อุดตันหลอดเลือดดำที่ขาด้านล่าง: การรักษา

การรักษาลิ่มเลือดอุดตันของหลอดเลือดดำแขนขาลดลงลึกมีวัตถุประสงค์หลักที่ป้องกันเส้นเลือดอุดตันที่ปอดและประการที่สอง - ในการลดอาการการป้องกันหลอดเลือดดำไม่เพียงพอเรื้อรังและ postflebiticheskogo ซินโดรม การรักษาภาวะโคนขาลึกของแขนขาส่วนล่างและต้นแขนโดยทั่วไปจะเหมือนกัน

ผู้ป่วยทุกรายได้รับการ anticoagulants, เฮฉีดครั้งแรก (unfractionated หรือต่ำน้ำหนักโมเลกุล) แล้ว warfarin (ครั้งแรก 24-48 ชั่วโมง) การรักษาด้วยแรงต้านยาที่ไม่เพียงพอใน 24 ชั่วโมงแรกอาจเพิ่มความเสี่ยงต่อการอุดตันในปอด เฉียบพลันลิ่มเลือดดำลึกสามารถรักษาได้บนพื้นฐานผู้ป่วยนอกหากไม่ได้สงสัยว่าปอดเส้นเลือดอาการรุนแรง (ในกรณีนี้แสดงให้เห็นว่ายาแก้ปวดหลอดเลือด) ความแตกต่างอื่น ๆ ที่เป็นอุปสรรคต่อการรักษาผู้ป่วยที่มีความปลอดภัยเช่นเดียวกับปัจจัยเฉพาะ (เช่นความผิดปกติของสังคม เศรษฐกิจ) มาตรการทั่วไปรวมถึงการบรรเทาอาการปวดโดยใช้ตัวแทนยาแก้ปวด (นอกเหนือจากยาแอสไพรินและยากลุ่ม NSAIDs เนื่องจากคุณสมบัติของยาต้านเกล็ดเลือดของพวกเขา) และตำแหน่งสูงของขาในช่วงระยะเวลาที่เหลือ (ภายใต้ขาขึ้นมีความจำเป็นต้องใส่หมอนหรือพื้นผิวที่อ่อนนุ่มอื่น ๆ เพื่อหลีกเลี่ยงการบีบตัวของหลอดเลือดดำ) ข้อ จำกัด ของการออกกำลังกายจะไม่แสดงเป็นมีหลักฐานว่ากิจกรรมต้นเพิ่มความเสี่ยงของการกำจัดของลิ่มเลือดและเส้นเลือดอุดตันที่ปอดไม่

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],

สารป้องกันการฟองตัว

Heparins ที่มีน้ำหนักโมเลกุลต่ำ (ตัวอย่างเช่น enoxaparin sodium, dalteparin sodium, reviparin, tinzaparin) เป็นทางเลือกแรกของการรักษาเพราะสามารถกำหนดได้ในผู้ป่วยนอก LMWH มีประสิทธิผลเท่ากับ heparin ที่ไม่มีการแยกแยะ (UFH) เพื่อลดความเสี่ยงของการกลับเป็นซ้ำของการอุดตันของหลอดเลือดดำลึกการแพร่กระจายของลิ่มเลือดและการเสียชีวิตเนื่องจากโรคหลอดเลือดอุดตันในปอด เช่นเดียวกับ UFH LMWH จะเพิ่มกิจกรรมของ antithrombin III (ซึ่งยับยั้งการแข็งตัวของเอนไซม์โปรตีเอส) ซึ่งจะนำไปสู่การระงับการแข็งตัวของ Coaululation factor Xa และ (ในระดับน้อย) Ha นอกจากนี้ LMWH ยังมีคุณสมบัติต้านการอักเสบของ anti-thrombin III ที่ช่วยในการจัดโครงสร้างของก้อนเลือดและความละเอียดของอาการและการอักเสบ

LMWH ยาเข้าใต้ผิวหนังในปริมาณมาตรฐานขึ้นอยู่กับน้ำหนักของร่างกาย (เช่นโซเดียมยา enoxaparin 1.5 mg / kg s.c. 1 ครั้งต่อวันหรือ 1 มก. / กก. เข้าใต้ผิวหนังทุก 2 ชั่วโมงขึ้นอยู่กับปริมาณสูงสุด 200 มิลลิกรัมต่อวันหรือ 200 IU dalteparin โซเดียม / kg ฉีดเข้าใต้ผิวหนังวันละครั้ง) ผู้ป่วยโรคอ้วนอาจต้องได้รับยาที่สูงขึ้นและมีอาการ cachexia ลดลง ในผู้ป่วยที่มีภาวะไตวาย UFH มีประสิทธิภาพมากขึ้น การควบคุมระบบการแข็งตัวไม่จำเป็นเพราะ LMWH ไม่ได้อย่างมีนัยสำคัญยืดเวลาการเปิดใช้งานบางส่วน thromboplastin (aPTT) การตอบสนองที่คาดการณ์และไม่มีความสัมพันธ์อย่างมีนัยสำคัญระหว่างยาเกินขนาด LMWH และมีเลือดออก การรักษาจะดำเนินไปเรื่อย ๆ จนกว่าจะมีการใช้สารกันเลือดแข็งตัวสมบูรณ์ของ warfarin แต่ประสบการณ์ที่ผ่านมาแสดงให้เห็นว่า LMWH มีประสิทธิภาพสำหรับการรักษาในระยะยาวของลิ่มเลือดอุดตันหลอดเลือดดำลึกลงไปในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูงดังนั้นในบางกรณี LMWH อาจจะเป็นทางเลือกที่ทำงานได้กับ warfarin แม้ว่า warfarin มีแนวโน้มที่จะเป็นยาเสพติดของทางเลือกเพราะราคาที่ต่ำและความสะดวกในการใช้งาน .

ยา UFH LMWH สามารถกำหนดแทนผู้ป่วยและผู้ป่วยที่มีภาวะไตวาย (creatinine กวาดล้าง 10-50 มล. / นาที) เพราะยา UFH ไม่ขับออกโดยไต ยา UFH, ยาลูกกลอนยาและยา (ดู. ตาราง. 50-3 พี. 419) เพื่อให้บรรลุ anticoagulation เพียงพอตามที่กำหนดไว้เพิ่มขึ้นใน aPTT 1.5-2.5 ครั้งในการเปรียบเทียบกับค่าอ้างอิง (หรือจำนวนเงินขั้นต่ำของเฮโดยทางภูมิคุ้มกัน 0 , 2-0.4 U / ml โดยการไตเตรทไตเตรตไตเทียม UFH สำหรับยา 3.5-5 พัน ED ในครรภ์ทุก 8-12 ชั่วโมงสามารถเปลี่ยนการบริหาร UFH ทางหลอดเลือดดำและขยายกิจกรรมมอเตอร์ของผู้ป่วยได้ สามารถเลือกขนาดยาตามเกณฑ์ของ APTTV ที่กำหนดก่อนการให้ยา การรักษาจะดำเนินต่อไปจนกว่าจะมีการเกิดภาวะ hypocoagulation อย่างเพียงพอเมื่อรับประทาน warfarin

ภาวะแทรกซ้อนของการรักษาด้วยเฮปาริน ได้แก่ ภาวะเลือดออก, thrombocytopenia (บางครั้งที่มี LMWH), ลมพิษ, ภาวะเลือดออกน้อยลงและ anaphylaxis การใช้ UFH ระยะยาวทำให้เกิดภาวะน้ำตาลในเลือดเพิ่มขึ้นกิจกรรมของเอนไซม์ตับและโรคกระดูกพรุน บางครั้ง UFH ซึ่งเป็นยาฉีดเข้าใต้ผิวหนังจะทำให้เกิดการเป็นเนื้องอกที่ผิวหนัง ผู้ป่วยในและผู้ป่วยนอกอาจได้รับการตรวจคัดกรองเพื่อหาเลือดออกที่เป็นไปได้ (การตรวจเลือดและการทดสอบเลือดที่ซ่อนอยู่ในอุจจาระ) เลือดออกเนื่องจาก heparinization มากเกินไปสามารถหยุดกับ protamine ซัลเฟต ปริมาณซัลเฟตเป็น protamine 1 มิลลิกรัมต่อ LMWH มิลลิกรัมยาในอัตรา 1 มิลลิกรัม protamine ซัลเฟตใน 20 มิลลิลิตร isotonic โซเดียมคลอไรด์ฉีดเข้าเส้นเลือดดำช้ากว่า 10-20 นาทีหรือนานกว่านั้น หากคุณต้องการยาที่สองควรครึ่งแรก อย่างไรก็ตามปริมาณที่แน่นอนไม่ได้กำหนดเพราะ protamine sulfate เพียงบางส่วน neutralizes inactivation ของปัจจัย Xa โดย heparins น้ำหนักโมเลกุลต่ำ เมื่อดำเนินการทั้งหมด infusions มีความจำเป็นต้องตรวจสอบผู้ป่วยสำหรับการพัฒนาความดันโลหิตต่ำที่เป็นไปได้และปฏิกิริยาคล้ายคลึงกับ anaphylactic

Warfarin - ของทางเลือกสำหรับการรักษาด้วยยาต้านการแข็งตัวระยะยาวสำหรับผู้ป่วยทั้งหมดยกเว้นหญิงตั้งครรภ์ (มันแสดงให้เห็นว่ายา heparin) และผู้ป่วยที่มีตอนใหม่หรือเลวลงของการอุดตันหลอดเลือดดำที่มีอยู่ระหว่างการรักษาด้วย warfarin (ผู้ป่วยดังกล่าวอาจจะเป็นผู้สมัครสำหรับการกรองสูตร Cava) Warfarin 5-10 มิลลิกรัมอาจจะบริหารไปพร้อม ๆ กันกับยาเสพติดเฮกว่าผู้ป่วยที่มีการขาดโปรตีน C ที่ประสบความสำเร็จเฮ hypocoagulation เพียงพอ (APTT 1.5-2.5 เท่าสูงกว่าค่าอ้างอิง) ก่อนที่จะเริ่มต้นการรักษา warfarin ผู้สูงอายุและผู้ป่วยที่มีความบกพร่องในการทำงานของตับมักต้องการยา warfarin ที่ต่ำกว่า เป้าหมายการรักษาคือการบรรลุ MHO 2.0-3.0 มีการตรวจสอบ MHO เป็นรายสัปดาห์ในช่วง 1 -2 เดือนแรกของการรักษาด้วย warfarin จากนั้นทุกเดือน ปริมาณเพิ่มขึ้นหรือลดลง 0.5-3 มิลลิกรัมเพื่อรักษา MHO ไว้ในช่วงนี้ ผู้ป่วยที่รับประทาน warfarin ควรได้รับแจ้งถึงการมีปฏิสัมพันธ์ระหว่างยาที่เป็นไปได้รวมถึงการมีปฏิสัมพันธ์กับสมุนไพรที่ไม่ต้องสั่งโดยแพทย์

ผู้ป่วยที่มีปัจจัยเสี่ยงชั่วคราวของลิ่มเลือดดำลึก (เช่นการตรึงหรือแทรกแซงการผ่าตัด) อาจหยุดการ warfarin 3-6 เดือน ผู้ป่วยที่มีปัจจัยเสี่ยงถาวร (เช่น hypercoagulability) ที่เกิดขึ้นเองลิ่มเลือดดำลึกโดยไม่ต้องมีปัจจัยเสี่ยงที่รู้จักสำหรับซ้ำลิ่มเลือดดำลึกและผู้ป่วยที่มีปอดเส้นเลือดในประวัติศาสตร์จะต้องใช้เวลา warfarin เป็นเวลาอย่างน้อย 6 เดือนและอาจจะตลอดชีวิตหากไม่มีภาวะแทรกซ้อน การรักษาด้วย ในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงต่ำของ warfarin ในปริมาณต่ำ (เพื่อสนับสนุน MHO ภายใน 1.5-2.0) อาจจะปลอดภัยและมีประสิทธิภาพอย่างน้อย 2-4 ปี แต่การรักษานี้ต้องมีหลักฐานเพิ่มเติมของความปลอดภัยก่อนที่จะ สามารถแนะนำได้อย่างกว้างขวาง

เลือดออกเป็นภาวะแทรกซ้อนที่พบมากที่สุด ปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดภาวะเลือดออกอย่างรุนแรง (หมายถึงภาวะเลือดออกหรือความสูญเสียที่เกิดขึ้นกับชีวิต> ปริมาณเลือด 2 หน่วยเป็นเวลา <7 วัน) มีดังนี้

• อายุ 65 ปีขึ้นไป;
• anamnesis ของเลือดออกทางเดินอาหารหรือโรคหลอดเลือดสมอง;
• ภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลันล่าสุด
• (Ht <30%), ความชุกของไต [ความเข้มข้นของ creatinine ในเลือด> 132.5 μmol / l (1.5 mg / dL)] หรือโรคเบาหวาน

ฤทธิ์ต้านการแข็งตัวของเลือดสามารถปรับระดับได้ด้วย sodium namadione bisulphite (vitamin K) ปริมาณของมันคือ 1-4 มก. ต่อวันถ้า MHO 5-9; 5 mg ต่อวันถ้า MHO> 9; 10 มิลลิกรัมฉีดเข้าเส้นเลือดดำ (ช้าเพื่อหลีกเลี่ยงการเกิด anaphylaxis) ถ้ามีเลือดออก ในเลือดออกอย่างรุนแรงปัจจัยการแข็งตัวของเลือดพลาสม่าสดหรือสมาธิของ prothrombin complex จะถูกถ่ายโอน hypocoagulation มากเกินไป (MN> 3-4) ที่มีเลือดออกไม่สามารถกำจัดโดยการกระโดดข้ามหลาย anticoagulation ในขณะที่การตรวจสอบบ่อยมากขึ้น MHO และจากนั้นกำหนด warfarin ในปริมาณที่ต่ำกว่า บางครั้ง warfarin ทำให้เกิดการตายของผิวหนังในผู้ป่วยที่มีภาวะขาดโปรตีน C หรือ S.

Anticoagulants อื่น ๆ เช่นสารยับยั้งโดยตรง thrombin (เช่น hirudin เป็นยาเข้าใต้ผิวหนัง, lepirudin, bivalirudin, dezirudin, argatroban, ximelagatran) และปัจจัยที่เลือก Xa สารยับยั้ง (เช่น fondaparinoks) อยู่ในขั้นตอนของการศึกษาสำหรับการใช้งานของพวกเขาในการรักษาโรค DVT เฉียบพลันที่ . Ximelagatran - prodrug ในช่องปากที่ถูกเผาผลาญใน melegetran (ยับยั้งโดยตรงของ thrombin ซึ่งเป็นเรื่องยากที่จะใช้); ximelagatran ไม่จำเป็นต้องมีการตรวจสอบผู้ป่วยและดูเหมือนว่าจะมีประสิทธิภาพเทียบเท่ากับ LMWH และ warfarin

กรองของ vena cava ต่ำ (cava filter)

กรอง Cava ด้อย Vena (FNPV) สามารถช่วยป้องกันเส้นเลือดอุดตันที่ปอดในผู้ป่วยที่มีการอุดตันหลอดเลือดดำลึกของขาและข้อห้ามสำหรับการรับ anticoagulants หรือกำเริบลึกดำคั่ง (หรือเส้นเลือดอุดตัน) โผล่ออกมาแม้จะมีการรักษา anticoagulation เพียงพอ FNPV วางไว้ใน Vena Cava ด้อยกว่าด้านล่างเส้นเลือดไตโดยการสวนของเส้นเลือดหรือเส้นเลือดภายใน FNPV ลดความเสี่ยงของภาวะแทรกซ้อนหลอดเลือดดำอุดตันเฉียบพลันและกึ่งเฉียบพลัน แต่มีภาวะแทรกซ้อนในระยะยาว (เช่นหลักประกันหลอดเลือดดำอาจจะพัฒนาให้เส้นทางสำหรับอ้อม FNPV เส้นเลือดอุดตัน) นอกจากนี้ FNPV สามารถเปลี่ยนได้ ดังนั้นผู้ป่วยที่มีอาการกำเริบลิ่มเลือดดำลึกหรือปัจจัย unmodifiable ลึกเสี่ยงลิ่มเลือดอุดตันหลอดเลือดดำอาจต้อง anticoagulation FNPV ให้การป้องกันบางจนกว่าข้อห้ามในการรักษาด้วยความแข็งตัวลดลงหรือหายไป แม้ว่าจะใช้ FNPV อย่างกว้างขวางประสิทธิภาพในการป้องกัน LE ไม่ได้รับการศึกษาและไม่ได้รับการพิสูจน์

[8], [9],

การเตรียมตัวอย่าง Thrombolytic

Streptokinase, urokinase และ alteplase สามารถละลาย thrombi ได้และอาจมีประสิทธิภาพมากขึ้นในการป้องกันโรคโปลิโอซิซิลลัสได้มากกว่าโซเดียมเฮปาริน แต่ความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะเลือดออกจะสูงขึ้น การใช้ยาเหล่านี้อยู่ในขั้นตอนของการศึกษา สามารถใช้ยา Thrombolytic ได้ในกรณีที่มี thrombi proximal ขนาดใหญ่โดยเฉพาะในเส้นเลือดขอดและเส้นเลือดขอดและมีเนื้องอกสีขาวเกี่ยวกับไหลเวียนโลหิตหรือเนื้องอกสีน้ำเงิน การบริหารท้องถิ่นโดยใช้สายสวนแบบถาวรเป็นที่นิยมในสายสวนหลอดเลือดดำ

การผ่าตัดรักษาเส้นเลือดดำส่วนลึกบริเวณแขนงล่าง

การรักษาด้วยการผ่าตัดเป็นเรื่องที่หาได้ยาก อย่างไรก็ตามการตัดทอนโบทูเมอลัส (fascinotomy) หรือการแทรกแซงทั้งสองอย่างมีผลบังคับกับ phlegmase สีขาวหรือสีฟ้าซึ่งสามารถทนต่อการรักษาด้วยเส้นเลือดตีบเพื่อป้องกันการเน่าเปื่อยของปลายแขน