การพังถล่ม: สาเหตุและความช่วยเหลือฉุกเฉิน

อาการหมดสติ (Cullapse) เป็นภาวะเฉียบพลันที่ความดันโลหิตแดงทั่วร่างกายลดลงอย่างกะทันหัน และการไหลเวียนของเลือดไปยังอวัยวะสำคัญบกพร่อง อาการนี้แสดงอาการด้วยอาการอ่อนแรงอย่างรุนแรง วิงเวียนศีรษะ ซีด เหงื่อออกตัวเย็น ชีพจรเต้นเร็ว และบางครั้งอาจหมดสติและหมดสติชั่วคราว ในความหมายกว้างทางคลินิก "อาการหมดสติ" มักถูกเข้าใจว่าเป็นอาการสุดท้ายของภาวะฉุกเฉินหลายอย่าง ตั้งแต่ภาวะขาดน้ำและการเสียเลือดจำนวนมาก ไปจนถึงภาวะภูมิแพ้รุนแรง ภาวะติดเชื้อในกระแสเลือด และภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะที่เป็นอันตรายถึงชีวิต ดังนั้น "อาการหมดสติ" จึงไม่ใช่การวินิจฉัยแบบเดี่ยวๆ แต่เป็นกลุ่มอาการที่ต้องได้รับการรักษาและระบุสาเหตุโดยทันที [1]

แนวทางปฏิบัติภาษาอังกฤษใช้คำว่า "ภาวะหมดสติชั่วคราว" และอัลกอริทึมสำหรับการประเมินภาวะหมดสติเพื่อการรวมตัว แม้ว่าภาวะหมดสติแบบวาโซวากัลจะเป็นภาวะหมดสติชั่วคราวที่พบได้บ่อยที่สุดและโดยทั่วไปไม่เป็นอันตราย แต่ก็เป็นเพียงส่วนหนึ่งของกลุ่มอาการเท่านั้น ภาวะความดันโลหิตต่ำเมื่อเปลี่ยนท่าและสาเหตุทางหัวใจ (ภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ โรคหัวใจโครงสร้าง) ก็อาจเกิดขึ้นได้เช่นกัน ซึ่งเป็นปัจจัยสำคัญที่ทำให้เกิดผลลัพธ์ที่ไม่พึงประสงค์ แนวทางปฏิบัติปัจจุบันของสมาคมโรคหัวใจแห่งยุโรปและสมาคมอเมริกันช่วยกำหนดว่าเมื่อใดจึงจะปลอดภัยสำหรับการสังเกตอาการ และเมื่อใดจึงจำเป็นต้องให้เลือดไหลเวียนกลับอย่างเร่งด่วนหรือเปลี่ยนจังหวะการเต้นของหัวใจ [2]

ในระยะก่อนถึงโรงพยาบาล มาตรการสำคัญ ได้แก่ การจัดท่าที่ถูกต้องของผู้ประสบเหตุ (นอนหงาย ยกขาขึ้นหากมีอาการช็อก หรือจัดท่าตะแคงให้มั่นคงหากยังคงหายใจได้) การประเมินสติและการหายใจ การควบคุมเลือดออก และการเรียกรถพยาบาลแต่เนิ่นๆ มาตรการเหล่านี้ได้มาตรฐานตามแนวทางของสภาการกู้ชีพแห่งยุโรป (2021) ซึ่งอิงตามฉันทามติระหว่างประเทศเกี่ยวกับการปฐมพยาบาล [3]

การจัดการผู้ป่วยในอาศัยกระบวนการคู่ขนาน ได้แก่ การรักษาเสถียรภาพ (การเปิดทางเดินหายใจ, ออกซิเจน, การเข้าถึงหลอดเลือดดำ, การให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำ, มาตรการป้องกันการช็อก) และการแบ่งกลุ่มเสี่ยง (การซักประวัติ, การตรวจร่างกาย, การตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ, การตรวจวัดความอิ่มตัวของออกซิเจนในเลือด, การทดสอบทางห้องปฏิบัติการขั้นพื้นฐาน, การอัลตราซาวนด์เบื้องต้น ณ จุดดูแล) ภาวะหลายอย่าง เช่น ภาวะภูมิแพ้รุนแรง, การเสียเลือดมาก, ภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะที่มีการไหลเวียนโลหิตไม่คงที่ จำเป็นต้องได้รับการรักษาแบบจำเพาะเจาะจงทันที แม้กระทั่งก่อนที่จะทำการตรวจร่างกายเต็มรูปแบบเสร็จสิ้น [4]

ระบาดวิทยา

ภาวะหมดสติและความดันโลหิตลดลงอย่างกะทันหันเป็นสาเหตุที่พบบ่อยในการเข้ารับการรักษาในแผนกฉุกเฉินและห้องฉุกเฉิน ผู้ป่วยที่เข้ารับการรักษาในแผนกฉุกเฉินทั้งหมดประมาณ 1-2 เปอร์เซ็นต์มีภาวะหมดสติ ซึ่งสัดส่วนนี้จะสูงขึ้นในผู้สูงอายุ อาการส่วนใหญ่เกิดจากกลไกรีเฟล็กซ์ แต่สาเหตุหลักมาจากโรคหัวใจคือสาเหตุหลักของการเสียชีวิตและความเสี่ยงต่อภาวะแทรกซ้อนในระยะเริ่มต้น [5]

ภาวะความดันโลหิตต่ำเมื่อยืน (orthostatic hypotension) เป็นองค์ประกอบสำคัญที่ "มองไม่เห็น" ของปัญหาในผู้สูงอายุ ผู้ป่วยความดันโลหิตสูง เบาหวาน และโรคทางระบบประสาท นิยามทั่วไปคือ ความดันโลหิตซิสโตลิกลดลง 20 มิลลิเมตรปรอท หรือความดันโลหิตไดแอสโตลิกลดลง 10 มิลลิเมตรปรอท ภายใน 3 นาทีหลังยืน แม้แต่ภาวะความดันโลหิตต่ำเมื่อยืนที่ไม่มีอาการ ก็สัมพันธ์กับผลลัพธ์ระยะยาวที่แย่ลง เนื่องจากความรุนแรงของภาวะสุขภาพพื้นฐาน [6]

อาการ "หมดสติ" บางกรณีมักเกี่ยวข้องกับภาวะร้ายแรงที่ไม่ใช่โรคหัวใจ เช่น ภาวะภูมิแพ้รุนแรง การเสียเลือดเฉียบพลัน และภาวะติดเชื้อในกระแสเลือด ในระยะก่อนถึงโรงพยาบาล ภาวะภูมิแพ้รุนแรงมักถูกปลอมตัวเป็น "ความดันโลหิตลดลงอย่างกะทันหัน" การปรับปรุงข้อมูลอย่างเป็นระบบจากสมาคมเฉพาะทางเน้นย้ำว่าการชะลอการให้อะดรีนาลีนจะเพิ่มอัตราการเสียชีวิต [7]

สัดส่วนของสาเหตุแต่ละรายขึ้นอยู่กับอายุและบริบท: ในวัยรุ่น อาการสะท้อนกลับเป็นอาการที่พบได้บ่อย ในวัยกลางคน อาการแบบผสมผสาน และในผู้สูงอายุ อาการความดันโลหิตต่ำจากภาวะยืนและสาเหตุเกี่ยวกับหัวใจ (ภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ หลอดเลือดแดงใหญ่ตีบ โรคหัวใจขาดเลือด) "การโยกย้าย" ที่เกี่ยวข้องกับอายุนี้มีอิทธิพลต่อการเลือกการตรวจและการรักษา [8]

ตารางที่ 1 กลไกการ "ล่มสลาย" ที่พบมากที่สุดตามอายุ (สรุป)

อายุ	เหตุผลที่น่าจะเป็นไปได้มากที่สุด
วัยรุ่นและคนหนุ่มสาว	ภาวะหมดสติแบบวาโซวากัล, ภาวะไม่ทนต่อท่ายืน
วัยกลางคน	อาการสะท้อนกลับ ความดันโลหิตต่ำเมื่อยืน และภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะที่พบได้น้อยกว่า
ผู้สูงอายุ	ความดันโลหิตต่ำเมื่อยืน, หัวใจเต้นผิดจังหวะ, โรคหัวใจโครงสร้าง
ทุกวัย (ขึ้นอยู่กับบริบท)	ภาวะภูมิแพ้รุนแรง, เสียเลือด, ติดเชื้อในกระแสเลือด, ขาดน้ำ

ตามแนวทางสากลเกี่ยวกับอาการหมดสติและการปฐมพยาบาล [9]

เหตุผล

สาเหตุของ "ภาวะหมดสติ" แบ่งได้เป็นสามกลุ่มใหญ่ๆ อย่างชัดเจน 1) รีเฟล็กซ์: ภาวะหมดสติเนื่องจากหลอดเลือดแดงวาโซวากัล, รูปแบบตามสถานการณ์ (ไอ, ปัสสาวะ, ถ่ายอุจจาระ), ภาวะไวต่อไซนัสหลอดเลือดแดงคาโรติดมากเกินไป 2) ความดันโลหิตต่ำเมื่อเปลี่ยนท่า: แบบคลาสสิก (เกิดจากระบบประสาท/ยา/ลดปริมาตร), แบบเริ่มต้น และแบบ "ล่าช้า" 3) โรคหัวใจ: ภาวะหัวใจเต้นเร็วและเต้นช้าผิดปกติ, ความผิดปกติของการนำกระแส, ความผิดปกติของการอุดตัน, ภาวะขาดเลือด/กล้ามเนื้อหัวใจตาย, ลิ่มเลือดอุดตันในปอด ภาวะที่ไม่หมดสติและมี "ภาวะหมดสติ" (ภาวะภูมิแพ้รุนแรง, เสียเลือดมาก, ภาวะช็อกจากการติดเชื้อ) จะถูกจัดเป็นกลุ่มแยกต่างหาก [10]

รูปแบบการตอบสนองถูกกระตุ้นโดยความไม่สมดุลของการควบคุมระบบประสาทอัตโนมัติ: การเพิ่มขึ้นของกิจกรรมพาราซิมพาเทติกและ/หรือการขยายตัวของหลอดเลือดส่วนปลาย นำไปสู่การลดลงของปริมาณเลือดที่ส่งออกและความดัน โดยทั่วไปจะมีปัจจัยกระตุ้น ได้แก่ คลื่นไส้ หาว เหงื่อออกเหนียวๆ และมองเห็นภาพเบลอ ส่วนปัจจัยกระตุ้น ได้แก่ อาการคัดจมูก ปวด ยืนเป็นเวลานาน และมองเห็นเลือด การพยากรณ์โรคมักจะดี แต่อุบัติการณ์กลับสูง [11]

ภาวะความดันโลหิตต่ำเมื่อยืนขึ้น (orthostatic hypotension) เกิดขึ้นเมื่อเปลี่ยนท่าเป็นท่าตั้งตรง เนื่องจากการตอบสนองของหลอดเลือดไม่เพียงพอหรือภาวะปริมาตรน้ำลดลง ภาวะนี้เกิดจากภาวะขาดน้ำ ยาขับปัสสาวะ ยาบล็อกเกอร์อัลฟา ยาต้านซึมเศร้า โรคพาร์กินสัน และโรคระบบประสาทอัตโนมัติจากเบาหวาน แบ่งเป็นชนิดย่อย ได้แก่ ชนิดเริ่มต้น (15 วินาทีแรกของการยืน) ชนิดคลาสสิก (ภายใน 3 นาที) และชนิดล่าช้า (หลังจากยืนนานกว่า 3 นาที) [12]

สาเหตุของโรคหัวใจนั้นอันตรายกว่า ได้แก่ หัวใจเต้นช้าหรือหัวใจเต้นเร็วอย่างรุนแรง, หัวใจห้องบนและห้องล่างถูกบล็อก, หัวใจห้องล่างเต้นเร็วผิดปกติ, กลุ่มอาการ QT ยาว, ภาวะหัวใจเอออร์ติกตีบอย่างรุนแรง, ภาวะกล้ามเนื้อหัวใจหนาตัวผิดปกติ, ภาวะขาดเลือดเฉียบพลัน ภาวะเหล่านี้จำเป็นต้องได้รับการรักษาแบบเจาะจงเป้าหมาย (การกระตุ้นหัวใจด้วยไฟฟ้า, การกระตุ้นหัวใจด้วยไฟฟ้า, การคืนเลือด) และมักต้องเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลในแผนกเฉพาะทาง [13]

ปัจจัยเสี่ยง

ปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดภาวะหมดสติซ้ำ ได้แก่ วัยหนุ่มสาว การยืนเป็นเวลานาน ความร้อน ภาวะขาดน้ำ และความเครียด สิ่งสำคัญคือต้องสอนผู้ป่วยให้รู้จักอาการนำ (prodromal symptoms) และใช้มาตรการป้องกันทางกายภาพ (การเกร็งกล้ามเนื้อขา/แขน การไขว่ห้าง) เพื่อป้องกันการหกล้ม [14]

ความเสี่ยงของภาวะความดันโลหิตต่ำขณะยืนเพิ่มขึ้นตามอายุที่มากขึ้น การใช้ยาหลายชนิด โรคเบาหวาน โรคพาร์กินสัน และความดันโลหิตสูงร่วมด้วย (ระหว่างการรักษา) แม้แต่ยาลดความดันโลหิตในขนาดปานกลางก็อาจทำให้ความดันโลหิตลดลงเมื่อยืน ดังนั้นการเลือกวิธีการรักษาจึงจำเป็นต้องรักษาสมดุลและติดตามความดันโลหิตขณะยืน [15]

สัญญาณอันตรายจากโรคหัวใจ ได้แก่ หมดสติขณะออกแรงหรือนอนราบ มีอาการฉับพลันโดยไม่มีอาการนำ ประวัติครอบครัวเสียชีวิตกะทันหัน ความผิดปกติของคลื่นไฟฟ้าหัวใจอย่างมีนัยสำคัญ และโรคหัวใจโครงสร้างที่ทราบอยู่แล้ว การมีอาการเหล่านี้จะเพิ่มโอกาสในการเกิดสาเหตุอันตรายและจำเป็นต้องได้รับการวินิจฉัยอย่างละเอียดมากขึ้น [16]

ตัวกระตุ้นการเกิดภาวะภูมิแพ้รุนแรง ได้แก่ สารก่อภูมิแพ้ในอาหาร ยา และอาการต่อยจากแมลงไฮเมนอปเทอรา ผู้ป่วยที่มีอาการกำเริบ ผู้ที่เป็นโรคหอบหืด และผู้ที่ไม่ได้พกอุปกรณ์ฉีดอีพิเนฟรินอัตโนมัติ มีความเสี่ยงสูง ความดันโลหิตลดลงและ "หมดสติ" เป็นอาการแสดงของปฏิกิริยาของระบบ [17]

การเกิดโรค

ตัวหารร่วมของการล่มสลายคือความไม่สมดุลระหว่างความตึงตัวของหลอดเลือด อัตราการเต้นของหัวใจ และปริมาตรเลือดที่ไหลเวียนไปเลี้ยงสมองกับความต้องการของร่างกาย กลไกวาโซวากัลทำให้หัวใจเต้นช้าและการขยายตัวของหลอดเลือดส่วนปลายที่เกิดจากวากัลลดความต้านทานของหลอดเลือดและปริมาณเลือดที่หัวใจสูบฉีด ส่งผลให้เลือดไปเลี้ยงสมองไม่เพียงพอและหมดสติชั่วคราว [18]

ในภาวะความดันโลหิตต่ำเมื่อยืน ปัจจัยสำคัญคือการเคลื่อนตัวเนื่องจากแรงโน้มถ่วงของเลือดเข้าสู่หลอดเลือดที่ขาและช่องท้อง และการตอบสนองของระบบซิมพาเทติกที่ไม่เพียงพอ ในผู้ที่มีสุขภาพดี ปฏิกิริยาบารอรีเฟล็กซ์จะเพิ่มโทนของหลอดเลือดแดงและหลอดเลือดดำภายในไม่กี่วินาที หากกลไกนี้ถูกรบกวนหรือปริมาณเลือดไม่เพียงพอ ความดันจะลดลง การบันทึกข้อมูลเฮโมไดนามิกอย่างต่อเนื่องสามารถระบุชนิดย่อยได้ 4 ชนิด ซึ่งมีความสำคัญต่อการเลือกวิธีการรักษาที่แม่นยำ [19]

สาเหตุของโรคหัวใจสัมพันธ์กับการลดลงของปริมาณเลือดที่หัวใจสูบฉีดออกอย่างเฉียบพลัน (ภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะแบบ brady/tachyarrhythmias, การอุดตันของทางเดินน้ำดีออกอย่างรุนแรง, กล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด) ยิ่งเลือดไหลเวียนได้น้อยเท่าไหร่ อาการนำ (prodrome) ก็จะยิ่งสั้นลงและมีความเสี่ยงต่อการบาดเจ็บจากการหกล้มมากขึ้นเท่านั้น กรณีเหล่านี้เป็นเพียงส่วนน้อย แต่มีส่วนทำให้เสียชีวิตอย่างไม่สมส่วน [20]

ในภาวะภูมิแพ้รุนแรง ภาวะหลอดเลือดขยายทั่วร่างกาย ภาวะหลอดเลือดซึมผ่านได้เพิ่มขึ้น และบางครั้งภาวะหลอดลมหดเกร็ง ส่งผลให้การไหลเวียนของเลือดดำและความดันเลือดแดงลดลงอย่างรวดเร็ว ยาชนิดเดียวที่สามารถทำลาย "ภาวะเกลียว" ทางพยาธิสรีรวิทยาได้อย่างรวดเร็วคืออะดรีนาลีน ซึ่งฉีดเข้ากล้ามเนื้อต้นขาด้านหน้าด้านข้างโดยเร็วที่สุด [21]

อาการ

อาการนำของการหมดสติประกอบด้วยอาการอ่อนแรงฉับพลัน มองเห็นภาพเบลอ หูอื้อ คลื่นไส้ เหงื่อออก ตัวซีด และรู้สึกว่างเปล่าในศีรษะ กลไกวาโซวากัลทำให้สามารถนั่งหรือนอนราบได้โดยไม่หมดสติ ในกรณีที่เกี่ยวข้องกับหัวใจ อาการนำของการหมดสติจะสั้นหรือไม่มีเลย กล่าวคือผู้ป่วยจะ "ล้มลงราวกับถูกเหยียบย่ำ" [22]

ระหว่างช่วงอาการจะพบความดันโลหิตต่ำ ชีพจรเต้นอ่อนเร็ว และผิวหนังเย็นและชื้น บางครั้งอาจพบอาการกระตุกแบบไมโอโคลนิกระยะสั้น ซึ่งไม่ใช่โรคลมชักและจะหายไปหลังจากการไหลเวียนเลือดกลับมาเป็นปกติ ในระยะสุดท้ายจะมีอาการง่วงนอนและอ่อนแรง ในกรณีที่มีสาเหตุมาจากหัวใจ อาจมีอาการหลังหมดสติเป็นเวลานาน [23]

ในผู้สูงอายุ อาการหมดสติมักเกิดขึ้นบ่อยที่สุดเมื่อลุกจากเตียง หลังรับประทานอาหาร ในสภาพอากาศร้อน หรือเมื่อรับประทานยาใหม่ (รวมถึงยาลดความดันโลหิต) ในผู้ป่วยโรคภูมิแพ้ อาการอาจมาพร้อมกับลมพิษ อาการคัน ริมฝีปาก/ลิ้นบวม และหายใจมีเสียงหวีด ซึ่งเป็นสัญญาณของภาวะภูมิแพ้รุนแรงที่ต้องได้รับอะดรีนาลีนทันที [24]

ท้ายที่สุด การบาดเจ็บที่ศีรษะและกระดูกหักใดๆ ที่เกิดจากการหกล้มจำเป็นต้องได้รับการประเมินโดยอิสระ และจะไม่สามารถ "กลับคืน" ได้เมื่อความดันโลหิตกลับมาเป็นปกติ นี่เป็นแนวทางการดูแลที่แยกต่างหาก: หากสงสัยว่ามีกระดูกหัก จะต้องตัดประเด็นการบาดเจ็บที่สมอง เลือดออก และการตรึงการเคลื่อนไหว [25]

รูปแบบและขั้นตอน

การจำแนกประเภทการยุบตัวตามกลไกมีประโยชน์ ได้แก่ รีเฟล็กซ์ ออร์โธสแตติก หัวใจ และ "รอง" (ภาวะภูมิแพ้รุนแรง การเสียเลือด ภาวะติดเชื้อในกระแสเลือด) การจำแนกประเภทเบื้องต้นนี้ตั้งแต่ขั้นตอนการตรวจร่างกายเป็นแนวทางในการตรวจวินิจฉัยและการรักษา นอกจากนี้ ความเสี่ยงในระยะเริ่มต้นของเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ (การเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล หัวใจเต้นผิดจังหวะ การเสียชีวิต) ยังแบ่งตามลักษณะทางคลินิกและเครื่องมือ [26]

ภาวะแพ้ยาเมื่อยืน (orthostatic intolerance) แบ่งได้เป็นภาวะความดันโลหิตต่ำเมื่อยืนระยะเริ่มต้น ภาวะความดันโลหิตต่ำเมื่อยืนระยะปกติ และภาวะความดันโลหิตต่ำเมื่อยืนระยะ "ล่าช้า" รวมถึงภาวะความดันโลหิตสูงเมื่อยืนระยะ ซึ่งเป็นปฏิกิริยา "สะท้อน" แต่ละภาวะมีความแตกต่างกันในการวินิจฉัย (ระยะเวลาในการวัด การบันทึกความดันโลหิตอย่างต่อเนื่อง) และการรักษา (ตั้งแต่การตื่นนอนจนถึงการใช้ยา) [27]

ภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะแบ่งออกเป็นภาวะหัวใจเต้นช้า (sick sinus syndrome, atrioventricular block), ภาวะหัวใจเต้นเร็ว (supra- และ ventricular tachycardias), ภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ (aortic stenosis, pulmonary embolism, tamponade) และภาวะหัวใจขาดเลือด ภาวะสามประเภทหลังนี้ถือว่ามีความเสี่ยงสูง และจำเป็นต้องได้รับการรักษาแบบจำเพาะเจาะจงทันที [28]

รูปแบบรีเฟล็กซ์มักไม่เป็นอันตราย แต่หากเกิดการกำเริบและบาดเจ็บบ่อยครั้ง จำเป็นต้องได้รับการฝึกอบรมเกี่ยวกับกลยุทธ์การป้องกัน และในผู้ป่วยจำนวนน้อย จำเป็นต้องมีการแทรกแซงเฉพาะทาง (เช่น การใช้เครื่องกระตุ้นหัวใจสำหรับยาต้านการเต้นหัวใจในผู้สูงอายุที่มีภาวะหยุดเต้นเป็นพักๆ ตามบันทึก) การตัดสินใจจะดำเนินการที่ศูนย์ผู้เชี่ยวชาญ [29]

ตารางที่ 2 สี่ “ตระกูล” แห่งเหตุผลและแนวทางปฏิบัติเชิงกลยุทธ์

ตระกูล	เคล็ดลับทั่วไป	ก้าวแรก
สะท้อน	อาการคัดจมูก ปวด กลัว อาการนำ อาการทรุดลงช้าๆ	การนอนราบ ยกขา การฝึกเคลื่อนไหว
ออร์โธสแตติก	ความสัมพันธ์กับการตื่นนอน/รับประทานอาหาร/ตอนเช้า การใช้ยาหลายชนิด	การวัดความดันโลหิตขณะนอนและยืน ปรับปริมาณยา/ปริมาณยา
หัวใจ	ขณะออกกำลังกาย/นอนราบ โดยไม่มีอาการนำ ECG "ผิดปกติ"	การติดตามหากจำเป็น - การกระตุ้นหัวใจ/การกระตุ้นหัวใจแบบฉุกเฉิน
รอง (ภาวะภูมิแพ้รุนแรง, เสียเลือด, ติดเชื้อในกระแสเลือด)	ผื่น บวม หายใจมีเสียงหวีด เลือด ไข้	อะดรีนาลีน; การห้ามเลือด/การถ่ายเลือด; การบำบัดด้วยยาต้านแบคทีเรีย/การให้สารน้ำทางเส้นเลือด

การสังเคราะห์คำแนะนำเกี่ยวกับอาการหมดสติและการปฐมพยาบาล [30]

ภาวะแทรกซ้อนและผลที่ตามมา

ความเสี่ยงหลักที่เกิดขึ้นทันที ได้แก่ การบาดเจ็บจากการหกล้ม ซึ่งรวมถึงการบาดเจ็บที่สมอง กระดูกสะโพกหักในผู้สูงอายุ และอุบัติเหตุที่เกิดจากการหมดสติขณะขับรถ การเกิดเหตุการณ์ซ้ำๆ จะทำให้คุณภาพชีวิตแย่ลง นำไปสู่ความกลัวในการออกจากบ้าน ภาวะซึมเศร้า และการแยกตัวจากสังคม การกำหนดเส้นทางและการฝึกอบรมที่เหมาะสมจะช่วยตัดวงจรนี้ [31]

ภาวะหัวใจล้มเหลวมีความเสี่ยงต่อการเสียชีวิตกะทันหันและภาวะแทรกซ้อนในโรงพยาบาล ในผู้ป่วยที่มีภาวะความดันโลหิตต่ำเมื่อยืน มักมีการพยากรณ์โรคในระยะยาวที่ไม่ดี มักสัมพันธ์กับความรุนแรงของโรคพื้นฐาน (โรคทางระบบประสาทเสื่อม โรคเมตาบอลิซึม) สิ่งนี้เน้นย้ำถึงคุณค่าของการวินิจฉัยและการรักษาที่ต้นเหตุโดยตรง มากกว่าการ "แก้ไขภาวะฉุกเฉิน" [32]

ในภาวะภูมิแพ้รุนแรง การให้ยาอีพิเนฟรินล่าช้าเป็นปัจจัยสำคัญที่บ่งชี้ถึงผลลัพธ์ที่รุนแรง ดังนั้นจึงขอแนะนำให้มีอุปกรณ์ฉีดยาอัตโนมัติสำหรับผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูง และฝึกอบรมคนรอบข้างเกี่ยวกับการใช้อุปกรณ์นี้ ในโรงพยาบาล จำเป็นต้องมีมาตรการด้านความปลอดภัยของยาและอาหาร [33]

สุดท้ายนี้ การตีความผิดเกี่ยวกับภาวะกล้ามเนื้อกระตุกและภาวะหลังหมดสติแบบสั้น ๆ ว่าเป็น "โรคลมชัก" นำไปสู่การปฏิบัติที่ไม่เหมาะสมและการตีตราเป็นเวลาหลายปี อัลกอริทึมการประเมินภาวะหมดสติช่วยลดการวินิจฉัยโรคลมชักเกินจริงในภาวะเลือดไหลเวียนไม่เพียงพอชั่วคราว [34]

การวินิจฉัย

ขั้นตอนแรกคือการซักประวัติ การตรวจร่างกาย และการตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (ECG) ปัจจัยสำคัญประกอบด้วย สภาวะแวดล้อม (การยืน/นั่ง/นอนราบ การออกแรง อาการเจ็บหน้าอก ปัจจัยกระตุ้น) ปัจจัยที่ทำให้เกิดโรค ยา และประวัติครอบครัวที่เสียชีวิตกะทันหัน การตรวจนี้ประกอบด้วยการวัดความดันโลหิตขณะนอนราบและหลังจากยืน 1 และ 3 นาที อัตราการเต้นของหัวใจและจังหวะการเต้นของหัวใจ เสียงหัวใจผิดปกติ และสัญญาณของการเสียเลือด/ภูมิแพ้/การติดเชื้อ การตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจแบบมาตรฐานนี้ทำกับทุกคน [35]

การทดสอบพื้นฐานประกอบด้วยค่ากลูโคส การตรวจนับเม็ดเลือดสมบูรณ์ อิเล็กโทรไลต์ ครีเอตินิน และค่าบ่งชี้การตายของกล้ามเนื้อหัวใจตามที่ระบุ ในผู้สูงอายุและผู้ป่วยที่ใช้ยาลดความดันโลหิต การบันทึกค่าความดันโลหิตที่ลดลงเมื่อยืนจะมีประโยชน์ หากสงสัยว่ามีการเสียเลือด ควรประเมินการทดสอบฮีโมโกลบินและการแข็งตัวของเลือด สำหรับภาวะภูมิแพ้รุนแรง (anaphylaxis) การวินิจฉัยทางคลินิกจะกระทำโดยการตรวจทางห้องปฏิบัติการ ส่วนค่าบ่งชี้ทางห้องปฏิบัติการจะถือเป็นผลรอง [36]

วิธีการทางเครื่องมือประกอบด้วย: การบันทึกเหตุการณ์/การเฝ้าติดตามด้วยคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (Holter monitoring) สำหรับอาการที่หายาก; การตรวจคลื่นเสียงสะท้อนหัวใจหากสงสัยว่ามีพยาธิสภาพทางโครงสร้าง; การทดสอบเอียงโต๊ะ - หากมีข้อสงสัยระหว่างสาเหตุจากรีเฟล็กซ์และภาวะยืน; การบันทึกความดันโลหิตอย่างต่อเนื่องช่วยในการจำแนกโรคยืน การเลือกวิธีการตรวจขึ้นอยู่กับความน่าจะเป็นทางคลินิก [37]

ความเสี่ยงสูง (เป็นลมหมดสติร่วมกับอาการเจ็บหน้าอก/ออกแรงมาก หัวใจเต้นช้า/หัวใจเต้นเร็วอย่างรุนแรง การเปลี่ยนแปลงคลื่นไฟฟ้าหัวใจอย่างมีนัยสำคัญ ความอิ่มตัวของออกซิเจนต่ำ มีอาการเสียเลือด/ภาวะภูมิแพ้รุนแรง) เป็นเหตุผลหนึ่งที่ต้องเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลและการติดตามอาการ ความเสี่ยงต่ำในภาวะเป็นลมหมดสติแบบวาโซวากัลทั่วไป ช่วยให้สามารถจัดการผู้ป่วยนอกได้ภายใต้การฝึกอบรม [38]

ตารางที่ 3 การทดสอบออร์โธสแตติก: วิธีการวัดที่ถูกต้อง

เวที	จะทำอย่างไร	สิ่งที่ต้องดู
การนอนลง	พัก 5 นาที	ความดันและความถี่พื้นฐาน
การลุกขึ้น	วัดทันทีและนาทีที่ 1 และ 3	การลดลงของความดันซิสโตลิก ≥20 mmHg หรือความดันไดแอสโตลิก ≥10 mmHg เป็นรูปแบบ "คลาสสิก"
ระยะเริ่มต้น (15 วินาที)	บันทึกต่อเนื่องถ้าเป็นไปได้	“หลุม” ระยะสั้นที่ลึก – รูปแบบเริ่มต้น
ระยะปลาย (>3 นาที)	การยืนเป็นเวลานานๆ หากปลอดภัย	การลดลงอย่างค่อยเป็นค่อยไปหลังจาก 3-10 นาที ถือเป็นประเภท "ล่าช้า"

ตารางที่ 4 "สัญญาณเตือน" ของการเกิดโรคหัวใจ

เข้าสู่ระบบ	เพราะเหตุใดจึงอันตราย?
เป็นลมขณะออกแรงหรือขณะนอนราบ	ภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ/อุดตันแบบร้ายแรงอาจเกิดขึ้นได้
ไม่มีอาการนำ (อาการลดลงอย่างรวดเร็ว)	มีโอกาสเกิดภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะสูง
การเสียชีวิตกะทันหันในครอบครัว	โรคทางไฟฟ้าของหัวใจที่ถ่ายทอดทางพันธุกรรม
การเปลี่ยนแปลง ECG ที่สำคัญ	ความผิดปกติของการนำไฟฟ้า ภาวะขาดเลือด การยืดช่วง QT
โรคหัวใจโครงสร้างที่รู้จัก	มีความเสี่ยงต่อภาวะแทรกซ้อนมากขึ้น

การวินิจฉัยแยกโรค

ต้องแยกอาการหมดสติออกจากอาการไม่หมดสติ อาการชักจากโรคลมชักจะมีอาการนานกว่าและมักมีอาการกัดลิ้นด้านข้าง เขียวคล้ำ และสับสนหลังชักเป็นเวลานาน ในกรณีหมดสติ อาการกระตุกจะสั้นและตื้น และฟื้นตัวเร็ว อย่างไรก็ตาม ในกรณีที่ไม่แน่ใจ จำเป็นต้องปรึกษาแพทย์ระบบประสาท และบางครั้งอาจต้องตรวจคลื่นไฟฟ้าสมอง (EEG) [39]

ภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำอาจคล้ายกับอาการ "หมดสติ" เช่น เหงื่อออก ตัวสั่น สับสน หรือบางครั้งหมดสติ ให้วัดระดับน้ำตาลกลูโคสทันที ภาวะวิกฤตภาวะหายใจเร็วเกินไประหว่างวิตกกังวลทำให้เกิดอาการวิงเวียนศีรษะและอ่อนแรง แต่ความดันโลหิตมักจะปกติ และระดับออกซิเจนในเลือดอยู่ในระดับปกติ การหายใจ "ช้าๆ และลึกๆ" จะช่วยได้ [40]

ภาวะขาดเลือดชั่วคราว (TIA) มักไม่ทำให้เกิดการหกล้มกะทันหันโดยไม่มีอาการเฉพาะที่ ในกรณีของ TIA มักมีอาการพูดผิดปกติ แขนขาอ่อนแรง และใบหน้าไม่สมมาตร ในผู้สูงอายุ การหกล้มแบบ "กลไก" โดยไม่หมดสติเป็นเรื่องปกติ โปรดตรวจสอบว่ามีภาวะ "หยุดทำงาน" หรือไม่ และมีอาการหลงลืมขณะเกิดภาวะดังกล่าวหรือไม่ [41]

สุดท้ายนี้ สิ่งสำคัญคือต้องจดจำ "หน้ากาก" ของการล่มสลาย: ภาวะภูมิแพ้รุนแรง (ผื่น หายใจมีเสียงหวีด บวมน้ำ) การเสียเลือดแฝง (อุจจาระสีดำ อาเจียนเป็น "กากกาแฟ" ปวดท้อง) ภาวะติดเชื้อในกระแสเลือด (ไข้ สับสน หายใจเร็ว) กรณีเหล่านี้ได้รับการวินิจฉัยทางคลินิกและจำเป็นต้องได้รับการรักษาอย่างตรงจุดทันที [42]

ตารางที่ 5. ภาวะหมดสติเทียบกับภาวะอื่นๆ

สถานะ	ความแตกต่างที่สำคัญ
ภาวะหมดสติแบบวาโซวาเกล/ออร์โธสแตติก	อาการนำ, อาการกระตุ้น, การฟื้นตัวอย่างรวดเร็ว
อาการหัวใจเต้นไม่เป็นจังหวะ	ไม่มีอาการนำ เมื่อออกแรง/ขณะนอนหลับ คลื่นไฟฟ้าหัวใจ "ผิดปกติ"
โรคลมบ้าหมู	กัดลิ้นนานขึ้น (ด้านข้าง) ระยะหลังการกัดลิ้นยาวนานขึ้น
ภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ	ระดับน้ำตาลกลูโคสต่ำ เหงื่อออก ตัวสั่น มีผลในการถอนกลูโคส
อาการทางจิตเวช	ระยะยาว ไร้การบาดเจ็บ สมรรถนะปกติ

การรักษา

ระยะก่อนถึงโรงพยาบาลและการปฐมพยาบาล หากผู้ป่วย "ล้ม" หรือบ่นว่าอ่อนแรงอย่างกะทันหัน ให้นอนหงาย ยกขาขึ้น คลายเสื้อผ้าที่รัดแน่น และให้อากาศหายใจ หากยังคงอาเจียนหรือมีสติอยู่โดยมีความเสี่ยงต่อการสำลัก ให้จัดท่านอนตะแคงให้มั่นคง ประเมินการหายใจและชีพจร หากไม่พบ ให้เริ่มการช่วยฟื้นคืนชีพด้วยการกดหน้าอกและปอดทันที หากมีอาการของภาวะภูมิแพ้รุนแรง ให้ฉีดอะดรีนาลีนเข้ากล้ามเนื้อทันทีและเรียกรถพยาบาล [43]

รูปแบบการตอบสนอง การฝึกหลีกเลี่ยงสิ่งกระตุ้น (ความร้อน ความอึดอัด การยืน) การดื่มน้ำและเกลือแร่อย่างเพียงพอ (เว้นแต่มีข้อห้าม) การเคลื่อนไหวร่างกายสวนทางในช่วงอาการนำ (การนั่งไขว่ห้าง การตึงของกล้ามเนื้อแบบ isometric) การค่อยๆ ลุกขึ้นยืน ในกรณีที่มีอาการกำเริบบ่อย แนะนำให้ใช้โปรแกรมการฝึกทางคลินิก หากมีข้อบ่งชี้ แนะนำให้ใช้วิธีการฝึกซ้ำในระยะยาว (เช่น การฝึกแบบ incline) บทบาทของยามีจำกัด ในผู้ป่วยสูงอายุบางรายที่มีภาวะหยุดหายใจเป็นระยะ อาจพิจารณาใช้เครื่องกระตุ้นหัวใจ [44]

ภาวะความดันโลหิตต่ำเมื่อเปลี่ยนท่า ภาวะความดันโลหิตต่ำเมื่อเปลี่ยนท่าโดยไม่ใช้ยา: ค่อยๆ เปลี่ยนเป็นท่าตั้งตรง สวมถุงน่องรัดหรือถุงน่องยางยืด ยกศีรษะขึ้นในตอนกลางคืน ปรับยา (ลดขนาดยาอัลฟาบล็อกเกอร์ ยาขับปัสสาวะ และยาลดความดันโลหิตในตอนเย็น) ยาตามที่ระบุ: ฟลูโดรคอร์ติโซน (ยาเพิ่มปริมาตร) มิโดดรีนหรือโดรออกซิโดปา (ยาเพิ่มความดันโลหิต) และสำหรับภาวะความดันโลหิตต่ำหลังรับประทานอาหาร ให้รับประทานอาหารมื้อเล็กๆ และคาเฟอีน เป้าหมายคือการลดอาการและป้องกันการหกล้ม [45]

สาเหตุของโรคหัวใจ กลยุทธ์นี้กำหนดโดยกลไก: ในภาวะหัวใจเต้นเร็วผิดปกติที่ไม่เสถียร - การกระตุ้นหัวใจแบบซิงโครไนซ์ฉุกเฉิน; ในภาวะหัวใจเต้นช้า/หัวใจหยุดเต้นรุนแรง - การกระตุ้นชั่วคราวตามด้วยการใส่เครื่องกระตุ้นหัวใจแบบถาวร; ในภาวะขาดเลือด - การให้เลือดกลับคืนเร็ว; ในภาวะลิ่มเลือดอุดตันในปอดที่มีความเสี่ยงสูง - การสลายลิ่มเลือดทั่วร่างกายหรือการรักษาด้วยสายสวน; ในภาวะบีบรัด - การเจาะเยื่อหุ้มหัวใจ สถานการณ์เหล่านี้ทั้งหมดถือเป็น "ทันที" และสอดคล้องกับขั้นตอนวิธีสากล [46]

ภาวะภูมิแพ้รุนแรง (anaphylaxis) ให้ยาอะดรีนาลีนเข้ากล้ามเนื้อโดยเร็วที่สุด (0.3-0.5 มิลลิกรัมสำหรับผู้ใหญ่) และให้ยาซ้ำหลังจาก 5-15 นาทีหากไม่ได้ผล นอกจากนี้ ควรให้ออกซิเจน สารน้ำทางหลอดเลือดดำ การจัดท่า และยาพ่นสูดดมเบต้าอะโกนิสต์สำหรับหลอดลมหดเกร็ง และยาแก้แพ้และกลูโคคอร์ติคอยด์เป็นยาทางเลือกที่สอง ผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูงควรได้รับการอนุญาตให้กลับบ้านพร้อมอุปกรณ์ฉีดยาอัตโนมัติ แผนปฏิบัติการที่เป็นลายลักษณ์อักษร และการให้ความรู้ [47]

ตารางที่ 6 “สิ่งที่ต้องทำทันที” ในกรณีเกิดการพังทลาย (เอกสารสรุป)

สถานการณ์	ก้าวแรก
เป็นลม/ความดันโลหิตตกโดยไม่ได้รับบาดเจ็บ	ท่านอน ยกขา ตรวจการหายใจและชีพจร คลื่นไฟฟ้าหัวใจ
สงสัยว่ามีสาเหตุมาจากหัวใจ	การติดตาม การเข้าถึงหลอดเลือดดำ ความพร้อมในการกระตุ้นหัวใจ/การกระตุ้นหัวใจ
อาการแพ้อย่างรุนแรง	ฉีดอะดรีนาลีนเข้ากล้ามเนื้อ เรียกรถพยาบาล ออกซิเจน/น้ำเกลือ
สงสัยว่าเสียเลือด	ผ้าพันแผล/สายรัดตามที่ระบุ จัดส่งถึงโรงพยาบาลทันที
ภาวะติดเชื้อในกระแสเลือด/ไข้ สับสน	การรักษาด้วยยาปฏิชีวนะในระยะเริ่มต้นตามระเบียบปฏิบัติในท้องถิ่นหลังจากการเก็บตัวอย่าง

ได้มาตรฐานตามแนวทาง ERC และสมาคมเฉพาะทาง [48]

ตารางที่ 7 เทคนิคที่ไม่ใช้ยาเพื่อลดการกลับเป็นซ้ำ

ปัญหา	อะไรช่วยได้?	ความคิดเห็น
อาการวาโซวาเกล	การให้น้ำ เกลือ การเคลื่อนไหวร่างกาย การหลีกเลี่ยงสิ่งกระตุ้น	การฝึกอบรมคือกุญแจสู่ความสำเร็จ
ภาวะไม่ทนต่อท่าทาง	การยืนช้าๆ การกด การยกหัวเตียง การปรับยา	เพิ่มมิโดดรีน/ฟลูโดรคอร์ติโซนตามที่ระบุ
ภาวะความดันโลหิตต่ำขณะยืนหลังรับประทานอาหาร	มื้ออาหารแบบเศษส่วน คาเฟอีนปานกลาง	ติดตามยาลดความดันโลหิตของคุณในช่วงเย็น
การล้มในชีวิตประจำวัน	กำจัดอันตรายในบ้านและรักษาความแข็งแรงของขา	กายภาพบำบัด การฝึกสมดุล

การป้องกัน

การป้องกันเบื้องต้นประกอบด้วยการดื่มน้ำให้เพียงพอ โดยเฉพาะในสภาพอากาศร้อนและในช่วงที่มีการติดเชื้อ การหลีกเลี่ยงการยืนเป็นเวลานาน การค่อยๆ ลุกขึ้นในตอนเช้า และการออกกำลังกายอย่างสม่ำเสมอเพื่อ "ฝึก" ปั๊มหลอดเลือดดำที่ขา สำหรับผู้ที่เคยประสบกับภาวะรีเฟล็กซ์มาก่อน การฝึกรับมือทางกายภาพและการฝึกการจดจำอาการก่อนและหลังการติดเชื้อจะเป็นประโยชน์ [49]

การป้องกันทุติยภูมิมุ่งเน้นที่สาเหตุต้นตอ ได้แก่ การทบทวนการรักษาด้วยยาสำหรับภาวะความดันโลหิตต่ำเมื่อยืน การเลือกกลยุทธ์ป้องกันภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ/ไฟฟ้าหัวใจสำหรับสาเหตุที่เกี่ยวข้องกับหัวใจ การพกอุปกรณ์ฉีดอีพิเนฟรินอัตโนมัติ และการพัฒนาแผนการตอบสนองต่อภาวะภูมิแพ้รุนแรง สำหรับทุกกลุ่ม การกำจัดปัจจัยที่ทำให้เกิดภาวะขาดน้ำ (แอลกอฮอล์ ความร้อน) การดื่มน้ำให้เพียงพอ และการติดตามความดันโลหิตขณะยืน เป็นสิ่งสำคัญ [50]

พยากรณ์

การพยากรณ์โรคสำหรับภาวะรีเฟล็กซ์และภาวะยืนตัวตรงส่วนใหญ่มีแนวโน้มที่ดีในแง่ของอัตราการรอดชีวิต แต่อาจ "ไม่สะดวก" เนื่องจากความถี่ของการกลับมาเป็นซ้ำและความเสี่ยงต่อการบาดเจ็บ การให้ความรู้ กลยุทธ์ที่ไม่ใช่ยา และการสนับสนุนทางยาเฉพาะจุด ช่วยลดภาระของอาการได้อย่างมีนัยสำคัญ และปรับปรุงคุณภาพชีวิตให้ดีขึ้น [51]

สาเหตุของโรคหัวใจและรูปแบบ "รอง" (ภาวะภูมิแพ้รุนแรง การเสียเลือด ภาวะติดเชื้อในกระแสเลือด) เป็นตัวกำหนดอัตราการเสียชีวิตในระยะแรก ผลลัพธ์ขึ้นอยู่กับความเร็วในการรับรู้และความเข้มข้นของการรักษาแบบเจาะจงเป้าหมาย ได้แก่ การคืนเลือด การกระตุ้นหัวใจ/การกระตุ้นหัวใจ การใช้ยาอีพิเนฟริน การควบคุมแหล่งเลือดออก และการรักษาด้วยยาปฏิชีวนะ หากมีการกำหนดเส้นทางการรักษาและการทำงานเป็นทีมที่เหมาะสม การพยากรณ์โรคจะดีขึ้นอย่างมีนัยสำคัญ [52]

คำถามที่พบบ่อย

• ถ้ากระตุกจะถือว่าเป็นลมแน่นอนไหม?

อาการกระตุกสั้นๆ ร่วมกับความดันโลหิตลดลงมักพบในผู้ที่เป็นลมหมดสติ และไม่ถือว่าเป็นโรคลมชัก ควรพิจารณาระยะเวลาของอาการ การกัดลิ้น และอาการสับสนเป็นเวลานาน หากมีข้อสงสัย ควรไปพบแพทย์ [53]

• วัดความดันโลหิตให้ถูกต้องเพื่อตรวจพบภาวะ "ความดันโลหิตตก" ได้อย่างไร?

วัดหลังจากนอนราบ 5 นาที จากนั้นวัดทันทีหลังจากยืนขึ้น ในนาทีที่ 1 และ 3 ความดันซิสโตลิกลดลง ≥20 มิลลิเมตรปรอท หรือความดันไดแอสโตลิกลดลง ≥10 มิลลิเมตรปรอท ภายใน 3 นาที ถือเป็นเกณฑ์การวินิจฉัย [54]

• คุณต้องไปโรงพยาบาลเมื่อไหร่?

หากอาการเกิดขึ้นระหว่างการออกกำลังกาย/นอนหลับโดยไม่มีสัญญาณเตือนใดๆ เช่น เจ็บหน้าอก หายใจถี่อย่างรุนแรง ผลการตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจผิดปกติ บาดเจ็บที่ศีรษะ มีผื่นขึ้น และมีเสียงหวีดหลังจากสัมผัสกับสารก่อภูมิแพ้ สิ่งเหล่านี้ถือเป็นสัญญาณเตือน อย่ารอช้า โทรเรียกรถพยาบาล [55]

• สามารถป้องกันการเกิดซ้ำได้หรือไม่?

ใช่: ดื่มน้ำมากๆ หลีกเลี่ยงการยืนเป็นเวลานาน ฝึกท่าสวนกลับ และลุกขึ้นยืนอย่างช้าๆ หากเกิดภาวะความดันโลหิตต่ำเมื่อเปลี่ยนท่า ควรปรึกษาแพทย์เกี่ยวกับการใช้ยา การกดทับ และ (หากจำเป็น) ยาเพิ่มความยืดหยุ่นของหลอดเลือด [56]