ภาวะไตวายเรื้อรัง - สาเหตุและการเกิดโรค

สาเหตุหลักของภาวะไตวายเรื้อรังคือโรคต่อมไร้ท่อและหลอดเลือด เปอร์เซ็นต์ของผู้ป่วยโรคไตจากเบาหวาน โรคหลอดเลือดแดงแข็ง และโรคหลอดเลือดแดงแข็งจากความดันโลหิตสูงในผู้ป่วยที่ต้องฟอกไตเรื้อรังทั้งหมดมีแนวโน้มเพิ่มขึ้นอย่างต่อเนื่อง

สาเหตุของภาวะไตวายเรื้อรัง:

• ภาวะอักเสบ: โรคไตอักเสบเรื้อรัง, โรคไตอักเสบเรื้อรัง, ความเสียหายของไตในโรคของเนื้อเยื่อเกี่ยวพันระบบ (โรคแพ้ภูมิตัวเองชนิดระบบ, โรคไขข้ออักเสบรูมาตอยด์, โรคผิวหนังแข็ง, หลอดเลือดอักเสบเนื้อตาย, หลอดเลือดอักเสบมีเลือดออก), วัณโรค, โรคไตจาก HIV, โรคไตอักเสบจาก HCV, โรคไตอักเสบจาก HBV, โรคไตจากมาลาเรีย, โรคไตจากพยาธิใบไม้
• ระบบเผาผลาญและต่อมไร้ท่อ: เบาหวานชนิดที่ 1 และ 2, โรคเกาต์, อะไมโลโดซิส (AA, AL), ภาวะแคลเซียมในปัสสาวะสูงโดยไม่ทราบสาเหตุ, ออกซาโลซิส, ซิสตินอซิส
• โรคหลอดเลือด: มะเร็งความดันโลหิตสูง, โรคไตขาดเลือด, ความดันโลหิตสูง
• โรคทางพันธุกรรมและแต่กำเนิด: โรคถุงน้ำหลายใบ, การเจริญเติบโตไม่สมบูรณ์เป็นบางส่วน, กลุ่มอาการอัลพอร์ต, โรคไตจากกรดไหลย้อน, โรคไตจากพยาธิฟัลโคนี, โรคข้อเข่าเสื่อมที่ถ่ายทอดทางพันธุกรรม, โรคฟาบรี
• โรคไตอุดตัน: นิ่วในไต, เนื้องอกของระบบทางเดินปัสสาวะ, ไตบวมน้ำ, โรคพยาธิใบไม้ในระบบทางเดินปัสสาวะและอวัยวะสืบพันธุ์
• โรคไตจากพิษและยา: ยาแก้ปวด, ไซโคลสปอริน, โคเคน, เฮโรอีน, แอลกอฮอล์, ตะกั่ว, แคดเมียม, รังสี เกิดจากเจอร์เมเนียมไดออกไซด์

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

พยาธิสภาพของโรคไตวายเรื้อรัง

ภาวะไตวายเรื้อรังเกิดจากการกักเก็บน้ำและสารโมเลกุลต่ำในไตซึ่งไปทำลายภาวะธำรงดุล ความผิดปกติของภาวะธำรงดุลที่สำคัญที่สุด ได้แก่:

• ภาวะน้ำในร่างกายมากเกินไป
• การกักเก็บโซเดียม
• ภาวะความดันโลหิตสูงที่ขึ้นอยู่กับปริมาตร Ca ⁺
• ภาวะโพแทสเซียมในเลือดสูง;
• ภาวะฟอสเฟตในเลือดสูง
• ภาวะแมกนีเซียมในเลือดสูง
• กรดเมตาโบลิก
• ภาวะอะโซเทเมียร่วมกับกรดยูริกในเลือดสูง

ในเวลาเดียวกัน ภาวะไตวายเรื้อรังทำให้เกิดการสะสมของสารพิษในยูเรียจากเศษส่วนของ "โมเลกุลกลาง" ซึ่งทำให้เกิดโรคสมองเสื่อมจากยูเรียและโรคเส้นประสาทอักเสบหลายเส้น รวมทั้งเบตา₂ไมโครโกลบูลิน โปรตีนที่ถูกไกลโคซิเลต และไซโตไคน์จำนวนมาก เมื่อตอบสนองต่อการลดลงของฟังก์ชันการกรองพร้อมกับการกักเก็บไอออนโซเดียม โพแทสเซียม ฟอสฟอรัส และ H ⁺ในร่างกาย การผลิตฮอร์โมนอัลโดสเตอโรน ฮอร์โมนแอนติไดยูเรติก (ADH) ฮอร์โมนนาตริยูเรติก และฮอร์โมนพาราไทรอยด์ (PTH) จะเพิ่มขึ้น ทำให้ได้รับคุณสมบัติของสารพิษในยูเรีย

การหดตัวของเนื้อไตทำให้เกิดการขาดอีริโทรโพเอติน (อีโปเอติน) เมตาบอไลต์ของวิตามินดี 3 _พรอสตาแกลนดินที่กดหลอดเลือด และการทำงานของ RAAS ของไต ส่งผลให้เกิดภาวะโลหิตจาง ความดันโลหิตสูงที่ขึ้นอยู่กับเรนิน และภาวะต่อมพาราไทรอยด์ทำงานเกินในยูเรีย การเกิดโรคความดันโลหิตสูงในไตวายเรื้อรังยังเกิดจากการทำงานของระบบประสาทซิมพาเทติกของไต การสะสมของสารยับยั้ง NO-synthetase ในยูเรีย (ไดเมทิลอาร์จินีนแบบอสมมาตร) และเมตาบอไลต์ที่คล้ายดิจอกซิน รวมถึงการดื้อต่ออินซูลินและเลปติน การไม่มีความดันโลหิตลดลงในตอนกลางคืนในผู้ที่เป็นโรคความดันโลหิตสูงในไตมีความเกี่ยวข้องกับโรคโพลีนิวโรพาทีจากยูเรีย

อาการไตวายเรื้อรังที่เกิดจากความไม่สมดุลของน้ำ-อิเล็กโทรไลต์และฮอร์โมน

ระบบ	อาการทางคลินิก
ระบบหัวใจและหลอดเลือด	ความดันโลหิตสูง, หัวใจห้องล่างซ้ายโต, กล้ามเนื้อหัวใจผิดปกติ, หัวใจล้มเหลวเรื้อรัง, กลุ่มอาการหลอดเลือดหัวใจเฉียบพลัน
เยื่อบุผนังหลอดเลือด	โรคหลอดเลือดแดงแข็งแบบก้าวหน้า
การสร้างเม็ดเลือด	โรคโลหิตจาง โรคเลือดออก
กระดูก	Osteitis fibrosa, โรคกระดูกพรุน
ระบบทางเดินอาหาร	โรคแผลในกระเพาะอาหาร, ภาวะหลอดเลือดผิดปกติของเยื่อบุทางเดินอาหาร, กลุ่มอาการการดูดซึมผิดปกติ
มีภูมิคุ้มกัน	การแพร่เชื้อไวรัสและแบคทีเรีย โรคติดเชื้อและมะเร็ง โรคแบคทีเรียผิดปกติ
ทางเพศ	ภาวะต่อมเพศทำงานน้อย, ไจเนโคมาสเตีย
การเผาผลาญโปรตีน	ภาวะการเผาผลาญอาหารมากเกินไป, กลุ่มอาการขาดสารอาหาร*
การเผาผลาญไขมัน	ไขมันในเลือดสูง ความเครียดออกซิเดชัน
การเผาผลาญคาร์โบไฮเดรต	ความต้านทานต่ออินซูลิน เบาหวานเดอโนโว

* ภาวะทุพโภชนาการ - โรคขาดโปรตีนและพลังงาน

โรคทางหลอดเลือดหัวใจเป็นสาเหตุการเสียชีวิตอันดับต้นๆ ในผู้ป่วยไตวายเรื้อรัง

• ภาวะกล้ามเนื้อหัวใจผิดปกติจากภาวะยูเรียมที่เกิดจากความดันโลหิตสูงนั้นแสดงอาการโดยการหนาตัวของผนังหัวใจห้องล่างซ้าย (LVH) ในภาวะกล้ามเนื้อหัวใจผิดปกติจากภาวะยูเรียมที่เกิดจากปริมาณเลือดเกิน (ภาวะเลือดไหลมาก โลหิตจาง) จะเกิดการหนาตัวของผนังหัวใจห้องล่างซ้ายผิดปกติพร้อมกับการขยายตัวอย่างช้าๆ อย่างสม่ำเสมอ ภาวะกล้ามเนื้อหัวใจผิดปกติจากภาวะยูเรียมที่รุนแรงนั้นมีลักษณะเฉพาะคือการทำงานผิดปกติของซิสโตลิกหรือไดแอสโตลิกร่วมกับภาวะหัวใจล้มเหลวเรื้อรัง (CHF)
• ความก้าวหน้าของหลอดเลือดแดงแข็งในไตวายเรื้อรังเกิดจากความผิดปกติของผนังหลอดเลือดทั่วไป ความดันโลหิตสูง ภาวะฟอสเฟตในเลือดสูง ไขมันในเลือดสูงจากหลอดเลือด อินซูลินในเลือดสูง ความไม่สมดุลของกรดอะมิโน (ขาดอาร์จินีน โฮโมซิสเทอีนเกิน) ภาวะฟอสเฟตในเลือดสูงไม่เพียงเร่งความก้าวหน้าของไตวายเรื้อรังและกระตุ้นให้เกิดการเพิ่มจำนวนเซลล์ของต่อมพาราไทรอยด์ แต่ยังทำหน้าที่เป็นปัจจัยเสี่ยงต่อการเสียชีวิตจากภาวะแทรกซ้อนทางหลอดเลือดและหัวใจของไตวายเรื้อรัง โดยไม่เกี่ยวข้องกับภาวะพาราไทรอยด์ทำงานมากเกินไปจากยูรีเมีย

ความก้าวหน้า: บทบาทนำของกลไกที่ไม่เฉพาะเจาะจง

อัตราการดำเนินของโรคไตวายเรื้อรังเป็นสัดส่วนโดยตรงกับอัตราการเกิดภาวะเส้นโลหิตแข็งของเนื้อไต และส่วนใหญ่จะถูกกำหนดล่วงหน้าโดยสาเหตุของโรคไต

• ความก้าวหน้าของภาวะไตวายเรื้อรังในโรคไตอักเสบเรื้อรังขึ้นอยู่กับรูปแบบทางคลินิกและประเภททางสัณฐานวิทยา (ดู "Glomerulonephritis") ภาวะไตวายเรื้อรังในโรคไตอักเสบแบบไตอักเสบหรือแบบผสม (FSGS หรือ mesangiocapillary) มักเกิดขึ้นในปีที่ 3-5 ของโรค
• ภาวะไตวายเรื้อรังในโรคอะไมโลโดซิส AA มีอัตราการดำเนินไปสู่โรคไตอักเสบแบบกระจายตัวที่เทียบเคียงได้ โดยเกิดขึ้นพร้อมกับกลุ่มอาการไตวายเรื้อรัง เช่น กลุ่มอาการของตับและม้าม กลุ่มอาการการดูดซึมผิดปกติ และภาวะต่อมหมวกไตทำงานไม่เพียงพอ บางครั้งอาจเกิดภาวะหลอดเลือดดำไตอุดตันเฉียบพลัน
• ภาวะไตวายเรื้อรังในโรคไตจากเบาหวานจะลุกลามเร็วกว่าในโรคไตอักเสบแฝงและโรคไตอักเสบเรื้อรัง อัตราการลดลงของฟังก์ชันการกรองรายเดือนในโรคไตจากเบาหวานนั้นแปรผันโดยตรงกับระดับของภาวะน้ำตาลในเลือดสูง ความรุนแรงของความดันโลหิตสูง และปริมาณโปรตีนในปัสสาวะ ในผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 2 ร้อยละ 20 พบว่าไตวายเรื้อรังพัฒนาอย่างรวดเร็วเป็นพิเศษเนื่องมาจากการพัฒนาไตวายเฉียบพลันที่ไม่สามารถกลับคืนสู่สภาวะปกติได้ ได้แก่ ไตวายก่อนไต ไตวาย หลังไต (ดู "ไตวายเฉียบพลัน")
• ภาวะไตวายเรื้อรังในโรคไตอักเสบเรื้อรังและโรคถุงน้ำจำนวนมากจะดำเนินไปอย่างช้าๆ จึงทำให้กระดูกเสื่อมและโรคเส้นประสาทอักเสบยูรีเมียอาจเกิดขึ้นได้แม้ในระยะปกติของภาวะไตวายเรื้อรัง และอาการทางคลินิกขั้นแรกของภาวะไตวายเรื้อรังคือ ปัสสาวะบ่อยและกลุ่มอาการไตเสียเกลือ

กลไกที่ไม่จำเพาะและไม่เกิดการอักเสบซึ่งเกี่ยวข้องกับการดำเนินไปของภาวะไตวายเรื้อรัง:

• ความดันโลหิตสูง;
• โปรตีนในปัสสาวะ (มากกว่า 1 กรัม/ลิตร);
• โรคหลอดเลือดแดงไตตีบแข็งทั้งสองข้าง
• การรับประทานอาหารที่มีโปรตีน ฟอสฟอรัส โซเดียมมากเกินไป

ปัจจัยที่มีส่วนเร่งให้ภาวะไตวายเรื้อรังลุกลามเร็วขึ้น

การรบกวนการควบคุมการไหลเวียนเลือดของไต	ทำให้เกิดความเสียหายต่อ glomeruli จากการเกิดขึ้นของโรค glomerulosclerosis
เนื้อไตทำงานลดลง การโหลดโซเดียมคลอไรด์ การกระตุ้นการทำงานของ RAAS ของไต ภาวะน้ำตาลในเลือดสูง, ภาวะคีโตนในเลือด การผลิต NO, พรอสตาแกลนดิน, ฮอร์โมนการเจริญเติบโตมากเกินไป การสูบบุหรี่ การใช้แอลกอฮอล์ โคเคน ความเครียดออกซิเดชัน	ความดันโลหิตสูงร่วมกับจังหวะการทำงานของร่างกายผิดปกติ การโหลดโปรตีนฟอสเฟต การผลิตแองจิโอเทนซิน II และอัลโดสเตอโรนมากเกินไป ไกลโคไซเลชันของอัลบูมิน โปรตีนของเยื่อฐานของไต ภาวะต่อมพาราไทรอยด์ทำงานมากเกินไป (CachP >60) โรคหลอดเลือดแดงของไตแข็งตัว โปรตีนในปัสสาวะ > 1 กรัม/ลิตร ภาวะไขมันในเลือดสูง

• การสูบบุหรี่;
• การเสพติด;
• ภาวะต่อมพาราไทรอยด์ทำงานมากเกินไป
• การเปิดใช้งาน RAAS;
• ภาวะอัลโดสเตอโรนสูงเกินไป
• การไกลโคไซเลชันของโปรตีนเนื้อเยื่อ (ในโรคไตจากเบาหวาน)

ปัจจัยที่ทำให้ภาวะไตวายเรื้อรังรุนแรงขึ้น ได้แก่ การติดเชื้อเฉียบพลันระหว่างทาง (รวมถึงการติดเชื้อทางเดินปัสสาวะ) การอุดตันของท่อไตเฉียบพลัน การตั้งครรภ์ นอกจากนี้ ในภาวะที่มีความผิดปกติของระบบยูรีเมียในการควบคุมการไหลเวียนของเลือดในไต ความผิดปกติของอิเล็กโทรไลต์ในน้ำจะทำให้หลอดเลือดแดงที่รับเลือดเกิดการกระตุกได้ง่าย ดังนั้น ภาวะไตวายเฉียบพลันก่อนไตจึงมักเกิดขึ้นกับผู้ป่วยไตวายเรื้อรัง โดยในภาวะไตวายเรื้อรัง ความเสี่ยงต่อความเสียหายของไตที่เกิดจากยาจะเพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญเมื่อไตวายเฉียบพลันเกิดขึ้น

จากการตอบสนองต่อการลดลงของเนื้อไตที่ทำหน้าที่ได้อย่างต่อเนื่อง การกระตุกของหลอดเลือดแดงไตออกที่ขึ้นอยู่กับแองจิโอเทนซิน II จะเกิดขึ้นพร้อมกับการขยายตัวของหลอดเลือดแดงไตที่ขึ้นอยู่กับพรอสตาแกลนดิน ซึ่งส่งเสริมการกรองของเลือดมากเกินไป การกรองของเลือดมากเกินไปอย่างต่อเนื่องและความดันเลือดภายในไตสูงจะนำไปสู่ภาวะไตโตเกินขนาด ส่งผลให้ไตเสียหาย ไตเสื่อม และไตวายเรื้อรัง