สาเหตุของโรคตีบของหลอดเลือดแดงใหญ่คืออะไร?

ในช่วง 30 ปีที่ผ่านมา สาเหตุของความผิดปกติของลิ้นหัวใจเอออร์ติกได้เปลี่ยนแปลงไป แม้ว่าอัตราการเกิดโรคลิ้นหัวใจเอออร์ติกหลังโรคไขข้ออักเสบจะลดลงจาก 30% เหลือ 18% และความถี่ในการแก้ไขลิ้นหัวใจเอออร์ติกแบบผ่าตัดลดลงจาก 37% เป็น 33% แต่พบว่าภาวะตีบของลิ้นหัวใจเอออร์ติกมีแคลเซียมเพิ่มขึ้นจาก 30% เป็น 46% โดยเฉพาะในผู้ที่มีอายุมากกว่า 65 ปี

โรคตีบของหลอดเลือดแดงใหญ่แต่กำเนิด

ความผิดปกติแต่กำเนิดของลิ้นหัวใจเอออร์ติกอาจรวมถึงลิ้นหัวใจลิ้นคู่เดียว ลิ้นหัวใจลิ้นสองแฉก หรือลิ้นหัวใจลิ้นสามแฉก หรือมีไดอะแฟรมโค้งเป็นรูปโดม

ลิ้นหัวใจแผ่นเดียวทำให้เกิดการอุดตันอย่างรุนแรงตั้งแต่ในวัยทารก และเป็นสาเหตุให้เด็กอายุต่ำกว่า 1 ปีเสียชีวิต

การตีบของลิ้นหัวใจสองแผ่นที่เกิดแต่กำเนิดทำให้เกิดการไหลเวียนเลือดที่ปั่นป่วน ส่งผลให้ลิ้นหัวใจได้รับความเสียหาย ส่งผลให้เกิดพังผืด ความแข็งและการสะสมของแคลเซียมที่ลิ้นหัวใจ และปากลิ้นหัวใจเอออร์ตาแคบลงในผู้ใหญ่

ลิ้นหัวใจ tricuspid ที่มีรูปร่างผิดปกติแต่กำเนิดมีลักษณะเด่นคือมีแผ่นลิ้นที่มีขนาดไม่เท่ากันและมีการหลอมรวมกันที่มุมลิ้นหัวใจ ในขณะที่การไหลเวียนเลือดที่ปั่นป่วนซึ่งเกิดจากความผิดปกติแต่กำเนิดในระดับปานกลางอาจทำให้เกิดพังผืดและในที่สุดก็อาจเกิดการสะสมของแคลเซียมและโรคตีบของลิ้นหัวใจเอออร์ตาได้

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

โรคตีบของหลอดเลือดแดงใหญ่ที่เกิดขึ้น

โรคตีบของลิ้นหัวใจเอออร์ติกจากรูมาติกเกิดจากกระบวนการอักเสบ โดยเกิดการหลอมรวมของลิ้นหัวใจเอออร์ติก หลอดเลือดที่ลิ้นหัวใจเอออร์ติกและวงแหวนเส้นใย ทำให้เกิดพังผืดที่ขอบลิ้นหัวใจ ต่อมา การสะสมของแคลเซียมจะปรากฏขึ้นบนพื้นผิวทั้งสองข้าง (ห้องล่างและห้องบน) ของลิ้นหัวใจเอออร์ติก และการเปิดลิ้นหัวใจเอออร์ติกจะลดลงและกลายเป็นรูปทรงกลมหรือสามเหลี่ยม ความเสียหายของลิ้นหัวใจเอออร์ติกมีลักษณะเฉพาะคือตีบของลิ้นหัวใจเอออร์ติกและการไหลย้อนของเลือด อาการอื่นๆ ของกระบวนการรูมาติกมักได้รับการวินิจฉัยในหัวใจ โดยเฉพาะความเสียหายของลิ้นหัวใจไมทรัล

ภาวะตีบแคบของลิ้นหัวใจเอออร์ติก (CAS) ในผู้ป่วยสูงอายุเกิดจากการสึกหรอของลิ้นหัวใจและการอักเสบในระยะยาวจากการแทรกซึมของปุ่มลิ้นหัวใจโดยเซลล์แมคโครฟาจและเซลล์ทีลิมโฟไซต์ ส่งผลให้เกิดการสะสมของผลึกแคลเซียมไพโรฟอสเฟตในวงแหวนเส้นใย ส่งผลให้รูเปิดของลิ้นหัวใจเอออร์ติกแคบลงและแพร่กระจายไปยังปุ่มลิ้นหัวใจเอออร์ติก สาเหตุของปฏิกิริยาอักเสบที่พบมากที่สุด ได้แก่ ก๊าซแอลพีจีที่ถูกออกซิไดซ์ (โดยเปรียบเทียบกับหลอดเลือดแดงแข็ง) และสารก่อโรค (Chlamydia pneumoniae) ซึ่งสามารถทำหน้าที่เป็นตัวกระตุ้น "การตอบสนองต่อการบาดเจ็บ" และก่อให้เกิด "รังของแคลเซียม" หลัก ภายใต้อิทธิพลของการกระตุ้นเครื่องหมายการสร้างกระดูก (ซึ่งแสดงออกตามธรรมชาติ) และการสร้างคอลลาเจนใหม่ในปุ่มลิ้นหัวใจเอออร์ติก ไมโอไฟโบรบลาสต์จะเข้ามามีบทบาทของกระดูกอ่อน แหล่งอื่นของการสร้างกระดูกโดยประเภทเอ็นโดคอนดรัลอาจเป็นเซลล์มีเซนไคมอลที่มีศักยภาพในการเปลี่ยนแปลงหลายอย่างซึ่งหมุนเวียนอยู่ในกระแสเลือดและแทรกซึมเข้าไปในความหนาของปุ่มลิ้นหัวใจเอออร์ติกผ่านความเสียหายในชั้นเอนโดทีเลียม ภายใต้เงื่อนไขเหล่านี้ แมคโครฟาจและเซลล์ทีลิมโฟไซต์ทำหน้าที่เป็นปัจจัยในการดูดซับนีโอออสทีโอคลาสสติก ตัวควบคุมเพิ่มเติมของกระบวนการที่เกิดขึ้น ได้แก่ วิตามินดี ฮอร์โมนพาราไทรอยด์ และสถานะของการเผาผลาญกระดูก ซึ่งเปลี่ยนแปลงอย่างมีนัยสำคัญในวัยชรา นำไปสู่การขาดวิตามินดี ภาวะพาราไทรอยด์ทำงานมากเกินไป และภาวะกระดูกพรุน ปัจจัยทั้งหมดที่กล่าวมาข้างต้นมีส่วนทำให้เกิดเนื้อเยื่อกระดูกที่สมบูรณ์พร้อมกับการแตกของกระดูกเล็กน้อย ไขกระดูกที่ทำงานได้ และสัญญาณของการสร้างกระดูกใหม่ในความหนาของปุ่มลิ้นหัวใจเอออร์ติก ซึ่งทำให้เราสามารถพิจารณาการสะสมแคลเซียมของลิ้นหัวใจเอออร์ติกในผู้ป่วย CAS ได้ว่าเป็นกระบวนการฟื้นฟูมากกว่าการเสื่อมสภาพ

สาเหตุอื่นๆ ของการตีบของลิ้นเอออร์ตาที่มีแคลเซียมสูง คือ โรคที่เกิดร่วมกับความผิดปกติของการเผาผลาญแคลเซียมในระบบ โดยเฉพาะโรคเพจเจต (รูปกระดูก) ไตวายเรื้อรังระยะสุดท้าย และภาวะอัลแคปโตนูเรีย

[ 8 ], [ 9 ]

พยาธิสรีรวิทยาของโรคตีบของหลอดเลือดแดงใหญ่

ตอบสนองต่อการอุดตันทางกล การขับเลือด และแรงตึงของผนังห้องล่างซ้ายที่เพิ่มขึ้น การหนาตัวของผนังห้องล่างซ้ายจะพัฒนาขึ้น ทำให้เกิดการไล่ระดับความดันเพิ่มเติมบนลิ้นหัวใจเอออร์ติกโดยไม่ลดปริมาณเลือดที่ออกจากหัวใจ ทำให้โพรงห้องล่างซ้ายขยายใหญ่ขึ้น และไม่มีอาการทางคลินิกร่วมด้วย เมื่อเวลาผ่านไป เนื่องจากเซลล์กล้ามเนื้อหัวใจหนาตัวขึ้นแบบไม่สม่ำเสมอ และความรุนแรงของการอุดตันทางกลที่เพิ่มขึ้น จึงเกิดภาวะหัวใจห้องล่างซ้ายล้มเหลว ซึ่งเกิดจากการขยายตัวของห้องหัวใจด้านซ้ายและการเกิดการคั่งของเลือดดำในระบบไหลเวียนเลือดของปอด ในระยะท้ายของโรค ปริมาณเลือดที่ออกจากหัวใจ ปริมาตรของจังหวะ และระดับความดันจะลดลงตามลำดับ

ผู้ป่วยที่มีภาวะตีบของหลอดเลือดแดงใหญ่มีลักษณะเฉพาะคือมีความสัมพันธ์เชิงลบระหว่างแรงกดของผนังหลอดเลือดแดงซิสโตลิกและเศษส่วนการบีบตัวของหัวใจ (EF) ซึ่งทำให้เกิดการลดลงของรีเฟล็กซ์ในผู้ป่วยบางรายเนื่องจาก "ภาระหลังการบีบตัวที่ไม่ประสานกัน" ในกรณีอื่น สาเหตุของการลดลงของ EF คือการหดตัวของห้องล่างซ้ายที่ลดลง ดังนั้นภาระหลังการบีบตัวที่เพิ่มขึ้นและการหดตัวที่เปลี่ยนแปลงไปจึงส่งผลให้ฟังก์ชันซิสโตลิกของห้องล่างซ้ายเสื่อมลง

ร่วมกับการเพิ่มขึ้นของปริมาณคอลลาเจนในกล้ามเนื้อหัวใจ ซึ่งเป็นลักษณะเฉพาะของโรคหัวใจหลายชนิด โรคตีบของหลอดเลือดแดงใหญ่ยังมาพร้อมกับการเปลี่ยนแปลงของลายขวาง ซึ่งทำให้มวลของกล้ามเนื้อหัวใจเพิ่มขึ้น ความแข็งของไดแอสตอลเพิ่มขึ้น และการทำงานของไดแอสตอลบกพร่อง ส่งผลให้ต้องใช้แรงดันภายในโพรงหัวใจที่สูงขึ้นเพื่อให้ห้องหัวใจห้องล่างซ้ายเต็ม ในทางคลินิก ในผู้ป่วยโรคตีบของหลอดเลือดแดงใหญ่ ภาวะนี้สัมพันธ์กับการเกิดอาการบวมน้ำในปอดอย่างกะทันหันโดยไม่มีปัจจัยกระตุ้นที่ชัดเจน

ลักษณะอื่นๆ ของโครงสร้างกล้ามเนื้อหัวใจในผู้ป่วยที่มีภาวะตีบของหลอดเลือดแดงใหญ่ชนิดรุนแรง:

• นิวเคลียสเซลล์ที่มีขนาดใหญ่ผิดปกติ
• การสูญเสียของไมโอไฟบริล
• คลัสเตอร์ไมโตคอนเดรีย
• การมีอยู่ของบริเวณไซโตพลาสซึมในเซลล์ที่ไม่มีองค์ประกอบหดตัว
• การขยายตัวของไฟโบรบลาสต์และเส้นใยคอลลาเจนในช่องว่างระหว่างเซลล์

ภาวะขาดเลือด

ในผู้ป่วยที่เป็นโรคตีบของหลอดเลือดแดงใหญ่ ซึ่งแตกต่างจากผู้ป่วยที่ไม่มีโรคหัวใจ ค่าสัมบูรณ์ของการไหลเวียนเลือดในหลอดเลือดหัวใจจะเพิ่มขึ้น แต่เมื่อคำนวณใหม่สำหรับมวลของห้องล่างซ้ายที่โตเกินขนาดแล้ว สามารถถือว่าปกติได้ การโตเกินขนาดของห้องล่างซ้ายที่ดำเนินไปมากขึ้นอาจทำให้ออกซิเจนในกล้ามเนื้อหัวใจลดลงในผู้ป่วยที่เป็นโรคตีบของหลอดเลือดแดงใหญ่ขั้นวิกฤต แม้ว่าหลอดเลือดหัวใจจะไม่มีการเปลี่ยนแปลงที่สำคัญก็ตาม สาเหตุของภาวะกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดในโรคตีบของหลอดเลือดแดงใหญ่เช่นเดียวกับโรคหัวใจอื่นๆ คือความไม่สมดุลระหว่างการบริโภคออกซิเจนและความสามารถในการส่งออกซิเจน

ความต้องการออกซิเจนของกล้ามเนื้อหัวใจเพิ่มขึ้นเนื่องจาก:

• การเพิ่มขึ้นของมวลกล้ามเนื้อหัวใจเนื่องจากภาวะหัวใจห้องซ้ายโต
• เพิ่มความตึงซิสโตลิกของผนังห้องล่างซ้าย
• การยืดเวลาที่ใช้ในการขับเลือดออกจากโพรงหัวใจซ้าย

การส่งออกซิเจนผ่านหลอดเลือดหัวใจบกพร่องเกิดจาก:

• แรงดันเกินที่กดทับหลอดเลือดหัวใจจากภายนอกทับแรงดันไหลเวียนภายในหลอดเลือดหัวใจ
• การสั้นลงของระยะไดแอสโทล

ปัจจัยเพิ่มเติมที่ลดการไหลเวียนเลือดไปยังกล้ามเนื้อหัวใจห้องซ้าย:

• การลดลงที่สัมพันธ์กันของความหนาแน่นของเส้นเลือดฝอย
• การเพิ่มขึ้นของความดันปลายไดแอสตอลในช่องหัวใจซ้าย ส่งผลให้ความดันเลือดไหลเวียนในหลอดเลือดหัวใจลดลง