โรคไตวายเรื้อรังรักษาอย่างไร?

ก่อนเริ่มการรักษาผู้ป่วยไตวายเรื้อรัง จำเป็นต้องระบุโรคที่ทำให้เกิดไตวาย ระยะ และอาการทางคลินิกและห้องปฏิบัติการหลักของภาวะไตวาย การตีความตัวบ่งชี้ที่สำคัญเหล่านี้อย่างชัดเจนถือเป็นสิ่งสำคัญสำหรับกลวิธีการจัดการ และดังนั้น การใช้ศัพท์เฉพาะและแนวทางการวินิจฉัยเดียวกันจึงมีความสำคัญ

ผู้ป่วยที่มีภาวะไตวายเรื้อรังจำเป็นต้องได้รับการแก้ไขการรับประทานอาหารและรักษาอาการป่วย

แนะนำให้รับประทานอาหารแคลอรี่สูง โปรตีนต่ำ เพื่อช่วยป้องกันภาวะขาดสารอาหารโปรตีนและพลังงาน

อาหารโปรตีนต่ำ ผลิตภัณฑ์จากการเผาผลาญโปรตีนมีบทบาทสำคัญในกลไกภูมิคุ้มกันและกลไกที่ไม่ใช่ภูมิคุ้มกันของการดำเนินของโรคไตวายเรื้อรัง (การไหลเวียนของพลาสมาในไตเพิ่มขึ้น ส่งผลให้เกิดความผิดปกติของเฮโมไดนามิก) การรับประทานอาหารโปรตีนต่ำในระยะเริ่มต้นของไตวายจะช่วยลดความเข้มข้นของฟอสฟอรัสส่วนเกินและชะลอการพัฒนาของภาวะต่อมพาราไทรอยด์ทำงานมากเกินไปและไตเสื่อม อย่างไรก็ตาม ไม่แนะนำให้ลดปริมาณโปรตีนในอาหารของเด็กอย่างรวดเร็ว (ไม่เหมือนผู้ใหญ่) ในเด็ก ควรให้โปรตีน 0.6 ถึง 1.7 กรัมต่อน้ำหนักตัว 1 กิโลกรัมต่อวัน (70% เป็นโปรตีนจากสัตว์) ทั้งนี้ขึ้นอยู่กับอายุ เพศ และความรุนแรงของภาวะไตวายเรื้อรัง

เพื่อป้องกันภาวะขาดโปรตีนและพลังงาน (PEM) ซึ่งมีความเสี่ยงสูงกว่าในเด็กที่มีภาวะไตวายเรื้อรังมากกว่าผู้ใหญ่ และเมื่อจำเป็นต้องแยกผลิตภัณฑ์บางชนิดออกจากอาหาร จำเป็นต้องทดแทนด้วยผลิตภัณฑ์อื่นที่มีคุณค่าทางโภชนาการและชีวภาพเท่าเทียมกัน แนะนำให้ใช้กรดอะมิโนคีโตนอะนาล็อก รวมถึงรวมผลิตภัณฑ์จากถั่วเหลืองในอาหาร

อาหารที่มีฟอสเฟตต่ำ ควรรับประทานอาหารที่มีฟอสเฟตต่ำ โดยให้ SCF น้อยกว่า 50 มล./นาที ในขณะที่ปริมาณฟอสฟอรัสในอาหารประจำวันไม่ควรเกิน 800-1,000 มก. ผลิตภัณฑ์ที่มีฟอสเฟตสูง ได้แก่ นมและผลิตภัณฑ์จากนม ถั่ว ถั่วเหลือง ถั่วลันเตา ถั่วเลนทิล ผลิตภัณฑ์โปรตีน (ไข่ เนื้อแกะ สัตว์ปีก ตับ ปลาแซลมอน ปลาซาร์ดีน ชีส) ขนมปังและผลิตภัณฑ์จากธัญพืช (ขนมปังข้าวโพด ข้าวบาร์เลย์ รำข้าว เวเฟอร์) ช็อกโกแลต ถั่ว

เนื่องจากเด็กๆ พบว่ายากที่จะปฏิบัติตามอาหารที่มีฟอสเฟตต่ำ ซึ่งเริ่มตั้งแต่ระยะเริ่มแรกของภาวะไตวายเรื้อรัง โดยมีปริมาณฟอสเฟตในอาหารมากกว่า 1 กรัมต่อวัน จึงมีการกำหนดให้รับประทานสารที่ช่วยจับฟอสเฟต

การรักษาด้วยยาสำหรับโรคไตวายเรื้อรัง

• การรักษาแบบอนุรักษ์สำหรับภาวะไตวายจะเริ่มตั้งแต่ระยะเริ่มแรกของอาการ และจะพิจารณาจากความรุนแรงของโรคที่เป็นพื้นฐานและภาวะไตวายเรื้อรัง การมีภาวะแทรกซ้อนจากอวัยวะและระบบอื่นๆ
• เด็กที่มีโรคไตเรื้อรังและมีระดับการกรองไตจากภายในลดลงต่ำกว่า 70 มิลลิลิตรต่อนาที จะต้องเข้ารับการสังเกตอาการผู้ป่วยนอกโดยแพทย์ผู้เชี่ยวชาญด้านโรคไต
• เพื่อลดปริมาณของเสียไนโตรเจนในซีรั่มเลือดเล็กน้อย สามารถใช้สารดูดซับเอนเทอโรซึ่งจะจับครีเอตินิน ยูเรีย และสารพิษอื่นๆ ที่หลั่งออกมาในทางเดินอาหารได้ ข้อห้ามเด็ดขาดในการใช้สารดูดซับคือกระบวนการเกิดแผลและ/หรือมีเลือดออกในทางเดินอาหาร
• การรักษาควรมีการป้องกันโรคกระดูกเสื่อม ได้แก่ การตรวจติดตามความเข้มข้นของฮอร์โมนพาราไทรอยด์ Ca2 ฟอสเฟต กิจกรรมฟอสฟาเตสอัลคาไลน์อย่างสม่ำเสมอ^โดยเริ่มตั้งแต่ระยะเริ่มแรกของโรคไตเรื้อรังในเด็ก (โดยมี SCF <60 มล./นาที) การให้แคลเซียมร่วมกับเมแทบอไลต์ที่ออกฤทธิ์ของวิตามินดี₃
• มาตรการหลักในการป้องกันและรักษาโรคกระดูกเสื่อมในผู้ป่วยที่ได้รับการบำบัดทดแทนไต:
  • รักษาระดับความเข้มข้นแคลเซียมปกติในเลือด
  • การทำให้แน่ใจว่ามีปริมาณแคลเซียมเพียงพอในของเหลวสำหรับไดอะไลซิส
  • การลดการบริโภคฟอสเฟตจากอาหาร
  • การใช้สารยึดเกาะฟอสเฟต
  • การบริหารรูปแบบที่ใช้งานของวิตามินดี 3 _{เมตาบอไลต์};
  • การแก้ไขภาวะกรดเกิน;
  • การฟอกน้ำที่ใช้เตรียมสารละลายฟอกไตให้บริสุทธิ์อย่างสมบูรณ์
• การจ่ายยาวิตามินดีให้กับเด็กก่อนเกิดอาการไฮเปอร์พาราไทรอยด์เป็นพิษที่ชัดเจน (ภาวะแคลเซียมในเลือดต่ำ ความเข้มข้นของฮอร์โมนพาราไทรอยด์เพิ่มขึ้น การทำงานของฟอสฟาเตสอัลคาไลน์ในเลือด) ซึ่งช่วยป้องกันภาวะกระดูกเสื่อมและทำให้เด็กมีพัฒนาการที่น่าพอใจ สำหรับการรักษาและป้องกันภาวะกระดูกเสื่อมของไตให้ได้ผล ปริมาณฮอร์โมนพาราไทรอยด์ควรอยู่ในช่วงปกติของระยะก่อนการฟอกไต และอยู่ที่ 150-250 pg/ml ในเด็กที่ต้องฟอกไต

• การใช้ยา ACE inhibitor ช่วยป้องกันการลุกลามของการเปลี่ยนแปลงของภาวะสเคลอโรเทียลในไตอันเนื่องมาจากการลดลงของการไหลเวียนเลือดไปเลี้ยงไตและการลดลงของความดันเลือดแดง ดังนั้นการใช้ยา ACE inhibitor ร่วมกับยาต้านตัวรับแองจิโอเทนซิน ยาบล็อกเกอร์เบตา และยาบล็อกช่องแคลเซียมแบบช้า จึงสามารถใช้เป็นแนวทางการรักษาภาวะความดันโลหิตสูงได้ ตัวอย่างเช่น รับประทานแคปโตพริล 0.3-0.5 มก./กก. วันละ 2-3 ครั้ง หรือรับประทานเอนาลาพริล 0.1-0.5 มก./กก. วันละครั้งเป็นเวลานาน (ภายใต้การควบคุมความดันเลือดแดง)
• การแก้ไขภาวะโลหิตจางในระยะเริ่มต้น ช่วยลดดัชนีมวลของห้องล่างซ้ายในผู้ป่วยในระยะก่อนการฟอกไตและระยะฟอกไตของภาวะไตวายเรื้อรัง การรักษาด้วยอีริโทรโพอิตินเบตาจะเริ่มขึ้นหากความเข้มข้นของฮีโมโกลบินไม่เกิน 110 กรัม/ลิตรในระหว่างการทดสอบซ้ำ การขาดประสิทธิภาพหรือการตอบสนองที่ไม่เพียงพอต่อการรักษาด้วยอีริโทรโพอิตินเบตา มักเกิดจากการขาดธาตุเหล็กโดยสิ้นเชิงหรือการขาดธาตุเหล็กทางการทำงาน แนะนำให้กำหนดยานี้ให้กับผู้ป่วยโรคโลหิตจางทุกคน
• สำหรับผู้ป่วยที่มีภาวะไตวายเรื้อรังในช่วงก่อนการฟอกไตและช่วงฟอกไตที่มีปริมาณฮีโมโกลบินน้อยกว่า 110 กรัม/ลิตร อาจกำหนดให้ใช้ยาดังต่อไปนี้: erythropoietin beta ฉีดใต้ผิวหนังสัปดาห์ละ 2-3 ครั้ง ในขนาดยา 50-150 IU/kg โดยควบคุมความเข้มข้นของฮีโมโกลบินและค่าฮีมาโตคริต โดยกำหนดทุก 2-4 สัปดาห์ หากจำเป็น ให้เพิ่มขนาดยาครั้งเดียวทุก 4 สัปดาห์ ครั้งละ 25 U/kg จนกว่าจะได้ความเข้มข้นของฮีโมโกลบินที่เหมาะสม จากนั้นจึงกำหนดขนาดยาเพื่อการบำรุงรักษา: สำหรับเด็กที่มีน้ำหนักน้อยกว่า 10 กก. ให้ยา 75-150 U/kg (ประมาณ 100 U/kg); 10-30 กก. ให้ยา 60-150 U/kg (ประมาณ 75 U/kg); มากกว่า 30 กก. ให้ยา 30-100 U/kg (ประมาณ 33 U/kg) ในเวลาเดียวกัน ให้ใช้ยาธาตุเหล็ก (ไตรวาเลนต์)

เป้าหมายของการรักษาคือเพิ่มความเข้มข้นของฮีโมโกลบิน 10-20 กรัม/ลิตรต่อเดือน หากหลังจากเริ่มการรักษาด้วยอีริโทรโพอิตินเบต้าหรือหลังจากเพิ่มขนาดยาครั้งต่อไปแล้วปริมาณฮีโมโกลบินเพิ่มขึ้นน้อยกว่า 7 กรัม/ลิตรใน 2-4 สัปดาห์ ให้เพิ่มขนาดยา 50% หากการเพิ่มขึ้นแน่นอนของความเข้มข้นของฮีโมโกลบินหลังจากเริ่มการรักษาเกิน 25 กรัม/ลิตรต่อเดือนหรือมีปริมาณเกินเป้าหมาย ให้ลดขนาดยาอีริโทรโพอิตินเบต้ารายสัปดาห์ลง 25-50%

การบำบัดทดแทนไตสำหรับภาวะไตวายเรื้อรัง

ปัญหาของการทดแทนการทำงานของไตที่สูญเสียไปในเด็กมีความซับซ้อนและยังไม่ได้รับการแก้ไขทั่วโลก สาเหตุมาจากความซับซ้อนทางเทคนิคของการปลูกถ่ายไตในเด็กเล็กและการสร้างช่องทางเข้าหลอดเลือดที่สามารถทำงานได้ในระยะยาวสำหรับการฟอกไต รวมถึงความยากลำบากในการทดแทนการทำงานของฮิวมอรัลของไตที่สูญเสียไป การตัดสินใจเกี่ยวกับการบำบัดทดแทนไตควรทำในเวลาที่เหมาะสมเพื่อป้องกันผลที่ไม่อาจย้อนกลับได้ของภาวะยูรีเมียต่อระบบกล้ามเนื้อและโครงกระดูก ความล่าช้าในการพัฒนาในเด็ก และความเสียหายต่ออวัยวะภายใน

ข้อบ่งชี้ในการเริ่มการบำบัดทดแทนไตในเด็กที่มีภาวะไตวายเรื้อรัง:

• SCF น้อยกว่า 10.5 มล./นาที
• การเกิดอาการยูรีเมียและภาวะแทรกซ้อน ได้แก่ เยื่อหุ้มหัวใจอักเสบ คลื่นไส้ อาเจียน บวมดื้อต่อการรักษา กรดเกินรุนแรง ความผิดปกติของการแข็งตัวของเลือด โรคเส้นประสาท BEN รุนแรงโดยมี SCF น้อยกว่า 15-20 มล./นาที

บริการโรคไตควรมีความสามารถในการใช้การบำบัดทดแทนไตทั้งสามวิธี (การฟอกไตทางช่องท้อง การฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม และการปลูกถ่ายไต) ซึ่งจะช่วยให้เลือกวิธีการที่เหมาะสมที่สุดสำหรับผู้ป่วยได้

เพื่อการฟอกไตแบบสมบูรณ์ จำเป็นต้องทำการฟอกไตครั้งละ 4-5 ชั่วโมง สัปดาห์ละ 3 ครั้ง โดยต้องมีการติดตามดูแลอย่างใกล้ชิด โดยเฉพาะในเด็กและผู้ป่วยที่มีระบบไหลเวียนเลือดไม่คงที่

ไม่มีข้อห้ามแน่นอนสำหรับการฟอกไต แต่ในบางกรณีอาจไม่สามารถทำได้เนื่องจากเหตุผลทางเทคนิค

ข้อห้ามในการฟอกไต:

• น้ำหนักตัวของเด็กที่ต่ำและทำให้ไม่สามารถสร้างช่องทางเข้าทางหลอดเลือดเพื่อให้เลือดไหลเวียนได้เพียงพอ
• ภาวะหัวใจและหลอดเลือดล้มเหลว;
• กลุ่มอาการมีเลือดออก (เสี่ยงต่อการมีเลือดออกรุนแรงจากการได้รับเฮปาริน)

ในสถานการณ์เหล่านี้ จำเป็นต้องทำการฟอกไตทางช่องท้อง การเข้าถึงช่องท้องในเด็กทำได้ง่าย ภาวะแทรกซ้อนที่เกี่ยวข้องกับสายสวนมักไม่เป็นอันตรายถึงชีวิต ผู้ปกครองจะทำการฟอกไตทางช่องท้องแบบผู้ป่วยนอกอย่างต่อเนื่องที่บ้าน ขั้นตอนนี้ไม่เจ็บปวดและใช้เวลาไม่นาน มีการตรวจเลือดเป็นระยะๆ (ทุกๆ 2 สัปดาห์) รวมถึงการตรวจร่างกายผู้ป่วยที่คลินิก

ประโยชน์ของการฟอกไตทางช่องท้อง:

• มีข้อจำกัดน้อยกว่าในการคัดเลือกเด็กป่วยเมื่อเทียบกับการฟอกไต (โดยเฉพาะอย่างยิ่งเกี่ยวกับอายุและน้ำหนักตัวของเด็ก)
• ผู้ป่วยที่ล้างไตทางช่องท้องได้รับการพิสูจน์แล้วว่าสามารถรักษาการทำงานของไตที่เหลือไว้ได้ดีกว่าผู้ป่วยที่ล้างไตด้วยเครื่องไตเทียม ดังนั้นการล้างไตทางช่องท้องจึงเหมาะสำหรับผู้ป่วยที่มีการทำงานของไตที่เหลืออยู่มากและมีความเป็นไปได้ในการฟื้นฟู
• ตามข้อมูลวรรณกรรม ผลลัพธ์ที่ดีที่สุดของการปลูกถ่ายไตพบในผู้ป่วยที่เข้ารับการฟอกไตทางช่องท้อง
• การฟอกไตทางช่องท้องช่วยให้คุณภาพชีวิตดีขึ้น เด็ก ๆ สามารถใช้ชีวิตอยู่ที่บ้าน ไปโรงเรียน และใช้ชีวิตที่กระตือรือร้น

การฟอกไตทางช่องท้องเป็นที่นิยมใช้เพื่อเป็นวิธีการรักษาเริ่มต้น เพราะช่วยรักษาการทำงานของไตที่เหลือและมีประโยชน์ต่อระบบหัวใจและหลอดเลือดมากกว่า

ข้อห้ามในการล้างไตทางช่องท้อง:

• การรั่วไหลของช่องท้อง (การมีถุงน้ำดีเทียม, ท่อระบายน้ำ, ระยะเริ่มต้นหลังการผ่าตัดเปิดหน้าท้อง);
• การเกิดพังผืดและเนื้องอกในช่องท้องทำให้ปริมาตรของช่องท้องลดลง
• การติดเชื้อหนองของผนังช่องท้องหรือเยื่อบุช่องท้องอักเสบ

การฟอกไตในเด็กที่มีภาวะไตวายเรื้อรังมักจะเริ่มเพื่อจุดประสงค์ในการปลูกถ่ายไตในภายหลังเท่านั้น เนื่องจากระยะเวลาที่เด็กต้องฟอกไตนั้นมีจำกัด ควรจำไว้ว่าเมื่อใช้ร่วมกับการรักษาด้วยยา จะไม่สามารถฟื้นฟูการทำงานของฮิวมอรัลของไตที่สูญเสียไปได้ ดังนั้น จึงควรรอการปลูกถ่ายไม่เกิน 1-2 ปี และควรให้เวลาน้อยลงอย่างมีนัยสำคัญเมื่อพัฒนาการทางร่างกายล่าช้าลง และมีอาการไตเสื่อมมากขึ้น

การปลูกถ่ายไตเป็นวิธีที่ดีที่สุดสำหรับการแก้ไขภาวะไตวายเรื้อรังระยะสุดท้ายในเด็ก ไม่มีข้อห้ามที่แน่นอนสำหรับการปลูกถ่ายในเด็ก ข้อห้ามชั่วคราวที่ต้องได้รับการรักษาและการฟอกไต ได้แก่ มะเร็งและโรคบางชนิดที่มีความเสี่ยงสูงที่จะเกิดการกำเริบซ้ำจากการปลูกถ่าย แหล่งที่มาหลักของอวัยวะสำหรับเด็กคือผู้บริจาคที่เป็นผู้ใหญ่ ขนาดของไตของผู้ใหญ่ทำให้สามารถปลูกถ่ายให้เด็กได้แม้ในวัยที่ยังเล็ก ตัวบ่งชี้เกณฑ์สำหรับเด็กที่เมื่อถึงเกณฑ์ที่สามารถปลูกถ่ายไตจากผู้บริจาคที่เป็นผู้ใหญ่ได้คือส่วนสูง 70 ซม. และน้ำหนัก 7 กก. ผู้บริจาคทั้งจากศพและญาติที่มีชีวิตใช้สำหรับการปลูกถ่ายไต ผู้บริจาคจะต้องเข้ากันได้กับหมู่เลือดของผู้รับ มีการทดสอบความเป็นพิษต่อลิมโฟไซต์ไขว้เป็นลบ (ไม่มีการสลายเซลล์เมื่อรวมลิมโฟไซต์ของผู้บริจาคและซีรั่มของผู้รับ) แอนติเจนที่ตรงกันของคอมเพล็กซ์ความเข้ากันได้หลัก (HLA) เป็นสิ่งที่พึงปรารถนา

หลังจากการปลูกถ่ายไต เด็กจะต้องได้รับยาที่กดภูมิคุ้มกันตลอดระยะเวลาการปลูกถ่าย เพื่อป้องกันการปฏิเสธยา หลักการสำคัญของการรักษาด้วยยาที่กดภูมิคุ้มกันคือการใช้ยา 2-3 ชนิดร่วมกันในขนาดยาเล็กน้อย การเลือกใช้ยาขึ้นอยู่กับการมีอยู่และความรุนแรงของผลข้างเคียง โดยจากหลักการเหล่านี้ เด็กจะได้รับเลือกให้รับการรักษาด้วยยาที่กดภูมิคุ้มกันที่ไม่มีผลข้างเคียงร้ายแรงและไม่ส่งผลต่อคุณภาพชีวิต

การประเมินประสิทธิผลการรักษา

การรักษาภาวะไตวายเรื้อรังที่มีประสิทธิผลนั้นเห็นได้จากการที่ระดับครีเอตินินและยูเรียไนโตรเจนในเลือดไม่เพิ่มขึ้นอย่างต่อเนื่อง ภาวะโลหิตจาง กระดูกเสื่อมและภาวะแทรกซ้อนอื่น ๆ ของภาวะไตวายเรื้อรัง ตลอดจนพัฒนาการปกติและความเป็นอยู่ที่ดีของผู้ป่วย

การพยากรณ์โรคไตวายเรื้อรัง

วิธีการบำบัดทดแทนไตแต่ละวิธีมีระยะเวลาการอยู่รอดที่แน่นอน และการปลูกถ่ายไตก็ถือเป็นเพียงขั้นตอนเดียวเท่านั้น หลังจากสูญเสียการทำงานของการปลูกถ่ายไตแล้ว ผู้ป่วยสามารถกลับมาฟอกไตทางช่องท้องได้อีกครั้ง หรือในกรณีที่สูญเสียการทำงานของช่องท้อง อาจต้องฟอกไตด้วยเครื่องไตเทียมเพื่อปลูกถ่ายไตใหม่ในภายหลัง ระดับการพัฒนาของการบำบัดทดแทนไตในปัจจุบันทำให้เราสามารถคาดการณ์ได้ว่าผู้ป่วยจะใช้ชีวิตอย่างแข็งแรงและมีความสุขได้นานหลายทศวรรษ อย่างไรก็ตาม ไตวายเรื้อรังถือเป็นโรคที่ค่อยๆ ลุกลาม และอัตราการเสียชีวิตในเด็กที่ได้รับการฟอกไตสูงกว่าประชากรทั่วไปถึง 30-150 เท่า ในระยะปัจจุบัน อายุขัยที่คาดหวังของเด็กที่เริ่มได้รับการฟอกไตก่อนอายุ 14 ปีอยู่ที่ประมาณ 20 ปี (ข้อมูลของสหรัฐอเมริกา) ดังนั้นแนวทางการวินิจฉัยและบำบัดภาวะไตวายเรื้อรังจึงควรเน้นไปที่การป้องกันเบื้องต้น การวินิจฉัยในระยะเริ่มต้น และการรักษาอย่างจริงจังในทุกขั้นตอน

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]