ภาวะสติสัมปชัญญะค่อยๆ เลือนลาง: สาเหตุ อาการ การวินิจฉัย: สิ่งสำคัญที่ควรรู้

ภาวะสติสัมปชัญญะเสื่อมลงเรื่อยๆ โดยทั่วไปเข้าใจได้ว่าเป็นภาวะที่สติ การใส่ใจ การรับรู้ทิศทาง การคิด และปฏิสัมพันธ์ทางสังคมเสื่อมลงเรื่อยๆ ในทางการแพทย์สมัยใหม่ คำศัพท์เดิมที่ครอบคลุมหลายด้านนี้มักถูกแทนที่ด้วยคำที่เฉพาะเจาะจงมากขึ้น เช่น "ภาวะจิตใจเปลี่ยนแปลง" "ภาวะสับสนเฉียบพลัน" "ภาวะเพ้อคลั่ง" "ภาวะสมองเสื่อม" "ภาวะมึนงง" หรือ "ภาวะโคม่า" สิ่งสำคัญคือต้องเข้าใจว่านี่ไม่ใช่การวินิจฉัยโรค แต่เป็นกลุ่มอาการทางคลินิกที่อาจเกิดจากปัจจัยต่างๆ มากมาย [1]

อาการเพ้อคลั่งเป็นหนึ่งในรูปแบบที่พบบ่อยที่สุดของภาวะสับสนเฉียบพลัน มีลักษณะเฉพาะคือการเริ่มมีอาการอย่างกะทันหันและโดยทั่วไปแล้วจะมีความผันผวนของความสนใจและการรับรู้ พร้อมกับการเปลี่ยนแปลงทางด้านการรับรู้หรือการเปลี่ยนแปลงในการตื่นตัว สถาบันแห่งชาติเพื่อสุขภาพและการดูแลความเป็นเลิศของสหราชอาณาจักรเน้นย้ำว่าอาการเพ้อคลั่งมีผลกระทบร้ายแรง รวมถึงความเสี่ยงต่อการเสียชีวิตที่สูงขึ้น การนอนโรงพยาบาลนานขึ้น และความน่าจะเป็นที่เพิ่มขึ้นของการเสื่อมถอยทางด้านการรับรู้เพิ่มเติม [2]

คำว่า "ค่อยเป็นค่อยไป" มีความสำคัญอย่างยิ่งในที่นี้ หมายความว่าเมื่อเวลาผ่านไปหลายชั่วโมงหรือหลายวัน บุคคลนั้นจะง่วงซึม สับสน มึนงง อ่อนเพลีย และบางครั้งอาจตรงกันข้าม คือกระสับกระส่ายและควบคุมตัวเองไม่ได้ พลวัตนี้เป็นเรื่องที่น่าเป็นห่วงอย่างยิ่งเมื่อเกี่ยวข้องกับภาวะสมองเสื่อมจากความผิดปกติทางเมตาบอลิซึม การติดเชื้อในระบบประสาทส่วนกลาง ภาวะขาดออกซิเจน ภาวะเป็นพิษ โรคหลอดเลือดสมอง ภาวะชักต่อเนื่องที่ไม่รุนแรง และภาวะอื่นๆ ที่อาจเป็นอันตรายถึงชีวิต

การเปลี่ยนแปลงระดับความรู้สึกตัวอย่างเฉียบพลันถือเป็นภาวะฉุกเฉินทางการแพทย์ บทวิจารณ์ปัจจุบันแนะนำให้เริ่มการประเมินพร้อมกับการตรวจสอบทางเดินหายใจ การหายใจ การไหลเวียนโลหิต สัญญาณชีพ และระดับน้ำตาลกลูโคสในเส้นเลือดฝอย วิธีนี้ช่วยให้สามารถตรวจพบสาเหตุที่สามารถแก้ไขได้และอันตรายที่สุดได้ภายในไม่กี่นาทีแรก [3]

สิ่งสำคัญที่ควรทราบคือผู้ป่วยรายเดียวอาจมีสาเหตุพื้นฐานหลายประการ ตัวอย่างเช่น ในผู้สูงอายุที่มีภาวะความเสื่อมถอยทางสติปัญญา อาการเพ้ออาจเกิดจากหลายสาเหตุพร้อมกัน เช่น การติดเชื้อทางเดินปัสสาวะ ภาวะขาดน้ำ ภาวะขาดออกซิเจน ท้องผูก อาการปวด และยาตัวใหม่ ดังนั้น ในความเป็นจริงทางคลินิก แทบจะไม่มีสาเหตุ "เดียว" เลย มักจะเป็นปัจจัยหลายอย่างที่เกิดขึ้นต่อเนื่องกันและต้องได้รับการแก้ไขทีละขั้นตอน [4]

ตารางที่ 1. ความสัมพันธ์ระหว่างคำศัพท์สมัยใหม่กับหัวข้อ “ภาวะจิตสำนึกขุ่นมัว”

ภาคเรียน	สิ่งนี้หมายความว่าอย่างไรในทางปฏิบัติ?
สภาวะจิตใจที่เปลี่ยนแปลงไป	ภาวะผิดปกติเฉียบพลันที่ไม่เจาะจง ซึ่งเบี่ยงเบนไปจากระดับความรู้สึกตัว ความสนใจ หรือความคิดตามปกติ
สับสนเฉียบพลัน	คำอธิบายเกี่ยวกับภาวะบกพร่องทางสติปัญญาเฉียบพลันทั้งในชีวิตประจำวันและในทางคลินิก
อาการเพ้อคลั่ง	ภาวะผิดปกติเฉียบพลันและมักเปลี่ยนแปลงไปมาของสมาธิและการรับรู้
โรคสมอง	กลุ่มอาการความผิดปกติของสมองโดยรวม อันเนื่องมาจากสาเหตุทางเมตาบอลิซึม สารพิษ ภาวะขาดออกซิเจน การอักเสบ และสาเหตุอื่นๆ
โซปอร์	ภาวะซึมเศร้าอย่างรุนแรงของจิตสำนึก โดยจะตอบสนองต่อสิ่งเร้าที่รุนแรงเท่านั้น
โคม่า	สภาวะที่ขาดการตื่นตัวและการติดต่ออย่างมีสติ

ตารางนี้อ้างอิงจากการทบทวนสถานะทางจิตที่เปลี่ยนแปลงไปและคำแนะนำสำหรับภาวะเพ้อคลั่งในปัจจุบัน [5]

เหตุผลหลัก

ข้อผิดพลาดทางคลินิกที่ร้ายแรงที่สุดคือการมองหาสาเหตุ "ทางระบบประสาท" เพียงอย่างเดียวและลืมไปว่าภาวะสติสัมปชัญญะเปลี่ยนแปลงมักเกิดจากปัจจัยทางร่างกาย การเผาผลาญ และยาโดยทั่วไป อัลกอริทึมสมัยใหม่มักจัดกลุ่มสาเหตุตามแผนผังช่วยจำ แต่สาระสำคัญของสาเหตุเหล่านั้นเหมือนกัน ได้แก่ ภาวะหลอดเลือด การติดเชื้อ การบาดเจ็บ พิษ ภูมิคุ้มกันตนเอง การเผาผลาญ ภาวะที่เกิดจากการรักษา เนื้องอก และโรคลมชัก แนวทางเชิงระบบนี้จำเป็นเพื่อหลีกเลี่ยงการพลาดภาวะที่สามารถแก้ไขได้ [6]

ในบรรดาสาเหตุที่อันตรายที่สุดที่ต้องได้รับการวินิจฉัยแยกโรคทันที ได้แก่ โรคหลอดเลือดสมองและเลือดออกในสมอง ศูนย์ควบคุมและป้องกันโรคของสหรัฐอเมริกาได้ระบุอาการอ่อนแรงหรือชาอย่างกะทันหันที่ด้านใดด้านหนึ่ง อาการสับสนอย่างกะทันหัน พูดไม่ชัด สูญเสียการทรงตัว เวียนศีรษะ การมองเห็นผิดปกติ และปวดศีรษะอย่างรุนแรงอย่างกะทันหัน เป็นสัญญาณของโรคหลอดเลือดสมอง หากมีอาการหมดสติอย่างต่อเนื่องร่วมกับอาการเหล่านี้อย่างน้อยบางส่วน ควรพิจารณาสาเหตุจากหลอดเลือดเป็นอันดับแรก [7]

สาเหตุจากการติดเชื้อมีความสำคัญเป็นพิเศษ ในกรณีของเยื่อหุ้มสมองอักเสบจากแบคทีเรีย การรวมกันของไข้ ปวดศีรษะ คอแข็ง และระดับความรู้สึกตัวหรือสถานะการรับรู้ที่เปลี่ยนแปลงไปถือเป็นสัญญาณอันตราย ในกรณีของสมองอักเสบ ระดับความรู้สึกตัวที่เปลี่ยนแปลงไปมักจะเกิดขึ้นร่วมกับไข้ ชัก อาการทางระบบประสาทเฉพาะจุด และการเปลี่ยนแปลงพฤติกรรม ในผู้ป่วยบางราย โดยเฉพาะผู้สูงอายุ การติดเชื้ออาจแสดงอาการหลักเป็นอาการเพ้อมากกว่าอาการ "แบบคลาสสิก" [8]

สาเหตุทางเมตาบอลิซึมก็มีความสำคัญอย่างยิ่งเช่นกัน ภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำอาจทำให้เกิดอาการหงุดหงิด สับสน เหงื่อออก ตัวสั่น เวียนศีรษะ และง่วงซึม ภาวะสมองเสื่อมจากภาวะยูเรเมียเกิดขึ้นพร้อมกับภาวะไตวายอย่างรุนแรง และจากการตรวจสอบพบว่ามีอาการแสดงที่หลากหลาย ตั้งแต่ความบกพร่องทางสติปัญญาเล็กน้อยไปจนถึงภาวะสมองเสื่อมที่รุนแรงและลุกลาม โดยทั่วไปอาการจะแย่ลงหากไม่ได้รับการรักษา กลุ่มนี้ยังรวมถึงความไม่สมดุลของโซเดียม แคลเซียม และแมกนีเซียม ภาวะสมองเสื่อมจากตับ ภาวะคาร์บอนไดออกไซด์ในเลือดสูง และภาวะออกซิเจนในเลือดต่ำ [9]

สาเหตุที่แยกต่างหากและมักถูกมองข้ามคือภาวะขาดไทอามีนที่ทำให้เกิดโรคสมองเสื่อมจากภาวะขาดวิตามินบี 1 (Wernicke's encephalopathy) ซึ่งเป็นภาวะที่รุนแรงแต่สามารถรักษาให้หายได้ โดยเกี่ยวข้องกับการขาดวิตามินบี 1 อาการหลักสามอย่างได้แก่ การเปลี่ยนแปลงทางจิตใจ ความผิดปกติของการเคลื่อนไหวของดวงตา และภาวะเสียการทรงตัว แต่ไม่ใช่ทุกคนที่จะมีอาการเหล่านี้ การทบทวนล่าสุดเน้นย้ำว่าการให้ไทอามีนทางหลอดเลือดดำตั้งแต่เนิ่นๆ มีความสำคัญอย่างยิ่ง เนื่องจากหากรักษาล่าช้าอาจนำไปสู่ความเสียหายของสมองที่ไม่สามารถแก้ไขได้หรือเสียชีวิตได้ [10]

สุดท้ายนี้ ไม่ควรละเลยภาวะสมองอักเสบจากภูมิคุ้มกันตนเองและภาวะชักต่อเนื่องแบบไม่แสดงอาการ (NCS) ที่ไม่ได้รับการวินิจฉัย NCS มักพัฒนาแบบกึ่งเฉียบพลันภายในไม่กี่วันหรือหลายสัปดาห์ โดยมีอาการสับสน ความจำเสื่อม อาการทางจิตเวช และอาการชักเพิ่มขึ้น ในภาวะสมองอักเสบเฉียบพลันรุนแรง ผู้เชี่ยวชาญเห็นพ้องต้องกันว่าควรทำการตรวจคลื่นไฟฟ้าสมองอย่างเร่งด่วนเพื่อวินิจฉัยแยกโรค NCS และ NCS เนื่องจากโรคเหล่านี้อาจตรวจไม่พบได้ง่ายหากไม่มีการบันทึกกิจกรรมของสมอง [11]

ตารางที่ 2 สาเหตุทั่วไปของภาวะสติสัมปชัญญะเสื่อมลงเรื่อยๆ

กลุ่มของเหตุผล	ตัวอย่าง
หลอดเลือด	โรคหลอดเลือดสมองตีบ, เลือดออกในสมอง, รอยโรคในโพรงสมองส่วนหลัง
ติดเชื้อ	เยื่อหุ้มสมองอักเสบจากแบคทีเรีย, สมองอักเสบจากไวรัส, ภาวะติดเชื้อในกระแสเลือด
เมตาบอลิก	ภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ, ภาวะโซเดียมในเลือดต่ำ, ภาวะสมองเสื่อมจากยูเรีย, ภาวะสมองเสื่อมจากตับ
เป็นพิษและมีสรรพคุณทางยา	แอลกอฮอล์, ยาแก้ปวดกลุ่มโอปิออยด์, ยากล่อมประสาท, การใช้ยาหลายชนิดพร้อมกัน
ขาดแคลน	โรคสมองเสื่อมจากภาวะขาดวิตามินบี 1 (Wernicke's encephalopathy due to thiamine deficiency)
โรคลมชัก	ภาวะชักต่อเนื่องแบบไม่ชักเกร็ง
ภูมิคุ้มกันตนเอง	โรคสมองอักเสบจากภูมิคุ้มกันตนเอง
อื่น	เนื้องอก, การบาดเจ็บ, ภาวะขาดออกซิเจน, ภาวะคาร์บอนไดออกไซด์ในเลือดสูง

ตารางนี้อ้างอิงจากการทบทวนปัจจุบันเกี่ยวกับภาวะทางจิตที่เปลี่ยนแปลงไป ภาวะสมองอักเสบเฉียบพลัน ภาวะสมองอักเสบจากภูมิคุ้มกันตนเอง และภาวะสมองอักเสบจากภาวะยูเรเมีย [12]

เมื่อต้องการความช่วยเหลือฉุกเฉิน

ประเด็นเรื่องความเร่งด่วนมีความสำคัญอย่างยิ่งในที่นี้ หากหมดสติอย่างกะทันหันหรืออาการแย่ลงอย่างรวดเร็ว สถานการณ์ดังกล่าวไม่สามารถมองข้ามไปได้ว่าเป็น "ความเหนื่อยล้า" "ความอ่อนเพลีย" หรือ "อายุ" จำเป็นต้องขอความช่วยเหลือฉุกเฉินหากเกิดอาการสับสนอย่างกะทันหันร่วมกับอาการของโรคหลอดเลือดสมอง เช่น ใบหน้าไม่สมมาตร กล้ามเนื้อแขนหรือขาอ่อนแรง การพูด การมองเห็น หรือการเดินผิดปกติ หรือปวดศีรษะอย่างรุนแรงกะทันหัน เวลาเป็นสิ่งสำคัญสำหรับโรคหลอดเลือดสมอง เนื่องจากช่วงเวลาในการรักษามีจำกัด [13]

อาการที่อันตรายไม่แพ้กันคืออาการสับสนร่วมกับไข้สูง คอแข็ง ปวดศีรษะอย่างรุนแรง กลัวแสง ชัก หรือสติสัมปชัญญะลดลงอย่างรวดเร็ว แนวทางปฏิบัติระดับชาติสำหรับโรคเยื่อหุ้มสมองอักเสบจากแบคทีเรียเน้นย้ำว่าอาการไข้ ปวดศีรษะ คอแข็ง และระดับความรู้สึกตัวหรือสถานะการรับรู้ที่เปลี่ยนแปลงไปถือเป็นสัญญาณอันตราย ความผิดพลาดในจุดนี้เป็นอันตรายอย่างยิ่ง เนื่องจากความล่าช้าในการรักษาด้วยยาต้านแบคทีเรียและยาต้านไวรัสจะทำให้ผลลัพธ์แย่ลง [14]

อาการสับสนใหม่ที่เกิดขึ้นร่วมกับการติดเชื้อที่สงสัยโดยทั่วไปถือเป็นสัญญาณที่น่าเป็นห่วง โดยเฉพาะอย่างยิ่งหากมีอาการหายใจเร็ว ความดันโลหิตลดลง อ่อนเพลีย หนาวสั่น และอาการทรุดลงอย่างรวดเร็ว แนวทางการรักษาภาวะติดเชื้อในกระแสเลือดฉบับปรับปรุงใหม่จัดให้ภาวะสับสนทางจิตใจที่เกิดขึ้นใหม่เป็นสัญญาณที่น่าเป็นห่วงทางคลินิกและเป็นเกณฑ์ความเสี่ยงสูงต่อความรุนแรงของโรคในบางสภาวะ กล่าวอีกนัยหนึ่ง อาการสับสนระหว่างการติดเชื้อไม่ใช่ "ปฏิกิริยาทางประสาทต่อไข้" แต่เป็นสัญญาณที่อาจบ่งบอกถึงความผิดปกติของอวัยวะ [15]

จำเป็นต้องมีการแทรกแซงอย่างเร่งด่วนหากสงสัยว่ามีสาเหตุทางเมตาบอลิซึมที่รุนแรง ภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำอาจทำให้เกิดอาการสับสนและลุกลามอย่างรวดเร็วไปสู่การสูญเสียสติที่รุนแรงขึ้น ผู้ป่วยที่มีภาวะไตวายรุนแรง ภาวะขาดน้ำอย่างรุนแรง สงสัยว่าได้รับยาโอปิออยด์เกินขนาด ภาวะกดการหายใจ หรือมีอาการง่วงซึมมากขึ้นหลังจากรับประทานยากล่อมประสาท จำเป็นต้องได้รับการประเมินอย่างเร่งด่วนเช่นกัน [16]

สุดท้ายนี้ ไม่ควรละเลยอาการทางจิตและการรับรู้ที่แย่ลงอย่างเฉียบพลันในช่วงหลายวันหรือหลายสัปดาห์ โดยเฉพาะอย่างยิ่งหากมีอาการชัก อาการทางจิตเวชใหม่ ๆ การสูญเสียความจำ หรือพฤติกรรมที่ผิดปกติ ซึ่งบ่งชี้ถึงภาวะสมองอักเสบ รวมถึงภาวะสมองอักเสบจากภูมิคุ้มกันตนเอง ตลอดจนภาวะที่ไม่ชัก ซึ่งผู้ป่วยอาจดูเซื่องซึมหรือ "แปลก ๆ" แม้ว่าในความเป็นจริงแล้วกิจกรรมของสมองที่เป็นโรคลมชักยังคงดำเนินต่อไป [17]

ตารางที่ 3. สัญญาณเตือนที่บ่งชี้ถึงภาวะสติสัมปชัญญะที่ค่อยๆ แย่ลง

เข้าสู่ระบบ	ควรตัดอะไรออกก่อนเป็นอันดับแรก?
อาการสับสนฉับพลัน อ่อนแรงข้างใดข้างหนึ่ง พูดไม่ชัด	จังหวะ
มีไข้ ปวดหัว คอแข็ง สับสน	เยื่อหุ้มสมองอักเสบ, สมองอักเสบ
สับสนเนื่องจากสงสัยว่าติดเชื้อและอาการทั่วไปทรุดลง	ภาวะติดเชื้อในกระแสเลือด
เหงื่อออก ตัวสั่น หงุดหงิด สับสน	ภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ
ง่วงซึมอย่างรวดเร็ว หายใจถี่ขึ้น	การใช้ยาโอปิออยด์เกินขนาด ภาวะหายใจล้มเหลว
อาการชัก หรือสงสัยว่าจะมีอาการชักโดยที่ไม่มีอาการชักให้เห็นชัดเจน	ภาวะชักต่อเนื่องแบบไม่ชักเกร็ง
ภาวะสับสนกึ่งเฉียบพลันร่วมกับอาการทางจิตและอาการชัก	โรคไข้สมองอักเสบจากภูมิคุ้มกันตนเองหรือการติดเชื้อ

ตารางนี้อ้างอิงจากข้อมูลจากศูนย์ควบคุมและป้องกันโรคของสหรัฐอเมริกา NICE และบทวิจารณ์สมัยใหม่ [18]

รูปแบบทางคลินิกและอาการ

ทางคลินิกมีความสำคัญที่จะต้องแยกแยะความแตกต่างระหว่างภาวะเพ้อคลั่งแบบไฮเปอร์แอคทีฟและไฮโปแอคทีฟ ในรูปแบบไฮเปอร์แอคทีฟ บุคคลนั้นจะกระสับกระส่าย วิตกกังวล สับสน อาจขัดขืนความช่วยเหลือ พูดจาไม่รู้เรื่อง และจำผู้อื่นไม่ได้ ในรูปแบบไฮโปแอคทีฟ บุคคลนั้นจะเงียบ ง่วงซึม เก็บตัว พูดน้อย และมักถูกมองข้ามได้ง่าย แม้ว่ารูปแบบนี้จะไม่อันตรายน้อยกว่าและมักถูกมองข้ามบ่อยกว่าก็ตาม [19]

สัญญาณสำคัญอย่างหนึ่งของอาการเพ้อคือความผันผวน ผู้ป่วยอาจใกล้เคียงกับระดับปกติในตอนเช้า จากนั้นอาการจะแย่ลงอย่างรวดเร็วในตอนเย็น หรืออาจมีอาการดีขึ้นชั่วครู่ แล้วก็สับสนอีกครั้ง นี่คือสิ่งที่ทำให้อาการเพ้อแตกต่างจากกระบวนการเสื่อมของระบบประสาทเรื้อรังหลายอย่าง ซึ่งไม่ได้พัฒนาอย่างรวดเร็วเช่นนี้ หากอาการสับสนยังคงอยู่และแทบจะไม่กลับสู่ระดับปกติ จำเป็นต้องค้นหาสาเหตุของโรคหลอดเลือดสมอง การติดเชื้อ หรือความเสียหายของสมองจากสารพิษหรือเมตาบอลิซึมอย่างเข้มข้นเป็นพิเศษ [20]

ลักษณะของอาการเพิ่มเติมก็ช่วยได้เช่นกัน ในรูปแบบการติดเชื้อ มักพบไข้ ปวดศีรษะ อาการเยื่อหุ้มสมองอักเสบ และบางครั้งอาการชัก ในภาวะสมองเสื่อมจากความผิดปกติทางเมตาบอลิซึม อาการง่วงซึม อาการสั่นของมือ กล้ามเนื้อกระตุก ตัวสั่น กลิ่นปาก ในภาวะตับวาย อาการขาดน้ำ หรือความผิดปกติของไตอย่างรุนแรงจะเด่นชัดขึ้น ในภาวะขาดวิตามินบี 1 จะสังเกตเห็นความผิดปกติของการเคลื่อนไหวของดวงตา อาการเดินเซ และการเปลี่ยนแปลงทางจิตใจ แม้ว่าอาการทั้งหมดจะไม่ปรากฏเสมอไปก็ตาม [21]

หากเกิดการเปลี่ยนแปลงความจำ สับสน พฤติกรรมที่ไม่เหมาะสม วิตกกังวล โรคจิต การเคลื่อนไหวผิดปกติ หรืออาการชักในช่วงหลายวันและหลายสัปดาห์ สิ่งนี้สนับสนุนทฤษฎีของโรคไข้สมองอักเสบ รวมถึงโรคไข้สมองอักเสบจากภูมิคุ้มกันตนเอง การสูญเสียความจำแบบกึ่งเฉียบพลัน ความสับสน อาการทางจิตเวช และอาการชักบ่อยครั้งได้รับการอธิบายไว้สำหรับโรคไข้สมองอักเสบจากภูมิคุ้มกันตนเอง และในบางกรณี การตรวจด้วยเครื่องสร้างภาพด้วยคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า (MRI) ในระยะแรกอาจปกติ ซึ่งแสดงให้เห็นเพิ่มเติมว่าภาพในระยะแรกที่ปกติไม่ได้แก้ปัญหาได้เสมอไป [22]

สุดท้ายนี้ สิ่งสำคัญคือต้องแยกแยะความแตกต่างระหว่างการตื่นตัวที่ลดลงและความบกพร่องทางสติปัญญา ผู้ป่วยบางรายมีอาการง่วงนอนเป็นหลักและตื่นยาก ในขณะที่บางรายตื่นอยู่แต่มีสมาธิสั้น สับสน ไม่สามารถตอบสนองได้อย่างสม่ำเสมอ และขาดเหตุผล ทั้งสองอย่างมีความสำคัญต่อการวินิจฉัย เนื่องจากสถานะทางจิตที่เปลี่ยนแปลงไปอาจเกิดจากการกดระบบการตื่นตัวที่ส่งขึ้นไป หรือจากความเสียหายของสมองส่วนเปลือกหรือส่วนกระจายตัว [23]

ตารางที่ 4. วิธีที่ภาพวาดแสดงอาการช่วยในการค้นหาสาเหตุ

การวาดภาพทางคลินิก	เหตุผลที่เป็นไปได้มากกว่า
มีอาการเกิดขึ้นอย่างฉับพลันร่วมกับความผิดปกติเฉพาะจุดของระบบประสาท	โรคหลอดเลือดสมอง, เลือดออกในสมอง
มีไข้ ปวดหัว และมีอาการคล้ายเยื่อหุ้มสมองอักเสบ	เยื่อหุ้มสมองอักเสบ, สมองอักเสบ
ความผันผวน สมาธิบกพร่อง ความไม่เป็นระเบียบ	อาการเพ้อคลั่ง
ง่วงซึมอย่างรุนแรง, ภาวะกดการหายใจ	สาเหตุจากยา สารพิษ และภาวะขาดออกซิเจน
อาการทรุดลงอย่างค่อยเป็นค่อยไปภายในไม่กี่วันหรือหลายสัปดาห์ มีอาการทางจิตเวช และมีอาการชัก	โรคไข้สมองอักเสบจากภูมิคุ้มกันตนเองหรือการติดเชื้อ
อาการเดินเซ ความผิดปกติของการเคลื่อนไหวของดวงตา ความสับสน	โรคสมองเสื่อมเวิร์นิก
อาการกล้ามเนื้อกระตุก, อาการสั่นของมือ, ความผิดปกติของไตหรือตับอย่างรุนแรง	ภาวะสมองเสื่อมจากภาวะยูเรเมียหรือตับ

ตารางนี้อ้างอิงจากการทบทวนทางคลินิกในปัจจุบันเกี่ยวกับภาวะทางจิตที่เปลี่ยนแปลงไป โรคสมองอักเสบจากภูมิคุ้มกันตนเอง และภาวะขาดวิตามินบี 1 [24]

การวินิจฉัยโรค

ขั้นตอนแรกของการวินิจฉัยเริ่มต้นที่ข้างเตียงผู้ป่วย การทบทวนในปัจจุบันเน้นย้ำว่าการเปลี่ยนแปลงเฉียบพลันในสถานะทางจิตต้องได้รับการประเมินพร้อมกันของการเปิดทางเดินหายใจ การหายใจ การไหลเวียนโลหิต สัญญาณชีพ และระดับน้ำตาลในเลือดจากเส้นเลือดฝอย ภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ ภาวะขาดออกซิเจน ภาวะติดเชื้อ ภาวะเป็นพิษ หรืออุบัติเหตุทางหลอดเลือดสามารถตรวจพบได้ในขั้นตอนนี้ [25]

ขั้นตอนต่อไปคือการชี้แจงลำดับเวลา สิ่งสำคัญคือต้องพิจารณาว่าบุคคลนั้นอยู่ในสภาวะปกติครั้งสุดท้ายเมื่อใด อาการพัฒนาขึ้นอย่างค่อยเป็นค่อยไปหรือฉับพลัน มีการบาดเจ็บ ไข้ขึ้นใหม่ ยา แอลกอฮอล์ ยาระงับประสาท ยาเสพติด อาการชัก การถอนยา อาเจียน การอดอาหาร หรือโรคตับหรือไตเรื้อรังหรือไม่ เนื่องจากผู้ป่วยมักไม่สามารถให้ข้อมูลที่เชื่อถือได้ ข้อมูลจากญาติ ผู้ดูแล หรือทีมแพทย์ฉุกเฉินจึงมีความสำคัญ [26]

สำหรับการคัดกรองภาวะเพ้อในสถานพยาบาลทั่วไป NICE แนะนำให้ใช้มาตราส่วน 4AT ในห้องไอซียูและช่วงหลังผ่าตัดระยะแรก แนะนำให้ใช้ Confusion Assessment Method for Intensive Care Units และ Intensive Care Delirium Checklist แทน ซึ่งเป็นสิ่งสำคัญเพราะหากไม่มีเครื่องมือที่มีโครงสร้าง ภาวะเพ้อ โดยเฉพาะภาวะเพ้อแบบเฉื่อยชา มักจะถูกมองข้ามไป [27]

โดยทั่วไป การตรวจทางห้องปฏิบัติการขั้นพื้นฐานจะรวมถึงการตรวจนับเม็ดเลือดครบถ้วน อิเล็กโทรไลต์ การทำงานของไต การทำงานของตับ การตรวจปัสสาวะ การตรวจคัดกรองสารพิษหากจำเป็น และการตรวจเพิ่มเติมตามความจำเป็น เช่น แอมโมเนีย วิตามินบี 12 ฮอร์โมนไทรอยด์ และก๊าซในเลือด แม้ว่าการตรวจแบบครบถ้วนนี้จะไม่จำเป็นเสมอไป แต่ก็ช่วยให้สามารถระบุสาเหตุทั่วไปที่สามารถแก้ไขได้ของภาวะสมองเสื่อมได้อย่างรวดเร็ว [28]

การถ่ายภาพและการตรวจน้ำไขสันหลังจะถูกเลือกตามลักษณะทางคลินิก หากมีภาวะขาดเลือดเฉพาะจุด สงสัยว่าเป็นโรคหลอดเลือดสมอง เลือดออกในสมอง เนื้องอก หรือภาวะน้ำในสมองมากเกินไป ขั้นตอนแรกมักจะเป็นการตรวจ CT scan สมอง ตามด้วยการตรวจ MRI หากจำเป็น หากสงสัยว่าเป็นโรคไข้สมองอักเสบ เยื่อหุ้มสมองอักเสบ ภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่อง มีไข้ กลุ่มอาการเยื่อหุ้มสมองอักเสบ หรือมีการเปลี่ยนแปลงของคลื่นไฟฟ้าสมอง การเจาะน้ำไขสันหลังมักจำเป็น เว้นแต่จะมีข้อห้าม การถ่ายภาพก่อนการเจาะมีความสำคัญอย่างยิ่งในกรณีที่มีอาการเฉพาะจุด สัญญาณของภาวะสมองเคลื่อน และอาการชัก [29]

การตรวจคลื่นไฟฟ้าสมอง (EEG) มีบทบาทสำคัญเมื่อสาเหตุยังไม่ชัดเจนหรือเมื่อสงสัยว่ามีอาการชักโดยไม่มีอาการชักให้เห็น ความเห็นพ้องของผู้เชี่ยวชาญเกี่ยวกับภาวะสมองอักเสบเฉียบพลันรุนแรงแนะนำให้ทำการตรวจ EEG อย่างเร่งด่วนเพื่อตัดความเป็นไปได้ของอาการชักแบบไม่ชักหรือภาวะไม่ชัก ในบางกรณีที่รุนแรง การเฝ้าติดตามด้วยวิดีโอเป็นเวลานาน 24 ถึง 72 ชั่วโมงเป็นสิ่งที่ควรทำ โดยเฉพาะอย่างยิ่งในภาวะโคม่าและภาวะติดเชื้อและอักเสบ [30]

ตารางที่ 5. สิ่งที่มักรวมอยู่ในวินิจฉัยเบื้องต้น

เวที	กำลังประเมินอะไรอยู่?
1	ทางเดินหายใจ การหายใจ การไหลเวียนโลหิต อุณหภูมิ ความดัน อัตราการหายใจ ความอิ่มตัวของออกซิเจน
2	กลูโคสในเส้นเลือดฝอย
3	ลำดับเหตุการณ์ของอาการและข้อมูลจากญาติ
4	การตรวจระบบประสาททั่วไปพร้อมค้นหาความผิดปกติเฉพาะจุด
5	ตรวจนับเม็ดเลือดครบถ้วน ตรวจระดับอิเล็กโทรไลต์ ตรวจการทำงานของไตและตับ ตรวจปัสสาวะ
6	การประเมินความเป็นพิษและการทบทวนยาตามข้อบ่งชี้
7	หากสงสัยว่ามีสาเหตุจากโครงสร้างผิดปกติ ควรใช้การตรวจเอกซเรย์คอมพิวเตอร์หรือการตรวจด้วยคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า
8	การเจาะน้ำไขสันหลัง หากสงสัยว่ามีสาเหตุมาจากการติดเชื้อหรือการอักเสบ
9	การตรวจคลื่นไฟฟ้าสมองเนื่องจากสาเหตุไม่ชัดเจนหรือสงสัยว่ามีภาวะชักแบบไม่แสดงอาการ
10	มาตรา 4AT หรือเครื่องมือพิเศษสำหรับการประเมินภาวะเพ้อในผู้ป่วยในโรงพยาบาล

ตารางนี้อ้างอิงจากการทบทวนในปัจจุบัน NICE และฉันทามติของผู้เชี่ยวชาญเกี่ยวกับภาวะสมองอักเสบเฉียบพลัน[31]

การรักษา

ไม่ใช่ "ภาวะสติสัมปชัญญะขุ่นมัวโดยทั่วไป" ที่ได้รับการรักษา แต่เป็นการรักษาที่สาเหตุเฉพาะ ในภาวะเพ้อคลั่ง NICE แนะนำให้ระบุและแก้ไขสาเหตุที่เป็นไปได้หรือสาเหตุหลายประการก่อน ซึ่งอาจหมายถึงการรักษาการติดเชื้อ การแก้ไขภาวะขาดน้ำ การหยุดหรือลดปริมาณยาที่เป็นสาเหตุ การแก้ไขภาวะขาดออกซิเจน อาการปวด ท้องผูก ภาวะปัสสาวะคั่ง ภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ หรือความไม่สมดุลของอิเล็กโทรไลต์ การรักษาตามสาเหตุจะให้โอกาสในการกลับคืนสู่สภาพปกติได้ดีที่สุด [32]

แม้ว่าสาเหตุจะอยู่ระหว่างการตรวจสอบแล้ว มาตรการสนับสนุนก็มีความสำคัญเช่นกัน ผู้ป่วยที่มีอาการเพ้อคลั่งต้องการการปรับทิศทางใหม่ การสื่อสารอย่างใจเย็น การเตือนเกี่ยวกับตำแหน่งที่อยู่ ใครอยู่ใกล้เคียง เวลาใดของวัน และสภาพแวดล้อมที่ชัดเจนและปลอดภัยที่สุดเท่าที่จะเป็นไปได้ NICE แนะนำเป็นพิเศษเกี่ยวกับการสื่อสารที่มีประสิทธิภาพ การปรับทิศทางใหม่ การมีส่วนร่วมของครอบครัว และการสร้างสภาพแวดล้อมการดูแลที่เหมาะสม มาตรการเหล่านี้ดูเหมือนง่าย แต่ช่วยลดความทุกข์ทรมานและช่วยให้สภาพอาการคงที่ได้อย่างแท้จริง [33]

การระงับอาการกระสับกระส่ายด้วยยาไม่ควรเป็นการตอบสนองโดยอัตโนมัติ หากผู้ป่วยที่มีอาการเพ้อมีอาการวิตกกังวลหรือเป็นอันตรายต่อตนเองและผู้อื่น ควรใช้การลดระดับด้วยวาจาและไม่ใช้คำพูดก่อน เฉพาะในกรณีที่วิธีนี้ไม่ได้ผลหรือเป็นไปไม่ได้ NICE จึงอนุญาตให้ใช้ฮาโลเพอริดอลในระยะสั้นในขนาดต่ำสุด โดยปกติไม่เกิน 1 สัปดาห์ ด้วยความระมัดระวังเนื่องจากผลข้างเคียงต่อหัวใจและระบบประสาท โดยเฉพาะในผู้ป่วยโรคพาร์กินสันและภาวะสมองเสื่อมที่มีเลวีบอดี้ [34]

สำหรับสาเหตุบางประการ ควรเริ่มการรักษาทันที แม้กระทั่งก่อนที่จะได้รับการยืนยันอย่างสมบูรณ์ ในกรณีที่น้ำตาลในเลือดต่ำ จะต้องให้กลูโคสทันที หากสงสัยว่าเป็นเยื่อหุ้มสมองอักเสบหรือสมองอักเสบ ควรเริ่มการรักษาด้วยยาต้านจุลชีพทันที ในกรณีที่ใช้ยาโอปิออยด์เกินขนาด ควรพิจารณาใช้แนลอกโซน ในกรณีของโรคสมองเสื่อมจากภาวะขาดวิตามินบี 1 (Wernicke's encephalopathy) การให้ไทอามีนทางหลอดเลือดดำในระยะแรกมีความสำคัญอย่างยิ่ง เนื่องจากสามารถป้องกันความเสียหายของสมองที่ไม่สามารถแก้ไขได้ [35]

หากภาวะไตวายรุนแรงเป็นสาเหตุ การรักษาภาวะสมองเสื่อมจากภาวะยูเรียในเลือดสูงจะเน้นที่การแก้ไขภาวะยูเรียในเลือดสูงและสนับสนุนการทำงานของอวัยวะสำคัญ หากได้รับการยืนยันว่าเป็นภาวะสมองอักเสบจากภูมิคุ้มกันตนเอง จะมีการหารือเกี่ยวกับแนวทางการปรับภูมิคุ้มกันในระดับผู้เชี่ยวชาญ หากการตรวจคลื่นไฟฟ้าสมองแสดงให้เห็นว่าไม่มีอาการชัก การรักษาจะปฏิบัติตามขั้นตอนการใช้ยาต้านอาการชัก ซึ่งแสดงให้เห็นอีกครั้งว่ากลยุทธ์ที่แตกต่างกันอาจใช้ได้กับอาการภายนอกเดียวกัน [36]

หากอาการเพ้อยังคงอยู่ คำแนะนำแนะนำให้ประเมินสาเหตุที่แท้จริงอีกครั้ง และหากจำเป็น ให้พิจารณาภาวะเพ้อร่วมกับภาวะความเสื่อมถอยทางสติปัญญาหรือภาวะสมองเสื่อม กล่าวคือ การที่อาการไม่ดีขึ้นอย่างรวดเร็วไม่ใช่เหตุผลที่จะต้อง "ชิน" กับภาวะใหม่ แต่เป็นสัญญาณให้ทำการประเมินวินิจฉัยซ้ำ [37]

ตารางที่ 6. การรักษาขึ้นอยู่กับสาเหตุที่คาดการณ์ได้

สาเหตุ	พวกเขามักจะทำอะไรเป็นอย่างแรก?
อาการเพ้อโดยไม่มีสาเหตุชัดเจน	พวกเขามีหน้าที่ค้นหาและกำจัดปัจจัยกระตุ้น ให้การปรับตัว และให้การดูแลสนับสนุน
จังหวะ	การตรวจประเมินหลอดเลือดอย่างเร่งด่วนและการรักษาเฉพาะทาง
เยื่อหุ้มสมองอักเสบหรือสมองอักเสบ	มาตรการป้องกันการติดเชื้ออย่างเร่งด่วนและการตรวจเพิ่มเติม
ภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ	การแก้ไขระดับน้ำตาลในเลือดอย่างรวดเร็ว
โรคสมองเสื่อมเวิร์นิก	การให้ไทอามีนทางหลอดเลือดดำทันที
ภาวะสมองเสื่อมจากภาวะยูเรเมีย	การแก้ไขภาวะไตทำงานผิดปกติอย่างรุนแรง
ภาวะชักต่อเนื่องแบบไม่ชักเกร็ง	การตรวจคลื่นไฟฟ้าสมองและการรักษาด้วยยากันชักอย่างเร่งด่วน
ความตื่นเต้นอันตรายที่เด่นชัดในภาวะเพ้อคลั่ง	เริ่มจากการลดขนาดยาลงก่อน จากนั้นจึงใช้ฮาโลเพอริดอลในระยะสั้นตามข้อบ่งชี้ที่เข้มงวด

ตารางนี้อ้างอิงจาก NICE และบทวิจารณ์ปัจจุบันเกี่ยวกับภาวะสมองอักเสบเฉียบพลันและภาวะสมองอักเสบเวิร์นิก[38]

การพยากรณ์และสิ่งที่สำคัญที่ควรจดจำ

การพยากรณ์โรคไม่ได้ขึ้นอยู่กับความสับสนเอง แต่ขึ้นอยู่กับสาเหตุ ความเร็วในการวินิจฉัย และความทันท่วงทีของการรักษา สาเหตุทางเมตาบอลิซึมและยาที่สามารถย้อนกลับได้อาจหายไปได้ค่อนข้างเร็วหากได้รับการแก้ไขอย่างทันท่วงที รอยโรคในสมองที่เกิดจากหลอดเลือด การติดเชื้อ และการอักเสบ มักทำให้เกิดความเสี่ยงต่อความบกพร่องที่หลงเหลืออยู่มากขึ้น ผลลัพธ์ของโรคไข้สมองอักเสบจากภูมิคุ้มกันตนเองและการติดเชื้อนั้นมีความแปรปรวนสูงและขึ้นอยู่กับการวินิจฉัยในระยะเริ่มต้นและความรุนแรง [39]

สิ่งสำคัญคือต้องเข้าใจว่าอาการเพ้อไม่ใช่เหตุการณ์ที่ไม่เป็นอันตราย NICE ชี้ให้เห็นอย่างชัดเจนถึงความสัมพันธ์กับความเสี่ยงต่อการเสียชีวิตที่สูงขึ้น การนอนโรงพยาบาลนานขึ้น และการเสื่อมถอยทางสติปัญญาในภายหลัง ดังนั้นวลีที่ว่า "มันเกิดขึ้นกับผู้สูงอายุ" จึงเป็นอันตรายในทางคลินิก: มันทำให้กลุ่มอาการที่เป็นอันตรายกลายเป็นเรื่องปกติและทำให้การรักษาต้นเหตุล่าช้า [40]

แม้หลังจากฟื้นตัวจากระยะเฉียบพลันแล้ว ผู้ป่วยอาจยังต้องได้รับการสังเกตอาการ หากเกิดอาการเพ้อคลั่งแต่ไม่หายไปอย่างสมบูรณ์ คำแนะนำคือให้ตรวจสอบสาเหตุที่แท้จริงอีกครั้งและประเมินความบกพร่องทางสติปัญญาที่เกี่ยวข้อง หลังจากเกิดภาวะสมองอักเสบรุนแรง อาการอ่อนแรง ความจำเสื่อม ปัญหาสมาธิ และความเป็นอิสระลดลงอาจยังคงอยู่ [41]

กฎทั่วไปหลักนั้นง่ายมาก: การสูญเสียสติที่ค่อย ๆ รุนแรงขึ้นไม่ควรถูกพิจารณาว่าเป็น "การวินิจฉัย" มันเป็นระยะสุดท้ายที่น่าตกใจของสภาวะหลายอย่าง ซึ่งบางอย่างสามารถรักษาให้หายได้และบางอย่างเป็นอันตรายถึงชีวิต ดังนั้น การเสื่อมถอยที่ค่อย ๆ รุนแรงขึ้นในการติดต่อ ความสนใจ การรับรู้ หรือการตื่นตัว ควรนำไปสู่การประเมินทางการแพทย์ ไม่ใช่คำอธิบายธรรมดา [42]

คำถามที่พบบ่อย

ภาวะสติที่ค่อยๆ เลือนลางและภาวะเพ้อคลั่งเป็นสิ่งเดียวกันหรือไม่?
ไม่เชิง ภาวะเพ้อคลั่งเป็นรูปแบบหนึ่งของความสับสนเฉียบพลันที่พบบ่อยที่สุด แต่ "ภาวะสติที่เลือนลาง" นั้นกว้างกว่าและอาจรวมถึงภาวะสมองเสื่อม ภาวะมึนงง ภาวะโคม่า และกลุ่มอาการทางจิตที่เปลี่ยนแปลงไปอื่นๆ [43]

คุณควรไปพบแพทย์ฉุกเฉินทันทีเมื่อใด?
มีอาการสับสนอย่างฉับพลัน โดยเฉพาะอย่างยิ่งหากมีอาการอ่อนแรงที่ด้านใดด้านหนึ่ง พูดไม่ชัด มองเห็นไม่ชัด หรือเดินลำบาก ปวดศีรษะอย่างรุนแรง มีไข้สูง คอแข็ง ชัก หายใจลำบาก หรือมีอาการง่วงซึมเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็ว [44]

ระดับน้ำตาลในเลือดต่ำอาจเป็นสาเหตุได้หรือไม่?
ใช่ ภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำอาจทำให้เกิดอาการเหงื่อออก ตัวสั่น หงุดหงิด สับสน เวียนศีรษะ และหมดสติอย่างรุนแรง ดังนั้นการตรวจระดับน้ำตาลจึงเป็นส่วนหนึ่งของขั้นตอนการรักษาฉุกเฉินเบื้องต้น [45]

เหตุใดจึงมีการตรวจคลื่นไฟฟ้าสมอง (EEG) ในกรณีที่มีอาการสับสนหากไม่มีอาการชัก?
เนื่องจากมีภาวะที่เรียกว่าภาวะชักต่อเนื่องแบบไม่ชักเกร็ง ซึ่งอาจไม่มีอาการชักภายนอกเกิดขึ้น แต่สมองยังคงอยู่ในภาวะชัก ความเห็นพ้องในปัจจุบันแนะนำให้ทำการตรวจ EEG อย่างเร่งด่วนในกรณีที่มีภาวะสมองอักเสบเฉียบพลันรุนแรงเพื่อตัดสาเหตุนี้ออกไป [46]

การเจาะน้ำไขสันหลังจำเป็นเสมอไปหรือ
ไม่? ไม่จำเป็น โดยหลักแล้วควรทำเมื่อสงสัยว่ามีเยื่อหุ้มสมองอักเสบ สมองอักเสบ มีไข้ กลุ่มอาการเยื่อหุ้มสมองอักเสบ ภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่อง หรือสาเหตุจากการอักเสบ ในกรณีที่มีความบกพร่องทางระบบประสาทเฉพาะจุด มีสัญญาณของภาวะสมองเคลื่อน และมีอาการชัก มักจะต้องทำการถ่ายภาพสมองก่อนทำการเจาะน้ำไขสันหลัง [47]

เป็นไปได้หรือไม่ที่จะรักษาอาการเพ้อด้วยยากล่อมประสาทโดยไม่ต้องค้นหาสาเหตุที่แท้จริง?
ไม่ได้ แนวทางปฏิบัติเน้นย้ำว่าในกรณีของอาการเพ้อ จะต้องระบุและแก้ไขสาเหตุที่แท้จริง ฮาโลเพอริดอลจะพิจารณาใช้เฉพาะในระยะสั้นและเฉพาะในกรณีที่ผู้ป่วยมีอาการทุกข์ทรมานอย่างรุนแรงหรือเป็นอันตรายต่อตนเองและผู้อื่น และการลดระดับความรุนแรงโดยไม่ใช้ยาไม่ได้ผล [48]

ควรสงสัยว่าเป็นโรคสมองเสื่อมเวิร์นิก (Wernicke encephalopathy) อย่างไร?
ควรพิจารณาอาการสับสน ความผิดปกติของการเคลื่อนไหวของดวงตา ภาวะเสียการทรงตัว ภาวะทุพโภชนาการอย่างรุนแรง โรคพิษสุราเรื้อรัง อาเจียนซ้ำๆ ภาวะดูดซึมสารอาหารบกพร่อง และภาวะขาดวิตามินบี 1 อื่นๆ อาการทั้งสามอย่างที่กล่าวมานั้นไม่ได้เกิดขึ้นกับทุกคน ดังนั้นการรอให้มีอาการครบทุกอย่างจึงเป็นอันตรายหากสงสัยว่าเป็นโรคนี้ [49]

อาจเป็นปัญหาภูมิคุ้มกันตนเอง ไม่ใช่การติดเชื้อหรือโรคหลอดเลือดสมอง
ใช่หรือไม่? ใช่ โรคสมองอักเสบจากภูมิคุ้มกันตนเองมักพัฒนาแบบกึ่งเฉียบพลันภายในไม่กี่วันหรือหลายสัปดาห์ และแสดงอาการสับสน ความจำเสื่อม อาการทางจิตเวช และอาการชัก ในสถานการณ์เช่นนี้ จำเป็นต้องมีการทดสอบเฉพาะทาง รวมถึงการถ่ายภาพด้วยคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า การตรวจน้ำไขสันหลัง และบ่อยครั้งต้องมีการตรวจคลื่นไฟฟ้าสมองด้วย [50]