สาเหตุของภาวะโซเดียมในเลือดต่ำ (hyponatremia)

ภาวะโซเดียมในเลือดต่ำคือภาวะที่ความเข้มข้นของโซเดียมในพลาสมาลดลงเหลือต่ำกว่า 135 มิลลิโมลต่อลิตร ภาวะโซเดียมในเลือดต่ำมี 4 ประเภท

• ภาวะโซเดียมในเลือดต่ำเนื่องจากมีปริมาณเลือดไหลเวียนและพลาสมาอยู่ในเกณฑ์ปกติ ปริมาตรของเหลวนอกเซลล์ และปริมาณโซเดียมทั้งหมดอยู่ในเกณฑ์ปกติ
• ภาวะโซเดียมในเลือดต่ำ (ภาวะปริมาตรเลือดหมุนเวียนลดลง ปริมาณโซเดียมและของเหลวนอกเซลล์ลดลง โดยปริมาณโซเดียมที่ขาดหายไปจะมีมากกว่าปริมาณน้ำที่ขาดหายไป)
• ภาวะโซเดียมในเลือดสูงเกิน (ปริมาตรเลือดที่ไหลเวียนเพิ่มขึ้น ปริมาณโซเดียมทั้งหมดและปริมาตรของเหลวนอกเซลล์เพิ่มขึ้น แต่มีน้ำมากกว่าโซเดียม)
• ผลการทดสอบในห้องปฏิบัติการที่เป็นเท็จ (ผลการทดสอบในห้องปฏิบัติการที่เป็นเท็จ) หรือผลการทดสอบในห้องปฏิบัติการที่เป็นเท็จ

ในภาวะโซเดียมในเลือดต่ำแบบมีปริมาณปกติ ผู้ป่วยจะไม่มีอาการของของเหลวนอกเซลล์และปริมาณเลือดหมุนเวียนไม่เพียงพอ และไม่มีอาการบวมน้ำรอบนอก กล่าวคือ อาการของการกักเก็บน้ำในช่องว่างระหว่างเซลล์ แต่ปริมาณน้ำทั้งหมดในร่างกายมักจะเพิ่มขึ้น 3-5 ลิตร นี่คือภาวะโซเดียมในเลือดต่ำที่พบบ่อยที่สุดในผู้ป่วยที่เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล

สาเหตุหลักของภาวะโซเดียมในเลือดต่ำจากปริมาณน้ำในร่างกายที่มากเกินไปคือกลุ่มอาการที่หลั่งฮอร์โมนแอนติไดยูเรติก (ADH) ออกมาอย่างไม่เหมาะสม ซึ่งเป็นภาวะที่ฮอร์โมนแอนติไดยูเรติกหลั่งออกมาเองตลอดเวลา หรือไตตอบสนองต่อฮอร์โมนแอนติไดยูเรติกในเลือดมากขึ้น น้ำส่วนเกินในร่างกายจะไม่เกิดขึ้นจากการบริโภคมากเกินไป จนกว่าการควบคุมสมดุลของน้ำจะถูกรบกวน ฮอร์โมนแอนติไดยูเรติกมีบทบาทสำคัญในการควบคุมการเผาผลาญโซเดียม โดยปกติ ฮอร์โมนแอนติไดยูเรติกจะถูกหลั่งออกมาเมื่อความเข้มข้นของออสโมลาร์ในพลาสมาสูง การหลั่งฮอร์โมนแอนติไดยูเรติกจะส่งผลให้การดูดซึมน้ำกลับของหลอดไตเพิ่มขึ้น ส่งผลให้ความเข้มข้นของออสโมลาร์ในพลาสมาลดลง และฮอร์โมนแอนติไดยูเรติกจะถูกยับยั้ง การหลั่งฮอร์โมนแอนติไดยูเรติกถือว่าไม่เพียงพอเมื่อไม่หยุดหลั่งแม้ว่าความเข้มข้นของออสโมลาร์ในพลาสมาจะต่ำ (280 mosm/l)

ในภาวะโซเดียมในเลือดต่ำเนื่องจากปริมาณเลือดปกติ เนื่องมาจากการออกฤทธิ์ของฮอร์โมนต่อต้านการขับปัสสาวะต่อเซลล์ของท่อรวบรวม ความเข้มข้นของออสโมลาร์ของปัสสาวะสุดท้ายจะเพิ่มขึ้นและความเข้มข้นของโซเดียมในปัสสาวะจะมากกว่า 20 มิลลิโมลต่อลิตร

ภาวะไทรอยด์ทำงานน้อยอาจมาพร้อมกับภาวะโซเดียมในเลือดต่ำ เป็นผลจากการขาดฮอร์โมนไทรอยด์ (T4 _, T3 ₎ปริมาณเลือดที่ไหลเวียนจากหัวใจและการกรองของไตจะลดลง การลดลงของปริมาณเลือดที่ไหลเวียนจากหัวใจจะนำไปสู่การกระตุ้นการหลั่งฮอร์โมนต่อต้านการขับปัสสาวะโดยไม่ผ่านกระบวนการออสโมซิสและการกรองของไตจะอ่อนแอลง ส่งผลให้การขับน้ำอิสระลดลงและเกิดภาวะโซเดียมในเลือดต่ำ การให้ยา T4 _จะนำไปสู่การกำจัดภาวะโซเดียมในเลือดต่ำ

กลไกที่คล้ายคลึงกันเกี่ยวข้องกับภาวะกลูโคคอร์ติคอยด์ต่อมหมวกไตไม่เพียงพอขั้นต้นหรือขั้นรอง

การใช้ฮอร์โมนแอนตี้ไดยูเรติกอนาล็อกหรือยาที่กระตุ้นการหลั่งหรือเพิ่มการทำงานของวาสเพรสซินเพื่อวัตถุประสงค์ในการรักษาอาจทำให้เกิดภาวะโซเดียมในเลือดต่ำได้เช่นกัน

ภาวะโซเดียมในเลือดต่ำเนื่องจากปริมาณน้ำและอิเล็กโทรไลต์ลดลงอาจเกิดขึ้นในผู้ป่วยที่มีการสูญเสียน้ำและอิเล็กโทรไลต์ในปริมาณมากหรือผู้ป่วยที่ได้รับสารละลายไฮโปโทนิก กลไกการก่อโรคของภาวะโซเดียมในเลือดต่ำเนื่องจากปริมาณน้ำและอิเล็กโทรไลต์ลดลงสัมพันธ์กับการกระตุ้นการหลั่งฮอร์โมนต่อต้านการขับปัสสาวะแบบไม่ผ่านออสโมซิส ตัวรับความดันของโค้งเอออร์ตา ไซนัสคาร์โรติด และห้องโถงซ้ายจะรับรู้การลดลงของปริมาณเลือดที่ไหลเวียนเนื่องจากการสูญเสียน้ำ และรักษาการหลั่งฮอร์โมนต่อต้านการขับปัสสาวะในระดับสูง แม้ว่าพลาสมาของเลือดจะมีระดับออสโมลาร์ต่ำก็ตาม

ภาวะโซเดียมในเลือดต่ำสามารถแบ่งได้เป็น 2 ประเภท คือ ภาวะโซเดียมในเลือดต่ำในปัสสาวะ และภาวะโซเดียมในเลือดต่ำนอกไต สาเหตุหลักของภาวะโซเดียมในเลือดต่ำจากความอ่อนล้าที่เกิดจากภาวะโซเดียมในเลือดต่ำทางไต ได้แก่

• การขับปัสสาวะแบบบังคับ:
  • การรับประทานยาขับปัสสาวะ;
  • ภาวะขับปัสสาวะเนื่องจากแรงดันออสโมซิส
  • โรคเบาหวานชนิดมีกลูโคสในปัสสาวะ
  • ภาวะแคลเซียมในปัสสาวะสูง
  • การนำสารทึบแสงเข้ามาในระหว่างการตรวจเอกซเรย์
• โรคไต:
  • ภาวะไตวายเรื้อรัง;
  • โรคไตอักเสบเฉียบพลันและเรื้อรัง
  • การอุดตันทางเดินปัสสาวะ;
  • โรคไตถุงน้ำหลายใบ;
  • กรดยูริกในท่อไต
  • การใช้ยาปฏิชีวนะกลุ่มอะมิโนไกลโคไซด์ (เจนตามัยซิน)
• ภาวะต่อมหมวกไตทำงานไม่เพียงพอ (โรคแอดดิสัน)

การสูญเสียโซเดียมจากภายนอกไตมักเกิดจากโรคทางเดินอาหาร (อาเจียน รูรั่วในลำไส้เล็ก การเปิดลำไส้เล็กส่วนปลาย รูรั่วในท่อน้ำดี ท้องเสียเรื้อรัง เป็นต้น) การสูญเสียโซเดียมมากเกินไปผ่านผิวหนังอาจเกิดขึ้นได้จากการมีเหงื่อออกมาก เช่น เมื่อทำงานในห้องที่มีอากาศร้อน ในสภาพอากาศร้อน และแผลไฟไหม้จะหายช้า ในสภาวะเช่นนี้ ความเข้มข้นของโซเดียมในปัสสาวะจะน้อยกว่า 20 มิลลิโมลต่อลิตร

การหลั่งของอัลโดสเตอโรนและคอร์ติซอลซึ่งมีคุณสมบัติเป็นมิเนอรัลคอร์ติคอยด์ในปริมาณต่ำ เนื่องมาจากการดูดซึมโซเดียมกลับในหน่วยไตลดลง การกวาดล้างออสโมซิสจะเพิ่มขึ้นและการขับปัสสาวะในน้ำก็ลดลง ส่งผลให้ความเข้มข้นของโซเดียมในร่างกายลดลง ส่งผลให้ปริมาณของเหลวในเนื้อเยื่อและเลือดไหลเวียนลดลง การขับปัสสาวะในน้ำลดลงพร้อมกันทำให้เกิดภาวะโซเดียมในเลือดต่ำ ภาวะที่มีปริมาณโซเดียมในเลือดต่ำและปริมาณเลือดไหลเวียนลดลงทำให้ SCF ลดลง ซึ่งนำไปสู่ภาวะโซเดียมในเลือดต่ำเนื่องจากการกระตุ้นการหลั่งฮอร์โมนต่อต้านการขับปัสสาวะ

ในโรคเบาหวานที่ไม่ได้รับการควบคุม ความเข้มข้นของออสโมลาร์ของพลาสมาในเลือดจะเพิ่มขึ้น (เนื่องจากความเข้มข้นของกลูโคสเพิ่มขึ้น) ซึ่งนำไปสู่การเปลี่ยนแปลงของน้ำจากของเหลวในเซลล์ไปยังของเหลวนอกเซลล์ (เลือด) และทำให้เกิดภาวะโซเดียมในเลือดต่ำ ปริมาณโซเดียมในเลือดจะลดลง 1.6 มิลลิโมลต่อลิตร โดยความเข้มข้นของกลูโคสจะเพิ่มขึ้น 5.6 มิลลิโมลต่อลิตร (ลดลง 2 มิลลิโมลต่อลิตรในผู้ป่วยที่ปริมาณกลูโคสในเลือดต่ำ)

ภาวะโซเดียมในเลือดต่ำจากปริมาณเลือดเกินเกิดจากการที่ช่องว่างระหว่างเซลล์เกิดการ "ท่วม" ผิดปกติ ซึ่งเกิดจากภาวะหัวใจล้มเหลว โรคไต ตับแข็ง และภาวะอื่นๆ ปริมาณน้ำในร่างกายทั้งหมดจะเพิ่มขึ้นมากกว่าปริมาณโซเดียม ส่งผลให้ภาวะโซเดียมในเลือดต่ำจากปริมาณเลือดเกินเกิดขึ้น

ภาวะโซเดียมในเลือดต่ำเทียมอาจเกิดขึ้นได้ในกรณีที่ความเข้มข้นของโซเดียมในพลาสมาไม่ลดลง แต่เกิดข้อผิดพลาดขึ้นระหว่างการศึกษา ซึ่งอาจเกิดขึ้นได้ในกรณีที่มีไขมันในเลือดสูง โปรตีนในเลือดสูง (โปรตีนทั้งหมดเกิน 100 กรัมต่อลิตร) และน้ำตาลในเลือดสูง ในสถานการณ์เช่นนี้ เศษส่วนของพลาสมาที่ปราศจากโซเดียมและไม่มีน้ำจะเพิ่มขึ้น (ปกติ 5-7% ของปริมาตร) ดังนั้น เพื่อกำหนดความเข้มข้นของโซเดียมในพลาสมาอย่างถูกต้อง ควรใช้เครื่องวิเคราะห์แบบเลือกไอออนที่สะท้อนความเข้มข้นของโซเดียมที่แท้จริงได้แม่นยำกว่า ออสโมลาร์ของพลาสมาในภาวะโซเดียมในเลือดต่ำเทียมจะอยู่ในค่าปกติ ภาวะโซเดียมในเลือดต่ำดังกล่าวไม่จำเป็นต้องแก้ไข

การลดลงของปริมาณโซเดียมในพลาสมาเนื่องจากภาวะไขมันในเลือดสูงและโปรตีนในเลือดสูงสามารถคำนวณได้ดังนี้: การลดลงของ Na (mmol/L) = ความเข้มข้นของ TG ในพลาสมา (g/L) × 0.002; การลดลงของ Na (mmol/L) = โปรตีนทั้งหมดในซีรั่มสูงกว่า 80 g/L × 0.025

ผู้ป่วยส่วนใหญ่ที่มีระดับโซเดียมในซีรั่มสูงกว่า 135 มิลลิโมลต่อลิตรจะไม่มีอาการทางคลินิก เมื่อระดับโซเดียมอยู่ในช่วง 125-130 มิลลิโมลต่อลิตร อาการหลัก ได้แก่ เฉื่อยชา เบื่ออาหาร คลื่นไส้ และอาเจียน อาการทางระบบประสาทมักพบเมื่อระดับโซเดียมลดลงต่ำกว่า 125 มิลลิโมลต่อลิตร ซึ่งส่วนใหญ่เกิดจากอาการบวมน้ำในสมอง อาการเหล่านี้ได้แก่ ปวดศีรษะ ง่วงซึม อาการอะแท็กเซียแบบกลับคืนสู่สภาวะปกติ โรคจิต ชัก ความผิดปกติของการตอบสนอง และโคม่า โดยปกติแล้วผู้ป่วยดังกล่าวจะไม่กระหายน้ำ เมื่อระดับโซเดียมในซีรั่มต่ำกว่า 115 มิลลิโมลต่อลิตร ผู้ป่วยจะแสดงอาการสับสน บ่นว่าอ่อนเพลีย ปวดศีรษะ คลื่นไส้ อาเจียน และเบื่ออาหาร เมื่อระดับโซเดียมอยู่ที่ 110 มิลลิโมลต่อลิตร ผู้ป่วยจะหมดสติและเข้าสู่ภาวะโคม่า หากไม่หยุดภาวะนี้ในเวลาที่กำหนด จะเกิดภาวะช็อกจากการขาดเลือดและเสียชีวิต