อาการปวดหลัง: สาเหตุ การวินิจฉัย และการรักษา

คำว่า "อาการปวดกระดูกสันหลัง" ไม่ใช่การวินิจฉัยทางการแพทย์ที่แม่นยำ ในทางปฏิบัติทางคลินิก คำนี้อาจครอบคลุมถึงอาการปวดบริเวณกระดูกสันหลังส่วนคอ ส่วนอก หรือส่วนเอว อาการปวดรากประสาท กระดูกสันหลังหัก การติดเชื้อที่กระดูกสันหลัง โรคมะเร็งแพร่กระจาย โรคกระดูกสันหลังอักเสบ หรือแม้กระทั่งอาการปวดร้าวจากหน้าอก ช่องท้อง และกระดูกเชิงกราน ดังนั้น หน้าที่แรกของแพทย์จึงไม่ใช่การเลือก "ยาแก้ปวดที่ดีที่สุด" แต่เป็นการชี้แจงให้ชัดเจนว่าผู้ป่วยหมายถึง "กระดูกสันหลัง" ข้อใดกันแน่

จากมุมมองของการกำหนดรหัส การร้องเรียนนี้ยังขาดรหัสสากลเพียงรหัสเดียว ในการจำแนกโรคระหว่างประเทศ ฉบับที่ 10 อาการปวดหลังถูกจัดอยู่ในกลุ่ม M54 ซึ่งรวมถึงอาการปวดคอ อาการปวดตะโพก อาการปวดหลังส่วนล่าง และอาการปวดกระดูกสันหลังส่วนอก เป็นต้น ซึ่งสะท้อนให้เห็นถึงข้อเท็จจริงที่สำคัญในทางปฏิบัติ: ควรระบุตำแหน่งและกลไกของอาการปวดให้ชัดเจน ไม่ใช่แทนที่ด้วยคำศัพท์ทั่วไปในชีวิตประจำวัน [1]

ในการปฏิบัติจริงของผู้ป่วยนอก คนส่วนใหญ่ที่มีอาการปวดหลังไม่สามารถระบุโครงสร้างทางกายวิภาคที่เฉพาะเจาะจงเพียงอย่างเดียวที่เป็นสาเหตุหลักของอาการได้อย่างน่าเชื่อถือ การทบทวนล่าสุดเน้นย้ำว่าสำหรับผู้ป่วยส่วนใหญ่ อาการปวดนี้เป็นอาการปวดกล้ามเนื้อและกระดูกที่ไม่เฉพาะเจาะจง ซึ่งการดำเนินของอาการนั้นได้รับอิทธิพลไม่เพียงแต่จากเนื้อเยื่อกระดูกสันหลังเท่านั้น แต่ยังรวมถึงกิจกรรมทางกาย การนอนหลับ ความเครียด ความคาดหวังของผู้ป่วย โรคร่วม และปัจจัยทางสังคมด้วย [2]

นี่ไม่ได้หมายความว่าอาการปวดนั้น "ไม่ร้ายแรง" ตรงกันข้าม อาการปวดหลังยังคงเป็นสาเหตุหลักของความพิการทั่วโลก ตามข้อมูลขององค์การอนามัยโลก อาการปวดหลังส่วนล่างส่งผลกระทบต่อผู้คน 619 ล้านคนในปี 2020 และคาดว่าจำนวนนี้จะเพิ่มขึ้นเป็น 843 ล้านคนภายในปี 2050 แม้ว่า "อาการปวดกระดูกสันหลัง" จะไม่ได้จำกัดอยู่แค่บริเวณหลังส่วนล่างเท่านั้น แต่บริเวณเอวเป็นบริเวณที่ก่อให้เกิดการร้องเรียนส่วนใหญ่และมีหลักฐานสนับสนุน [3]

ดังนั้น แนวทางการรักษาทางคลินิกสมัยใหม่จึงควรสร้างขึ้นจากคำถามห้าข้อต่อไปนี้ ไม่ใช่จากวลี "ปวดกระดูกสันหลัง": มีสัญญาณของสาเหตุอันตรายหรือไม่? มีความบกพร่องทางระบบประสาทหรือไม่? ภาพบ่งชี้ถึงกระดูกหัก การติดเชื้อ หรือเนื้องอกหรือไม่? อาการปวดคล้ายกับการอักเสบหรือไม่? เป็นอาการปวดกล้ามเนื้อและกระดูกที่ไม่เฉพาะเจาะจง ซึ่งส่วนใหญ่ต้องการการดูแลแบบอนุรักษ์นิยมที่มีประสิทธิภาพหรือไม่? ตรรกะนี้เป็นพื้นฐานของคำแนะนำสมัยใหม่สำหรับอาการปวดหลังและโรคกระดูกสันหลังอักเสบ [4]

ตารางที่ 1. สิ่งที่อาจซ่อนอยู่เบื้องหลังอาการ "ปวดกระดูกสันหลัง"

กลุ่มทางคลินิก	โดยทั่วไปหมายถึงอะไร
อาการปวดหลังที่ไม่จำเพาะเจาะจง	อาการปวดกล้ามเนื้อและกระดูก รวมถึงข้อต่อกระดูกสันหลัง โดยไม่มีสาเหตุทางโครงสร้างที่เป็นอันตราย
อาการปวดรากประสาท	การกดทับหรือการระคายเคืองของรากประสาทจากการฉายรังสีบริเวณแขนหรือขา
กระดูกสันหลังหัก	โดยส่วนใหญ่ มักเกิดจากกระดูกหักเนื่องจากโรคกระดูกพรุนหรือกระดูกหักจากการกดทับ
การติดเชื้อที่กระดูกสันหลัง	โรคกระดูกสันหลังอักเสบติดเชื้อ, โรคหมอนรองกระดูกสันหลังอักเสบ, ฝีในช่องไขสันหลัง
รอยโรคเนื้องอก	มะเร็งแพร่กระจายไปยังกระดูกสันหลัง, การกดทับไขสันหลัง
โรคอักเสบ	โรคกระดูกสันหลังอักเสบแกนกลาง
อาการปวดร้าว	แหล่งที่มาภายนอกกระดูกสันหลัง

แหล่งที่มาของตาราง [5]

สาเหตุหลักและลักษณะอาการที่มักปรากฏให้เห็น

สถานการณ์ที่พบบ่อยที่สุดคืออาการปวดหลังที่ไม่เฉพาะเจาะจง อาจรุนแรงขึ้นหลังจากอยู่ในท่าทางที่ไม่เหมาะสม นั่งเป็นเวลานาน ก้มตัว ยกของหนัก หรือทำกิจกรรมทางกายที่ผิดปกติ แต่ผู้ป่วยไม่มีสัญญาณบ่งชี้ที่แน่ชัดของกระดูกหัก การติดเชื้อ มะเร็ง หรือความผิดปกติทางระบบประสาทที่สำคัญ การทบทวนสมัยใหม่เน้นย้ำว่าในสถานการณ์นี้ การพยายามหา "กระดูกสันหลังหัก" เพียงข้อเดียวจากภาพเอ็กซ์เรย์มักจะไม่ได้ผลและมักนำไปสู่การวินิจฉัยเกินจริง [6]

สาเหตุทั่วไปประการที่สองคืออาการปวดร้าวตามเส้นประสาท ในกรณีนี้ ผู้ป่วยอาจอธิบายได้ไม่เพียงแต่อาการปวดหลังเฉพาะที่เท่านั้น แต่ยังรวมถึงอาการปวดแปลบ ชา รู้สึกเสียวซ่า หรืออ่อนแรงลงไปที่แขนหรือขาด้วย แนวทางปฏิบัติตามหลักฐานเชิงประจักษ์สำหรับอาการปวดหลังส่วนล่างจะพิจารณากรณีเหล่านี้แยกกัน เนื่องจากเน้นย้ำถึงความสำคัญของการตรวจระบบประสาท และการถ่ายภาพจะเหมาะสมหากอาการยังคงอยู่ แย่ลง หรือกำลังพิจารณาการรักษาแบบรุกราน [7]

หากเราพูดถึงอาการปวด "กระดูกสันหลัง" ที่แท้จริง สาเหตุสำคัญประการหนึ่งคือกระดูกสันหลังหักแบบกดทับ โดยเฉพาะอย่างยิ่งในผู้สูงอายุ ผู้ป่วยโรคกระดูกพรุน ผู้ที่ใช้กลูโคคอร์ติโคสเตียรอยด์เป็นเวลานาน และแม้แต่หลังจากการบาดเจ็บเล็กน้อย แนวทางปฏิบัติปัจจุบันจากกลุ่มโรคกระดูกพรุนแห่งชาติของสหราชอาณาจักรเน้นย้ำว่ากระดูกหักดังกล่าวสามารถทำให้เกิดอาการปวดเฉียบพลันและเรื้อรัง ความสูงลดลง กระดูกสันหลังผิดรูป การทำงานบกพร่อง และคุณภาพชีวิตลดลง [8]

การติดเชื้อที่กระดูกสันหลังพบได้ไม่บ่อยนัก แต่มีความร้ายแรงทางคลินิกมากกว่า สมาคมโรคติดเชื้อแห่งอเมริกาแนะนำให้สงสัยว่าอาจเป็นโรคกระดูกอักเสบที่กระดูกสันหลังในผู้ป่วยที่มีอาการปวดหลังหรือคอใหม่หรือแย่ลงร่วมกับมีไข้ อัตราการตกตะกอนของเม็ดเลือดแดงหรือโปรตีน C-reactive สูงขึ้น ภาวะติดเชื้อในกระแสเลือด หรือเยื่อบุหัวใจอักเสบจากการติดเชื้อ ที่สำคัญคือ ไข้ไม่ได้เกิดขึ้นเสมอไป และการวินิจฉัยที่ล่าช้าอาจนำไปสู่ภาวะติดเชื้อในกระแสเลือดหรือความเสียหายของไขสันหลังที่ไม่สามารถแก้ไขได้ [9]

สาเหตุสำคัญอีกประการหนึ่งคือโรคแพร่กระจายของมะเร็งไปยังกระดูกสันหลังและการกดทับไขสันหลังจากการแพร่กระจายของมะเร็ง สถาบันแห่งชาติเพื่อสุขภาพและการดูแลความเป็นเลิศของสหราชอาณาจักรจัดประเภทอาการปวดหลังอย่างรุนแรงและเรื้อรัง อาการปวดที่ลุกลาม อาการปวดที่แย่ลงเมื่อไอ จาม หรือเบ่ง อาการปวดในเวลากลางคืน อาการกดเจ็บเฉพาะที่ รวมถึงความผิดปกติของการเดิน อ่อนแรง ชา ปวดร้าว และความผิดปกติของกระเพาะปัสสาวะหรือลำไส้ เป็นสัญญาณเตือน ในผู้ป่วยที่เป็นมะเร็งในปัจจุบันหรือเคยเป็นมาก่อน อาการเหล่านี้จำเป็นต้องได้รับการส่งต่อให้ผู้เชี่ยวชาญด้านมะเร็งวิทยาอย่างเร่งด่วน [10]

สุดท้ายนี้ อาการปวดหลังอักเสบที่เกี่ยวข้องกับกระดูกสันหลังอักเสบแบบแกนกลางถือเป็นกลุ่มแยกต่างหาก สถาบันแห่งชาติเพื่อสุขภาพและการดูแลความเป็นเลิศแนะนำให้พิจารณาสาเหตุนี้หากอาการปวดเริ่มขึ้นก่อนอายุ 45 ปี เป็นเวลานานกว่า 3 เดือน และมีลักษณะของอาการอักเสบร่วมด้วย ได้แก่ ตื่นกลางดึก ปวดก้น อาการดีขึ้นเมื่อเคลื่อนไหว ตอบสนองดีต่อยาต้านการอักเสบที่ไม่ใช่สเตียรอยด์ รวมถึงมีโรคสะเก็ดเงิน โรคเอ็นอักเสบ โรคข้ออักเสบ หรือมีประวัติครอบครัว สิ่งสำคัญคือต้องจำไว้ว่าอาการนี้ยังเกิดขึ้นในผู้หญิงและในผู้ป่วยที่มีผลการทดสอบแอนติเจนเม็ดเลือดขาวของมนุษย์ B27 เป็นลบด้วย [11]

ตารางที่ 2 สาเหตุทั่วไปของอาการปวดกระดูกสันหลังและสัญญาณทางคลินิก

สาเหตุ	สิ่งที่ควรระวัง
อาการปวดที่ไม่จำเพาะเจาะจง	ความสัมพันธ์กับน้ำหนัก การเคลื่อนไหว ท่าทาง โดยไม่มีอาการทางระบบที่รุนแรง
อาการปวดรากประสาท	อาการชา รู้สึกเสียวซ่า อ่อนแรง จากการฉายรังสี
กระดูกหักจากโรคกระดูกพรุน	อายุ, โรคกระดูกพรุน, สเตียรอยด์, อาการปวดหลังออกแรงเบาๆ
การติดเชื้อที่กระดูกสันหลัง	ไข้ไม่ได้เกิดขึ้นเสมอไป แต่ตัวบ่งชี้การอักเสบ ภาวะติดเชื้อในกระแสเลือด และปัจจัยเสี่ยงด้านภูมิคุ้มกันนั้นมีความสำคัญ
การแพร่กระจาย	ประวัติโรคมะเร็ง อาการปวดตอนกลางคืน การลุกลามของโรค อาการเจ็บปวดเฉพาะที่
การกดทับไขสันหลัง	อาการอ่อนแรง, การเดินผิดปกติ, ความผิดปกติของกระดูกเชิงกราน, ความผิดปกติทางประสาทสัมผัส
โรคกระดูกสันหลังอักเสบแกนกลาง	อาการปวดเมื่อยตอนเช้าในวัยเยาว์ บรรเทาลงเมื่อขยับร่างกาย และมักตื่นกลางดึก

แหล่งที่มาของตาราง [12]

สัญญาณอันตรายและเมื่อต้องการความช่วยเหลืออย่างเร่งด่วน

อาการปวดหลังไม่ได้เป็นอันตรายเสมอไป แต่แพทย์ต้องตัดความเป็นไปได้ของกลุ่มอาการที่เป็นอันตรายอย่างแท้จริงออกไปก่อนเสมอ คำแนะนำสมัยใหม่สำหรับอาการปวดหลังมีโครงสร้างดังนี้: ขั้นแรก จะทำการประเมินความเสี่ยง จากนั้นจึงพิจารณาการบรรเทาอาการปวด การออกกำลังกาย และข้อจำกัดในการดำเนินชีวิต สำหรับผู้ใช้ นั่นหมายถึงกฎง่ายๆ ข้อหนึ่งคือ อาการปวดอย่างรุนแรงเพียงอย่างเดียวไม่ได้หมายความว่าจะเป็นอันตรายเสมอไป แต่หากมีอาการปวดร่วมกับอาการอื่นๆ เพิ่มเติม จะต้องได้รับการประเมินอย่างเร่งด่วนหรือทันที [13]

หนึ่งในสถานการณ์ที่อันตรายที่สุดคือกลุ่มอาการคาอูดาอีควินา เมื่อสงสัยว่าเกิดภาวะนี้ อาการปวดหลังส่วนล่างมักมาพร้อมกับความผิดปกติของระบบปัสสาวะ ความผิดปกติของกระดูกเชิงกราน อาการชาบริเวณฝีเย็บ อาการปวดร้าวลงขาทั้งสองข้าง หรืออาการกล้ามเนื้อขาอ่อนแรงลงเรื่อยๆ วิทยาลัยรังสีวิทยาแห่งอเมริกาได้ระบุสถานการณ์นี้ว่าเป็นทางเลือกการถ่ายภาพฉุกเฉินที่แยกต่างหาก และแนวทางการดูแลระดับชาติในปัจจุบันของสหราชอาณาจักรกำหนดให้ต้องทำการตรวจ MRI ฉุกเฉินให้เร็วที่สุดเท่าที่จะเป็นไปได้ โดยควรทำภายใน 4 ชั่วโมงหลังจากได้รับการร้องขอ [14]

หากบุคคลใดมีโรคมะเร็งในปัจจุบันหรือในอดีต ควรประเมินอาการปวดหลังใหม่อย่างระมัดระวังเป็นพิเศษ สถาบันแห่งชาติเพื่อสุขภาพและการดูแลความเป็นเลิศ (National Institute for Health and Care Excellence) จัดประเภทสัญญาณของการแพร่กระจายหรือการกดทับไขสันหลังที่อาจเกิดขึ้นได้ว่าเป็นอาการปวดต่อเนื่องหรือปวดมากขึ้นเรื่อยๆ ปวดในเวลากลางคืน กดเจ็บเมื่อคลำ ปวดที่แย่ลงเมื่อไอและเบ่ง รวมถึงอาการอ่อนแรง ชา เดินเซ และความผิดปกติของกระเพาะปัสสาวะหรือลำไส้ หากมีอาการของการกดทับ ถือว่าเป็นภาวะฉุกเฉินทางมะเร็งวิทยา [15]

ไม่ควรละเลยการติดเชื้อที่กระดูกสันหลังเช่นกัน ไข้ โรคเบาหวาน ภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่อง สายสวนหลอดเลือด การติดเชื้อเมื่อเร็วๆ นี้ การใช้ยาเสพติดแบบฉีด ตัวบ่งชี้การอักเสบที่สูงขึ้น และภาวะติดเชื้อในกระแสเลือด ล้วนเพิ่มความสงสัย ตามข้อมูลของสมาคมโรคติดเชื้อแห่งอเมริกา อาการปวดหลังที่เกิดขึ้นใหม่หรือแย่ลงในบริบทนี้ จำเป็นต้องค้นหาการติดเชื้อที่กระดูกสันหลังโดยเฉพาะ [16]

สัญญาณของการแตกหัก ได้แก่ อายุมาก โรคกระดูกพรุน ความสูงลดลง หลังค่อม การใช้กลูโคคอร์ติโคสเตียรอยด์ และอาการปวดอย่างฉับพลันหลังจากออกแรงเพียงเล็กน้อย สัญญาณของความผิดปกติของกระดูกสันหลังอักเสบ ได้แก่ การเริ่มมีอาการตั้งแต่อายุยังน้อย ระยะเวลานานกว่า 3 เดือน การตื่นกลางดึก อาการปวดก้น และอาการดีขึ้นเมื่อมีการเคลื่อนไหว ในทั้งสองกรณี การวินิจฉัยเบื้องต้นที่ผิดพลาดจะนำไปสู่การรักษาที่ไม่เหมาะสมเป็นเวลานาน [17]

ตารางที่ 3. สัญญาณอันตรายที่สำคัญของอาการปวดหลัง

เข้าสู่ระบบ	สิ่งที่ควรพิจารณา
ภาวะปัสสาวะคั่ง ปัสสาวะเล็ด อาการชาบริเวณฝีเย็บ	กลุ่มอาการคาอูดาอีควินา
อาการอ่อนแรงที่ขา การเดินผิดปกติ	การกดทับโครงสร้างประสาทหรือไขสันหลัง
ปวดเรื้อรังตอนกลางคืนเนื่องจากโรคมะเร็ง	การแพร่กระจายของมะเร็งไปยังกระดูกสันหลัง
มีไข้ ติดเชื้อในกระแสเลือด และมีโปรตีนซี-รีแอคทีฟสูง	การติดเชื้อที่กระดูกสันหลัง
อายุมาก โรคกระดูกพรุน สเตียรอยด์ การบาดเจ็บเล็กน้อย	กระดูกหักจากการกดทับ
เริ่มมีอาการก่อนอายุ 45 ปี บรรเทาลงเมื่อเคลื่อนไหว ตื่นกลางดึก	โรคกระดูกสันหลังอักเสบแกนกลาง
อาการปวดเฉียบพลันเฉพาะที่ที่มีอาการรุนแรงขึ้นเรื่อยๆ	รอยโรคเฉพาะที่กระดูกสันหลัง

แหล่งที่มาของตาราง [18]

การวินิจฉัยโรค

การวินิจฉัยเริ่มต้นด้วยประวัติและการตรวจร่างกาย ไม่ใช่การเอกซเรย์ แพทย์จะระบุบริเวณกระดูกสันหลังที่เฉพาะเจาะจง ระยะเวลาของอาการปวด ความสัมพันธ์กับการเคลื่อนไหว การตื่นกลางดึก อาการปวดร้าวไปยังแขนขา อาการชา อ่อนแรง การบาดเจ็บ มะเร็ง ไข้ น้ำหนักลด โรคสะเก็ดเงิน โรคลำไส้อักเสบ อาการทางตา และยาที่ใช้ โดยเฉพาะอย่างยิ่งกลูโคคอร์ติโคสเตียรอยด์ แม้ในขั้นตอนนี้ ก็มักจะเห็นได้ชัดเจนว่าอาการปวดนั้นไม่เฉพาะเจาะจงหรือไม่ หรือผู้ป่วยต้องการการตรวจที่รวดเร็วและละเอียดมากขึ้น [19]

ในกรณีปวดหลังส่วนล่างที่ไม่ซับซ้อนโดยทั่วไป การถ่ายภาพรังสีในระยะเริ่มต้นมักไม่จำเป็น สถาบันแห่งชาติเพื่อสุขภาพและความเป็นเลิศด้านการดูแลแนะนำอย่างชัดเจนว่าไม่ควรทำการถ่ายภาพรังสีเป็นประจำในการดูแลที่ไม่ใช่ผู้เชี่ยวชาญ และวิทยาลัยรังสีวิทยาแห่งอเมริกาถือว่าอาการปวดเฉียบพลันที่ไม่มี "สัญญาณอันตราย" เป็นสถานการณ์ที่โดยทั่วไปไม่จำเป็นต้องทำการถ่ายภาพรังสีในระยะเริ่มต้น นี่เป็นหนึ่งในประเด็นที่สำคัญที่สุดในเวชศาสตร์เชิงประจักษ์สมัยใหม่สำหรับอาการปวดหลัง [20]

หากอาการยังคงอยู่หรือแย่ลง ตรรกะก็จะเปลี่ยนไป วิทยาลัยรังสีวิทยาแห่งอเมริกาได้ระบุสถานการณ์แยกต่างหากสำหรับผู้ป่วยที่มีอาการปวดกึ่งเฉียบพลันหรือเรื้อรังซึ่งยังคงเป็นผู้ที่มีคุณสมบัติเหมาะสมสำหรับการแทรกแซงหลังจากได้รับการรักษาแบบอนุรักษ์นิยมที่ดีที่สุดประมาณ 6 สัปดาห์ ในสถานการณ์นี้ การถ่ายภาพด้วยคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้าจึงมีความเหมาะสม เนื่องจากผลลัพธ์สามารถเปลี่ยนแปลงกลยุทธ์การรักษาได้ [21]

หากสงสัยว่ามีการติดเชื้อที่กระดูกสันหลัง สมาคมโรคติดเชื้อแห่งอเมริกาแนะนำให้ทำการตรวจระบบประสาท เพาะเชื้อในเลือดสองชุด ตรวจอัตราการตกตะกอนของเม็ดเลือดแดง (ESR) และระดับโปรตีน C-reactive (CRP) และการถ่ายภาพด้วยคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า (MRI) ของกระดูกสันหลัง หากไม่สามารถทำ MRI ได้หรือมีข้อห้ามในการทำ MRI จะพิจารณาใช้วิธีอื่น แต่ MRI ยังคงเป็นการตรวจวินิจฉัยหลัก [22]

หากสงสัยว่ามีภาวะกระดูกสันหลังอักเสบแบบแกนกลาง จำเป็นต้องมีการตรวจวินิจฉัยเพิ่มเติม สถาบันแห่งชาติเพื่อสุขภาพและการดูแลความเป็นเลิศแนะนำให้ทำการเอกซเรย์ข้อต่อกระดูกเชิงกรานก่อน หากไม่ยืนยันว่ามีภาวะกระดูกเชิงกรานอักเสบ หรือผู้ป่วยยังกระดูกไม่เจริญเติบโตเต็มที่ ให้ทำการตรวจด้วยเครื่องสร้างภาพด้วยคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้าโดยใช้โปรโตคอลสำหรับอาการปวดหลังอักเสบ การทดสอบแอนติเจนเม็ดเลือดขาวของมนุษย์ B27 ที่เป็นลบและเครื่องหมายการอักเสบปกติเพียงอย่างเดียวไม่ได้หมายความว่าจะตัดการวินิจฉัยนี้ออกไปได้ [23]

ตารางที่ 4. การตรวจวินิจฉัยที่จำเป็นในสถานการณ์ต่างๆ

สถานการณ์	โดยปกติแล้วขั้นตอนที่เหมาะสมที่สุดก็คือขั้นตอนนี้นั่นเอง
อาการปวดที่ไม่ซับซ้อนและไม่มีสัญญาณอันตราย	การตรวจวินิจฉัย การประเมินความเสี่ยง โดยไม่ทำการถ่ายภาพวินิจฉัยตั้งแต่เนิ่นๆ
อาการปวดร้าวตามเส้นประสาทที่คงอยู่หรือรุนแรงขึ้น	การตรวจด้วยเครื่องสร้างภาพด้วยคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้าเมื่อเปลี่ยนกลยุทธ์
สงสัยว่าเป็นกลุ่มอาการคอดาอีควินา	การตรวจภาพด้วยคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้าฉุกเฉิน
สงสัยว่าติดเชื้อ	การตรวจเพาะเชื้อในเลือด, สารบ่งชี้การอักเสบ, การตรวจด้วยเครื่องสร้างภาพด้วยคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า
สงสัยว่ามีการแพร่กระจายของมะเร็งหรือมีการกดทับไขสันหลัง	การตรวจด้วยเครื่องสร้างภาพด้วยคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้าแบบเร่งด่วน
อาการปวดที่สงสัยว่าเกิดจากการอักเสบ	เอกซเรย์ข้อต่อกระดูกเชิงกราน จากนั้นจึงทำการตรวจด้วยเครื่องสร้างภาพด้วยคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า (MRI) หากจำเป็น
สงสัยว่ากระดูกหัก	เอกซเรย์, เอกซเรย์คอมพิวเตอร์ (ถ้าจำเป็น)

แหล่งที่มาของตาราง [24]

การรักษา

การรักษาอาการปวดหลังไม่ใช่แบบเดียวใช้ได้กับทุกคน สำหรับอาการปวดกล้ามเนื้อและกระดูกที่ไม่เฉพาะเจาะจง การดูแลสมัยใหม่ส่วนใหญ่ยังคงเป็นการอธิบายการวินิจฉัย การรักษากิจกรรม การหลีกเลี่ยงการนอนพักบนเตียงเป็นเวลานาน และการบำบัดแบบอนุรักษ์นิยมทีละน้อย สำหรับอาการปวดหลังส่วนล่างเรื้อรัง องค์การอนามัยโลกแนะนำโปรแกรมการให้ความรู้ การออกกำลังกาย วิธีการทางกายภาพบางอย่าง แนวทางทางจิตวิทยา เช่น การบำบัดทางความคิดและพฤติกรรม และหากจำเป็น ยา รวมถึงยาต้านการอักเสบที่ไม่ใช่สเตียรอยด์ เป็นส่วนหนึ่งของแผนการดูแลแบบองค์รวม [25]

หากจำเป็นต้องใช้ยาสำหรับอาการปวดหลังส่วนล่างที่ไม่จำเพาะเจาะจง สถาบันแห่งชาติเพื่อสุขภาพและการดูแลความเป็นเลิศแนะนำให้พิจารณาใช้ยาต้านการอักเสบที่ไม่ใช่สเตียรอยด์ (NSAIDs) ชนิดรับประทาน โดยพิจารณาจากความเสี่ยงต่อระบบทางเดินอาหาร ตับ หัวใจและหลอดเลือด และไต โดยสั่งจ่ายยาในขนาดต่ำสุดที่ได้ผลและในระยะเวลาสั้นที่สุด ไม่แนะนำให้ใช้พาราเซตามอลเพียงอย่างเดียว ยาแก้ปวดกลุ่มโอปิออยด์ชนิดอ่อนสามารถใช้ได้เฉพาะในกรณีที่ปวดเฉียบพลันหากไม่สามารถใช้ NSAIDs ได้ ไม่สามารถทนต่อยาได้ หรือไม่ได้ผล และไม่แนะนำให้ใช้ยาแก้ปวดกลุ่มโอปิออยด์สำหรับอาการปวดเรื้อรัง [26]

นอกจากนี้ยังมีรายการสิ่งที่ไม่ควรทำเป็นประจำอีกมากมาย สถาบันแห่งชาติเพื่อสุขภาพและความเป็นเลิศด้านการดูแลแนะนำให้หลีกเลี่ยงการใช้คอร์เซ็ตและเข็มขัด การดึง การฝังเข็ม อัลตราซาวนด์ การกระตุ้นเส้นประสาทด้วยไฟฟ้าผ่านผิวหนัง การบำบัดด้วยกระแสไฟฟ้า ยาในกลุ่มกาบาเพนตินอยด์ และยาต้านโรคลมชักสำหรับอาการปวดหลังส่วนล่างเป็นประจำ องค์การอนามัยโลกเตือนโดยเฉพาะเกี่ยวกับการใช้ยาโอปิออยด์ อุปกรณ์พยุงหลัง และเทคนิคแบบพาสซีฟบางอย่างเป็นประจำในผู้ป่วยส่วนใหญ่ที่มีอาการปวดเรื้อรัง [27]

หากสาเหตุเกิดจากกระดูกสันหลังหักเนื่องจากโรคกระดูกพรุน แนวทางการรักษาจะเปลี่ยนไป กลุ่มโรคกระดูกพรุนแห่งชาติของสหราชอาณาจักรแนะนำให้ใช้ยาแก้ปวดชนิดรับประทาน ตรวจสอบประสิทธิภาพและผลข้างเคียงอย่างสม่ำเสมอ หลีกเลี่ยงการใช้ยาต้านการอักเสบที่ไม่ใช่สเตียรอยด์ในผู้สูงอายุเมื่อทำได้ เพิ่มยาระบายในการรักษาด้วยยาแก้ปวดกลุ่มโอปิออยด์ เริ่มออกกำลังกายเสริมสร้างกล้ามเนื้อหลังตั้งแต่เนิ่นๆ และต้องป้องกันการเกิดกระดูกหักซ้ำ การใช้เวอร์เทโบรพลาสตีและไคโฟพลาสตีเป็นประจำสำหรับกระดูกหักจากโรคกระดูกพรุนที่มีอาการปวดไม่ได้รับการสนับสนุนให้เป็นมาตรฐานการรักษา [28]

ในโรคกระดูกอักเสบที่กระดูกสันหลัง สิ่งสำคัญไม่ใช่การบรรเทาอาการปวด แต่เป็นการตรวจสอบทางจุลชีววิทยาและการรักษาด้วยยาปฏิชีวนะอย่างทันท่วงที สมาคมโรคติดเชื้อแห่งอเมริกาแนะนำว่า หากเป็นไปได้ ไม่ควรเริ่มใช้ยาปฏิชีวนะแบบลองผิดลองถูกจนกว่าจะได้รับการยืนยันการวินิจฉัยทางจุลชีววิทยา เว้นแต่ผู้ป่วยจะมีภาวะติดเชื้อในกระแสเลือดหรือมีอาการทางระบบประสาทแย่ลง สำหรับกรณีติดเชื้อแบคทีเรียส่วนใหญ่ ระยะเวลาการรักษาทั้งหมดโดยทั่วไปคือ 6 สัปดาห์ และสำหรับโรคบรูเซลโลซิส มักจะ 3 เดือน [29]

ในกรณีของการแพร่กระจายของมะเร็งไปยังไขสันหลังและการกดทับไขสันหลัง เวลาเป็นสิ่งสำคัญยิ่ง สถาบันแห่งชาติเพื่อสุขภาพและการดูแลความเป็นเลิศ (NIH) แนะนำให้ส่งต่อผู้ป่วยไปยังผู้เชี่ยวชาญโดยด่วน การตรวจด้วยคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า (MRI) โดยด่วน และการตัดสินใจอย่างรวดเร็วเกี่ยวกับการใช้คอร์ติโคสเตียรอยด์ การฉายรังสี และการผ่าตัดลดแรงกดทับหรือการทำให้ไขสันหลังมั่นคงตามความเหมาะสม การกดทับที่สงสัยร่วมกับอาการทางระบบประสาทถือเป็นภาวะฉุกเฉินทางมะเร็งวิทยา และการผ่าตัด หากจำเป็น ควรมีเป้าหมายเพื่อหยุดหรือย้อนกลับการเสื่อมสภาพทางระบบประสาทให้เร็วที่สุดเท่าที่จะเป็นไปได้ [30]

หากอาการปวดมีลักษณะอักเสบและได้รับการยืนยันว่าเป็นโรคกระดูกสันหลังอักเสบแบบแกน การรักษาจะแตกต่างออกไป แนวทางปฏิบัติระดับนานาชาติและของอังกฤษถือว่าการออกกำลังกายและยาต้านการอักเสบที่ไม่ใช่สเตียรอยด์เป็นขั้นตอนแรกพื้นฐาน และในกรณีที่มีกิจกรรมสูงแต่การตอบสนองไม่เพียงพอ พวกเขาจะดำเนินการต่อด้วยการบำบัดทางชีวภาพภายใต้การดูแลของแพทย์ผู้เชี่ยวชาญด้านโรคข้อ ดังนั้น สำหรับผู้ป่วยดังกล่าว เป้าหมายหลักของการดูแลเบื้องต้นจึงไม่ใช่การให้ยาแก้ปวดอย่างไม่รู้จบ แต่เป็นการส่งต่อผู้ป่วยไปยังแพทย์ผู้เชี่ยวชาญด้านโรคข้ออย่างทันท่วงที [31]

ตารางที่ 5 การรักษาขึ้นอยู่กับสาเหตุ

สถานการณ์	แนวทางพื้นฐาน
อาการปวดที่ไม่จำเพาะเจาะจง	คำอธิบาย กิจกรรม การออกกำลังกาย การรักษาตามอาการในระยะสั้น
อาการปวดรากประสาท	การรักษาแบบอนุรักษ์นิยม: ในกรณีที่ปวดร้าวลงขาอย่างรุนแรง อาจพิจารณาฉีดยาเข้าช่องไขสันหลัง หากไม่ประสบผลสำเร็จและภาพถ่ายทางรังสีสอดคล้องกับอาการทางคลินิก จะพิจารณาการผ่าตัดลดแรงกดทับ
กระดูกหักจากโรคกระดูกพรุน	บรรเทาอาการปวด การเคลื่อนไหวร่างกายตั้งแต่เนิ่นๆ การออกกำลังกาย การป้องกันกระดูกหักใหม่
การติดเชื้อที่กระดูกสันหลัง	การเพาะเชื้อ การตรวจด้วยเครื่องสร้างภาพด้วยคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า การรักษาด้วยยาปฏิชีวนะ และบางครั้งอาจต้องผ่าตัด
การแพร่กระจายและการกดทับ	การตรวจด้วยเครื่องสร้างภาพด้วยคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า (MRI) อย่างเร่งด่วน การตรวจวินิจฉัยทางด้านมะเร็งวิทยาและศัลยกรรมประสาท
โรคกระดูกสันหลังอักเสบแกนกลาง	การออกกำลังกาย ยาต้านการอักเสบที่ไม่ใช่สเตียรอยด์ การรักษาโรคข้ออักเสบ

แหล่งที่มาของตาราง [32]

ตารางที่ 6. สิ่งที่ไม่ควรทำเป็นประจำสำหรับอาการปวดหลังทั่วไปที่ไม่จำเพาะเจาะจง

เข้าใกล้	เหตุใดจึงไม่ถือว่านี่เป็นกลยุทธ์ประจำที่ดี
การมองเห็นภาพในระยะเริ่มต้นโดยไม่มีสัญญาณอันตราย	ไม่ได้ช่วยปรับปรุงผลลัพธ์ และมักนำไปสู่การค้นพบที่ไม่จำเป็น
พาราเซตามอลเป็นยาแก้เพียงอย่างเดียว	ขาดประสิทธิภาพ
ยาแก้ปวดกลุ่มโอปิออยด์ออกฤทธิ์นาน	ความเสี่ยงต่ออันตรายและการติดยาเกินกว่าผลประโยชน์ที่คาดหวัง
ยาในกลุ่มกาบาเพนตินอยด์และยาต้านโรคลมชัก	ไม่แนะนำสำหรับอาการปวดหลังส่วนล่างทั่วไป
คอร์เซ็ตและเข็มขัด	ไม่แนะนำให้ใช้เป็นประจำ
การดึง, การฝังเข็ม, อัลตราซาวนด์, การกระตุ้นเส้นประสาทด้วยไฟฟ้า	ไม่รองรับในรูปแบบความช่วยเหลือมาตรฐาน
การนอนพักบนเตียงเป็นเวลานาน	ขัดขวางการฟื้นตัวและทำให้โรคเรื้อรังคงอยู่

แหล่งที่มาของตาราง [33]

การป้องกันและการพยากรณ์โรค

การพยากรณ์โรคขึ้นอยู่กับสาเหตุของอาการปวดเป็นหลัก ผู้ป่วยจำนวนมากที่มีอาการปวดหลังที่ไม่จำเพาะเจาะจงจะดีขึ้นเมื่อทำกิจกรรมอย่างต่อเนื่องและได้รับการดูแลแบบอนุรักษ์นิยมที่เหมาะสม แต่การกลับมาเป็นซ้ำก็พบได้บ่อย บทวิจารณ์ล่าสุดเน้นย้ำว่าข้อผิดพลาดหลักไม่ได้อยู่ที่การเริ่มมีอาการปวด แต่อยู่ที่การรักษาที่รุนแรงเกินไปและไม่ได้ผลของผู้ป่วยและระบบการดูแลสุขภาพ [34]

วิธีที่ดีที่สุดในการป้องกันการเกิดอาการปวดหลังส่วนล่างซ้ำ ได้แก่ การรักษากิจกรรมทางกาย การควบคุมน้ำหนัก การเลิกสูบบุหรี่ การนอนหลับให้เพียงพอ และการค่อยๆ กลับไปทำกิจกรรมตามปกติหลังจากอาการกำเริบ องค์การอนามัยโลกถือว่าการฝึกดูแลตนเองและการออกกำลังกายเป็นส่วนสำคัญของการจัดการอาการปวดหลังส่วนล่างเรื้อรังในระยะยาว [35]

หากเกิดกระดูกสันหลังหักขึ้นแล้ว การป้องกันควรเป็นไปในเชิงรองและเชิงรุก กลุ่มโรคกระดูกพรุนแห่งชาติของสหราชอาณาจักรเน้นย้ำว่ากระดูกสันหลังหักเมื่อเร็ว ๆ นี้หมายถึงความเสี่ยงสูงที่จะเกิดกระดูกหักเพิ่มเติมในทันที ดังนั้นผู้ป่วยไม่ควรได้รับยาแก้ปวดเพียงอย่างเดียว การประเมินความเสี่ยง การบำบัดโรคกระดูกพรุนตามที่ระบุ และการติดตามผลกับบริการป้องกันกระดูกหักเป็นสิ่งจำเป็น [36]

ในการติดเชื้อและรอยโรคที่แพร่กระจาย การพยากรณ์โรคขึ้นอยู่กับความเร็วในการตรวจพบ สมาคมโรคติดเชื้อแห่งอเมริกาได้ระบุไว้อย่างชัดเจนว่าการวินิจฉัยโรคกระดูกอักเสบที่กระดูกสันหลังล่าช้าอาจนำไปสู่ภาวะติดเชื้อในกระแสเลือดและความเสียหายต่อไขสันหลังที่ไม่สามารถแก้ไขได้ สถาบันแห่งชาติเพื่อสุขภาพและความเป็นเลิศด้านการดูแลก็เน้นย้ำในทำนองเดียวกันว่าการวินิจฉัยการกดทับไขสันหลังที่แพร่กระจายในระยะเริ่มต้นมีความสำคัญอย่างยิ่งต่อการป้องกันความเสียหายทางระบบประสาทและปรับปรุงผลลัพธ์ [37]

ในกรณีของอาการปวดเรื้อรัง การพยากรณ์โรคในปัจจุบันไม่ได้พิจารณาจากภาพถ่ายเพียงอย่างเดียว แต่ยังพิจารณาจากความสมบูรณ์ของการดูแลรักษาด้วย องค์การอนามัยโลกเน้นย้ำว่าการดูแลควรเป็นแบบเฉพาะบุคคล ไม่สร้างตราบาป มีการประสานงาน และคำนึงถึงปัจจัยทางกายภาพ จิตใจ และสังคม สำหรับผู้ป่วยแล้ว นั่นหมายความว่าผลลัพธ์ที่ดีในระยะยาวมักจะไม่ได้เกิดขึ้นจากการฉีดหรือการทำหัตถการเพียงครั้งเดียว แต่เกิดจากโปรแกรมการดูแลที่ออกแบบมาอย่างดี [38]

คำถามที่พบบ่อย

อาการปวดกระดูกสันหลังหมายความว่ากระดูกเจ็บเสมอไปหรือไม่?
ไม่ใช่เสมอไป ส่วนใหญ่แล้ว ผู้ป่วยมักอธิบายอาการปวดหลังที่ไม่เฉพาะเจาะจงแบบนี้ ซึ่งทำให้ไม่สามารถพิสูจน์ได้อย่างแน่ชัดว่าต้นตอของอาการปวดนั้นอยู่ที่กระดูกสันหลัง อย่างไรก็ตาม ในกรณีที่กระดูกหัก ติดเชื้อ หรือมะเร็งแพร่กระจาย อาการปวดอาจเกี่ยวข้องกับกระดูกสันหลังได้

ควรทำ MRI ทันทีหรือไม่?
โดยปกติไม่จำเป็น เว้นแต่จะมีสัญญาณอันตราย การถ่ายภาพเบื้องต้นตามปกติสำหรับอาการปวดหลังส่วนล่างที่ผิดปกติโดยไม่มีสัญญาณเตือนไม่แนะนำ ข้อยกเว้น ได้แก่ สงสัยว่าเป็นกลุ่มอาการคาอูดาอีควินา การติดเชื้อ โรคมะเร็งแพร่กระจาย การกดทับไขสันหลัง และสถานการณ์เฉพาะอื่นๆ บางประการ [39]

อาการใดบ้างที่อันตรายเป็นพิเศษ? อาการ
ที่น่าเป็นห่วงที่สุด ได้แก่ ความผิดปกติของระบบทางเดินปัสสาวะหรือลำไส้ อาการชาบริเวณฝีเย็บ กล้ามเนื้อขาอ่อนแรง การเดินผิดปกติ มีไข้สูง มีประวัติเป็นมะเร็ง ปวดต่อเนื่องในเวลากลางคืน และอาการลุกลามอย่างรวดเร็ว อาการเหล่านี้รวมกันแล้วจำเป็นต้องได้รับการตรวจอย่างเร่งด่วน [40]

สามารถใช้ยาแก้ปวดเพียงอย่างเดียวในการรักษาได้หรือไม่?
สำหรับอาการปวดทั่วไปที่ไม่เฉพาะเจาะจง การใช้ยาเพียงอย่างเดียวมักไม่สามารถแก้ปัญหาได้อย่างสมบูรณ์ คำแนะนำในปัจจุบันเน้นกิจกรรม การออกกำลังกาย และการให้ความรู้ และหลังจากนั้นจึงค่อยใช้ยาในปริมาณที่จำกัด ในกรณีที่กระดูกหัก ติดเชื้อ เนื้องอก หรือโรคอักเสบ การใช้ยาแก้ปวดเพียงอย่างเดียวจะยิ่งไม่เพียงพอ [41]

การใช้คอร์เซ็ต การฝังเข็ม และการบำบัดด้วยไฟฟ้าช่วยทุกคนได้หรือไม่?
ไม่ใช่ สำหรับอาการปวดหลังส่วนล่างทั่วไป วิธีการเหล่านี้ไม่ได้รับการแนะนำเป็นประจำตามแนวทางปัจจุบัน อาจมีข้อยกเว้นในบางกรณีเฉพาะบุคคล แต่ไม่ถือว่าเป็นมาตรฐานลำดับแรก [42]

คุณควรพิจารณาโรคกระดูกสันหลังอักเสบเมื่อใด?
เมื่ออาการปวดเริ่มขึ้นตั้งแต่อายุยังน้อย ปวดนานกว่า 3 เดือน ทำให้คุณตื่นกลางดึก อาการปวดบรรเทาลงเมื่อเคลื่อนไหว และตอบสนองได้ดีต่อยาต้านการอักเสบที่ไม่ใช่สเตียรอยด์ โดยเฉพาะอย่างยิ่งหากคุณมีโรคสะเก็ดเงิน โรคยูเวอิติส โรคเอ็นอักเสบ หรือมีประวัติครอบครัว ในสถานการณ์เช่นนี้ จำเป็นต้องใช้วิธีการรักษาทางด้านรูมาโตโลยี ไม่ใช่แค่การจัดการความเจ็บปวด [43]

ประเด็นสำคัญจากผู้เชี่ยวชาญ

คริสโตเฟอร์ มาเฮอร์ ศาสตราจารย์ประจำคณะสาธารณสุขศาสตร์ มหาวิทยาลัยซิดนีย์ และผู้อำนวยการสถาบันสุขภาพระบบกระดูกและกล้ามเนื้อ เน้นย้ำประเด็นสำคัญร่วมสมัยเกี่ยวกับอาการปวดหลังอย่างสม่ำเสมอ นั่นคือ ผู้ป่วยมักได้รับการดูแลที่ไม่เหมาะสม ซึ่งรวมถึงการถ่ายภาพมากเกินไป ยาแก้ปวดชนิดโอปิออยด์ การฉีด และการผ่าตัด ในขณะที่สำหรับอาการปวดที่ไม่เฉพาะเจาะจง ควรให้ความสำคัญกับการฟื้นฟูสมรรถภาพและการแทรกแซงที่มีประโยชน์ที่ได้รับการพิสูจน์แล้ว ตำแหน่งของเขาสอดคล้องกับบทวิจารณ์ของ The Lancet เกี่ยวกับการดูแลที่มีมูลค่าต่ำในอาการปวดหลังส่วนล่าง [44]

ราเชล บูชบินเดอร์ แพทย์โรคข้ออักเสบ นักระบาดวิทยาคลินิก หัวหน้าผู้ตรวจสอบอาวุโส และศาสตราจารย์ที่มหาวิทยาลัยโมนาช เน้นย้ำว่าปัญหาสำคัญในการดูแลอาการปวดหลังในปัจจุบันไม่ใช่เพียงแค่ความชุกของอาการเท่านั้น แต่ยังรวมถึงการวินิจฉัยและการรักษาเกินความจำเป็นที่แพร่หลายอีกด้วย งานและจุดยืนของเธอในการทบทวนระดับนานาชาติเน้นการลดการดูแลที่ไร้ประโยชน์และมุ่งไปสู่แนวทางที่อิงตามหลักฐานเชิงประจักษ์ เป็นขั้นตอน และคุ้มค่า [45]

Eli Berbary, MD ผู้เชี่ยวชาญด้านโรคติดเชื้อ ประธานแผนกโรคติดเชื้อที่ Mayo Clinic ในมินนิโซตา และหนึ่งในผู้เขียนหลักของแนวทางปฏิบัติของสมาคมโรคติดเชื้อแห่งอเมริกาเกี่ยวกับโรคกระดูกอักเสบที่กระดูกสันหลัง ได้กล่าวถึงประเด็นสำคัญเกี่ยวกับอาการปวดกระดูกสันหลังว่า อาการปวดหลังที่เรื้อรังหรือแย่ลงร่วมกับไข้ ตัวบ่งชี้การอักเสบที่สูงขึ้น หรือภาวะติดเชื้อในกระแสเลือด ไม่ควรถูกมองข้ามว่าเป็นเพียงอาการปวดหลังธรรมดา ในกรณีนี้ ค่าใช้จ่ายของการวินิจฉัยที่ล่าช้าจะสูงเป็นพิเศษ [46]

โซเฟีย รามิโร แพทย์โรคข้ออักเสบ ผู้ร่วมเขียนแนวทางการรักษาโรคกระดูกสันหลังอักเสบเรื้อรังฉบับปรับปรุงระดับนานาชาติ และศาสตราจารย์รับเชิญที่โรงเรียนแพทย์โนวาในลิสบอน ได้นำเสนอประเด็นสำคัญอีกประการหนึ่ง คือ อาการปวดหลังจากการอักเสบจะต้องได้รับการวินิจฉัยตั้งแต่เนิ่นๆ เพราะ “อาการปวดหลังทั่วไป” บางครั้งอาจปกปิดโรคอักเสบเรื้อรังที่ต้องใช้การวินิจฉัยและการรักษาที่แตกต่างไปจากอาการปวดจากกลไกโดยสิ้นเชิง [47]

บทสรุป

"อาการปวดกระดูกสันหลัง" ไม่ใช่โรคชนิดเดียว แต่เป็นอาการที่มักปกปิดอาการปวดกล้ามเนื้อและกระดูกที่ไม่จำเพาะเจาะจง แต่ก็อาจเกิดจากกระดูกหัก การติดเชื้อ การแพร่กระจายของมะเร็ง การกดทับไขสันหลัง หรือโรคกระดูกสันหลังอักเสบได้เช่นกัน แนวทางการรักษาที่ทันสมัยและเหมาะสมเริ่มต้นด้วยการประเมินความเสี่ยงทางคลินิกมากกว่าการสั่งตรวจภาพหรือทำหัตถการโดยอัตโนมัติ การตรวจภาพเป็นประจำโดยไม่มีสัญญาณเตือนมักไม่จำเป็น ในขณะที่ความผิดปกติทางระบบประสาท มะเร็ง ไข้ ความผิดปกติของกระดูกเชิงกราน และอาการปวดตอนกลางคืนที่รุนแรงขึ้นเรื่อยๆ จำเป็นต้องได้รับการประเมินอย่างเร่งด่วน การรักษาควรพิจารณาจากสาเหตุ: สำหรับอาการปวดที่ไม่จำเพาะเจาะจง เน้นที่การเคลื่อนไหวและการดูแลแบบอนุรักษ์นิยม สำหรับกระดูกหัก การป้องกันทุติยภูมิมีความสำคัญ สำหรับการติดเชื้อ จำเป็นต้องมีการตรวจสอบทางจุลชีววิทยาและยาปฏิชีวนะ สำหรับการแพร่กระจายของมะเร็ง ต้องส่งต่อผู้ป่วยไปยังแพทย์ผู้เชี่ยวชาญด้านมะเร็งอย่างเร่งด่วน และสำหรับอาการปวดจากการอักเสบ ต้องได้รับการประเมินจากแพทย์ผู้เชี่ยวชาญด้านโรคข้อ [48]