วิธีการเตรียมเยื่อบุโพรงมดลูกเพื่อการฝังตัวในสตรีที่มีภาวะมีบุตรยากจากระบบต่อมไร้ท่อ

หน้าที่หลักอย่างหนึ่งของเยื่อบุโพรงมดลูกคือเพื่อให้แน่ใจว่ามีการฝังตัวและการแยกตัวของตัวอ่อน บทบาทสำคัญในกระบวนการนี้เกิดจากการที่เยื่อบุโพรงมดลูกเจริญเติบโตเต็มที่ การประสานกับพื้นหลังของฮอร์โมนตลอดรอบการมีประจำเดือน เกณฑ์การวินิจฉัยหลักในการประเมินสถานะของเยื่อบุโพรงมดลูกเพื่อการฝังตัวคือความหนา ซึ่งพารามิเตอร์ที่เหมาะสมสำหรับการเริ่มต้นตั้งครรภ์คือ 9-12 มม. ความผิดปกติของการเจริญเติบโตของเยื่อบุโพรงมดลูกส่วนใหญ่เกี่ยวข้องกับภาวะผิดปกติของฮอร์โมน การเปลี่ยนแปลงของปริมาณเลือดในมดลูกและภาวะไม่เจริญ การบาดเจ็บของเยื่อบุโพรงมดลูกอันเป็นผลจากการขูดมดลูกมากเกินไป เป็นต้น อะพอพโทซิสซึ่งมีหน้าที่รักษาภาวะธำรงดุลในเนื้อเยื่อของร่างกายมีบทบาทสำคัญในกระบวนการเจริญเติบโตและการแบ่งตัวของเยื่อบุโพรงมดลูก

การฟื้นฟูเยื่อบุโพรงมดลูกถือเป็นการบำบัดที่มุ่งฟื้นฟูการทำงานของเยื่อบุโพรงมดลูก เพื่อเพิ่มการแบ่งตัวของเยื่อบุโพรงมดลูกในทุกโครงสร้าง ในปัจจุบันจึงใช้การบำบัดด้วยฮอร์โมนแบบวงจรที่มีเอสโตรเจนธรรมชาติร่วมกับเจสโตเจนในปริมาณที่เพิ่มขึ้น วรรณกรรมมีข้อมูลเกี่ยวกับประสิทธิภาพสูงของการใช้ไนตริกออกไซด์ (NO) จากภายนอกในการรักษาภาวะมีบุตรยากจากต่อมไร้ท่อที่ซับซ้อน ผลการบำบัดของ NO ในการรักษาโรคทางฮอร์โมนนั้นขึ้นอยู่กับข้อเท็จจริงที่ว่าต่อมใต้สมองได้รับเส้นประสาท NO-ergic ที่แตกแขนงกว้างจากไฮโปทาลามัสและควบคุมการหลั่งของฮอร์โมนต่อมใต้สมองหลักที่ส่งผลต่อรังไข่และรับรองการเจริญเติบโตและการพัฒนาของรูขุมขนและเยื่อบุโพรงมดลูก

เมื่อพิจารณาถึงบทบาทสำคัญของ NO ในการควบคุมการสังเคราะห์ฮอร์โมน การแก้ไขความผิดปกติของการคลายตัวของหลอดเลือด รวมถึงผลดีของ NO ต่อสถานะของระบบไดนามิกของเลือดในส่วนกลาง จึงสามารถใช้เพื่อปรับปรุงการเจริญเติบโตและการเจริญของเยื่อบุโพรงมดลูกได้

การศึกษานี้ครอบคลุมสตรีวัยเจริญพันธุ์จำนวน 75 ราย แบ่งเป็น 2 กลุ่ม กลุ่มควบคุม (กลุ่มที่ 1) ประกอบด้วยสตรีที่มีสุขภาพแข็งแรงและมีโอกาสเจริญพันธุ์ได้ 15 ราย กลุ่มหลัก (กลุ่มที่ 2) ประกอบด้วยสตรีที่มีภาวะมีบุตรยากจากต่อมไร้ท่อจำนวน 60 รายซึ่งมีระยะเวลาตั้งแต่ 2 ถึง 5 ปี สาเหตุของภาวะมีบุตรยากในผู้ป่วยที่ได้รับการตรวจคือ การเจริญเติบโตของเยื่อบุโพรงมดลูกที่บกพร่อง โดยมีสาเหตุมาจากรอบเดือนที่ไม่มีการตกไข่ (MC) และระยะลูเตียลบกพร่อง ซึ่งได้รับการยืนยันด้วยการตรวจอัลตราซาวนด์ การเปลี่ยนแปลงพลวัตของความเข้มข้นของฮอร์โมนในซีรั่มในช่วงต่างๆ ของรอบเดือน และการทดสอบวินิจฉัยการทำงาน (FDT) การวินิจฉัยทำได้โดยแยกปัจจัยทางภูมิคุ้มกันและปัจจัยทางเพศชายที่ทำให้เกิดภาวะมีบุตรยาก (สเปิร์มแกรมโดยละเอียดของสามี) การไม่มีการเปลี่ยนแปลงทางกายวิภาคของมดลูกและท่อนำไข่ และปัจจัยทางเยื่อบุช่องท้องที่ทำให้เกิดภาวะมีบุตรยากจากท่อนำไข่ (ตามการตรวจ Hysterosalpingography) อาการทางคลินิกของเยื่อบุโพรงมดลูกที่ "ไม่เพียงพอ" ได้แก่ ความผิดปกติของรอบเดือนต่างๆ (ภาวะหยุดมีประจำเดือน ภาวะประจำเดือนมาน้อย ภาวะประจำเดือนมาไม่ปกติ) การแท้งบุตร การพยายามทำ IVF ไม่ประสบผลสำเร็จ การไม่ตั้งครรภ์หลังจากการส่องกล้องเพื่อรักษาภาวะถุงน้ำในรังไข่หลายใบ (PCOS) เนื้องอกมดลูกชนิดเนื้องอก เป็นต้น

การตรวจผู้หญิงได้ดำเนินการตามแผนเป็นเวลา 3-5 เดือนตามพิธีสารรวมที่ได้รับการอนุมัติตามคำสั่งของกระทรวงสาธารณสุขของยูเครนลงวันที่ 28.12.2002 ฉบับที่ 503 “เกี่ยวกับการปรับปรุงการดูแลสูตินรีเวชในยูเครน”

ภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกในระยะต่างๆ ของรอบเดือนในผู้ป่วยภาวะมีบุตรยากจากต่อมไร้ท่อจะถูกตรวจสอบโดยการตรวจเอกซเรย์ทางช่องท้องโดยใช้เครื่อง Medison 128 BW ซึ่งเป็นเทคนิคมาตรฐาน ตามวิธีการรักษาที่ใช้ ผู้ป่วยในกลุ่มที่ 2 จะถูกแบ่งออกเป็น 3 กลุ่มย่อย ได้แก่ กลุ่มย่อย 2-a - สตรีที่มีภาวะมีบุตรยากจากต่อมไร้ท่อจำนวน 20 ราย ซึ่งทำการแก้ไขการเจริญของเยื่อบุโพรงมดลูก (endometrial maturation correction: EMC) โดยใช้ดูฟาสตัน (dydrogesterone); กลุ่มย่อย 2-6 - สตรีที่มีภาวะมีบุตรยากจากต่อมไร้ท่อจำนวน 20 ราย ซึ่งทำการแก้ไขการเจริญของเยื่อบุโพรงมดลูกโดยใช้ NO; กลุ่มย่อย 2-b - สตรีที่มีภาวะมีบุตรยากจากต่อมไร้ท่อจำนวน 20 ราย ซึ่งทำการแก้ไขการเจริญของเยื่อบุโพรงมดลูกโดยใช้ดูฟาสตันร่วมกับ NO

ยาดูฟาสตันเป็นเจสโตเจนชนิดพิเศษที่มีโครงสร้างโมเลกุลเกือบจะเหมือนกับโปรเจสเตอโรนตามธรรมชาติ กำหนดให้ใช้ดูฟาสตันตั้งแต่วันที่ 12 ถึงวันที่ 25 ของรอบเดือน โดยให้รับประทานวันละ 60 มก.

การสัมผัสกับ NO ดำเนินการโดยใช้เครื่องมือ Plazon (ใบรับรองการลงทะเบียนในยูเครนหมายเลข 5392/2006 ลงวันที่ 04.08.2006) ซึ่งสร้าง NO ที่เป็นก๊าซจากภายนอกจากอากาศในชั้นบรรยากาศ การล้างช่องคลอดด้วย NO ที่เป็นก๊าซดำเนินการในวันที่ 5, 7, 9 และ 11 ของรอบเดือนโดยใช้ปลายช่องคลอดพิเศษที่เชื่อมต่อกับอุปกรณ์ ซึ่งสอดเข้าไปในช่องคลอดในแนวตั้งฉากกับพื้นผิวของฟอร์นิกซ์ด้านหลังเป็นเวลา 10 นาที
ระดับฮอร์โมนถูกกำหนดโดยวิธีเรดิโออิมมูโนแอสเซย์โดยใช้ชุดทดสอบของสารเคมี (ฮังการี) ระดับของฮอร์โมนกระตุ้นรูขุมขน (FSH), ฮอร์โมนลูทีไนซิ่ง (LH), เอสตราไดออลจะถูกกำหนดในวันที่ 8-10 ของรอบเดือน โปรเจสเตอโรนจะถูกกำหนดในวันที่ 20-21

ในสตรีที่มีสุขภาพแข็งแรงของกลุ่มควบคุม ในวันที่ 14-15 ของรอบเดือน ความหนาของเยื่อบุโพรงมดลูกที่ขยายตัวโดยมีเส้นผ่านศูนย์กลางเพิ่มขึ้น 2-3 มม. ในขณะที่ยังคงโครงสร้างสามชั้นไว้ โดยจะถึง 9-10 มม. ก่อนการตกไข่ ในเวลาเดียวกัน ความหนาแน่นของชั้นฟังก์ชันของเยื่อบุผิวจะเพิ่มขึ้น โดยเฉพาะที่ขอบของชั้นฐาน โครงสร้างทั่วไปของเยื่อเมือกจะยังคงเป็นสามชั้น ในวันที่ 15-17 ของรอบเดือน ความหนาของเยื่อบุโพรงมดลูกจะถึง 10.5±0.85 มม. โดยคงโครงสร้างสามชั้นไว้ หลังจากการตกไข่ ในสตรีที่มีสุขภาพแข็งแรง ความหนาของเยื่อบุโพรงมดลูกจะถึง 11-13 มม. ความหนาแน่นของเสียงสะท้อนของเยื่อบุโพรงมดลูกจะเพิ่มขึ้นอย่างสม่ำเสมอ และเมื่อถึงช่วงเริ่มต้นของระยะกลางของการหลั่ง เยื่อเมือกของมดลูกจะเป็นเนื้อเยื่อที่เป็นเนื้อเดียวกันโดยมีความหนาแน่นของเสียงสะท้อนเฉลี่ย ในระยะกลางของการหลั่ง (วันที่ 20-26 ของรอบเดือน) เส้นผ่านศูนย์กลางของเยื่อบุโพรงมดลูกจะอยู่ที่ 12-15 มม. ในระยะปลายของการหลั่ง (วันที่ 27-30 ของรอบเดือน) ความหนาแน่นของเสียงสะท้อนโดยรวมของเยื่อบุโพรงมดลูกจะลดลงเล็กน้อย โดยจะสังเกตเห็นพื้นที่เล็กๆ เพียงแห่งเดียวที่มีความหนาแน่นของเสียงสะท้อนลดลงในโครงสร้าง ขอบของเสียงสะท้อนที่เป็นลบจะปรากฏขึ้นรอบเยื่อบุโพรงมดลูก

ในสตรีกลุ่มที่ 2 พบการเจริญเติบโตของฟอลลิเคิลที่ช้าลง ปฏิกิริยาโพลีไมโครฟอลลิเคิลในระยะสั้น การปรากฏของฟอลลิเคิลที่โดดเด่น (DF) ล่าช้า และระยะลูเตียลของรอบเดือนสั้นลง ซึ่งถือเป็นอาการทั่วไปของภาวะขาดระยะลูเตียล (LPD) ในสตรี 34 ราย (37.8%) ไม่มีการตกไข่ ซึ่งเป็นการยืนยันทางอ้อมถึงการมีอยู่หรือความเสี่ยงต่อ PCOS ของผู้ป่วยประเภทนี้

ความหนาแน่นของเสียงสะท้อนของเยื่อบุโพรงมดลูกเพิ่มขึ้นอย่างสม่ำเสมอด้วยการหายไปของโครงสร้างสามชั้นและเมื่อเริ่มระยะการหลั่งเฉลี่ยเยื่อบุโพรงมดลูกในผู้ป่วย 39 ราย (43.3%) เป็นเนื้อเยื่อที่เป็นเนื้อเดียวกันของความหนาแน่นเสียงสะท้อนเฉลี่ย - เยื่อบุโพรงมดลูกที่มีการหลั่ง หลังจากการรักษาด้วย duphaston (กลุ่มย่อย 2-a) ความหนาของเยื่อบุโพรงมดลูกเพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญ (p < 0.05): ก่อนการรักษาในระยะรอบการตกไข่คือ 5.5 ± 0.42 มม. หลังการรักษา - 6.4 ± 0.54 มม. ในระยะการหลั่งเฉลี่ย - 7.0 ± 0.5 มม. และ 7.2 ± 0.62 มม. (ตามลำดับ) โดยมีการรักษา M-echo 3-linear ใน 93.3% ของการสังเกต ในกลุ่มย่อย 2-a การเพิ่มขึ้นของความหนาของเยื่อบุโพรงมดลูกในช่วงกลางของระยะการหลั่งอาจบ่งชี้ถึงผลเชิงบวกของดูฟาสตันต่อสภาพของเยื่อบุโพรงมดลูก

ในกลุ่มย่อย 2-6 และ 2-b เมื่อเทียบกับการใช้ NO ความหนาของเยื่อบุโพรงมดลูกในระยะรอบการตกไข่คือ 9.0±0.4 มม. และ 9.25±0.72 มม. (ตามลำดับ) และมากกว่าอย่างมีนัยสำคัญ (p < 0.05) เมื่อเปรียบเทียบกับกลุ่ม 2 (ผู้ป่วยก่อนการรักษา) ที่ 5.5±0.42 มม. และกลุ่มย่อย 2-a ที่ 6.4±0.54 มม. และไม่มีความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญเมื่อเทียบกับกลุ่มควบคุม (10.5±0.85 มม.)

เมื่อถึงกลางระยะการหลั่ง ความหนาของเยื่อบุโพรงมดลูกในกลุ่มย่อย 2-6 และ 2-c คือ 10.0+0.16 มม. และ 10.5±0.32 มม. ตามลำดับ (ตารางที่ 1) ค่าความหนาของเยื่อบุโพรงมดลูกในกลุ่มย่อยเหล่านี้ไม่แตกต่างกันอย่างมีนัยสำคัญ แต่ต่ำกว่าอย่างมีนัยสำคัญ (p < 0.05) เมื่อเปรียบเทียบกับกลุ่มควบคุมซึ่งเป็นผู้หญิง (12.0±0.23 มม.) การใช้ NO มีส่วนทำให้เกิดการเปลี่ยนแปลงของเยื่อบุโพรงมดลูก 3 เชิงเส้นของ M-echo ในระยะการหลั่งกลางเป็น M-echo ที่เป็นเนื้อเดียวกันและมีเสียงสะท้อนเป็นบวกใน 13.4±3.2% ของกรณีในกลุ่มย่อย 2-6 และใน 26.7±1.7% ของกรณีในกลุ่มย่อย 2-c

ดังนั้น วิธีการรักษาแบบซับซ้อนที่เสนอด้วยดูฟาสตันและ NO ในเปอร์เซ็นต์ที่มากขึ้นของกรณี (p < 0.05) ส่งเสริมการเปลี่ยนแปลงของการหลั่งของเยื่อบุโพรงมดลูก (26.7±1.7%) ตามข้อมูลอัลตราซาวนด์มากกว่าการใช้ NO (13.4±3.2%) และดูฟาสตัน (6.6±2.2%) เพียงอย่างเดียว

ข้อมูลโปรไฟล์ฮอร์โมนของผู้ป่วยที่ตรวจจะแสดงในตารางที่ 2 ซึ่งระดับ FSH ไม่แตกต่างกันอย่างมีนัยสำคัญ ในผู้ป่วยที่มีภาวะมีบุตรยากจากต่อมไร้ท่อ (กลุ่มที่ 2) ในรอบเดือนธรรมชาติ ปริมาณ LH (5.8±0.3 IU/ml) ลดลงอย่างมีนัยสำคัญ (p < 0.05) เมื่อเทียบกับผู้ป่วยในกลุ่มที่ 1 (กลุ่มควบคุม) (11.6+0.5 IU/ml) การกระตุ้นการเจริญเติบโตของเยื่อบุโพรงมดลูกด้วยดูฟาสตันมีส่วนทำให้ LH เพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญ (p < 0.05) ในผู้ป่วยกลุ่มย่อย 2-a (6.9±0.3 IU/ml) เมื่อเทียบกับกลุ่มที่ 2 (5.8±0.3 IU/ml) อย่างไรก็ตาม เมื่อเปรียบเทียบกับผู้ป่วยในกลุ่มที่ 1 (11.6+0.5 IU/ml) ตัวบ่งชี้นี้ลดลงอย่างมีนัยสำคัญ (p < 0.05)

ระดับ LH จากการใช้ NO ในผู้ป่วยกลุ่มย่อย 2-6 (10.9±0.6 IU/ml) เข้าใกล้ตัวบ่งชี้ของกลุ่ม 1 เป็นผลให้ระดับ LH สูงขึ้นอย่างเชื่อถือได้ (p < 0.05) เมื่อเทียบกับกลุ่ม 2 ก่อนการรักษา (5.8±0.3 IU/ml) และผู้ป่วยกลุ่มย่อย 2-a (6.9±0.3 IU/ml) ปริมาณ LH ในผู้ป่วยกลุ่มย่อย 2-b (14.4±0.4 IU/ml) สูงขึ้นอย่างเชื่อถือได้ (p < 0.05) เมื่อเทียบกับผู้ป่วยกลุ่ม 1, 2 และกลุ่มย่อย 2-a, 2-6

ปริมาณเอสตราไดออลแตกต่างกันอย่างมีนัยสำคัญ (p < 0.05) ในทุกกลุ่มและกลุ่มย่อยที่ตรวจ และมีลักษณะหลายทิศทาง โดยในกลุ่มที่ 2 (76±5.4 nmol/l) และกลุ่มย่อย 2-6 (98.0±2.3 nmol/l) ความเข้มข้นของเอสตราไดออลต่ำกว่า ในกลุ่มย่อย 2-a (149±14 nmol/l) และ 2-b (172.0±2.3 nmol/l) สูงกว่าเมื่อเปรียบเทียบกับกลุ่มที่ 1 (116+7.2 nmol/l)

จากการวิเคราะห์การเปลี่ยนแปลงของปริมาณเอสตราไดออลที่ขึ้นอยู่กับการกระตุ้นการตกไข่ที่ใช้ สามารถสรุปได้ว่า เมื่อเทียบกับกลุ่มย่อย 2-6 ที่ใช้ NO (กลุ่มย่อย 2-6) ระดับเอสตราไดออล (98.0±2.3 nmol/l) ลดลงอย่างมีนัยสำคัญ (p < 0.05) เมื่อเปรียบเทียบกับกลุ่มย่อย 2-a และ 2-b และเมื่อเทียบกับการกระตุ้นด้วยดูฟาสตันร่วมกับ NO (กลุ่มย่อย 2-b) คือ 172.0±2.3 nmol/l ซึ่งสูงกว่าอย่างมีนัยสำคัญ (p < 0.05) เมื่อเปรียบเทียบกับการกระตุ้นแบบแยกส่วนด้วยดูฟาสตันในผู้ป่วยในกลุ่มย่อย 2-a คือ 149±14 nmol/l

ในสตรีกลุ่มที่ 2 ที่มีภาวะมีบุตรยากจากต่อมไร้ท่อก่อนได้รับการรักษา (6.7+1.1 ng/ml) เช่นเดียวกับสตรีในกลุ่มย่อย 2-a (8.3±0.6 ng/ml) ที่ได้รับการกระตุ้นการเจริญเติบโตของเยื่อบุโพรงมดลูกด้วยดูฟาสตัน ปริมาณโปรเจสเตอโรนลดลงอย่างมีนัยสำคัญ (p < 0.05) เมื่อเทียบกับกลุ่มที่ 1 (17.3+1.2 ng/ml)

การใช้ NO ในผู้หญิงในกลุ่มย่อย 2-6 (16.2±0.7 ng/ml) และกลุ่มย่อย 2-b (26.3±4.8 ng/ml) ส่งผลให้ระดับโปรเจสเตอโรนเพิ่มขึ้นอย่างน่าเชื่อถือ (p < 0.05) เมื่อเทียบกับกลุ่มที่ 2 ก่อนการรักษา (6.7+1.1 ng/ml) และกลุ่มย่อย 2-a (8.3±0.6 ng/ml) ตัวบ่งชี้เหล่านี้ไม่แตกต่างกันอย่างมีนัยสำคัญ ในผู้ป่วยในกลุ่มย่อย 2-6 (16.2±0.7 ng/ml) และกลุ่ม 1 (7.3±1.2 ng/ml) วิธีการกระตุ้นการเจริญเติบโตของเยื่อบุโพรงมดลูกที่ซับซ้อนที่เสนอมีส่วนช่วยในการผลิตโปรเจสเตอโรนมากขึ้น ซึ่งแสดงให้เห็นได้จากระดับโปรเจสเตอโรนที่เพิ่มขึ้นอย่างน่าเชื่อถือในกลุ่มย่อย 2-b เมื่อเทียบกับกลุ่มย่อย 2-6 ซึ่งใช้ NO เพียงอย่างเดียว

ดังนั้น การใช้ NO ร่วมกับการกระตุ้นการเจริญเติบโตของเยื่อบุโพรงมดลูกด้วยดูฟาสตัน (กลุ่มย่อย 2-c) มีส่วนช่วยในการแก้ไขสถานะของฮอร์โมนในผู้ป่วยภาวะมีบุตรยากจากต่อมไร้ท่อ และแสดงให้เห็นโดยระดับ FSH กลับสู่ปกติ มีการเพิ่มขึ้นของปริมาณ LH โปรเจสเตอโรน และเอสตราไดออลอย่างน่าเชื่อถือ (p < 0.05) เมื่อเปรียบเทียบกับตัวบ่งชี้ของกลุ่มควบคุม วิธีการกระตุ้นการเจริญเติบโตของเยื่อบุโพรงมดลูกที่ซับซ้อนที่เสนอด้วยดูฟาสตันร่วมกับ NO มีส่วนช่วยในการแก้ไขภูมิหลังของฮอร์โมนได้อย่างมีนัยสำคัญยิ่งขึ้นเมื่อเปรียบเทียบกับการกระตุ้นแบบแยกกันด้วยดูฟาสตันและ NO ซึ่งแสดงให้เห็นโดยระดับของ LH เอสตราไดออล และโปรเจสเตอโรนที่เพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญ (p < 0.05)

ศ.ดร. I. Yu. Kuzmina, OV Tkacheva, ศ.ดร. NA Shcherbina, DSc IN Shcherbina, ศ.ดร. OP Lipko, PhD OA Kuzmina วิธีการเตรียมเยื่อบุโพรงมดลูกเพื่อการฝังตัวในสตรีที่มีภาวะมีบุตรยากจากต่อมไร้ท่อ // วารสารการแพทย์นานาชาติ ฉบับที่ 4 ปี 2555

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]