ความดันพอร์ทัลสูง - การรักษา

การรักษาความดันหลอดเลือดพอร์ทัลสูงเกี่ยวข้องกับการระบุและกำจัดสาเหตุของโรค ซึ่งอาจร้ายแรงกว่าความดันหลอดเลือดพอร์ทัลสูง ตัวอย่างเช่น มะเร็งเซลล์ตับที่บุกรุกเข้าไปในหลอดเลือดดำพอร์ทัลเป็นข้อห้ามในการบำบัดหลอดเลือดขอดในหลอดอาหารที่มีเลือดออก หากเลือดออกจากหลอดเลือดขอดเกิดจากการอุดตันของหลอดเลือดดำพอร์ทัลในโรคเม็ดเลือดแดง ก่อนการรักษาด้วยการผ่าตัดใดๆ จำนวนเกล็ดเลือดจะต้องลดลงโดยการปล่อยเลือดหรือการให้ยาต้านการแข็งตัวของเลือด อาจต้องใช้ยาต้านการแข็งตัวของเลือด

การรักษาเชิงป้องกันเส้นเลือดขอดไม่มีความจำเป็น เส้นเลือดเหล่านี้อาจไม่แตกเนื่องจากเส้นเลือดข้างเคียงจะพัฒนาขึ้นตามกาลเวลา

ในภาวะหลอดเลือดดำพอร์ทัลอุดตันเฉียบพลัน ลิ่มเลือดมักจะมีเวลาที่จะจัดระเบียบตัวเองก่อนเริ่มการรักษา ดังนั้นการบำบัดด้วยยาป้องกันการแข็งตัวของเลือดจึงไม่เหมาะสม หากได้รับการวินิจฉัยอย่างทันท่วงที การจ่ายยาป้องกันการแข็งตัวของเลือดสามารถป้องกันไม่ให้เกิดลิ่มเลือดต่อเนื่องได้

หากได้รับการรักษาอย่างเหมาะสม รวมถึงการถ่ายเลือด เด็กๆ มักจะรอดชีวิตจากภาวะเลือดออกได้ ควรดูแลให้เลือดที่ถ่ายนั้นเข้ากันได้ดี และควรเก็บเส้นเลือดส่วนปลายเอาไว้หากเป็นไปได้ ควรหลีกเลี่ยงการใช้แอสไพริน ควรรักษาการติดเชื้อทางเดินหายใจส่วนบนอย่างจริงจัง เนื่องจากจะทำให้เกิดภาวะเลือดออกได้

อาจจำเป็นต้องใช้ยา somatostatin และบางครั้งอาจต้องใช้สายสวน Sengstaken-Blakemore

การรักษาด้วยการส่องกล้องเป็นวิธีหลักในการรักษาภาวะฉุกเฉิน

ในกรณีที่มีเลือดออกมากหรือเป็นซ้ำ อาจใช้การฉีดสลายเส้นเลือดเป็นการรักษาแบบชะลอไว้ได้ แต่น่าเสียดายที่วิธีนี้ใช้ไม่ได้กับเส้นเลือดขอดขนาดใหญ่บริเวณก้นกระเพาะ ดังนั้นผู้ป่วยโรคกระเพาะบวมน้ำจึงยังคงมีอาการดังกล่าวอยู่

การผ่าตัดเพื่อลดความดันในหลอดเลือดดำพอร์ทัลมักไม่สามารถทำได้เนื่องจากไม่มีหลอดเลือดดำที่เหมาะสมสำหรับการทำบายพาส แม้แต่หลอดเลือดดำที่ดูปกติในภาพเวโนแกรมก็ไม่เหมาะสม เนื่องจากส่วนใหญ่เกิดจากการอุดตันของลิ่มเลือด ในเด็ก หลอดเลือดดำจะมีขนาดเล็กมากและต่อกันได้ยาก นอกจากนี้ การมีเส้นเลือดข้างเคียงขนาดเล็กจำนวนมากยังทำให้การผ่าตัดมีความซับซ้อนอีกด้วย

ผลลัพธ์ของการผ่าตัดทุกประเภทนั้นไม่น่าพอใจอย่างยิ่ง การผ่าตัดม้ามเป็นวิธีที่ประสบความสำเร็จน้อยที่สุด เนื่องจากมักพบภาวะแทรกซ้อนมากที่สุด ผลลัพธ์ที่ดีที่สุดจะได้จากการทำทางแยก (portocaval, mesentericocaval, splenorenal) แต่โดยปกติแล้วไม่สามารถทำทางแยกได้

หากการเสียเลือดยังคงดำเนินต่อไปแม้จะได้รับการถ่ายเลือดจำนวนมาก อาจจำเป็นต้องผ่าตัดหลอดอาหารแล้วเย็บแผลใหม่ด้วยเครื่องเย็บกระดาษ วิธีนี้ไม่ได้หยุดเลือดจากหลอดเลือดขอดในกระเพาะอาหาร นอกจากนี้ การเกิดภาวะแทรกซ้อนหลังการผ่าตัดยังมีมาก ไม่สามารถใช้ TIPS ได้

เลือดออกจากหลอดเลือดขอดในหลอดอาหาร

การทำนายช่องว่าง

ภายใน 2 ปี หลังจากตรวจพบโรคตับแข็ง ผู้ป่วยร้อยละ 35 จะมีเลือดออกจากเส้นเลือดขอดของหลอดอาหาร และร้อยละ 50 ของผู้ป่วยจะเสียชีวิตในช่วงที่มีเลือดออกครั้งแรก

มีความสัมพันธ์ที่ชัดเจนระหว่างขนาดของเส้นเลือดขอดที่มองเห็นได้ระหว่างการส่องกล้องและโอกาสที่จะเกิดเลือดออก ความดันภายในเส้นเลือดขอดไม่สำคัญนัก แม้ว่าจะทราบกันดีว่าเพื่อให้เส้นเลือดขอดเกิดขึ้นและมีเลือดออก ความดันในเส้นเลือดพอร์ทัลจะต้องสูงกว่า 12 มม.ปรอท

ปัจจัยสำคัญที่บ่งชี้ว่ามีโอกาสเลือดออกสูง คือ จุดแดงที่สามารถมองเห็นได้ในระหว่างการส่องกล้อง

ในการประเมินการทำงานของเซลล์ตับในโรคตับแข็งจะใช้ระบบเกณฑ์เด็กซึ่งแบ่งออกเป็น 3 กลุ่ม คือ กลุ่ม A กลุ่ม B และกลุ่ม C โดยผู้ป่วยจะถูกแบ่งกลุ่มตามระดับความผิดปกติของเซลล์ตับ กลุ่มเด็กเป็นตัวบ่งชี้ที่สำคัญที่สุดในการประเมินโอกาสเกิดเลือดออก นอกจากนี้ กลุ่มนี้ยังสัมพันธ์กับขนาดของเส้นเลือดขอด การมีจุดแดงระหว่างการส่องกล้อง และประสิทธิภาพของการรักษา

พารามิเตอร์สามประการ ได้แก่ ขนาดของเส้นเลือดขอด การมีจุดแดง และการทำงานของเซลล์ตับ ทำให้สามารถคาดการณ์เลือดออกได้อย่างน่าเชื่อถือที่สุด

ในโรคตับแข็งจากแอลกอฮอล์ มีความเสี่ยงที่จะเกิดเลือดออกสูงที่สุด

โอกาสเกิดเลือดออกสามารถทำนายได้โดยใช้คลื่นอัลตราซาวนด์แบบดอปเปลอร์ ในกรณีนี้ จะประเมินความเร็วของการไหลเวียนของเลือดในหลอดเลือดดำพอร์ทัล เส้นผ่านศูนย์กลาง ขนาดของม้าม และการมีเส้นเลือดข้างเคียง หากค่าดัชนีการคั่งของเลือด สูง (อัตราส่วนของพื้นที่ของหลอดเลือดดำพอร์ทัลต่อปริมาณเลือดที่ไหลเวียนในหลอดเลือดดำ) โอกาสเกิดเลือดออกก่อนกำหนดก็จะสูง

การป้องกันเลือดออก

จำเป็นต้องพยายามปรับปรุงการทำงานของตับ เช่น งดแอลกอฮอล์ ควรหลีกเลี่ยงแอสไพรินและยาต้านการอักเสบที่ไม่ใช่สเตียรอยด์ ข้อจำกัดด้านอาหาร เช่น การหลีกเลี่ยงเครื่องเทศ รวมถึงการใช้ยาบล็อกเกอร์ H2 ออกฤทธิ์ยาวนาน ไม่สามารถป้องกันการเกิดอาการโคม่าได้

โพรพราโนลอลเป็นเบตาบล็อกเกอร์แบบไม่จำเพาะที่ลดความดันในพอร์ทัลโดยการหดตัวของหลอดเลือดของอวัยวะภายในและลดปริมาณเลือดที่ออกสู่หัวใจในระดับที่น้อยกว่า นอกจากนี้ยังลดการไหลเวียนของเลือดในหลอดเลือดแดงของตับ ยานี้กำหนดในขนาดที่ลดอัตราชีพจรขณะพักลง 25% 12 ชั่วโมงหลังการให้ยา ระดับการลดลงของความดันในพอร์ทัลแตกต่างกันไปในแต่ละผู้ป่วย แม้แต่ขนาดสูงก็ไม่ได้ให้ผลตามที่คาดไว้ใน 20-50% ของกรณี โดยเฉพาะในตับแข็งขั้นรุนแรง ควรรักษาความดันในพอร์ทัลให้อยู่ในระดับไม่เกิน 12 มม.ปรอท ควรติดตามความดันในลิ่มหลอดเลือดดำตับและความดันในพอร์ทัลที่กำหนดโดยการส่องกล้อง

การจำแนกหน้าที่ของเซลล์ตับในเด็กในโรคตับแข็ง

ตัวบ่งชี้	กลุ่มเด็ก
	เอ	ใน	กับ
ระดับบิลิรูบินในซีรั่ม, µmol/l	ต่ำกว่า 34.2	34.2-51.3	สูงกว่า 51.3
ระดับอัลบูมินในซีรั่ม, g%	สูงกว่า 3.5	3.0-3.5	ต่ำกว่า 3.0
ภาวะท้องมาน	เลขที่	สามารถรักษาได้ง่าย	ยากที่จะรักษา
โรคทางระบบประสาท	เลขที่	ขั้นต่ำ	อาการโคม่า, อาการโคม่า
โภชนาการ	ดี	ลดลง	ความเหนื่อยล้า
อัตราการเสียชีวิตในโรงพยาบาล, %	5	18	68
อัตราการมีชีวิตรอด 1 ปี, %	70	70	30

ไม่ควรสั่งจ่ายพรอพราโนลอลสำหรับโรคปอดอุดกั้น ยาอาจทำให้การช่วยชีวิตในกรณีที่มีเลือดออกมีความซับซ้อน นอกจากนี้ ยานี้ยังก่อให้เกิดโรคสมองเสื่อมได้อีกด้วย พรอพราโนลอลมีผลการผ่านครั้งแรกที่สำคัญ ดังนั้นในโรคตับแข็งขั้นรุนแรงซึ่งการขับยาออกจากตับจะช้า อาจเกิดปฏิกิริยาที่คาดเดาไม่ได้

โดยเฉพาะอย่างยิ่ง โพรพราโนลอลจะยับยั้งกิจกรรมทางจิตในระดับหนึ่ง

การวิเคราะห์ข้อมูลย้อนหลังจากการศึกษา 6 รายการชี้ให้เห็นถึงการลดลงของเลือดออกอย่างมีนัยสำคัญแต่ไม่ใช่การเสียชีวิต การวิเคราะห์ข้อมูลย้อนหลังจากการทดลองแบบสุ่ม 9 รายการพบว่าการลดลงของเลือดออกอย่างมีนัยสำคัญเมื่อใช้พรอพราโนลอล การคัดเลือกผู้ป่วยที่ต้องการการรักษานี้เป็นเรื่องยากเนื่องจากผู้ป่วย 70% ที่มีหลอดเลือดขอดในหลอดอาหารไม่มีเลือดออก แนะนำให้ใช้พรอพราโนลอลสำหรับหลอดเลือดขอดขนาดใหญ่และจุดแดงที่เห็นจากการส่องกล้อง หากระดับความดันในหลอดเลือดดำมากกว่า 12 mmHg ควรให้การรักษาผู้ป่วยโดยไม่คำนึงถึงระดับการขยายตัวของหลอดเลือดดำ ผลที่ได้นั้นคล้ายคลึงกันเมื่อใช้นาโดลอลอัตราการรอดชีวิตและการป้องกันการเกิดเลือดออกครั้งแรกนั้นคล้ายคลึงกันเมื่อใช้ไอโซซอร์ไบด์-5-โมโนไนเตรตยานี้อาจส่งผลต่อการทำงานของตับและไม่ควรใช้ในโรคตับแข็งขั้นรุนแรงที่มีอาการบวมน้ำ

การวิเคราะห์ข้อมูลย้อนหลังของการศึกษาเกี่ยวกับการฉีดสเกลโรเทอราพีเพื่อป้องกันพบว่าโดยทั่วไปแล้วผลลัพธ์ไม่น่าพอใจ ไม่มีหลักฐานว่าการฉีดสเกลโรเทอราพีมีประสิทธิผลในการป้องกันการเกิดเลือดออกครั้งแรกหรือช่วยเพิ่มอัตราการรอดชีวิต ไม่แนะนำให้ใช้การฉีดสเกลโรเทอราพีเพื่อป้องกัน

การวินิจฉัยภาวะเลือดออก

ในภาพทางคลินิกของเลือดออกจากเส้นเลือดขอดของหลอดอาหาร นอกเหนือจากอาการที่สังเกตได้จากแหล่งอื่นของเลือดออกในทางเดินอาหารแล้ว ยังมีอาการของความดันเลือดพอร์ทัลสูงอีกด้วย

เลือดออกอาจเป็นเพียงเล็กน้อยและอาจแสดงอาการเป็นเมเลนามากกว่าอาเจียนเป็นเลือด ลำไส้จะเต็มไปด้วยเลือดก่อนที่จะตรวจพบว่ามีเลือดออก แม้ว่าจะผ่านไปหลายวันแล้วก็ตาม

เลือดออกจากเส้นเลือดขอดในโรคตับแข็งส่งผลเสียต่อเซลล์ตับ ซึ่งอาจเกิดจากการส่งออกซิเจนที่ลดลงเนื่องจากภาวะโลหิตจางหรือความต้องการเผาผลาญที่เพิ่มขึ้นเนื่องจากโปรตีนถูกย่อยสลายหลังจากมีเลือดออก ความดันโลหิตที่ลดลงจะทำให้เลือดไหลเวียนในหลอดเลือดแดงของตับลดลง ซึ่งส่งเลือดไปยังต่อมน้ำเหลืองที่สร้างใหม่ ซึ่งอาจนำไปสู่ภาวะเนื้อตายได้ การดูดซึมไนโตรเจนจากลำไส้ที่เพิ่มขึ้นมักทำให้เกิดอาการโคม่าที่ตับ การทำงานของเซลล์ตับที่แย่ลงอาจทำให้เกิดอาการตัวเหลืองหรือท้องมานได้

มักพบเลือดออกที่ไม่เกี่ยวข้องกับเส้นเลือดขอด เช่น จากแผลในลำไส้เล็กส่วนต้น การกัดเซาะกระเพาะอาหาร หรือกลุ่มอาการ Mallory- Weiss

ในทุกกรณี ควรทำการตรวจด้วยกล้องเพื่อระบุแหล่งที่มาของเลือดออก นอกจากนี้ ยังต้องทำการอัลตราซาวนด์เพื่อระบุลูเมนของพอร์ทัลและหลอดเลือดดำตับ และเพื่อแยกกลุ่มที่มีปริมาตร เช่น มะเร็งเซลล์ตับ

จากการตรวจเลือดทางชีวเคมี พบว่าไม่สามารถแยกความแตกต่างระหว่างเลือดออกจากเส้นเลือดขอดจากเลือดออกจากแผลได้

พยากรณ์

ในโรคตับแข็ง อัตราการเสียชีวิตจากเลือดออกจากหลอดเลือดขอดอยู่ที่ประมาณร้อยละ 40 ต่อครั้ง ในผู้ป่วยร้อยละ 60 เลือดออกซ้ำก่อนออกจากโรงพยาบาล อัตราการเสียชีวิตภายใน 2 ปีอยู่ที่ร้อยละ 60

การพยากรณ์โรคจะพิจารณาจากความรุนแรงของความบกพร่องของเซลล์ตับ อาการไม่พึงประสงค์สามประการ ได้แก่ ดีซ่าน ท้องมาน และสมองเสื่อม มักมาพร้อมกับอัตราการเสียชีวิต 80% อัตราการรอดชีวิต 1 ปีในกลุ่มเสี่ยงต่ำ (กลุ่มเด็ก A และ B) อยู่ที่ประมาณ 70% และในกลุ่มเสี่ยงสูง (กลุ่มเด็ก C) อยู่ที่ประมาณ 30% การกำหนดอัตราการรอดชีวิตจะขึ้นอยู่กับการมีสมองเสื่อม เวลาโปรทรอมบิน และจำนวนหน่วยเลือดที่ถ่ายในช่วง 72 ชั่วโมงก่อนหน้า การพยากรณ์โรคในโรคตับจากแอลกอฮอล์จะแย่ลง เนื่องจากการทำงานของเซลล์ตับลดลงอย่างเห็นได้ชัด การงดแอลกอฮอล์จะทำให้การพยากรณ์โรคดีขึ้นอย่างมาก หากตับอักเสบเรื้อรังยังคงดำเนินอยู่ การพยากรณ์โรคก็ไม่ดีเช่นกัน ในโรคตับแข็งน้ำดีปฐมภูมิ เลือดออกจะทนได้ค่อนข้างดี

การมีชีวิตรอดจะแย่ลงหากความเร็วการไหลเวียนของเลือดในหลอดเลือดดำพอร์ทัลต่ำตามที่ตรวจสอบด้วยอัลตราซาวนด์ดอปเปลอร์

ความสำคัญของการทำงานของเซลล์ตับนั้นเน้นย้ำจากข้อเท็จจริงที่ว่าเมื่อเซลล์ตับยังคงรักษาสภาพไว้ได้ในระดับหนึ่ง เช่น ในโรคใบไม้ในตับ ความดันเลือดในหลอดเลือดดำพอร์ทัลที่ไม่เกิดจากตับแข็งในอินเดียและญี่ปุ่น และในโรคลิ่มเลือดในหลอดเลือดดำพอร์ทัล การพยากรณ์โรคเลือดออกก็จะค่อนข้างดี

มาตรการรักษาพยาบาลทั่วไป

เมื่อต้องเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลด้วยอาการเลือดออกจากหลอดเลือดขอดที่หลอดอาหาร ผู้ป่วยทุกรายจะต้องได้รับการประเมินการทำงานของตับของเด็ก เลือดอาจออกได้เรื่อยๆ ดังนั้นจึงจำเป็นต้องติดตามอย่างใกล้ชิด หากเป็นไปได้ ควรทำการรักษาในแผนกผู้ป่วยหนักโดยบุคลากรที่ได้รับการฝึกอบรมเป็นพิเศษและมีความรู้ด้านตับอย่างลึกซึ้ง ควรติดตามผู้ป่วยตั้งแต่เริ่มต้นโดยนักบำบัดและศัลยแพทย์ ซึ่งควรตกลงกันในวิธีการรักษา

การจำแนกประเภท Child-Pugh และอัตราการเสียชีวิตในโรงพยาบาลจากการมีเลือดออก

กลุ่ม	จำนวนคนไข้	อัตราการเสียชีวิตในโรงพยาบาล
เอ	65	3(5%)
ใน	68	12 (18%)
กับ	53	35 (68%)
ทั้งหมด	186	50 (27%)

อาจจำเป็นต้องให้เลือดในปริมาณมาก โดยเฉลี่ยแล้วจะมีการให้เลือด 4 ยูนิตใน 24 ชั่วโมงแรก และสูงสุด 10 ยูนิตตลอดระยะเวลาที่รักษาตัวในโรงพยาบาล ควรหลีกเลี่ยงการใช้น้ำเกลือ เลือดที่ไหลเวียนมากเกินไปจะกระตุ้นให้เกิดเลือดออกซ้ำ การศึกษาในสัตว์แสดงให้เห็นว่าสาเหตุเกิดจากความดันในหลอดเลือดดำพอร์ทัลที่เพิ่มขึ้น ซึ่งเกิดจากความต้านทานที่เพิ่มขึ้นในหลอดเลือดข้างเคียงหลังจากมีเลือดออก

มีความเสี่ยงต่อการขาดปัจจัยการแข็งตัวของเลือด ดังนั้นควรให้เลือดที่เตรียมใหม่ เม็ดเลือดแดงที่เตรียมใหม่ หรือพลาสมาแช่แข็งใหม่ทุกครั้งที่เป็นไปได้ อาจจำเป็นต้องให้เกล็ดเลือด ควรให้วิตามินเคทางกล้ามเนื้อ

กำหนดให้ใช้ไซเมทิดีนหรือแรนิติดีน แม้ว่าจะยังไม่มีการพิสูจน์ประสิทธิภาพในผู้ป่วยที่มีภาวะตับวายรุนแรงจากการศึกษาแบบควบคุม แต่ยาเหล่านี้มักทำให้เกิดแผลเฉียบพลันที่เกิดจากความเครียด การมีเลือดออกในทางเดินอาหารร่วมกับโรคตับแข็งมีความเสี่ยงสูงที่จะติดเชื้อ ดังนั้นควรใช้ยาปฏิชีวนะ เช่น นอร์ฟลอกซาซิน เพื่อยับยั้งจุลินทรีย์ในลำไส้

ควรหลีกเลี่ยงยาระงับประสาท และหากจำเป็น แนะนำให้ใช้อ็อกซาเซแพม (โนซีแพม, ทาซีแพม) สำหรับผู้ป่วยติดสุราที่มีความเสี่ยงต่ออาการเพ้อ คลอร์ไดอาเซพอไซด์ (โคลซีไพด์, เอเลเนียม) หรือเฮมินิวริน (โคลเมไทอาโซล) อาจได้ผล หากความดันพอร์ทัลสูงเกิดจากการบล็อกของไซนัสซอยด์และการทำงานของตับยังปกติ โอกาสเกิดโรคตับอักเสบจะต่ำ และสามารถสั่งจ่ายยาระงับประสาทได้อย่างอิสระ

เพื่อป้องกันโรคตับอักเสบในโรคตับแข็ง จำเป็นต้องจำกัดการรับประทานโปรตีนพร้อมอาหาร ให้ยาแล็กทูโลส นีโอไมซิน 4 กรัม/วัน ดูดสิ่งที่อยู่ในกระเพาะออก และสวนล้างลำไส้ด้วยสารฟอสเฟต

ในกรณีที่มีอาการบวมน้ำแบบตึง การเจาะช่องท้องอย่างระมัดระวังและให้สไปโรโนแลกโตนช่วยลดความดันภายในช่องท้องได้

มีวิธีการรักษาเส้นเลือดขอดที่เลือดออกหลายวิธีหรือหลายวิธีรวมกัน ซึ่งได้แก่ การฉีดสเกลโรเทอราพีเข้าหลอดเลือดดำหลอดอาหาร (ซึ่งเป็น "มาตรฐานสูงสุด") ยาที่ออกฤทธิ์ต่อหลอดเลือด สายสวน Sengstaken-Blakemore TIPS และการผ่าตัดฉุกเฉิน การทดลองแบบควบคุมยังไม่สามารถแสดงข้อได้เปรียบที่สำคัญของวิธีการใดวิธีการหนึ่งได้ แม้ว่าทุกวิธีสามารถหยุดเลือดออกจากเส้นเลือดขอดที่หลอดอาหารได้ ผลลัพธ์ของการฉีดสเกลโรเทอราพีเข้าหลอดเลือดดำหลอดอาหารกับยาที่ออกฤทธิ์ต่อหลอดเลือดมีความคล้ายคลึงกันอย่างน่าประหลาดใจ

ยาที่มีฤทธิ์ต่อหลอดเลือด

ยาที่ออกฤทธิ์ต่อหลอดเลือดจะใช้ในการรักษาภาวะเลือดออกเฉียบพลันจากเส้นเลือดขอดเพื่อลดความดันในพอร์ทัลทั้งก่อนและร่วมกับการรักษาด้วยการฉีดสลายเส้นเลือด

วาโซเพรสซินกลไกการออกฤทธิ์ของวาโซเพรสซินคือการหดตัวของหลอดเลือดแดงขนาดเล็กของอวัยวะภายใน ซึ่งทำให้เลือดไหลเวียนไปยังลำไส้มากขึ้น ซึ่งจะช่วยลดเลือดออกจากเส้นเลือดขอดโดยการลดความดันในหลอดเลือดดำพอร์ทัล

ให้วาโซเพรสซิน 20 IU ในสารละลายกลูโคส 5% 100 มล. เข้าทางหลอดเลือดดำเป็นเวลา 10 นาที ความดันในหลอดเลือดดำพอร์ทัลจะลดลงเป็นเวลา 45-60 นาที นอกจากนี้ยังสามารถกำหนดให้วาโซเพรสซินในรูปแบบการให้ทางหลอดเลือดดำเป็นเวลานาน (0.4 IU/มล.) ไม่เกิน 2 ชั่วโมงได้อีกด้วย

วาสเพรสซินทำให้หลอดเลือดหัวใจหดตัว ก่อนให้ยาควรตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (ECG) ก่อน ระหว่างการให้ยา อาจมีอาการปวดท้องแบบจุกเสียด ร่วมกับการขับถ่ายอุจจาระและใบหน้าซีด

การลดลงของการไหลเวียนเลือดและความดันเลือดแดงในหลอดเลือดดำพอร์ทัลชั่วคราวจะกระตุ้นให้เกิดลิ่มเลือดในหลอดเลือดดำที่เสียหายและหยุดเลือด การลดลงของการไหลเวียนเลือดแดงไปยังตับในโรคตับแข็งเป็นสิ่งที่ไม่พึงประสงค์

เมื่อใช้ซ้ำหลายครั้ง ประสิทธิภาพของยาจะลดลง วาสเพรสซินสามารถหยุดเลือดได้ แต่ควรใช้เป็นการรักษาเบื้องต้นเท่านั้นก่อนที่จะเริ่มใช้วิธีอื่น หากเลือดออกเกิดจากความผิดปกติของการแข็งตัวของเลือด วาสเพรสซินจะมีประสิทธิภาพน้อยลง

ไนโตรกลีเซอรีนเป็นยาขยายหลอดเลือดในหลอดเลือดดำที่มีฤทธิ์แรงและออกฤทธิ์ปานกลาง การใช้ร่วมกับวาสเพรสซินจะช่วยลดจำนวนการถ่ายเลือดและความถี่ของภาวะหลอดอาหารอุดตัน แต่การเกิดผลข้างเคียงและการเสียชีวิตในโรงพยาบาลจะเท่ากับการใช้ยาวาสเพรสซิน ในการรักษาเลือดออกจากหลอดเลือดขอดในหลอดอาหาร ไนโตรกลีเซอรีนจะถูกฉีดเข้าเส้นเลือดดำ (40 มก./นาที) หรือฉีดเข้าผิวหนังร่วมกับวาสเพรสซินในขนาด 0.4 IU/มล. หากจำเป็น ให้เพิ่มขนาดยาเพื่อให้ความดันโลหิตซิสโตลิกอยู่ในระดับมากกว่า 100 มม.ปรอท

เทอร์ลิเพรสซินเป็นสารที่เสถียรและออกฤทธิ์ยาวนานกว่าวาสเพรสซิน โดยให้ทางเส้นเลือดดำด้วยกระแสลมขนาด 2 มก. จากนั้นให้ 1 มก. ทุก 4 ชั่วโมงเป็นเวลา 24 ชั่วโมง ความดันในเส้นเลือดขอดของหลอดอาหารจะลดลง ซึ่งจะช่วยหยุดเลือดได้

โซมาโทสแตตินมีผลต่อกล้ามเนื้อเรียบและเพิ่มความต้านทานในหลอดเลือดแดงของอวัยวะภายใน จึงช่วยลดความดันในหลอดเลือดดำพอร์ทัล นอกจากนี้ ยังยับยั้งการทำงานของเปปไทด์ที่ขยายหลอดเลือดหลายชนิด รวมถึงกลูคากอน ทำให้เกิดผลข้างเคียงร้ายแรงเล็กน้อย

จากการศึกษาวิจัยแบบควบคุม พบว่าอัตราการเกิดเลือดออกซ้ำลดลงครึ่งหนึ่งเมื่อเทียบกับกลุ่มควบคุมที่ได้รับยาหลอก และอัตราการถ่ายเลือดและภาวะหลอดอาหารอุดตันลดลงครึ่งหนึ่ง ในผู้ป่วยกลุ่ม C ของ Child ยานี้ไม่มีประสิทธิภาพ ในการศึกษาวิจัยหนึ่ง พบว่าโซมาโทสแตตินมีประสิทธิภาพในการหยุดเลือดออกดีกว่าวาสเพรสซิน ในขณะที่การศึกษาวิจัยอีกกรณีหนึ่ง ผลลัพธ์กลับขัดแย้งกัน โดยรวมแล้ว การรักษาด้วยโซมาโทสแตตินมีความปลอดภัยและมีประสิทธิผลเท่ากับการฉีดสลายลิ่มเลือด

การให้ยาทางเส้นเลือดดำส่งผลเสียต่อการไหลเวียนของเลือดในไตและการเผาผลาญเกลือน้ำในหลอดไต ดังนั้นจึงควรใช้ด้วยความระมัดระวังในภาวะท้องมาน

Octreotide เป็นอนุพันธ์สังเคราะห์ของ somatostatin ซึ่งมีกรดอะมิโน 4 ตัวเหมือนกัน T1/2 ของ Octreotide นานกว่าอย่างเห็นได้ชัด (1-2 ชั่วโมง) Octreotide ได้รับการพิสูจน์แล้วว่าปลอดภัยและมีประสิทธิภาพเท่ากับ sclerotherapy ในการรักษาเลือดออกเฉียบพลันจากหลอดเลือดขอดที่หลอดอาหาร แต่ไม่ได้ลดความถี่ของการเกิดเลือดออกซ้ำในระยะเริ่มต้น

การวางแผนการรักษาเส้นเลือดฝอยในหลอดอาหาร

การฉีดสเกลโรเทอราพีเพื่อหยุดเลือดที่หลอดเลือดขอดในหลอดอาหารตามแผนจะมีประสิทธิภาพน้อยกว่าการฉีดสเกลโรเทอราพีฉุกเฉินเพื่อหยุดเลือด โดยจะฉีดทุกๆ 1 สัปดาห์จนกว่าหลอดเลือดขอดจะแข็งตัวหมด ความถี่ของการเกิดเลือดไหลซ้ำจะลดลง

เส้นเลือดขอดประมาณ 30-40% จะกลับมาขยายตัวอีกครั้งทุกปีหลังการรักษาด้วยการฉีดสลายเส้นเลือด การทำซ้ำหลายครั้งจะส่งผลให้เกิดโรคหลอดอาหารอักเสบแบบมีพังผืด ซึ่งเส้นเลือดขอดจะแตก แต่เส้นเลือดขอดในกระเพาะอาหารจะขยายใหญ่ขึ้นและอาจมีเลือดออกตลอดเวลา

การผูกหลอดเลือดขอดด้วยกล้อง

วิธีที่ใช้ไม่ต่างจากการรัดเส้นเลือดขอด โดยมัดเส้นเลือดด้วยแหวนยางขนาดเล็ก สอดกล้องตรวจกระเพาะอาหารแบบมองจากปลายสุดเข้าไปในส่วนล่างของหลอดอาหาร จากนั้นสอดหัววัดเพิ่มเติมเข้าไปภายใต้การควบคุม จากนั้นจึงถอดกล้องตรวจกระเพาะอาหารออกและติดอุปกรณ์รัดไว้ที่ปลาย หลังจากนั้นจึงสอดกล้องตรวจกระเพาะอาหารกลับเข้าไปในส่วนปลายของหลอดอาหาร ระบุเส้นเลือดขอดและดูดเข้าไปในช่องว่างของอุปกรณ์รัด จากนั้นจึงกดคันโยกลวดที่ติดอยู่กับคันโยก แล้วจึงใส่แหวนยางบนเส้นเลือด ทำซ้ำขั้นตอนนี้จนกว่าจะรัดเส้นเลือดขอดทั้งหมด โดยใส่แหวนยาง 1 ถึง 3 วงให้กับเส้นเลือดแต่ละเส้น

การฉีดสลายเส้นเลือดขอด

การป้องกัน	ภาวะฉุกเฉิน	การวางแผน
ประสิทธิผลยังไม่ได้รับการพิสูจน์	จำเป็นต้องมีประสบการณ์ หยุดเลือด ผลกระทบต่อการอยู่รอด (?)	อัตราการเสียชีวิตจากเลือดออกลดลง มีภาวะแทรกซ้อนมากมาย ความมุ่งมั่นของผู้ป่วยต่อการรักษาเป็นสิ่งสำคัญ การอยู่รอดไม่เปลี่ยนแปลง

วิธีการนี้ง่ายและมีภาวะแทรกซ้อนน้อยกว่าการฉีดสารสเกลโรเทอราพี แม้ว่าจะต้องเข้ารับการรักษาหลายครั้งกว่าเพื่อรัดหลอดเลือดขอด ภาวะแทรกซ้อนที่พบบ่อยที่สุดคือภาวะกลืนลำบากชั่วคราว ซึ่งได้มีการบรรยายถึงการเกิดภาวะติดเชื้อในกระแสเลือดด้วย การใช้เครื่องตรวจเพิ่มเติมอาจทำให้หลอดอาหารทะลุได้ ต่อมาอาจเกิดแผลที่บริเวณที่สวมแหวน วงแหวนอาจหลุดออก ทำให้มีเลือดออกมาก

การรัดด้วยแหวนมีประสิทธิผลไม่แพ้การฉีดสลายลิ่มเลือดในการหยุดเลือดออกเฉียบพลันจากหลอดเลือดขอดในหลอดอาหาร แต่ทำได้ยากกว่าในภาวะที่มีเลือดออกต่อเนื่อง วิธีนี้ช่วยป้องกันการเกิดเลือดออกซ้ำๆ แต่ไม่ส่งผลต่อการอยู่รอด วิธีนี้สามารถทดแทนการฉีดสลายลิ่มเลือดผ่านกล้องซึ่งเข้าถึงได้ง่ายกว่าในศูนย์เฉพาะทางเท่านั้น ไม่สามารถใช้ร่วมกับการฉีดสลายลิ่มเลือดได้

การผ่าตัดฉุกเฉิน

เมื่อมีการนำ sclerotherapy, ยาที่ออกฤทธิ์ต่อหลอดเลือด, บอลลูน tamponade และโดยเฉพาะอย่างยิ่ง TIPS มาใช้ การผ่าตัดจึงไม่ค่อยเกิดขึ้นบ่อยนัก ข้อบ่งชี้หลักสำหรับการผ่าตัดเหล่านี้คือไม่ได้ผลการรักษาทั้งหมดที่ระบุไว้ เลือดออกสามารถหยุดได้อย่างมีประสิทธิภาพด้วยการทำ sclero shunting ฉุกเฉิน อัตราการเสียชีวิต รวมถึงอุบัติการณ์ของโรคสมองเสื่อมในช่วงหลังการผ่าตัดมีนัยสำคัญในผู้ป่วยกลุ่ม C หากมีเลือดออกมากและกลับมาเป็นซ้ำหลังจากทำ sclerotherapy 2 ครั้ง ควรใช้ TIPS วิธีการรักษาทางเลือก ได้แก่ การสร้าง anastomosis ของ mesenteric-caval ในกรณีฉุกเฉิน การวาง portocaval shunting ที่แคบ (8 มม.) หรือการตัดหลอดอาหาร

การผ่าตัดหลอดอาหารฉุกเฉินโดยใช้เครื่องเย็บกระดาษ

ภายใต้การดมยาสลบ จะทำการเปิดกระเพาะอาหารส่วนหน้าและใส่เครื่องมือเข้าไปในหลอดอาหารส่วนล่าง 1 ใน 3 (รูปที่ 10-59) รัดท่อไว้เหนือผนังหลอดอาหารโดยตรง ซึ่งจะดึงผนังหลอดอาหารระหว่างส่วนหัวและลำตัวของอุปกรณ์ จากนั้นจึงเย็บและตัดผนังหลอดอาหารออก อุปกรณ์ที่มีผนังหลอดอาหารที่ตัดออกจะถูกนำออก เย็บแผลที่กระเพาะอาหารและผนังหน้าท้องด้านหน้า การตัดหลอดอาหารด้วยเครื่องมือนี้มักจะทำให้หยุดเลือดได้ อย่างไรก็ตาม ผู้ป่วยหนึ่งในสามรายเสียชีวิตระหว่างการรักษาในโรงพยาบาลจากภาวะตับวาย การตัดหลอดอาหารด้วยอุปกรณ์เย็บแผลได้กลายเป็นวิธีการที่ได้รับการยอมรับในการรักษาเลือดออกจากหลอดเลือดขอดในหลอดอาหาร ระยะเวลาในการผ่าตัดสั้น อัตราการเสียชีวิตต่ำ และภาวะแทรกซ้อนน้อย การผ่าตัดไม่ได้ระบุเพื่อวัตถุประสงค์ในการป้องกันหรือวางแผน ภายใน 2 ปีหลังการผ่าตัด เส้นเลือดขอดมักจะกลับมาเป็นอีกและมักมีภาวะแทรกซ้อนจากการมีเลือดออก

การป้องกันการเกิดเลือดออกซ้ำ

ภาวะเลือดออกจากเส้นเลือดขอดที่เกิดขึ้นซ้ำๆ จะเกิดขึ้นภายใน 1 ปีในผู้ป่วย 25% ในกลุ่ม A, 50% ในกลุ่ม B และ 75% ในกลุ่ม C วิธีหนึ่งที่เป็นไปได้ในการป้องกันการกำเริบของโรคคือการให้พรอพราโนลอล การศึกษาแบบควบคุมครั้งแรกในกลุ่มผู้ป่วยตับแข็งจากแอลกอฮอล์ที่มีเส้นเลือดขอดขนาดใหญ่และสภาพทั่วไปที่น่าพอใจ พบว่าอัตราการกำเริบของโรคลดลงอย่างมีนัยสำคัญ ข้อมูลจากการศึกษาวิจัยอื่นมีความขัดแย้งกัน ซึ่งอาจเป็นเพราะประเภทของตับแข็งและจำนวนผู้ป่วยแอลกอฮอล์ที่รวมอยู่ในการศึกษา การบำบัดด้วยพรอพราโนลอลไม่มีประสิทธิภาพในภาวะตับแข็งที่สูญเสียความสมดุล ยิ่งเริ่มการรักษาช้าเท่าไร ผลลัพธ์ก็จะยิ่งดีขึ้นเท่านั้น เนื่องจากผู้ป่วยจากกลุ่มที่มีความเสี่ยงสูงสุดได้เสียชีวิตไปแล้วในเวลานี้ สำหรับผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงต่ำ ประสิทธิภาพของพรอพราโนลอลไม่ต่างจากสเกลโรเทอราพี การใช้พรอพราโนลอลช่วยลดความเสี่ยงของการมีเลือดออกซ้ำๆ แต่คงมีผลเพียงเล็กน้อยต่อการอยู่รอด และมีเหตุผลในการรักษาโรคกระเพาะพอร์ทัล การรวมกันของ nadolol และ isosorbide mononitrate มีประสิทธิภาพมากกว่า sclerotherapy ในการลดความเสี่ยงของการเกิดเลือดออกซ้ำ

การฉีดสเกลโรเทอราพีสำหรับหลอดเลือดขอดในหลอดอาหารจะทำเป็นประจำทุกสัปดาห์จนกว่าหลอดเลือดทั้งหมดจะอุดตัน โดยปกติแล้วต้องทำ 3-5 ขั้นตอน และสามารถทำเป็นผู้ป่วยนอกได้ ไม่จำเป็นต้องตรวจด้วยกล้องตรวจภายในบ่อยครั้งและฉีดยาซ้ำหลังจากฉีดสเกลโรเทอราพี เนื่องจากไม่ได้ช่วยเพิ่มอัตราการรอดชีวิต การฉีดสเกลโรเทอราพีควรทำเฉพาะในกรณีที่มีเลือดออกซ้ำเท่านั้น การฉีดสเกลโรเทอราพีสำหรับหลอดเลือดขอดในหลอดอาหารเป็นประจำจะช่วยลดการเกิดเลือดออกซ้ำและลดความจำเป็นในการถ่ายเลือด แต่ไม่ส่งผลต่ออัตราการรอดชีวิตในระยะยาว

หากการฉีดสเกลโรเทอราพีไม่ได้ผล อาจมีการทำการแบ่งทางเป็นมาตรการฉุกเฉิน เช่น การสร้างช่องทางเข้าพอร์ทอคาวัลหรือสเพิลโนเรนอล หรือ TIPS

การแบ่งทางระบบพอร์ทัลซิสเต็มิก

การเชื่อมต่อระบบพอร์ทัลและระบบทั่วไปจะดำเนินการเพื่อลดความดันในหลอดเลือดดำพอร์ทัล รักษาการไหลเวียนเลือดในตับโดยรวมและโดยเฉพาะอย่างยิ่งในพอร์ทัล และที่สำคัญที่สุดคือเพื่อลดความเสี่ยงของโรคสมองจากตับ ซึ่งทำให้ความดันในพอร์ทัลสูงมีความซับซ้อน วิธีการเชื่อมต่อระบบที่มีอยู่ในปัจจุบันไม่สามารถบรรลุเป้าหมายนี้ได้อย่างสมบูรณ์ การอยู่รอดของผู้ป่วยขึ้นอยู่กับการสำรองการทำงานของตับ เนื่องจากหลังจากการเชื่อมต่อระบบแล้ว การทำงานของเซลล์ตับจะเสื่อมลง

การแบ่งทางระบายน้ำแบบ Portacaval

ในปีพ.ศ. 2420 เอคได้ทำการผ่าตัดเชื่อมหลอดเลือดพอร์ทัลเป็นครั้งแรกในสุนัข ซึ่งปัจจุบันถือเป็นวิธีที่มีประสิทธิภาพสูงสุดในการลดความดันเลือดพอร์ทัลสูง

หลอดเลือดดำพอร์ทัลเชื่อมต่อกับหลอดเลือดดำใหญ่ด้านล่างโดยผูกปลายทั้งสองข้างเข้าด้วยกัน หรือผูกจากด้านหนึ่งไปอีกด้านหนึ่ง โดยไม่รบกวนความต่อเนื่องของหลอดเลือดดำ ความดันในหลอดเลือดดำพอร์ทัลและหลอดเลือดดำตับจะลดลง และการไหลเวียนของเลือดในหลอดเลือดแดงตับจะเพิ่มขึ้น

การเชื่อมต่อจากปลายถึงด้านข้างอาจช่วยลดแรงดันในพอร์ทัลได้มากขึ้นประมาณ 10 mmHg ในทางเทคนิคแล้ว ขั้นตอนนี้ดำเนินการได้ง่ายกว่า

ปัจจุบัน ไม่ค่อยมีการใช้ท่อระบายน้ำแบบพอร์โทคาวัล เนื่องจากมักเกิดภาวะแทรกซ้อนจากโรคสมองเสื่อม การไหลเวียนเลือดในตับที่ลดลงทำให้การทำงานของตับแย่ลง ทำให้การปลูกถ่ายอวัยวะนี้ในภายหลังมีความซับซ้อน ท่อระบายน้ำแบบพอร์โทคาวัลยังคงใช้อยู่แม้ว่าเลือดจะหยุดไหลแล้วก็ตาม โดยตับยังสามารถทำงานได้ตามปกติ เมื่อไม่สามารถติดตามอาการผู้ป่วยในศูนย์เฉพาะทางได้ หรือหากมีความเสี่ยงที่จะมีเลือดออกจากเส้นเลือดขอดในกระเพาะอาหาร ท่อระบายน้ำแบบพอร์โทคาวัลยังใช้ในระยะเริ่มต้นของโรคตับแข็งจากน้ำดี ภาวะตับแข็งแต่กำเนิดที่การทำงานของเซลล์ตับยังปกติ และภาวะหลอดเลือดดำพอร์ทัลอุดตันในบริเวณช่องตับ

หลังจากการทำทางแยกพอร์ตอคาวัลแล้ว ความเสี่ยงของการเกิดภาวะท้องมาน โรคเยื่อบุช่องท้องอักเสบจากเชื้อแบคทีเรีย และโรคตับไตจะลดลง

ในการประเมินข้อบ่งชี้สำหรับการผ่าตัดบายพาส สิ่งสำคัญคือ ประวัติการมีเลือดออกจากหลอดเลือดขอดที่หลอดอาหาร ความดันเลือดในพอร์ทัลสูง การคงไว้ซึ่งหลอดเลือดดำพอร์ทัล อายุต่ำกว่า 50 ปี ไม่มีประวัติโรคตับเสื่อม และกลุ่มเด็ก A หรือ B ในผู้ป่วยที่มีอายุมากกว่า 40 ปี อัตราการรอดชีวิตหลังการผ่าตัดต่ำกว่า และอุบัติการณ์ของโรคสมองเสื่อมสูงกว่าสองเท่า

การแบ่งทางท่อน้ำดีและท่อน้ำนม

ในการตัดแบ่งท่อระหว่างลำไส้เล็กกับช่องท้อง จะมีการเย็บตัดแบ่งที่ทำจากท่อเทียม Dacron ระหว่าง vena cava ของลำไส้เล็กส่วนบนและ vena cava ของลำไส้เล็กส่วนล่าง

เทคนิคการผ่าตัดนั้นง่ายมาก ลูเมนของหลอดเลือดดำพอร์ทัลจะไม่ปิด แต่การไหลเวียนของเลือดจะน้อยลง เมื่อเวลาผ่านไป ท่อระบายน้ำมักจะอุดตัน ซึ่งหลังจากนั้นอาจเกิดเลือดออกซ้ำได้ ท่อระบายน้ำแบบ mesentericocaval ไม่ทำให้การปลูกถ่ายตับยุ่งยากในอนาคต

การแบ่งทางม้ามและไตแบบเลือก "ปลาย"

ในการทำบายพาสม้ามและหลอดอาหารแบบเลือกเฉพาะส่วน เส้นเลือดขอดที่บริเวณรอยต่อระหว่างหลอดอาหารและกระเพาะอาหารจะถูกตัดออก และเลือดจะถูกส่งผ่านเส้นเลือดม้ามและกระเพาะอาหารสั้นเข้าไปในเส้นเลือดม้ามซึ่งเชื่อมต่อกับเส้นเลือดไตซ้าย มีการสันนิษฐานว่าการไหลเวียนของเลือดในเส้นเลือดพอร์ทัลจะยังคงอยู่ แต่ดูเหมือนว่าจะไม่เป็นเช่นนั้น

ผลเบื้องต้นของการผ่าตัดเป็นที่น่าพอใจ อัตราการเสียชีวิตอยู่ที่ 4.1% อัตราสมองเสื่อมอยู่ที่ 12% อัตราการรอดชีวิต 5 ปีอยู่ที่ 49% การศึกษาแบบสุ่มขนาดใหญ่ในเวลาต่อมาในผู้ป่วยตับแข็งจากแอลกอฮอล์พบว่าอัตราการเสียชีวิตและอัตราสมองเสื่อมไม่แตกต่างจากตัวบ่งชี้ที่คล้ายกันในการผ่าตัดแยกตับแบบไม่เลือกเฉพาะส่วน ผลการรักษาที่ดีขึ้นพบในตับแข็งจากแอลกอฮอล์ โดยเฉพาะในกรณีที่เส้นเลือดขอดในกระเพาะอาหารเป็นปัญหาหลัก นอกจากนี้ การใช้วิธีนี้ยังสมเหตุสมผลในกรณีที่มีเลือดออกจากเส้นเลือดขอดในโรคใบไม้ในตับ ความดันเลือดพอร์ทัลสูงที่ไม่ใช่ตับแข็งร่วมกับหลอดเลือดดำม้ามขยาย การผ่าตัดไม่รบกวนการปลูกถ่ายตับในภายหลัง

เทคนิคการทำบายพาสม้ามและไตส่วนปลายมีความซับซ้อน และมีศัลยแพทย์เพียงไม่กี่คนที่สามารถทำได้

ผลทั่วไปของการแบ่งทางระบบพอร์ทัลซิสเต็มิก

ในกลุ่มเสี่ยงต่ำ อัตราการเสียชีวิตจากการผ่าตัดอยู่ที่ประมาณ 5% ในกลุ่มเสี่ยงสูง อัตราการเสียชีวิตจากการผ่าตัดอยู่ที่ 50%

ในระหว่างการผ่าตัดหลอดเลือดดำพอร์ทัลที่ได้รับผลกระทบจากกระบวนการทางพยาธิวิทยา ท่อระบายน้ำมักจะปิดลง ซึ่งภาวะแทรกซ้อนนี้มักจบลงด้วยการเสียชีวิต โดยมักมีสาเหตุมาจากตับวาย

การทำงานปกติของการเชื่อมต่อระหว่างพอร์ทอโตคาวัลด้านปลายถึงด้านข้างสามารถป้องกันเลือดออกจากเส้นเลือดขอดของหลอดอาหารและกระเพาะอาหารได้

หลังจากทำบายพาสแล้ว เส้นเลือดดำด้านข้างของผนังหน้าท้องด้านหน้าจะหายไป และขนาดของม้ามก็ลดลง การส่องกล้องหลังจาก 6-12 เดือนจะไม่พบเส้นเลือดขอด

หากการเชื่อมต่อไม่เลือกปฏิบัติ ความดันของพอร์ทัลและการไหลเวียนเลือดไปยังตับจะลดลง ส่งผลให้การทำงานของตับเสื่อมลง

ในช่วงหลังการผ่าตัด มักเกิดอาการตัวเหลืองเนื่องจากเม็ดเลือดแดงแตกและการทำงานของตับเสื่อมลง

ความดันพอร์ทัลที่ลดลงพร้อมกับระดับอัลบูมินที่ต่ำอย่างต่อเนื่องทำให้เกิดอาการบวมที่ข้อเท้า ปริมาณเลือดที่สูบฉีดจากหัวใจที่เพิ่มขึ้นซึ่งเกี่ยวข้องกับภาวะหัวใจล้มเหลวอาจส่งผลต่อการพัฒนาของภาวะนี้ด้วย

การติดตามความสามารถในการเปิดผ่านของท่อระบายน้ำจะถูกใช้โดยอัลตราซาวนด์, CT, MRI, อัลตราซาวนด์แบบดอปเปลอร์ หรือการตรวจหลอดเลือด

โรคตับอักเสบอาจเป็นเพียงชั่วคราว ใน 20-40% ของกรณี การเปลี่ยนแปลงเรื้อรังจะเกิดขึ้น และในประมาณ 1 ใน 3 ของกรณี การเปลี่ยนแปลงบุคลิกภาพจะเกิดขึ้นบ่อยขึ้น โดยยิ่งเส้นผ่านศูนย์กลางของท่อระบายน้ำใหญ่ขึ้น โรคนี้มักเกิดขึ้นพร้อมกับการลุกลามของโรคตับ โรคสมองเกิดขึ้นบ่อยในผู้ป่วยสูงอายุ

นอกจากนี้ การผ่าตัดบายพาสอาจมีภาวะแทรกซ้อนเนื่องจากอาการอัมพาตครึ่งล่าง โรคพาร์กินสัน และอาการของความเสียหายของสมองน้อย

ท่อระบายน้ำพอร์ทัลซิสเต็มิคในตับผ่านคอ

ความพยายามเบื้องต้นในการสร้างท่อระบายน้ำระบบพอร์ทัลในตับในสุนัขและมนุษย์ไม่ประสบผลสำเร็จ เนื่องจากการสื่อสารที่เกิดขึ้นระหว่างหลอดเลือดดำของตับและพอร์ทัลโดยใช้บอลลูนจะปิดลงอย่างรวดเร็ว การรักษาความสามารถในการเปิดของท่อระบายน้ำทำได้โดยใช้สเตนต์ Palmaz ที่ขยายได้ ซึ่งติดตั้งไว้ระหว่างสาขาในตับของหลอดเลือดดำพอร์ทัลและสาขาของหลอดเลือดดำตับ

โดยทั่วไป TVPS จะทำเพื่อหยุดเลือดจากเส้นเลือดขอดของหลอดอาหารหรือกระเพาะอาหาร อย่างไรก็ตาม ก่อนที่จะใช้วิธีการรักษานี้ จำเป็นต้องตรวจสอบให้แน่ใจว่าวิธีอื่นๆ โดยเฉพาะการฉีดสารสเกลโรเทอราพีและการให้ยาที่ออกฤทธิ์ต่อหลอดเลือดไม่ได้ผล หากเลือดยังคงออกอยู่ ผลลัพธ์จะออกมาไม่ดี ขั้นตอนนี้จะดำเนินการภายใต้การดมยาสลบเฉพาะที่หลังจากใช้ยาระงับประสาทก่อน ภายใต้การควบคุมด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง จะระบุการแยกสาขาของหลอดเลือดดำพอร์ทัล หลอดเลือดดำตับกลางจะถูกสอดผ่านหลอดเลือดดำคอ และเข็มจะถูกสอดผ่านสายสวนนี้เข้าไปในสาขาของหลอดเลือดดำพอร์ทัล ลวดนำทางจะถูกติดตั้งผ่านเข็มและสอดสายสวนเข้าไป เข็มจะถูกถอดออกและวัดระดับความดันในหลอดเลือดดำพอร์ทัล ขยายช่องเจาะด้วยบอลลูน หลังจากนั้นจึงทำการตรวจหลอดเลือด จากนั้นจึงใส่สเตนต์บอลลูนขยายโลหะ Palmaz หรือสเตนต์โลหะขยายเอง Wallstent ที่มีเส้นผ่านศูนย์กลาง 8-12 มม. เลือกเส้นผ่านศูนย์กลางของสเตนต์ให้ระดับความดันของพอร์ทัลต่ำกว่า 12 มม.ปรอท หากความดันพอร์ทัลสูงอย่างต่อเนื่อง สามารถติดตั้งสเตนต์ตัวที่สองขนานกับตัวแรกได้ ขั้นตอนทั้งหมดดำเนินการภายใต้การควบคุมด้วยคลื่นอัลตราซาวนด์ ใช้เวลา 1-2 ชั่วโมง TIPS ไม่รบกวนการปลูกถ่ายตับครั้งต่อไป

TIPS เป็นการผ่าตัดที่มีเทคนิคซับซ้อน โดยหากบุคลากรมีประสบการณ์เพียงพอ การผ่าตัดนี้สามารถทำได้ 95% ของกรณี อย่างไรก็ตาม จากการศึกษาพบว่า 30% ของผู้ป่วยต้องเข้ารับการผ่าตัด TIPS ซ้ำหลายครั้งในระหว่างที่ผู้ป่วยเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล เนื่องจากมีความยากลำบากทางเทคนิค เช่น เลือดออกซ้ำเร็ว เกิดการตีบและอุดตันของท่อระบายน้ำ ใน 8% ของผู้ป่วย แม้ว่าจะเข้ารับการผ่าตัดซ้ำหลายครั้งแล้วก็ตาม ก็ไม่สามารถหยุดเลือดได้

อัตราการเสียชีวิตเมื่อใส่สเตนต์น้อยกว่า 1% และอัตราการเสียชีวิตภายใน 30 วันอยู่ที่ 3% ถึง 13% การแทรกแซงอาจมีความซับซ้อนเนื่องจากมีเลือดออก - ในช่องท้อง ท่อน้ำดี หรือใต้แคปซูลตับ สเตนต์อาจเคลื่อนตัวได้ และต้องยืดวอลล์สเตนต์ให้ตรงกลับไปสู่สภาพเดิมโดยใช้ห่วง

การติดเชื้อมักเกิดขึ้นซึ่งอาจนำไปสู่การเสียชีวิตได้ ควรให้ยาปฏิชีวนะเพื่อป้องกัน ไตวายอาจเกิดขึ้นได้หากการทำงานของไตบกพร่องและหลังจากให้สารทึบแสงจำนวนมากเข้าทางเส้นเลือด ตาข่ายเหล็กของสเตนต์อาจทำลายเม็ดเลือดแดงและทำให้เกิดการแตกของเม็ดเลือดแดงในหลอดเลือด หากใส่สเตนต์ผิดที่ในหลอดเลือดแดงตับด้านขวา อาจเกิดภาวะตับวายได้ ม้ามโตยังคงปรากฏอยู่หลังการทำบายพาส

การตีบแคบและการอุดตันของสเตนต์แรงดันที่ต่ำระหว่างพอร์ทัลและหลอดเลือดดำของตับมีส่วนทำให้เกิดการอุดตัน เหตุผลที่สำคัญที่สุดในการปิดสเตนต์คือการไหลเวียนของเลือดที่ต่ำ สิ่งสำคัญคือต้องตรวจสอบความสามารถในการเปิดของสเตนต์แบบไดนามิก ซึ่งสามารถทำได้โดยใช้พอร์ตอกราฟีแบบธรรมดาหรืออัลตราซาวนด์แบบดอปเปลอร์และดูเพล็กซ์ ซึ่งให้การประเมินแบบกึ่งเชิงปริมาณของสถานะการทำงานของท่อระบายน้ำ การอุดตันของท่อระบายน้ำมักทำให้มีเลือดออกจากเส้นเลือดขอดซ้ำๆ

การอุดตันของสเตนต์ในระยะเริ่มต้นเกิดขึ้นใน 12% ของกรณี มักเกิดจากลิ่มเลือด และเกี่ยวข้องกับปัญหาทางเทคนิคระหว่างการติดตั้ง การอุดตันและการตีบในภายหลังเกี่ยวข้องกับการเปลี่ยนแปลงที่มากเกินไปในชั้นอินติมาของส่วนหลอดเลือดดำของตับที่เชื่อมต่อกับสเตนต์ ซึ่งพบได้บ่อยในผู้ป่วยกลุ่ม C ของเด็ก การตีบและการอุดตันของสเตนต์จะเกิดขึ้นในผู้ป่วยหนึ่งในสามรายภายใน 1 ปี และในสองในสามรายภายใน 2 ปี ความถี่ของภาวะแทรกซ้อนเหล่านี้ขึ้นอยู่กับประสิทธิภาพของการวินิจฉัย ในกรณีที่สเตนต์อุดตัน การแก้ไขจะดำเนินการภายใต้การดมยาสลบเฉพาะที่ สามารถขยายลูเมนของสเตนต์ได้โดยการใส่สายสวนผ่านผิวหนังหรืออาจติดตั้งสเตนต์อื่น

การหยุดเลือดTIPS ช่วยลดความดันในพอร์ทัลได้ประมาณ 50% หากเลือดออกเกิดจากความดันในพอร์ทัลสูง เลือดจะหยุดไหลไม่ว่าเส้นเลือดที่ออกจะอยู่ในหลอดอาหาร กระเพาะอาหาร หรือลำไส้ก็ตาม ซึ่งเป็นสิ่งสำคัญอย่างยิ่งสำหรับเลือดออกที่ไม่หยุดไหลหลังการฉีดสเกลโรเทอราพีและเกิดขึ้นในขณะที่การทำงานของตับลดลง TIPS มีประสิทธิภาพมากกว่าในการลดอัตราการเกิดเลือดออกซ้ำเมื่อเทียบกับการฉีดสเกลโรเทอราพี แต่ผลต่อการอยู่รอดนั้นไม่มีนัยสำคัญ อัตราการเกิดเลือดออกซ้ำหลังจาก 6 เดือนอยู่ที่ 5% ถึง 19% และหลังจาก 1 ปีอยู่ที่ 18%

อาการสมองเสื่อมหลัง TIPSการวางท่อระบายน้ำแบบพอร์ทัลซิสเต็มิกแบบไม่เลือกข้างทำให้เลือดที่ไหลผ่านพอร์ทัลไปยังตับลดลง ทำให้การทำงานของตับแย่ลงหลังการทำ TIPS ไม่น่าแปลกใจที่อุบัติการณ์ของโรคสมองเสื่อมหลังจากขั้นตอนนี้เกือบจะเท่ากัน (25-30%) กับหลังจากการผ่าตัดท่อระบายน้ำแบบพอร์ทัลคาวัล ในผู้ป่วย 9 รายจาก 30 รายที่ใส่สเตนต์ พบโรคสมองเสื่อมจากตับ 24 ครั้ง และ 12% เกิดภาวะนี้ขึ้นใหม่ความเสี่ยงในการเกิดโรคสมองเสื่อมจากตับขึ้นอยู่กับอายุของผู้ป่วย กลุ่มเด็ก และขนาดของท่อระบายน้ำ โรคสมองเสื่อมจะเด่นชัดที่สุดในช่วงเดือนแรกหลังการผ่าตัด โรคนี้จะลดลงเมื่อปิดสเตนต์เอง ซึ่งสามารถลดลงได้โดยใส่สเตนต์ขนาดเล็กอีกอันเข้าไปในสเตนต์ภายในตับที่ใช้งานได้ โรคสมองเสื่อมที่ดื้อยาเป็นข้อบ่งชี้สำหรับการปลูกถ่ายตับ

การไหลเวียนเลือดแบบไฮเปอร์ไดนามิก ซึ่งเป็นลักษณะเฉพาะของโรคตับแข็ง จะแย่ลงหลังจากทำ TIPS ปริมาณเลือดที่ออกและไหลเวียนในร่างกายเพิ่มขึ้น เลือดคั่งในอวัยวะภายในได้ หากผู้ป่วยมีโรคหัวใจร่วมด้วย อาจเกิดภาวะหัวใจล้มเหลวได้

ข้อบ่งชี้อื่นๆ:การใส่สเตนต์ในตับที่ใส่ไว้ใน TIPS ซึ่งเป็นสเตนต์เชื่อมระหว่างพอร์ทัลซิสเต็มิกกับระบบทางเดินอาหารแบบปลายเปิด สามารถลดภาวะท้องมานในผู้ป่วยที่เป็น Child B ได้ อย่างไรก็ตาม ในการทดลองแบบควบคุม การใส่สเตนต์ไม่ได้ผลดีกว่าการรักษาแบบเดิมและไม่ได้ช่วยเพิ่มอัตราการรอดชีวิต

ในกลุ่มอาการโรคตับไต TIPS จะช่วยปรับปรุงสภาพของผู้ป่วยและเพิ่มโอกาสในการได้รับการปลูกถ่ายตับ

TIPS มีประสิทธิผลในการรักษาโรคท้องมานและโรค Budd-Chiari เรื้อรัง

บทสรุป TVPS เป็นวิธีที่มีประสิทธิภาพในการหยุดเลือดออกเฉียบพลันจากหลอดเลือดขอดในหลอดอาหารและกระเพาะอาหารเมื่อการรักษาด้วยการฉีดสลายลิ่มเลือดและยาที่ออกฤทธิ์ต่อหลอดเลือดไม่ได้ผล การใช้ TVPS สำหรับเลือดออกซ้ำจากหลอดเลือดขอดในหลอดอาหารอาจจำกัดเฉพาะกรณีที่เซลล์ตับทำงานไม่เพียงพอซึ่งมีแผนการปลูกถ่ายตับ

วิธีนี้มีความซับซ้อนทางเทคนิคและต้องใช้ประสบการณ์พอสมควร ภาวะแทรกซ้อน เช่น การอุดตันของสเตนต์และการเกิดโรคตับอักเสบ จะทำให้ผลการรักษาไม่คงอยู่ TIPS เป็นวิธีการรักษาที่ง่ายกว่าและทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อนน้อยกว่าการผ่าตัดใส่ท่อระบายน้ำระหว่างระบบพอร์ทัลและทั่วร่างกาย คาดว่าภาวะแทรกซ้อนในระยะหลังการใส่สเตนต์จะคล้ายกับภาวะแทรกซ้อนที่เกิดขึ้นจากการผ่าตัดใส่ท่อระบายน้ำระหว่างระบบ

การปลูกถ่ายตับ

ในกรณีตับแข็งและเลือดออกจากหลอดเลือดขอด สาเหตุของการเสียชีวิตอาจไม่ใช่การเสียเลือด แต่เป็นภาวะตับวาย ในกรณีดังกล่าว วิธีแก้ปัญหาเดียวคือการปลูกถ่ายตับ การอยู่รอดหลังการปลูกถ่ายไม่ได้ขึ้นอยู่กับว่าได้ทำการรักษาด้วยการฉีดสลายลิ่มเลือดหรือการผ่าตัดเชื่อมระหว่างระบบพอร์ทัลซิสเต็มิกส์ก่อนหน้านี้หรือไม่ การอยู่รอดหลังการรักษาด้วยการฉีดสลายลิ่มเลือดตามด้วยการปลูกถ่ายตับจะสูงกว่าการรักษาด้วยการฉีดสลายลิ่มเลือดเพียงอย่างเดียว ซึ่งอาจอธิบายได้จากข้อเท็จจริงที่ว่าผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงต่ำกว่าจะถูกส่งตัวไปที่ศูนย์ปลูกถ่ายอวัยวะ เลือดออกไม่หยุดจากหลอดเลือดขอดและโรคตับในระยะสุดท้ายเป็นข้อบ่งชี้สำหรับการปลูกถ่ายอวัยวะ

การวางท่อระบายน้ำพอร์ทอคาวัลไว้ก่อนหน้านี้ทำให้การปลูกถ่ายมีความซับซ้อนทางเทคนิค โดยเฉพาะอย่างยิ่งหากทำการผ่าตัดที่บริเวณไฮลัมของตับ ท่อระบายน้ำ Splenorenal และ Mesenteric-caval รวมถึง TIPS ไม่ถือเป็นข้อห้ามในการปลูกถ่ายตับ

หลังการปลูกถ่าย การเปลี่ยนแปลงของระบบไหลเวียนเลือดและของเหลวในร่างกายส่วนใหญ่ที่เกิดจากตับแข็งจะถดถอยลง การไหลเวียนของเลือดในหลอดเลือดดำอะซิโกสจะกลับสู่ภาวะปกติอย่างช้าๆ ซึ่งบ่งชี้ว่าหลอดเลือดดำข้างเคียงของพอร์ทัลปิดตัวลงอย่างช้าๆ

ผลทางเภสัชวิทยาต่อการไหลเวียนเลือดในหลอดเลือดดำพอร์ทัล

กลุ่มอาการความดันเลือดพอร์ทัลสูงเป็นอาการหนึ่งของโรคที่ระบบไหลเวียนเลือดทำงานมากเกินไป โดยทำให้เลือดไหลเวียนจากหัวใจเพิ่มขึ้นและความต้านทานต่อส่วนปลายลดลง ในกลุ่มอาการนี้ การทำงานของระบบประสาทอัตโนมัติจะเปลี่ยนแปลงไปอย่างมาก ปัจจัยด้านฮอร์โมนหลายอย่างมีส่วนเกี่ยวข้องกับฤทธิ์ทางเภสัชวิทยาของอาการบางอย่างของความดันเลือดพอร์ทัลสูง ในทางทฤษฎี ความดัน (และการไหลเวียนของเลือด) ในหลอดเลือดดำพอร์ทัลสามารถลดลงได้โดยการลดปริมาณเลือดที่ไหลจากหัวใจ ลดการไหลเวียนของเลือดโดยการทำให้หลอดเลือดของอวัยวะภายในหดตัว ขยายหลอดเลือดดำของอวัยวะภายใน ลดความต้านทานของหลอดเลือดในตับ หรือสุดท้ายคือการผ่าตัดทำทางแยกหลอดเลือดดำพอร์ทัล จำเป็นต้องพยายามรักษาปริมาณเลือดที่ส่งไปยังตับและการทำงานของตับ ดังนั้น วิธีการลดความดันโดยลดความต้านทานของหลอดเลือดจึงเป็นที่นิยมมากกว่าการลดการไหลเวียนของเลือด

การทำงานของหัวใจลดลง

การทำงานของหัวใจลดลงได้โดยการปิดกั้นตัวรับเบต้า 1-อะดรีเนอร์จิกของกล้ามเนื้อหัวใจ โพรพราโนลอลมีผลในเรื่องนี้บางส่วน เมโทโพรลอลและอะทีโนลอลซึ่งเป็นยาบล็อกเฉพาะหัวใจจะลดความดันในหลอดเลือดดำพอร์ทัลได้น้อยกว่าโพรพราโนลอล

การไหลเวียนเลือดผ่านหลอดเลือดดำพอร์ทัลลดลง

การใช้ยาวาสเพรสซิน เทอร์ลิเพรสซิน โซมาโทสแตติน และพรอพราโนลอล ซึ่งเป็นสาเหตุของการหดตัวของหลอดเลือดในอวัยวะภายใน ได้รับการพูดคุยกันไปแล้ว

ยาขยายหลอดเลือดพอร์ทัลและในตับ

กล้ามเนื้อเรียบของหลอดเลือดดำพอร์ทัลมีตัวรับอะดรีโนเบต้า₁อาจเป็นได้ว่าหลอดเลือดข้างเคียงของระบบพอร์ทัลซิสเต็มส์ขยายตัวเต็มที่แล้ว ชั้นกล้ามเนื้อภายในหลอดเลือดข้างเคียงยังพัฒนาได้ไม่ดี กล้ามเนื้อข้างเคียงตอบสนองต่อสิ่งกระตุ้นที่ขยายหลอดเลือดได้น้อยกว่าหลอดเลือดดำขนาดใหญ่ เซโรโทนินทำให้หลอดเลือดของระบบพอร์ทัลหดตัวอย่างมีนัยสำคัญ โดยออกฤทธิ์ผ่านตัวรับ S2 ความไวของหลอดเลือดข้างเคียงต่อเซโรโทนินอาจเพิ่มขึ้น สารยับยั้งเซโรโทนินอย่างคีตันเซอรินทำให้ความดันในพอร์ทัลลดลงในผู้ที่เป็นโรคตับแข็ง การใช้กันอย่างแพร่หลายเป็นยาลดความดันโลหิตถูกขัดขวางด้วยผลข้างเคียง เช่น โรคสมองเสื่อม

ในโรคตับแข็ง ความตึงตัวของกล้ามเนื้อผนังหลอดเลือดดำก็อาจได้รับผลกระทบเช่นกัน ในตับที่แยกจากเลือดไหลเวียน มีการแสดงให้เห็นว่าการเพิ่มขึ้นของความต้านทานของหลอดเลือดในหลอดเลือดดำพอร์ทัลสามารถลดลงได้ด้วยยาขยายหลอดเลือด เช่น พรอสตาแกลนดิน อี₁และไอโซพรีนาลีน เห็นได้ชัดว่าการออกฤทธิ์ของยาเหล่านี้มุ่งเป้าไปที่ไมโอไฟโบรบลาสต์ที่หดตัวได้ การลดความดันในพอร์ทัลเป็นไปได้ด้วยไนโตรกลีเซอรีน 5-ไอโซซอร์ไบด์ไดไนเตรต หรือโมโนไนเตรต และอาจเกิดจากภาวะหลอดเลือดขยายทั่วร่างกาย นอกจากนี้ ยาเหล่านี้ยังทำให้ความต้านทานภายในตับลดลงเล็กน้อยในตับที่แยกจากเลือดไหลเวียนและในโรคตับแข็ง

เวอราพามิล ซึ่งเป็นยาบล็อกช่องแคลเซียม ได้รับการพิสูจน์แล้วว่าสามารถลดการไล่ระดับความดันในหลอดเลือดดำพอร์ทัลและการต้านทานภายในตับได้ อย่างไรก็ตาม ไม่สามารถแสดงผลกระทบนี้ได้เมื่อให้กับผู้ป่วยที่เป็นโรคตับแข็ง ในโรคตับแข็งจากแอลกอฮอล์ ระบบประสาทซิมพาเทติกจะทำงานมากเกินไป การให้โคลนิดีน ซึ่งเป็นตัวกระตุ้นตัวรับอัลฟา-อะดรีเนอร์จิกที่ออกฤทธิ์ต่อศูนย์กลางประสาท แก่ผู้ป่วยที่เป็นโรคตับแข็งจากแอลกอฮอล์ ส่งผลให้ความต้านทานของหลอดเลือดหลังโพรงไซนัสลดลง การลดลงของความดันเลือดแดงทั่วร่างกายจะจำกัดการใช้ยานี้

บทสรุป: การควบคุมด้วยยา

ความสัมพันธ์ระหว่างปริมาณเลือดที่ออกจากหัวใจ ความต้านทานของระบบและการไหลเวียนเลือด และความต้านทานและการไหลเวียนเลือดไปยังพอร์ทัลนั้นประเมินได้ยาก มีความสัมพันธ์แบบกลับกันระหว่างการไหลของเลือดจากหลอดเลือดแดงตับและการไหลของเลือดไปยังพอร์ทัล โดยการเพิ่มขึ้นของเลือดหนึ่งจะทำให้เลือดอีกเลือดหนึ่งลดลง

ในอนาคต คาดว่าจะมียาที่เหมาะสมมากขึ้นสำหรับการรักษาภาวะความดันเลือดพอร์ทัลสูง

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]