การผ่าตัดท่อน้ำเลี้ยงตาและรักษาโรคต้อหิน

การผ่าตัดแบบฟิสทูไลซิ่ง - การผ่าตัดตัดท่อน้ำตาออก มักทำเพื่อลดความดันลูกตาในผู้ป่วยต้อหิน การผ่าตัดตัดท่อน้ำตาออกช่วยลดความดันลูกตาได้ เนื่องจากในระหว่างการผ่าตัด ฟิสทูลาจะถูกสร้างขึ้นระหว่างส่วนในของตาและช่องว่างใต้เยื่อบุตา โดยจะมีการสร้างแผ่นกรอง

Cairns รายงานการดำเนินงานครั้งแรกในปีพ.ศ. 2511 เทคนิคที่มีอยู่จำนวนมากทำให้สามารถสร้างและบำรุงรักษาแผ่นกรองในสถานะใช้งานได้ โดยหลีกเลี่ยงภาวะแทรกซ้อน

คำอธิบายการผ่าตัดตัดท่อน้ำเลี้ยงสมอง

ปัจจุบันมีการใช้ยาสลบเฉพาะที่ทุกประเภท (เช่น ฉีดเข้าหลังกระบอกตา ฉีดเข้ารอบกระบอกตา หรือฉีดยาชาใต้แคปซูลของ Tenon) สามารถใช้ยาสลบเฉพาะที่โดยใช้เจลลิโดเคน 2% สารละลายลิโดเคน 1% 0.1 มล. ฉีดเข้าช่องตา และสารละลายลิโดเคน 1% 0.5 มล. ฉีดเข้าใต้เยื่อบุตาจากบริเวณขมับส่วนบน เพื่อให้เกิดสันเยื่อบุตาเหนือกล้ามเนื้อตรงส่วนบน

การผ่าตัดตัดท่อน้ำตาควรทำบริเวณขอบบน เนื่องจากแผ่นกรองที่อยู่ต่ำมีความเสี่ยงต่อภาวะแทรกซ้อนจากการติดเชื้อสูงกว่า สามารถหมุนลูกตาลงมาได้โดยใช้ไหมเย็บตรงด้านบน (ไหมสีดำขนาด 4-0 หรือ 5-0) หรือไหมเย็บดึงกระจกตา (ไหมสีดำขนาด 7-0 หรือ 8-0 หรือ Vicryl บนเข็มที่ไม่ทำให้เกิดบาดแผล)

การผ่าตัดสร้างเยื่อบุตาจากฐานถึงลิมบัสหรือฟอร์นิกซ์โดยใช้กรรไกรของ Wescott และคีมผ่าตัด (ไม่มีฟัน) ควรใช้แฟลปจากฟอร์นิกซ์ในกรณีที่ลิมบัสมีแผลเป็นจากการผ่าตัดครั้งก่อน แฟลปประเภทนี้มักเกี่ยวข้องกับแผ่นซีสต์ เมื่อสร้างแฟลปจากฐานถึงลิมบัส ให้ทำแผลที่เยื่อบุตาห่างจากลิมบัสไป 8 ถึง 10 มม. ควรขยายแผลที่เยื่อบุตาและแคปซูลของ Tenon ประมาณ 8 ถึง 12 มม. จากนั้นจึงเคลื่อนแฟลปไปด้านหน้าเพื่อเปิดเผยร่องกระจกตาขาว เมื่อสร้างแฟลปจากฐานถึงฟอร์นิกซ์ เยื่อบุตาและแคปซูลของ Tenon จะถูกแยกออกจากกัน เยื่อบุรอบลิมบัสประมาณ 2 นาฬิกา (6 ถึง 8 มม.) ก็เพียงพอแล้ว การผ่าตัดแบบทื่อจะทำทางด้านหลัง

แฟลปสเกลอรัลควรปิดรูรั่วที่เกิดขึ้นในสเกลอร่าให้หมด เพื่อป้องกันไม่ให้ของเหลวไหลออก ของเหลวจะไหลไปรอบๆ แฟลปสเกลอรัล

การเปลี่ยนแปลงของรูปร่างและขนาดของแผ่นเยื่อบุตาขาวไม่น่าจะส่งผลต่อผลลัพธ์ของการผ่าตัดมากนัก ความหนาของแผ่นเยื่อบุตาขาวควรอยู่ระหว่างครึ่งหนึ่งถึงสองในสามของความหนาของเยื่อบุตาขาว จำเป็นต้องผ่าแผ่นเยื่อบุตาออกทางด้านหน้า (ประมาณ 1 มม. ของกระจกตา) เพื่อให้แน่ใจว่ารูเปิดตาขยายไปถึงเดือยเยื่อบุตาขาวและซิเลียรีบอดี ก่อนที่จะเปิดเปลือกตา จะทำการเจาะกระจกตาด้วยเข็มขนาด 30 หรือ 27 เกจหรือใบมีดปลายแหลม จากนั้นจึงตัดเนื้อเยื่อบางส่วนออกจากรอยต่อระหว่างเปลือกตาขาวกับกระจกตาขาว

ขั้นแรก ทำการกรีดแนวรัศมี 2 ครั้งด้วยใบมีดหรือมีดผ่าตัดคมๆ โดยเริ่มจากกระจกตาที่โปร่งใส แล้วยืดออกไปด้านหลังประมาณ 1-1.5 มม. กรีดแนวรัศมีจะมีระยะห่างกันประมาณ 2 มม. โดยใช้ใบมีดแวนนาสหรือกรรไกรในการเชื่อมรอยกรีดทั้งสองเข้าด้วยกัน เพื่อแยกเนื้อเยื่อที่เป็นรูปสี่เหลี่ยมผืนผ้าออกจากกัน อีกวิธีหนึ่งคือการกรีดกระจกตาด้านหน้าขนานกับขอบตาและตั้งฉากกับแกนของลูกตา ทำให้เข้าถึงห้องด้านหน้าได้ โดยใช้เครื่องเจาะแบบเคลลี่หรือแก๊สในการตัดเนื้อเยื่อออก

เมื่อทำการผ่าตัดม่านตา ควรระวังอย่าให้รากม่านตาและซีเลียรีบอดีได้รับความเสียหาย รวมถึงไม่ให้เลือดออกด้วย ก่อนอื่นให้ปิดแผ่นเยื่อบุตาขาวด้วยไหมไนลอน 10-0 เย็บแยก 2 เข็ม (ในกรณีที่เป็นแผ่นเยื่อบุตารูปสี่เหลี่ยมผืนผ้า) หรือเย็บ 1 เข็ม (หากแผ่นเยื่อบุตาเป็นรูปสามเหลี่ยม)

มีการใช้ปมเลื่อนเพื่อให้ปิดแผลสเกลอรัลได้สนิทและระบายของเหลวได้ตามปกติ สามารถใช้ไหมเย็บเพิ่มเติมเพื่อควบคุมการระบายของเหลวได้ดีขึ้น หลังจากเย็บแผลสเกลอรัลแล้ว ห้องหน้าจะถูกเติมด้วยการเจาะช่องท้องด้านหน้า และจะมีการระบายน้ำรอบๆ แผล หากการระบายน้ำดูมากเกินไปหรือความลึกของห้องหน้าลดลง ให้ขันปมเลื่อนให้แน่นขึ้นหรือเย็บเพิ่มเติม หากของเหลวไม่ไหลผ่านแผลสเกลอรัล ศัลยแพทย์อาจคลายปมเลื่อนหรือเย็บให้แน่นโดยข้ามบางส่วนไป

อาจใช้ไหมเย็บแบบผ่อนคลายได้ ไหมเย็บแบบผ่อนคลายที่เย็บไว้ภายนอกสามารถถอดออกได้ง่ายและมีประสิทธิผลสำหรับเยื่อบุตาอักเสบหรือมีเลือดออกหรือแคปซูลของ Tenon ที่หนาขึ้น

สำหรับเนื้อเยื่อที่อยู่บนฐานของขอบตา เยื่อบุตาจะถูกปิดด้วยไหมเย็บแบบต่อเนื่องสองหรือแบบเดียว โดยใช้ไหมละลายเบอร์ 8-0 หรือ 9-0 หรือไหมไนลอนเบอร์ 10-0 ศัลยแพทย์หลายคนนิยมใช้เข็มกลม สำหรับเนื้อเยื่อที่อยู่บนฐานของฟอร์นิกซ์ จะต้องสร้างรอยต่อระหว่างเยื่อบุตากับกระจกตาให้แน่น ซึ่งสามารถทำได้โดยใช้ไหมไนลอนเบอร์ 10-0 สองเข็มหรือไหมเย็บแบบฟูลแมทตามขอบแผล

หลังจากปิดแผลแล้ว ห้องหน้าจะถูกเติมด้วยน้ำเกลือที่สมดุลผ่านการเจาะน้ำไขสันหลังโดยใช้เข็มเจาะตาขนาด 30 เกจเพื่อยกแผ่นเยื่อบุตาขึ้นและประเมินการรั่วไหล สามารถฉีดสารต้านแบคทีเรียและกลูโคคอร์ติคอยด์เข้าไปในฟอร์นิกซ์ส่วนล่างได้ การปิดตาจะพิจารณาเป็นรายบุคคลโดยพิจารณาจากการมองเห็นของผู้ป่วยและวิธีการดมยาสลบที่ใช้

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

การใช้แอนติเมตาบอไลต์ระหว่างการผ่าตัด

ไมโทไมซิน-ซีและ 5-ฟลูออโรยูราซิลใช้เพื่อลดการเกิดพังผืดใต้เยื่อบุตาหลังการผ่าตัด ซึ่งมีความสำคัญอย่างยิ่งเมื่อมีความเสี่ยงสูงที่การผ่าตัดจะไม่ประสบความสำเร็จ การใช้สารแอนติเมตาบอไลต์เกี่ยวข้องกับความสำเร็จที่มากขึ้นและมีอัตราการเกิดภาวะแทรกซ้อนสูงในการผ่าตัดตัดท่อน้ำตาขั้นต้นและการผ่าตัดที่มีความเสี่ยงสูง ควรพิจารณาอัตราส่วนความเสี่ยง/ประโยชน์สำหรับผู้ป่วยแต่ละรายเป็นรายบุคคล

ให้ใช้ไมโทไมซิน-ซี (สารละลาย 0.2-0.5 มก./มล.) หรือ 5-ฟลูออโรยูราซิล (สารละลาย 50 มก./มล.) ทาเป็นเวลา 1-5 นาทีด้วยฟองน้ำเซลลูโลสที่แช่ในสารละลายของยา จากนั้นวางฟองน้ำทั้งหมดหรือชิ้นฟองน้ำที่มีขนาดตามต้องการไว้เหนือเยื่อบุตาขาว สามารถทายาไว้ใต้แผ่นปิดตาได้ โดยโยนชั้นเยื่อบุตา-เดือยทับฟองน้ำเพื่อหลีกเลี่ยงไม่ให้ไมโทไมซินสัมผัสกับขอบแผล หลังจากทาแล้ว ให้ถอดฟองน้ำออก แล้วล้างบริเวณทั้งหมดให้สะอาดด้วยสารละลายเกลือที่สมดุล เปลี่ยนอุปกรณ์พลาสติกที่เก็บของเหลวที่ไหลออกและกำจัดตามกฎการกำจัดของเสียที่เป็นพิษ

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

การดูแลหลังการผ่าตัด

ควรหยุดหยอดกลูโคคอร์ติคอยด์เฉพาะที่ (สารละลายเพรดนิโซโลน 1% วันละ 4 ครั้ง) หลังจาก 6-8 สัปดาห์ แพทย์บางคนใช้ยาต้านการอักเสบที่ไม่ใช่สเตียรอยด์ (วันละ 2-4 ครั้ง เป็นเวลา 1 เดือน) ต้องสั่งจ่ายยาต้านแบคทีเรีย 1-2 สัปดาห์หลังการผ่าตัด ในช่วงหลังการผ่าตัด ยาไซโคลเพลจิกจะถูกใช้แยกกันในผู้ป่วยที่มีช่องหน้าตื้นหรือมีอาการอักเสบรุนแรง

หากมีความเสี่ยงสูงที่จะเกิดภาวะแทรกซ้อนในระยะเริ่มต้น (หลอดเลือดแข็งตัวและแผ่นกรองหนาขึ้น) แนะนำให้ทา 5-fluorouracil (5 มก. ในสารละลาย 0.1 มล.) ใต้เยื่อบุตาซ้ำๆ ในช่วง 2-3 สัปดาห์แรก

แรงกดดิจิทัลบนลูกตาในบริเวณส่วนล่างของสเกลอร่าหรือกระจกตาผ่านทางเปลือกตาล่างที่ปิดอยู่ รวมไปถึงแรงกดเล็กๆ บนขอบของแฟลปสเกลอร่าด้วยสำลีชุบน้ำ อาจมีประโยชน์ในการยกแผ่นกรองให้สูงขึ้นและลดความดันภายในลูกตาในช่วงหลังการผ่าตัดในระยะแรก โดยเฉพาะอย่างยิ่งหลังจากการสลายไหมเย็บด้วยเลเซอร์

การสลายไหมเย็บและการถอดไหมเย็บที่คลายตัวเป็นสิ่งจำเป็นสำหรับผู้ป่วยที่มีความดันลูกตาสูง มีแผ่นรองกรองแบน และมีห้องหน้าลึก ก่อนทำการสลายไหมด้วยเลเซอร์ ควรทำการส่องกล้องตรวจภายในเพื่อให้แน่ใจว่าสเกลอโรสโตมีเปิดอยู่ และไม่มีเนื้อเยื่อหรือลิ่มเลือดในช่องว่างของสเกลอโรสโตมี การสลายไหมเย็บและการถอดไหมเย็บที่คลายตัวควรทำภายใน 2-3 สัปดาห์แรกหลังการผ่าตัด โดยอาจได้ผลดีแม้หลังการผ่าตัด 1 เดือนหากรับประทานไมโทไมซินซี

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

ภาวะแทรกซ้อนของการผ่าตัดท่อน้ำเลี้ยงสมอง

ความซับซ้อน	การรักษา
ช่องเปิดเยื่อบุตา	เย็บกระเป๋าด้วยด้ายขนาด 10-0 หรือ 11-0 บนเข็มกลม (“หลอดเลือด”)
การกรองแบบซุปเปอร์ฟิลเตรชั่นขั้นต้น	หากช่องหน้าของเลนส์ตื้นหรือแบนแต่ไม่มีการสัมผัสระหว่างเลนส์กับกระจกตา ให้ใช้อุปกรณ์ช่วยพยุงเลนส์ ลดแรงกด และหลีกเลี่ยงการใช้อุปกรณ์ Valsalva หากมีการสัมผัสระหว่างเลนส์กับกระจกตา จำเป็นต้องสร้างช่องหน้าใหม่โดยด่วน ในกรณีที่มีภาวะแทรกซ้อน ให้เย็บแผลที่สเกลอรัลใหม่
ภาวะเยื่อบุผิวคอรอยด์ฉีกขาด (choroidal detachment)	การสังเกต ไซโคลเพลจิก กลูโคคอร์ติ คอยด์ การระบายน้ำมีไว้สำหรับการหลั่งน้ำจำนวนมากที่เกี่ยวข้องกับห้องหน้าตื้น
เลือดออกบริเวณเหนือเส้นเลือดฝอยใต้ผิวหนัง
ระหว่างการผ่าตัด	พยายามเย็บตาและสอดโครอยด์ที่หย่อนเข้าไปอย่างระมัดระวัง แมนนิทอลและอะเซตาโซลาไมด์ทางเส้นเลือด
หลังการผ่าตัด	การสังเกต การควบคุมความดันลูกตาและความเจ็บปวด ควรให้ระบายน้ำออกหลังจาก 7-10 วันในกรณีที่ช่องหน้าลูกตาตื้นและปวดมากจนทนไม่ไหว
ทิศทางการไหลของของเหลวไม่ถูกต้อง	การบำบัดด้วยยาขั้นต้น ได้แก่ การใช้ยาขยายหลอดเลือดเฉพาะที่อย่างเข้มข้นและการขยายหลอดเลือด ยาระงับของเหลวเฉพาะที่และของเหลวในช่องปาก และยาขับปัสสาวะแบบออสโมซิส ในตาเทียม - การตัดไฮยาโลอิโดมีด้วยเลเซอร์นีโอไดเมียม YAG หรือการผ่าตัดกระจกตาส่วนหน้าผ่านห้องหน้า ในตาที่เป็นแบบ Phakic - การสลายต้อกระจกด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงและการผ่าตัดวุ้นตาส่วนหน้า การผ่าตัดตัดกระจกตาแบบพาร์สพลานา
การหุ้มแผ่น	สังเกตอาการก่อน ยาลดของเหลวสำหรับความดันลูกตาสูง พิจารณาใช้ 5-ฟลูออโรยูราซิลหรือการผ่าตัดแก้ไข
ฟิสทูล่าแผ่นกรองปลาย	ในกรณีมีการรั่วไหลเล็กน้อย ควรสังเกตอาการและใช้ยาฆ่าเชื้อเฉพาะที่ หากการรั่วไหลเป็นเวลานาน ควรแก้ไขด้วยการผ่าตัด (ศัลยกรรมตกแต่งเยื่อบุตา)
ความดันโลหิตต่ำเรื้อรัง	สำหรับอาการจอประสาทตาเสื่อมและสูญเสียการมองเห็น - การฉีดเลือดใต้เยื่อบุตาหรือการแก้ไขด้วยการผ่าตัดของเนื้อเยื่อสเกลอรัล
การอักเสบของแผ่นกรองเยื่อบุตาอักเสบ	การติดเชื้อของแผ่นรองตาโดยไม่เกี่ยวข้องกับโครงสร้างภายในตา - การรักษาอย่างเข้มข้นด้วยยาปฏิชีวนะที่มีฤทธิ์กว้างและรุนแรง การติดเชื้อที่ฝ่าเท้าโดยมีปฏิกิริยาของเซลล์ส่วนหน้าในระดับปานกลาง - รักษาเฉพาะที่อย่างเข้มข้นด้วยยาต้านแบคทีเรียที่มีฤทธิ์แรง การติดเชื้อแพดที่มีปฏิกิริยาของเซลล์ส่วนหน้าอย่างรุนแรงหรือมีส่วนเกี่ยวข้องกับวุ้นตา: การสุ่มตัวอย่างวุ้นตาและการให้ยาต้านแบคทีเรียในช่องกระจกตา

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]