โรคหลอดเลือดดำอุดตันบริเวณขาส่วนล่าง: การรักษา

การรักษาภาวะหลอดเลือดดำอุดตันบริเวณขาส่วนล่างนั้น มีเป้าหมายหลักคือการป้องกันเส้นเลือดอุดตันในปอด และรองลงมาคือการลดอาการ ป้องกันภาวะหลอดเลือดดำทำงานไม่เพียงพอเรื้อรัง และกลุ่มอาการหลังหลอดเลือดดำอุดตัน การรักษาภาวะหลอดเลือดดำอุดตันบริเวณขาส่วนล่างและขาส่วนบนโดยทั่วไปจะเหมือนกัน

ผู้ป่วยทุกรายจะได้รับยาต้านการแข็งตัวของเลือด โดยในระยะแรกจะเป็นเฮปารินฉีด (แบบไม่แยกส่วนหรือโมเลกุลน้ำหนักต่ำ) จากนั้นจึงเป็นวาร์ฟาริน (ภายใน 24-48 ชั่วโมงแรก) การรักษาด้วยยาต้านการแข็งตัวของเลือดไม่เพียงพอภายใน 24 ชั่วโมงแรกอาจเพิ่มความเสี่ยงต่อภาวะเส้นเลือดอุดตันในปอดได้ ภาวะหลอดเลือดดำอุดตันเฉียบพลันสามารถรักษาแบบผู้ป่วยนอกได้หากไม่มีอาการสงสัยว่าเป็นภาวะเส้นเลือดอุดตันในปอด มีอาการรุนแรง (ซึ่งในกรณีนี้จำเป็นต้องให้ยาแก้ปวดแบบฉีด) อาการอื่นๆ ที่ทำให้การรักษาแบบผู้ป่วยนอกไม่ปลอดภัย และปัจจัยเฉพาะบางประการ (เช่น การทำงานผิดปกติ ด้านเศรษฐกิจและสังคม) มาตรการทั่วไป ได้แก่ การบรรเทาอาการปวดด้วยยาแก้ปวด (ยกเว้นแอสไพรินและยาต้านการอักเสบที่ไม่ใช่สเตียรอยด์ เนื่องจากมีคุณสมบัติต้านเกล็ดเลือด) และการยกขาสูงในช่วงพักผ่อน (โดยใช้หมอนหรือวัสดุนุ่มๆ อื่นๆ ใต้ขาเพื่อหลีกเลี่ยงการกดทับเส้นเลือด) การจำกัดกิจกรรมทางกายไม่ได้ระบุไว้เนื่องจากไม่มีหลักฐานว่าการออกกำลังกายตั้งแต่เนิ่นๆ เพิ่มความเสี่ยงของการหลุดของลิ่มเลือดและเส้นเลือดอุดตันในปอด

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

สารป้องกันการแข็งตัวของเลือด

เฮปารินที่มีน้ำหนักโมเลกุลต่ำ (เช่น โซเดียมอีโนซาพาริน โซเดียมดัลเทพาริน รีวิพาริน ทินซาพาริน) ถือเป็นการรักษาเบื้องต้นที่เลือกใช้เนื่องจากสามารถให้ผู้ป่วยนอกได้ LMWH มีประสิทธิภาพเท่ากับเฮปารินที่ไม่ได้แยกส่วน (UFH) ในการลดความเสี่ยงของการเกิดลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดดำลึกซ้ำ การแพร่กระจายของลิ่มเลือด และการเสียชีวิตเนื่องจากเส้นเลือดอุดตันในปอด เช่นเดียวกับ UFH LMWH จะเพิ่มการทำงานของแอนติทรอมบิน III (ซึ่งยับยั้งโปรตีเอสของปัจจัยการแข็งตัวของเลือด) ส่งผลให้ปัจจัยการแข็งตัวของเลือด Xa และ Na (ในระดับที่น้อยกว่า) ไม่ทำงาน LMWH ยังมีคุณสมบัติต้านการอักเสบที่เป็นตัวกลางของแอนติทรอมบิน III บางอย่างที่ช่วยส่งเสริมการจัดระเบียบของลิ่มเลือดและการบรรเทาอาการและการอักเสบ

การให้ LMWH ใต้ผิวหนังในขนาดมาตรฐานขึ้นอยู่กับน้ำหนักตัว (เช่น โซเดียมอีโนซาพาริน 1.5 มก./กก. ใต้ผิวหนังวันละครั้ง หรือ 1 มก./กก. ใต้ผิวหนังทุก 2 ชั่วโมง โดยให้ยาสูงสุด 200 มก. ต่อวัน หรือโซเดียมดัลเทปาริน 200 หน่วย/กก. ใต้ผิวหนังวันละครั้ง) ผู้ป่วยโรคอ้วนอาจต้องใช้ยาในขนาดที่สูงขึ้น และอาจต้องใช้ยาในขนาดที่ต่ำลงในกรณีที่มีภาวะแค็กเซีย UFH มีประสิทธิภาพมากกว่าในผู้ป่วยไตวาย ไม่จำเป็นต้องตรวจติดตามระบบการแข็งตัวของเลือด เนื่องจาก LMWH ไม่ได้ทำให้ระยะเวลาการแข็งตัวของเลือดบางส่วนที่กระตุ้น (APTT) ยาวนานขึ้นอย่างมีนัยสำคัญ ปฏิกิริยาต่างๆ สามารถคาดเดาได้ และไม่มีความสัมพันธ์ที่เชื่อถือได้ระหว่างการให้ LMWH เกินขนาดกับเลือดออก การรักษาจะดำเนินต่อไปจนกว่าวาร์ฟารินจะออกฤทธิ์ป้องกันการแข็งตัวของเลือดได้เต็มที่ อย่างไรก็ตาม ประสบการณ์ก่อนหน้านี้ชี้ให้เห็นว่า LMWH มีประสิทธิภาพในการรักษาโรคหลอดเลือดดำอุดตันในระยะยาวในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูง ดังนั้น LMWH อาจเป็นทางเลือกที่ยอมรับได้แทนวาร์ฟารินในบางกรณี ถึงแม้ว่าวาร์ฟารินอาจเป็นยาที่เลือกใช้เนื่องจากมีราคาถูกและใช้ง่ายก็ตาม

ผู้ป่วยที่เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลและผู้ป่วยที่มีภาวะไตวาย (ค่าการกวาดล้างครีเอตินิน 10-50 มล./นาที) สามารถกำหนดให้ใช้ UFH แทน LMWH ได้ เนื่องจาก UFH ไม่ถูกขับออกทางไต UFH กำหนดให้ใช้ UFH โดยฉีดเข้าเส้นเลือดดำ (ดูตาราง 50-3 หน้า 419) เพื่อให้เกิดภาวะเลือดแข็งตัวช้าเพียงพอ ซึ่งกำหนดโดยการเพิ่ม APTT ขึ้น 1.5-2.5 เท่าเมื่อเทียบกับค่าอ้างอิง (หรือปริมาณเฮปารินในซีรั่มขั้นต่ำ 0.2-0.4 หน่วย/มล. ซึ่งกำหนดโดยการทดสอบไทเทรตโปรตามีนซัลเฟต) UFH ที่ 3.5-5,000 หน่วยใต้ผิวหนังทุก ๆ 8-12 ชั่วโมงสามารถทดแทนการให้ UFH ทางเส้นเลือดดำได้ และทำให้ผู้ป่วยมีกิจกรรมทางการเคลื่อนไหวของร่างกายเพิ่มขึ้น สามารถเลือกขนาดยาได้ตาม APTT ที่กำหนดก่อนให้ยา การรักษาจะดำเนินต่อไปจนกว่าจะเกิดภาวะเลือดแข็งตัวช้าเพียงพอเมื่อรับประทานวาร์ฟาริน

ภาวะแทรกซ้อนของการบำบัดด้วยเฮปาริน ได้แก่ เลือดออก เกล็ดเลือดต่ำ (บางครั้งอาจเกิดจาก LMWH) ลมพิษ และภาวะลิ่มเลือดและอาการแพ้อย่างรุนแรงซึ่งพบได้น้อย การใช้เฮปารินเป็นเวลานานจะทำให้เกิดภาวะโพแทสเซียมในเลือดต่ำ การทดสอบการทำงานของตับสูงขึ้น และภาวะกระดูกพรุน ในบางครั้ง การให้เฮปารินใต้ผิวหนังอาจทำให้เกิดเนื้อตายของผิวหนัง ผู้ป่วยในและผู้ป่วยนอกควรได้รับการคัดกรองเลือดออก (การนับเม็ดเลือดและการตรวจอุจจาระเพื่อหาเลือดแฝง) เลือดออกที่เกิดจากการใช้เฮปารินมากเกินไปสามารถควบคุมได้ด้วยโปรตามีนซัลเฟต ขนาดยาคือ โปรตามีนซัลเฟต 1 มก. ต่อ LMWH 1 มก. โดยให้ในรูปของโปรตามีนซัลเฟต 1 มก. ในน้ำเกลือธรรมดา 20 มล. ฉีดเข้าเส้นเลือดดำช้าๆ เป็นเวลา 10 ถึง 20 นาทีหรือมากกว่านั้น หากจำเป็นต้องให้ยาครั้งที่สอง ควรให้ยาครึ่งหนึ่งของครั้งแรก อย่างไรก็ตาม ยังไม่มีการกำหนดขนาดยาที่แน่นอน เนื่องจากโปรตามีนซัลเฟตทำให้ปัจจัย Xa ไม่ทำงานโดยเฮปารินที่มีมวลโมเลกุลต่ำได้เพียงบางส่วนเท่านั้น ควรติดตามอาการของผู้ป่วยระหว่างการให้ยาทางเส้นเลือดทุกครั้งเพื่อดูว่ามีความดันโลหิตต่ำหรือเกิดปฏิกิริยาคล้ายอาการแพ้อย่างรุนแรงหรือไม่

วาร์ฟารินเป็นยาที่เลือกใช้ในการรักษาภาวะแข็งตัวของเลือดในระยะยาวสำหรับผู้ป่วยทุกราย ยกเว้นสตรีมีครรภ์ (ที่ต้องได้รับการบำบัดด้วยเฮปาริน) และผู้ป่วยที่มีภาวะหลอดเลือดดำอุดตันใหม่หรือแย่ลงระหว่างการรักษาด้วยวาร์ฟาริน (ผู้ป่วยดังกล่าวอาจเป็นผู้มีสิทธิ์ใส่ตัวกรองคาวา) อาจใช้วาร์ฟาริน 5-10 มก. ร่วมกับเฮปารินได้ ยกเว้นผู้ป่วยที่มีภาวะขาดโปรตีนซีซึ่งได้รับภาวะเลือดแข็งตัวช้าจากเฮปารินเพียงพอ (APTT 1.5-2.5 เท่าของค่าอ้างอิง) ก่อนเริ่มการรักษาด้วยวาร์ฟาริน ผู้ป่วยสูงอายุและผู้ป่วยที่มีการทำงานของตับบกพร่องมักต้องใช้วาร์ฟารินในขนาดที่น้อยกว่า เป้าหมายในการรักษาคือให้ INR อยู่ที่ 2.0-3.0 โดยจะติดตาม INR ทุกสัปดาห์ในช่วง 1-2 เดือนแรกของการรักษาด้วยวาร์ฟาริน จากนั้นจึงติดตามทุกเดือน โดยจะเพิ่มหรือลดขนาดยา 0.5 ถึง 3 มก. เพื่อรักษา INR ให้อยู่ในช่วงนี้ ผู้ป่วยที่รับประทานวาร์ฟารินควรได้รับคำแนะนำเกี่ยวกับปฏิกิริยาของยาที่อาจเกิดขึ้น รวมถึงปฏิกิริยากับยาสมุนไพรที่ซื้อเองจากร้านขายยา

ผู้ป่วยที่มีปัจจัยเสี่ยงชั่วคราวต่อภาวะหลอดเลือดดำอุดตัน (เช่น การตรึงหรือการผ่าตัด) สามารถหยุดใช้วาร์ฟารินได้หลังจาก 3 ถึง 6 เดือน ผู้ป่วยที่มีปัจจัยเสี่ยงถาวร (เช่น ภาวะแข็งตัวของเลือดสูง) ภาวะหลอดเลือดดำอุดตันโดยไม่ทราบปัจจัยเสี่ยง ภาวะหลอดเลือดดำอุดตันซ้ำ และผู้ป่วยที่มีประวัติเส้นเลือดอุดตันในปอด ควรใช้ยาวาร์ฟารินต่อไปอย่างน้อย 6 เดือนและอาจใช้ตลอดชีวิตหากไม่มีภาวะแทรกซ้อนจากการรักษา สำหรับผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงต่ำ วาร์ฟารินขนาดต่ำ (เพื่อรักษาระดับ INR ไว้ที่ 1.5 ถึง 2.0) อาจปลอดภัยและมีประสิทธิผลเป็นเวลาอย่างน้อย 2 ถึง 4 ปี แต่การรักษาดังกล่าวต้องมีหลักฐานยืนยันความปลอดภัยเพิ่มเติมจึงจะสามารถแนะนำให้ใช้กันอย่างแพร่หลายได้

ภาวะเลือดออกเป็นภาวะแทรกซ้อนที่พบบ่อยที่สุด ปัจจัยเสี่ยงที่ทำให้เกิดภาวะเลือดออกรุนแรง (หมายถึง เลือดออกมากจนเป็นอันตรายถึงชีวิตหรือสูญเสียปริมาณเลือดมากกว่า 2 หน่วยในระยะเวลา < 7 วัน) มีดังต่อไปนี้:

• อายุ 65 ปีขึ้นไป;
• ประวัติการมีเลือดออกในระบบทางเดินอาหารหรือโรคหลอดเลือดสมองในอดีต
• ภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลันที่เกิดขึ้นเมื่อเร็วๆ นี้
• ภาวะโลหิตจางร่วม (Ht < 30%) ไตวาย [ความเข้มข้นของครีเอตินินในซีรั่ม > 132.5 μmol/L (1.5 mg/dL)] หรือโรคเบาหวาน

ฤทธิ์ต้านการแข็งตัวของเลือดสามารถย้อนกลับได้อย่างสมบูรณ์ด้วยเมนาไดโอโซเดียมไบซัลไฟต์ (วิตามินเค) ขนาดยาคือ 1-4 มก. ต่อวัน หาก INR อยู่ที่ 5-9 5 มก. ต่อวัน หาก INR มากกว่า 9 10 มก. ทางเส้นเลือดดำ (ให้ช้าๆ เพื่อหลีกเลี่ยงอาการแพ้รุนแรง) หากเกิดเลือดออก ในกรณีที่มีเลือดออกรุนแรง จะมีการถ่ายเลือดปัจจัยการแข็งตัวของเลือด พลาสมาแช่แข็งสด หรือสารเข้มข้นของคอมเพล็กซ์โปรทรอมบิน ภาวะเลือดแข็งตัวต่ำเกินไป (IN >3-4) โดยไม่เกิดเลือดออก สามารถแก้ไขได้โดยข้ามยาต้านการแข็งตัวของเลือดหลายโดสในขณะที่ติดตาม INR บ่อยขึ้น จากนั้นจึงจ่ายวาร์ฟารินในขนาดที่น้อยลง วาร์ฟารินอาจทำให้เกิดภาวะเนื้อตายของผิวหนังในผู้ป่วยที่มีภาวะขาดโปรตีนซีหรือเอสได้เป็นครั้งคราว

สารกันเลือดแข็งชนิดอื่น เช่น ยาที่ยับยั้งธรอมบินโดยตรง (เช่น ฮีรูดิน เลพิรูดิน ไบวาลิรูดิน เดซิรูดิน อาร์กาโทรบัน ซิเมลากาแทรนแบบฉีดใต้ผิวหนัง) และยาที่ยับยั้งปัจจัย Xa แบบเลือกสรร (เช่น ฟอนดาพารินอกซ์) อยู่ระหว่างการศึกษาเพื่อใช้ในการรักษาภาวะหลอดเลือดดำอุดตันเฉียบพลัน ซิเมลากาแทรนเป็นยาที่รับประทานทางปากซึ่งจะถูกเผาผลาญเป็นเมเลเจแทรน (ยาที่ยับยั้งธรอมบินโดยตรงที่ใช้ยาก) ซิเมลากาแทรนไม่จำเป็นต้องมีการติดตามผู้ป่วยและดูเหมือนว่าจะมีประสิทธิภาพเทียบเท่ากับ LMWH และวาร์ฟาริน

ตัวกรอง vena cava ที่ด้อยกว่า (ตัวกรอง vena cava)

ตัวกรองหลอดเลือดดำใหญ่ด้านล่าง (IVCF) อาจช่วยป้องกันภาวะเส้นเลือดอุดตันในปอดในผู้ป่วยที่หลอดเลือดดำอุดตันบริเวณขาส่วนล่าง และข้อห้ามในการป้องกันการแข็งตัวของเลือด หรือผู้ป่วยที่มีหลอดเลือดดำอุดตันบริเวณขาส่วนล่าง (หรือการอุดตันของเส้นเลือด) ซ้ำๆ แม้จะมีการใช้ยาป้องกันการแข็งตัวของเลือดอย่างเพียงพอแล้วก็ตาม ตัวกรองหลอดเลือดดำใหญ่ด้านล่างจะถูกใส่ไว้ในหลอดเลือดดำใหญ่ด้านล่างของไตโดยการใส่สายสวนหลอดเลือดดำคอหรือหลอดเลือดดำต้นขา ตัวกรองหลอดเลือดดำใหญ่ด้านล่างจะช่วยลดความเสี่ยงของภาวะแทรกซ้อนจากการอุดตันเฉียบพลันและกึ่งเฉียบพลัน แต่สามารถเกิดภาวะแทรกซ้อนในภายหลังได้ (เช่น เส้นเลือดข้างเคียงในหลอดเลือดดำอาจก่อตัวขึ้น ทำให้มีเส้นทางสำหรับการเกิดลิ่มเลือดที่เลี่ยงตัวกรองหลอดเลือดดำใหญ่ด้านล่าง) นอกจากนี้ ตัวกรองหลอดเลือดดำใหญ่ด้านล่างอาจเคลื่อนตัวได้ ดังนั้น ผู้ป่วยที่มีหลอดเลือดดำอุดตันบริเวณขาส่วนล่างหรือผู้ป่วยที่มีปัจจัยเสี่ยงต่อการอุดตันของหลอดเลือดดำใหญ่ด้านล่างที่ไม่สามารถปรับเปลี่ยนได้ อาจต้องใช้ยาป้องกันการแข็งตัวของเลือด ตัวกรองหลอดเลือดดำเทียมจะช่วยปกป้องได้ในระดับหนึ่ง จนกว่าข้อห้ามในการรักษาด้วยยาป้องกันการแข็งตัวของเลือดจะลดลงหรือหมดไป แม้ว่าจะมีการใช้ NPV อย่างแพร่หลาย แต่ประสิทธิภาพในการป้องกัน PE ยังไม่ได้รับการศึกษาหรือพิสูจน์

[ 8 ], [ 9 ]

ยาละลายลิ่มเลือด

สเตรปโตไคเนส ยูโรไคเนส และอัลเทพลาส ละลายลิ่มเลือดได้ และอาจมีประสิทธิภาพมากกว่าในการป้องกันกลุ่มอาการหลังหลอดเลือดดำอักเสบมากกว่าการใช้โซเดียมเฮปารินเพียงอย่างเดียว แต่มีความเสี่ยงต่อการเกิดเลือดออกสูงกว่า การใช้สารเหล่านี้ยังอยู่ระหว่างการศึกษา ยาละลายลิ่มเลือดอาจใช้กับลิ่มเลือดขนาดใหญ่ที่ส่วนต้น โดยเฉพาะในหลอดเลือดดำบริเวณอุ้งเชิงกรานและต้นขา และสำหรับเส้นเลือดดำสีขาวหรือเนื้อตายสีน้ำเงินในระบบไหลเวียนเลือด การให้ยาเฉพาะที่โดยใช้สายสวนปัสสาวะจะได้รับการพิจารณามากกว่าการให้ยาทางเส้นเลือด

การรักษาทางศัลยกรรมสำหรับภาวะหลอดเลือดดำอุดตันบริเวณขาส่วนล่าง

การรักษาด้วยการผ่าตัดมักไม่ค่อยมีข้อบ่งชี้ อย่างไรก็ตาม การผ่าตัดเอาลิ่มเลือด การตัดพังผืด หรือทั้งสองวิธีมีความจำเป็นสำหรับภาวะเสมหะสีขาวหรือสีน้ำเงินที่ดื้อต่อการรักษาด้วยยาละลายลิ่มเลือด เพื่อป้องกันการเกิดเนื้อตายที่แขนขา