Trabeculectomy และการรักษาโรคต้อหิน

Fistulizing ศัลยศาสตร์ - trabeculectomy มักทำเพื่อลดความดันลูกตาในผู้ป่วยต้อหิน Trabeculectomy ช่วยลดความดันในลูกตาเพราะในระหว่างการผ่าตัดจะสร้างช่องทวารระหว่างส่วนในของดวงตาและช่องว่างใต้ตาด้วยการก่อตัวของแผ่นกรอง

Cairns รายงานเกี่ยวกับการปฏิบัติงานครั้งแรกในปี 1968 จำนวนของเทคนิคที่มีอยู่ช่วยให้การสร้างและบำรุงรักษาแผ่นกรองในสถานะการทำงานหลีกเลี่ยงภาวะแทรกซ้อน

คำอธิบาย trabeculectomy

ปัจจุบันมีการใช้ยาชาชนิดใดในภูมิภาค (retrobulbar, peribulbar หรือการให้ยาสลบใต้แคปซูลเดือย) บางทียาชาเฉพาะที่โดยใช้ lidocaine gel 2%, สารละลาย lidocaine 0.1 มล. 1% intracameral 1% และสารละลาย 0.5 lidocaine 1% subconjunctivally จาก quadrant ชั่วคราวส่วนบนเพื่อสร้างเบาะ conjunctival เหนือกล้ามเนื้อตรงส่วนบน

การทำ Trabeculectomy ทำได้ดีที่สุดในขาส่วนบนเนื่องจากแผ่นกรองการนอนต่ำมีความสัมพันธ์กับความเสี่ยงที่สูงขึ้นในการพัฒนาภาวะแทรกซ้อนจากการติดเชื้อ ลูกตาสามารถหมุนลงด้านล่างได้โดยใช้การดึงแบบตรงบน (ไหมสีดำ 4-0 หรือ 5-0) หรือรอยประสานการลากกระจกตา (ไหมสีดำ 7-0 หรือ 8-0 หรือ vicryl บนเข็ม atraumatic)

พนัง conjunctival ที่มีฐานไปยัง limbus หรือโค้งถูกสร้างขึ้นด้วยความช่วยเหลือของกรรไกรของ Vescott และแหนบกายวิภาค (โดยไม่ต้องฟัน) ควรใช้แผ่นพับที่มีฐานจนถึงส่วนโค้งในกรณีที่แขนขามีแผลเป็นจากการปฏิบัติงานก่อนหน้า พนังดังกล่าวมีแนวโน้มที่จะเกี่ยวข้องกับแผ่นเปาะ เมื่อสร้างพนังที่มีฐานถึงแขนขา, conjunctival incision 8-10 มม. ด้านหลังจะถูกดำเนินการหลัง limbus แผลที่เยื่อบุลูกตาและเดือยควรยืดออกได้ประมาณ 8-12 มม. จากนั้นแผ่นพับจะถูกเคลื่อนไปข้างหน้าเพื่อเปิดรูต - scleral ร่อง เมื่อสร้างฐานพนังไปที่ห้องนิรภัยเยื่อบุและแคปซูลเดือยจะถูกแยกออก ก็เพียงพอที่จะทำลิมปัต peritomy ประมาณ 2 ชั่วโมง (6-8 มม.) หลังทำการผ่าทื่อ

แผ่นปิด scleral ควรครอบคลุมบริเวณทวารที่เกิดขึ้นในตาขาวเพื่อให้ทนต่อการรั่วไหลของความชื้น ของเหลวจะไหลไปรอบ ๆ พนัง scleral

ความแตกต่างในรูปร่างและขนาดของอวัยวะเพศหญิง scleral มีแนวโน้มที่จะมีผลเพียงเล็กน้อยต่อผลลัพธ์ของการผ่าตัด ความหนาของแผ่นพับควรอยู่ในช่วงครึ่งถึงสองในสามของความหนาของลูกตา มันเป็นสิ่งสำคัญที่จะต้องผ่าพนังในทิศทางด้านหน้า (ประมาณ 1 มม. ของกระจกตา) เพื่อให้แน่ใจว่าทวารไปถึงเดือย scleral และร่างกายปรับเลนส์ ก่อนเปิดตาจะมีการทำ paracentesis ของกระจกตาด้วยเข็มขนาด 30 หรือ 27G หรือคมแหลม จากนั้นบล็อกเนื้อเยื่อจะถูกตัดออกในพื้นที่ของทางแยก corneoscleral

อย่างแรกด้วยใบมีดที่คมหรือมีดผ่าตัดทำให้เกิดรัศมีสองอันโดยเริ่มจากกระจกตาโปร่งใสพวกมันจะขยายกลับไปประมาณ 1-1.5 มม. การตัดรัศมีทำให้ระยะห่างห่างกันประมาณ 2 มม. ในการเชื่อมต่อให้ใช้ใบมีดหรือกรรไกรของ Baths เพื่อแยกแผ่นผ้าสี่เหลี่ยมออก อีกวิธีหนึ่งที่เกี่ยวข้องกับแผลที่กระจกตาด้านหน้าขนานกับ limbus และตั้งฉากกับแกนของดวงตาทำให้คุณเข้าไปในช่องด้านหน้าได้ สำหรับการตัดเนื้อเยื่อให้ใช้หมัดของ Kelly หรือ Gass

เมื่อทำการผ่าตัด iridectomy ควรทำความสะอาดรากม่านตาและซิเลียรีบอดีและเลือดออก แผ่นพับ scleral นั้นถูกเย็บครั้งแรกด้วยไหมที่ถูกขัดจังหวะสองครั้งครั้งเดียวกับไนล่อน 10-0 (ในกรณีของแผ่นพับรูปสี่เหลี่ยม) หรือรอยประสานหนึ่งอัน (ถ้าแผ่นพับนั้นเป็นรูปสามเหลี่ยม)

สลิปนอตใช้เพื่อให้เกิดความแน่นของแผ่นปิด scleral และการไหลของความชื้นตามปกติ ตะเข็บเพิ่มเติมสามารถใช้ในการควบคุมการไหลของของเหลวได้ดียิ่งขึ้น หลังจากเย็บแผ่น scleral พนังด้านหน้าจะเต็มไปด้วย paracentesis การไหลออกไปรอบ ๆ แผ่นพับ หากการไหลออกมากเกินไปหรือความลึกของห้องด้านหน้าลดลงโหนดเลื่อนจะกระชับหรือกำหนดตะเข็บเพิ่มเติม หากความชื้นไม่ไหลผ่านแผ่นปิด scleral ศัลยแพทย์สามารถคลายปมที่เลื่อนหรือเย็บให้แน่นเพื่อปล่อยให้บางส่วนไป

เราสามารถคลายตะเข็บได้ เย็บแผลหลุดออกไปด้านนอกสามารถลบออกได้อย่างง่ายดายพวกเขาจะมีประสิทธิภาพในกรณีของเยื่อบุตาอักเสบหรือเลือดออกหรือแคปซูลเดือยหนา

ด้วยแผ่นปิดที่มีฐานอยู่บนแขนขาเยื่อบุลูกตาจะถูกเย็บด้วยการเย็บอย่างต่อเนื่องสองครั้งหรือแบบง่าย ๆ ด้วยการเย็บแบบ 8-0 หรือ 9-0 หรือ 10-0 ไนลอน ศัลยแพทย์หลายคนชอบที่จะใช้เข็มกลม ด้วยฐานของแผ่นพับไปจนถึงส่วนโค้งมันเป็นสิ่งจำเป็นในการสร้างข้อต่อ conjunctival-corneal ที่หนาแน่น ในการทำเช่นนี้คุณสามารถใช้สองเข็มด้วยไนลอน 10-0 หรือรอยตะเข็บที่นอนตามขอบของแผล

หลังจากแผลปิดลงช่องหน้าม่านตาจะเต็มไปด้วยสารละลายเกลือที่สมดุลผ่านกระบวนการ paracentesis โดยใช้ cannula 30G เพื่อยกแผ่นเยื่อบุ conjunctival และประเมินการรั่วไหล ในพื้นที่ส่วนล่างของโค้งสามารถป้อนยาต้านเชื้อแบคทีเรียและกลูโคคอร์ติคอย ผ้าปิดตาถูกนำไปใช้เป็นรายบุคคลขึ้นอยู่กับวิสัยทัศน์ของผู้ป่วยและวิธีการใช้ยาระงับความรู้สึก

[1], [2], [3], [4], [5]

การใช้ antimetabolites ระหว่างการผ่าตัด

เพื่อลดการเกิดพังผืดใต้ผิวหนังหลังผ่าตัดซึ่งมีความสำคัญอย่างยิ่งในการผ่าตัดที่ไม่ประสบความสำเร็จ ใช้ mitomycin-C และ 5-fluorouracil การใช้ยาแอนติเมตาโบไลต์นั้นเกี่ยวข้องกับความสำเร็จที่ยิ่งใหญ่และมีอุบัติการณ์สูงของภาวะแทรกซ้อนในการผ่าตัดแทรมแรกและการดำเนินงานที่มีความเสี่ยงสูง ควรพิจารณาอัตราส่วนความเสี่ยง / ผลประโยชน์สำหรับผู้ป่วยแต่ละราย

Mitomycin-C (สารละลาย 0.2-0.5 mg / ml) หรือ 5-fluorouracil (สารละลาย 50 mg / ml) ใช้เวลา 1-5 นาทีด้วยฟองน้ำเซลลูโลสที่แช่ในสารละลายของยา ฟองน้ำทั้งหมดหรือชิ้นส่วนของขนาดที่ต้องการตั้งอยู่เหนือ episclera มันเป็นไปได้ที่จะใช้ยาเสพติดภายใต้พนัง scleral ชั้นเดือย conjunctival จะถูกโยนลงบนฟองน้ำเพื่อหลีกเลี่ยงการสัมผัสของ mitomycin กับขอบของแผล หลังจากการใช้ฟองน้ำจะถูกลบออกพื้นที่ทั้งหมดจะถูกล้างอย่างทั่วถึงด้วยสารละลายเกลือที่สมดุล อุปกรณ์พลาสติกที่เก็บของเหลวที่ไหลออกจะถูกแทนที่และกำจัดตามกฎสำหรับการกำจัดขยะพิษ

[6], [7], [8], [9], [10]

การดูแลหลังผ่าตัด

การติดตั้ง glucocorticoids ในพื้นที่ (prednisone 1% วิธีแก้ปัญหา 4 ครั้งต่อวัน) จะถูกยกเลิกไปเรื่อย ๆ หลังจาก 6-8 สัปดาห์ แพทย์บางคนใช้ยาต้านการอักเสบที่ไม่ใช่ nonsteroidal (2-4 ครั้งต่อวันเป็นเวลา 1 เดือน) การแต่งตั้งยาต้านเชื้อแบคทีเรียควรอยู่ภายใน 1-2 สัปดาห์หลังการผ่าตัด ในช่วงเวลาหลังผ่าตัดยา cycloplegic ถูกนำมาใช้เป็นรายบุคคลในผู้ป่วยที่มีช่องหน้าม่านตาตื้นหรือการอักเสบอย่างรุนแรง

ด้วยความน่าจะเป็นสูงในการพัฒนาภาวะแทรกซ้อนในระยะแรก (แผ่นกรองแบบ vascularized และ thickened) ขอแนะนำให้ใช้แอปพลิเคชั่นแบบ Subconjunctival ซ้ำ 5-fluorouracil (5 มก. ในสารละลาย 0.1 มล.) ในช่วง 2-3 สัปดาห์แรก

ความดันนิ้วบนลูกตาในส่วนล่างของตาขาวหรือกระจกตาผ่านเปลือกตาล่างปิดเช่นเดียวกับความดันจุดบนขอบของพนัง scleral ด้วยสำลีชุบจะมีประโยชน์สำหรับการเพิ่มแผ่นกรองและลดความดันลูกตาในช่วงต้นหลังการผ่าตัด

การสลายตัวของไหมเย็บและการเย็บแผลที่หลุดออกมานั้นมีความจำเป็นต่อความดันในลูกตาสูงแผ่นกรองแบนและช่องหน้าม่านตาลึก ก่อนที่จะทำการตรวจวัดด้วยเลเซอร์จำเป็นต้องทำการส่องกล้องเพื่อให้แน่ใจว่า sclerostomy เปิดอยู่และไม่มีเนื้อเยื่อหรือลิ่มเลือดอยู่ในรูของมัน Lysis ของเย็บแผลและการกำจัดของเย็บแผลหลวมควรจะดำเนินการใน 2-3 สัปดาห์แรกหลังการผ่าตัดผลที่ได้สามารถประสบความสำเร็จแม้เดือนหลังการผ่าตัดจะได้รับ mitomycin-C

[11], [12], [13], [14], [15], [16], [17]

ภาวะแทรกซ้อนของ trabeculectomy

โรคแทรกซ้อน	การรักษา
รู conjunctival	ตะเข็บด้าย Kissetny 10-0 หรือ 11-0 ในรอบ ("หลอดเลือด") เข็ม
กรองในช่วงต้น	ถ้าช่องหน้าม่านตาตื้นหรือแบน แต่ไม่มีการสัมผัสกับเลนส์กระจกตาให้ใช้การเตรียม cycloplegic ลดภาระและหลีกเลี่ยงการใช้ Valsalva หากมีการสัมผัสกันระหว่างเลนส์กับกระจกตาจำเป็นต้องมีการซ่อมแซมช่องหน้าม่านตาอย่างเร่งด่วน แนบเย็บแผลเพื่อพนัง scleral
Choroidal effusion (ออก choroidal)	การสังเกตยาเสพติดไซโคลนgic, glucocorticoids การระบายน้ำถูกระบุด้วยปริมาตรน้ำปริมาณมากซึ่งสัมพันธ์กับช่องหน้าม่านตื้น
ตกเลือด Suprahoroid
ระหว่างการผ่าตัด	พยายามที่จะจับตามองและค่อย ๆ เติม choroid ย้อย แมนนิทอลทางหลอดเลือดดำและ acetazolamide
ภายหลังการผ่าตัด	การสังเกตการควบคุมความดันลูกตาและความเจ็บปวด การระบายน้ำจะปรากฏหลังจาก 7-10 วันในกรณีที่มีช่องหน้าม่านตาตื้นและปวดอย่างต่อเนื่อง
ทิศทางการไหลไม่ถูกต้อง	การรักษาด้วยยาเบื้องต้น - ยา cycloplegic เฉพาะที่และยา mydriatics, ยาระงับเฉพาะที่และของเหลวในช่องปากและยาขับปัสสาวะออสโมติก ใน pseudophakic eyes - hyaloidotomy ด้วย neodymium YIG laser หรือ anterior vitrectomy ผ่านช่องหน้าม่านตา ในตา phakic - สลายต้อกระจกและ vitrectomy ล่วงหน้า Vitrectomy ผ่าน pars plana
การห่อหุ้มแผ่น	การสังเกตครั้งแรก ระงับของเหลวที่ความดันลูกตา พิจารณาความเป็นไปได้ของการใช้ 5-fluorouracil หรือการผ่าตัดแก้ไข
แผ่นกรองทวารตอนปลาย	ในกรณีที่มีการรั่วเล็กน้อยการตรวจสอบและการใช้ยาต้านเชื้อแบคทีเรียในท้องถิ่น ถ้าการรั่วไหลเป็นเวลานาน - การผ่าตัดแก้ไข (conjunctival plasty)
ความดันเลือดต่ำเรื้อรัง	ด้วย maculopathy และการสูญเสียการมองเห็น - เลือด subconjunctival หรือการผ่าตัดแก้ไขของพนัง scleral
แผ่นกรองการอักเสบ endophthalmitis	แผ่นติดเชื้อโดยไม่ต้องมีส่วนร่วมของโครงสร้างในลูกตา - การรักษาอย่างเข้มข้นของยาต้านเชื้อแบคทีเรียที่แข็งแกร่งด้วยการกระทำที่หลากหลาย แผ่นติดเชื้อที่มีปฏิกิริยาเซลลูลาร์ระดับปานกลางของการรักษาเฉพาะส่วนก่อนส่วนหน้าด้วยยาต้านเชื้อแบคทีเรียที่แข็งแกร่ง แผ่นติดเชื้อที่มีการตอบสนองของเซลล์ที่เด่นชัดของส่วนหน้าหรือการมีส่วนร่วมของร่างกายน้ำเลี้ยง: การสุ่มตัวอย่างร่างกายน้ำเลี้ยงและการแนะนำของยาต้านเชื้อแบคทีเรีย intravitreal

[18], [19], [20], [21], [22], [23], [24]