ตาเหล่ - การผ่าตัด

เป้าหมายของการผ่าตัดตาเหล่ที่กล้ามเนื้อนอกลูกตาคือเพื่อให้ดวงตาอยู่ในตำแหน่งที่ถูกต้องและหากเป็นไปได้ก็จะทำให้มองเห็นได้ทั้งสองข้างอีกครั้ง อย่างไรก็ตาม ขั้นตอนแรกในการรักษาตาเหล่ในเด็กคือการแก้ไขสายตาผิดปกติและ/หรือตาขี้เกียจ

เมื่อดวงตาทั้งสองข้างมองเห็นได้เต็มที่แล้ว จะต้องแก้ไขความเบี่ยงเบนที่เหลือด้วยการผ่าตัด การผ่าตัดตาเหล่มี 3 วิธีหลัก ได้แก่ การลดแรงดึง ลดแรงดึง เพิ่มแรงดึง เพิ่มแรงดึง และเปลี่ยนทิศทางการทำงานของกล้ามเนื้อ

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

ตาเหล่: การผ่าตัดที่ทำให้การทำงานของกล้ามเนื้ออ่อนแรง

การผ่าตัดเพื่อลดการเคลื่อนไหวของกล้ามเนื้อมี 3 ประเภท ได้แก่ การผ่าตัดหดกล้ามเนื้อ การผ่าตัดเอากล้ามเนื้อออก และการเย็บยึดกล้ามเนื้อส่วนหลัง

ภาวะเศรษฐกิจถดถอย

เป็นการอ่อนแรงของกล้ามเนื้อโดยเคลื่อนจุดเกาะไปด้านหลังเข้าหาจุดกำเนิดของกล้ามเนื้อ การหดตัวสามารถทำได้กับกล้ามเนื้อทุกมัด ยกเว้นกล้ามเนื้อเฉียงบน

ภาวะกล้ามเนื้อตรงถดถอย

• หลังจากเปิดเผยกล้ามเนื้อแล้ว จะมีการเย็บละลายได้ 2 เข็มที่บริเวณด้านนอกของความกว้างของเอ็น
• ตัดเอ็นออกจากสเกลอร่า วัดขนาดของส่วนที่ยุบตัวและทำเครื่องหมายไว้บนสเกลอร่าด้วยคาลิปเปอร์
• เย็บตอเข้ากับส่วนของสเกลอร่าบริเวณด้านหลังของจุดยึดเดิม

กล้ามเนื้อเฉียงด้านล่างหดตัว

• การเปิดเผยกล้ามเนื้อส่วนท้องทำได้โดยการผ่าแผลโค้งด้านล่างขมับ
• มีการเย็บไหมละลาย 1 หรือ 2 เข็มบนกล้ามเนื้อบริเวณใกล้จุดที่กล้ามเนื้อยึดติด
• ตัดกล้ามเนื้อออก และเย็บตอเข้ากับกล้ามเนื้อแข็ง ห่างจากขอบขมับ (จุดยึดของกล้ามเนื้อตรงส่วนล่าง) ประมาณ 2 มม.

ตาเหล่: การผ่าตัดตัดกล้ามเนื้อ

ขั้นตอนนี้เกี่ยวข้องกับการตัดกล้ามเนื้อบริเวณที่ยึดโดยไม่ต่อกลับเข้าไปใหม่ เทคนิคนี้มักใช้เพื่อบรรเทาการทำงานที่มากเกินไปของกล้ามเนื้อเฉียงด้านล่าง การแทรกแซงนี้ไม่ค่อยใช้กับกล้ามเนื้อตรงที่กล้ามเนื้อหดตัวมาก

ตาเหล่: การผ่าตัดเย็บยึดด้านหลัง

หลักการของการแทรกแซงนี้ (การผ่าตัด Faden) คือการลดความแข็งแรงของกล้ามเนื้อในทิศทางของการกระทำโดยไม่เปลี่ยนตำแหน่งที่แทรก การผ่าตัด Faden สามารถใช้กับ VDD ได้เช่นเดียวกับการทำให้กล้ามเนื้อตรงแนวนอนอ่อนแรง เมื่อแก้ไข VDD กล้ามเนื้อตรงด้านบนมักจะยุบตัวก่อน จากนั้นจึงเย็บกล้ามเนื้อส่วนท้องเข้ากับสเกลอร่าด้วยด้ายที่ไม่ดูดซึมที่ระยะห่าง 12 มม. จากตำแหน่งที่แทรก

ตาเหล่: การผ่าตัดที่เสริมการทำงานของกล้ามเนื้อ

• การตัดกล้ามเนื้อออกจะช่วยเพิ่มแรงดึงที่มีประสิทธิภาพ ขั้นตอนนี้เหมาะสำหรับกล้ามเนื้อตรงเท่านั้น และประกอบด้วยการแทรกแซงดังต่อไปนี้:
  • ก) หลังจากที่กล้ามเนื้อถูกเปิดออกแล้ว จะมีการเย็บไหมละลาย 2 เข็มผ่านกล้ามเนื้อ ณ จุดที่ทำเครื่องหมายไว้ด้านหลังจุดที่กล้ามเนื้อจะยึดติด
  • ข) ตัดส่วนของกล้ามเนื้อด้านหน้าของรอยเย็บออก แล้วเย็บตอเข้ากับจุดยึดเดิม
• การสร้างกล้ามเนื้อหรือรอยพับของเอ็นมักใช้เพื่อเสริมการทำงานของกล้ามเนื้อเฉียงด้านบนในภาวะอัมพาตแต่กำเนิดของเส้นประสาทสมองคู่ที่สี่
• การเปลี่ยนตำแหน่ง (การเย็บกล้ามเนื้อให้ใกล้กับกล้ามเนื้อลิมบัสมากขึ้น) อาจช่วยเพิ่มการทำงานหลังจากการหดตัวของกล้ามเนื้อตรงก่อนหน้านี้

การรักษาอาการตาเหล่อัมพาต

อัมพาตของกล้ามเนื้อตรงส่วนนอก

การผ่าตัดเพื่อรักษาอัมพาตของเส้นประสาทสมองคู่ที่ 6 ควรทำเฉพาะในกรณีที่อาการไม่ดีขึ้นเองเท่านั้น ซึ่งต้องพิจารณาให้แน่ชัดก่อน 6 เดือน มี 2 การผ่าตัดหลักที่ช่วยปรับปรุงการเคลื่อนออก:

ปฏิบัติการฮุมเมลส์ไฮม์

• การหดตัวของกล้ามเนื้อตรงส่วนใน
• ครึ่งข้างของกล้ามเนื้อตรงส่วนบนและส่วนล่างจะถูกตัดออกและเย็บเข้ากับขอบส่วนบนและส่วนล่างของกล้ามเนื้อตรงด้านข้างที่อ่อนแรง

เนื่องจากกล้ามเนื้อทั้งสามส่วนแยกออกจากลูกตาในระหว่างขั้นตอนนี้ จึงมีความเสี่ยงต่อภาวะขาดเลือดบริเวณส่วนหน้าหลังการผ่าตัด เพื่อหลีกเลี่ยงภาวะแทรกซ้อนนี้ อาจใช้การรักษาด้วยเคมีบำบัดแทนการหดตัวของกล้ามเนื้อตรงส่วนในด้วยโบทูลินัมท็อกซิน

ขั้นตอนการทำ Jensen ช่วยปรับปรุงการลักพาตัว และรวมกับการถอยกลับหรือการฉีดโบทูลินัมท็อกซิน CI เข้าไปในกล้ามเนื้อตรงด้านข้าง

• กล้ามเนื้อตรงส่วนบน ส่วนล่าง และด้านข้าง แบ่งออกตามยาว
• โดยใช้ไหมเย็บที่ไม่สามารถดูดซึมได้ กล้ามเนื้อตรงส่วนบนด้านนอกจะถูกตรึงไว้ที่ครึ่งบนของกล้ามเนื้อตรงด้านข้าง และกล้ามเนื้อตรงส่วนล่างด้านล่างของกล้ามเนื้อตรงด้านข้างจะถูกตรึงไว้ที่ครึ่งนอกของกล้ามเนื้อตรงส่วนล่าง

อัมพาตของกล้ามเนื้อเฉียงที่เหนือกว่า

การผ่าตัดจะมีประโยชน์ในกรณีที่ศีรษะอยู่ในท่าก้มและเห็นภาพซ้อนซึ่งไม่สามารถแก้ไขได้ด้วยปริซึม

1. ภาวะตาโตแต่กำเนิดที่มีมุมใหญ่ในตำแหน่งหลัก ในกรณีนี้ จะต้องทำการพับกล้ามเนื้อเฉียงด้านบน
2. ได้มา
   • ภาวะตาโตเล็กๆ จะได้รับการแก้ไขโดยการทำให้กล้ามเนื้อเฉียงด้านล่างอ่อนตัวลงทางด้านเดียวกัน
   • ภาวะตาโตที่เกิดขึ้นโดยมีมุมกลางและมุมใหญ่จะถูกกำจัดโดยการอ่อนแรงของกล้ามเนื้อเฉียงด้านล่างด้านเดียวกัน ร่วมกับการอ่อนแรงของกล้ามเนื้อตรงด้านบนด้านเดียวกัน และ/หรือความอ่อนแรงของกล้ามเนื้อตรงด้านบนด้านตรงข้าม ควรคำนึงว่าการอ่อนแรงของกล้ามเนื้อเฉียงด้านล่างและกล้ามเนื้อตรงด้านบนด้านตรงข้ามของตาข้างเดียวกันอาจนำไปสู่การยกตาสูงเกินไปได้
   • ภาวะกล้ามเนื้อเอียงข้างโดยไม่เกิดภาวะกล้ามเนื้อหนาตัวผิดปกติสามารถแก้ไขได้ด้วยการผ่าตัดแบบฮาราดะ-อิโตะ ซึ่งรวมถึงการแบ่งแยกและการเคลื่อนย้ายกล้ามเนื้อด้านหน้าและด้านข้างของครึ่งนอกของเอ็นเอียงด้านบน

ตาเหล่: ไหมเย็บปรับระดับได้

ข้อบ่งชี้

ในบางกรณี ผลลัพธ์การผ่าตัดที่ดีที่สุดจะได้มาจากไหมเย็บที่ปรับได้ ข้อบ่งชี้พิเศษ ได้แก่ ความจำเป็นในการวางตำแหน่งตาที่ถูกต้อง และกรณีที่ยากต่อการคาดเดาผลลัพธ์ของการผ่าตัดแบบเดิมๆ เช่น ความเบี่ยงเบนแนวตั้งที่เกิดขึ้นจากโรคกล้ามเนื้ออ่อนแรงจากต่อมไร้ท่อ หรือผลที่ตามมาจากการแตกของพื้นเบ้าตา ข้อบ่งชี้ที่เกี่ยวข้องอื่นๆ ได้แก่ อัมพาตของเส้นประสาทสมองคู่ที่ 6 ตาเหล่ในผู้ใหญ่ และการผ่าตัดซ้ำแล้วซ้ำเล่าจนเนื้อเยื่อโดยรอบเป็นแผลเป็น ซึ่งผลลัพธ์ของการผ่าตัดอาจคาดเดาไม่ได้ ข้อห้ามหลักคือผู้ป่วยมีอายุน้อยหรือไม่สามารถปรับเปลี่ยนไหมเย็บหลังผ่าตัดได้

ระยะแรก

1. กล้ามเนื้อจะถูกเปิดออก มีการเย็บแผล และแยกเอ็นออกจากเนื้อเยื่อแข็ง (เช่นเดียวกับภาวะกล้ามเนื้อตรงหดตัว)
2. ปลายทั้งสองข้างของด้ายจะถูกส่งต่อกันผ่านตอที่จุดยึด
3. มัดไหมเย็บที่ 2 แล้วดึงให้แน่นรอบไหมเย็บกล้ามเนื้อด้านหน้าเพื่อยึดกับตอ
4. ตัดปลายตะเข็บด้านหนึ่งออก แล้วมัดปลายทั้งสองเข้าด้วยกันเพื่อให้เป็นห่วง
5. เยื่อบุตาจะยังคงเปิดอยู่

การควบคุมหลังการผ่าตัด

1. ประเมินตำแหน่งของดวงตา
2. หากตำแหน่งของดวงตาเหมาะสมก็จะเย็บกล้ามเนื้อและตัดปลายด้ายยาวให้สั้นลง
3. ถ้าจำเป็นต้องยุบตัวมากขึ้น ก็ให้ดึงปมไปทางด้านหน้าตามรอยเย็บกล้ามเนื้อ ซึ่งจะทำให้กล้ามเนื้อที่ยุบตัวคลายตัวมากขึ้น แล้วจึงดันไปด้านหลัง
4. หากจำเป็นต้องยุบตัวน้อยลง ให้ดึงไหมเย็บกล้ามเนื้อไปข้างหน้า และดึงปมไปในทิศทางตรงข้ามกับตอกล้ามเนื้อ
5. เย็บเยื่อบุตา

ใช้เทคนิคที่คล้ายกันสำหรับการตัดกล้ามเนื้อตรงออก

ตาเหล่: การรักษาด้วยเคมีบำบัดด้วยโบทูลินัมท็อกซิน CI

อัมพาตกล้ามเนื้อนอกลูกตาชั่วคราวอาจเกิดขึ้นได้นอกเหนือจากการเคลื่อนย้ายที่อธิบายไว้ก่อนหน้านี้ หรืออาจเกิดขึ้นโดยแยกจากกัน ข้อบ่งชี้หลักสำหรับการรักษาด้วยเคมีบำบัด ได้แก่:

• เพื่อตรวจสอบการทำงานของกล้ามเนื้อตรงส่วนนอกในภาวะอัมพาตของเส้นประสาทสมองคู่ที่ 6 ซึ่งการหดเกร็งของกล้ามเนื้อตรงส่วนในจะขัดขวางการเคลื่อนออก ฉีดโบทูลินัมท็อกซิน CI ในปริมาณเล็กน้อยเข้าไปในช่องท้องของกล้ามเนื้อตรงส่วนนอกที่มีการทำงานผิดปกติ (กล้ามเนื้อตรงส่วนใน) ภายใต้การควบคุมด้วยไฟฟ้ากล้ามเนื้อ ภาวะอัมพาตชั่วคราวของกล้ามเนื้อทำให้กล้ามเนื้อคลายตัว และการทำงานของกล้ามเนื้อแนวนอนของดวงตาจะสมดุล ทำให้สามารถประเมินการทำงานของกล้ามเนื้อตรงส่วนนอกได้
• เพื่อประเมินความเสี่ยงของอาการเห็นภาพซ้อนหลังผ่าตัดและประเมินศักยภาพในการมองเห็นสองตา ตัวอย่างเช่น ในผู้ป่วยผู้ใหญ่ที่มีตาเหล่ซ้ายและมองเห็นได้ชัดเจนในทั้งสองตา การฉีดโบทูลินัมท็อกซิน CI เข้าที่กล้ามเนื้อตรงด้านข้างของตาซ้ายจะส่งผลให้ตาเรียงตัวกันหรือเหล่เข้าหากัน

อย่างไรก็ตาม การวางปริซึมแก้ไขไว้ด้านหน้าของตาที่คดมักจะเป็นวิธีที่ง่ายกว่าและแม่นยำกว่าในการประเมินความเสี่ยงของการมองเห็นภาพซ้อนหลังการผ่าตัด หากวิธีการใดวิธีหนึ่งบ่งชี้ถึงความเป็นไปได้ของการมองเห็นภาพซ้อน ผู้ป่วยสามารถรับทราบได้ อย่างไรก็ตาม การมองเห็นภาพซ้อนดังกล่าวมักจะหายไปเอง