สาเหตุและพยาธิกำเนิดของความเสียหายของไตด้วย granulomatosis ของ Wegener

สาเหตุที่แท้จริงของ granulomatosis ของ Wegener ไม่เป็นที่ยอมรับ แนะนำการเชื่อมโยงระหว่างการพัฒนาของการติดเชื้อและ Wegener ของ granulomatosis ทางอ้อมยืนยันความจริงเริ่มต้นบ่อยและอาการกำเริบในช่วงฤดูหนาวฤดูใบไม้ผลิส่วนใหญ่หลังจากการติดเชื้อระบบทางเดินหายใจที่เกี่ยวข้องกับการตีแอนติเจน (อาจจะเป็นแหล่งกำเนิดไวรัสหรือแบคทีเรีย) ผ่านทางระบบทางเดินหายใจ นอกจากนี้ยังมีความถี่ที่สูงขึ้นของการกำเริบของโรคในผู้ให้บริการของ Staphylococcus aureus

ในการก่อกำเนิดของ granulomatosis ของ Wegener antineutrophil cytoplasmic antibodies (ANCA-Anti-Neu-trophil Cytoplasmatic Antibodies) ได้รับมอบหมายบทบาทสำคัญในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมา ในปี 1985 FJ Van der Woude et al. ครั้งแรกพบว่ามีการตรวจพบ ANCA ด้วยความถี่สูงในผู้ป่วยเม็ดเลือดขาวของ Wegener และแสดงให้เห็นถึงความสำคัญในการวินิจฉัยโรคในรูปแบบของ vasculitis ในระบบนี้ ต่อมา ANCA ถูกตรวจพบในรูปแบบอื่น ๆ ของ vasculitis ของเรือขนาดเล็ก (polyangiitis microscopic และ Cherdja Strauss syndrome) และกลุ่มของโรคนี้ถูกเรียกว่า ANCA-associated vasculitis นอกจากโรคที่ระบุไว้แล้วกลุ่มนี้ยังรวมถึงโรคเยื่อหุ้มปัสสาวะอักเสบจากภายนอกที่มี semilunium ซึ่งไม่มีอาการเป็นไตพิเศษซึ่งถือว่าเป็น vasculitis ในท้องถิ่นของหลอดเลือดไต ลักษณะเด่นของพวกเขาคือการขาดหรือการขาดแคลนเงินฝากที่มีภูมิคุ้มกันในผนังหลอดเลือดซึ่งนำไปสู่การปรากฏตัวของคำว่า "ภูมิคุ้มกันบกพร่องต่ำ"

ANCA - ประชากรที่แตกต่างกันของแอนติบอดีปฏิกิริยากับเนื้อหาของเม็ดหลักของนิวโทรฟิและ lysosomes monocyte นี้: โปร-3, myeloperoxidase และเอนไซม์อื่น ๆ ไม่ค่อย (lactoferrin, cathepsin B, elastase) มีสองสายพันธุ์ของ ANCA อนุพันธ์ตามประเภทของการเรืองแสงที่มีอิมมูโนเอทานอลนิวโทรฟิคงอ้อมคือนิวเคลียส (c-ANCA) และ perinuclear (P-ANCA)

Cytoplasmic ANCA เป็นตัวควบคุมหลักจาก proteinase-3 และมักพบในผู้ป่วยที่มี granulomatosis ของ Wegener แม้ว่าจะไม่ได้พิจารณาเฉพาะเจาะจงสำหรับโรคนี้ก็ตาม Perinuclear ANCAs มีฤทธิ์ในการต่อต้าน myeloperoxidase ใน 90% ของคนไข้ส่วนใหญ่จะพบใน polyangiitis ที่มีกล้องจุลทรรศน์แม้ว่าพวกเขาจะสามารถระบุได้ว่าเป็น granulomatosis ของ Wegener

ความถี่ของการตรวจหาชนิดของ ANCA ในความเสียหายของไตในผู้ป่วยเม็ดเลือดขาวของ Wegener และ polyangiitis ด้วยกล้องจุลทรรศน์

ผลการวิจัย	Granulomatosis ของ Wegener%	Polyangiitis เกี่ยวกับกล้องจุลทรรศน์%
บวก ANCA (ANCA กับ Proteinase-3)	65-70	35-45
บวก p-ANCA (ANCA เพื่อ myeloperoxidase)	15-25	45-55
ANCA เชิงลบ	10-20	10-20

ในปัจจุบันมีหลักฐานว่า ANCA ไม่เพียง แต่ทำหน้าที่เป็นเครื่องหมาย serologic สำหรับ granulomatosis ของ Wegener และ polyangiitis ในกล้องจุลทรรศน์ แต่ยังมีบทบาทสำคัญในการทำให้เกิดโรค

• ยอมรับว่า ANCA เปิดใช้งานนิวโทรฟิกระตุ้นให้เกิดการยึดเกาะของพวกเขาเพื่อ endothelium หลอดเลือด degranulation กับการเปิดตัวของเอนไซม์โปรตีนที่รุ่นของสารออกซิเจนที่ใช้งานสูงซึ่งนำไปสู่ความเสียหายให้กับผนังหลอดเลือด
• ความสามารถของ ANCA ในการกระตุ้นการเร่งปฏิกิริยาของ apoptosis ของ neutrophil ได้รับการพิสูจน์แล้วซึ่งเมื่อรวมกับการคลายตัวของเซลล์เหล่านี้ด้วย phagocytes อาจทำให้เกิดความก้าวหน้าของการเกิดการตายของเรื้อรังในผนังหลอดเลือด
• มีข้อเสนอแนะว่า ANCA มีปฏิสัมพันธ์กับเป้าหมาย (proteinase-3 และ myeloperoxidase) บนพื้นผิวของเอ็นดิแนลไลเซียซึ่งก่อให้เกิดความเสียหาย ปฏิสัมพันธ์นี้อาจส่งผลให้การโยกย้ายของ ANCA-แอนติเจนหลังจากการเปิดตัวของ cytokines จากนิวโทรฟิเปิดใช้งานในเยื่อหุ้มเซลล์ของเซลล์บุผนังหลอดเลือดหรือโปร-3 สังเคราะห์โดยเซลล์บุผนังหลอดเลือดหลังจากการกระตุ้นโดย proinflammatory cytokines ที่ ทั้งสองกลไกสุดท้ายจริงนำไปสู่การก่อตัวในแหล่งกำเนิดในผนังหลอดเลือดคอมเพล็กซ์ภูมิคุ้มกันประกอบด้วยแอนติเจน ANCA และว่าตั้งแต่แรกเห็นเป็นตรงกันข้ามกับความคิดของ "maloimmunnom" ธรรมชาติของกระบวนการ มีแนวโน้มว่าระดับของคอมเพล็กซ์ภูมิคุ้มกันเหล่านี้มีขนาดเล็กมากจนไม่สามารถกำหนดได้ด้วยวิธี immunohistochemical มาตรฐาน แต่ก็เพียงพอที่จะทำลายผนังหลอดเลือดได้ ปัจจุบันหลักฐานที่สนับสนุนสมมติฐานนี้ได้รับ

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

พยาธิวิทยาของเม็ดเลือดขาวของ Wegener

สำหรับการเกิด granulomatosis ของ Wegener จะมีลักษณะเป็นโรคตาอักเสบที่พบโดยทั่วไปในเรือของเตียงที่มีการหมุนเวียนของจุลภาคและหลอดเลือดแดงของกล้ามเนื้อ ในขั้นตอนเฉียบพลันของกระบวนการนี้การทำลายเนื้อเยื่อ fibrinoid segmental ของผนังหลอดเลือดและการแทรกซึมโดย neutrophils จะถูกเปิดเผย บ่อยครั้งที่มีปรากฏการณ์ของ karyorexis ด้วยการลดลงของการอักเสบเฉียบพลันนิวโทรฟิลจะถูกแทนที่ด้วยเซลล์โมโนนิวเคลียร์, เนื้อร้าย - พังผืด ลักษณะเฉพาะของ granulomatosis ของ Wegener คือการก่อตัวของ granulomas ที่หยุดนิ่งส่วนใหญ่อยู่ในอวัยวะที่สื่อสารกับสภาพแวดล้อมภายนอกในระบบทางเดินหายใจส่วนบนและปอด องค์ประกอบของเซลล์ granulomas เป็น polymorphic: ใน granuloma สดครอบงำโดยนิวโทรฟิเซลล์เม็ดเลือดขาว histiocytes epithelioid เซลล์ยักษ์คล้ายเซลล์ Pirogov-Langhans ในสุก - รบรา granulomas สดในปอดมีแนวโน้มที่จะผสานและลดลง

ความเสียหายของไตเป็นสัญญาณที่สำคัญอันดับที่สามของการเกิด granulomatosis ของ Wegener ซึ่งพบได้ในผู้ป่วย 80-90% ในการเปิดตัวของโรคอาการของโรคไตมีอยู่ในน้อยกว่า 20% ของผู้ป่วย ลักษณะของกระบวนการไตวาย vasculitis ANCA ที่เกี่ยวข้องจะถูกกำหนดโดยลักษณะทางพยาธิวิทยาของพวกเขา: อักเสบอักเสบของเรือเล็ก ๆ ในไตเป็นที่ประจักษ์โดยการพัฒนาของเนื้องอก necrotizing glomerulonephritis

ในระยะเฉียบพลันของโรคขนาดของไตเป็นปกติหรือขยายเล็กน้อยพื้นผิวของพวกเขามักจะมีอาการตกเลือดที่มีขนาดเล็ก; parenchyma อ่อน, edematous การชันสูตรพลิกศพในเนื้อเยื่อประมาณ 20% ระบุว่ามีการตายของ papillary necrosis ซึ่งไม่ได้รับการวินิจฉัยทางคลินิก

• ขั้นตอนเฉียบพลันของ granulomatosis Wegener เป็นลักษณะของรูปแบบของเนื้องอก necrotizing เกี่ยวกับกระดูกส่วนปลายที่มีเส้นประสาท semilunar ในกรณีที่รุนแรงที่สุดก็นับเป็นความพ่ายแพ้ของเกือบทุก glomeruli ซึ่งมักจะเปิดเผยเนื้อร้ายปล้องครอบคลุมลูปฝอยแต่ละแม้ว่าเนื้อร้ายไปได้และรวมของเส้นเลือดฝอยไต จำนวนของ glomeruli ที่มี semilunar ขึ้นกับความรุนแรงของกระบวนการตั้งแต่ 10 ถึง 100% โดยลักษณะของการจัดเรียงใน glomerulus, semilunium สามารถ segmental, ครอบครองน้อยกว่า 50% ของ circumference ของแคปซูลหรือวงกลม. ในผู้ป่วย 15-50% ที่มีเม็ดเลือดขาวของ Wegener มีความเสียหายจากไตตามที่ผู้เขียนรายงานต่าง ๆ พบว่า semilunoms เม็ดที่มี epithelioid และยีนขนาดใหญ่อยู่ในชิ้นเนื้อเยื่อ ในผู้ป่วยบางราย semulunas granulomatous จะถูกรวมเข้ากับเซลล์ cellular ธรรมดา ในขั้นตอนเรื้อรังของกระบวนการทางพยาธิสภาพพบว่าเส้นใยหรือลำไส้ใหญ่กระจายเป็นเส้นใย semilunium ในการเชื่อมต่อกับวิวัฒนาการอย่างรวดเร็วของการเปลี่ยนแปลงทางสัณฐานวิทยาปรากฏการณ์ของ glomerulosclerosis สามารถอยู่ร่วมกับโรคเนื้องอกวิทยาที่ใช้งานอยู่
• การเปลี่ยนแปลงของเม็ดเลือดขาวในเม็ดเลือดขาวของ Wegener ในผู้ป่วยจำนวนน้อยสามารถเป็นตัวแทนของ granulomas ในเนื้อเยื่อทั่วไปได้ ในการศึกษาการชันสูตรศพประมาณ 20% ของกรณีที่เปิดเผย vasculitis จากน้อยไปมากVasa Rectaการพัฒนาของเนื้อร้าย papillary ซึ่งเป็นไปไม่ได้เกือบที่จะตรวจสอบโดยวิธีการของ nefrobiopsii เจาะลวดและที่เห็นได้ชัดว่าการพัฒนาบ่อยกว่าคือการวินิจฉัย ขั้นตอนเรื้อรังของกระบวนการคือลักษณะการยุบตัวของช่องคลอดและการพังผืดของคั่นระหว่างหน้า การศึกษาแสดง Immunohistochemical ไม่มีเงินฝากอิมมูโนในภาชนะและ glomeruli ไตซึ่งเป็นคุณลักษณะ vasculitis maloimmunnyh ลักษณะและไตที่เกี่ยวข้องกับการปรากฏตัวของ ANCA นี้ (ประเภทที่สามตามการจัดประเภทอาร์ Glassock, 1997)