โรคซิสเต็มิก ลูปัส เอริทีมาโทซัส รักษาโรคนี้อย่างไร?

โรคแพ้ภูมิตัวเองเป็นโรคเรื้อรังที่ไม่สามารถรักษาให้หายขาดได้ เป้าหมายของการรักษาคือการระงับการทำงานของกระบวนการทางพยาธิวิทยา รักษาและฟื้นฟูความสามารถในการทำงานของอวัยวะและระบบที่ได้รับผลกระทบ กระตุ้นและรักษาการหายจากโรคทั้งทางคลินิกและห้องปฏิบัติการ ป้องกันการกำเริบของโรคเพื่อให้ผู้ป่วยมีอายุยืนยาวขึ้นอย่างมีนัยสำคัญ และให้คุณภาพชีวิตที่ดีเพียงพอ

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

ข้อบ่งชี้ในการปรึกษากับผู้เชี่ยวชาญท่านอื่น

• จักษุแพทย์: ชี้แจงสาเหตุความบกพร่องทางสายตา
• นักประสาทวิทยา: ชี้แจงลักษณะและสาเหตุของความเสียหายของระบบประสาท การเลือกวิธีการรักษาตามอาการเมื่ออาการทางระบบประสาทปรากฏหรือยังคงมีอยู่
• จิตแพทย์: การกำหนดแนวทางการจัดการผู้ป่วยเมื่ออาการทางจิตปรากฏหรือคงอยู่ ชี้แจงสาเหตุของความผิดปกติทางจิต (อาการของโรคพื้นฐาน ภาวะแทรกซ้อนจากกลูโคคอร์ติโคสเตียรอยด์ ฯลฯ) เลือกบำบัดตามอาการ

ข้อบ่งชี้ในการเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล

ในช่วงที่โรคยังดำเนินอยู่ ผู้ป่วยควรเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล หากเป็นไปได้ ควรไปพบแพทย์ที่แผนกเฉพาะทาง ข้อบ่งชี้ในการเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล:

• อาการทางคลินิกและทางห้องปฏิบัติการของกิจกรรมของโรคซิสเต็มิก ลูปัส เอริทีมาโทซัสในผู้ป่วย
• ความจำเป็นในการแก้ไขการบำบัดหากไม่ได้ผลหรือเกิดภาวะแทรกซ้อนของยา
• การเกิดภาวะแทรกซ้อนจากการติดเชื้อ;
• การปรากฏตัวของสัญญาณของกลุ่มอาการแอนติฟอสโฟลิปิด

เมื่อกิจกรรมลดลงและอาการเริ่มทุเลาลง การรักษาสามารถดำเนินต่อไปที่คลินิกผู้ป่วยนอกได้ การสังเกตอาการในระยะยาว การตรวจทางคลินิกและเครื่องมือเป็นประจำ และการทดสอบในห้องปฏิบัติการมีความจำเป็นสำหรับการตรวจพบสัญญาณการกำเริบของโรคหรือการเกิดภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้นในระยะเริ่มต้น

การรักษาแบบไม่ใช้ยาสำหรับโรคซิสเต็มิกลูปัสเอริทีมาโทซัส

จำเป็นต้องให้ผู้ป่วยได้รับการดูแลอย่างอ่อนโยน ควบคุมน้ำหนักตัว เพื่อป้องกันโรคกระดูกพรุน แนะนำให้วัยรุ่นงดสูบบุหรี่ แนะนำให้รับประทานอาหารที่มีแคลเซียมและวิตามินดีสูง ในช่วงที่อาการทุเลา ควรออกกำลังกายเพื่อการบำบัด

การรักษาด้วยยาสำหรับโรคซิสเต็มิก ลูปัส เอริทีมาโทซัส

การรักษาโรคซิสเต็มิกลูปัสเอริทีมาโทซัสจะยึดตามหลักการทางพยาธิวิทยา โดยมุ่งเป้าไปที่การยับยั้งการสังเคราะห์ออโตแอนติบอดี ลดการทำงานของระบบภูมิคุ้มกัน และแก้ไขภาวะหยุดเลือด วิธีการรักษาจะพิจารณาเป็นรายบุคคลโดยคำนึงถึงลักษณะทางร่างกาย อาการทางคลินิก และการทำงานของโรคซิสเต็มิกลูปัสเอริทีมาโทซัส ประสิทธิภาพของการรักษาครั้งก่อนและการยอมรับของผู้ป่วย รวมถึงปัจจัยอื่นๆ

การรักษาโรค SLE จะต้องดำเนินการอย่างต่อเนื่องและยาวนาน จำเป็นต้องสลับการบำบัดด้วยยาภูมิคุ้มกันแบบเข้มข้นและแบบต่อเนื่องอย่างตรงเวลาโดยคำนึงถึงระยะของโรค และต้องติดตามประสิทธิภาพและความปลอดภัยอย่างต่อเนื่อง

การรักษาโรคลูปัสเอริทีมาโทซัสด้วยกลูโคคอร์ติโคสเตียรอยด์

กลูโคคอร์ติโคสเตียรอยด์เป็นยาหลักในการรักษาโรคซิสเต็มิก ลูปัส เอริทีมาโทซัส โดยมีฤทธิ์ต้านการอักเสบ ปรับภูมิคุ้มกัน และป้องกันการถูกทำลาย

หลักการรักษาด้วยกลูโคคอร์ติโคสเตียรอยด์แบบระบบ:

• การใช้กลูโคคอร์ติโคสเตียรอยด์ออกฤทธิ์สั้น (เพรดนิโซโลน หรือ เมทิลเพรดนิโซโลน)
• การให้กลูโคคอร์ติโคสเตียรอยด์ทางปากเป็นประจำทุกวัน (การบำบัดด้วยกลูโคคอร์ติโคสเตียรอยด์สลับกัน - รับประทานยาทุกวันเว้นวันสำหรับโรคแพ้ภูมิตัวเองแบบระบบ - ไม่ได้ผล มีความเสี่ยงสูงที่จะเกิดอาการซ้ำ และผู้ป่วยส่วนใหญ่ไม่สามารถทนต่อยาชนิดนี้ได้)
• รับประทานกลูโคคอร์ติโคสเตียรอยด์เป็นหลักในตอนเช้า (ครึ่งแรกของวัน) โดยคำนึงถึงจังหวะการขับถ่ายด้วย

ขนาดยาของกลูโคคอร์ติโคสเตียรอยด์จะถูกกำหนดขึ้นอยู่กับความรุนแรงของอาการ กิจกรรม และอาการทางคลินิกที่สำคัญของโรค โดยคำนึงถึงลักษณะเฉพาะของแต่ละบุคคลในเด็ก ขนาดยาเพรดนิโซโลนคือ:

• สำหรับกิจกรรมสูงและวิกฤตของโรคซิสเต็มิก ลูปัส เอริทีมาโทซัส 1-1.5 มก./กก. ต่อวัน (แต่ไม่เกิน 70-80 มก./วัน)
• สำหรับกิจกรรมปานกลางของโรคซิสเต็มิก ลูปัส เอริทีมาโทซัส 0.7-1.0 มก./กก. ต่อวัน
• สำหรับกิจกรรมต่ำของโรคซิสเต็มิก ลูปัส เอริทีมาโทซัส 0.3-0.5 มก./กก. ต่อวัน

การรักษาด้วยยาสเตียรอยด์กลูโคคอร์ติโคสเตียรอยด์ในขนาดสูงสุดที่ยับยั้งอาการมักดำเนินการเป็นเวลา 4-8 สัปดาห์จนกว่าจะได้ผลทางคลินิกและการทำงานของกระบวนการทางพยาธิวิทยาลดลง ตามด้วยการลดขนาดยาลงเหลือขนาดยาตามที่กำหนดเป็นรายบุคคล (>0.2-0.3 มก./กก. ต่อวัน) ภายใน 6-12 เดือนนับจากเริ่มการรักษา ขนาดยาสเตียรอยด์กลูโคคอร์ติโคสเตียรอยด์จะค่อยๆ ลดลงโดยลดอัตราการลดขนาดยาลงเรื่อยๆ (หลักการคือลดขนาดยาประจำวันลง 5-10% ทุก 7, 10, 14, 30 วัน) ขึ้นอยู่กับความเร็วของการพัฒนาผลการรักษา การตอบสนองของผู้ป่วยต่อการลดขนาดยาครั้งก่อน และความรุนแรงของผลข้างเคียงของยาสเตียรอยด์กลูโคคอร์ติโคสเตียรอยด์

แนะนำให้ใช้กลูโคคอร์ติโคสเตียรอยด์ในขนาดยาบำรุงรักษาในระยะยาว ซึ่งจะช่วยรักษาการบรรเทาอาการได้ (การละเมิดการใช้กลูโคคอร์ติโคสเตียรอยด์หรือการหยุดใช้อย่างรวดเร็วอาจทำให้โรคกำเริบหรือเกิดอาการถอนยาได้) การหยุดใช้คอร์ติโคสเตียรอยด์อย่างสมบูรณ์สามารถทำได้เฉพาะในกรณีที่อาการทางคลินิกและห้องปฏิบัติการหายเป็นปกติในระยะยาว และรักษาความสามารถในการทำงานของต่อมหมวกไตไว้ได้

การบำบัดด้วยการใช้กลูโคคอร์ติโคสเตียรอยด์แบบพัลส์เกี่ยวข้องกับการให้เมทิลเพรดนิโซโลนในปริมาณสูงมาก (10-30 มก./กก. ต่อวัน แต่ไม่เกิน 1,000 มก./วัน โดยทั่วไปขนาดยาสำหรับผู้ป่วยที่เป็นผู้ใหญ่คือ 500-1,000 มก./วัน) เข้าทางเส้นเลือดเป็นเวลา 3 วัน

การบำบัดด้วยพัลส์ทำให้การเปลี่ยนแปลงเชิงบวกของสภาพของผู้ป่วยรวดเร็วขึ้นเมื่อเทียบกับการให้กลูโคคอร์ติโคสเตียรอยด์ทางปาก ในบางกรณี ช่วยให้บรรลุผลเชิงบวกในการรักษาผู้ป่วยที่ดื้อต่อกลูโคคอร์ติโคสเตียรอยด์ทางปาก และเริ่มลดขนาดยาได้เร็วขึ้น (เอฟเฟกต์ประหยัดสเตียรอยด์) ซึ่งจะช่วยลดความรุนแรงของผลข้างเคียงได้

การบำบัดด้วยพัลส์ด้วยกลูโคคอร์ติโคสเตียรอยด์มีข้อบ่งใช้เพื่อบรรเทาอาการวิกฤตและการรักษาโรคซิสเต็มิก ลูปัส เอริทีมาโทซัสชนิดรุนแรงที่มีอาการไตอักเสบรุนแรง ความเสียหายต่อระบบประสาทส่วนกลางรุนแรง หลอดเลือดอักเสบรุนแรง เยื่อหุ้มปอดอักเสบมีของเหลวไหลและเยื่อหุ้มหัวใจอักเสบ เกล็ดเลือดต่ำ โรคโลหิตจางจากเม็ดเลือดแดงแตก เป็นต้น

ข้อห้ามสำหรับการบำบัดด้วยชีพจรด้วยกลูโคคอร์ติโคสเตียรอยด์อาจรวมถึง: ความดันโลหิตสูงที่ไม่ได้รับการควบคุม โรคยูรีเมีย หัวใจล้มเหลว และอาการทางจิตเฉียบพลัน

สารก่อพิษต่อเซลล์ในการรักษาโรคซิสเต็มิกลูปัสเอริทีมาโทซัส

เพื่อควบคุมการดำเนินของโรคซิสเต็มิก ลูปัส เอริทีมาโทซัสได้อย่างเหมาะสม และเพื่อให้แน่ใจว่าผู้ป่วยจะมีคุณภาพชีวิตที่ดี ในหลายๆ กรณี จำเป็นต้องรวมสารทำลายเซลล์ (CA) ที่มีฤทธิ์กดภูมิคุ้มกันเข้าไว้ในแผนการรักษา

ข้อบ่งชี้ในการใช้ยาพิษต่อเซลล์: โรคไตอักเสบที่ออกฤทธิ์สูง, ความเสียหายต่อระบบประสาทส่วนกลางอย่างรุนแรง, การดื้อต่อการรักษาด้วยกลูโคคอร์ติโคสเตียรอยด์ก่อนหน้านี้, ความจำเป็นในการเพิ่มการบำบัดด้วยภูมิคุ้มกันในกรณีที่มีผลข้างเคียงรุนแรงของกลูโคคอร์ติโคสเตียรอยด์, การดำเนินการตามผลที่ไม่ต้องใช้สเตียรอยด์, การรักษาภาวะสงบโรคที่เสถียรยิ่งขึ้น

ขึ้นอยู่กับความรุนแรงของโรคและความเสียหายของอวัยวะโดยเฉพาะ ควรใช้ยาไซโตสแตติกชนิดใดชนิดหนึ่งต่อไปนี้: ไซโคลฟอสฟามายด์, อะซาไธโอพรีน, ไซโคลสปอริน, ไมโคฟีโนเลตโมเฟทิล และเมโทเทร็กเซต

ไซโคลฟอสฟามายด์เป็นยาที่เลือกใช้ในกลุ่มยาต้านเซลล์ โดยเฉพาะอย่างยิ่งเพื่อรักษาโรคไตอักเสบจากลูปัสที่ลุกลาม จากการศึกษาวิจัยเชิงอภิมาน พบว่าข้อดีของการบำบัดแบบผสมผสานระหว่างกลูโคคอร์ติโคสเตียรอยด์และไซโคลฟอสฟามายด์ในโรคไตอักเสบจากลูปัสที่แพร่กระจาย (WHO class IV) เมื่อเปรียบเทียบกับการบำบัดด้วยกลูโคคอร์ติโคสเตียรอยด์เพียงอย่างเดียว ได้แก่ การรักษาการทำงานของไต ลดความเสี่ยงที่ระดับครีเอตินินในซีรั่มจะเพิ่มขึ้นเป็นสองเท่า เพิ่มอัตราการรอดชีวิตของไตและโดยรวม อัตราการเสียชีวิตลดลง และความเสี่ยงต่อการกำเริบของโรค การบำบัดด้วยกลูโคคอร์ติโคสเตียรอยด์ร่วมกับไซโคลฟอสฟามายด์เมื่อเปรียบเทียบกับการบำบัดด้วยกลูโคคอร์ติโคสเตียรอยด์เพียงอย่างเดียวมีข้อดีในแง่ของผลกระทบต่อโปรตีนในปัสสาวะ อัลบูมินในเลือดต่ำ และความถี่ของการกำเริบของโรคไตอักเสบจากลูปัสแบบเยื่อบาง (WHO class V) การรวมกันของกลูโคคอร์ติโคสเตียรอยด์กับไซโคลฟอสเฟไมด์ช่วยให้รักษาอาการสงบได้เสถียรและยาวนานขึ้น และยังช่วยลดขนาดยากลูโคคอร์ติโคสเตียรอยด์ที่รับประทานทางปากได้สูงสุด (เอฟเฟกต์ประหยัดสเตียรอยด์)

ในทางคลินิก มีการใช้รูปแบบการให้ไซโคลฟอสเฟไมด์ 2 รูปแบบที่แตกต่างกัน:

• การให้ยาทางปากทุกวันในขนาด 1.0-2.5 มก./กก./วัน เพื่อลดจำนวนเม็ดเลือดขาวในเลือดส่วนปลายให้เหลือ 3.5-4.0x10 ⁹ /l (>3.0x10 ⁹ /l) เป็นเวลาหลายเดือน
• การบำบัดด้วยการกระตุ้นด้วยไฟฟ้า - การให้ยาทางเส้นเลือดดำในปริมาณสูงเป็นระยะๆ แผนการทั่วไปคือ การให้ไซโคลฟอสฟามายด์เดือนละครั้งในปริมาณ 0.5 (0.75-1.0) กรัม/ตร.ม. โดย^{คำนึง}ถึงความทนต่อยา เป็นเวลา 6 เดือน จากนั้นจึงให้ยาอีกครั้งทุกๆ 3 เดือนเป็นเวลา 2 ปี

หลักการบำบัดด้วยพัลส์ไซโคลฟอสฟาไมด์

• ควรเลือกขนาดยาไซโคลฟอสเฟไมด์ให้สอดคล้องกับค่าการกรองของไต (หากลดลงต่ำกว่า 30 มล./นาที ควรลดขนาดยาลง)
• ควรตรวจติดตามจำนวนเม็ดเลือดขาวในเลือดในวันที่ 10-14 หลังจากการให้ยา (หากระดับเม็ดเลือดขาวลดลงเหลือ <4.0x10 ⁹ /l ควรลดขนาดยาครั้งต่อไปลง 25%)
• จำเป็นต้องเพิ่มระยะห่างระหว่างการให้ไซโคลฟอสเฟไมด์ หากเกิดภาวะแทรกซ้อนจากการติดเชื้อ

การรับประทานไซโคลฟอสเฟไมด์ทางปากมีความเสี่ยงต่อภาวะแทรกซ้อนในเด็กสูงกว่า จึงมักใช้วิธีนี้ไม่บ่อยนัก

การบำบัดด้วยการกระตุ้นด้วยไซโคลฟอสฟามายด์ร่วมกับกลูโคคอร์ติโคสเตียรอยด์ได้รับการยอมรับว่าเป็นมาตรฐานในการรักษาโรคไตอักเสบจากโรคลูปัส (WHO class III, IV) แต่รูปแบบการรักษาอาจแตกต่างกันไป ในโรคไตอักเสบที่รุนแรง หลังจากการบำบัดด้วยการกระตุ้นด้วยไซโคลฟอสฟามายด์เป็นเวลา 6 เดือน แนะนำให้เปลี่ยนไปใช้ยา 1 ครั้งทุก 2 เดือนเป็นเวลา 6 เดือนถัดไป จากนั้นจึงให้ยา 1 ครั้งต่อไตรมาส เพื่อรักษาการหายจากโรค ผู้เชี่ยวชาญบางคนแนะนำให้ให้ไซโคลฟอสฟามายด์ 1 ครั้งต่อไตรมาสต่อไปเป็นเวลา 30 เดือน

สำหรับเด็ก มีการเสนอให้ใช้การบำบัดด้วยชีพจรแบบไม่เข้มข้นมากนักด้วยไซโคลฟอสเฟไมด์ในขนาด 10 มก./กก. ทุกๆ 2 สัปดาห์ จนกว่าจะเห็นผลที่ชัดเจน จากนั้นจึงเปลี่ยนไปให้ยาครั้งละ 3 ครั้ง

ควรสังเกตว่า จากการทบทวนแบบอภิมาน (RS Flanc et al., 2005) ไม่พบความแตกต่างที่มีนัยสำคัญทางสถิติในประสิทธิผลของการบำบัดด้วยพัลส์เมื่อใช้ไซโคลฟอสเฟไมด์ในปริมาณสูงหรือต่ำ รวมถึงการรักษาในระยะยาว (24 เดือน) หรือระยะสั้น (6 เดือน) ในผู้ใหญ่

ความเสี่ยงในการเกิดผลข้างเคียงระหว่างการรักษาด้วยไซโคลฟอสฟามายด์ขึ้นอยู่กับขนาดยาโดยรวมของยา หากขนาดยาไม่เกิน 200 มก./กก. โอกาสเกิดผลข้างเคียงรุนแรงจะต่ำ แต่จะเพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญหากขนาดยาสะสมมากกว่า 700 มก./กก. ด้วยเหตุนี้ จึงได้มีการพัฒนารูปแบบการรักษาแบบผสมผสาน โดยเปลี่ยนไซโคลฟอสฟามายด์เป็นยารักษาแบบไซโตสแตติกที่มีพิษน้อยกว่าหลังจากอาการสงบ

ในผู้ใหญ่ ประสิทธิภาพของการบำบัดด้วยการใช้ไซโคลฟอสฟามายด์ในระยะสั้น (6 เดือน) ในปริมาณ 0.5-1.0 กรัม/ตร.ม. ^ร่วมกับกลูโคคอร์ติโคสเตียรอยด์ชนิดรับประทาน จากนั้นจึงส่งผู้ป่วยไปบำบัดพื้นฐานด้วยไมโคฟีโนเลตโมเฟทิล (0.5-3.0 กรัม/วัน) หรืออะซาไทโอพรีน (1-3 มก./กก./วัน) และให้การรักษาด้วยกลูโคคอร์ติโคสเตียรอยด์ต่อไป ได้รับการพิสูจน์แล้ว การศึกษาแบบสุ่มในผู้ใหญ่ที่มีภาวะไตอักเสบแบบแพร่กระจาย (ระดับ III, IV ตามการจำแนกของ WHO) แสดงให้เห็นว่าการใช้ไซโคลฟอสฟามายด์ในระยะสั้น (6 พัลส์) ในปริมาณ 500 มก. ทุก 2 สัปดาห์พร้อมเปลี่ยนไปใช้อะซาไทโอพรีนในภายหลังมีประสิทธิผลเท่ากับการรักษาตามรูปแบบคลาสสิก แต่วิธีนี้มีพิษน้อยกว่า

แนวทางการรักษาโรคไตอักเสบจากโรคลูปัส

ระยะชักนำการบรรเทาอาการ	ระยะการบำรุงรักษาระยะบรรเทาอาการ
การบำบัดด้วยการกระตุ้นด้วยเมทิลเพรดนิโซโลน กลูโคคอร์ติโคสเตียรอยด์ทางปากในขนาด 0.5 มก./กก. ต่อวัน + การบำบัดด้วยการกระตุ้นด้วยไซโคลฟอสฟามายด์ (ฉีดเข้าเส้นเลือดดำ 7 ครั้ง) J เดือนละครั้งเป็นเวลา 6 เดือนในขนาด 0.5-1 ก./ม.2 (อาจใช้ร่วมกับการบำบัดด้วยการกระตุ้นด้วยเมทิลเพรดนิโซโลนได้) หากมีข้อบ่งชี้ การให้ไซโคลฟอสฟามายด์ทุกเดือนอาจขยายเวลาเป็น 9-12 เดือน	กลูโคคอร์ติโคสเตียรอยด์รับประทานในขนาดที่ลดลง + การบำบัดแบบพัลส์ด้วยไซโคลฟอสฟาไมด์ในขนาด 0.5-1.0 g/m2 ทุกๆ 3 เดือน นานถึง 24 เดือน
การบำบัดด้วยการกระตุ้นด้วยเมทิลเพรดนิโซโลนในขนาด 750 มก./วัน เป็นเวลา 3 วัน, กลูโคคอร์ติโคสเตียรอยด์ทางปาก 0.5 มก./กก. ต่อวัน (1 มก./กก. ต่อวัน) เป็นเวลา 4 สัปดาห์ + การบำบัดด้วยการกระตุ้นด้วยไซโคลฟอสเฟไมด์ (ฉีดเข้าเส้นเลือดดำ 6 ครั้ง) เดือนละครั้ง เป็นเวลา 6 เดือน ในขนาด 0.5 ก./ม.2 (จากนั้น 0.75 และ 1.0 ก./ ม.2โดยคำนึงถึงความสามารถในการทนยา แต่ไม่เกิน 1.5 ก. ต่อการฉีด 1 ครั้ง)	กลูโคคอร์ติโคสเตียรอยด์ชนิดรับประทาน (ลดขนาดยาลง 2.5 มก./วัน ทุก 2 สัปดาห์ เพื่อการรักษาต่อเนื่อง) + การบำบัดแบบกระตุ้นด้วยไซโคลฟอสฟามายด์ (ฉีด 2 ครั้ง ครั้งละ 3 วัน) จากนั้นจึงให้อะซาไทโอพรีน 2 สัปดาห์หลังจากไซโคลฟอสฟามายด์ โดยให้เริ่มต้นขนาดยาที่ 2 มก./กก./วัน (ลดเหลือ 1 มก./กก./วัน โดยคำนึงถึงความสามารถในการทนต่อยา)
การบำบัดด้วยการกระตุ้นด้วยเมทิลเพรดนิโซโลนในขนาด 750 มก./วัน เป็นเวลา 3 วัน, กลูโคคอร์ติโคสเตียรอยด์ทางปากในขนาด 0.5 มก./กก. ต่อวัน (1 มก./กก. ต่อวัน) เป็นเวลา 4 สัปดาห์ + การบำบัดด้วยการกระตุ้นด้วยไซโคลฟอสฟามายด์ (ฉีด 6 ครั้งๆ ละ 500 มก. ทุก 2 สัปดาห์ - ขนาดยาไซโคลฟอสฟามายด์รวม 3.0 ก.)	กลูโคคอร์ติโคสเตียรอยด์ชนิดรับประทาน (ลดขนาดยาลง 2.5 มก./วัน ทุก 2 สัปดาห์ เพื่อการรักษาต่อเนื่อง) + อะซาไทโอพรีน 2 สัปดาห์หลังการใช้ไซโคลฟอสเฟไมด์ โดยให้เริ่มต้นขนาดยา 2 มก./กก./วัน (ลดเหลือ 1 มก./กก./วัน โดยคำนึงถึงความสามารถในการทนต่อยา)
การรักษาด้วยการกระตุ้นด้วยเมทิลเพรดนิโซโลนในขนาด 750 มก./วัน เป็นเวลา 3 วัน, กลูโคคอร์ติโคสเตียรอยด์ทางปากในขนาด 0.5-1.0 มก./กก./วัน + การรักษาด้วยการกระตุ้นด้วยไซโคลฟอสเฟไมด์ (ฉีดเข้าเส้นเลือดดำ 6 ครั้ง) เดือนละครั้ง เป็นเวลา 6 เดือน ในขนาด 0.5-1.0 ก./ม.2 (แต่ไม่เกิน 1.5 ก. ต่อการฉีด 1 ครั้ง)	กลูโคคอร์ติโคสเตียรอยด์รับประทานในขนาดที่ลดลง + ไมโคฟีโนเลตโมเฟทิลรับประทานในขนาด 0.5-3.0 กรัม/วัน
การบำบัดด้วยพัลส์ด้วยเมทิลเพรดนิโซโลน จากนั้นจึงใช้กลูโคคอร์ติโคสเตียรอยด์ชนิดรับประทาน + ไซโคลฟอสเฟไมด์ในขนาด 2 มก./กก. ต่อวัน เป็นเวลา 3 เดือน	กลูโคคอร์ติโคสเตียรอยด์ชนิดรับประทาน + อะซาไทโอพรีน เป็นเวลา 21 เดือน

การบำบัดด้วยชีพจรด้วยไซโคลฟอสเฟไมด์ยังช่วยควบคุมอาการนอกไตของโรคซิสเต็มิก ลูปัส เอริทีมาโทซัสที่มีอาการรุนแรงได้: มีประสิทธิภาพและปลอดภัยกว่าในการรักษาความเสียหายของระบบประสาทส่วนกลางอย่างรุนแรงเมื่อเทียบกับการบำบัดด้วยชีพจรด้วยเมทิลเพรดนิโซโลน และมีข้อบ่งใช้สำหรับภาวะเกล็ดเลือดต่ำที่ดื้อต่อสเตียรอยด์หรือขึ้นอยู่กับสเตียรอยด์ หลอดเลือดอักเสบ เลือดออกในปอด พังผืดในปอดแบบมีช่องว่าง และในการรักษาโรคซิสเต็มิก ลูปัส เอริทีมาโทซัสที่มีอาการรุนแรงร่วมกับกลุ่มอาการแอนติฟอสโฟลิปิด

การบำบัดแบบพัลส์ด้วยไซโคลฟอสเฟไมด์ช่วยเอาชนะการดื้อต่อการบำบัดด้วยกลูโคคอร์ติโคสเตียรอยด์แบบดั้งเดิมได้ และยังสามารถใช้เป็นวิธีทางเลือกเมื่อจำเป็นต้องรักษาด้วยกลูโคคอร์ติโคสเตียรอยด์อย่างจริงจังในผู้ป่วยที่มีภาวะแทรกซ้อนรุนแรง

การบำบัด ด้วยไซโคลฟอสฟามายด์ขนาดสูง (พร้อมหรือไม่พร้อมการปลูกถ่ายเซลล์ต้นกำเนิดในภายหลัง) เสนอไว้สำหรับการรักษาผู้ป่วยโรคแพ้ภูมิตัวเองที่รุนแรงที่สุดซึ่งดื้อต่อการบำบัดร่วมกับกลูโคคอร์ติโคสเตียรอยด์และยาต้านเซลล์ แต่มีความเสี่ยงสูงที่จะเกิดภาวะแทรกซ้อน (ภาวะเม็ดเลือดขาวต่ำ ติดเชื้อในกระแสเลือด เป็นต้น) แผนการรักษาประกอบด้วยการบำบัดด้วยการกระตุ้นด้วยไซโคลฟอสฟามายด์ในขนาด 50 มก./กก. ต่อวันเป็นเวลา 4 วันติดต่อกัน ตามด้วยการให้ G-CSF จนกระทั่งจำนวนนิวโทรฟิลอย่างน้อย 1.0x10 ⁹ /l เป็นเวลา 2 วันติดต่อกัน

อะซาไธโอพรีนมีประสิทธิภาพน้อยกว่าไซโคลฟอสฟามายด์ในการรักษาโรคไตอักเสบจากลูปัสแบบแพร่กระจาย ยานี้ใช้เพื่อรักษาภาวะสงบของโรคไตอักเสบจากลูปัสที่เกิดจากไซโคลฟอสฟามายด์หรือโรคไตอักเสบจากลูปัสแบบอื่น และใช้รักษาผู้ป่วยที่ต้องใช้ยาสเตียรอยด์และดื้อยาสเตียรอยด์ซึ่งมีอาการโรคลูปัสเอริทีมาโทซัสแบบรุนแรงน้อยกว่า รวมถึงผู้ป่วยที่มีเกล็ดเลือดต่ำ กลุ่มอาการผิวหนังที่รุนแรงและแพร่กระจาย ซึ่งจะช่วยลดกิจกรรมของกระบวนการ ลดจำนวนการกำเริบของโรค และลดความจำเป็นในการใช้กลูโคคอร์ติโคสเตียรอยด์ในผู้ป่วย (ผลการรักษาโดยไม่ต้องใช้สเตียรอยด์)

ขนาดยาที่ใช้ในการรักษาของอะซาไทโอพรีนคือ 1.0-3.0 มก./กก. ต่อวัน (จำนวนเม็ดเลือดขาวในเลือดไม่ควรต่ำกว่า 5.0x10 ⁹ /ลิตร) ผลของการรักษาจะค่อย ๆ พัฒนาและแสดงออกมาอย่างชัดเจนหลังจาก 5-12 เดือน

ไซโคลสปอรินเมื่อใช้ร่วมกับกลูโคคอร์ติโคสเตียรอยด์ช่วยลดระดับโปรตีนในปัสสาวะได้อย่างมีนัยสำคัญ แต่อาจเป็นพิษต่อไตได้ ซึ่งจำกัดความเป็นไปได้ในการใช้ในผู้ป่วยที่มีการทำงานของไตบกพร่อง ข้อบ่งชี้ในการใช้ไซโคลสปอรินคือการมีภาวะจืดจางจากเบาหวานที่ดื้อต่อสเตียรอยด์หรือต้องพึ่งสเตียรอยด์ซ้ำๆ ซึ่งเกิดจากโรคไตอักเสบจากโรคลูปัสชนิดเยื่อพังผืด (คลาส V)

ไซโคลสปอรินสามารถใช้เป็นยาทางเลือกได้ในกรณีที่ไม่สามารถใช้สารอัลคิเลตติ้งแบบดั้งเดิมหรือสารต้านเมแทบอไลต์ได้เนื่องจากภาวะเกล็ดเลือดต่ำ มีข้อมูลเกี่ยวกับประสิทธิภาพของไซโคลสปอรินในการรักษาภาวะเกล็ดเลือดต่ำ

ขนาดยาไซโคลสปอรินที่ใช้ในการรักษาคือ 3-5 มก./กก. ต่อวัน โดยความเข้มข้นในเลือดไม่ควรเกิน 150 นาโนกรัม/มล. ผลทางคลินิกมักจะสังเกตได้ในเดือนที่ 2 ของการรักษา เมื่ออาการสงบลงแล้ว ให้ค่อยๆ ลดขนาดยาไซโคลสปอรินลง 0.5-1.0 มก./กก. ต่อวัน/เดือน เป็นขนาดยาบำรุงรักษา (โดยเฉลี่ย 2.5 มก./กก. ต่อวัน) หากคำนึงถึงการเกิดการติดยาไซโคลสปอรินที่อาจเกิดขึ้นได้หลังจากหยุดยา อาจแนะนำให้ใช้อะซาไทโอพรีนหรือไซโคลฟอสฟามายด์

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

การเตรียมกรดไมโคฟีนอลิก

ไมโคฟีโนเลต โมเฟทิลเป็นยาที่กดภูมิคุ้มกันแบบเลือกสรร จากการวิเคราะห์ข้อมูลย้อนหลัง (Moore and Deny, 2006) พบว่าไมโคฟีโนเลต โมเฟทิลที่ใช้ร่วมกับกลูโคคอร์ติโคสเตียรอยด์มีประสิทธิภาพเทียบเท่ากับการรักษาด้วยการกระตุ้นด้วยไซโคลฟอสฟามายด์ร่วมกับกลูโคคอร์ติโคสเตียรอยด์ มีพิษน้อยกว่าและมีโอกาสเกิดภาวะแทรกซ้อนจากการติดเชื้อน้อยกว่าในผู้ใหญ่เมื่อใช้ยานี้ในการรักษาโรคไตอักเสบจากโรคลูปัสแบบแพร่กระจายและแบบเยื่อบางเพื่อเหนี่ยวนำให้อาการสงบ

ไมโคฟีโนเลต โมเฟทิล สามารถใช้เพื่อกระตุ้นการหายจากโรคไตอักเสบจากโรคลูปัสที่ดื้อต่อไซโคลฟอสฟาไมด์ได้ โดยจะจ่ายยานี้เมื่อไม่สามารถรักษาด้วยไซโคลฟอสฟาไมด์ได้เนื่องจากเกิดผลข้างเคียงหรือผู้ป่วยไม่เต็มใจ ไมโคฟีโนเลต โมเฟทิล สามารถใช้เพื่อบรรเทาอาการนอกไตของโรคลูปัสเอริทีมาโทซัสเมื่อดื้อต่อยาที่เป็นพิษต่อเซลล์ชนิดอื่น ไมโคฟีโนเลต โมเฟทิล ยังแนะนำให้ใช้เพื่อรักษาอาการหายจากโรคที่เกิดจากไซโคลฟอสฟาไมด์อีกด้วย

ขนาดยาที่ใช้รักษาของไมโคฟีโนเลต โมเฟทิลสำหรับผู้ใหญ่คือ 2-3 กรัม/วัน โดยรับประทาน 2 ครั้ง สำหรับเด็ก ขนาดยาที่แนะนำคือ 600 มก./ตร.ม. วันละ^{2 ครั้ง}

มีการเสนอให้ ใช้กรดไมโคฟีนอลิกเคลือบเอนเทอริก (ยาไมฟอร์ติก ) ซึ่งมีประสิทธิภาพใกล้เคียงกับไมโคฟีนอเลต โมเฟทิล โดยมีผลข้างเคียงจากอาการอาหารไม่ย่อยน้อยกว่า ขนาดยารักษาไมฟอร์ติกสำหรับผู้ใหญ่คือ 1,440 มก. (720 มก. วันละ 2 ครั้ง) ขนาดยาสำหรับเด็กคือ 450 มก./ตร.ม. วันละ^{2 ครั้ง โดยรับประทานทางปาก}

การแลกเปลี่ยนพลาสมาร่วมกับการบำบัดด้วยพัลส์ด้วยเมทิลเพรดนิโซโลนและไซโคลฟอสเฟไมด์ ("การบำบัดแบบซิงโครนัส") เป็นหนึ่งในวิธีการรักษาที่เข้มข้นที่สุดที่ใช้ในการรักษาผู้ป่วยที่มีอาการรุนแรงที่สุดซึ่งเป็นโรคแพ้ภูมิตัวเองแบบระบบ

ข้อบ่งใช้สำหรับการบำบัดแบบ "ซิงโครนัส": โรคแพ้ภูมิตัวเองที่มีฤทธิ์สูงหรือวิกฤต ร่วมกับอาการพิษภายในร่างกายอย่างรุนแรง; โรคไตอักเสบที่มีฤทธิ์รุนแรงร่วมกับไตวาย (โดยเฉพาะโรคไตอักเสบจากโรคแพ้ภูมิตัวเองที่ดำเนินไปอย่างรวดเร็ว); ความเสียหายต่อระบบประสาทส่วนกลางอย่างรุนแรง; การบำบัดด้วยพัลส์ร่วมกับกลูโคคอร์ติโคสเตียรอยด์และยารักษาเซลล์ไม่ได้ผล; ภาวะไครโอโกลบูลินีเมีย; การมีกลุ่มอาการแอนติฟอสโฟลิปิดที่ดื้อต่อการบำบัดแบบมาตรฐาน

แนะนำให้ใช้เมโทเทร็กเซตในการรักษาโรคซิสเต็มิกลูปัสเอริทีมาโทซัสชนิด "ไม่เกี่ยวกับไต" ที่ไม่รุนแรงซึ่งมีผิวหนังที่ดื้อยาและกลุ่มอาการทางข้อและกล้ามเนื้อเพื่อให้เกิดการหายจากโรคได้เร็วขึ้นและลดขนาดยากลูโคคอร์ติโคสเตียรอยด์

โดยปกติแล้วเมโทเทร็กเซตจะถูกกำหนดให้รับประทานทางปากสัปดาห์ละครั้งในขนาด 7.5-10.0 มก./ ^ตร.ม.เป็นเวลา 6 เดือนขึ้นไป โดยจะประเมินผลของการรักษาไม่เร็วกว่า 4-8 สัปดาห์

เพื่อลดความถี่และความรุนแรงของอาการไม่พึงประสงค์ที่เกี่ยวข้องกับการขาดโฟเลต ผู้ป่วยจึงได้รับการแนะนำให้รับประทานกรดโฟลิก

ยาอะมิโนควิโนลีน

ไฮดรอกซีคลอโรควินและคลอโรควินมีประสิทธิภาพทางคลินิกคล้ายคลึงกัน แต่หลังมีพิษมากกว่าอย่างมาก

ยาอะมิโนควิโนลีนมักใช้สำหรับโรคซิสเต็มิกลูปัสเอริทีมาโทซัสที่มีฤทธิ์ต่ำ ยาเหล่านี้ช่วยขจัดผื่นผิวหนังและรอยโรคที่ข้อในโรคซิสเต็มิกลูปัสเอริทีมาโทซัสที่ผิวหนังและข้อต่อ ลดความเสี่ยงของการกำเริบรุนแรงของโรค และลดความจำเป็นในการใช้กลูโคคอร์ติโคสเตียรอยด์ในผู้ป่วย ยาอะมิโนควิโนลีนรวมอยู่ในการรักษาเพื่อรักษาการสงบโรคและป้องกันการกำเริบเมื่อลดขนาดยากลูโคคอร์ติโคสเตียรอยด์หรือหยุดยาไซโตสแตติก เมื่อใช้ร่วมกับยาต้านเกล็ดเลือด ยาอะมิโนควิโนลีนจะใช้เพื่อป้องกันภาวะแทรกซ้อนจากลิ่มเลือดในผู้ป่วยโรคซิสเต็มิกลูปัสเอริทีมาโทซัสและกลุ่มอาการแอนตี้ฟอสโฟลิปิด

ไฮดรอกซีคลอโรควินในขนาดสูงสุด 0.1-0.4 กรัม/วัน (สูงสุด 5 มิลลิกรัม/กิโลกรัม/วัน) และคลอโรควินในขนาดสูงสุด 0.125-0.25 กรัม/วัน (สูงสุด 4 มิลลิกรัม/กิโลกรัม/วัน) เป็นเวลา 2-4 เดือน จากนั้นจึงลดขนาดลง 2 เท่า ใช้เป็นเวลานาน 1-2 ปีหรือมากกว่านั้น ผลการรักษาเบื้องต้นจากการใช้ยาอะมิโนควิโนลีนจะเกิดขึ้นโดยเฉลี่ยหลังจาก 6 สัปดาห์ ผลสูงสุดคือหลังจาก 3-6 เดือน และหลังจากหยุดใช้ยาจะคงอยู่อีก 1-3 เดือน

โดยคำนึงถึงความเป็นไปได้ในการเกิดผลข้างเคียงทางจักษุวิทยา (ข้อบกพร่องในการปรับตัวและการบรรจบกัน การสะสมของ ACP ในกระจกตาหรือความเสียหายของจอประสาทตาจากพิษ) จึงจำเป็นต้องทำการตรวจผู้ป่วยเป็นประจำอย่างน้อยปีละครั้ง

อิมมูโนโกลบูลินทางเส้นเลือดดำใช้รักษาผู้ป่วยโรคซิสเต็มิก ลูปัส เอริทีมาโทซัสที่มีอาการกำเริบรุนแรงและมีพยาธิสภาพที่ไม่ใช่ไต เกล็ดเลือดต่ำ ระบบประสาทส่วนกลางเสียหาย ผิวหนังและเยื่อเมือกเสียหายเป็นบริเวณกว้าง กลุ่มอาการแอนตี้ฟอสโฟลิปิด ปอดอักเสบ รวมถึงผู้ป่วยที่ดื้อต่อกลูโคคอร์ติโคสเตียรอยด์และยาต้านไซโทสแตติก นอกจากนี้ อิมมูโนโกลบูลินทางเส้นเลือดดำในโรคซิสเต็มิก ลูปัส เอริทีมาโทซัสยังใช้ในการรักษาและป้องกันภาวะแทรกซ้อนจากการติดเชื้อ

วิธีการใช้อิมมูโนโกลบูลินทางเส้นเลือดดำยังไม่ได้มาตรฐาน ขนาดยาที่ใช้คือ 0.8-2.0 กรัม/กก. โดยปกติจะให้ทางเส้นเลือดดำ 2-3 ครั้ง ติดต่อกัน 2-3 วัน หรือทุกๆ วันเว้นวัน สำหรับการป้องกันและรักษาโรคติดเชื้อฉวยโอกาสในโรคแพ้ภูมิตัวเองชนิดรุนแรงซึ่งเกิดขึ้นพร้อมกิจกรรมปานกลาง ขนาดยา 0.4-0.5 กรัม/กก. ก็เพียงพอแล้ว

ควบคู่ไปกับการบำบัดภูมิคุ้มกันขั้นพื้นฐาน ยาต้านการแข็งตัวของเลือดโดยตรงและโดยอ้อม ยาต้านเกล็ดเลือด ยาลดความดันโลหิต ยาขับปัสสาวะ ยาปฏิชีวนะ ยาป้องกันและรักษาโรคกระดูกพรุนและยาที่มีอาการอื่นๆ จะถูกนำมาใช้ในการรักษาโรคซิสเต็มิก ลูปัส เอริทีมาโทซัสตามข้อบ่งชี้

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

การรักษาทางศัลยกรรมของโรคซิสเต็มิก ลูปัส เอริทีมาโทซัส

จะดำเนินการเมื่อมีการระบุไว้และยึดตามหลักการที่ยอมรับโดยทั่วไป

การพยากรณ์โรคซิสเต็มิก ลูปัส เอริทีมาโทซัส

เมื่อได้รับการวินิจฉัยในระยะเริ่มแรกและการรักษาในระยะยาว อัตราการรอดชีวิต 5 ปีของผู้ป่วยโรคแพ้ภูมิตัวเองแบบระบบจะสูงถึง 95-100% และอัตราการรอดชีวิต 10 ปีสูงกว่า 80%

ปัจจัยต่อไปนี้ถือเป็นผลเสียต่อการพยากรณ์โรค: เพศชาย เริ่มเป็นโรคก่อนอายุ 20 ปี ไตอักเสบเมื่อเริ่มเป็นโรค ไตอักเสบแบบแพร่กระจาย (คลาส IV) การกรองของไตลดลง ตรวจพบเนื้อตายแบบไฟบรินอยด์ พังผืดในเนื้อเยื่อระหว่างช่องว่าง ฝ่อของท่อไตจากชิ้นเนื้อ ความดันโลหิตสูงในหลอดเลือดแดง การไทเตอร์ของ AT ต่อ DNA สูง และ SZ ต่ำ การติดเชื้อเพิ่มขึ้น ความเสียหายของระบบประสาทส่วนกลาง เพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญในดัชนีความเสียหายของอวัยวะ ( ดัชนีคะแนนความเสียหาย ACR)จากปีที่ 1 ถึงปีที่ 3 ของโรค การมีสารกันเลือดแข็งจากโรคลูปัสและไครโอโกลบูลินในเลือดสูง การเกิดลิ่มเลือด