ความคลุมเครือแบบก้าวหน้า: สาเหตุ อาการ การวินิจฉัย

ไม่เหมือนอาการเป็นลม โรคหลอดเลือดสมองแตก หรือโรคลมบ้าหมู ที่ความรู้สึกตัวจะลดลงอย่างกะทันหัน โดยความสูญเสียความรู้สึกตัวที่ค่อยๆ รุนแรงขึ้นจนถึงขั้นโคม่านั้น เป็นลักษณะเฉพาะของโรคต่างๆ เช่น พิษจากภายนอกและภายในร่างกาย กระบวนการที่ครอบครองช่องว่างในกะโหลกศีรษะ การอักเสบของระบบประสาท และสาเหตุอื่นๆ ที่พบได้น้อยกว่า

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

สาเหตุหลักของความขุ่นมัวในจิตสำนึกที่ค่อยๆ เพิ่มขึ้น:

1. พิษจากภายนอก
2. กระบวนการครอบครองพื้นที่ภายในกะโหลกศีรษะ
3. โรคหลอดเลือดสมองอุดตันและโรคหลอดเลือดสมอง
4. ภาวะขาดเลือดในสมองแบบกระจาย
5. โรคสมองอักเสบ เยื่อหุ้มสมองอักเสบ
6. โรคสมองเวอร์นิเก้
7. อาการชักแบบสเตตัส (อาการชักบางส่วนแบบธรรมดาและแบบซับซ้อน)
8. ความผิดปกติของการเผาผลาญ
9. ความหนืดของเลือดเพิ่มขึ้น (ภาวะขาดน้ำ)

พิษจากภายนอก

ไม่ต้องสงสัยเลยว่าสาเหตุที่พบบ่อยที่สุดของอาการมึนงง (มึนงง ซึม โคม่า) คืออาการมึนเมา อาการที่เพิ่มขึ้นและความรุนแรงของอาการเกิดจากการดูดซึมสารพิษอย่างต่อเนื่อง (รวมถึงยาหรือแอลกอฮอล์) และปริมาณที่สะสม การมีอยู่และลักษณะของการตอบสนองต่อสิ่งเร้าภายนอกจะกำหนดระดับของการสูญเสียสติ ผู้ป่วยอาจมีการเคลื่อนไหวของลูกตาช้าๆ ซึ่งอาจเกิดจากความยินยอมหรือไม่ยินยอมก็ได้ รีเฟล็กซ์ oculocephalic หรือรีเฟล็กซ์การเบี่ยงตาไปทางด้านตรงข้ามกับเขาวงกตที่ได้รับการกระตุ้นในระหว่างการหมุนศีรษะของผู้ป่วยในแนวข้างหรือแนวตั้ง อาจไม่มี รีเฟล็กซ์ oculocaloric (การกระตุกตาไปทางด้านตรงข้ามกับเขาวงกตที่ได้รับการกระตุ้น) อาจไม่มี รูม่านตาหดตัว ปฏิกิริยาตอบสนองของรูม่านตาปกติจะยังคง อยู่ เมื่ออาการโคม่าดำเนินไป รูม่านตาจะขยายและปฏิกิริยาตอบสนองของรูม่านตาจะหายไป อาจพบอาการเกร็งของสมองที่ปลายแขนปลายขา เมื่อความบกพร่องของสติสัมปชัญญะดำเนินไป อาการกล้ามเนื้ออ่อนแรง อาการอะรีเฟล็กซ์เซีย (โคม่าแบบอะโทนิก) และการทำงานที่สำคัญ (การไหลเวียนโลหิตและการหายใจ) จะลดลง อาการเหล่านี้บ่งชี้ถึงการทำงานผิดปกติ (การยับยั้ง) ของระบบหลักของก้านสมองที่ค่อยๆ แย่ลง

การไม่มีอาการทางคลินิกของการทำงานของสมองอย่างสมบูรณ์ (หายใจไม่ออก สูญเสียความสามารถในการควบคุมอุณหภูมิ สูญเสียการตอบสนองของสมองทั้งหมด เช่น กระจกตา ไอ กล้ามเนื้อตา หัวใจ กล้ามเนื้อตาและหลอดเลือด รูม่านตาตอบสนองต่อแสง การกลืน) มัก (แต่ไม่เสมอไป) บ่งชี้ถึงความเสียหายที่ไม่สามารถกลับคืนได้ ซึ่งหมายถึงอาการโคม่ารุนแรง และถือเป็นหนึ่งในเกณฑ์ของภาวะสมองตาย เกณฑ์การวินิจฉัยภาวะสมองตายยังรวมถึงภาวะเงียบทางไฟฟ้าของสมอง (เส้นไอโซอิเล็กทริกบน EEG); ไม่มีการไหลเวียนของเลือดในสมอง (ปรากฎการณ์ของภาวะลิ่มเลือดเทียมในหลอดเลือดแดงคอโรทิดและกระดูกสันหลัง); ไม่มีความแตกต่างของออกซิเจนในหลอดเลือดแดงและหลอดเลือดดำในสมอง

เกณฑ์บางประการข้างต้น (โดยเฉพาะอย่างยิ่ง ภาวะสมองขาดการตอบสนองทางไฟฟ้า ภาวะสมองขาดการตอบสนอง การหายใจเอง และการควบคุมอุณหภูมิของร่างกาย) ไม่เพียงพอที่จะวินิจฉัยภาวะสมองตายได้ หากผู้ป่วยได้รับการรักษาด้วยภาวะอุณหภูมิร่างกายต่ำ หรือหากภาวะโคม่าเกิดจากการได้รับพิษจากยาระงับประสาท ในกรณีเหล่านี้ การทำงานของสมองสามารถฟื้นตัวได้แม้จะอยู่ในภาวะโคม่ารุนแรงเป็นเวลานานพอสมควร (หลายชั่วโมง) เนื่องจากภาวะนี้ไม่ใช่ภาวะที่กลับคืนสู่สภาวะปกติ จึงกำหนดให้เป็นอาการโคม่าที่สูญเสียการทำงานของระบบสืบพันธุ์ และไม่ถือเป็นตัวบ่งชี้ภาวะสมองตาย

อาการมึนเมาเป็นสาเหตุของความบกพร่องทางสติ ควรพิจารณาถึงสาเหตุอื่นๆ เช่น อาการมึนงงหรือโคม่า

หากไม่มีการศึกษาเพิ่มเติม การวินิจฉัยอาการมึนเมามักจะทำไม่ได้ การสร้างภาพประสาทและการตรวจคลื่นเสียงความถี่สูงแบบทรานส์คราเนียลดอปเปลอร์ไม่พบการเปลี่ยนแปลงทางพยาธิวิทยาใดๆ ในกรณีของการใช้ยาบาร์บิทูเรตและเบนโซไดอะซีพีนเกินขนาด EEG จะบันทึกกิจกรรมของเบตาเป็นหลัก ในกรณีที่มึนเมาจากยาอื่น จะตรวจพบการเปลี่ยนแปลงแบบกระจัดกระจายในกิจกรรมไฟฟ้าของสมอง การศึกษาทางไฟฟ้าสรีรวิทยาเหล่านี้พบเพียงความผิดปกติของโครงสร้างเปลือกสมองและลำต้น การค้นหาร่องรอยของสารหรือยาที่รับประทานในกระเป๋าเสื้อผ้า ในสถานที่เก็บยา ในตู้ข้างเตียง ฯลฯ มีประโยชน์ วิธีการวินิจฉัยที่สำคัญคือ การตรวจเลือดและปัสสาวะเพื่อหาสารพิษ ในกรณีที่มีเหตุผลเพียงพอที่จะสงสัยว่ามึนเมา จะใช้การขับปัสสาวะ การให้ยาแก้พิษ และการฟอกไตด้วยเครื่องไตเทียม

กระบวนการครอบครองพื้นที่ภายในกะโหลกศีรษะ

การมีอาการของความเสียหายของสมองเฉพาะที่บ่งชี้ถึงความเป็นไปได้ของกระบวนการปริมาตรภายในกะโหลกศีรษะ (เนื้องอก เลือดออก ฝี) สาเหตุของการขุ่นมัวของสติสัมปชัญญะอาจเกิดจากการแตกของหลอดเลือดที่เลี้ยงเนื้องอก อาการบวมน้ำในสมองที่เพิ่มขึ้น หรือการไหลออกของหลอดเลือดดำที่ผิดปกติ ข้อมูลประวัติทางการแพทย์ที่บ่งชี้ถึงความเป็นไปได้ของพยาธิสภาพของสมองอาจไม่มี และมักไม่พบอาการบวมของเส้นประสาทตา EEG เผยให้เห็นการเปลี่ยนแปลงของกิจกรรมไฟฟ้าแบบเฉพาะที่และแบบกระจัดกระจาย การเจาะน้ำไขสันหลังมีความเสี่ยง เนื่องจากอาจเกิดการละเมิดกลีบขมับหรือดันสมองน้อยเข้าไปในรูแมกนัมและกดทับก้านสมอง

การวินิจฉัยจะทำโดยการตรวจภาพประสาทหรือการตรวจหลอดเลือดสมอง

โรคหลอดเลือดสมองอุดตันและโรคหลอดเลือดสมอง

ในบางกรณี อาการขุ่นมัวที่ค่อยๆ แย่ลงอาจเป็นอาการเดียวของโรคไซนัสอักเสบ โรคนี้อาจเกิดขึ้นเฉียบพลัน กึ่งเฉียบพลัน หรือเป็นเรื้อรัง ในกรณีส่วนใหญ่ อาการแรกๆ คือ อาการชักและอัมพาตครึ่งซีก หากอาการเหล่านี้เกิดขึ้นระหว่างการคลอดบุตร การวินิจฉัยที่น่าจะเป็นไปได้มากที่สุดคือโรคหลอดเลือดดำอุดตัน อย่างไรก็ตาม การเกิดลิ่มเลือด "โดยธรรมชาติ" ไม่ใช่เรื่องแปลก ซึ่งการวินิจฉัยทางคลินิกทันทีจะซับซ้อนมาก อาจตรวจพบเม็ดเลือดแดงจำนวนมากในน้ำไขสันหลัง (ซึ่งโดยทั่วไปจะทำให้เกิดการสันนิษฐานที่ผิดพลาดว่ามีเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมอง)

สาเหตุของภาวะลิ่มเลือดอุดตันในไซนัสใหญ่ของสมองแบบปลอดเชื้อ: การตั้งครรภ์และระยะหลังคลอด โรคเบห์เซ็ต โรคแพ้ภูมิตัวเองแบบระบบ การใช้ยาคุมกำเนิดชนิดกิน โรคเม็ดเลือดแดงมาก กลุ่มอาการแอนติฟอสโฟลิปิด ภาวะขาดแอนติทรอมบิน III โปรตีนซี โรคโลหิตจางจากเม็ดเลือดแดงแตก การบาดเจ็บที่สมองจากอุบัติเหตุ เนื้องอกในสมอง ภาวะขาดน้ำอย่างรุนแรง หลอดเลือดสมองอุดตัน

สาเหตุของภาวะลิ่มเลือดอุดตันในกระแสเลือด:การติดเชื้อทั่วไปและเฉพาะที่ โรคของหู คอ จมูก ฟัน ฝีที่ใบหน้า ฝีในสมอง กระดูกอักเสบ ปอดบวม เยื่อบุโพรงมดลูกอักเสบหลังคลอด ภาวะติดเชื้อ

การวินิจฉัยแยกโรคลิ่มเลือดในไซนัสอักเสบจะทำร่วมกับความผิดปกติของการไหลเวียนเลือดในหลอดเลือดสมอง เนื้องอกในสมอง โรคเยื่อหุ้มสมองอักเสบ และโรคครรภ์เป็นพิษ

โรคหลอดเลือดสมองแตกมักมาพร้อมกับอาการโคม่าอย่างรวดเร็ว (บางครั้งเกิดขึ้นทันที) แต่อาการอาจแย่ลงอย่างช้าๆ (กึ่งเฉียบพลัน) และมีอาการทางระบบประสาทเพิ่มขึ้น อาจพบอาการเซมิซินโดรม อาการพีระมิดทั้งสองข้าง อาการเยื่อหุ้มสมองอักเสบ และความเสียหายของเส้นประสาทสมอง เช่นเดียวกับโรคหลอดเลือดสมองขาดเลือด อุบัติเหตุทางหลอดเลือดสมองอื่นๆ พบได้บ่อยในผู้สูงอายุและผู้สูงอายุ และเกิดขึ้นโดยมีปัจจัยเสี่ยงที่ทราบอยู่แล้วเป็นปัจจัยพื้นฐาน

การวินิจฉัยจะขึ้นอยู่กับการถ่ายภาพประสาทหรือการตรวจหลอดเลือด โดยเฉพาะอย่างยิ่งความเร็วของการไหลเวียนของเลือดและการมองเห็นไซนัสในระยะปลายของคลื่นพัลส์ หากได้รับการยืนยันว่าเป็นโรคลิ่มเลือดในไซนัส จำเป็นต้องมีการศึกษาระบบการหยุดเลือดอย่างละเอียด

วิธีการสร้างภาพประสาทมีประโยชน์อย่างยิ่งในการวินิจฉัย ("สัญลักษณ์เดลต้า" ใน CT: สารทึบแสงที่อยู่รอบไซนัสที่เกิดลิ่มเลือดจะสร้างรูปร่างคล้ายตัว A ซึ่งคล้ายกับอักษรกรีกเดลต้า)

ภาวะขาดเลือดในสมองแบบกระจาย

ภาวะขาดเลือดในสมองแบบกระจายร่วมกับภาวะขาดออกซิเจนจากการบล็อกของห้องบนและห้องล่างหรือภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ หรือจากพิษคาร์บอนมอนอกไซด์ อาจทำให้สภาพแย่ลงเรื่อยๆ สำหรับการวินิจฉัย จำเป็นต้องทำประวัติทางการแพทย์ที่บ่งชี้ถึงโรคหัวใจ การวิเคราะห์อาการทางคลินิก และการตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ

โรคสมองอักเสบ เยื่อหุ้มสมองอักเสบ

การวินิจฉัยโรคสมองอักเสบในระยะเฉียบพลันมักทำได้ยาก จำเป็นต้องพิจารณาถึงการมีอยู่ของโรคสมองอักเสบ 2 ประเภท โรคสมองอักเสบหลังติดเชื้อ (encephalomyelitis) มักเกิดขึ้นหลังจากการติดเชื้อไวรัสที่ไม่ชัดเจน มักส่งผลต่อทางเดินหายใจและมักพบในเด็ก อาการนี้แสดงอาการโดยหลักๆ แล้วคืออาการทางสมองทั่วไป โดยอาการที่เด่นชัดที่สุดคืออาการเฉื่อยชา อาการชักแบบลมบ้าหมูทั่วไป และการทำงานของสมองลดลงเล็กน้อยโดยไม่มีการเปลี่ยนแปลงเฉพาะจุดหรือมีการเปลี่ยนแปลงเพียงเล็กน้อย อาการทางระบบประสาทจะแตกต่างกันไปและสะท้อนถึงตำแหน่งของรอยโรคที่เด่นชัด อาการของไมอีลินเสื่อมเป็นส่วนใหญ่

ต่างจากโรคสมองอักเสบหลังติดเชื้อ โรคสมองอักเสบเฉียบพลันจากไวรัสเกี่ยวข้องกับความเสียหายเฉพาะที่ต่อเนื้อเยื่อสมองของซีกใดซีกหนึ่งโดยไวรัส ซึ่งแสดงอาการ (นอกเหนือจากการมัวหมองของสติสัมปชัญญะอย่างค่อยเป็นค่อยไป) โดยมีอาการเฉพาะที่ เช่น ภาวะอะเฟเซียหรืออัมพาตครึ่งซีก เราไม่ได้พิจารณาถึงการติดเชื้อไวรัสแบบช้าๆ ในที่นี้

โรคสมองอักเสบจากไวรัสทุกชนิดมีลักษณะเฉพาะคือเริ่มมีอาการเฉียบพลันและมีไข้ อาการทางคลินิกของโรคสมองอักเสบจากไวรัสส่วนใหญ่ ได้แก่ ปวดศีรษะ มีไข้ ระดับสติที่เปลี่ยนแปลง สับสน มีอาการทางระบบประสาท เช่น อัมพาตครึ่งซีกหรือชัก อาการเหล่านี้ทำให้โรคสมองอักเสบจากไวรัสแตกต่างจากโรคเยื่อหุ้มสมองอักเสบจากไวรัส ซึ่งมักจะมีอาการเพียงปวดคอแข็ง ปวดศีรษะ กลัวแสง และมีไข้ ไวรัสบางชนิดมีปฏิสัมพันธ์กับเซลล์บางชนิดในสมอง (ไวรัสโปลิโอจะมีผลต่อเซลล์ประสาทสั่งการเป็นหลัก ไวรัสเรบีส์ - เซลล์ประสาทของระบบลิมบิก ความเสียหายต่อเซลล์ประสาทคอร์เทกซ์จะทำให้เกิดอาการชักและมีอาการเฉพาะที่ ซิมเพล็กซ์ของเริมจะส่งผลต่อกลีบขมับเป็นหลัก (ภาวะพูดไม่ได้ ภาวะสูญเสียการรับกลิ่น อาการชักที่ขมับ และอาการเฉพาะที่อื่นๆ) สถานการณ์ทางระบาดวิทยาสามารถช่วยระบุลักษณะของไวรัสได้ เซลล์เม็ดเลือดขาวชนิดโมโนนิวเคลียร์ (pleocytosis) และปริมาณโปรตีนที่เพิ่มขึ้นมักพบในน้ำไขสันหลัง บางครั้งน้ำไขสันหลังอาจปกติ EEG และ MRI เผยให้เห็นการเปลี่ยนแปลงเฉพาะที่ในสมอง การศึกษาทางซีรัมวิทยาของน้ำไขสันหลังในระยะเฉียบพลันไม่ได้ช่วยในการวินิจฉัยเสมอไป

การวินิจฉัยโรคเยื่อหุ้มสมองอักเสบ

การวินิจฉัยโรคเยื่อหุ้มสมองอักเสบทำได้ยากกว่า ในภาพทางคลินิกของอาการหมดสติ กลุ่มอาการเยื่อหุ้มสมองจะเด่นชัดกว่า การวิเคราะห์น้ำไขสันหลังสามารถแก้ไขปัญหาการวินิจฉัยได้เกือบทั้งหมด

โรคสมองเวอร์นิเก้

อาการผิดปกติของรูม่านตาในผู้ป่วยแบบเฉียบพลันหรือกึ่งเฉียบพลัน เช่น รูม่านตาขยายไม่เท่ากันและการตอบสนองทางแสงบกพร่อง ควรจะช่วยให้ระบุโรคสมองเสื่อมเวอร์นิเก้ได้ง่ายขึ้น การวินิจฉัยจะได้รับการยืนยันโดยสังเกตอาการผิดปกติของกล้ามเนื้อตา อะแท็กเซีย ตาสั่น และสับสน อาการเหล่านี้เกิดจากความเสียหายของสมองส่วนกลาง ในระยะนี้ของโรค จะสังเกตเห็นความบกพร่องของสติสัมปชัญญะเพียงเล็กน้อยเท่านั้น เนื่องจากระบบเรติคูลัมที่ทำงานยังไม่ได้รับความเสียหายอย่างมีนัยสำคัญ ผู้ป่วยเกือบทั้งหมดมีอาการทางคลินิกของการติดสุราเรื้อรัง ได้แก่ตัวเหลืองเล็กน้อยที่ผิวหนัง เส้นเลือดขอด นิ้วสั่น สูญเสียการตอบสนองของเอ็นคิลลิส ควรได้รับการตรวจประวัติทางการแพทย์จากญาติหรือคนรู้จักของผู้ป่วย

อาการชักแบบสเตตัส (อาการชักบางส่วนแบบธรรมดาและแบบซับซ้อน)

ในกรณีชักแบบชั่วคราว (แบบง่ายหรือซับซ้อน) อาจไม่เกิดอาการมึนงงและค่อยๆ แย่ลง อาการนี้จะกล่าวถึงในบทนี้ เนื่องจากแพทย์อาจละเลยการสังเกตของแพทย์เมื่อระดับสติเปลี่ยนแปลงกะทันหัน และแพทย์อาจสังเกตเห็นอาการแย่ลงเรื่อยๆ เท่านั้น กลุ่มอาการชักมักไม่ค่อยมีอาการชักแบบต่อเนื่อง หากแพทย์ทราบว่าผู้ป่วยมีประวัติชักแบบต่อเนื่อง การวินิจฉัยว่าเป็นโรคชักแบบต่อเนื่องก็ไม่น่าจะทำให้เกิดปัญหา อาการหลักคืออาการชักกระตุกและการเคลื่อนไหวซ้ำๆ ที่เป็นลักษณะเฉพาะ ในกรณีของอาการชักแบบต่อเนื่องแบบชั่วคราว อาการเหล่านี้ได้แก่ การกระตุกของลูกตาขึ้นด้านบนแบบกระตุกเป็นจังหวะด้วยความถี่ประมาณ 3 ครั้งต่อวินาที และบางครั้งอาจมีอาการกล้ามเนื้อใบหน้าหดตัว ในอาการชักแบบต่อเนื่องแบบซับซ้อน ผู้ป่วยจะสังเกตเห็นการเคลื่อนไหวเคี้ยวหรือกลืนที่คุ้นเคย และ/หรือการเคลื่อนไหวซ้ำๆ ของมือทั้งสองข้าง บางครั้งอาจมีอาการเปล่งเสียง การวินิจฉัยได้รับการยืนยันจากผลการศึกษา EEG: บันทึกช่วงเวลาของกิจกรรมคลื่นสไปค์ทั่วไปที่มีความถี่ 3 ครั้งต่อวินาทีหรือกลุ่มคลื่นช้าเฉียบพลันสองข้างที่ลีดขมับ แม้ว่าภาวะนี้จะพัฒนาอย่างเฉียบพลัน แต่ถ้าไม่มีการช่วยเหลือด้วยเหตุผลบางประการ ภาวะลมบ้าหมูอาจนำไปสู่ภาวะสมองบวมและเสียชีวิตได้

ความผิดปกติของการเผาผลาญ

อาการทางคลินิกของความผิดปกติของระบบเผาผลาญนั้นไม่เฉพาะเจาะจงมากนัก และการวินิจฉัยสามารถทำได้ด้วยการทดสอบในห้องปฏิบัติการที่หลากหลายเท่านั้น สาเหตุที่พบบ่อยที่สุดคือภาวะน้ำตาลในเลือดสูง (เบาหวาน) โดยภาวะน้ำตาลในเลือดสูงมักพบมากกว่าภาวะกรดคีโตนในเลือดสูง เมื่อแยกเบาหวานออกแล้ว ควรปรึกษากับนักบำบัดและตรวจคัดกรองความผิดปกติของระบบเผาผลาญอื่นๆ (เช่น ยูรีเมีย ตับวาย เป็นต้น)

ความหนืดของเลือดเพิ่มขึ้น (ภาวะขาดน้ำ)

ผู้ป่วยสูงอายุที่ไม่ได้รับการดูแลอย่างเหมาะสมมักเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลเมื่อมีอาการมึนงงมากขึ้นเรื่อยๆ ซึ่งเป็นผลมาจากการขาดน้ำ ซึ่งอาจเกิดขึ้นได้ในผู้ป่วยโรคสมองเสื่อม โดยอาจลืมดื่มน้ำ อย่างไรก็ตาม อาการดังกล่าวอาจเกิดขึ้นได้ไม่เพียงแต่ในผู้ป่วยที่อยู่บ้านเท่านั้น แพทย์ระบบประสาทอาจพบสถานการณ์เช่นนี้ในโรงพยาบาลศัลยกรรม เมื่อผู้ป่วยที่ได้รับสารอาหารทางเส้นเลือดไม่ได้รับน้ำเพียงพอในช่วงหลังการผ่าตัด การใช้ยาขับปัสสาวะมากเกินไปในผู้ป่วยสูงอายุ โดยเฉพาะผู้ป่วยโรคเบาหวาน (บางครั้งผู้ป่วยอาจไม่รู้ตัว) มักส่งผลให้สภาพร่างกายทรุดโทรมลง

ความเสื่อมของจิตสำนึกที่ค่อยๆ แย่ลงอาจเกิดจากโรคทางกายอื่นๆ เช่น หัวใจล้มเหลว ปอดบวม ซึ่งมักมาพร้อมกับอาการทางคลินิกที่เป็นลักษณะเฉพาะและผลการตรวจทางคลินิกที่เกี่ยวข้อง (ECG, เอกซเรย์ทรวงอก ฯลฯ)