ภาวะสมองเสื่อมจากหลอดเลือด - การวินิจฉัย

เกณฑ์การวินิจฉัยโรคหลอดเลือดสมองเสื่อม

ก. การพัฒนาของความบกพร่องทางสติปัญญาหลายประการที่เกิดขึ้นพร้อมกัน

1. ความจำเสื่อม (ความสามารถในการจดจำข้อมูลใหม่หรือข้อมูลที่เรียนรู้ก่อนหน้านี้ลดลง)
2. ความผิดปกติทางสติปัญญาอย่างใดอย่างหนึ่ง (หรือมากกว่า):
   • ภาวะอะเฟเซีย (ความผิดปกติของการพูด)
   • อาการอะพราเซีย (ความสามารถในการทำการกระทำต่างๆ ลดลง แม้ว่าการทำงานของกล้ามเนื้อขั้นพื้นฐานจะยังปกติดีก็ตาม)
   • ภาวะไม่รู้ไม่ชี้ (ความสามารถในการจดจำหรือระบุวัตถุลดลง แม้ว่าการทำงานของประสาทสัมผัสขั้นพื้นฐานจะยังทำงานได้ตามปกติ)
   • ความผิดปกติของหน้าที่การกำกับดูแล (ฝ่ายบริหาร) (การวางแผน การจัดองค์กร การดำเนินการทีละขั้นตอน การแยกส่วน)

B. ความบกพร่องทางสติปัญญาแต่ละอย่างที่ระบุในเกณฑ์ A1 และ A2 ก่อให้เกิดความบกพร่องอย่างมีนัยสำคัญในการทำงานในด้านสังคมหรืออาชีพ และแสดงถึงการลดลงอย่างมีนัยสำคัญเมื่อเทียบกับระดับการทำงานก่อนหน้านี้

B. อาการ ทางระบบประสาท ที่เฉพาะที่ (เช่น การตอบสนองของเอ็นลึกอย่างรวดเร็ว อาการเหยียดฝ่าเท้า อัมพาตครึ่งซีก การเดินผิดปกติ แขนขาอ่อนแรง) หรืออาการทางคลินิกของโรคหลอดเลือดสมอง (เช่น เนื้อเยื่อตายหลายแห่งที่บริเวณคอร์เทกซ์และเนื้อขาวข้างใต้) ที่อาจเกี่ยวข้องกับความบกพร่องทางสติปัญญา

D. ความบกพร่องทางสติปัญญาไม่ได้เกิดขึ้นเฉพาะในช่วงอาการเพ้อเท่านั้น

เกณฑ์การวินิจฉัยโรคหลอดเลือดสมองเสื่อม ADDTC

I. ภาวะสมองเสื่อมจากหลอดเลือดที่อาจเกิดขึ้นได้

ก. โรคสมองเสื่อม

• โรคหลอดเลือดสมอง 2 ครั้ง (หรือมากกว่า) หรือโรคหลอดเลือดสมองครั้งเดียวที่มีความสัมพันธ์ทางเวลาที่ชัดเจนกับการเริ่มต้นของภาวะสมองเสื่อม
• มีรายงานการเกิดภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตายนอกสมองน้อยอย่างน้อย 1 ครั้งโดยการตรวจภาพประสาท

B. การวินิจฉัยภาวะสมองเสื่อมจากหลอดเลือดที่อาจเกิดขึ้นได้รับการยืนยันโดย:

• ข้อบ่งชี้ของภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตายหลายจุดในบริเวณที่เกิดความเสียหายอาจนำไปสู่ภาวะสมองเสื่อม
• ประวัติ TIA หลายครั้ง
• การมีปัจจัยเสี่ยงทางหลอดเลือด (ความดันโลหิตสูง โรคหัวใจ เบาหวาน)
• คะแนนสูงในระดับ Khachinsky

C. ลักษณะทางคลินิกที่ถือว่าเป็นอาการของโรคสมองเสื่อมจากหลอดเลือดแต่ยังต้องมีการศึกษาเพิ่มเติม:

• อาการเดินผิดปกติและกลั้นปัสสาวะไม่อยู่เริ่มตั้งแต่อายุน้อย
• การเปลี่ยนแปลงในรอบโพรงสมองและเนื้อขาวส่วนลึกในโหมด T2 จะเด่นชัดกว่าการเปลี่ยนแปลงที่เกี่ยวข้องกับอายุ
• การเปลี่ยนแปลงที่โฟกัสตามการศึกษาไฟฟ้าสรีรวิทยา (EEG, EP) หรือวิธีการสร้างภาพประสาท

D. อาการทางคลินิกที่ไม่มีความสำคัญในการวินิจฉัยที่ชัดเจน (ไม่ใช่ “สนับสนุน” หรือ “ต่อต้าน” การวินิจฉัยภาวะสมองเสื่อมจากหลอดเลือดที่อาจเกิดขึ้นได้:

• การมีช่วงที่อาการมีการดำเนินไปอย่างช้าๆ
• ภาพลวงตา อาการจิตหลอน
• อาการชักจากโรคลมบ้าหมู

E. ลักษณะทางคลินิกที่ทำให้การวินิจฉัยภาวะสมองเสื่อมจากหลอดเลือดที่อาจเกิดขึ้นเป็นเรื่องที่น่าสงสัย:

• ภาวะสูญเสียความสามารถในการพูดทางประสาทสัมผัสแบบทรานส์ออร์ติคัลในกรณีที่ไม่มีรอยโรคเฉพาะจุดที่สอดคล้องกันบนภาพประสาท
• ไม่มีอาการทางระบบประสาทเฉพาะที่ (นอกเหนือจากความบกพร่องทางสติปัญญา)

II. ภาวะสมองเสื่อมจากหลอดเลือด

• ภาวะสมองเสื่อมร่วมกับอาการหนึ่งอย่าง (หรือมากกว่า) ต่อไปนี้:
  • ประวัติหรือหลักฐานทางคลินิกของโรคหลอดเลือดสมองเพียงครั้งเดียว (แต่ไม่ใช่หลายครั้ง) โดยไม่มีความสัมพันธ์ทางเวลาที่แน่ชัดกับการเริ่มต้นของภาวะสมองเสื่อม
  • หรือกลุ่มอาการบินสวองเกอร์ (โดยไม่มีอาการหลอดเลือดสมองแตกหลายจุด) ซึ่งรวมอาการทั้งหมดต่อไปนี้: การเกิดภาวะกลั้นปัสสาวะไม่อยู่ในระยะเริ่มแรกของโรค (ซึ่งไม่เกี่ยวข้องกับพยาธิสภาพทางระบบทางเดินปัสสาวะ) หรือความผิดปกติของการเดิน (พาร์กินสัน อาการอะแพร็กเซีย วัยชรา) ที่ไม่สามารถอธิบายได้ด้วยสาเหตุทางอ้อม
  • ปัจจัยเสี่ยงต่อหลอดเลือด
  • การเปลี่ยนแปลงของสารสีขาวอย่างกว้างขวางในภาพประสาท

III. ภาวะสมองเสื่อมจากหลอดเลือดแน่นอน

การวินิจฉัยที่ชัดเจนของโรคหลอดเลือดสมองเสื่อมต้องอาศัยการตรวจทางพยาธิวิทยาของสมอง รวมทั้ง:

• ก. การมีอาการสมองเสื่อมทางคลินิก
• B - การยืนยันทางสัณฐานวิทยาของภาวะกล้ามเนื้อตายหลายแห่ง รวมถึงภายนอกสมองน้อย

เมื่อภาวะสมองเสื่อมจากหลอดเลือด (และเสื่อม) ลุกลามขึ้น อาการของโรคสมองฝ่อจะปรากฏในรูปแบบของการขยายตัวของโพรงสมองด้านข้างและช่องว่างใต้เยื่อหุ้มสมองส่วนนูน ซึ่งสะท้อนถึงการสูญเสียปริมาตรของสมองส่วนใหญ่ การเกิดภาวะสมองเสื่อมใดๆ ขึ้นนั้นขึ้นอยู่กับปริมาตรวิกฤตของเนื้อสมองที่สูญเสียไป (ตั้งแต่ 50 ถึง 100 มล.) หรือตำแหน่งของรอยโรค ซึ่งมีความสำคัญอย่างยิ่งต่อการพัฒนาของภาวะสมองเสื่อม (บริเวณที่เกี่ยวข้องกับคอร์เทกซ์ ส่วนหน้าของสมอง สมองส่วนขมับ สมองส่วนลิมบิก สมองส่วนทาลามัส คอร์ปัส คัลโลซัม)

ภาพทางคลินิกของภาวะสมองเสื่อมในโรคอัลไซเมอร์และหลอดเลือดสมองเสื่อมแทบจะเหมือนกัน แต่เนื่องจากภาวะสมองเสื่อมและหลอดเลือดเป็นสาเหตุที่เป็นไปได้มากที่สุดของภาวะสมองเสื่อม การวินิจฉัยแยกโรคจึงมีความสำคัญเป็นอันดับแรก ในเรื่องนี้ มาตรา Khachinsky ได้รับความนิยมอย่างกว้างขวาง ซึ่งใช้สัญญาณทางคลินิกที่ชัดเจน ใช้สะดวก และมีความละเอียดในการวินิจฉัยสูง ในประมาณ 70% ของกรณี การวินิจฉัยตามมาตรา Khachinsky จะตรงกับข้อมูล CT หรือ MRI อาการสมองเสื่อมที่เริ่มกะทันหัน การดำเนินโรคที่ไม่แน่นอน การมีความดันโลหิตสูง ประวัติโรคหลอดเลือดสมอง และอาการทางระบบประสาทเฉพาะจุด บ่งบอกถึงลักษณะหลอดเลือดของภาวะสมองเสื่อม ซึ่งได้รับการยืนยันด้วยคะแนนสูง (7 คะแนนขึ้นไป) บนมาตรา Khachinsky การไม่มีอาการที่กล่าวข้างต้นทำให้มีคะแนนรวม 4 คะแนนหรือต่ำกว่าในมาตราส่วนนี้ ซึ่งบ่งชี้ถึงภาวะสมองเสื่อมชนิดปฐมภูมิ โดยเฉพาะโรค อัลไซเมอร์ หรือภาวะสมองเสื่อมในวัยชราประเภทอัลไซเมอร์

อย่างไรก็ตาม สิ่งสำคัญคือต้องพิจารณาว่าโรคอัลไซเมอร์และภาวะสมองเสื่อมจากหลอดเลือดเป็นโรคที่เกี่ยวข้องกับอายุ ดังนั้นจึงมักเกิดขึ้นพร้อมกันในผู้ป่วยรายเดียวกัน ภาวะสมองเสื่อมจากหลอดเลือดและเสื่อมแบบผสมดังกล่าววินิจฉัยได้ยากและพบได้ค่อนข้างบ่อย (ตามข้อมูลบางส่วน - ประมาณ 10% ของภาวะสมองเสื่อมทั้งหมด) ดังนั้น สัดส่วนของภาวะสมองเสื่อมจากสาเหตุอื่นๆ ("ภาวะสมองเสื่อม" อื่นๆ) ที่เกี่ยวข้องกับการมึนเมา ความผิดปกติของการเผาผลาญ เนื้องอก การติดเชื้อ การบาดเจ็บที่สมองและกะโหลกศีรษะ ภาวะน้ำในสมองคั่ง เป็นต้น คิดเป็นเพียงประมาณ 10% ของภาวะสมองเสื่อมทั้งหมด ภาวะสมองเสื่อมจากการติดเชื้อเอชไอวี (หรือที่เรียกว่า "กลุ่มอาการโรคเอดส์-ภาวะสมองเสื่อม") กำลังมีความเกี่ยวข้องเพิ่มมากขึ้น

ความสำเร็จที่สำคัญอย่างหนึ่งของสาขาประสาทวิทยาในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมาคือการพัฒนาแนวคิดเกี่ยวกับภาวะสมองเสื่อมแบบกลับคืนได้และแบบกลับคืนไม่ได้ ภาวะสมองเสื่อมแบบกลับคืนได้เกิดขึ้นในโรคหลายชนิด เช่น การมึนเมา การติดเชื้อ ความผิดปกติทางโภชนาการ (ภาวะสมองเสื่อมจากโภชนาการ) ความผิดปกติของระบบเผาผลาญและหลอดเลือด กระบวนการภายในกะโหลกศีรษะ และภาวะสมองบวมน้ำเมื่อความดันโลหิตปกติ

ควรจำไว้ว่าอาการมึนเมาอาจเกิดจากการใช้ยา ไม่ว่าจะโดยตั้งใจหรือโดยไม่ได้ตั้งใจ จำเป็นต้องลงทะเบียนยาแต่ละชนิดที่รับประทาน รวมถึงยาที่ดูเหมือนไม่สำคัญที่สุดด้วย รายชื่อยาที่ทำให้เกิดโรคสมองเสื่อมกำลังขยายตัวขึ้นเรื่อยๆ ได้แก่ ยาแก้ปวดประเภทโอปิออยด์ คอร์ติโคสเตียรอยด์ ยาลดโคลิเนอร์จิก ยาลดความดันโลหิต ดิจิทาลิสและอนุพันธ์ของยาดังกล่าว ในที่สุด การใช้ยาหลายชนิดร่วมกันอาจส่งผลเสียได้ในที่สุด นอกจากนี้ สารเคมีเกือบทั้งหมดที่ใช้เป็นยาตั้งแต่เฮโรอีนไปจนถึงกาวสามารถทำให้เกิดโรคสมองเสื่อมได้ สารเคมีอื่นๆ ก็สามารถมีผลเช่นเดียวกัน ได้แก่ คาร์บอนมอนอกไซด์ ตะกั่ว ปรอท แมงกานีส

การติดเชื้อใดๆ ที่อาจส่งผลต่อสมองสามารถนำไปสู่ภาวะสมองเสื่อมแบบกลับคืนได้ เช่น เยื่อหุ้มสมองอักเสบจากแบคทีเรีย เชื้อรา หรือไวรัส ในบรรดาความผิดปกติทางโภชนาการ ภาวะสมองเสื่อมแบบกลับคืนได้อาจเกิดจากภาวะต่างๆ เช่น การขาดวิตามินบี 1 อาเจียนต่อเนื่องในระหว่างตั้งครรภ์ โรคโลหิตจางร้ายแรง การขาดโฟเลต และโรคเพลลากรา

ความผิดปกติของระบบเผาผลาญเป็นสาเหตุของโรคสมองเสื่อมแบบกลับคืนได้ ได้แก่ โรคของต่อมไทรอยด์และต่อมพาราไทรอยด์ ต่อมหมวกไตและต่อมใต้สมอง โรคปอดอาจทำให้เกิดโรคสมองเสื่อมแบบกลับคืนได้เนื่องจากภาวะขาดออกซิเจนหรือคาร์บอนไดออกไซด์ในเลือดสูง การพยากรณ์โรคและแนวทางการรักษาของโรคสมองเสื่อมและโรคสมองเสื่อมในภาวะไตวายหรือตับวายขึ้นอยู่กับสาเหตุที่แท้จริง

การผ่าตัดทำทางแยกสำหรับภาวะน้ำในสมองคั่งในความดันปกติ มักมีผลอย่างมากในการย้อนกลับอาการสมองเสื่อม

ภาวะสมองเสื่อมที่ไม่สามารถรักษาให้หายได้เป็นลักษณะเฉพาะของโรคเสื่อมของระบบประสาทที่ค่อยๆ ลุกลาม เช่น โรคอัลไซเมอร์ โรคพิค โรคพาร์กินสัน โรคฮันติงตันโคเรีย โรคกล้ามเนื้อหลายส่วนฝ่อ โรคกล้ามเนื้ออ่อนแรงบางชนิด โรคทางระบบประสาทเหนือแกนสมองที่ค่อยๆ ลุกลาม โรคทางระบบประสาทส่วนฐานเสื่อม โรคลูวีบอดีแบบแพร่กระจาย โรคครอยต์ซ์เฟลด์ต์-จาคอบ โรคที่กล่าวถึงข้างต้นเกือบทั้งหมดสามารถระบุได้จากอาการทางระบบประสาทที่เป็นลักษณะเฉพาะซึ่งมาพร้อมกับภาวะสมองเสื่อม โดยโรคพาร์กินสันเป็นโรคที่พบบ่อยที่สุด

โดยทั่วไปแล้วมาตราส่วนการขาดเลือดของ Khachinsky จะใช้ในการวินิจฉัยภาวะสมองเสื่อมจากหลอดเลือด อย่างไรก็ตาม หากใช้มาตราส่วนนี้แยกจากข้อมูลอื่น ๆ จะเห็นได้ว่าความแม่นยำ ความไว และความจำเพาะของมาตราส่วนนี้ค่อนข้างต่ำ ดังที่การเปรียบเทียบทางคลินิกและพยาธิสภาพแสดงให้เห็น มาตราส่วน Khachinsky สามารถแยกผู้ป่วยที่มีอาการขาดเลือดในหลอดเลือดขนาดกลางและขนาดใหญ่ที่มีอาการทางคลินิกและผู้ป่วยที่มีการเปลี่ยนแปลงที่แตกต่างกันอย่างมาก เช่น ภาวะขาดเลือดแบบช่องว่าง ภาวะขาดเลือดแบบไม่แสดงอาการ ภาวะขาดเลือดเรื้อรังในเนื้อขาว โรค Binswanger ภาวะสมองเสื่อมจากหลอดเลือดร่วมกับโรคอัลไซเมอร์ ซึ่งก็คือภาวะสมองเสื่อมจากหลอดเลือดแบบต่าง ๆ ที่แตกต่างจากภาวะสมองเสื่อมจากภาวะขาดเลือดหลาย ๆ ครั้ง

ภาวะสมองเสื่อมจากหลอดเลือดเป็นกลุ่มอาการที่แตกต่างกันซึ่งมีลักษณะร่วมกันคือมีภาวะสมองเสื่อม ความผิดปกติของการไหลเวียนเลือดในสมองในระดับหนึ่ง และมีความสัมพันธ์เชิงเหตุและผลระหว่างทั้งสอง การวินิจฉัยจะได้รับการยืนยันด้วยประวัติทางการแพทย์ ข้อมูลการตรวจร่างกาย และการทดสอบทางจิตวิทยาที่รวบรวมมาอย่างรอบคอบ

เกณฑ์ที่ใช้บ่อย ได้แก่ เกณฑ์โรคหลอดเลือดสมองเสื่อมที่พัฒนาโดยกลุ่มทำงานระหว่างประเทศ NINDS-AIREN (สถาบันโรคระบบประสาทและโรคหลอดเลือดสมองแห่งชาติ - สมาคมระหว่างประเทศเพื่อการวิจัยและการศึกษาด้านประสาทวิทยา) ตามเกณฑ์ NINDS-AIREN การวินิจฉัยโรคหลอดเลือดสมองเสื่อมได้รับการยืนยันจากการบกพร่องทางสติปัญญาในระยะเฉียบพลัน การมีความผิดปกติในการเดินหรือการหกล้มบ่อยครั้ง ปัสสาวะบ่อยหรือกลั้นปัสสาวะไม่อยู่ อาการทางระบบประสาทเฉพาะที่ (อัมพาตครึ่งซีก กล้ามเนื้อใบหน้าส่วนล่างอ่อนแรง ความบกพร่องทางประสาทสัมผัส ข้อบกพร่องของลานสายตา กลุ่มอาการ pseudobulbar อาการผิดปกติของระบบนอกพีระมิด) ภาวะซึมเศร้า อารมณ์แปรปรวน และการเปลี่ยนแปลงทางจิตอื่นๆ ตามเกณฑ์ NINDS-AIREN โรคสมองเสื่อมหมายถึงความบกพร่องของความจำร่วมกับความบกพร่องในด้านการรับรู้อีก 2 ด้าน (การวางแนว ความสนใจ การพูด การมองเห็นและการทำงานเชิงพื้นที่และการบริหาร การควบคุมการเคลื่อนไหว และการปฏิบัติ) ความบกพร่องทางสติปัญญาควรส่งผลต่อกิจกรรมประจำวัน โดยไม่คำนึงถึงผลกระทบของความบกพร่องทางร่างกายที่เกี่ยวข้องกับโรคหลอดเลือดสมอง ควรแยกกรณีที่สติสัมปชัญญะบกพร่อง เพ้อคลั่ง ความบกพร่องทางประสาทสัมผัส ภาวะอะเฟเซียรุนแรง และโรคจิตเภทออก หากไม่สามารถทำได้การประเมินทางจิตวิทยาประสาทอย่างครบถ้วน ตามเกณฑ์ NINDS-AIREN ควรตรวจพบสัญญาณและอาการเฉพาะที่ที่สอดคล้องกับโรคหลอดเลือดสมองระหว่างการตรวจระบบประสาท เกณฑ์ดังกล่าวระบุความเสียหายของสมองจากการขาดเลือดหลายประเภทที่อาจนำไปสู่ภาวะสมองเสื่อมจากหลอดเลือด ได้แก่ ภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลันที่สัมพันธ์กับความเสียหายของหลอดเลือดสมองขนาดใหญ่ ภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตายเดี่ยวในบริเวณสำคัญ (โดยมีความบกพร่องทางสติปัญญาที่สอดคล้องกับตำแหน่งที่เกิดภาวะดังกล่าว) ภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตายแบบช่องว่างในเนื้อขาวและเนื้อเทาลึก ความเสียหายจากการขาดเลือดรุนแรงในเนื้อขาว หรือการรวมกันของการเปลี่ยนแปลงเหล่านี้ ภาวะสมองเสื่อมจะต้องแสดงอาการภายใน 3 เดือนหลังจากเกิดโรคหลอดเลือดสมองที่มีหลักฐานยืนยัน หรือมีลักษณะเฉพาะคือมีการเสื่อมถอยของการทำงานของสมองอย่างกะทันหันหรือมีอาการที่ผันผวนและมีความบกพร่องทางสติปัญญาที่ค่อยเป็นค่อยไป

การวินิจฉัยแยกโรคหลอดเลือดสมองเสื่อมและโรคอัลไซเมอร์มีความสำคัญ เนื่องจากแนวทางการรักษาสำหรับภาวะเหล่านี้แตกต่างกัน ในกรณีของโรคหลอดเลือดสมองเสื่อม อาจใช้การบำบัดป้องกันเบื้องต้นและขั้นที่สองที่มีประสิทธิผลได้ ตามเกณฑ์ NINCDS-ADRDA สำหรับโรคอัลไซเมอร์ การวินิจฉัยโรคสมองเสื่อมต้องอาศัยการรับรู้ความบกพร่องทางสติปัญญาในสองด้านเท่านั้น รวมถึงด้านที่อยู่นอกเหนือขอบเขตของความจำด้วย