พิษเหล็ก: อาการ การวินิจฉัย การรักษา

พิษจากธาตุเหล็กเป็นสาเหตุหลักของการเสียชีวิตจากพิษในเด็ก อาการเริ่มด้วยโรคกระเพาะและลำไส้อักเสบเฉียบพลัน ลุกลามไปสู่ระยะแฝง จากนั้นช็อกและตับวาย การวินิจฉัยทำได้โดยวัดธาตุเหล็กในซีรั่ม ตรวจพบเม็ดยาธาตุเหล็กทึบรังสีในทางเดินอาหาร หรือภาวะกรดเกินในเลือดที่ไม่สามารถหาสาเหตุได้ในผู้ป่วยที่มีอาการอื่นๆ ที่บ่งชี้ว่าได้รับพิษจากธาตุเหล็ก การกินธาตุเหล็กในปริมาณมากต้องล้างลำไส้ให้สะอาดและรักษาด้วยดีเฟอรอกซามีนทางเส้นเลือด

ยาที่จำหน่ายหน้าเคาน์เตอร์ส่วนใหญ่มักมีส่วนผสมของธาตุเหล็ก ยาและยาตามใบสั่งแพทย์ที่มีธาตุเหล็กเป็นส่วนประกอบที่พบได้บ่อยที่สุด ได้แก่ เฟอรัสซัลเฟต (ธาตุเหล็กบริสุทธิ์ 20%) เฟอรัสกลูโคเนต (ธาตุเหล็กบริสุทธิ์ 12%) และเฟอรัสฟูมาเรต (ธาตุเหล็กบริสุทธิ์ 33%) เด็กๆ อาจรับประทานเม็ดยาที่มีธาตุเหล็กเหมือนกับลูกอม มัลติวิตามินก่อนคลอดมีธาตุเหล็กและเป็นสาเหตุทั่วไปของการได้รับพิษร้ายแรงในเด็ก มัลติวิตามินแบบเคี้ยวสำหรับเด็กมีธาตุเหล็กต่ำและไม่ค่อยทำให้เกิดพิษ

ธาตุเหล็กเป็นพิษต่อระบบทางเดินอาหาร ระบบประสาทส่วนกลาง และระบบหัวใจและหลอดเลือด กลไกเฉพาะยังไม่ชัดเจน แต่ธาตุเหล็กส่วนเกินจะถูกผสมเข้าไปในกระบวนการเอนไซม์และทำให้ฟอสโฟรีเลชันออกซิเดชันลดลง ทำให้เกิดกรดเมตาบอลิก ธาตุเหล็กยังเร่งปฏิกิริยาการสร้างอนุมูลอิสระ โดยทำหน้าที่เป็นตัวออกซิไดซ์เมื่อพันธะโปรตีนในพลาสมาอิ่มตัว ธาตุเหล็กและน้ำจะสร้างเหล็กไฮดรอกไซด์และไอออน H ⁺อิสระ ซึ่งจะทำให้กรดเมตาบอลิกรุนแรงขึ้นด้วย อาจเกิดภาวะการแข็งตัวของเลือดในระยะเริ่มต้นเนื่องจากความผิดปกติของกระบวนการแข็งตัวของเลือด หรือในภายหลังเนื่องจากตับเสียหาย ระดับธาตุเหล็กบริสุทธิ์ <20 มก./กก. ไม่เป็นพิษ ระดับธาตุเหล็กบริสุทธิ์ 20-60 มก./กก. อาจทำให้เกิดพิษปานกลาง และระดับธาตุเหล็กบริสุทธิ์มากกว่า 60 มก./กก. อาจทำให้เกิดพิษรุนแรงและเกิดภาวะแทรกซ้อนได้

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

อาการของการได้รับพิษเหล็ก

อาการทางคลินิกมี 5 ระยะ แต่ตัวอาการและการพัฒนาของอาการจะแตกต่างกันไป ความรุนแรงของอาการในระยะแรกมักสะท้อนถึงความรุนแรงของการได้รับพิษโดยรวม ระยะการพัฒนาของอาการต่อไปจะเกิดขึ้นก็ต่อเมื่ออาการในระยะแรกเป็นระดับปานกลางหรือรุนแรงเท่านั้น

ระยะของการได้รับพิษเหล็ก

เวที	เวลาผ่านไปนับตั้งแต่ถูกวางยาพิษ	คำอธิบาย
ฉัน	น้อยกว่า 6 ชั่วโมง	อาเจียนเป็นเลือด ท้องเสียมาก หงุดหงิด ปวดท้อง ง่วงนอน หากเกิดพิษรุนแรง จะหายใจเร็ว หัวใจเต้นเร็ว ความดันโลหิตต่ำ โคม่า และกรดเกินในเลือด
ครั้งที่สอง	6-48 ชม.	การปรับปรุงที่ชัดเจนสูงสุด 24 ชั่วโมง (ระยะแฝง)
ที่สาม	12-48 ชม.	อาการช็อก ชัก ไข้ ภาวะการแข็งตัวของเลือดผิดปกติ และกรดเกินในเลือด
สี่	2-5 วัน	ตับวาย ตัวเหลือง เลือดแข็งตัวผิดปกติ และน้ำตาลในเลือดต่ำ
วี	2-5 สัปดาห์	การอุดตันทางออกของกระเพาะอาหารหรือลำไส้เล็กส่วนต้นอันเนื่องมาจากการเกิดแผลเป็น

อาจเกิดอาการพิษจากธาตุเหล็กได้หลังจากรับประทานยาหลายตัว (เนื่องจากธาตุเหล็กมีอยู่ในยาแทบทุกชนิด) และในเด็กเล็กที่สามารถเข้าถึงธาตุเหล็กได้แต่มีภาวะกรดเกินในเลือดโดยไม่ทราบสาเหตุหรือโรคกระเพาะและลำไส้อักเสบมีเลือดออกรุนแรง เด็กมักแบ่งปันธาตุเหล็กกับผู้อื่น ดังนั้นควรประเมินครอบครัวและเพื่อนของเด็กเล็กที่กินสารที่มีธาตุเหล็กด้วย

การเอ็กซ์เรย์ช่องท้องมักจะทำเพื่อยืนยันการกลืนสิ่งแปลกปลอมเข้าไป และอาจพบเม็ดเหล็กที่ยังไม่ละลายหรือตะกอนเหล็ก อย่างไรก็ตาม อาจไม่สามารถตรวจพบเม็ดเหล็กที่เคี้ยวแล้วละลายแล้ว การเตรียมเหล็กในรูปแบบของเหลว และธาตุเหล็กในมัลติวิตามินได้ โดยจะวัดระดับธาตุเหล็กในซีรั่ม อิเล็กโทรไลต์ และค่า pH หลังจากกลืนเข้าไป 3 ถึง 4 ชั่วโมง อาการที่อาจบ่งชี้ถึงพิษจากธาตุเหล็ก ได้แก่ อาเจียนและปวดท้อง ระดับธาตุเหล็กในซีรั่ม >350 μg/dL (63 μmol/L) ธาตุเหล็กที่เกาะบนเอ็กซ์เรย์ หรือภาวะกรดเกินในเลือดที่ไม่ทราบสาเหตุ ระดับธาตุเหล็กอาจบ่งชี้ถึงพิษ แต่ไม่สามารถยืนยันการมีอยู่ของพิษได้ ความสามารถในการจับเหล็กในซีรั่มทั้งหมด (TIBC) มักเป็นการทดสอบที่ไม่แม่นยำและไม่ควรใช้วินิจฉัยพิษร้ายแรง วิธีที่แม่นยำที่สุดนั้นเกี่ยวข้องกับการวัดธาตุเหล็กในซีรั่ม HCO3 และค่า pH ตามลำดับ_จากนั้นจึงประเมินผลร่วมกันและเชื่อมโยงกับสถานะทางคลินิกของผู้ป่วย ตัวอย่างเช่น สงสัยว่าเกิดพิษเนื่องจากมีธาตุเหล็กในซีรั่มสูงเกินไป กรดเกินในเลือด มีอาการแย่ลง หรือที่พบได้บ่อยที่สุดคืออาการบางอย่างรวมกัน

การพยากรณ์โรคและการรักษาภาวะพิษจากธาตุเหล็ก

หากไม่มีอาการภายใน 6 ชั่วโมงแรกหลังกินเข้าไป ความเสี่ยงที่จะเกิดพิษร้ายแรงจะน้อยมาก หากเกิดอาการช็อกและโคม่าภายใน 6 ชั่วโมงแรก ความเสี่ยงที่จะเสียชีวิตจะอยู่ที่ประมาณ 10%

หากพบเม็ดยาทึบรังสีในภาพเอ็กซ์เรย์ช่องท้อง ให้ล้างลำไส้ใหญ่ด้วยโพลีเอทิลีนไกลคอล 1-2 ลิตรต่อชั่วโมงสำหรับผู้ใหญ่ หรือ 24-40 มิลลิลิตรต่อกิโลกรัมต่อชั่วโมงสำหรับเด็ก จนกว่าจะไม่เห็นเหล็กตกค้างในภาพเอ็กซ์เรย์ซ้ำ การล้างกระเพาะมักไม่มีประโยชน์ การกระตุ้นให้อาเจียนจะทำให้กระเพาะอาหารโล่งขึ้นอย่างมีประสิทธิภาพมากขึ้น ถ่านกัมมันต์ไม่สามารถดูดซับเหล็กได้ และใช้เฉพาะในกรณีที่กลืนสารพิษอื่นๆ เข้าไปเท่านั้น

ผู้ป่วยทุกรายที่มีอาการรุนแรงกว่าระดับปานกลางในกระเพาะและลำไส้อักเสบควรเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล ในกรณีพิษรุนแรง (กรดเมตาบอลิกในเลือดสูง ช็อก กระเพาะและลำไส้อักเสบรุนแรง หรือมีธาตุเหล็กในซีรั่มมากกว่า 500 ไมโครกรัมต่อเดซิลิตร) จะให้ยาดีเฟอรอกซามีนทางเส้นเลือดดำเพื่อกำจัดไอออนคีเลตในพลาสมา โดยให้ยาดีเฟอรอกซามีนในอัตราสูงถึง 15 มิลลิกรัมต่อกิโลกรัมต่อชั่วโมง โดยปรับขนาดยาให้เหมาะสมกับความดันโลหิต เนื่องจากทั้งดีเฟอรอกซามีนและพิษจากธาตุเหล็กสามารถลดความดันโลหิตได้ ผู้ป่วยที่ได้รับยาดีเฟอรอกซามีนทางเส้นเลือดดำจึงต้องได้รับสารน้ำทางเส้นเลือดดำด้วย