Restenosis

Restenosis - การพัฒนาในสถานที่ของการแทรกแซงหัวใจวายซ้ำอีกหดตัว 50 % и ขึ้น การชักนำให้เกิดซ้ำมักมาพร้อมกับการกำเริบของโรคหลอดเลือดหัวใจตีบซึ่งมักต้องมีการแทรกแซงซ้ำ ๆ กับวิวัฒนาการของ PCI อุบัติการณ์ของ restenosis ลดลงนอกจากนี้ตัวอักษรมีการเปลี่ยนแปลง.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],

การชักนำหลังการผ่าตัดหลอดเลือดหัวใจตีบ (TBA)

หลังจากดำเนินการ TBA พบว่าอัตราการเกิด restenosis ในช่วง 6 เดือนแรก เป็น 30-40% กลไกหลักของการพัฒนาคือการเปลี่ยนแปลงเชิงลบในท้องถิ่นของเรือซึ่งเป็น แต่เรื่องของความเป็นจริงเป็นลูเมน spadenie ยืดหยุ่นของหลอดเลือดแดงบอลลูนขยายตัวในระหว่างขั้นตอน บทบาทของญาติมีส่วนร่วมด้วยการเกิดลิ่มเลือดและการเจริญเติบโตของ neointimal จัดสรรคลินิก (เบาหวานชนิดที่ 2, โรคหลอดเลือดหัวใจเฉียบพลัน (ACS) ประวัติศาสตร์ restenosis) angiography (หนุ่มแผลเรือขนาดเล็กเส้นผ่าศูนย์กลางเรื้อรังอุดรวม (HTO) แผลยาวเสื่อมของหลอดเลือดดำตัด) และการรักษา (ตีบตกค้างสูง เพิ่มขึ้นเล็กน้อยในเส้นผ่าศูนย์กลางของเรือเป็นผลมาจากอัตราเงินเฟ้อของบอลลูน) ปัจจัยเสี่ยงต่อการ restenosis หลัง TBA ในกรณีของการ restenosis เป็นกฎการแทรกแซงซ้ำจะดำเนินการ ความสำเร็จของการทำ TBA ซ้ำ ๆ ในตำแหน่งของการ restenosis นั้นเทียบได้กับขั้นตอนแรก อย่างไรก็ตามด้วย TBCA ทุกฉบับที่ตามมาสำหรับการยับยั้งการกลับคืนสู่ปกติความเสี่ยงต่อการเกิดซ้ำของ restenosis จะเพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญ หลังจากความพยายามครั้งที่สามแล้วจะมีถึง 50 - 53% นอกจากนี้ในการทำซ้ำของ TBA แต่ละครั้งการเกิด restenosis จะเด่นชัดกว่าครั้งแรก ปัจจัยเสี่ยงสำหรับการพัฒนาของ restenosis หลังจากที่สมาคมฯ ที่สองสำหรับ restenosis มีลักษณะเริ่มต้นของการ restenosis แรก (60-90 วันหลังจากขั้นตอน) PNA พ่ายแพ้ mnogososudistos แผลการปรากฏตัวของเบาหวานชนิดที่ 2 ความดันโลหิตสูง, โรคหลอดเลือดหัวใจตีบที่ไม่แน่นอนเช่นเดียวกับบอลลูนเงินเฟ้อหลายที่ในครั้งแรก ขั้นตอน ได้รับอุบัติการณ์สูงของ restenosis และกลไกของการพัฒนาในการปฏิบัติทางคลินิกถูกนำขดลวดที่หลอดเลือดซึ่งในทางทฤษฎีควรจะกำจัดการเปลี่ยนแปลงของหลอดเลือดลบหลังจากสมาคมฯ

การศึกษาครั้งแรกที่แสดงให้เห็นถึงประสิทธิผลของการใช้ stents ได้รับการตีพิมพ์ในปีพ. ศ. 2536 การศึกษาเรื่อง STRESS และ BENESTENT ใน BENESTENT รวมผู้ป่วย 516 กับตีบวินิจฉัยใหม่ในหลอดเลือดหัวใจที่มีเส้นผ่าศูนย์กลางขนาดใหญ่กว่า 3 มิลลิเมตรซึ่งได้รับการสุ่มออกเป็นสองกลุ่ม: ปกติสมาคมฯ (n = 257) สมาคมฯ และการใส่ขดลวด (n = 259) หลังจาก 3 ปีอัตราการยับยั้งการเกิด restenosis ในกลุ่ม TBCA เป็น 32% และในกลุ่ม stent 22% อัตราการลดลงของสัมพันธภาพที่สัมพันธ์กันคือ 31% (p <0.01) ใน stenting กลุ่มก็ยังลดความจำเป็นในการ revascularization ซ้ำของกล้ามเนื้อหัวใจ (10 VS 20,6% ในกลุ่มปกติสมาคมฯ นั้น p <0.01) ซึ่งมีความสัมพันธ์กับอัตราการเกิดลดลงของการกำเริบของโรคหลอดเลือดหัวใจตีบในวงดนตรี stenting

ตามการศึกษาความเครียด (n = 407) ในกลุ่ม stenting (n ~ 205) ความถี่ restenorirovaniya ต่ำกว่าในกลุ่มสมาคมฯ ธรรมดา (n = 202) - 31,6 VS 42,1% (p <0.01 ) ประโยชน์ของการใช้ขดลวดขยายหลอดเลือดธรรมดามาก่อนในกรณีของ restenosis ที่เว็บไซต์ของสมาคมฯ ส่วนที่เหลือได้รับการพิสูจน์ในการศึกษาในผู้ป่วย 383 กับ restenosis ถูกสุ่มให้ stenting ใหม่หรือลวด transluminal angioplasty หลอดเลือด Angiographically restenosis ตรวจพบลดลง 18% ในการใส่ขดลวด (18 VS 5,32%; p <0.03) ซ้ำแล้วซ้ำอีก revascularization เนื้อหัวใจตายซึ่งเป็นตัวบ่งชี้ของ restenosis นัยสำคัญทางคลินิกที่จำเป็นอย่างมีนัยสำคัญน้อยกว่าในกลุ่มของผู้ป่วยที่เข้ารับการ stenting (10 เทียบกับ 27%, p <0.001) ดังนั้นผลลัพธ์ที่ดีที่สุดในการประยุกต์ใช้ stenting ได้รับการพิสูจน์แล้วว่าไม่เพียง แต่ในหลอดเลือดแดงพื้นเมือง แต่ยังอยู่ในกรณีของการแทรกแซง restenosis พัฒนาหลังจากที่สมาคมฯ

การยับยั้งการงอกของฟันหลังปลูกถ่าย stent (NPC)

แม้ว่าขดลวดเคลือบผิวหลอดเลือดมีการลดอุบัติการณ์ของ restenosis เมื่อเทียบกับสมาคมฯ 30-40%, 17 -32% ของผู้ป่วยแม้หลังจาก stenting restenosis พัฒนาแล้วภายในขดลวดซึ่งต้อง revascularization กลไกการพัฒนาการตีบตันภายใน (HRV) แตกต่างจากที่ใช้ใน TBA หลังจาก stenting, ผลงานหลักในการ restenosis เกิดจากการก่อตัวของ neointima และไม่โดยการเปลี่ยนแปลงเชิงลบเช่นเดียวกับใน TBA ซึ่งเป็นจริงไม่อยู่ในสถานที่ปลูกถ่ายแอนติบอดี Neointima เกิดขึ้นจากการย้ายและการขยายตัวของเซลล์กล้ามเนื้อเรียบที่สร้างเมทริกซ์นอกเซลล์ซึ่งร่วมกับเซลล์ที่ก่อให้เกิด neointima นอกจากนี้การคงอยู่ของทรวงอกในบริเวณที่เกิด stenting ยังเป็นสิ่งสำคัญในผู้ป่วยโรคเบาหวาน

การจัดหมวดหมู่-การใส่ขดลวดหลักตีบ (HRV) คือการจัดหมวดหมู่ที่เสนอ Mehran ซึ่งรวมถึงสี่ประเภทขึ้นอยู่กับขอบเขตและความรุนแรงของแผล: ฉัน HRV ประเภท - ท้องถิ่น (<10 มิลลิเมตรความยาว), ครั้งที่สองประเภท - กระจาย (> 10 มิลลิเมตรยาว), ชนิด III - ลำไส้ใหญ่ (> 10 มม. และขยายเกินกว่า stent) และ IV type - HRV ที่นำไปสู่ occlusion ประเภทแรกคือแบ่งเป็นชนิดย่อยขึ้นอยู่กับสถานที่ในการใส่ขดลวดที่: 1a - โค้งงอหรือระหว่างการใส่ขดลวด, 1b - ขอบ 1c - ภายในขดลวด, 1D - multifocal

ปัจจัยเสี่ยงสำหรับการพัฒนาของ WMD มีอภิสิทธิ์แทรกแซงหลอดเลือดดำตัด, occlusions เรื้อรังแผลน้ำเค็มขนาดเส้นผ่าศูนย์กลางเรือขนาดเล็กปรากฏตัวของตีบที่เหลือ, stenting เกี่ยวกับ WMD ขนาดเส้นผ่าศูนย์กลางขนาดเล็ก postprotsedurny เรือพ่ายแพ้ PNA ความยาวที่ดีของการใส่ขดลวด, การปรากฏตัวของโรคเบาหวาน, การฝังของขดลวดหลายในความพ่ายแพ้เพียงครั้งเดียว . มีข้อบ่งชี้อิทธิพลของปัจจัยทางพันธุกรรมในไกลโคโปรตีนโดยเฉพาะอย่างยิ่ง IIIa polymorphism และการกลายพันธุ์ของยีน reductase methylenetetrahydrofolate มี - ยีน interleukin-1 ในกรณีของการเกิด restenosis ที่เกิดจาก stent marginal stent restraosis ปัจจัยเสี่ยงหลักคือการเกิด atherosclerotic lesion ที่เด่นชัดในกลุ่ม stented

ส่วนใหญ่เกิดขึ้นใหม่ภายใน 6-8 เดือนแรก หลังจากการแทรกแซงของหลอดเลือดผ่านผิวหนัง ในผู้ป่วยส่วนใหญ่ในช่วงเวลาเดียวกันมีอาการทางคลินิก โดยปกติแล้ว HRV จะปรากฏตัวเองเป็นอาการกำเริบของโรค angina pectoris ไม่บ่อย (11-41% ของกรณี) มีอาการเจ็บหน้าอกที่ไม่เสถียร ใน 1-6% ของผู้ป่วย AMI พัฒนา ดังนั้นสาเหตุที่พบมากที่สุดของโรคหลอดเลือดหัวใจตีบใน 1-6 เดือน หลังจาก stenting คือการพัฒนา HRV ซึ่งตามกฎต้อง revascularization ซ้ำ มีวิธีการรักษา HRV หลายวิธี สามารถทำ TBA แบบเดิมได้ซึ่งจะนำไปสู่การเปิด stent อีกครั้ง (มีส่วนช่วยเพิ่มขนาดเส้นผ่านศูนย์กลางเรือประมาณ 56%) และผลักดัน neointima ผ่านเซลล์ stent (มีส่วนช่วยให้เส้นผ่านศูนย์กลางถึง 44%) อย่างไรก็ตามส่วนใหญ่ restenosis ที่เหลืออยู่ที่เว็บไซต์ของการแทรกแซง (เฉลี่ย 18%) นอกจากนี้หลังจากที่ TBA จำเป็นต้องใช้ revascularization ซ้ำใน 11% ของผู้ป่วยส่วนใหญ่ในผู้ป่วยที่มีแผลหลายด้าน LVEF ต่ำในกรณีที่มีการแทรกแซงในการใช้หลอดเลือดดำหรือการเกิด HRV แรก ความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะ HRV เรื้อรังหลังจาก TBCA ขึ้นอยู่กับชนิดของแผลและตั้งแต่ 10% ในกรณีของ restenosis ในท้องถิ่นถึง 80% โดยมี occlusion แบบ invasive การฝังรากฟันของ NPC แทน HRV จะช่วยลดความเสี่ยงต่อการกลับเป็นซ้ำเมื่อเทียบกับ TBA เท่านั้น

วิธีที่สองในการรักษา HRV คือ brachytherapy ซึ่งประกอบด้วยการแนะนำให้เป็นหลอดเลือดแดงของหลอดเลือดแดงหลอดเลือดแดงที่มีแหล่งกัมมันตภาพรังสีที่ช่วยป้องกันการขยายตัวของเซลล์กล้ามเนื้อเรียบและลดความเสี่ยงต่อการกลับเป็นซ้ำ อย่างไรก็ตามค่าใช้จ่ายสูงของอุปกรณ์ความซับซ้อนทางเทคนิคของกระบวนการและความถี่ที่เพิ่มขึ้นของการอุดตันในหลอดเลือดแดงในช่วงปลาย (TC) ได้รับการยกเว้นเกือบทั้งหมดจากการใช้ brachytherapy ทางคลินิก

ช่วงเวลาแห่งการปฏิวัติการรักษา VRS คือการนำเอา stents ขจัดยา เมื่อเทียบกับ NAP พื้นเมืองในกรณีที่พวกเขาลดความเสี่ยงหลอดเลือดแดง 70-80% ของข้อมูลแรก HRV ในการรับรู้ความสามารถหลับในผู้ป่วยที่มีการพัฒนาแล้ว HRV ที่ได้รับในผู้ป่วยที่ลงทะเบียน TAXUS III ประเด็นการใช้ SPG1 ในผู้ป่วยเหล่านี้หลังจาก 6 เดือน อัตราการเกิดซ้ำของ HRV เพียง 16% ซึ่งต่ำกว่าในการศึกษาที่กล่าวถึงก่อนหน้านี้กับ TBA ในทะเบียน TRUE ซึ่งรวมถึงผู้ป่วยหลังการฝังตัว ATP สำหรับ restenosis ของ NPC หลังจาก 9 เดือน revascularization ซ้ำถูกต้องโดยน้อยกว่า 5% ของผู้ป่วยส่วนใหญ่เป็นโรคเบาหวานและ ACS ทรอปิคอลการศึกษาเปรียบเทียบอัตราการเกิดของ restenosis ในผู้ป่วยหลังการปลูกถ่ายที่เว็บไซต์ของ restenosis DES ข้อมูลวิจัยแกมมา I และ II แกมมาซึ่งใน E เป็นวิธีการรักษาที่ใช้การฝังแร่ หลังจาก 6 เดือน อุบัติการณ์ของ restenosis ลดลงอย่างมีนัยสำคัญในกลุ่ม ATP (9.7 vs 40.3%, p <0.0001) ที่สำคัญความถี่ของการใส่ขดลวดลิ่มเลือดอุดตันที่กล้ามเนื้อหัวใจตายก็ลดลงในกลุ่มของเอทีพี (TS 0.6% เทียบกับ 3.9; p = 0.08; MI - 1,8 VS 9,4%; p = 0.004) ข้อได้เปรียบของเอทีพี brachytherapy ก่อนได้รับการยืนยันในการศึกษาแบบสุ่ม SISR ซึ่งในผู้ป่วย 384 กับ HRV ก่อตั้งขึ้นใน HPC ถูกสุ่มเอทีพีหรือการฝังแร่ฝัง หลังจาก 9 เดือน ความจำเป็นในการทำซ้ำ revascularization สูงหลังจากการฝังแร่ (19.2%) มากกว่าในกลุ่มที่ฝัง PCA (8.5%) สะท้อนให้เห็นถึง restenosis การกำเริบของโรคบ่อยมากขึ้น หลังจาก 3 ปีที่ได้เปรียบเอทีพีในแง่ของการลดความจำเป็นในการทำซ้ำ revascularization สำหรับ restenosis การใส่ขดลวดกำเริบยืนกราน (19 VS 28,4%) ไม่พบความแตกต่างของอุบัติการณ์ของการเกิดลิ่มเลือดระหว่างกลุ่ม

ปัจจัยหลักสำหรับการกำเริบของ HRV ในผู้ป่วยที่มี NPC ในกรณีของเอทีพีฝังที่มีขนาดเล็กเรือ (<2.5 มิลลิเมตร) ประเภท restenosis กระจายเช่นเดียวกับการปรากฏตัวของเรื้อรังไตวายที่ต้องฟอกไต ในการทดลองแบบสุ่มของ TAXUS V ISR SPP ยังมีประสิทธิภาพสูงในการรักษา HRV ซึ่งช่วยลดอัตราการกลับเป็นซ้ำอีก 54% เมื่อเทียบกับการรักษาด้วย Brachytherapy

การศึกษาแบบสุ่มได้รับการเปรียบเทียบประสิทธิผลของ TBA สำหรับการฝังตัว HRV และ SLP ในการศึกษาแบบ randomized RIBS-II หลังจาก 9 เดือน restenosis 72% ไม่ค่อยได้พบหลังจากการฝัง SLP กว่าหลังจากที่สมาคมฯ จึงช่วยลดความจำเป็นในการทำซ้ำ revascularization 30-11% ในการศึกษา ISAR DESIRE พบว่าประสิทธิภาพของ TBA ใน HRV เทียบกับการใส่ SPP หรือ ATP หลังจาก 6 เดือน มันพิสูจน์แล้วว่าทั้งสอง BLT ป้องกัน restenosis ได้อย่างมีประสิทธิภาพมากขึ้นกว่าที่สมาคมฯ (อัตราการพัฒนาเป็น 44.6% ณ สมาคมฯ , 14.3% ในกลุ่มเอทีพีและ 21.7% ในกลุ่มซีพี) ซึ่งช่วยลดความจำเป็นในการทำซ้ำ revascularization ในการเปรียบเทียบโดยตรงกับ CPR และเอทีพีก็พบว่าเอทีพีลดความจำเป็นในการทำซ้ำ revascularization อย่างมีนัยสำคัญที่มีประสิทธิภาพมากขึ้นกว่า WBS (19% เทียบกับ 8) ดังนั้นการปลูก SLP ช่วยลดอุบัติการณ์ของการเกิดขึ้นอีก HRV กรมอุทยานฯ เมื่อเทียบกับทั้งสมาคมฯ และการฝังแร่ซึ่งจะช่วยลดจำนวน retransmissions ไม่ PCI และดังนั้นขั้นตอนการฝังของทางเลือกในผู้ป่วยเหล่านี้

การยับยั้งการงอกของฟันหลังการปลูกถ่าย stent ของยา (SLP)

แม้จะมีการลดลงของภาวะหลอดเลือดแดงตีบในหลอดเลือดตีบระหว่าง 70-80% เมื่อใช้ SLP เมื่อเทียบกับ NPCs แต่ก็ไม่สามารถควบคุมการเกิด stenting ได้อย่างสมบูรณ์ ความถี่โดยรวมยังคงเฉลี่ยน้อยกว่า 10% นอกจากนี้ในการลดอุบัติการณ์ของ restenosis ในเชิงปริมาณแล้วยังมีการเปลี่ยนแปลงรูปแบบของ restenosis ที่ก่อให้เกิดความเปลี่ยนแปลงอย่างมีนัยสำคัญ ดังนั้นหลังจากปลูก SLP, restenosis เป็นกฎเป็นโฟกัส ในทางคลินิกเช่นเดียวกับในกรณีของ NPS พบว่าส่วนใหญ่มักเกิดอาการกำเริบของโรคหลอดเลือดหัวใจตีบ (77%), น้อย (8%) โดยไม่มีอาการ ใน 5% ของกรณีพบอาการแน่นหน้าอกไม่เสถียรและใน 10% อาการแรกคือการไม่เป็นอัมพาตหัวใจล้มเหลว ปัจจัยหลักในการพัฒนา SL restenosis SLP คือโรคเบาหวานประเภท 2 ขนาดเส้นผ่าศูนย์กลางของเส้นเลือดขนาดเล็กและขอบเขตของแผล ข้อแนะนำที่ชัดเจนเกี่ยวกับการจัดการผู้ป่วยดังกล่าวไม่ได้ ทางเลือกคือการปลูกฝังซ้ำของ SLP (ชนิดเดียวกันหรือชนิดอื่น), การนำ TBA หรือ brachytherapy ความถี่เฉลี่ยของการพัฒนา restenosis ในระหว่างการปลูก SLP ที่สองคือ 24% ในขณะที่การปลูกถ่าย SLP ชนิดเดียวกันนี้เหมือนกัน