ภาวะหัวใจล้มเหลวเฉียบพลัน

ภาวะหัวใจล้มเหลวเฉียบพลันเป็นอาการรวมของความผิดปกติของการทำงานของหัวใจทั้งซิสโตลิกและไดแอสโตลิกที่เกิดขึ้นอย่างรวดเร็ว อาการหลักๆ มีดังนี้

• การทำงานของหัวใจลดลง
• การไหลเวียนของเนื้อเยื่อไม่เพียงพอ
• ความดันเพิ่มขึ้นในเส้นเลือดฝอยในปอด
• การคั่งของเนื้อเยื่อ

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

สาเหตุของภาวะหัวใจล้มเหลวเฉียบพลันคืออะไร?

สาเหตุหลักของภาวะหัวใจล้มเหลวเฉียบพลัน ได้แก่ การกำเริบของโรคหัวใจขาดเลือด (กลุ่มอาการหลอดเลือดหัวใจเฉียบพลัน ภาวะแทรกซ้อนทางกลของกล้ามเนื้อหัวใจตาย) วิกฤตความดันโลหิตสูง ภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะเฉียบพลัน การเสื่อมสภาพของภาวะหัวใจล้มเหลวเรื้อรัง พยาธิสภาพของลิ้นหัวใจรุนแรง กล้ามเนื้อหัวใจอักเสบเฉียบพลัน หัวใจถูกบีบรัด หลอดเลือดแดงใหญ่ฉีกขาด เป็นต้น

สาเหตุที่ไม่เกี่ยวกับหัวใจของโรคนี้ สาเหตุหลักๆ ได้แก่ ภาวะปริมาตรเลือดเกิน การติดเชื้อ (ปอดบวมและภาวะติดเชื้อในกระแสเลือด) อุบัติเหตุหลอดเลือดสมองเฉียบพลัน การผ่าตัดจำนวนมาก ไตวาย หอบหืด การใช้ยาเกินขนาด การดื่มแอลกอฮอล์มากเกินไป และฟีโอโครโมไซโตมา

รูปแบบทางคลินิกของภาวะหัวใจล้มเหลวเฉียบพลัน

ตามแนวคิดสมัยใหม่เกี่ยวกับอาการทางคลินิกและระบบไหลเวียนเลือด ภาวะหัวใจล้มเหลวเฉียบพลันแบ่งออกเป็นประเภทต่างๆ ดังต่อไปนี้:

• ภาวะหัวใจล้มเหลวเฉียบพลันที่มีการชดเชย (เกิดขึ้นใหม่หรือการชดเชยภาวะหัวใจล้มเหลวเรื้อรัง)
• ภาวะหัวใจล้มเหลวเฉียบพลันจากความดันโลหิตสูง (อาการทางคลินิกของภาวะหัวใจล้มเหลวเฉียบพลันในผู้ป่วยที่มีการทำงานของหัวใจห้องล่างซ้ายปกติร่วมกับความดันโลหิตสูงและหลักฐานทางรังสีวิทยาของการคั่งของเลือดในปอดหรืออาการบวมน้ำ)
• อาการบวมน้ำในปอด (ยืนยันด้วยการตรวจรังสีทรวงอก) เป็นภาวะหายใจลำบากรุนแรงร่วมกับอาการหายใจดังผิดปกติของปอด หายใจขณะหลับ และโดยปกติแล้วระดับออกซิเจนในหลอดเลือดแดงจะน้อยกว่า 90% ในอากาศห้องก่อนเข้ารับการรักษา
• ภาวะช็อกจากหัวใจเป็นอาการทางคลินิกที่มีลักษณะเฉพาะคือเลือดไปเลี้ยงเนื้อเยื่อน้อยลงเนื่องจากหัวใจล้มเหลวที่ยังคงอยู่หลังจากแก้ไขค่าพรีโหลดแล้ว มักพบภาวะความดันโลหิตต่ำในหลอดเลือดแดง (SBP < 90 mmHg หรือ sBP > 30 mmHg) และ/หรือปริมาณปัสสาวะลดลง < 0.5 ml/kg/h อาการอาจเกี่ยวข้องกับภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะช้าหรือเร็วเกินไป รวมถึงภาวะหดตัวของหัวใจห้องล่างซ้ายลดลงอย่างเห็นได้ชัด (ภาวะช็อกจากหัวใจที่แท้จริง)
• ภาวะหัวใจล้มเหลวเฉียบพลันที่มีอัตราการเต้นของหัวใจสูง มักเกี่ยวข้องกับหัวใจเต้นเร็ว ผิวหนังและปลายแขนปลายขาอุ่น เลือดคั่งในปอด และบางครั้งความดันโลหิตต่ำ (ตัวอย่างของภาวะหัวใจล้มเหลวเฉียบพลันประเภทนี้คือ ช็อกจากการติดเชื้อ)
• ภาวะหัวใจห้องขวาล้มเหลวเฉียบพลัน (ภาวะการทำงานของหัวใจต่ำร่วมกับความดันในหลอดเลือดดำคอเพิ่มขึ้น ตับโต และความดันโลหิตแดงต่ำ)

เมื่อพิจารณาจากอาการทางคลินิก ภาวะหัวใจล้มเหลวเฉียบพลันจะแบ่งตามอาการทางคลินิกเป็นภาวะหัวใจห้องล่างซ้าย ภาวะหัวใจห้องล่างขวาที่มีปริมาณเลือดออกต่ำ ภาวะหัวใจห้องล่างซ้ายหรือขวาที่มีเลือดคั่งค้าง รวมถึงภาวะทั้งสองอย่างรวมกัน (ภาวะหัวใจล้มเหลวสองห้องหรือภาวะหัวใจล้มเหลวทั้งหมด) ทั้งนี้ ภาวะหัวใจล้มเหลวแบบชดเชยและแบบชดเชยยังแบ่งออกตามระดับของการเกิดโรคด้วย

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

ภาวะหัวใจล้มเหลวเฉียบพลันที่มีสาเหตุจากระบบประสาท

โดยทั่วไปภาวะหัวใจล้มเหลวประเภทนี้มักเกิดขึ้นพร้อมกับอุบัติเหตุทางหลอดเลือดสมองเฉียบพลัน ความเสียหายต่อระบบประสาทส่วนกลางทำให้มีการหลั่งฮอร์โมนที่ออกฤทธิ์ต่อหลอดเลือด (คาเทโคลามีน) จำนวนมาก ซึ่งทำให้ความดันในหลอดเลือดฝอยในปอดเพิ่มขึ้นอย่างมาก หากความดันเพิ่มสูงขึ้นเป็นเวลานาน ของเหลวจะไหลออกมาจากหลอดเลือดฝอยในปอด โดยทั่วไป ความเสียหายเฉียบพลันต่อระบบประสาทจะมาพร้อมกับการละเมิดการซึมผ่านของเยื่อหุ้มหลอดเลือดฝอย การบำบัดอย่างเข้มข้นในกรณีดังกล่าวควรเน้นไปที่การรักษาการแลกเปลี่ยนก๊าซให้เพียงพอและลดความดันในหลอดเลือดปอดเป็นหลัก

[ 13 ]

ภาวะหัวใจล้มเหลวเฉียบพลันในผู้ป่วยที่มีความผิดปกติของหัวใจที่เกิดขึ้นภายหลัง

ความผิดปกติของหัวใจที่เกิดขึ้นมักเกิดจากความผิดปกติของระบบไหลเวียนเลือดเฉียบพลันในปอด ซึ่งเรียกว่าภาวะหัวใจห้องล่างซ้ายล้มเหลวเฉียบพลัน การเกิดโรคหอบหืดในหัวใจมักพบได้บ่อยในโรคตีบของลิ้นหัวใจเอออร์ติก

ความผิดปกติของหัวใจเอออร์ตาทำให้เกิดลักษณะเฉพาะคือความดันไฮโดรสแตติกที่เพิ่มขึ้นในระบบไหลเวียนเลือดในปอด และปริมาตรและความดันปลายไดแอสตอลเพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญ รวมทั้งการคั่งของเลือดย้อนกลับ

การเพิ่มของแรงดันไฮโดรสแตติกในระบบไหลเวียนเลือดในปอดมากกว่า 30 มม.ปรอท ส่งผลให้พลาสมาแทรกซึมเข้าไปในถุงลมปอดได้อย่างเต็มที่

ในระยะเริ่มแรกของภาวะตีบของหลอดเลือดแดงใหญ่ อาการหลักของภาวะหัวใจห้องล่างซ้ายล้มเหลวคืออาการไออย่างเจ็บปวดในเวลากลางคืน เมื่อโรคดำเนินไป อาการทางคลินิกทั่วไปของโรคหอบหืดหัวใจจะปรากฏขึ้น ซึ่งอาจถึงขั้นมีอาการบวมน้ำในปอดได้ ความดันเลือดแดงมักจะสูงขึ้น ผู้ป่วยมักบ่นว่ามีอาการปวดหัวใจ

การเกิดอาการหอบหืดมักเกิดขึ้นกับโรคตีบของลิ้นหัวใจไมทรัลที่รุนแรงโดยไม่มีภาวะหัวใจห้องล่างขวาล้มเหลวร่วมด้วย ความผิดปกติของหัวใจประเภทนี้จะทำให้เลือดไหลเวียนไม่สะดวกที่บริเวณช่องเปิดของหัวใจห้องบนซ้าย เลือดจะไหลจากหัวใจห้องบนซ้ายไปยังหัวใจห้องล่างซ้ายไม่ได้ และเลือดบางส่วนจะค้างอยู่ในช่องหัวใจห้องบนซ้ายและระบบไหลเวียนเลือดในปอด ความเครียดทางอารมณ์หรือการออกกำลังกายทำให้หัวใจห้องล่างขวาทำงานมากขึ้นในขณะที่ช่องเปิดของหัวใจห้องบนซ้ายทำงานน้อยลงและคงที่ ความดันที่เพิ่มขึ้นในหลอดเลือดแดงปอดในผู้ป่วยเหล่านี้เมื่อออกกำลังกายจะทำให้ของเหลวไหลเข้าไปในเนื้อเยื่อปอดและเกิดโรคหอบหืดในหัวใจได้ ความสามารถของกล้ามเนื้อหัวใจลดลงทำให้เกิดอาการบวมน้ำในถุงลมปอด

ในบางกรณี ภาพของภาวะหัวใจห้องล่างซ้ายล้มเหลวเฉียบพลันในผู้ป่วยที่เป็นโรคตีบของลิ้นหัวใจไมทรัลอาจเกิดจากการปิดรูเปิดของลิ้นหัวใจห้องล่างซ้ายโดยกลไกของลิ่มเลือดที่เคลื่อนที่ได้ ในกรณีนี้ อาการบวมน้ำในปอดจะมาพร้อมกับการหายไปของชีพจรของหลอดเลือดแดงโดยมีจังหวะการเต้นของหัวใจที่แรงและการพัฒนาของอาการปวดหัวใจอย่างรุนแรง ท่ามกลางอาการหายใจลำบากที่เพิ่มขึ้นและภาพทางคลินิกของการหมดสติแบบสะท้อนกลับ อาจทำให้เกิดการหมดสติได้

หากการปิดช่องว่างระหว่างหัวใจห้องบนซ้ายยังคงเกิดขึ้นเป็นเวลานาน อาจทำให้เสียชีวิตได้อย่างรวดเร็ว

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

ภาวะหัวใจล้มเหลวเฉียบพลันจากสาเหตุอื่น

ภาวะทางพยาธิวิทยาหลายอย่างมาพร้อมกับการพัฒนาของภาวะหัวใจไมทรัลทำงานไม่เพียงพอเฉียบพลัน ซึ่งอาการหลักๆ ก็คือโรคหอบหืดหัวใจ

ลิ้นหัวใจไมทรัลวายเฉียบพลันเกิดจากการแตกของเส้นเอ็นในหัวใจจากเชื้อแบคทีเรีย กล้ามเนื้อหัวใจตาย กลุ่มอาการมาร์แฟน เนื้องอกในหัวใจ และโรคอื่นๆ การแตกของเส้นเอ็นในหัวใจร่วมกับภาวะลิ้นหัวใจไมทรัลวายเฉียบพลันอาจเกิดขึ้นในคนที่มีสุขภาพแข็งแรงได้เช่นกัน

บุคคลที่มีสุขภาพดีแต่มีภาวะลิ้นหัวใจไมทรัลทำงานผิดปกติเฉียบพลัน มักจะบ่นว่าหายใจไม่ออกขณะออกแรงกาย ไม่ค่อยพบอาการปอดบวมในรายละเอียดมากนัก อาการสั่นซิสโตลิกตรวจพบที่บริเวณห้องบน เมื่อฟังเสียงจะได้ยินเสียงหัวใจห้องบนสั่นดังๆ ซึ่งสามารถถ่ายทอดไปยังหลอดเลือดที่คอได้

ขนาดของหัวใจรวมทั้งห้องโถงซ้ายจะไม่เพิ่มขึ้นในผู้ป่วยประเภทนี้ หากเกิดภาวะหัวใจไมทรัลทำงานไม่เพียงพอเฉียบพลันโดยมีพยาธิสภาพของกล้ามเนื้อหัวใจที่รุนแรง มักจะเกิดอาการบวมน้ำในปอดอย่างรุนแรงซึ่งยากต่อการรักษาด้วยยา ตัวอย่างคลาสสิกของสิ่งนี้คือการเกิดภาวะหัวใจห้องล่างซ้ายล้มเหลวเฉียบพลันในผู้ป่วยที่มีกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลันซึ่งกล้ามเนื้อปุ่มรับเลือดได้รับความเสียหาย

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

ภาวะหัวใจล้มเหลวเฉียบพลัน

ภาวะหัวใจล้มเหลวแบบรวม (biventricular heart failure) มักเกิดขึ้นพร้อมกับการไหลเวียนของเลือดที่ผิดปกติในผู้ป่วยที่มีความผิดปกติของหัวใจ นอกจากนี้ยังพบร่วมกับภาวะพิษภายใน กล้ามเนื้อหัวใจตาย กล้ามเนื้อหัวใจอักเสบ กล้ามเนื้อหัวใจอักเสบ และพิษเฉียบพลันจากพิษที่มีฤทธิ์เป็นพิษต่อหัวใจ

ภาวะหัวใจล้มเหลวรวมอาการทางคลินิกที่มักเกิดกับทั้งห้องหัวใจด้านซ้ายและด้านขวา มีอาการหายใจลำบาก ริมฝีปากและผิวหนังเขียวคล้ำเป็นลักษณะเด่น

ภาวะหัวใจล้มเหลวเฉียบพลันของทั้งสองห้องมีลักษณะเฉพาะคือหัวใจเต้นเร็ว ความดันโลหิตต่ำ การไหลเวียนโลหิตและออกซิเจนต่ำ มีอาการเขียวคล้ำ หลอดเลือดดำส่วนปลายบวม ตับโต และความดันในหลอดเลือดดำส่วนกลางเพิ่มสูงขึ้นอย่างรวดเร็ว การดูแลผู้ป่วยวิกฤตจะดำเนินการตามหลักการข้างต้น โดยเน้นที่ภาวะหัวใจล้มเหลวที่พบบ่อยที่สุด

การประเมินความรุนแรงของความเสียหายของกล้ามเนื้อหัวใจ

ความรุนแรงของความเสียหายของหัวใจในภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตายมักจะได้รับการประเมินตามการจำแนกประเภทต่อไปนี้:

การจำแนกโรค Killip T. ขึ้นอยู่กับอาการทางคลินิกและผลการเอกซเรย์ทรวงอก โดยแบ่งความรุนแรงออกเป็น 4 ระยะ

• ระยะที่ 1 - ไม่มีอาการหัวใจล้มเหลว
• ระยะที่ 2 - มีสัญญาณของภาวะหัวใจล้มเหลว (เสียงชื้นในครึ่งล่างของช่องปอด เสียงที่สาม สัญญาณของความดันหลอดเลือดดำในปอดสูง)
• ระยะที่ 3 - หัวใจล้มเหลวรุนแรง (มีอาการบวมน้ำในปอดอย่างชัดเจน เสียงชื้นลามไปมากกว่าครึ่งล่างของปอด)
• ระยะที่ 4 - ช็อกจากหัวใจ (SBP 90 mmHg ร่วมกับอาการหลอดเลือดส่วนปลายหดตัว: ปัสสาวะน้อย, ตัวเขียว, เหงื่อออก)

การจำแนกประเภท Forrester JS อิงตามอาการทางคลินิกที่บ่งบอกถึงความรุนแรงของภาวะเลือดไปเลี้ยงส่วนปลายไม่เพียงพอ ภาวะคั่งเลือดในปอด CI ลดลง < 2.2 l/min/m2 และ PAOP เพิ่มขึ้น > 18 mmHg โดยจะแยกเป็นภาวะปกติ (กลุ่ม I) ภาวะบวมน้ำในปอด (กลุ่ม II) และภาวะช็อกจากการสูญเสียเลือดและหัวใจ (กลุ่ม III และ IV ตามลำดับ)

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

ภาวะหัวใจล้มเหลวเฉียบพลันรักษาอย่างไร?

โดยทั่วไปแล้ว ยอมรับให้เริ่มการบำบัดภาวะหัวใจล้มเหลวเฉียบพลันอย่างเข้มข้นด้วยมาตรการที่มุ่งลดภาระของห้องล่างซ้าย ซึ่งรวมถึงการทำให้ผู้ป่วยนั่งหรือกึ่งนั่ง การบำบัดด้วยออกซิเจน การให้ทางหลอดเลือดดำ (หากเป็นไปได้ ให้สวนหลอดเลือดดำส่วนกลาง) การให้ยาแก้ปวดและยาคลายประสาท ยาขยายหลอดเลือดส่วนปลาย ยูฟิลลิน ยาบล็อกเกอร์ของปมประสาท ยาขับปัสสาวะ และยาเพิ่มความดันโลหิต หากมีข้อบ่งชี้

การติดตาม

แนะนำให้ผู้ป่วยทุกรายที่มีภาวะหัวใจล้มเหลวเฉียบพลันเข้ารับการตรวจติดตามอัตราการเต้นของหัวใจ ความดันโลหิต ความอิ่มตัวของออกซิเจน อัตราการหายใจ อุณหภูมิร่างกาย คลื่นไฟฟ้าหัวใจ และภาวะขับปัสสาวะ

การบำบัดด้วยออกซิเจนและการช่วยเหลือระบบทางเดินหายใจ

เพื่อให้แน่ใจว่าเนื้อเยื่อได้รับออกซิเจนเพียงพอ ป้องกันภาวะปอดทำงานผิดปกติ และการเกิดภาวะอวัยวะล้มเหลวหลายส่วน ผู้ป่วยภาวะหัวใจล้มเหลวเฉียบพลันทุกรายจะต้องได้รับออกซิเจนบำบัดและการช่วยเหลือทางระบบทางเดินหายใจ

การบำบัดด้วยออกซิเจน

การใช้ออกซิเจนในขณะที่เลือดจากหัวใจลดลงสามารถช่วยเพิ่มออกซิเจนให้กับเนื้อเยื่อได้อย่างมีนัยสำคัญ ออกซิเจนจะถูกให้ผ่านสายสวนจมูกด้วยอัตรา 4-8 ลิตรต่อนาทีในสองวันแรก สายสวนจะถูกสอดผ่านช่องจมูกส่วนล่างไปยังโคอานี ออกซิเจนจะถูกจ่ายผ่านโรตามิเตอร์ อัตราการไหล 3 ลิตรต่อนาทีจะให้ความเข้มข้นของออกซิเจนที่สูดเข้าไป 27 vol.% ที่ 4-6 ลิตรต่อนาทีจะอยู่ที่ 30-40 vol.%

ลดการเกิดฟอง

เพื่อลดแรงตึงผิวของของเหลวในถุงลม ควรสูดออกซิเจนเข้าไปโดยใช้สารลดฟอง (แอลกอฮอล์ 30-70% หรือสารละลายแอลกอฮอล์ลดฟองซิเลน 10%) ยาเหล่านี้สามารถลดแรงตึงผิวของของเหลวได้ ซึ่งจะช่วยกำจัดฟองของพลาสมาที่เกิดจากเหงื่อในถุงลม และปรับปรุงการขนส่งก๊าซระหว่างปอดและเลือด

การช่วยหายใจแบบไม่รุกราน (โดยไม่ต้องใส่ท่อช่วยหายใจ) ทำได้โดยการเพิ่มแรงดันอากาศบวกในทางเดินหายใจ (CPAP - Continuous Positive Airway Pressure) ส่วนผสมของออกซิเจนและอากาศสามารถฉีดเข้าไปในปอดได้โดยใช้หน้ากาก การช่วยหายใจประเภทนี้ช่วยเพิ่มปริมาตรคงเหลือของปอด เพิ่มความยืดหยุ่นของปอด ลดระดับการมีส่วนร่วมของกะบังลมในการหายใจ ลดการทำงานของกล้ามเนื้อหายใจ และความต้องการออกซิเจนของกล้ามเนื้อลดลง

การสนับสนุนระบบทางเดินหายใจแบบรุกราน

ในกรณีภาวะระบบทางเดินหายใจล้มเหลวเฉียบพลัน (อัตราการหายใจมากกว่า 40 ครั้งต่อนาที หัวใจเต้นเร็วรุนแรง เปลี่ยนจากความดันโลหิตสูงเป็นความดันโลหิตต่ำ PaO2 ลดลงต่ำกว่า 60 มม. ปรอท และ PaCO2 เพิ่มขึ้นสูงกว่า 60 มม. ปรอท) รวมถึงมีความจำเป็นต้องปกป้องทางเดินหายใจจากการไหลย้อนในผู้ป่วยที่มีภาวะบวมน้ำบริเวณหัวใจและปอด จึงจำเป็นต้องใช้การช่วยหายใจแบบรุกราน (MV ร่วมกับการใส่ท่อช่วยหายใจ)

การช่วยหายใจด้วยเครื่องช่วยหายใจในปอดในผู้ป่วยประเภทนี้จะช่วยเพิ่มปริมาณออกซิเจนในร่างกายโดยทำให้การแลกเปลี่ยนก๊าซเป็นปกติ ปรับปรุงอัตราส่วนการช่วยหายใจ/การไหลเวียนของเลือด และลดความต้องการออกซิเจนของร่างกาย (เนื่องจากการทำงานของกล้ามเนื้อทางเดินหายใจหยุดลง) ในการเกิดอาการบวมน้ำในปอด การช่วยหายใจด้วยเครื่องช่วยหายใจด้วยเครื่องช่วยหายใจด้วยเครื่องช่วยหายใจด้วยเครื่องช่วยหายใจด้วยเครื่องช่วยหายใจที่มีออกซิเจนบริสุทธิ์พร้อมเพิ่มความดันในตอนท้ายของการหายใจออก (10-15 ซม. ปรอท) เป็นวิธีที่ได้ผล หลังจากบรรเทาภาวะฉุกเฉินแล้ว จำเป็นต้องลดความเข้มข้นของออกซิเจนในส่วนผสมที่สูดดมเข้าไป

ความดันในทางเดินหายใจขณะหายใจออกสูง (PEEP) เป็นองค์ประกอบที่ได้รับการยอมรับอย่างดีของการดูแลผู้ป่วยหนักสำหรับภาวะหัวใจห้องล่างซ้ายล้มเหลวเฉียบพลัน อย่างไรก็ตาม ปัจจุบันมีหลักฐานที่น่าเชื่อถือว่าความดันในทางเดินหายใจบวกที่สูงหรือปอดพองเกินทำให้เกิดอาการบวมน้ำในปอดเนื่องจากความดันในเส้นเลือดฝอยที่เพิ่มขึ้นและการซึมผ่านของเยื่อหุ้มเส้นเลือดฝอยที่เพิ่มขึ้น การเกิดอาการบวมน้ำในปอดดูเหมือนจะขึ้นอยู่กับขนาดของความดันในทางเดินหายใจสูงสุดเป็นหลักและว่ามีการเปลี่ยนแปลงใดๆ ในปอดก่อนหน้านี้หรือไม่ ความดันในปอดพองเกินอาจทำให้เยื่อหุ้มปอดมีการซึมผ่านเพิ่มขึ้น ดังนั้น ควรรักษาความดันในทางเดินหายใจบวกให้สูงขึ้นระหว่างการช่วยหายใจภายใต้การติดตามแบบไดนามิกอย่างใกล้ชิดของสภาพของผู้ป่วย

ยาแก้ปวดกลุ่มยาเสพติดและยาคลายประสาท

การใช้ยาแก้ปวดกลุ่มยาเสพติดและยาคลายประสาท (มอร์ฟีน โพรเมดอล โดรเพอริดอล) ร่วมกับฤทธิ์ระงับปวดจะทำให้หลอดเลือดดำและหลอดเลือดแดงขยายตัว ลดอัตราการเต้นของหัวใจ มีฤทธิ์สงบประสาทและทำให้รู้สึกสบายตัว มอร์ฟีนจะถูกฉีดเข้าเส้นเลือดดำทีละน้อยในขนาด 2.5-5 มก. จนกว่าจะได้ผล หรือขนาดยาทั้งหมดคือ 20 มก. โพรเมดอลจะถูกฉีดเข้าเส้นเลือดดำในขนาด 10-20 มก. (0.5-1 มล. ของสารละลาย 1%) เพื่อเพิ่มประสิทธิภาพ โดรเพอริดอลจะถูกกำหนดให้ฉีดเข้าเส้นเลือดดำในขนาด 1-3 มล. ของสารละลาย 0.25%

ยาขยายหลอดเลือด

วิธีที่พบมากที่สุดในการแก้ไขภาวะหัวใจล้มเหลวคือการใช้ยาขยายหลอดเลือดเพื่อลดภาระงานของหัวใจโดยลดการไหลกลับของหลอดเลือดดำ (preload) หรือความต้านทานของหลอดเลือด ซึ่งปั๊มหัวใจได้รับการออกแบบมาให้เอาชนะ (afterload) และการกระตุ้นด้วยยาเพื่อเพิ่มการหดตัวของกล้ามเนื้อหัวใจ (ยาอินโนโทรปิกที่ออกฤทธิ์เชิงบวก)

ยาขยายหลอดเลือดเป็นยาที่ใช้รักษาภาวะเลือดไหลเวียนไม่ดี เลือดคั่งในหลอดเลือดดำในปอด และขับปัสสาวะน้อยลง ก่อนที่จะจ่ายยาขยายหลอดเลือด จำเป็นต้องแก้ไขภาวะเลือดไหลออกน้อยที่มีอยู่ด้วยการบำบัดด้วยการให้น้ำเกลือ

ยาขยายหลอดเลือดแบ่งออกเป็น 3 กลุ่มย่อยหลักตามจุดที่ใช้ ยาที่มีฤทธิ์ขยายหลอดเลือดเป็นหลัก (ลดแรงกระตุ้นก่อนหลอดเลือด) ยาที่มีฤทธิ์ขยายหลอดเลือดแดงเป็นหลัก (ลดแรงกระตุ้นหลังหลอดเลือด) และยาที่มีฤทธิ์สมดุลต่อความต้านทานของหลอดเลือดและการหมุนเวียนของเลือดดำ

ยากลุ่มที่ 1 ได้แก่ ไนเตรต (ตัวแทนหลักของกลุ่มคือไนโตรกลีเซอรีน) มีฤทธิ์ขยายหลอดเลือดโดยตรง ไนเตรตสามารถรับประทานใต้ลิ้นได้ในรูปแบบสเปรย์ไนโตรกลีเซอรีน 400 มก. (2 สเปรย์) ทุก 5-10 นาที หรือไอโซซอร์ไบด์ไดไนเตรต 1.25 มก. ขนาดเริ่มต้นของไนโตรกลีเซอรีนสำหรับการให้ทางหลอดเลือดดำในการพัฒนาภาวะหัวใจห้องล่างซ้ายล้มเหลวเฉียบพลันคือ 0.3 มก. / กก. / นาทีโดยค่อยๆ เพิ่มเป็น 3 มก. / กก. / นาทีจนกว่าจะได้ผลชัดเจนต่อการไหลเวียนของเลือด (หรือ 20 มก. / นาทีโดยเพิ่มขนาดยาเป็น 200 มก. / นาที)

ยากลุ่มที่ 2 คือ ยาบล็อกเกอร์อัลฟา-อะดรีเนอร์จิก ซึ่งใช้ในการรักษาอาการบวมน้ำในปอดได้ไม่มากนัก (เช่น เฟนโทลามีน 1 มล. ของสารละลาย 0.5%, โทรพาเฟน 1 มล. ของสารละลาย 1 หรือ 2% ฉีดเข้าเส้นเลือดดำ ฉีดเข้ากล้ามเนื้อ หรือฉีดใต้ผิวหนัง)

โซเดียมไนโตรปรัสไซด์เป็นยาในกลุ่มที่ 3 เป็นยาขยายหลอดเลือดออกฤทธิ์สั้น มีประสิทธิภาพ สมดุล ช่วยคลายกล้ามเนื้อเรียบของหลอดเลือดดำและหลอดเลือดแดงขนาดเล็ก โซเดียมไนโตรปรัสไซด์เป็นยาที่เลือกใช้ในผู้ป่วยความดันโลหิตสูงรุนแรงซึ่งมีภาวะหัวใจเต้นช้า ก่อนใช้ยา ให้ละลายยา 50 มก. ในกลูโคส 5% 500 มล. (สารละลาย 1 มล. ประกอบด้วยโซเดียมไนโตรปรัสไซด์ 6 มก.)

ขนาดยาไนโตรปรัสไซด์ที่จำเป็นเพื่อลดภาระของกล้ามเนื้อหัวใจในภาวะหัวใจล้มเหลวให้เพียงพอจะแตกต่างกันไปตั้งแต่ 0.2 ถึง 6.0 mcg/kg/นาทีหรือมากกว่า โดยเฉลี่ยอยู่ที่ 0.7 mcg/kg/นาที

ยาขับปัสสาวะ

ยาขับปัสสาวะเป็นส่วนประกอบที่ใช้กันอย่างแพร่หลายในการรักษาภาวะหัวใจห้องล่างซ้ายล้มเหลวเฉียบพลัน ยาที่ออกฤทธิ์เร็ว (ลาซิกซ์ กรดเอทาครินิก) มักใช้กันมากที่สุด

Lasix เป็นยาขับปัสสาวะแบบห่วงออกฤทธิ์สั้น โดยยับยั้งการดูดซึมโซเดียมและคลอไรด์กลับเข้าไปในห่วงเฮนเล ในกรณีที่เกิดอาการบวมน้ำในปอด ให้ยาทางเส้นเลือดดำในขนาด 40-160 มก. การให้ Lasix ในขนาดเริ่มต้นตามด้วยการให้ทางเส้นเลือดจะมีประสิทธิภาพมากกว่าการให้ยาแบบโบลัสซ้ำหลายครั้ง

ขนาดยาที่แนะนำคือ 0.25 มก./กก. น้ำหนักตัว ถึง 2 มก./กก. น้ำหนักตัว และควรให้มากขึ้นหากมีอาการดื้อยา การให้ Lasix จะทำให้หลอดเลือดดำขยาย (หลังจาก 5-10 นาที) ขับปัสสาวะอย่างรวดเร็ว และลดปริมาณเลือดที่ไหลเวียนในร่างกาย โดยจะเห็นผลสูงสุดภายใน 25-30 นาทีหลังการให้ยา Lasix มีจำหน่ายในแอมพูลที่มีตัวยา 10 มก. สามารถให้ผลคล้ายกันได้โดยการให้กรดเอทาครินิกทางเส้นเลือดดำในขนาด 50-100 มก.

ยาขับปัสสาวะในผู้ป่วยที่มีภาวะหลอดเลือดหัวใจเฉียบพลันต้องใช้ด้วยความระมัดระวังอย่างยิ่งและต้องใช้ในปริมาณน้อย เนื่องจากยาเหล่านี้อาจทำให้เกิดการขับปัสสาวะในปริมาณมาก ส่งผลให้ปริมาณเลือดที่ไหลเวียนในร่างกายลดลง ปริมาณเลือดที่สูบฉีดจากหัวใจลดลง เป็นต้น ความไม่ตอบสนองต่อการรักษาสามารถแก้ไขได้ด้วยการรักษาแบบผสมผสานกับยาขับปัสสาวะชนิดอื่น (โทราเซไมด์ ไฮโดรคลอโรไทอาไซด์) หรือการให้โดปามีนทางเส้นเลือด

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

การรองรับอินโนโทรปิก

ความจำเป็นในการสนับสนุนยา inotropic เกิดขึ้นพร้อมกับการพัฒนาของกลุ่มอาการ "ภาวะหัวใจทำงานต่ำ" ยาที่ใช้กันมากที่สุด ได้แก่ เคมีบำบัด โดบูทามีน และอะดรีนาลีน

การให้โดพามีนทางเส้นเลือดดำด้วยอัตรา 1-3 ถึง 5-15 ไมโครกรัมต่อกิโลกรัมต่อนาที โดบูทามีนในขนาด 5-10 ไมโครกรัมต่อกิโลกรัมต่อนาทีมีประสิทธิภาพสูงในการรักษาภาวะหัวใจล้มเหลวเฉียบพลันที่ดื้อต่อการบำบัดด้วยไกลโคไซด์ของหัวใจ

Levosimendan เป็นตัวแทนของยาประเภทใหม่ - ยาเพิ่มความไวต่อแคลเซียม ยานี้มีฤทธิ์กระตุ้นหลอดเลือดและยาขยายหลอดเลือด ซึ่งแตกต่างอย่างสิ้นเชิงจากยากระตุ้นหลอดเลือดชนิดอื่น

Levosimendan เพิ่มความไวของโปรตีนที่หดตัวได้ของเซลล์กล้ามเนื้อหัวใจต่อแคลเซียมโดยไม่เปลี่ยนความเข้มข้นของแคลเซียมภายในเซลล์และ cAMP ยาจะเปิดช่องโพแทสเซียมของกล้ามเนื้อเรียบ ส่งผลให้หลอดเลือดดำและหลอดเลือดแดง (รวมถึงหลอดเลือดหัวใจ) ขยายตัว

Levosimendan ใช้สำหรับภาวะหัวใจล้มเหลวเฉียบพลันที่มีปริมาณเลือดที่ไหลเวียนจากหัวใจต่ำในผู้ป่วยที่มีภาวะหัวใจห้องล่างซ้ายทำงานผิดปกติโดยไม่มีความดันโลหิตต่ำอย่างรุนแรง โดยให้ยาทางเส้นเลือดดำในขนาดยาเริ่มต้น 12-24 ไมโครกรัมต่อกิโลกรัมเป็นเวลา 10 นาที จากนั้นให้ยาทางเส้นเลือดดำอย่างต่อเนื่องในอัตรา 0.05-0.1 ไมโครกรัมต่อกิโลกรัมต่อนาที

อะดรีนาลีนใช้เป็นยาฉีดในอัตรา 0.05-0.5 mcg/kg/นาที สำหรับภาวะความดันโลหิตต่ำอย่างรุนแรง (ความดันโลหิตซิสโตลิก < 70 mmHg) ที่ดื้อต่อโดบูตามีน

นอร์เอพิเนฟรินจะถูกฉีดเข้าเส้นเลือดดำโดยหยดในปริมาณ 0.2-1 ไมโครกรัมต่อกิโลกรัมต่อนาที เพื่อให้เกิดผลทางเฮโมไดนามิกที่ชัดเจนขึ้น นอร์เอพิเนฟรินจะถูกใช้ร่วมกับโดบูทามีน

การใช้ยาอินโนโทรปิกจะเพิ่มความเสี่ยงในการเกิดภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะในกรณีที่มีภาวะอิเล็กโทรไลต์ผิดปกติ (โพแทสเซียมน้อยกว่า 1 มิลลิโมลต่อลิตร แมกนีเซียมน้อยกว่า 1 มิลลิโมลต่อลิตร)

ไกลโคไซด์ของหัวใจ

ไกลโคไซด์ของหัวใจ (ดิจอกซิน สโตรแฟนธิน คอร์กลีคอน) สามารถทำให้ความต้องการออกซิเจนของกล้ามเนื้อหัวใจเป็นปกติตามปริมาณงานและเพิ่มความทนทานต่อภาระงานด้วยการใช้พลังงานที่เท่ากัน ไกลโคไซด์ของหัวใจเพิ่มปริมาณแคลเซียมภายในเซลล์โดยไม่คำนึงถึงกลไกของอะดรีเนอร์จิก และเพิ่มการหดตัวของกล้ามเนื้อหัวใจตามสัดส่วนโดยตรงกับระดับความเสียหาย

ดิจอกซิน (ลานิคอร์) ให้ในขนาด 1-2 มล. ของสารละลาย 0.025%, สโตรแฟนธิน 0.5-1 มล. ของสารละลาย 0.05%, คอร์กลีคอน 1 มล. ของสารละลาย 0.06%

ในภาวะหัวใจห้องล่างซ้ายล้มเหลวเฉียบพลัน หลังจากมีการสร้างระบบดิจิไทซ์อย่างรวดเร็ว พบว่าความดันในหลอดเลือดแดงเพิ่มขึ้น นอกจากนี้ การเติบโตยังเกิดจากการเพิ่มขึ้นของปริมาณเลือดที่สูบฉีดจากหัวใจเป็นหลัก โดยความต้านทานของหลอดเลือดส่วนปลายเพิ่มขึ้นเพียงเล็กน้อย (ประมาณ 5%)

ข้อบ่งชี้ในการใช้ไกลโคไซด์ของหัวใจ ได้แก่ ภาวะ supraventricular tachyarrhythmia และภาวะ atrial fibrillation เมื่อไม่สามารถควบคุมอัตราการเต้นของหัวใจห้องล่างด้วยยาอื่นได้

การใช้ไกลโคไซด์ของหัวใจเพื่อการรักษาภาวะหัวใจล้มเหลวเฉียบพลันที่มีจังหวะไซนัสปกติถือว่าไม่เหมาะสมในปัจจุบัน

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ]

ลักษณะการดูแลผู้ป่วยวิกฤตภาวะหัวใจล้มเหลวเฉียบพลันในโรคกล้ามเนื้อหัวใจตาย

วิธีหลักในการป้องกันการเกิดภาวะหัวใจล้มเหลวเฉียบพลันในผู้ป่วยกล้ามเนื้อหัวใจตายคือการคืนการไหลเวียนเลือดอย่างทันท่วงที การแทรกแซงหลอดเลือดหัวใจผ่านผิวหนังถือเป็นทางเลือกที่ดีกว่า หากมีข้อบ่งชี้ที่เหมาะสม การผ่าตัดบายพาสหลอดเลือดหัวใจฉุกเฉินจะสมเหตุสมผลสำหรับผู้ป่วยที่มีภาวะช็อกจากหัวใจ หากไม่มีวิธีการรักษาเหล่านี้ แสดงว่าควรใช้ยาละลายลิ่มเลือด การสร้างหลอดเลือดหัวใจฉุกเฉินยังมีความจำเป็นสำหรับผู้ป่วยที่มีภาวะหัวใจล้มเหลวเฉียบพลันที่มีกลุ่มอาการหลอดเลือดหัวใจเฉียบพลันที่ซับซ้อนโดยไม่มีการยกส่วน 5T บนคลื่นไฟฟ้าหัวใจ

การบรรเทาอาการปวดที่เหมาะสมและการขจัดภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะที่นำไปสู่ความผิดปกติของการไหลเวียนเลือดอย่างรวดเร็วถือเป็นสิ่งสำคัญอย่างยิ่ง การรักษาให้ภาวะของผู้ป่วยคงที่ชั่วคราวทำได้โดยรักษาให้ห้องหัวใจได้รับการเติมเต็มอย่างเพียงพอ การให้ยากระตุ้นการไหลเวียนโลหิต การเต้นสวนทางหลอดเลือดแดง และการใช้เครื่องช่วยหายใจในปอด

[ 49 ], [ 50 ], [ 51 ], [ 52 ], [ 53 ], [ 54 ]

การดูแลผู้ป่วยภาวะหัวใจล้มเหลวเฉียบพลันอย่างเข้มข้นในผู้ป่วยที่มีความผิดปกติของหัวใจ

เมื่อเกิดอาการกำเริบของโรคหอบหืดหัวใจในผู้ป่วยที่มีโรคลิ้นหัวใจไมทรัล ขอแนะนำดังนี้:

• เพื่อลดการไหลเวียนเลือดไปสู่หัวใจด้านขวา คนไข้ควรอยู่ในท่านั่งหรือกึ่งนั่ง
• สูดออกซิเจนผ่านแอลกอฮอล์หรือแอนตี้โฟมซิเลน
• ให้ยาฉีดเข้าเส้นเลือดดำ 1 มล. ของสารละลาย promedol 2%
• ให้ยา Lasix 1% ปริมาตร 2 มล. เข้าทางเส้นเลือดดำ (ในช่วง 20-30 นาทีแรก ยาจะออกฤทธิ์ขยายหลอดเลือด จากนั้นจะออกฤทธิ์ขับปัสสาวะ)
• หากมาตรการที่ใช้ไม่เพียงพอ แนะนำให้ใช้ยาขยายหลอดเลือดส่วนปลายในจุดที่ใช้กับส่วนหลอดเลือดดำของบริเวณหลอดเลือด (ไนโตรกลีเซอรีน นานิพรัส ฯลฯ)

ควรใช้แนวทางที่แตกต่างกันในการใช้ไกลโคไซด์ของหัวใจในการรักษาภาวะหัวใจห้องล่างซ้ายล้มเหลวในผู้ป่วยที่มีข้อบกพร่องของหัวใจไมทรัล การใช้ไกลโคไซด์นี้ระบุไว้ในผู้ป่วยที่มีภาวะหัวใจล้มเหลวเป็นหลักหรือลิ้นหัวใจไมทรัลล้มเหลวเพียงแห่งเดียว ในผู้ป่วยที่มีภาวะตีบตันแบบ "บริสุทธิ์" หรือตีบตันเป็นหลัก ภาวะหัวใจห้องล่างซ้ายล้มเหลวเฉียบพลันไม่ได้เกิดจากการทำงานของการหดตัวของหัวใจห้องล่างซ้ายที่เสื่อมลง แต่เกิดจากความผิดปกติของการไหลเวียนโลหิตภายในหัวใจอันเนื่องมาจากการไหลออกของเลือดจากการไหลเวียนของปอดบกพร่องในขณะที่การทำงานของหัวใจห้องล่างขวายังคงเหมือนเดิม (หรือดีขึ้น) การใช้ไกลโคไซด์ของหัวใจในกรณีนี้ โดยเพิ่มการทำงานของการหดตัวของหัวใจห้องล่างขวา อาจทำให้อาการหอบหืดในหัวใจรุนแรงขึ้นได้เช่นกัน ควรสังเกตว่าในบางกรณี การเกิดโรคหอบหืดในหัวใจในผู้ป่วยที่มีการตีบของลิ้นหัวใจไมทรัลแบบเดี่ยวหรือแบบเด่น อาจเกิดจากการทำงานของหัวใจที่ลดลงของหัวใจห้องบนซ้ายหรือการทำงานของหัวใจที่เพิ่มขึ้นเนื่องจากอัตราการเต้นของหัวใจที่สูง ในกรณีเหล่านี้ การใช้ไกลโคไซด์ของหัวใจร่วมกับมาตรการบรรเทาการไหลเวียนของเลือดในปอด (ยาขับปัสสาวะ ยาแก้ปวดประเภทยาเสพติด ยาขยายหลอดเลือดในหลอดเลือดดำ ยาบล็อกปมประสาท ฯลฯ) ถือเป็นสิ่งที่สมเหตุสมผลอย่างยิ่ง

แนวทางการรักษาภาวะหัวใจล้มเหลวเฉียบพลันในภาวะวิกฤตความดันโลหิตสูง

เป้าหมายของการบำบัดเข้มข้นสำหรับภาวะหัวใจห้องล่างซ้ายล้มเหลวเฉียบพลันในบริบทของวิกฤตความดันโลหิตสูง:

• การลดภาระก่อนและหลังการเต้นของหัวใจห้องล่างซ้าย
• การป้องกันการเกิดภาวะกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด;
• การขจัดภาวะออกซิเจนต่ำ

มาตรการฉุกเฉิน: การบำบัดด้วยออกซิเจน การช่วยหายใจแบบไม่รุกรานพร้อมการรักษาแรงดันทางเดินหายใจบวก และการให้ยาต้านความดันโลหิต

กฎทั่วไป: การลดความดันโลหิตซิสโตลิกหรือไดแอสโตลิกอย่างรวดเร็ว (ภายในไม่กี่นาที) คือ 30 มม.ปรอท หลังจากนั้น ควรลดความดันโลหิตลงอย่างช้าๆ เหลือค่าที่เคยมีอยู่ก่อนเกิดวิกฤตความดันโลหิตสูง (โดยปกติภายในไม่กี่ชั่วโมง) การลดความดันโลหิตให้เหลือ "ค่าปกติ" ถือเป็นความผิดพลาด เนื่องจากอาจทำให้การไหลเวียนของเลือดไปยังอวัยวะต่างๆ ลดลงและอาการของผู้ป่วยดีขึ้น สำหรับการลดความดันโลหิตอย่างรวดเร็วในระยะเริ่มต้น แนะนำให้ใช้:

• การให้ไนโตรกลีเซอรีนหรือไนโตรปรัสไซด์เข้าทางเส้นเลือด
• การให้ยาขับปัสสาวะแบบห่วงเข้าทางเส้นเลือด
• การให้สารอนุพันธ์ไดไฮโดรไพริดีนออกฤทธิ์ยาวนาน (นิคาร์ดิพีน) เข้าทางหลอดเลือดดำ
• หากไม่สามารถใช้การฉีดเข้าเส้นเลือดได้
• การลดความดันโลหิตอย่างรวดเร็วสามารถทำได้ด้วย
• รับประทานแคปโตพริลใต้ลิ้น การใช้ยาบล็อกเบตาจะระบุไว้ในกรณีที่มีภาวะหัวใจล้มเหลวเฉียบพลันร่วมกับภาวะหัวใจเต้นเร็วโดยไม่เกิดการหดตัวของหัวใจห้องล่างซ้ายอย่างรุนแรง

วิกฤตความดันโลหิตสูงที่เกิดจากฟีโอโครโมไซโตมาสามารถขจัดได้โดยการให้เฟนโทลามีนทางเส้นเลือดดำในขนาด 5-15 มก. (ให้ซ้ำอีกครั้งหลังจาก 1-2 ชั่วโมง)

แนวทางการรักษาภาวะหัวใจล้มเหลวเฉียบพลันที่มีความผิดปกติของจังหวะการเต้นของหัวใจและการนำไฟฟ้า

จังหวะการเต้นของหัวใจและการนำไฟฟ้าผิดปกติมักเป็นสาเหตุโดยตรงของภาวะหัวใจล้มเหลวเฉียบพลันในผู้ป่วยที่มีโรคหัวใจและโรคอื่นๆ การดูแลผู้ป่วยวิกฤตในกรณีที่เกิดภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะซึ่งเป็นอันตรายถึงชีวิตจะดำเนินการตามขั้นตอนสากลในการรักษาภาวะหัวใจหยุดเต้น

กฎการรักษาโดยทั่วไป: การให้ออกซิเจน การช่วยหายใจ การระงับปวด การรักษาระดับโพแทสเซียมและแมกนีเซียมในเลือดให้อยู่ในระดับปกติ การกำจัดภาวะกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด ตาราง 6.4 แสดงมาตรการการรักษาพื้นฐานสำหรับการหยุดภาวะหัวใจล้มเหลวเฉียบพลันที่เกิดจากความผิดปกติของจังหวะการเต้นของหัวใจหรือการนำไฟฟ้าของหัวใจ

หากภาวะหัวใจเต้นช้ามีความต้านทานต่อแอโทรพีน ควรพยายามทำการกระตุ้นหัวใจผ่านผิวหนังหรือผ่านหลอดเลือดดำ