การล้มกะทันหัน (มีหรือไม่มีการหมดสติ)

การล้มกะทันหันเป็นอาการที่เกิดขึ้นโดยลำพังนั้นพบได้น้อยมาก ตามปกติแล้ว การล้มจะเกิดขึ้นซ้ำๆ และเมื่อถึงเวลาตรวจร่างกาย ผู้ป่วยจะสามารถอธิบายสถานการณ์หรือสถานการณ์ต่างๆ ที่เกิดอาการได้อย่างชัดเจน หรือญาติของผู้ป่วยจะเป็นผู้ให้ข้อมูลดังกล่าว การวินิจฉัยส่วนใหญ่อาศัยการเก็บรวบรวมประวัติอย่างละเอียด

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

สาเหตุหลักของการล้มกะทันหัน (มีหรือไม่มีการหมดสติ):

1. อาการชักแบบไม่มีสเตติก
2. อาการหมดสติแบบวาโซวากัล
3. อาการเป็นลมเมื่อไอ เมื่อกลืนอาหาร อาการเป็นลมตอนกลางคืน
4. กลุ่มอาการไวเกินของไซนัสคอโรติด
5. โรคกลุ่มอาการอดัมส์-สโตกส์ (ภาวะหัวใจห้องบนและห้องล่างถูกบล็อก)
6. การโจมตีแบบดรอป
7. การโจมตีแบบกระดูกสะบ้า
8. อาการชักจากจิตใจ (pseudosyncope)
9. ไมเกรนชนิดฐาน
10. โรคพาร์กินสัน
11. อัมพาตเหนือนิวเคลียร์แบบก้าวหน้า
12. โรคขี้อาย-ดราเกอร์
13. ภาวะน้ำในสมองคั่งในความดันปกติ
14. โรคชราภาพแบบไม่ทราบสาเหตุ

การล้มมักเกิดขึ้นจากปัจจัยเสี่ยงต่างๆ ดังนี้ อัมพาต (กล้ามเนื้ออ่อนแรง โรคเส้นประสาทอักเสบ โรคระบบประสาทบางชนิด โรคไขสันหลังอักเสบ) ความผิดปกติของระบบการทรงตัว โรคอะแท็กเซีย ภาวะสมองเสื่อม ภาวะซึมเศร้า ความบกพร่องทางการมองเห็น โรคกระดูกและข้อ โรคทางกายที่รุนแรง และวัยชรา

อาการชักแบบไม่มีอาการคงที่

วัยที่เริ่มมีอาการชักแบบไม่มีการเคลื่อนไหวเกิดขึ้นในช่วงวัยเด็กตอนต้น (2-4 ปี) อาการชักครั้งเดียวจะกินเวลาเพียงไม่กี่วินาที เด็กจะล้มลงโดยไม่หมดสติและสามารถลุกขึ้นยืนได้ทันที อาการชักจะถูกแบ่งเป็นกลุ่มๆ โดยเว้นช่วงห่างกันประมาณหนึ่งชั่วโมง เนื่องจากมีอาการชักจำนวนมาก เด็กจึงได้รับบาดแผลฟกช้ำจำนวนมาก บางคนใช้ผ้าหนาๆ พันศีรษะไว้ พัฒนาการทางจิตใจอาจล่าช้าและอาจมีพฤติกรรมเบี่ยงเบนได้หลายอย่าง

การวินิจฉัย:การเปลี่ยนแปลงทางพยาธิวิทยาจะถูกตรวจพบเสมอบน EEG ในรูปแบบของกิจกรรมคลื่นช้าแอมพลิจูดสูงที่ไม่สม่ำเสมอพร้อมกับคลื่นแหลมที่ปรากฏอยู่

อาการหมดสติแบบวาโซวากัล

อาการเป็นลมมักเกิดขึ้นในช่วงวัยรุ่นหรือวัยผู้ใหญ่ตอนต้น แต่โรคนี้อาจคงอยู่ต่อไปอีกหลายปีหลังจากช่วงวัยนี้ ในระยะเริ่มแรก สถานการณ์ที่กระตุ้นให้เป็นลมและทำให้เกิดความดันโลหิตตกเมื่อลุกยืนพร้อมกับความบกพร่องของระบบซิมพาเทติกและพาราซิมพาเทติกในระบบหัวใจและหลอดเลือดนั้นค่อนข้างจะระบุได้ง่าย เช่น อาการเป็นลมเกิดขึ้นหลังจากกระโดดลงน้ำหนักที่ส้นเท้าหรือเมื่อถูกบังคับให้ยืนนิ่งในที่ใดที่หนึ่งเป็นเวลานาน ความเครียดทางอารมณ์ทำให้มีแนวโน้มที่จะเป็นลม เมื่อเวลาผ่านไป ความเครียดเพียงเล็กน้อยก็เพียงพอที่จะกระตุ้นให้เป็นลมได้ และปัจจัยทางจิตวิทยาจะกลายมาเป็นปัจจัยหลักในการกระตุ้นให้เกิดอาการชัก

อาการชักแบบรายบุคคลจะค่อยๆ สูญเสียลักษณะเฉพาะ (ตามืดหรือมัว เวียนศีรษะ เหงื่อออกมาก ลื่นไถลลงพื้นช้าๆ) ในอาการหมดสติอย่างรุนแรง ผู้ป่วยอาจล้มลงอย่างกะทันหัน และในขณะนั้นอาจปัสสาวะโดยไม่ได้ตั้งใจ มีรอยฟกช้ำ กัดลิ้น และหมดสติเป็นเวลานานพอสมควร - นานถึงหนึ่งชั่วโมง - ในสถานการณ์เช่นนี้ การแยกความแตกต่างทางคลินิกระหว่างอาการหมดสติแบบธรรมดาและอาการชักอาจทำได้ยากหากแพทย์ไม่มีโอกาสสังเกตอาการด้วยตนเองและเห็นใบหน้าซีดมากกว่าเลือดคั่ง ตาปิดมากกว่าเปิด รูม่านตาแคบมากกว่ากว้างและไม่ตอบสนองต่อแสง ในอาการหมดสติ อาจเกิดการยืดแขนขาแบบเกร็งในระยะสั้น หรืออาจเกิดการกระตุกของแขนขาแบบโคลนในระยะสั้น ซึ่งอธิบายได้จากภาวะขาดออกซิเจนชั่วคราวของสมองที่เกิดขึ้นอย่างรวดเร็ว ส่งผลให้เซลล์ประสาทจำนวนมากถูกปล่อยออกมาพร้อมกัน

หากสามารถทำการตรวจ EEG ได้ ก็จะสามารถเห็นผลลัพธ์ปกติได้ นอกจากนี้ EEG ยังคงปกติแม้หลังจากการนอนหลับไม่เพียงพอและการติดตามผลในระยะยาว

อาการไอเป็นลม กลืนเป็นลม หมดสติตอนกลางคืน

มีสถานการณ์เฉพาะหลายอย่างที่กระตุ้นให้เกิดอาการหมดสติ ได้แก่ การไอ การกลืน และการปัสสาวะตอนกลางคืน การกระทำเหล่านี้ล้วนทำให้เกิดการเปลี่ยนแปลงอย่างรวดเร็วไปสู่ภาวะที่ระบบประสาทอัตโนมัติแบบพาราซิมพาเทติกทำงานมากเกินไป สังเกตได้ว่าในผู้ป่วยแต่ละราย อาการหมดสติจะไม่เกิดขึ้นในสถานการณ์อื่นนอกเหนือจากสถานการณ์ที่กระตุ้นให้เกิดอาการของผู้ป่วยรายนั้นๆ ปัจจัยทางจิตแทบจะไม่เคยถูกระบุเลย

กลุ่มอาการไวเกินต่อไซนัสคอโรติด

ในกลุ่มอาการไวเกินของไซนัสคาร์โรติด ยังมีปัจจัยกระตุ้นซิมพาเทติกต่อหัวใจและหลอดเลือดไม่เพียงพอด้วย กลไกการดำเนินการทั่วไปนั้นเหมือนกับอาการเป็นลม นั่นคือ การขาดออกซิเจนของเปลือกสมองและก้านสมอง ส่งผลให้กล้ามเนื้ออ่อนแรง บางครั้งถึงขั้นเป็นลม และในบางกรณี อาจมีอาการกระตุกเป็นพักๆ หลายครั้ง อาการกำเริบเกิดจากการหันศีรษะไปด้านข้างหรือเงยศีรษะไปด้านหลัง (โดยเฉพาะเมื่อสวมปลอกคอที่รัดเกินไป) โดยกดบริเวณไซนัส ภายใต้สภาวะเหล่านี้ แรงกดดันทางกลจากภายนอกจะกระทำต่อไซนัสคาร์โรติด ซึ่งเมื่อความไวของตัวรับเปลี่ยนไป จะทำให้ความดันโลหิตลดลงและเป็นลม อาการกำเริบส่วนใหญ่เกิดขึ้นในผู้สูงอายุที่แสดงอาการหลอดเลือดแดงแข็ง

การวินิจฉัยจะได้รับการยืนยันโดยการกดที่ไซนัสของหลอดเลือดแดงคอโรติดระหว่างการบันทึกคลื่นไฟฟ้าหัวใจและคลื่นไฟฟ้าสมอง การทดสอบจะต้องดำเนินการด้วยความระมัดระวังอย่างยิ่งเนื่องจากมีความเสี่ยงที่จะเกิดภาวะหัวใจหยุดเต้นเฉียบพลัน นอกจากนี้ ยังจำเป็นต้องใช้เครื่องอัลตราซาวนด์ดอปเปลอรากราฟีเพื่อให้แน่ใจว่าหลอดเลือดแดงคอโรติดสามารถผ่านเข้าออกได้ในบริเวณที่ถูกกด มิฉะนั้น อาจมีความเสี่ยงที่ลิ่มเลือดจะหลุดออกจากคราบจุลินทรีย์ในบริเวณนั้น หรือมีความเสี่ยงที่จะทำให้เกิดการอุดตันเฉียบพลันของหลอดเลือดแดงคอโรติดซึ่งอาจทำให้เกิดการตีบแคบแบบเฉียบพลัน ซึ่งใน 50% ของกรณีจะมาพร้อมกับภาวะลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดแดงสมองส่วนกลาง

กลุ่มอาการอดัมส์-สโตกส์

ในกลุ่มอาการ Adams-Stokes อาการหมดสติจะเกิดขึ้นจากภาวะหัวใจหยุดเต้นเป็นพักๆ นานกว่า 10 วินาที หรือในบางกรณีที่พบได้น้อยมาก อาจเกิดภาวะหัวใจเต้นเร็วเป็นพักๆ โดยมีอัตราการเต้นของหัวใจมากกว่า 180-200 ครั้งต่อนาที ในกรณีหัวใจเต้นเร็วรุนแรง การทำงานของหัวใจจะลดลงมากจนเกิดภาวะขาดออกซิเจนในสมอง การวินิจฉัยจะทำโดยแพทย์โรคหัวใจ แพทย์ทั่วไปหรือแพทย์ระบบประสาทควรสงสัยว่าอาการหมดสติอาจเกิดจากหัวใจในกรณีที่ไม่มีความผิดปกติใน EEG การตรวจชีพจรในระหว่างที่เกิดอาการจึงเป็นสิ่งสำคัญ ซึ่งมักจะช่วยกำหนดการวินิจฉัยได้

การโจมตีแบบดรอป

นักเขียนบางคนอธิบายว่าอาการ Drop Attack เป็นอาการหนึ่งของภาวะกระดูกสันหลังคด ผู้เขียนบางคนเชื่อว่ายังไม่มีความเข้าใจที่น่าพอใจเกี่ยวกับกลไกทางพยาธิสรีรวิทยาของอาการ Drop Attack และผู้เขียนบางคนก็อาจจะคิดถูกก็ได้ อาการ Drop Attack มักพบในผู้หญิงวัยกลางคน และสะท้อนถึงความล้มเหลวเฉียบพลันของการควบคุมท่าทางที่ระดับก้านสมอง

ผู้ป่วยที่ปกติแล้วถือว่าตนเองมีสุขภาพดีกลับล้มลงกับพื้นและคุกเข่าลงอย่างกะทันหัน โดยไม่มีสาเหตุที่ชัดเจน (เช่น ระบบหัวใจและหลอดเลือดทำงานหนักเกินไปผิดปกติ) โดยปกติแล้วผู้ป่วยจะไม่หมดสติและสามารถลุกขึ้นยืนได้ทันที ผู้ป่วยจะไม่รู้สึกหมดสติก่อนเป็นลม (เป็นลม) หรือมีการเปลี่ยนแปลงของอัตราการเต้นของหัวใจ ผู้ป่วยอธิบายอาการดังกล่าวว่า "... เหมือนกับว่าขาของฉันทรุดลงอย่างกะทันหัน" อาการบาดเจ็บที่เข่าเป็นเรื่องปกติ และบางครั้งอาจเกิดที่ใบหน้าด้วย

การตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงแบบดอปเปลอรากราฟีของหลอดเลือดแดงกระดูกสันหลังมักไม่พบความผิดปกติที่สำคัญ เช่น กลุ่มอาการหลอดเลือดใต้กระดูกไหปลาร้าตีบหรือการตีบแคบของหลอดเลือดแดงกระดูกสันหลังทั้งสองข้าง การศึกษาเพิ่มเติมอื่นๆ ทั้งหมดไม่พบพยาธิสภาพใดๆ ควรพิจารณาให้อาการหลอดเลือดตีบชั่วคราวเป็นรูปแบบหนึ่งของอาการหลอดเลือดขาดเลือดชั่วคราวในแอ่งหลอดเลือดที่เชื่อมกระดูกสันหลังและกระดูกเชิงกราน

การวินิจฉัยแยกโรคที่เกิดจากอาการชักจะดำเนินการกับอาการชักจากโรคลมบ้าหมูและอาการหมดสติจากหัวใจเป็นหลัก

ภาวะขาดเลือดในหลอดเลือดสมองส่วนหน้าอาจทำให้เกิดอาการคล้ายกันในผู้ป่วยที่หกล้มได้ อาการตกเลือดยังพบได้ในเนื้องอกของโพรงสมองที่ 3 และโพรงกะโหลกศีรษะส่วนหลัง (และกระบวนการอื่นๆ ที่กินพื้นที่) และความผิดปกติของอาร์โนลด์-เชียรี

การโจมตีแบบสะบ้า

อาการชักแบบสะดุ้งตกใจเป็นสาเหตุหนึ่งที่ทำให้เกิดการล้มกะทันหันได้น้อย อาการดังกล่าวเป็นลักษณะเฉพาะของโรคนอนหลับยาก ดังนั้นจึงมักสังเกตได้เมื่อมีภาพของโรคนอนหลับยากอย่างชัดเจนหรือไม่สมบูรณ์

อาการชักจากจิตใจ (pseudosyncope)

ควรจำไว้เสมอว่าเมื่อมีลักษณะบุคลิกภาพบางอย่าง เมื่อมีแนวโน้มที่จะแสดงออกในรูปแบบของ "อาการเปลี่ยนใจ" แนวโน้มที่จะเป็นลมในอดีตอาจกลายเป็นพื้นฐานที่ดีสำหรับอาการชักจากจิตใจได้ เนื่องจากการล้มลงอย่างกะทันหันทำให้ดูเหมือนว่ามีอาการร้ายแรงมาก การล้มนั้นดูเหมือนการ "โยน" ลงพื้นโดยพลการ ผู้ป่วย "ล้ม" ลงบนมือ เมื่อพยายามลืมตาให้ผู้ป่วย แพทย์จะรู้สึกถึงแรงต่อต้านจากเปลือกตาของผู้ป่วย สำหรับผู้ป่วยบางราย (ไม่เฉพาะคนหนุ่มสาว) ความช่วยเหลือจากจิตแพทย์ที่มีคุณสมบัติเหมาะสมมีความสำคัญไม่แพ้ความช่วยเหลือจากแพทย์โรคหัวใจในการวินิจฉัยโรค

ไมเกรนฐาน

ในไมเกรน โดยเฉพาะไมเกรนฐาน อาการหกล้มกะทันหันถือเป็นอาการที่พบได้น้อยมาก นอกจากนี้ อาการหกล้มดังกล่าวไม่ได้เกิดขึ้นทุกครั้งที่มีอาการปวดไมเกรน โดยทั่วไป ผู้ป่วยจะหน้าซีด หกล้ม และหมดสติไปสองสามวินาที หากอาการเหล่านี้เกิดขึ้นร่วมกับไมเกรนเท่านั้น ก็ไม่มีอะไรน่ากังวล

โรคพาร์กินสัน

การล้มโดยไม่ทราบสาเหตุในโรคพาร์กินสันเกิดจากความผิดปกติของท่าทางและภาวะแกนสมองขาดการประสานงาน การล้มเหล่านี้ไม่ได้มาพร้อมกับการหมดสติ มักเกิดการล้มในช่วงที่เริ่มเคลื่อนไหวโดยไม่ได้เตรียมตัว ในโรคพาร์กินสันที่ไม่ทราบสาเหตุ ความผิดปกติของท่าทางและการล้มไม่ใช่สัญญาณแรกของโรคและจะเกิดร่วมด้วยในระยะต่อมาของโรค ซึ่งทำให้ค้นหาสาเหตุที่เป็นไปได้ของการล้มได้ง่ายขึ้น กลไกการล้มที่คล้ายคลึงกันเป็นลักษณะเฉพาะของโรคอัมพาตเหนือแกนสมองแบบก้าวหน้า กลุ่มอาการขี้อาย-ดราเกอร์ และภาวะน้ำในสมองคั่งปกติ (ภาวะแกนสมองขาดการประสานงาน)

การเปลี่ยนแปลงของท่าทางบางอย่างยังเป็นลักษณะเฉพาะของวัยชรา (การเดินช้าและไม่มั่นคงในผู้สูงอายุ) ปัจจัยกระตุ้นเพียงเล็กน้อย (พื้นไม่เรียบ การหักเลี้ยวของลำตัวอย่างรุนแรง ฯลฯ) สามารถกระตุ้นให้เกิดการล้มได้ง่าย (ภาวะชราภาพโดยไม่ทราบสาเหตุ)

อาการผิดปกติทางการเดินที่พบได้น้อย เช่น อาการอะพราเซียที่ไม่ทราบสาเหตุ และการเดินแบบก้าวหน้าแบบหยุดชะงัก อาจทำให้ล้มลงขณะเดินได้โดยไม่ทราบสาเหตุ

นอกจากนี้ ยังได้มีการอธิบายถึง “การล้มแบบไม่ทราบสาเหตุในสตรีวัยกลางคน” (อายุมากกว่า 40 ปี) โดยที่สาเหตุที่ทำให้ล้มดังกล่าวข้างต้นไม่มีอยู่จริง และสถานะทางระบบประสาทก็ไม่ได้บ่งบอกถึงพยาธิสภาพใดๆ ทั้งสิ้น