โรคผิวหนังแข็งและความเสียหายของไต - สาเหตุ

สาเหตุของโรคสเกลโรเดอร์มายังไม่มีการศึกษาอย่างเพียงพอ ปัจจุบัน ปัจจัยด้านสิ่งแวดล้อมมีความสำคัญอย่างยิ่งต่อการพัฒนาของโรค อิทธิพลภายนอกและภายในที่ไม่พึงประสงค์ (การติดเชื้อ การทำความเย็น ยา สารเคมีในอุตสาหกรรมและในครัวเรือน การสั่นสะเทือน ความเครียด ความผิดปกติของต่อมไร้ท่อ) ดูเหมือนจะมีบทบาทกระตุ้นการพัฒนาของโรคในบุคคลที่มีแนวโน้มทางพันธุกรรม ปัจจัยหลังนี้ได้รับการยืนยันจากการตรวจพบแอนติเจนที่เข้ากันได้ทางเนื้อเยื่อบางชนิด ได้แก่ HLA A9, B8, B35, DR1, DR3, C4A และอื่นๆ ในผู้ป่วยโรคสเกลโรเดอร์มา

พยาธิสภาพของโรคสเกลโรเดอร์มาประกอบด้วยสาเหตุหลัก 3 ประการ ได้แก่ ภูมิคุ้มกันบกพร่อง การไหลเวียนโลหิตในระดับจุลภาค และพังผืด การสะสมของเมทริกซ์นอกเซลล์ที่อุดมไปด้วยคอลลาเจนมากเกินไปในผิวหนังและอวัยวะภายในในโรคสเกลโรเดอร์มาในระบบเป็นขั้นตอนสุดท้ายของกระบวนการก่อโรคที่ซับซ้อนซึ่งรวมกลไกภูมิคุ้มกัน หลอดเลือด และพังผืด การทำงานร่วมกันของกลไกเหล่านี้ได้รับการยืนยันโดยไซโตไคน์ ปัจจัยการเจริญเติบโต และตัวกลางอื่นๆ ที่สร้างขึ้นโดยลิมโฟไซต์ โมโนไซต์ เกล็ดเลือด เซลล์บุผนังหลอดเลือด และไฟโบรบลาสต์ ในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมา ได้มีการพิสูจน์บทบาทของความผิดปกติทางภูมิคุ้มกันในการพัฒนาความเสียหายของหลอดเลือดและพังผืดในโรคสเกลโรเดอร์มาในระบบ

• ภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่อง ในผู้ป่วยที่มีโรคสเกลอโรเดอร์มาในรูปแบบทางคลินิกที่แตกต่างกัน จะมีการตรวจพบออโตแอนติบอดีหลายชนิดบ่อยครั้ง รวมถึงชนิดเฉพาะ เช่น การสร้างหลอดเลือดใหม่ แอนติโทโพไอโซเมอเรส (ก่อนหน้านี้เรียกว่า aHm-Scl-70) แอนติอาร์เอ็นเอโพลีเมอเรส รวมถึงแอนติเอเอ็นซีเอ แอนติเอโนเทเลียล เป็นต้น ความสัมพันธ์ที่พบระหว่างออโตแอนติบอดีเฉพาะโรคสเกลอโรเดอร์มาในรูปแบบระบบ อาการทางคลินิก และเครื่องหมายทางพันธุกรรมของโรค แสดงให้เห็นว่าการพาแอนติเจน HLA บางชนิดมีความเกี่ยวข้องกับการสังเคราะห์แอนติบอดีต่างๆ และการก่อตัวของโรคชนิดย่อยต่างๆ ดังนั้น จึงพบว่าออโตแอนติบอดีแอนติอาร์เอ็นเอโพลีเมอเรสในรูปแบบผิวหนังแบบกระจายของโรคสเกลอโรเดอร์มาในรูปแบบระบบผิวหนังสามารถเกี่ยวข้องกับความถี่ของความเสียหายของไตที่สูงและการพยากรณ์โรคที่ไม่พึงประสงค์ และแอนซีเอมักตรวจพบในผู้ป่วยไตวายเรื้อรัง
• ความผิดปกติของระบบไหลเวียนโลหิต ความผิดปกติของระบบไหลเวียนโลหิตมีบทบาทสำคัญในการก่อโรคสเกลอโรเดอร์มาแบบระบบ ความผิดปกติของระบบไหลเวียนโลหิตเกิดจากความเสียหายของเอนโดทีเลียมของหลอดเลือดแดงขนาดเล็ก ทำให้เกิดการหดตัวของหลอดเลือด การทำงานของเกล็ดเลือด การแข็งตัวของเลือดในหลอดเลือด และการขยายตัวของเซลล์กล้ามเนื้อหัวใจ ผลลัพธ์สุดท้ายของกระบวนการเหล่านี้คือหลอดเลือดหดตัวและเนื้อเยื่อขาดเลือด สาเหตุของการทำงานของเซลล์เอนโดทีเลียมอาจเกิดจากความเสียหายที่เกิดจากภูมิคุ้มกัน (ไซโตไคน์ แอนติบอดี) และผลกระทบของปัจจัยที่ไม่ใช่ภูมิคุ้มกัน (โปรตีเอสที่ไหลเวียน ไลโปโปรตีนที่ถูกออกซิไดซ์ ฯลฯ)
• การเกิดพังผืดในหลอดเลือดผิดปกติ ความผิดปกติของหลอดเลือดเกิดขึ้นก่อนการเกิดพังผืด เซลล์เยื่อบุผนังหลอดเลือดจะหลั่งสารสื่อกลางที่กระตุ้นไฟโบรบลาสต์รอบหลอดเลือด ไฟโบรบลาสต์จากผู้ป่วยโรคหลอดเลือดแข็งแบบระบบจะสังเคราะห์ไฟโบนิคติน โปรตีโอกลีแคน และโดยเฉพาะอย่างยิ่งคอลลาเจนชนิด I และ III ในปริมาณมากเกินไป ซึ่งนำไปสู่ภาวะพังผืด เกล็ดเลือดที่กระตุ้นบริเวณที่ได้รับบาดเจ็บของหลอดเลือดจะหลั่งสารกระตุ้นการเจริญเติบโตที่กระตุ้นให้เกิดพังผืด ดังนั้น การเกิดพังผืดในหลอดเลือดมากเกินไปในโรคหลอดเลือดแข็งแบบระบบจึงไม่ใช่ความผิดปกติหลัก แต่เป็นผลจากผลรวมของไซโตไคน์และสารสื่อกลางอื่นๆ ต่อเซลล์เยื่อบุผนังหลอดเลือดแดงและไมโออินติมาและไฟโบรบลาสต์ ภาวะพังผืดจะเพิ่มขึ้นจากการขาดเลือดในเนื้อเยื่ออันเป็นผลจากการบาดเจ็บของเยื่อบุผนังหลอดเลือด การแข็งตัวของเลือดในหลอดเลือด และการหดตัวของหลอดเลือด การเปลี่ยนแปลงโครงสร้างในระดับจุลภาคไหลเวียนโลหิตในโรคสเกลอโรเดอร์มาแบบระบบจะทำให้เกิดอาการแสดงของอวัยวะต่างๆ เช่น เกิดรอยโรคที่ผิวหนัง หัวใจ ปอด ระบบทางเดินอาหาร ไต ซึ่งในกรณีส่วนใหญ่ จะเป็นตัวกำหนดการวินิจฉัยโรค

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

พยาธิสภาพของโรคสเกลอโรเดอร์มาแบบระบบ

พยาธิสภาพของไตในโรคสเกลอโรเดอร์มาแบบระบบคือความเสียหายของหลอดเลือดแดงไตขนาดกลางและขนาดเล็ก การเปลี่ยนแปลงทางสัณฐานวิทยาจะแตกต่างกันไปขึ้นอยู่กับความรุนแรงและความรุนแรงของรอยโรคทางหลอดเลือด

ในโรคไตอักเสบเฉียบพลันจากสเกลโรเดอร์มา ไตจะมีขนาดปกติและผิวเรียบเมื่อมองด้วยตาเปล่า ในภาวะไตวายเฉียบพลันที่มีความเสียหายเรื้อรัง ผิวไตอาจเป็นเม็ดเล็ก มีจุดเลือดออกและเนื้อตายจำนวนมาก เมื่อมองด้วยตาเปล่า จะพบความเสียหายของหลอดเลือดเฉียบพลัน 2 ประเภท ได้แก่

• อาการบวมน้ำ เมือกบวม และการขยายตัวของเซลล์อินทิมัล โดยเฉพาะในหลอดเลือดแดงอินเตอร์โลบูลาร์ และในระดับที่น้อยกว่าในหลอดเลือดแดงโค้ง
• ภาวะเนื้อตายแบบไฟบรินอยด์ของหลอดเลือดแดงขนาดเล็ก รวมทั้งหลอดเลือดที่รับเข้าและหลอดเลือดที่ส่งออก ตลอดจนหลอดเลือดฝอยที่ไต ซึ่งไม่สามารถแยกแยะได้จากการเปลี่ยนแปลงที่เกิดขึ้นในภาวะความดันโลหิตสูงจากมะเร็ง

ความเสียหายทั้งสองประเภททำให้ลูเมนของหลอดเลือดที่ได้รับผลกระทบแคบลงอย่างมาก ซึ่งเกิดจากการรวมตัวและแตกตัวของเม็ดเลือดแดง ซึ่งสะท้อนถึงกระบวนการของการเกิดลิ่มเลือด หลอดเลือดที่แคบลงอย่างรวดเร็วจะนำไปสู่ภาวะขาดเลือดในเนื้อเยื่อที่ไหลเวียนเลือด การเปลี่ยนแปลงของหลอดเลือดเรื้อรังแสดงออกมาด้วยภาวะไฟโบรอิลาสโตซิสของชั้นอินติมาของหลอดเลือดแดง ภาวะผนังหลอดเลือดหนาขึ้นเป็นเส้นใย และภาวะหลอดเลือดแข็ง

ในการพัฒนาของโรคไตอักเสบเฉียบพลันรุนแรง การเปลี่ยนแปลงเกิดขึ้นไม่เพียงแต่ในหลอดเลือดเท่านั้น แต่ยังรวมถึงในไตด้วย ตรวจพบไฟบรินทรอมไบในไฮลัมของไตหรือในลูเมนของหลอดเลือดฝอย มีลักษณะเป็นจุดหรือกระจายตัว การสลายของเมซานจิโอ และการเพิ่มจำนวนของเซลล์ JGA

การเปลี่ยนแปลงเรื้อรังใน glomeruli แสดงโดย glomerulosclerosis ซึ่งคล้ายกับที่สังเกตได้ในโรคที่เกิดขึ้นจากการแข็งตัวของเลือดในหลอดเลือดและภาวะขาดเลือดใน glomeruli - กลุ่มอาการยูรีเมียจากเม็ดเลือดแดงแตกและความดันโลหิตสูงจากมะเร็ง

นอกจากการเปลี่ยนแปลงของหลอดเลือดและไตในโรคสเกลอโรเดอร์มาแบบระบบแล้ว ยังพบการเปลี่ยนแปลงของท่อไตและเนื้อเยื่อระหว่างหลอดไตด้วย ในกรณีที่รุนแรงของโรคสเกลอโรเดอร์มาไตเฉียบพลัน การเปลี่ยนแปลงเหล่านี้ได้แก่ ภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลันที่มีการตายของเนื้อเยื่อ และในกรณีที่ไม่รุนแรง ภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลันของหลอดไตกลุ่มเล็ก ความเสียหายของหลอดไตและเนื้อเยื่อระหว่างหลอดไตแบบเรื้อรังได้แก่ การฝ่อของหลอดไต พังผืด และการแทรกซึมของลิมโฟไซต์ในเนื้อเยื่อระหว่างหลอดไต

รูปแบบทางคลินิกและพยาธิสภาพของความเสียหายของไตในโรคสเกลอโรเดอร์มาแบบระบบ

โรคไตแข็ง (Scleroderma nephropathy) คือโรคทางหลอดเลือดของไตที่เกิดจากความเสียหายที่อุดตันในหลอดเลือดภายในไต ทำให้เกิดภาวะขาดเลือดในอวัยวะ และมีอาการแสดงเป็นความดันโลหิตสูงและการทำงานของไตผิดปกติในระดับความรุนแรงที่แตกต่างกัน โรคไตแข็งมีความเสียหาย 2 รูปแบบ ได้แก่ เฉียบพลันและเรื้อรัง

• โรคไตแข็งเฉียบพลัน (scleroderma nephropathy) (คำพ้องความหมาย true scleroderma kidney, scleroderma renal crisis) คือภาวะไตวายเฉียบพลันที่เกิดขึ้นในผู้ป่วยที่เป็นโรค scleroderma แบบระบบโดยไม่มีสาเหตุอื่นของโรคไต และเกิดขึ้นในกรณีส่วนใหญ่ร่วมกับความดันโลหิตสูงที่รุนแรง ซึ่งบางครั้งอาจเป็นมะเร็งได้
• โรคไตจากโรคสเกลอโรเดอร์มาเรื้อรังเป็นพยาธิสภาพที่มีอาการไม่มาก ซึ่งเกิดจากการลดลงของการไหลเวียนเลือดในไตและการลดลงของ SCF ตามมา ในระยะเริ่มแรกของโรค จะพิจารณาจากการตรวจการกรองครีเอตินินภายในร่างกาย (การทดสอบ Reberg) หรือวิธีไอโซโทป โดยทั่วไป การลดลงของ SCF จะรวมกับโปรตีนในปัสสาวะเพียงเล็กน้อยหรือปานกลาง ความดันโลหิตสูง และอาการเริ่มต้นของไตวายเรื้อรัง

การเกิดโรคไตทั้งสองประเภทนั้น ปัจจัยหลักคือความผิดปกติของหลอดเลือด ทั้งโครงสร้างและการทำงาน การเปลี่ยนแปลงทางพยาธิวิทยาเฉียบพลัน (การบวมของเยื่อเมือกในชั้นอินติมาของหลอดเลือดแดง การตายของเนื้อเยื่อไฟบรินอยด์ในหลอดเลือดแดงขนาดเล็ก การอุดตันของไตในเส้นเลือดฝอย ไตวายเฉียบพลัน) ซึ่งมีลักษณะแพร่กระจายชัดเจน มักพบในผู้ป่วยไตที่เป็นโรคสเกลโรเดอร์มาอย่างแท้จริง รวมถึงในกรณีที่ไม่มีความดันโลหิตสูงจากหลอดเลือดแดงรุนแรง การเปลี่ยนแปลงเฉียบพลันเฉพาะจุดในบางกรณีอาจพบได้ในผู้ป่วยที่มีไตวายระดับปานกลาง ความดันโลหิตสูงจากหลอดเลือดแดง หรือมีโปรตีนในปัสสาวะ การเปลี่ยนแปลงเรื้อรังในรูปแบบของหลอดเลือดแดงชั้นอินติมาแข็ง หลอดเลือดแดงตีบ ไตเสื่อม ท่อไตฝ่อ และพังผืดระหว่างช่องว่างเป็นลักษณะเฉพาะของผู้ป่วยที่มีโรคสเกลโรเดอร์มาไตที่ค่อยๆ ลุกลาม ซึ่งมีอาการทางคลินิกคือไตวายที่คงที่ โปรตีนในปัสสาวะระดับปานกลางโดยมีหรือไม่มีความดันโลหิตสูงจากหลอดเลือดแดง สามารถสังเกตเห็นการเปลี่ยนแปลงที่คล้ายกันในผู้ป่วยที่มีโรคไตแข็งเฉียบพลัน ซึ่งหลังจากนั้นการทำงานของไตยังไม่ฟื้นตัวเต็มที่

นอกจากการเปลี่ยนแปลงโครงสร้างที่นำไปสู่การตีบแคบของช่องว่างของหลอดเลือดแล้ว การกระตุกของหลอดเลือดแดงไตขนาดเล็กยังส่งผลต่อการพัฒนาของภาวะขาดเลือดในไต ส่งผลให้การไหลเวียนเลือดในไตผิดปกติเพิ่มขึ้น ในผู้ป่วยโรคไตแข็ง การหดตัวของหลอดเลือดภายในอวัยวะถือเป็นอาการไตที่เทียบเท่ากับโรคเรย์โนด์ทั่วไป กลไกของปรากฏการณ์นี้ยังไม่ชัดเจนนัก แต่การพัฒนาของโรคเรย์โนด์ในไตเมื่อสัมผัสกับความเย็น ซึ่งได้รับการพิสูจน์แล้วจากการศึกษาหลายชิ้น บ่งชี้ถึงบทบาทสำคัญของระบบประสาทซิมพาเทติก

การกระตุ้น RAAS มีความสำคัญอย่างยิ่งต่อการเกิดพยาธิสภาพของไตในโรคสเกลโรเดอร์มาแบบระบบ พบว่าระดับเรนินในพลาสมาเพิ่มสูงขึ้นในผู้ป่วยโรคสเกลโรเดอร์มาที่แท้จริงที่ไตในช่วงเริ่มต้นของโรค รวมทั้งในผู้ป่วยความดันโลหิตสูงปานกลางในกรณีของโรคไตเรื้อรังจากโรคสเกลโรเดอร์มา ข้อเท็จจริงนี้เมื่อรวมกับผลเชิงบวกที่ชัดเจนของสารยับยั้ง ACE ในโรคสเกลโรเดอร์มาแบบระบบ ยืนยันสมมติฐานของการมีส่วนร่วมของ RAAS ในการขัดขวางการไหลเวียนเลือดในไต กลไกของผลดังกล่าวสามารถแสดงได้ดังนี้ การหดตัวของหลอดเลือดในไตที่เกิดจากการทำงานทับซ้อนกับการเปลี่ยนแปลงโครงสร้างของหลอดเลือด ส่งผลให้การไหลเวียนของเลือดในไตลดลง ภาวะขาดเลือดของ JGA ที่เกิดขึ้นมาพร้อมกับการหลั่งเรนินที่เพิ่มขึ้น การก่อตัวของแองจิโอเทนซิน II มากเกินไป ซึ่งในทางกลับกันก็ทำให้หลอดเลือดในไตทั้งแบบทั่วไปและเฉพาะที่หดตัว ส่งผลให้ความผิดปกติที่มีอยู่รุนแรงขึ้น ดังนั้น การกระตุ้นของ RAAS ในโรคไตแข็งเป็นปรากฏการณ์รองซึ่งมีส่วนสำคัญต่อการก่อตัวของวงจรอุบาทว์ของการหดตัวของหลอดเลือดและความเสียหายของหลอดเลือดซึ่งเป็นสาเหตุของพยาธิสภาพของไต

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]