อาการปวดท้องเรื้อรัง

อาการปวดท้องเรื้อรังหมายถึงอาการปวดท้องที่คงอยู่เป็นเวลานานกว่า 3 เดือนและเกิดขึ้นเป็นอาการปวดแบบต่อเนื่องหรือเป็นพักๆ อาการปวดท้องเป็นพักๆ อาจถือเป็นอาการปวดท้องที่กลับมาเป็นซ้ำได้ อาการปวดท้องเรื้อรังจะเกิดขึ้นหลังจากอายุ 5 ขวบ ในเด็ก 10% จำเป็นต้องได้รับการประเมินอาการปวดท้องที่กลับมาเป็นซ้ำ ผู้ใหญ่ประมาณ 2% ส่วนใหญ่เป็นผู้หญิง มีอาการปวดท้องเรื้อรัง

ผู้ป่วยที่ปวดท้องเรื้อรังเกือบทั้งหมดเคยได้รับการตรวจวินิจฉัยมาก่อนแล้ว แต่ถึงแม้จะมีประวัติ การตรวจร่างกาย และการประเมินอย่างละเอียดถี่ถ้วนก็ไม่สามารถวินิจฉัยโรคได้ ผู้ป่วยเหล่านี้ประมาณร้อยละ 10 อาจมีอาการผิดปกติทางการแพทย์ที่ไม่ได้รับการวินิจฉัย แต่ผู้ป่วยหลายรายอาจมีอาการผิดปกติทางการทำงาน การยืนยันว่าอาการผิดปกติเฉพาะเจาะจง (เช่น พังผืด ซีสต์ในรังไข่ โรคเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่) เป็นสาเหตุของอาการหรือผลการตรวจที่พบโดยบังเอิญนั้นทำได้ยาก

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

สาเหตุและพยาธิสรีรวิทยาของอาการปวดท้องเรื้อรัง

อาการปวดท้องเรื้อรังอาจเกิดจากโรคทางกายหรือความผิดปกติทางการทำงาน

กลุ่มอาการปวดท้องแบบทำงานผิดปกติ (Functional Abdominal Pain Syndrome: FAPS) มีลักษณะอาการปวดท้องที่คงอยู่เป็นเวลานานกว่า 6 เดือนโดยไม่มีหลักฐานของความผิดปกติทางการแพทย์ ไม่เกี่ยวข้องกับปัจจัยทางสรีรวิทยา (เช่น การรับประทานอาหาร การขับถ่าย การมีประจำเดือน) และทำให้พิการ กลุ่มอาการปวดท้องแบบทำงานผิดปกติยังไม่เป็นที่เข้าใจกันดีนัก แต่มีแนวโน้มว่าจะเกี่ยวข้องกับการเปลี่ยนแปลงของความไวต่อความเจ็บปวด เซลล์ประสาทรับความรู้สึกในฮอร์นหลังของไขสันหลังอาจกระตุ้นได้ผิดปกติหรือกระตุ้นได้ง่ายเมื่อเกิดปัจจัยหลายอย่างร่วมกัน ปัจจัยทางอารมณ์และทางจิตวิทยา (เช่น ภาวะซึมเศร้า ความเครียด พื้นเพทางวัฒนธรรม กลไกการรับมือ) อาจทำให้เกิดการกระตุ้นที่ส่งออกไปซึ่งขยายสัญญาณความเจ็บปวด ส่งผลให้รับรู้ความเจ็บปวดด้วยเกณฑ์ความเจ็บปวดที่ต่ำ และความเจ็บปวดยังคงอยู่หลังจากการกระตุ้นสิ้นสุดลง นอกจากนี้ ความเจ็บปวดเองอาจทำหน้าที่เป็นตัวก่อความเครียด โดยรักษาผลตอบรับเชิงบวกเอาไว้

[ 5 ], [ 6 ]

การวินิจฉัยอาการปวดท้องเรื้อรัง

การวินิจฉัยแยกโรคระหว่าง CABG ทางสรีรวิทยาและการทำงานอาจค่อนข้างยาก

ประวัติและการตรวจร่างกาย อาการปวดที่เกิดจากสาเหตุทางสรีรวิทยา มักจะปวดเฉพาะที่ โดยเฉพาะบริเวณกายวิภาคที่ไม่ใช่บริเวณสะดือ อาการปวดอาจร้าวไปที่หลัง และผู้ป่วยจะตื่นขึ้นบ่อยครั้ง ผลการตรวจร่างกายที่บ่งชี้ว่ามีความเสี่ยงสูงต่อการเกิดพยาธิสภาพทางการแพทย์ ได้แก่ เบื่ออาหาร มีไข้ต่อเนื่องหรือเป็นๆ หายๆ ตัวเหลือง โลหิตจาง ปัสสาวะเป็นเลือด อาการผิดปกติทางร่างกาย อาการบวม น้ำหนักลด มีเลือดในอุจจาระ อาเจียนเป็นเลือด การเปลี่ยนแปลงของการคลำ สีของลำไส้ หรือการตกขาว ท้องอืด ก้อนเนื้อ หรือตับโต อาการปวดเป็นระยะๆ ที่เกิดจากการเปลี่ยนแปลงโครงสร้างร่างกาย มักมีอาการเฉพาะหรือเกี่ยวข้องกับลักษณะและการรับประทานอาหารหรือการขับถ่าย

อาการปวดท้องเรื้อรังจากการทำงานอาจคล้ายกับอาการปวดที่เกิดจากร่างกาย อย่างไรก็ตาม อาการทั่วไปที่บ่งชี้ถึงความเสี่ยงสูงและลักษณะทางจิตสังคมจะไม่ปรากฏ อาการเริ่มแรกเมื่อออกแรงทางกายหรือการล่วงละเมิดทางเพศอาจบ่งชี้ถึงอาการปวดท้องเรื้อรังจากการทำงาน ประวัติการบาดเจ็บทางจิตใจ เช่น การหย่าร้าง การแท้งบุตร หรือการเสียชีวิตของสมาชิกในครอบครัว อาจเป็นเบาะแสในการวินิจฉัย ผู้ป่วยมักมีอาการผิดปกติทางจิตใจหรือการเปลี่ยนแปลงบุคลิกภาพ ซึ่งอาจส่งผลต่อความสัมพันธ์ระหว่างบุคคลในการทำงาน โรงเรียน ครอบครัว และปฏิสัมพันธ์ทางสังคม ความเจ็บปวดมักเป็นลักษณะสำคัญในชีวิตของผู้ป่วย ซึ่งนำไปสู่ "ลัทธิบูชาความเจ็บปวด" ประวัติครอบครัวที่มีอาการปวดเรื้อรังจากร่างกาย หรือมีอาการปวด แผลในกระเพาะอาหาร อาการปวดศีรษะ "เส้นประสาท" หรือภาวะซึมเศร้าเป็นลักษณะเฉพาะ

สาเหตุทางร่างกายของอาการปวดท้องเรื้อรัง

เหตุผล	การวินิจฉัย
โรคเกี่ยวกับระบบสืบพันธุ์และระบบทางเดินปัสสาวะ
ความผิดปกติแต่กำเนิด	การถ่ายภาพทางหลอดเลือดดำ, อัลตร้าซาวด์
การติดเชื้อทางเดินปัสสาวะ	การเพาะเชื้อปัสสาวะด้วยแบคทีเรีย
โรคอักเสบในอุ้งเชิงกราน	การตรวจเอกซเรย์และอัลตราซาวนด์บริเวณอุ้งเชิงกราน, CT
ซีสต์ในรังไข่, โรคเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่	ปรึกษาสูตินรีแพทย์
โรคระบบทางเดินอาหาร
ไส้เลื่อนกระบังลม	การศึกษาแบเรียม
โรคตับอักเสบ	การทดสอบการทำงานของตับ
ถุงน้ำดีอักเสบ	อัลตราซาวนด์
โรคตับอ่อนอักเสบ	ระดับอะไมเลสและไลเปสในซีรั่ม, CT
โรคแผลในกระเพาะ	การส่องกล้องตรวจเชื้อ Helicobacter pylori การตรวจเลือดแฝงในอุจจาระ
การระบาดของปรสิต (เช่น โรคจิอาเดีย)	การตรวจอุจจาระเพื่อหาไข่พยาธิหรือปรสิต
ไส้ติ่งเม็คเคิล	การสอบเครื่องมือ
โรคลำไส้อักเสบมีเนื้อเยื่อเป็นเม็ด	ESR, ชลประทาน
วัณโรคลำไส้	การทดสอบทูเบอร์คูลิน
โรคลำไส้ใหญ่บวมเป็นแผล	การส่องกล้องลำไส้ใหญ่ส่วนต้น, การตรวจชิ้นเนื้อทางทวารหนัก
โรคโครห์น	การส่องกล้อง การตรวจเอกซเรย์ การตรวจชิ้นเนื้อลำไส้ใหญ่และลำไส้เล็ก
โรคกาวหลังผ่าตัด	การตรวจทางเดินอาหารส่วนบนแบบต่อเนื่อง การผ่านแบเรียมผ่านลำไส้ การส่องกล้องตรวจลำไส้
ซีสต์เทียมของตับอ่อน	อัลตราซาวนด์
โรคไส้ติ่งอักเสบเรื้อรัง	การตรวจเอกซเรย์ช่องท้อง การตรวจอัลตราซาวด์
ความผิดปกติทางระบบ
อาการของอาการมึนเมา	การตรวจเลือด ระดับโปรโตพอฟีรินของเม็ดเลือดแดง
เฮนอค-ชอนไลน์ เพอร์พูรา	การตรวจวิเคราะห์ปัสสาวะ
โรคเม็ดเลือดรูปเคียว	การระบุเซลล์, การวิเคราะห์ทางอิเล็กโทรโฟรีซิสของฮีโมโกลบิน
การแพ้อาหาร	การยกเว้นอาหาร
โรคลมบ้าหมูช่องท้อง	อีอีจี
โรคพอร์ฟิเรีย	พอร์ฟีรินในปัสสาวะ
โรคธาลัสซีเมียชนิดรุนแรงในครอบครัว โรคบวมน้ำทางหลอดเลือดในครอบครัว โรคไมเกรน	ประวัติครอบครัว

เด็กที่มีอาการปวดท้องเรื้อรังแบบมีสาเหตุจากการทำงานอาจมีพัฒนาการล่าช้า พึ่งพาพ่อแม่ผิดปกติ วิตกกังวลหรือซึมเศร้า กลัว เครียด และมีแนวคิดที่จะพัฒนาตนเองให้ดีขึ้น พ่อแม่มักมองว่าเด็กไม่ดีเพราะความสัมพันธ์ในครอบครัว (เช่น เป็นลูกคนเดียว ลูกคนเล็ก เป็นผู้ชายหรือผู้หญิงคนเดียวในครอบครัว) หรือเพราะมีปัญหาสุขภาพ (เช่น อาการจุกเสียด ปัญหาการกินอาหาร) พ่อแม่มักกังวลมากเกินไปกับการปกป้องเด็ก

สำรวจ

โดยทั่วไป ควรทำการตรวจตามปกติ (รวมถึงการตรวจปัสสาวะ การนับเม็ดเลือดสมบูรณ์ การทดสอบการทำงานของตับ ระดับ ESR อะไมเลส และไลเปส) การเปลี่ยนแปลงในการทดสอบเหล่านี้หรือการมีอาการและสัญญาณที่น่าสงสัยจำเป็นต้องได้รับการตรวจเพิ่มเติม แม้ว่าการตรวจก่อนหน้านี้จะให้ผลลบก็ตาม การตรวจเฉพาะขึ้นอยู่กับผลการตรวจก่อนหน้านี้ แต่การตรวจที่ใช้กันทั่วไป ได้แก่ การตรวจซีทีช่องท้องและอุ้งเชิงกรานพร้อมสารทึบแสง การส่องกล้องทางเดินอาหารส่วนบนและการส่องกล้องลำไส้ใหญ่ และหากจำเป็น การตรวจเอกซเรย์ลำไส้เล็ก

การให้ข้อมูลเกี่ยวกับการศึกษาวิจัยที่ไม่มีอาการและอาการแสดงที่บ่งชี้โรคนั้นต่ำมาก ดังนั้น ผู้ป่วยมากกว่า 50% ควรเข้ารับการส่องกล้องลำไส้ใหญ่ ส่วนผู้ป่วยน้อยกว่า 50% อาจอยู่ภายใต้การสังเกตอาการ หรือควรตรวจซีทีของช่องท้องและอุ้งเชิงกรานด้วยสารทึบแสง หากการศึกษาวิจัยนี้เหมาะสม ERCP และการส่องกล้องในช่องท้องมักไม่มีข้อมูลเพียงพอหากไม่มีอาการเฉพาะเจาะจง

ระหว่างการตรวจเบื้องต้นและการติดตามผล ผู้ป่วย (หรือครอบครัว หากผู้ป่วยเป็นเด็ก) ควรบันทึกการเกิดอาการปวดใดๆ รวมถึงลักษณะ ความรุนแรง ระยะเวลา และปัจจัยกระตุ้นหรือปัจจัยที่ทำให้ปวดมากขึ้น ควรบันทึกอาหาร อุจจาระ และยาที่รับประทาน (และผลการตรวจ) รายงานนี้อาจแสดงให้เห็นถึงความไม่สอดคล้องกันระหว่างพฤติกรรมและการตอบสนองต่อความเจ็บปวดมากเกินไป หรือหากไม่เป็นเช่นนั้น อาจแนะนำการวินิจฉัยได้ จำเป็นต้องซักถามเป็นรายบุคคลว่านมหรือผลิตภัณฑ์จากนมกระตุ้นให้เกิดตะคริวในช่องท้อง ท้องอืด หรือท้องอืดหรือไม่ เนื่องจากภาวะแพ้แล็กโทสเป็นเรื่องปกติ โดยเฉพาะในคนผิวสี

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

การพยากรณ์โรคและการรักษาอาการปวดท้องเรื้อรัง

อาการปวดที่เกิดจากสาเหตุทางกายนั้นต้องได้รับการรักษา หากวินิจฉัยว่าเป็นอาการปวดท้องเรื้อรังจากการทำงาน ควรหลีกเลี่ยงการตรวจและทดสอบบ่อยครั้ง เนื่องจากผู้ป่วยอาจมุ่งเน้นไปที่อาการนี้ตลอดเวลา ซึ่งอาจส่งผลให้มีอาการบ่นมากขึ้นหรือเกิดความสงสัยว่าแพทย์ไม่แน่ใจในการวินิจฉัย

ปัจจุบันยังไม่มีวิธีการรักษาอาการปวดท้องเรื้อรังแบบมีการทำงานผิดปกติ อย่างไรก็ตาม มีมาตรการบรรเทาหลายวิธี มาตรการเหล่านี้ต้องอาศัยความไว้วางใจ ความเห็นอกเห็นใจระหว่างแพทย์กับผู้ป่วยและครอบครัว ผู้ป่วยจะต้องมั่นใจว่าตนเองปลอดภัยจากอันตราย ปัญหาเฉพาะของผู้ป่วยจะต้องได้รับการชี้แจงและแก้ไข แพทย์จะต้องอธิบายผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ ลักษณะของอาการ และกลไกของความเจ็บปวด รวมถึงสาเหตุที่ผู้ป่วยรู้สึกเจ็บปวด (เช่น ความแตกต่างตามธรรมชาติในการรับรู้ความเจ็บปวดเมื่อเวลาผ่านไปและทำงาน) สิ่งสำคัญคือต้องหลีกเลี่ยงผลกระทบทางจิตสังคมเชิงลบของอาการปวดเรื้อรัง (เช่น การขาดเรียนหรือทำงานเป็นเวลานาน การถอนตัวจากกิจกรรมทางสังคม) และส่งเสริมความรู้สึกเป็นอิสระ การมีส่วนร่วมทางสังคม และความมั่นใจในตนเอง กลยุทธ์นี้ช่วยให้ผู้ป่วยควบคุมและไม่รับรู้ถึงอาการ และเข้าร่วมกิจกรรมประจำวันได้อย่างเต็มที่

ยาอื่นๆ มักไม่มีประสิทธิภาพ ยกเว้นยาต้านการอักเสบที่ไม่ใช่สเตียรอยด์ที่พบได้น้อยและยาต้านซึมเศร้าแบบไตรไซคลิก ควรหลีกเลี่ยงยาฝิ่นเพราะยาเหล่านี้อาจทำให้เกิดการติดยาได้

เทคนิคทางปัญญา (เช่น การฝึกผ่อนคลาย การตอบสนองทางชีวภาพ การสะกดจิต) อาจมีประสิทธิภาพในการช่วยให้ผู้ป่วยรู้สึกสบายใจและควบคุมชีวิตได้ ควรติดตามอาการเป็นประจำทุกสัปดาห์ ทุกเดือน หรือทุก 2 เดือน ขึ้นอยู่กับความต้องการของผู้ป่วย และควรดำเนินการต่อไปจนกว่าปัญหาจะได้รับการแก้ไข อาจจำเป็นต้องได้รับการดูแลทางจิตเวชหากอาการยังคงอยู่ โดยเฉพาะอย่างยิ่งหากผู้ป่วยซึมเศร้าหรือมีปัญหาทางจิตใจที่สำคัญในครอบครัว

เจ้าหน้าที่โรงเรียนควรมีส่วนร่วมในการดูแลเด็กที่มีอาการปวดท้องเรื้อรัง เด็กควรได้รับโอกาสพักผ่อนในห้องพยาบาลสั้นๆ ระหว่างวันเรียน โดยคาดว่าจะกลับมาเรียนได้ภายใน 15 ถึง 30 นาที พยาบาลโรงเรียนอาจได้รับอนุญาตให้จ่ายยาแก้ปวดชนิดอ่อน (เช่น อะเซตามิโนเฟน) พยาบาลอาจอนุญาตให้เด็กโทรหาผู้ปกครองเป็นครั้งคราว ซึ่งควรสนับสนุนให้เด็กอยู่ที่โรงเรียน อย่างไรก็ตาม หากผู้ปกครองไม่ถือว่าเด็กป่วย อาการอาจแย่ลงแทนที่จะดีขึ้น