พอร์ทัลความดันโลหิตสูง: การรักษา

การรักษาความดันโลหิตสูงพอร์ทัลคือการระบุและขจัดสาเหตุของโรค อาจร้ายแรงกว่าความดันโลหิตสูงพอร์ทัล ยกตัวอย่างเช่นมะเร็งตับงอกในหลอดเลือดดำพอร์ทัลเป็นข้อห้ามสำหรับการรักษา varices เลือดออกที่ใช้งานของหลอดอาหาร ถ้ามีเลือดออกจากเส้นเลือดขอดพัฒนาเนื่องจากการอุดตันของหลอดเลือดดำพอร์ทัลที่ eritremii ก่อนที่จะดำเนินการผ่าตัดรักษาใด ๆ ลดปริมาณของเกล็ดเลือดผ่านทางปล่อยปละละเลยปลายทางหรือ cytostatics; อาจต้องใช้ยาต้านการแข็งตัวของเลือด

การรักษาป้องกันไม่ให้เส้นเลือดขอดไม่ระบุ การแตกของหลอดเลือดดำเหล่านี้อาจไม่เป็นเพราะหลักประกันพัฒนาไปเรื่อย ๆ

ในเลือดอุดตันหลอดเลือดดำเฉียบพลันพลาสมาเมื่อถึงเวลาที่การรักษาเริ่มมีเลือดอุดตันมักมีเวลาในการจัดระเบียบดังนั้นการรักษาด้วยการแข็งตัวของเลือดจึงไม่เหมาะสม เมื่อได้รับการวินิจฉัยอย่างทันท่วงทีการแต่งตั้ง anticoagulants สามารถป้องกันภาวะเลือดออกได้อย่างต่อเนื่อง

ด้วยการรักษาอย่างเพียงพอรวมทั้งการถ่ายเลือดเด็ก ๆ มักมีชีวิตอยู่หลังจากมีเลือดออก ต้องมั่นใจว่าเลือดที่ถ่ายเลือดเข้ากันได้และถ้าเป็นไปได้ให้รักษาเส้นเลือดขอดไว้ หลีกเลี่ยงการได้รับการแต่งตั้งแอสไพริน การติดเชื้อทางเดินหายใจส่วนบนจะต้องได้รับการรักษาอย่างจริงจังเนื่องจากเป็นการช่วยในการพัฒนาเลือดออก

Somatostatin อาจจำเป็นต้องใช้และบางครั้งก็ใช้ Sengsteichen-Blakmore probe

สเตียร์ไรเซอร์เป็นวิธีหลักในการรักษาด้วยภาวะฉุกเฉิน

ด้วยการมีเลือดออกที่มีนัยสำคัญหรือมีกำเริบขึ้น sclerotherapy สามารถใช้เป็นมาตรการล่าช้า แต่น่าเสียดายที่ไม่สามารถใช้งานกับหลอดเลือดดำโป่งขดขยายใหญ่ของกระเพาะอาหารได้ดังนั้นกระเพาะอาหารกระเพาะอาหารที่ติดขัดยังคงอยู่ในผู้ป่วยรายดังกล่าว

การผ่าตัดเพื่อลดความดันในหลอดเลือดดำพอร์ทัลมักไม่สามารถทำได้เนื่องจากไม่มีเส้นเลือดที่เหมาะสำหรับการแบ่งเบา แม้เส้นเลือดที่มีลักษณะปกติในหลอดเลือดดำไม่เหมาะสมซึ่งส่วนใหญ่เกิดจากการเกิดลิ่มเลือดอุดตัน เด็กมีหลอดเลือดดำขนาดเล็กมากพวกเขาจะยากที่จะ anastomose การดำเนินการยังทำให้ยากที่จะมีหลักประกันขนาดเล็กจำนวนมาก

ผลของการแทรกแซงการผ่าตัดทุกประเภทเป็นที่น่าพอใจเป็นอย่างมาก การทำ splenectomy ที่ประสบความสำเร็จอย่างน้อยที่สุดหลังจากที่พบอัตราการเกิดภาวะแทรกซ้อนที่ใหญ่ที่สุด ผลลัพธ์ที่ดีที่สุดคือการแบ่งเบา (portocaval, mesentericocavalous, splenorenal) แต่โดยปกติแล้วจะไม่สามารถทำได้

หากแม้จะมีการถ่ายเลือดมากการสูญเสียเลือดจะดำเนินไปเรื่อย ๆ อาจจำเป็นต้องข้ามหลอดอาหารแล้วจึงเรียกคืนด้วยเครื่องเย็บกระดาษ วิธีนี้ไม่สามารถหยุดเลือดออกจากเส้นเลือดโป่งขดของกระเพาะอาหารได้ นอกจากนี้ความถี่ของภาวะแทรกซ้อนหลังผ่าตัดมีความสำคัญ TVSH มักจะล้มเหลว

มีเลือดออกจากหลอดอักปัก

การคาดการณ์ช่องว่าง

ภายใน 2 ปีหลังจากการตรวจหาโรคตับแข็งพบว่าผู้ป่วยมีอาการเลือดออกที่หลอดเลือดที่เกิดจากหลอดอาหาร 35% ในตอนแรกของการมีเลือดออก 50% ของผู้ป่วยตาย

ระหว่างการมองเห็นที่ endoscopy ขนาดของเส้นเลือดขอดขยายและความน่าจะเป็นของการมีเลือดออกมีความสัมพันธ์ที่แตกต่างกัน ความดันภายในเส้นเลือดขอดมีความสำคัญน้อยกว่าแม้ว่าจะเป็นที่ทราบกันดีว่าเพื่อให้เกิดการขยายตัวของเส้นเลือดโป่งขดและมีเลือดออกในภายหลังความดันในเส้นเลือดขอดจะสูงกว่า 12 mmHg

ปัจจัยสำคัญที่บ่งบอกถึงความเป็นไปได้ในการเกิดภาวะเลือดออกมากขึ้นคือจุดแดงที่สามารถมองเห็นได้จากการส่องกล้อง

ในการประเมินการทำงานของ hepatocytes ในโรคตับแข็งระบบเกณฑ์เด็ก (Child's system of criteria)ประกอบด้วย 3 กลุ่มคือ A, B และ C ทั้งนี้ขึ้นอยู่กับระดับความบกพร่องของการทำงานของ hepatocytes ผู้ป่วยจะถูกเรียกตัวไปที่กลุ่มใดกลุ่มหนึ่ง กลุ่มเด็กเป็นตัวบ่งชี้ที่สำคัญที่สุดในการประเมินความน่าจะเป็นของเลือด นอกจากนี้กลุ่มนี้มีความสัมพันธ์กับขนาดของหลอดเลือดดำโป่งขดการปรากฏตัวของจุดแดงใน endoscopy และประสิทธิผลของการรักษา

สามตัวชี้วัด - ขนาดของเส้นเลือดขอดขยายตัว, การปรากฏตัวของจุดด่างแดงและการทำงานของเซลล์ตับ - ให้การคาดการณ์ที่น่าเชื่อถือที่สุดของการตกเลือด

ด้วยโรคตับแข็งที่มีแอลกอฮอล์เสี่ยงต่อการตกเลือดมากที่สุด

ความน่าจะเป็นของการตกเลือดสามารถคาดการณ์ได้โดยใช้อัลตราซาวนด์ Doppler ในเวลาเดียวกันความเร็วของการไหลเวียนของเลือดผ่านพอร์ทัลหลอดเลือดดำ, ขนาดเส้นผ่าศูนย์กลาง, ขนาดของม้ามและการปรากฏตัวของหลักประกันเป็นประมาณ ที่ค่าดัชนีความเมื่อยล้าสูง (อัตราส่วนของบริเวณเส้นเลือดพลาสม่ากับการไหลเวียนของโลหิตในร่างกาย) มีความเป็นไปได้สูงที่จะเกิดภาวะเลือดออกในระยะเริ่มแรก

ป้องกันการตกเลือด

มันเป็นสิ่งที่จำเป็นเพื่อมุ่งมั่นในการปรับปรุงการทำงานของตับเช่นโดยการละเว้นจากเครื่องดื่มแอลกอฮอล์ หลีกเลี่ยงยาแอสไพรินและ NSAIDs ข้อ จำกัด ด้านอาหารเช่นการยกเว้นเครื่องเทศและการควบคุม H2-blockers ในการกระทำที่ยืดเยื้อไม่ได้ป้องกันการเกิดอาการโคม่า

Propranolol เป็นตัวยับยั้ง beta-selective ที่ไม่ได้ลดความดันในหลอดเลือดดำพอร์ทัลโดยการหดตัวของหลอดเลือดของอวัยวะภายในและลดระดับการเต้นของหัวใจลงเล็กน้อย ลดการไหลเวียนของเลือดไปยังหลอดเลือดแดงในตับ ยาที่กำหนดในปริมาณที่ลดชีพจรที่เหลือโดย 25% 12 ชั่วโมงหลังจากเข้ารับการรักษา ระดับความดันลดลงในหลอดเลือดดำพอร์ทัลไม่เหมือนกันในผู้ป่วยที่แตกต่างกัน การได้รับปริมาณสูงใน 20-50% ของกรณีไม่ได้ให้ผลที่คาดหวังโดยเฉพาะอย่างยิ่งเมื่อโรคตับแข็งจะหายไปไกล ความดันในหลอดเลือดดำพอร์ทัลควรได้รับการรักษาที่ระดับไม่เกิน 12 มม. ปรอท เป็นที่พึงปรารถนาในการตรวจสอบความดันของ wedging ของหลอดเลือดดำตับและความดันพอร์ทัลซึ่งกำหนด endoscopically

การจำแนกประเภทของเซลล์ตับในเด็กที่เป็นโรคตับแข็ง

ตัวบ่งชี้	กลุ่มเด็กเล็ก
	А	ใน	C
ระดับ bilirubin ในซีรัมμmol / l	ต่ำกว่า 34.2	34,2-51,3	เหนือ 51.3
ระดับ albumin ในซีรัม, g%	สูงกว่า 3.5	3.0-3.5	ต่ำกว่า 3.0
น้ำในช่องท้อง	ไม่	สามารถรักษาได้ง่าย	ไม่สามารถรักษาได้
ความผิดปกติทางระบบประสาท	ไม่	ขั้นต่ำสุด	มาโคม่า
แหล่งจ่ายไฟ	ดี	ลดลง	ความอ่อนเพลีย
ความตายของโรงพยาบาล%	5	18	68
อัตราการรอดตายประจำปี%	70	70	30

ไม่ควรกำหนด Propranolol สำหรับโรคปอดอุดกั้น นี้อาจทำให้ยากที่จะ resuscitate ถ้ามีเลือดออกเกิดขึ้น นอกจากนี้ยังช่วยส่งเสริมการพัฒนาโรคไขสันหลังอักกระดูก ใน propranolol ผลของ "passage แรก" จะเด่นชัดมากดังนั้นด้วยโรคตับแข็งที่กว้างขวางซึ่งการขับถ่ายของยาโดยตับจะล่าช้าปฏิกิริยาที่คาดการณ์ไม่ได้

โดยเฉพาะอย่างยิ่ง propranolol ค่อนข้างระงับกิจกรรมทางจิต

การวิเคราะห์เมตา 6 การศึกษาแสดงให้เห็นถึงการลดความถี่ของการตกเลือดได้อย่างน่าเชื่อถือ การวิเคราะห์ meta-analysis 9 randomized trials พบว่าการลดลงของความถี่ในการรักษาด้วย propranolol ลดลงอย่างมีนัยสำคัญ เลือกผู้ป่วยที่แสดงการรักษานี้ไม่ใช่เรื่องง่ายเพราะ 70% ของผู้ป่วยที่มีเส้นเลือดขอดของหลอดอาหารไม่มีเลือดออก Propranolol แนะนำสำหรับขนาดที่สำคัญของเส้นเลือดขอดและสำหรับการตรวจหาจุดแดงใน endoscopy ด้วยการไล่ระดับความดันของหลอดเลือดดำมากกว่า 12 มม. ปรอทผู้ป่วยควรได้รับการรักษาโดยไม่คำนึงถึงระดับการขยายตัวของหลอดเลือดดำ ผลที่คล้ายกันนี้ได้รับเมื่อได้รับการแต่งตั้งโดโรลอล การอยู่รอดที่คล้ายกันและป้องกันไม่ให้เลือดออกในตอนแรกที่ได้รับในการรักษาของ isosorbide-5-Mononitrate ยานี้สามารถทำให้หน้าที่ของตับแย่ลงได้ดังนั้นจึงไม่ควรใช้กับโรคตับแข็งที่มีน้ำท้องมาน

การวิเคราะห์ meta-analysis ของการศึกษาเกี่ยวกับการใช้sclerotherapy ป้องกันโรคได้แสดงให้เห็นว่าผลลัพธ์ที่ไม่น่าพอใจโดยทั่วไป ไม่มีข้อมูลเกี่ยวกับประสิทธิภาพของ sclerotherapy ในการป้องกันไม่ให้ตอนแรกของการมีเลือดออกหรือการปรับปรุงการอยู่รอด ไม่แนะนำให้ใช้ sclerotherapy

วินิจฉัยการตกเลือด

ในภาพทางคลินิกของการมีเลือดออกจากเส้นเลือดขอดหลอดอาหารนอกจากอาการที่พบในแหล่งอื่น ๆ ของการมีเลือดออกทางเดินอาหารอาการของความดันโลหิตสูงพอร์ทัลจะสังเกตเห็น

เลือดออกอาจอ่อนลงและแสดงอาการเศร้าหมองมากกว่าการอาเจียนเป็นเลือด ลำไส้สามารถเต็มไปด้วยเลือดก่อนที่จะมีเลือดออกซึ่งกินเวลาหลายวันได้รับการยอมรับ

เลือดออกจากเส้นเลือดขอดด้วยโรคตับแข็งมีผลต่อเซลล์ตับ (hepatocytes) เหตุผลนี้อาจลดการจัดส่งออกซิเจนเนื่องจากภาวะโลหิตจางหรือการเพิ่มขึ้นของความต้องการในการเผาผลาญเนื่องจากการสลายโปรตีนหลังจากมีเลือดออก การลดความดันโลหิตจะช่วยลดการไหลเวียนของเลือดในหลอดเลือดแดงในตับซึ่งจะส่งเลือดไปยังโหนดของการงอกใหม่เพื่อให้เนื้อร้ายตายได้ การเพิ่มการดูดซึมไนโตรเจนจากลำไส้มักทำให้เกิดอาการโคม่า การเสื่อมสมรรถภาพของ hepatocyte อาจทำให้เกิดอาการตัวเหลืองหรือน้ำมูกได้

บ่อยครั้งนอกจากนี้ยังมีเลือดออกไม่เกี่ยวข้องกับเส้นเลือดขอด: แผลในลำไส้เล็กส่วนต้น erosions กระเพาะอาหารหรือดาวน์ซินโดร Mallory-Weiss

ในทุกกรณีควรทำการตรวจส่องกล้องเพื่อระบุสาเหตุของการตกเลือด) จำเป็นต้องใช้อัลตราซาวนด์เพื่อหาค่าลูเมนของพอร์ทัลและหลอดเลือดดำในตับและสำหรับการยกเว้นการศึกษาปริมาณเช่นมะเร็งตับ (hepatocellular carcinoma)

ขึ้นอยู่กับการวิเคราะห์ทางชีวเคมีของเลือดมันเป็นไปไม่ได้ที่จะแยกความแตกต่างของเลือดออกจากหลอดเลือดดำโป่งขด - ขยายจาก ulcerative

ภาพ

ด้วยโรคตับแข็งการตายจากเลือดออกจากเส้นเลือดขอดประมาณ 40% ในแต่ละครั้ง ใน 60% ของผู้ป่วยเลือดออกซ้ำก่อนที่จะออกจากโรงพยาบาล; อัตราการเสียชีวิต 2 ปีคือ 60%

การพยากรณ์โรคจะพิจารณาจากความรุนแรงของความไม่เพียงพอของเซลล์ตับ ทั้งสามตัวของสัญญาณที่ไม่เอื้ออำนวย - โรคดีซ่าน, ascites และ encephalopathy - มาพร้อมกับอัตราการเสียชีวิต 80% อัตราการรอดชีวิตเฉลี่ยต่อปีที่ความเสี่ยงต่ำ (กลุ่ม A และ B โดยเด็ก) อยู่ที่ประมาณ 70% และมีความเสี่ยงสูง (กลุ่ม C ต่อเด็ก) - ประมาณ 30% ความมุ่งมั่นของการอยู่รอดขึ้นอยู่กับการปรากฏตัวของ encephalopathy, prothrombin เวลาและปริมาณของหน่วยถ่ายเลือดภายในก่อนหน้านี้ 72 ชั่วโมง. โรคร้ายได้รับบาดเจ็บตับแอลกอฮอล์เพราะมันเป็นที่เด่นชัดมากขึ้นเมื่อฟังก์ชั่นการละเมิดตับ การงดเว้นจากแอลกอฮอล์ช่วยเพิ่มการพยากรณ์โรคอย่างมีนัยสำคัญ ถ้ากิจกรรมของโรคตับอักเสบเรื้อรังยังคงรักษาอยู่การพยากรณ์โรคก็ไม่เอื้ออำนวย ในโรคตับแข็งไตข้อแรก (PBC) เลือดออกได้รับการยอมรับเป็นอย่างดี

การอยู่รอดจะแย่ลงเมื่อมีการไหลเวียนของเลือดต่ำในหลอดเลือดดำพอร์ทัลซึ่งกำหนดโดยอัลตราซาวด์ Doppler

ค่าของฟังก์ชั่นตับที่เน้นความเป็นจริงที่ว่าในช่วงความปลอดภัยของญาติเช่น schistosomiasis ความดันโลหิตสูงพอร์ทัล netsirroticheskoy ในอินเดียและญี่ปุ่นและอุดตันหลอดเลือดดำพอร์ทัลเลือดออกการพยากรณ์โรคที่ค่อนข้างดี

การดูแลทางการแพทย์ทั่วไป

เมื่อเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลเนื่องจากมีเลือดออกจากหลอดเลือดดำโป่งขดของหลอดอาหารในผู้ป่วยทุกรายจะได้รับการประเมินการทำงานของเซลล์ตับและไตของเด็ก การตรวจเลือดอย่างต่อเนื่องจึงเป็นสิ่งจำเป็น ถ้าเป็นไปได้ให้ทำในห้องผู้ป่วยหนักโดยบุคลากรที่ได้รับการฝึกอบรมมาเป็นพิเศษและมีความรู้ความชำนาญด้านโภชนาการในเชิงลึก ผู้ป่วยตั้งแต่เริ่มแรกควรสังเกตร่วมกันโดยนักบำบัดโรคและศัลยแพทย์ผู้ที่ต้องประสานงานกับกลวิธีการรักษา

จำแนกตาม Child-Pugh และโรงพยาบาลที่เสียชีวิตจากภาวะเลือดออก

กลุ่ม	จำนวนผู้ป่วย	การตายของโรงพยาบาล
А	65	3 (5%)
ใน	68	12 (18%)
C	53	35 (68%)
เท่านั้น	186	50 (27%)

อาจต้องใช้การถ่ายเลือดมาก โดยเฉลี่ยในช่วง 24 ชั่วโมงแรกจะมีการเท 4 โดและตลอดระยะเวลาการรักษาตัวในโรงพยาบาล - ไม่เกิน 10 ครั้ง ควรหลีกเลี่ยงการแนะนำของโซลูชั่นเกลือ ปริมาณเลือดหมุนเวียนที่มากเกินไปจะช่วยกระตุ้นการไหลเวียนเลือดให้ดีขึ้น การศึกษาในสัตว์ได้แสดงให้เห็นว่านี่เป็นเพราะแรงดันที่เพิ่มขึ้นในหลอดเลือดดำพอร์ทัลที่เกิดจากความต้านทานที่เพิ่มขึ้นในเรือหลักประกันหลังจากมีเลือดออก

มีการคุกคามของปัจจัยการแข็งตัวไม่เพียงพอดังนั้นจึงเป็นเรื่องที่ดีที่สุดในการถ่ายเลือดที่เตรียมไว้ใหม่หรือเม็ดเลือดแดงที่เตรียมไว้ใหม่หรือพลาสม่าที่แช่แข็งใหม่ การถ่ายเลือดของเกล็ดเลือดอาจจำเป็นต้องใช้ ทันทีที่ได้รับการเสริมด้วยวิตามินเค

กำหนดให้ cimetidine หรือ ranitidine ถึงแม้ว่าประสิทธิผลของพวกเขาในผู้ป่วยที่มีความบกพร่องของเซลล์ตับอย่างรุนแรงไม่ได้รับการพิสูจน์ในการศึกษาที่ควบคุมพวกเขามักจะพัฒนาแผลเรื้อรังที่เครียด หากมีเลือดออกในทางเดินอาหารกับโรคตับแข็งมีความเสี่ยงต่อการติดเชื้อสูงควรใช้ยาปฏิชีวนะเช่น norfloxacin เพื่อยับยั้งจุลชีพในลำไส้

มีความจำเป็นต้องหลีกเลี่ยงการนัดหมายของ sedatives และถ้าจำเป็นให้ใช้ oxazepam (nosepam, tazepam) ในผู้ป่วยโรคพิษสุราเรื้อรังที่มีความเสี่ยงต่อพัฒนาการเพชdelฆาต chlordiazepoxide (chlozepid, elenium) หรือ hemineurin (clomethiazole) อาจมีประสิทธิภาพ ถ้าความดันโลหิตสูงพอร์ทัลเกิดจากกลุ่ม presynusoidal และการทำงานของตับจะถูกรักษาไว้ความน่าจะเป็นของโรคหลอดเลือดสมองต่ำและสามารถกำหนด sedatives ได้อย่างอิสระ

เพื่อป้องกันไม่ให้ encephalopathy ในตับโรคตับแข็งจำเป็นต้อง จำกัด การบริโภคของโปรตีนที่ lactulose ยา neomycin 4 กรัม / วันดูดกระเพาะอาหารและใส่ enemas ฟอสเฟต

ด้วยน้ำท่าที่ตึงเครียดการให้ paracentesis อย่างระมัดระวังและการให้ spironolactone เป็นที่ยอมรับได้เพื่อลดความกดท้องในช่องท้อง

ในการรักษาเลือดออกจากหลอดเลือดดำโป่งขดมีการใช้วิธีการจำนวนมากหรือการผสมผสานกัน เหล่านี้ ได้แก่ esophageal esophageal sclerotherapy ("มาตรฐานทองคำ"), ยา vasoactive, Sengsteichen-Blakemore probe, TDS และการผ่าตัดฉุกเฉิน ในการศึกษาที่ควบคุมไม่สามารถแสดงข้อได้เปรียบที่สำคัญของวิธีการรักษาใด ๆ แม้ว่าจะสามารถหยุดเลือดออกจากหลอดอาหารได้ ผลของการใช้ sclerotherapy ของเส้นเลือดขอดและการใช้ยา vasoactive มีความคล้ายคลึงกันอย่างแปลกใจ

ยา Vasoactive

ยา Vasoactive ใช้สำหรับการมีเลือดออกเฉียบพลันจากเส้นเลือดโป่งขดเพื่อลดแรงกดของพอร์ทัลก่อนที่จะมี sclerotherapy และนอกเหนือจากนั้น

vasopressin กลไกของการทำงานของ vasopressin คือการลด arterioles ของอวัยวะภายในซึ่งเป็นสาเหตุของการเพิ่มความต้านทานต่อการไหลเข้าของเลือดเข้าสู่ลำไส้ นี้ช่วยให้คุณสามารถลดเลือดออกจากเส้นเลือดขอดโดยการลดความดันในหลอดเลือดดำพอร์ทัล

ฉีดเข้าหลอดเลือดดำ 10 นาที 20 IU ของ vasopressin ถูกฉีดเข้าไปในสารละลายน้ำตาลกลูโคส 5% ความดันในหลอดเลือดดำพอร์ทัลจะลดลง 45-60 นาที นอกจากนี้ยังสามารถกำหนดให้ vasopressin เป็นรูปแบบการฉีดยาเข้าเส้นเลือดดำที่ยืดเยื้อ (0.4 IU / ml) ไม่เกิน 2 ชั่วโมง

Vasopressin ทำให้หลอดเลือดหัวใจตีบลดลง ก่อนที่จะมีการแนะนำให้ถอดคลื่นไฟฟ้าหัวใจออก ในระหว่างการฉีดอาจมีอาการปวดท้องท้องน้อยพร้อมกับการล้างลำไส้และสิวเสี้ยน

ลดการไหลเวียนของเลือดในหลอดเลือดดำพอร์ทัลและความดันโลหิตก่อให้เกิดการสะสมของเส้นเลือดในหลอดเลือดดำที่เสียหายและหยุดเลือดออก การลดการจัดหาเลือดไปที่ตับด้วยโรคตับแข็งเป็นสิ่งที่ไม่พึงปรารถนา

ด้วยการใช้ซ้ำ ๆ ประสิทธิภาพของยาจะลดลง Vasopressin สามารถหยุดเลือดได้ แต่ควรใช้เป็นวิธีการรักษาเบื้องต้นก่อนที่จะเริ่มรักษาด้วยวิธีอื่น ๆ ถ้าเลือดไหลเกิดจากความผิดปกติของการแข็งตัวของเลือดยา vasopressin มีประสิทธิภาพน้อยลง

Nitroglycerinเป็นยาขับน้ำส่องที่มีประสิทธิภาพและมีสมรรถภาพปานกลาง การใช้ร่วมกับ vasopressin สามารถลดจำนวนการถ่ายเลือดและความถี่ของหลอดอาหารที่มีรูกระหน่ำ แต่อัตราการเกิดผลข้างเคียงและอัตราการตายของโรงพยาบาลเท่ากับอัตราการเกิด vasopressin เมื่อให้เลือดออกจากเส้นเลือดขอดหลอดอาหาร nitroglycerin จะได้รับยา (40 มก. / นาที) หรือ transdermally ร่วมกับ vasopressin ในขนาด 0.4 IU / ml ถ้าจำเป็นปริมาณยาจะเพิ่มขึ้นเพื่อให้ความดันโลหิตตัวที่มากกว่า 100 มิลลิเมตรปรอท

Terlipressin เป็นสารที่มีความเสถียรและมีฤทธิ์ยาวนานกว่า vasopressin ฉีดเข้าเส้นเลือดดำด้วยเจ็ทในขนาด 2 มก. และต่อม 1 มก. ทุกๆ 4 ชั่วโมงเป็นเวลา 24 ชั่วโมงความดันในเส้นเลือดขอดลดลงซึ่งจะช่วยในการหยุดเลือดออก

Somatostatinมีผลต่อกล้ามเนื้อเรียบและเพิ่มความต้านทานต่อหลอดเลือดแดงของอวัยวะภายในซึ่งจะช่วยลดความดันในหลอดเลือดดำพอร์ทัล นอกจากนี้ยังช่วยยับยั้งการทำงานของเปปไทด์ที่มีการขยายหลอดเลือดรวมทั้ง glucagon ทำให้เกิดผลข้างเคียงน้อยมาก

ในการศึกษาที่ควบคุมความถี่ของการมีเลือดออกซ้ำ ๆ ลดลง 2 เท่าเมื่อเทียบกับกลุ่มควบคุมที่ได้รับยาหลอกพบว่าความถี่ในการถ่ายเลือดและการใช้หลอดอาหารหลอดอาหารลดลงครึ่งหนึ่ง ในผู้ป่วยกลุ่ม C on Child ยานี้ไม่ได้ผล ในการศึกษาหนึ่ง somatostatin ดีกว่ายา vasopressin หยุดเลือดออกในอีกผลลัพธ์ที่ตรงกันข้าม โดยทั่วไปการรักษาด้วย somatostatin มีความปลอดภัยและมีประสิทธิภาพเทียบเท่า sclerotherapy

การฉีดยาเข้าเส้นเลือดดำของยามีผลต่อการไหลเวียนโลหิตในไตและการเผาผลาญน้ำเกลือในท่อด้วยเหตุนี้จึงควรให้ความระมัดระวังด้วย

Octreotide เป็นอะนาล็อกสังเคราะห์ของ somatostatin ซึ่งมีกรดอะมิโน 4 ตัวเหมือนกัน เขา T1 / 2 ใหญ่กว่า (1-2 ชั่วโมง) แสดงให้เห็นว่าในการรักษาภาวะเลือดออกที่รุนแรงจากหลอดอาหาร esophageal, octreotide มีความปลอดภัยและมีประสิทธิภาพเป็น sclerotherapy แต่ไม่ได้ลดความถี่ของการเกิดขึ้นอีกครั้งของการตกเลือด

sclerotherapy ตามกำหนดการของหลอดอาหาร

Sclerotherapy ตามกำหนดเวลาของหลอดเลือดดำหลอดอักโป่งโป่งขดจะมีประสิทธิภาพน้อยกว่ากรณีฉุกเฉินที่ดำเนินการเพื่อหยุดเลือดออก การฉีดยาจะได้รับในช่วงเวลา 1 สัปดาห์จนกว่าเส้นเลือดขอดทั้งหมดจะไม่เกิดภาวะ thrombosed ความถี่ของการตกเลือดซ้ำ ๆ ลดลง

ระหว่าง 30% และ 40% ของหลอดเลือดดำโป่งขดหลังจาก sclerotherapy จะขยายเป็นประจำทุกปี ขั้นตอนการทำซ้ำหลายครั้งนำไปสู่หลอดอาหารอักเสบ fibrotic ซึ่งเส้นเลือดขอดหายไป แต่เส้นเลือดขอดขยายตัวของกระเพาะอาหารจะเพิ่มขึ้นและอาจทำให้เลือดออกได้ตลอดเวลา

Ligation endoscopic ของเส้นเลือดขอดขยาย

วิธีการใช้ไม่แตกต่างจาก ligation ของหลอดเลือดดำริดสีดวงทวาร เส้นเลือดดำจะถูกพันด้วยวงแหวนยืดหยุ่นขนาดเล็ก ในส่วนล่างของหลอดอาหารจะมีการใส่ gastroscope แบบเดิมที่มีมุมมองด้านปลายและมีการตรวจสอบเพิ่มเติมภายใต้การควบคุมของ จากนั้น gastroscopy จะถูกลบออกและคงที่ไปยังจุดสิ้นสุดโดยอุปกรณ์ ligating หลังจากนั้น gastroscope แนะนำเข้าไปในหลอดอาหารส่วนปลายเปิดเผยเส้นเลือดขอดและสำลัก ligation เข้าไปในเซลล์ของอุปกรณ์ จากนั้นโดยการกดคันโยกลวดที่แนบมากับมันแหวนยางยืดจะถูกวางลงบนเส้นเลือด กระบวนการนี้จะเกิดขึ้นซ้ำ ๆ จนกว่าเส้นเลือดขอดจะถูก ligated ในแต่ละของพวกเขากำหนดจาก 1 ถึง 3 วงแหวน

Sclerotherapy ของหลอดเลือดดำโป่งขด

ป้องกัน	กรณีฉุกเฉิน	วางแผน
ประสิทธิภาพไม่ได้รับการพิสูจน์แล้ว	ต้องการประสบการณ์ ช่วยลดเลือด ผลกระทบต่อการอยู่รอด (?)	อัตราการเสียชีวิตจากภาวะเลือดออกลดลง ภาวะแทรกซ้อนมากมาย ความมุ่งมั่นของผู้ป่วยในการรักษาเป็นเรื่องสำคัญ การอยู่รอดไม่เปลี่ยนแปลง

วิธีนี้เป็นวิธีที่ง่ายและให้ภาวะแทรกซ้อนน้อยกว่าการรักษาด้วย sclerotherapy ถึงแม้จะมีช่วงเวลาที่มากขึ้นในการรักษาเส้นเลือดขอด ภาวะแทรกซ้อนที่พบมากที่สุดคือการกลืนลำบากชั่วคราว นอกจากนี้ยังมีการอธิบายถึงการเกิด bacteremia การตรวจเพิ่มเติมอาจทำให้เกิดการเจาะหลอดอาหารได้ ในบริเวณที่มีการใช้วงแหวนแผลสามารถพัฒนาได้ แหวนบางครั้งลื่นทำให้เกิดเลือดออกมาก

Ligation แหวนช่วยให้คุณสามารถหยุดเลือดออกเฉียบพลันจาก varices esophageal ในหลอดอาหารไม่น้อยกว่า sclerotherapy แต่ยากที่จะผลิตในเงื่อนไขของเลือดออกอย่างต่อเนื่อง ป้องกันไม่ให้เกิดซ้ำตอนของการมีเลือดออก แต่ไม่ส่งผลต่อการมีชีวิตอยู่รอด วิธีนี้สามารถใช้ทดแทน sclerotherapy โดยทั่วไปที่สามารถเข้าถึงได้เฉพาะในศูนย์เฉพาะเท่านั้น ไม่สามารถใช้ร่วมกับ sclerotherapy ได้

การผ่าตัดฉุกเฉิน

ด้วยการแนะนำ sclerotherapy, vasoactive drugs, balloon tamponade และโดยเฉพาะ TSSH การแทรกแซงการผ่าตัดมักใช้บ่อยมาก การบ่งชี้เหล่านี้ส่วนใหญ่ไม่ได้ผลกับวิธีการรักษาที่ระบุไว้ทั้งหมด เลือดออกได้อย่างมีประสิทธิภาพสามารถหยุดได้โดยการข้ามถนนฉุกเฉิน อัตราการตายและการเกิด encephalopathy ในผู้ป่วยหลังผ่าตัดที่มีขนาดใหญ่ในกลุ่มจีถ้ามีเลือดออกขนาดใหญ่เกิดหลังจาก 2 และ sclerotherapy การรักษาวิธีการเลือกเป็น TVPSH การรักษาทางเลือก - เสริมการก่อ anastomosis mesocaval หรือจัดเก็บภาษีของแคบ (8 มิลลิเมตร) ปัด portocaval หรือจุดตัดของหลอดอาหาร

จุดตัดฉุกเฉินของหลอดอาหารด้วยเครื่องเย็บกระดาษ

ภายใต้การระงับความรู้สึกทั่วไป gastrosome ก่อนจะดำเนินการและเครื่องจะถูกแทรกลงในที่ต่ำกว่าที่สามของหลอดอาหาร (รูปที่ 10-59) ทันทีที่อยู่บนเส้นประสาท (cardia) มีการใช้เส้นสาย (Ligature) ซึ่งจะนำผนังหลอดอาหารระหว่างศีรษะและลำตัวของเครื่อง จากนั้นเย็บและข้ามผนังหลอดอาหาร อุปกรณ์ที่มีผนังที่ถูกตัดออกจากหลอดอาหารจะถูกลบออก บาดแผลของกระเพาะอาหารและผนังหน้าท้องจะเย็บ จุดตัดของหลอดอาหารโดยใช้อุปกรณ์ช่วยให้สามารถหยุดเลือดได้ตลอดเวลา อย่างไรก็ตามหนึ่งในสามของผู้ป่วยเสียชีวิตระหว่างการรักษาตัวจากความล้มเหลวของตับ จุดตัดของหลอดอาหารด้วยเครื่องเย็บกระดาษกลายเป็นวิธีการรักษาเลือดออกจากหลอดอาหารที่ได้รับการยอมรับแล้ว เวลาที่ผ่าตัดมีขนาดเล็กการเสียชีวิตต่ำมากภาวะแทรกซ้อนน้อย การดำเนินการไม่ได้ระบุไว้เพื่อวัตถุประสงค์ในการป้องกันโรคหรือเป็นประจำ ภายใน 2 ปีหลังจากการผ่าตัดหลอดเลือดดำโป่งขดมักเกิดขึ้นอีกและมักมีความซับซ้อนโดยการตกเลือด

ป้องกันการเกิดซ้ำของเลือดออก

เลือดออกจากเส้นเลือดขอดขยายตัวภายใน 1 ปีใน 25% ของผู้ป่วยในกลุ่ม A, 50% ในกลุ่ม B และ 75% ในกลุ่ม C. หนึ่งในวิธีที่เป็นไปได้ในการป้องกันการกำเริบของโรคคือการสั่งซื้อ propranolol ในการศึกษาการควบคุมครั้งแรกในกลุ่มผู้ป่วยโรคตับแข็งที่มีแอลกอฮอล์ในตับที่มีเส้นเลือดขอดขยายใหญ่และสภาพทั่วไปที่น่าพอใจพบว่ามีการลดลงของความถี่ในการเกิดอาการกำเริบซ้ำอีกครั้ง ข้อมูลจากการศึกษาอื่น ๆ ได้รับการถกเถียงกันซึ่งอาจเกี่ยวข้องกับชนิดของโรคตับแข็งและจำนวนผู้ติดสุราที่รวมอยู่ในการศึกษา ด้วยโรคตับแข็งที่ไม่มีการชดเชยการรักษาด้วย propanolol ไม่ได้ผล การรักษาในภายหลังเริ่มต้นได้ดียิ่งขึ้นเนื่องจากผู้ป่วยที่มาจากกลุ่มเสี่ยงมากที่สุดกำลังจะตายไปในขณะนี้ ในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงต่ำประสิทธิผลของ propranolol ไม่แตกต่างจากการใช้ sclerotherapy การใช้ propranolol ช่วยลดความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะกำเริบของเลือด แต่อาจมีผลต่อการรอดชีวิตเพียงเล็กน้อย การรวมกันของ nadolol และ isosorbide mononitrate มีประสิทธิภาพมากกว่า sclerotherapy ช่วยลดความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะเลือดออกซ้ำ

การทำ sclerotherapy ตามแผนของเส้นเลือดขอดขยายหลอดอาหารจะดำเนินการในช่วงเวลาสัปดาห์จนกว่าเส้นเลือดทั้งหมดจะเกิดขึ้นเป็นก้อน โดยปกติแล้วจะต้องมีขั้นตอนตั้งแต่ 3 ถึง 5 ขั้นตอนโดยสามารถดำเนินการได้ในแบบผู้ป่วยนอก หลังจาก sclerosing สังเกต endoscopic บ่อยและการฉีดยาซ้ำของยาเสพติดไม่ได้ระบุไว้เนื่องจากพวกเขาไม่เพิ่มการอยู่รอด ควรใช้ sclerotherapy เฉพาะเมื่อมีการกำเริบของเลือด sclerotherapy esophageal ตามกำหนดเวลาช่วยลดความถี่ของการเกิดซ้ำของเลือดไหลเวียนโลหิตและความจำเป็นในการถ่ายเลือด แต่ไม่ส่งผลต่อการอยู่รอดในระยะยาว

ถ้า sclerotherapy ไม่ได้ผลเป็นตัวช่วยในกรณีฉุกเฉินเพื่อแบ่ง - การก่อตัวของ shunt portocaval หรือ splenorenal หรือ TSSH

Portosistyemnoyeshuntirovaniye

Portosystemic ปัดดำเนินการเพื่อลดความดันในหลอดเลือดดำพอร์ทัลตับรักษาทั่วไปและโดยเฉพาะอย่างยิ่งการไหลของเลือดพอร์ทัลและที่สำคัญที่สุดในการลดความเสี่ยงของ encephalopathy ตับแทรกซ้อนความดันโลหิตสูงพอร์ทัล ไม่มีวิธีใดในปัจจุบันของการแบ่งเบาช่วยให้คุณบรรลุเป้าหมายนี้อย่างเต็มที่ การรอดชีวิตของผู้ป่วยจะถูกกำหนดโดยการทำงานของสงวนของตับเนื่องจากหลังจาก shunting ฟังก์ชันของเซลล์ตับ - worsens

Portokavalynoeshuntirovanie

ในปีพ. ศ. 2420 Eck ได้ดำเนินการเกี่ยวกับสุนัขประเภทหนึ่ง ปัจจุบันเป็นวิธีที่มีประสิทธิภาพมากที่สุดในการลดความดันโลหิตสูงพอร์ทัล

หลอดเลือดดำเชื่อมต่อกับ vena cava ที่ต่ำกว่าหรือจบลงด้านข้างด้วย ligation เส้นเลือดขอดหรือด้านข้างโดยไม่รบกวนความต่อเนื่อง ความดันในหลอดเลือดดำพอร์ทัลและตับลดลงและการไหลเวียนของเลือดจะเพิ่มขึ้นในหลอดเลือดแดงในตับ

การต่อพ่วงแบบปลายด้านข้างอาจทำให้การลดลงของความกดดันในเส้นเลือดขอดมากขึ้นประมาณ 10 มิลลิเมตรปรอท ในทางเทคนิคการดำเนินการนี้ทำได้ง่ายขึ้น

ปัจจุบันมีการใช้งาน portocaval shunt เนื่องจากมักมีความซับซ้อนโดย encephalopathy การไหลเวียนโลหิตของตับช่วยลดการทำงานของตับ เรื่องนี้ยุ่งยากต่อการปลูกถ่ายอวัยวะนี้ โดยการจัดเก็บภาษีแบ่ง portocaval ยังรีสอร์ทหลังจากหยุดเลือดสำรองการทำงานที่ดีของตับในกรณีที่ไม่มีโอกาสที่จะสังเกตผู้ป่วยในศูนย์เฉพาะหรือถ้ามีความเสี่ยงของการมีเลือดออกจากเส้นเลือดขอดของกระเพาะอาหาร นอกจากนี้ยังแสดงให้เห็นถึงขั้นตอนแรก bilirnogo โรคตับแข็งหลักพังผืดตับพิการ แต่กำเนิดกับการทำงานของเซลล์ตับเหมือนเดิมและการอุดตันของหลอดเลือดดำพอร์ทัลในเป้าหมายตับ

หลังจากบายพาส portocaval ความเป็นไปได้ที่จะเกิด ascites, peritonitis แบคทีเรียและ hepatorenal syndrome จะลดลง

ในการประเมินข้อบ่งชี้ในการผ่าตัดบายพาสที่บ่งชี้ที่สำคัญของประวัติศาสตร์ของเลือดออกจากเส้นเลือดหลอดอาหารขอดการปรากฏตัวของความดันโลหิตสูงพอร์ทัลพอร์ทัลการรักษาหลอดเลือดดำอายุน้อยกว่า 50 ปีขาดของประวัติศาสตร์ของเอพ encephalopathy ตับที่อยู่ในกลุ่ม A หรือ B ในเด็ก ในผู้ป่วยที่มีอายุมากกว่า 40 ปีอัตราการรอดชีวิตหลังผ่าตัดลดลงและ 2 เท่าของอุบัติการณ์ของโรคไขสันหลังอักเสบ

Mesentericovascular shunting

ด้วยการแบ่งแยก mesentericocaval shunt ที่ทำจากเทียม dacron จะถูกเย็บระหว่าง mesenteric และ vena cava ที่ต่ำกว่า

เทคนิคการดำเนินการเป็นเรื่องง่าย หลอดเลือดดำของพอร์ทัลไม่ปิด แต่การไหลเวียนโลหิตไปพร้อม ๆ กันจะไม่มีนัยสำคัญ เมื่อเวลาผ่านไปการบดเคี้ยวของ shunt มักจะเกิดขึ้นหลังจากที่ภาวะเลือดออกซ้ำอาจเกิดขึ้น Mesentericocaval shunt ไม่ทำให้การปลูกถ่ายตับเกิดความยุ่งยากขึ้นในอนาคต

การคัดแยก splenorenal "ระยะไกล"

เมื่อการคัดเลือกแบ่งเส้นเลือดขอด splenorenal ข้ามในระบบทางเดินอาหารหลอดอาหารภูมิภาคแยกผลในเลือดเป็นผู้กำกับที่ผ่านหลอดเลือดดำสั้นม้ามระบบทางเดินอาหารเข้าไปในหลอดเลือดดำม้าม anastomose ไตซ้าย สันนิษฐานว่าการไหลเวียนในหลอดเลือดดำพอร์ทัลจะได้รับการเก็บรักษาไว้ แต่อย่างที่ปรากฏออกมาไม่ได้เกิดขึ้น

ผลการดำเนินงานเบื้องต้นมีความพึงพอใจ อัตราการตายเท่ากับ 4.1% อุบัติการณ์ของโรคไขสันหลังอักเสบอยู่ที่ 12% และอัตราการรอดชีวิต 5 ปีเท่ากับ 49% ในการศึกษาแบบสุ่มตามมาขนาดใหญ่ที่สุดในผู้ป่วยที่มีโรคตับแข็งที่มีแอลกอฮอล์พบว่าอัตราการตายและการเกิด encephalopathy มันไม่ได้แตกต่างจากดัชนีความคล้ายคลึงในการแบ่ง splenorenal nonselective ในโรคตับแข็งที่ไม่มีแอลกอฮอล์ทำให้ได้ผลดีกว่าโดยเฉพาะอย่างยิ่งในกรณีที่เส้นเลือดโป่งขดเป็นปัญหาหลัก นอกจากนี้การใช้วิธีนี้เป็นเหตุผลสำหรับการมีเลือดออกจากหลอดเลือดโป่งพองขยายใน schistosomiasis ความดันโลหิตสูงพอร์ทัลที่ไม่ใช่ cirrhotic กับหลอดเลือดดำที่ขยายหลอดเลือดดำ การผ่าตัดไม่ขัดขวางการปลูกถ่ายตับต่อไป

เทคนิคของการแบ่งแยก splenorenal ไกลมีความซับซ้อนและศัลยแพทย์ที่เป็นเจ้าของมันมีน้อย

ผลทั่วไปของการแบ่งแยกทางฝั่ง

ในกลุ่มที่มีความเสี่ยงต่ำอัตราการเสียชีวิตในการดำเนินงานอยู่ที่ประมาณ 5% ในกลุ่มที่มีความเสี่ยงสูงจะมีถึง 50%

เมื่อการผ่าตัดดำเนินการกับหลอดเลือดดำที่พังผืดที่ได้รับความเสียหายจากกระบวนการทางพยาธิวิทยาการปิดมักจะปิด; ภาวะแทรกซ้อนนี้มักจะจบลงด้วยความตายซึ่งสาเหตุของความล้มเหลวของตับคือ

กับการทำงานปกติของการรวมกันของ portocaval ปลายถูกนำไปใช้กับด้านที่มีเลือดออกจากหลอดอาหารขยายหลอดเลือดโป่งพองและกระเพาะอาหารสามารถป้องกันไม่ให้

หลังจากบายพาสผนังหลักของหน้าท้องลดลงและขนาดของม้ามจะลดลง ด้วยการส่องกล้องหลังจาก 6-12 เดือนหลอดเลือดดำโป่งขดไม่เปิดเผย

ถ้า shunt ไม่ได้เป็นทางเลือกแรงดันพอร์ทัลและการไหลเวียนโลหิตของตับจะลดลง เป็นผลให้การทำงานของตับแย่ลง

ในช่วงหลังผ่าตัดโรคดีซ่านมักเกิดจากการทำลายเม็ดเลือดและการทำงานของตับบกพร่อง

ลดความดันในหลอดเลือดดำพอร์ทัลบนพื้นหลังของการรักษาระดับต่ำของ albumin ทำให้เกิดอาการบวมน้ำของข้อเท้า การเพิ่มขึ้นของการเต้นของหัวใจรวมกับภาวะหัวใจล้มเหลวยังสามารถมีบทบาทในการพัฒนา

การผ่านของ shunt จะได้รับการตรวจโดยอัลตราซาวนด์, CT, MRI, อัลตราซาวด์ Doppler หรือ angiography

การติดเชื้อ encephalopathy ในตับสามารถเกิดขึ้นได้ชั่วคราว ใน 20-40% ของกรณีการเปลี่ยนแปลงเรื้อรังพัฒนาและในประมาณหนึ่งในสามของกรณี - การเปลี่ยนแปลงบุคลิกภาพ ความถี่ของพวกเขาสูงขึ้นขนาดเส้นผ่าศูนย์กลางของ shunt การพัฒนาของพวกเขาส่วนใหญ่มีความก้าวหน้าของโรคตับ Encephalopathy พบมากในผู้ป่วยสูงอายุ

นอกจากนี้การผ่าตัดบายพาสอาจมีความซับซ้อนโดยโรคอัมพาตขาหนีบเนื่องจากโรค myelopathy parkinsonism และอาการของการมีส่วนร่วมของ cerebellar

Transunugular intrahepatic portosystemic ขยับ

ความพยายามครั้งแรกในการสร้าง shunts เกี่ยวกับระบบทางเดินปัสสาวะระหว่างคนในสุนัขและมนุษย์ได้รับการพิสูจน์แล้วว่าไม่ประสบความสำเร็จเนื่องจากการสื่อสารระหว่างหลอดเลือดดำกับตับและพอร์ทัลที่สร้างขึ้นด้วยความช่วยเหลือของบอลลูนได้อย่างรวดเร็ว การเก็บรักษาความสามารถในการปอกเปลือกเป็นไปได้เมื่อใช้ขดลวด Palmaz ยืดตรงซึ่งวางอยู่ระหว่างสาขา intrahepatic ของหลอดเลือดดำพอร์ทัลกับสาขาของหลอดเลือดดำในตับ

โดยปกติ TSS จะทำเพื่อหยุดเลือดออกจากหลอดเลือดดำโป่งขดของหลอดอาหารหรือกระเพาะอาหาร อย่างไรก็ตามก่อนที่จะใช้วิธีการรักษานี้มีความจำเป็นที่จะต้องเชื่อมั่นในความล้มเหลวของวิธีการอื่น ๆ โดยเฉพาะอย่างยิ่งใน sclerotherapy และการแนะนำของยา vasoactive มีเลือดออกอย่างต่อเนื่องผลไม่เอื้ออำนวย ขั้นตอนจะดำเนินการภายใต้การระงับความรู้สึกเฉพาะที่หลังจากที่ premedication กับ sedatives ภายใต้การดูแลของอัลตราซาวนด์จะตรวจพบการแยกตัวของเส้นเลือดพลาสม่าออกเป็นสองส่วน ผ่านหลอดเลือดดำเส้นเลือดดำเส้นเลือดดำในหลอดเลือดแดงกลางจะถูกจัดสวนและเข็มจะถูกส่งผ่านทางสายสวนนี้ไปยังสาขาของหลอดเลือดดำพอร์ทัล เข็มจะถูกแทรกผ่านเข็มและใส่สายสวนผ่าน เข็มจะถูกลบออกและการไล่ระดับความดันในหลอดเลือดดำพอร์ทัลจะถูกกำหนด ช่องเจาะจะพองด้วยบอลลูนตามด้วยการ angiography จากนั้นให้ใส่บอลลูนโลหะขึงสเตนท์ Palmaz หรือตัวขดลวด Wallstent ด้วยตัวเองซึ่งมีเส้นผ่านศูนย์กลาง 8-12 มิลลิเมตร เส้นผ่านศูนย์กลางของขดลวดจะถูกเลือกเพื่อให้การไล่ระดับความดันพอร์ทัลอยู่ต่ำกว่า 12 มม. ปรอท ถ้าความดันสูงพอร์ทัลถูกเก็บไว้ขนานกับครั้งแรกคุณสามารถติดตั้ง stent ที่สอง ขั้นตอนทั้งหมดจะดำเนินการภายใต้การดูแลของอัลตราซาวนด์ มันกินเวลา 1-2 ชั่วโมง TSSH ไม่รบกวนการปลูกถ่ายต่อไปของตับ

TVPSH เป็นการแทรกแซงที่ซับซ้อนทางเทคนิค ด้วยประสบการณ์ที่เพียงพอของพนักงานก็สามารถทำได้ใน 95% ของกรณี อย่างไรก็ตามตามการศึกษาความยากลำบากทางเทคนิคการกลับเป็นซ้ำของภาวะเลือดออกการตีบตันและการอุดตันของ shunt ต้องใช้ TBT ใหม่ในช่วงเวลาที่เข้ารับการรักษาตัวที่โรงพยาบาลหนึ่งรายใน 30% ของกรณี ใน 8% ของกรณีแม้หลังจากการแทรกแซงซ้ำแล้วก็ตามไม่สามารถหยุดเลือดได้

อัตราการเสียชีวิตใน stent น้อยกว่า 1% และ lethality เป็นเวลา 30 วัน - จาก 3% เป็น 13% การแทรกแซงอาจมีความซับซ้อนโดยการตกเลือด - ช่องท้องช่องท้องหรือทางใต้น้ำหรือใต้แคปซูลของตับ มันเป็นไปได้ที่จะย้าย stent และ stent Wallstent จะต้องมีการขยายไปสู่สถานะเดิมด้วย loop

การติดเชื้อมักพัฒนาซึ่งอาจนำไปสู่ความตายได้ ยาปฏิชีวนะควรได้รับการรักษาอย่างถูกต้องตามหลักเกณฑ์ ถ้าความผิดปกติของไตและหลังจากได้รับยาฉีดเข้าเส้นเลือดดำจำนวนมากอาจเกิดความล้มเหลวของไตได้ ตาข่ายเหล็กของขดลวดสามารถทำลายเซลล์เม็ดเลือดแดงและทำให้เกิดการทำลายเนื้อเยื่อภายในหลอดเลือดได้ ถ้าใส่ขดลวดที่ไม่ถูกต้องเข้าไปในหลอดเลือดแดงที่ตับขวาจะเกิดภาวะแทรกซ้อนจากตับ hyperplenism หลังจากที่ยังคงแบ่งแยก

การตีบและ stent การไล่ระดับความดันต่ำระหว่างพอร์ทัลกับหลอดเลือดดำในตับช่วยส่งเสริมการอุดตัน เหตุผลที่สำคัญที่สุดในการปิด stent คือการไหลเวียนของโลหิตต่ำไปพร้อม ๆ กัน เป็นสิ่งสำคัญในการควบคุมการเกิด stent patency ในการเปลี่ยนแปลง ซึ่งสามารถทำได้ผ่านทางภาพปรกติหรือ Doppler และ Duplex อัลตราซาวด์ซึ่งให้การประเมินกึ่งปริมาณของสถานะการทำงานของ shunt การอุดตันของ shunt มักจะนำไปสู่การกำเริบของเลือดออกจากเส้นเลือดโป่งขด - พอง

การอุดฟันเกิดขึ้นใน 12% ของกรณีมักเกิดจากการอุดตันของลิ้นและเกี่ยวข้องกับปัญหาทางเทคนิคในการติดตั้ง การอุดตันและการตีบหลังมีส่วนเกี่ยวข้องกับการเปลี่ยนแปลงที่มากเกินไปในบริเวณ intima ของบริเวณหลอดเลือดดำตับที่เชื่อมต่อกับ stent บ่อยขึ้นพวกเขาเกิดขึ้นในผู้ป่วยของกลุ่ม C เมื่อเด็ก การหดตัวและการอุดตันของ stent ในหนึ่งในสามของผู้ป่วยเป็นเวลา 1 ปีและ 2 ใน 3 เป็นเวลา 2 ปี ความถี่ของภาวะแทรกซ้อนเหล่านี้ขึ้นอยู่กับประสิทธิภาพของการวินิจฉัย เมื่อขดลวดถูกปิดกั้นการแก้ไขจะดำเนินการภายใต้การดมยาสลบเฉพาะที่ คุณสามารถขยายลูเมนของ stent โดยการเจาะผ่านทางผิวหนังหรือติดตั้ง stent อื่น

หยุดเลือดไหล TSSH ช่วยลดแรงกดของพอร์ทัลประมาณ 50% ถ้าเลือดไหลออกเนื่องจากความดันโลหิตสูงพอร์ทัลจะหยุดโดยไม่คำนึงถึงว่าหลอดเลือดดำที่ตกเลือดอยู่ในท้องในหลอดอาหารกระเพาะอาหารหรือลำไส้ นี้เป็นสิ่งสำคัญอย่างยิ่งสำหรับการตกเลือดที่ไม่หยุดหลังจาก sclerotherapy และเกิดขึ้นกับพื้นหลังของการทำงานของตับลดลง TVSH ช่วยลดความถี่ในการกำเริบของภาวะเลือดออกได้ดีกว่าการทำ sclerotherapy แต่ผลกระทบต่อการรอดชีวิตนั้นไม่สำคัญนัก ความถี่ของการเกิดซ้ำของการตกเลือดหลังจาก 6 เดือนเป็น 5% ถึง 19% และหลังจาก 1 ปี - 18%

Encephalopathy หลัง TSSH การจัดเก็บข้อมูลของฝั่งปั้นข้างนอกที่ไม่สามารถเลือกได้จะทำให้เลือดพอร์ทัลเข้าสู่ตับลดลงดังนั้นการทำงานของตับจึงลดลงหลังจาก TSSH ไม่น่าแปลกใจที่อุบัติการณ์ของ encephalopathy หลังจากการแทรกแซงนี้เกือบจะเหมือนกัน (25-30%) เช่นเดียวกับการผ่าตัดตัด portocaval ใน 9 จาก 30 ผู้ป่วยที่มีตำแหน่งการใส่ขดลวดที่ระบุไว้ 24 ตอนของโรคสมองจากตับและใน 12% ที่จะเกิดขึ้นเดอโนโว ความเสี่ยงต่อการเกิดโรค encephalopathy ตับขึ้นอยู่กับอายุของผู้ป่วยกลุ่มเด็กและขนาดของ shunt Encephalopathy เป็นที่เด่นชัดมากที่สุดในช่วงเดือนแรกหลังการผ่าตัด ด้วยการปิดสเต็นต์ธรรมชาติจะลดลง สามารถลดลงได้โดยการติดตั้งขดลวดอีกอันหนึ่งที่มีขนาดเล็กลงใน stent ที่มีการทำงานแบบ intrahepatic stent encephalopathy เป็นข้อบ่งชี้ในการปลูกถ่ายตับ

ประเภทของการไหลเวียนโลหิตของ Hyperdynamic ซึ่งเป็นลักษณะของโรคตับแข็งจะรุนแรงขึ้นหลังจาก TSSH เอาต์พุตหัวใจและปริมาตรของเลือดหมุนเวียนเพิ่มขึ้น ความซบเซาของเลือดในอวัยวะภายใน หากผู้ป่วยทุกข์ทรมานจากโรคหัวใจร่วมด้วยอาจเกิดภาวะหัวใจล้มเหลว

ข้อบ่งชี้อื่น ๆ Stent intrahepatic ซึ่งก่อตั้งขึ้นด้วย TSSH ซึ่งประกอบไปด้วย portuntic shunt ซึ่งเป็นส่วนท้ายที่ซ้อนทับกันทำให้สามารถลดภาวะ ascites ในผู้ป่วยกลุ่ม B ได้โดย Child อย่างไรก็ตามในการศึกษาที่ควบคุมได้ก็ไม่มีประสิทธิผลมากกว่าการรักษาแบบดั้งเดิมและไม่เพิ่มความอยู่รอด

ด้วยโรค hepatorenal TSSH ช่วยปรับปรุงสภาพของผู้ป่วยและเพิ่มโอกาสในการรอการปลูกถ่ายตับ

TVSH มีประสิทธิภาพในการเกิดอาการท้องมานและโรคเรื้อรังของ Budd Chiari

สรุปผลการวิจัย TSSH เป็นวิธีที่มีประสิทธิภาพในการหยุดเลือดออกเฉียบพลันจากเส้นเลือดขอดของหลอดอาหารและกระเพาะอาหารด้วย sclerotherapy ที่ไม่ได้ผลและยา vasoactive การใช้ในการไหลเวียนเลือดออกจากหลอดเลือดดำโป่งขดหลอดอาหารของหลอดอาหารควรจะ จำกัด เฉพาะกรณีของความล้มเหลวของเซลล์ตับที่มีการวางแผนการปลูกถ่ายตับ

วิธีนี้มีความซับซ้อนทางเทคนิคและต้องใช้ประสบการณ์เป็นจำนวนมาก ผลกระทบการรักษาอย่างต่อเนื่องเป็นอุปสรรคจากภาวะแทรกซ้อนเช่นการอุดตันแบบ stent และการพัฒนาของโรคหลอดเลือดสมอง encephalopathy TSSH เป็นวิธีที่ง่ายกว่าในการรักษาและก่อให้เกิดภาวะแทรกซ้อนน้อยลงกว่าการเก็บรักษาทางศัลยกรรมของระบบป่ คาดว่าภาวะแทรกซ้อนในระยะยาวหลังการใส่ขดลวดจะคล้ายกับที่สังเกตได้ด้วยการใส่ shunt ผ่าตัด

การปลูกถ่ายตับ

ด้วยโรคตับแข็งของตับและมีเลือดออกจากหลอดเลือดดำโป่งขดสาเหตุของการตายอาจไม่ตกเลือดเอง แต่ความไม่เพียงพอของเซลล์ตับ ในกรณีเหล่านี้ทางออกเดียวคือการปลูกถ่ายตับ การรอดชีวิตหลังจากการปลูกถ่ายไม่ได้ขึ้นอยู่กับว่าเคยมีการทำตัวเป็นเส้นโลหิตตีบหรือการขยับตัวก่อนหน้า การรอดชีวิตหลังการผ่าตัดด้วย sclerotherapy กับการปลูกถ่ายตับภายหลังจะสูงกว่าเฉพาะภายหลังได้รับ sclerotherapy นี้อาจเป็นเพราะความจริงที่ว่าผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงต่ำถูกส่งไปยังศูนย์การปลูกถ่าย เลือดออกจากหลอดเลือดโป่งขดไม่เสถียรและระยะขั้วของโรคตับเป็นตัวบ่งชี้สำหรับการปลูกถ่ายอวัยวะนี้

ก่อนหน้านี้ที่กำหนดไว้ก่อนหน้านี้ portocaval shunt ยับยั้งการถ่ายปัสสาวะโดยเฉพาะอย่างยิ่งถ้ามีการทำ manipulations ที่ประตูของตับ ข้อขัดขวางในการถ่ายปัสสาวะและมะเร็งเต้านมเทียมเช่นเดียวกับ TSSH ไม่ใช่ข้อห้ามในการปลูกถ่ายตับ

หลังจากการปลูกถ่ายแล้วการเปลี่ยนแปลงที่เกี่ยวกับพลวัตและอวัยวะต่างๆที่เกิดจากโรคตับแข็งจะมีการกลับรายการ การไหลเวียนของเลือดในหลอดเลือดดำที่ไม่ได้รับการแต้มต่อจะกลับสู่ภาวะปกติซึ่งแสดงถึงการปิดหลักประกันของพอร์ทัลช้า

ผลทางเภสัชวิทยาต่อการไหลเวียนของเลือดในหลอดเลือดดำพอร์ทัล

ดาวน์ซินโดรมของความดันโลหิตสูงพอร์ทัลเป็นหนึ่งในอาการของการไหลเวียนโลหิต hyperdynamic กับการเพิ่มขึ้นของผลผลิตหัวใจและลดลงในความต้านทานต่อพ่วง ดาวน์ซินโดรมนี้เปลี่ยนแปลงกิจกรรมของระบบประสาทอัตโนมัติ การมีส่วนร่วมของความหลากหลายของปัจจัยฮอร์โมนบ่งชี้ถึงความเป็นไปได้ของผลทางเภสัชวิทยาในอาการบางอย่างของความดันโลหิตสูงพอร์ทัล ในทางทฤษฎีความดัน (และการไหลเวียนของเลือด) ในหลอดเลือดดำพอร์ทัลสามารถลดลงได้โดยการลดการส่งออกการเต้นของหัวใจลดลงการไหลเวียนของเลือดผ่าน vasoconstriction ของอวัยวะภายในอวัยวะภายในขยายหลอดเลือดดำ intrahepatic ต้านทานลดลงเส้นเลือดหรือบายพาสผ่าตัดในที่สุด portocaval ควรมุ่งมั่นที่จะรักษาปริมาณเลือดให้ตับและหน้าที่ของมันดังนั้นวิธีการลดความดันโดยการลดความต้านทานต่อหลอดเลือดจะดีกว่าโดยการลดการไหลเวียนโลหิต

ลดหัวใจออก

การลดอัตราการเต้นของหัวใจสามารถทำได้โดยการบล็อก beta 1 -adrenergration ของกล้ามเนื้อหัวใจ บางส่วนผลกระทบนี้จะได้รับโดย propranolol Metoprolol และ atenolol - cardioselective blockers - ลดความดันในหลอดเลือดดำพอร์ทัลน้อยลงอย่างมีประสิทธิภาพกว่า propranolol

ลดการไหลเวียนของโลหิตผ่านหลอดเลือดดำพอร์ทัล

การใช้ vasopressin, terlipressin, somatostatin และ propranolol ซึ่งเป็นสาเหตุของการหดกระเพาะในอวัยวะภายในได้รับการกล่าวถึงแล้ว

vasodilators พอร์ทัลและ intrahepatic

กล้ามเนื้อเรียบของหลอดเลือดดำพอร์ทัลมีadrenoreceptors beta ₁ อาจเป็นหลักประกันของพอร์ตคอมเมิร์สได้รับการขยายตัวมากที่สุดแล้วกล้ามเนื้อในชั้นเหล่านี้มีการพัฒนาไม่ดี พวกเขาจะอ่อนแอกว่าหลอดเลือดดำขนาดใหญ่ที่พวกเขาตอบสนองต่อสิ่งเร้าขยายหลอดเลือด ลดความสำคัญในเรือของระบบพอร์ทัลทำให้ serotonin, ทำหน้าที่ผ่านผู้รับ S2 ความไวของหลักทรัพย์ที่มีต่อ serotonin สามารถเพิ่มขึ้นได้ serotonin inhibitor ketanserin ทำให้ความดันพอร์ทัลลดลงด้วยโรคตับแข็ง มีการใช้งานกันอย่างแพร่หลายในฐานะยาลดความดันโลหิตเป็นผลข้างเคียงรวมทั้งโรคไขสันหลังอักเสบ

ด้วยโรคตับแข็งของตับก็เป็นไปได้ที่จะมีอิทธิพลต่อเสียงของกล้ามเนื้อของผนังหลอดเลือดดำ ในตับ perfused ที่แยกได้แสดงให้เห็นว่าการเพิ่มความต้านทานต่อหลอดเลือดในหลอดเลือดดำพอร์ทัลสามารถลดลงได้โดย vasodilators ได้แก่ prostaglandin E ₁และ isoprenaline เห็นได้ชัดว่าการกระทำของพวกเขาถูกส่งไปยังเยื่อไมโมแบคทีเรียหดตัว ความดันพอร์ทัลลดลงเมื่อใช้ nitroglycerin, dinitrate 5-isosorbide หรือ mononitrate และน่าจะเกิดจากการทำให้ vasodilation แบบระบบ นอกจากนี้ยาเหล่านี้ทำให้ความต้านทานต่อตับในตับและตับแข็งลดลงเล็กน้อย

แสดงให้เห็นว่า verapamil - ตัวบล็อกของช่องแคลเซียม - ลดการไล่ระดับความดันในหลอดเลือดดำพอร์ทัลและความต้านทานต่อมหมวกไต อย่างไรก็ตามผลนี้ไม่สามารถพิสูจน์ได้ด้วยการแต่งตั้งผู้ป่วยโรคตับแข็งในตับ โรคตับแข็งที่มีแอลกอฮอล์เพิ่มกิจกรรมของระบบประสาทที่เห็นอกเห็นใจ การให้ทางหลอดเลือดดำกับผู้ป่วยโรคตับแข็งที่มีแอลกอฮอล์ของตัวรับ clonidine-agonist a-adrenergic ในการผ่าตัดส่วนกลางทำให้ความต้านทานต่อหลอดเลือด postsynusoidal ลดลง การลดความดันโลหิตของร่างกายจะ จำกัด การใช้ยานี้

สรุป: การควบคุมทางเภสัชวิทยา

ความสัมพันธ์ระหว่างผลผลิตหัวใจความต้านทานต่อระบบและการไหลเวียนของเลือดและความต้านทานของพอร์ทัลและการไหลเวียนโลหิตไม่ใช่เรื่องง่ายในการประเมิน ระหว่างการไหลเวียนของเลือดในตับและการไหลเวียนเลือดพอร์ทัลมีความสัมพันธ์ซึ่งกันและกัน - การเพิ่มขึ้นหนึ่งนำไปสู่การลดลงในอื่น ๆ

ในอนาคตคุณสามารถคาดหวังยาที่เหมาะสมสำหรับการรักษาความดันโลหิตสูงในพอร์ทัล

[1], [2], [3], [4]