ภาวะไตวายเรื้อรัง – การรักษา

การรักษาภาวะไตวายเรื้อรังแบบอนุรักษ์นิยมแบ่งออกเป็นการรักษาตามอาการและการรักษาตามพยาธิสภาพ โดยมีหน้าที่ดังนี้:

• การยับยั้งความก้าวหน้าของภาวะไตวายเรื้อรัง (ผลการปกป้องไต)
• การชะลอการก่อตัวของการหนาตัวของหัวใจห้องซ้าย (ผลการปกป้องหัวใจ)
• การขจัดพิษยูรีเมีย, ความผิดปกติของฮอร์โมนและการเผาผลาญ
• การขจัดภาวะแทรกซ้อนจากการติดเชื้อของโรคไตวายเรื้อรัง

ยานี้เหมาะที่สุดสำหรับการรักษาภาวะไตวายเรื้อรังเพียงชนิดเดียว มีฤทธิ์ปกป้องไตและปกป้องหัวใจ เป็นกลางทางการเผาผลาญ และไม่มีผลข้างเคียง

ทิศทางหลักของการรักษาแบบอนุรักษ์สำหรับภาวะไตวายเรื้อรังคือ การแก้ไขภาวะสมดุลของไนโตรเจนและน้ำ-อิเล็กโทรไลต์ การรักษาความดันโลหิตสูงและโรคโลหิตจาง

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

การแก้ไขภาวะสมดุลภายในและความผิดปกติของการเผาผลาญ

การรับประทานอาหารที่มีโปรตีนต่ำ (LPD) จะช่วยขจัดอาการของภาวะพิษจากยูรีเมีย ลดภาวะอะโซเทเมีย อาการเกาต์ ภาวะโพแทสเซียมในเลือดสูง กรดเกิน ฟอสเฟตในเลือดสูง ภาวะต่อมพาราไทรอยด์ทำงานมากเกินไป ทำให้การทำงานของไตที่เหลืออยู่คงที่ ยับยั้งการเกิดภาวะยูรีเมียในระยะสุดท้าย ปรับปรุงความเป็นอยู่และระดับไขมันในร่างกาย ผลของอาหารที่มีโปรตีนต่ำจะเด่นชัดมากขึ้นเมื่อใช้ในระยะเริ่มต้นของภาวะไตวายเรื้อรังและในช่วงที่ไตวายเรื้อรังมีการดำเนินไปอย่างช้าๆ ในระยะแรก การรับประทานอาหารที่มีโปรตีนต่ำ โดยจำกัดปริมาณโปรตีนจากสัตว์ ฟอสฟอรัส โซเดียม ช่วยรักษาระดับอัลบูมินในซีรั่ม รักษาสถานะทางโภชนาการ เพิ่มประสิทธิภาพในการปกป้องไตและปกป้องหัวใจของการบำบัดด้วยยา (ACE inhibitors) ในทางกลับกัน การรักษาด้วยยาอีโพเอตินซึ่งมีฤทธิ์ทางอนาโบลิก จะช่วยให้รับประทานอาหารที่มีโปรตีนต่ำได้ในระยะยาว

การเลือกอาหารที่มีโปรตีนต่ำเป็นหนึ่งในวิธีที่สำคัญในการรักษาโรคไตวายเรื้อรังขึ้นอยู่กับสาเหตุของโรคไตและระยะของภาวะไตวายเรื้อรัง

• ในระยะเริ่มต้นของภาวะไตวายเรื้อรัง (ค่าครีเอตินินน้อยกว่า 0.25 มิลลิโมลต่อลิตร) ควรรับประทานอาหารที่จำกัดโปรตีนในระดับปานกลาง (1.0 กรัมต่อน้ำหนักตัว 1 กิโลกรัม) และมีปริมาณแคลอรี่อย่างน้อย 35-40 กิโลแคลอรีต่อกิโลกรัม ในกรณีนี้ ควรรับประทานโปรตีนจากถั่วเหลือง (ไม่เกิน 85%) ที่มีไฟโตเอสโตรเจน สารต้านอนุมูลอิสระ และมีฟอสฟอรัสน้อยกว่าโปรตีนจากเนื้อสัตว์ ปลา และโปรตีนจากนม - เคซีน ในกรณีนี้ ควรหลีกเลี่ยงผลิตภัณฑ์จากถั่วเหลืองที่ดัดแปลงพันธุกรรม
• ในภาวะไตวายเรื้อรังที่มีระดับครีเอตินิน 0.25-0.5 มิลลิโมล/ลิตร ควรจำกัดปริมาณโปรตีน (0.6-0.7 กรัม/กก.) โพแทสเซียม (สูงสุด 2.7 กรัม/วัน) และฟอสฟอรัส (สูงสุด 700 มก./วัน) ให้มากขึ้น โดยให้ปริมาณแคลอรี่เท่ากัน (35-40 กิโลแคลอรี/กก.) เพื่อความปลอดภัยในการรับประทานอาหารที่มีโปรตีนต่ำ เพื่อป้องกันความผิดปกติทางโภชนาการ แนะนำให้ใช้คีโตนอะนาลอกของกรดอะมิโนจำเป็น [คีโตสเตอรอลในขนาด 0.1-0.2 กรัม/(กก. x วัน)]
• ในภาวะไตวายเรื้อรังที่รุนแรง (ค่าครีเอตินินเกิน 0.5 มิลลิโมลต่อลิตร) โควตาโปรตีนและพลังงานจะคงอยู่ที่ 0.6 กรัมโปรตีนต่อน้ำหนักตัวผู้ป่วย 1 กิโลกรัม หรือ 35-40 กิโลแคลอรีต่อกิโลกรัม แต่โพแทสเซียมจะจำกัดอยู่ที่ 1.6 กรัมต่อวัน และฟอสฟอรัสจะอยู่ที่ 400-500 มิลลิกรัมต่อวัน นอกจากนี้ ยังเติมกรดคีโต/กรดอะมิโนจำเป็นให้ครบถ้วน [คีโตสเตอริล 0.1-0.2 กรัมต่อกิโลกรัมต่อวัน] "คีโตสเตอริล" ไม่เพียงช่วยลดการกรองเกินและการผลิต PTH กำจัดสมดุลไนโตรเจนเชิงลบ แต่ยังช่วยลดการดื้อต่ออินซูลินอีกด้วย
• ในผู้ป่วยที่มีภาวะไตวายเรื้อรังที่เป็นโรคไตจากเกาต์และเบาหวานชนิดที่ 2 (NIDDM) แนะนำให้รับประทานอาหารที่มีโปรตีนต่ำที่มีคุณสมบัติลดไขมันในเลือด โดยปรับเปลี่ยนด้วยสารเติมแต่งอาหารที่มีฤทธิ์ปกป้องหัวใจ โดยรับประทานอาหารที่มีกรดไขมันไม่อิ่มตัวเชิงซ้อน (PUFAs) เสริม เช่น อาหารทะเล (โอเมก้า 3) น้ำมันพืช (โอเมก้า 6) ผลิตภัณฑ์จากถั่วเหลือง สารดูดซับคอเลสเตอรอลในอาหาร (รำ ธัญพืช ผัก ผลไม้) กรดโฟลิก (5-10 มก./วัน) วิธีสำคัญในการเอาชนะภาวะดื้อต่ออินซูลินในยูรีเมียคือการออกกำลังกายเพื่อให้มีน้ำหนักตัวเกินเป็นปกติ ในขณะเดียวกัน การรักษาด้วยอีโปเอตินยังช่วยเพิ่มความทนทานต่อการออกกำลังกาย (ดูด้านล่าง)
• เพื่อลดการบริโภคฟอสฟอรัส นอกจากโปรตีนจากสัตว์แล้ว ควรจำกัดการบริโภคพืชตระกูลถั่ว เห็ด ขนมปังขาว กะหล่ำปลีสีแดง นม ถั่วต่างๆ ข้าว และโกโก้ หากมีแนวโน้มที่จะเกิดภาวะโพแทสเซียมในเลือดสูง ควรหลีกเลี่ยงผลไม้แห้ง (แอปริคอตแห้ง อินทผลัม) มันฝรั่งทอด มันฝรั่งอบ ช็อกโกแลต กาแฟ และเห็ดแห้ง จำกัดการรับประทานน้ำผลไม้ กล้วย ส้ม มะเขือเทศ กะหล่ำดอก ถั่ว ถั่วต่างๆ แอปริคอต พลัม องุ่น ขนมปังดำ มันฝรั่งต้ม และข้าว
• การจำกัดอาหารที่มีฟอสเฟต (รวมถึงผลิตภัณฑ์จากนม) ในอาหารของผู้ป่วยไตวายเรื้อรังอย่างเคร่งครัดจะนำไปสู่ภาวะทุพโภชนาการ ดังนั้น ร่วมกับการรับประทานอาหารที่มีโปรตีนต่ำและจำกัดการบริโภคฟอสเฟตในระดับปานกลาง จึงใช้ยาที่จับฟอสเฟตในทางเดินอาหาร (แคลเซียมคาร์บอเนตหรือแคลเซียมอะซิเตท) แหล่งแคลเซียมเพิ่มเติมคือกรดคีโต/กรดอะมิโนที่จำเป็นในรูปแบบของเกลือแคลเซียม หากระดับฟอสเฟตในเลือดที่เกิดขึ้นในกรณีนี้ไม่สามารถระงับการผลิต PTH มากเกินไปได้อย่างสมบูรณ์ จำเป็นต้องเพิ่มเมตาบอไลต์ที่ทำงานอยู่ของวิตามินดี₃ - แคลซิไตรออล ในการรักษา และแก้ไขภาวะกรดเกินในเลือดด้วย หากไม่สามารถแก้ไขภาวะกรดเกินได้อย่างสมบูรณ์ด้วยการรับประทานอาหารที่มีโปรตีนต่ำ แพทย์จะสั่งจ่ายซิเตรตหรือโซเดียมไบคาร์บอเนตทางปากเพื่อรักษาระดับ SB ไว้ที่ 20-22 mEq/l

อาหาร 1 กรัมมีโปรตีน 5 กรัม

สินค้า	น้ำหนักส่วน, กรัม
ขนมปัง	60
ข้าว	75
ธัญพืช (บัควีท, ข้าวโอ๊ต)	55-75
ไข่ไก่(หนึ่ง)	50
เนื้อ	25
ปลา	25
คอทเทจชีส	30
ชีส	15-25
น้ำมันหมู	300
น้ำนม	150
ครีมเปรี้ยว ครีม	200
เนย	500
มันฝรั่ง	300
ถั่ว	25
ถั่วลันเตาสด	75
เห็ดสด	150
ช็อคโกแลต	75
ไอศกรีมครีม	150

สารดูดซับอาหาร (โพวิโดน ลิกนินไฮโดรไลติก คาร์บอนกัมมันต์ แป้งออกซิไดซ์ ออกซีเซลลูโลส) หรือการฟอกไตทางลำไส้ใช้ในระยะเริ่มต้นของภาวะไตวายเรื้อรังหรือเมื่อไม่สามารถ (ไม่เต็มใจ) ที่จะรับประทานอาหารที่มีโปรตีนต่ำ การฟอกไตทางลำไส้ทำได้โดยการทำให้ลำไส้ปลอดเชื้อด้วยสารละลายพิเศษ (โซเดียมคลอไรด์ แคลเซียม โพแทสเซียม ร่วมกับโซเดียมไบคาร์บอเนตและแมนนิทอล) การรับประทานโพวิโดนเป็นเวลา 1 เดือนจะช่วยลดระดับของเสียไนโตรเจนและฟอสเฟตได้ 10-15% เมื่อรับประทานทางปาก 3-4 ชั่วโมงก่อน สารละลายฟอกไตทางลำไส้ 6-7 ลิตรจะขจัดไนโตรเจนที่ไม่ใช่โปรตีนได้มากถึง 5 กรัม เป็นผลให้ระดับยูเรียในเลือดลดลง 15-20% ต่อขั้นตอน และภาวะกรดเกินจะลดลง

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

การรักษาภาวะความดันโลหิตสูง

การรักษาภาวะไตวายเรื้อรังประกอบด้วยการแก้ไขภาวะความดันโลหิตสูง ระดับความดันโลหิตที่เหมาะสม รักษาการไหลเวียนของเลือดในไตให้เพียงพอในภาวะไตวายเรื้อรัง และไม่ทำให้เกิดการกรองของเลือดมากเกินไป จะอยู่ในช่วง 130/80-85 มม. ปรอท ในกรณีที่ไม่มีหลอดเลือดแดงแข็งในหลอดเลือดหัวใจหรือสมองอย่างรุนแรง หากระดับความดันโลหิตต่ำกว่า 125/75 มม. ปรอท จำเป็นต้องรักษาระดับความดันโลหิตในผู้ป่วยไตวายเรื้อรังที่มีโปรตีนในปัสสาวะเกิน 1 กรัม/วัน ในทุกระยะของภาวะไตวายเรื้อรัง ห้ามใช้ตัวบล็อกปมประสาท ยากัวเนทิดีน การใช้โซเดียมไนโตรปรัสไซด์อย่างเป็นระบบ และไดอะโซไซด์ ไม่เหมาะสม ยาลดความดันโลหิต ยาต้านเอนไซม์ ACE ยาบล็อกตัวรับแองจิโอเทนซิน II ยาบล็อกเบตา และยาที่ออกฤทธิ์ต่อระบบประสาทส่วนกลาง ตอบสนองวัตถุประสงค์ของการบำบัดความดันโลหิตต่ำสำหรับระยะอนุรักษ์ของภาวะไตวายเรื้อรังได้ดีที่สุด

ยาที่ออกฤทธิ์ต่อศูนย์กลาง

ยาที่ออกฤทธิ์ต่อระบบประสาทส่วนกลางจะช่วยลดความดันโลหิตโดยการกระตุ้นตัวรับอะดรีเนอร์จิกและตัวรับอิมีดาโซลีนในระบบประสาทส่วนกลาง ซึ่งจะนำไปสู่การปิดกั้นการทำงานของระบบประสาทซิมพาเทติกส่วนปลาย ผู้ป่วยไตวายเรื้อรังหลายรายไม่สามารถทนต่อโคลนิดีนและเมทิลโดปาได้เนื่องจากอาการซึมเศร้าที่แย่ลง ทำให้เกิดความดันโลหิตต่ำเมื่อลุกยืนและขณะฟอกเลือด นอกจากนี้ การที่ไตมีส่วนเกี่ยวข้องกับการเผาผลาญยาเหล่านี้ยังทำให้จำเป็นต้องปรับขนาดยาในผู้ป่วยไตวายเรื้อรังอีกด้วย โคลนิดีนใช้เพื่อบรรเทาภาวะวิกฤตความดันโลหิตสูงในไตวายเรื้อรัง ยับยั้งอาการท้องเสียในโรคระบบประสาทยูรีเมียที่เป็นโรคในทางเดินอาหาร โมกโซนิดีนแตกต่างจากโคลนิดีนตรงที่มีฤทธิ์ป้องกันหัวใจและต้านโปรตีนในปัสสาวะ มีฤทธิ์กดประสาทส่วนกลางน้อยกว่า และช่วยเพิ่มฤทธิ์ลดความดันโลหิตของยาในกลุ่มอื่นโดยไม่รบกวนเสถียรภาพของการไหลเวียนเลือดในส่วนกลาง ควรลดขนาดยาโมโซนิดีนลงเมื่อภาวะไตวายเรื้อรังดำเนินไป เนื่องจากยา 90% จะถูกขับออกทางไต

สารซัลยูเรติก

ยาขับปัสสาวะชนิดซัลยูริติกทำให้ความดันโลหิตเป็นปกติโดยแก้ไขภาวะเลือดเกินและกำจัดโซเดียมส่วนเกิน สไปโรโนแลกโทนซึ่งใช้ในระยะเริ่มต้นของภาวะไตวายเรื้อรังมีผลในการปกป้องไตและปกป้องหัวใจโดยต่อต้านภาวะอัลโดสเตอโรนในเลือดสูงเกินไป สำหรับภาวะซีเอฟต่ำกว่า 50 มล./นาที ยาขับปัสสาวะแบบลูปและไทอาไซด์จะมีประสิทธิภาพและปลอดภัยมากกว่า ยาเหล่านี้จะเพิ่มการขับโพแทสเซียมออก และจะถูกเผาผลาญโดยตับ ดังนั้นขนาดยาจึงไม่เปลี่ยนแปลงสำหรับภาวะไตวายเรื้อรัง ในบรรดายาขับปัสสาวะแบบไทอาไซด์ อินดาพามายด์เป็นยาที่มีแนวโน้มดีที่สุดสำหรับภาวะไตวายเรื้อรัง อินดาพามายด์ควบคุมความดันโลหิตสูงทั้งจากฤทธิ์ขับปัสสาวะและการขยายหลอดเลือด ซึ่งช่วยลด OPSS สำหรับภาวะไตวายเรื้อรังที่รุนแรง (ซีเอฟต่ำกว่า 30 มล./นาที) การใช้ยาอินดาพามายด์ร่วมกับฟูโรเซไมด์จะได้ผล ยาขับปัสสาวะแบบไทอาไซด์จะยืดเวลาฤทธิ์ขับโซเดียมของยาขับปัสสาวะแบบลูป นอกจากนี้ อินดาพาไมด์ยังช่วยยับยั้งภาวะแคลเซียมในเลือดสูงที่เกิดจากยาขับปัสสาวะแบบห่วง ซึ่งจะแก้ไขภาวะแคลเซียมในเลือดต่ำและชะลอการเกิดภาวะต่อมพาราไทรอยด์ทำงานมากเกินไป อย่างไรก็ตาม ยาขับปัสสาวะจะไม่ถูกใช้เป็นยาเดี่ยวสำหรับความดันโลหิตสูงในไตวายเรื้อรัง เนื่องจากการใช้เป็นเวลานานจะทำให้กรดยูริกในเลือดสูง ดื้อต่ออินซูลิน และไขมันในเลือดสูงรุนแรงขึ้น ในทางกลับกัน ยาขับปัสสาวะจะเพิ่มประสิทธิภาพการลดความดันโลหิตของยาต้านความดันโลหิตส่วนกลาง ยาบล็อกเกอร์เบต้า ยาต้าน ACE และรับรองความปลอดภัยของสไปโรโนแลกโตนในระยะเริ่มต้นของไตวายเรื้อรัง เนื่องจากการขับโพแทสเซียม ดังนั้น การให้ยาขับปัสสาวะเป็นระยะ (1-2 ครั้งต่อสัปดาห์) ร่วมกับการใช้ยาต้านความดันโลหิตกลุ่มที่กล่าวข้างต้นอย่างต่อเนื่องจึงมีประโยชน์มากกว่า เนื่องจากมีความเสี่ยงสูงต่อภาวะโพแทสเซียมในเลือดสูง สไปโรโนแลกโทนจึงมีข้อห้ามใช้ในผู้ป่วยโรคไตจากเบาหวานในระยะเริ่มต้นของภาวะไตวายเรื้อรัง และในผู้ป่วยโรคไตที่ไม่ใช่เบาหวาน โดยมีซีเอฟต่ำกว่า 50 มล. / นาที แนะนำให้ใช้ยาขับปัสสาวะแบบห่วง อินดาพามายด์ และซิพามายด์ สำหรับผู้ป่วยโรคไตจากเบาหวาน ในระยะไตวายเรื้อรัง การใช้ยาขับปัสสาวะแบบห่วงโดยไม่ได้ควบคุมสมดุลของน้ำและอิเล็กโทรไลต์อย่างเพียงพอ มักนำไปสู่ภาวะขาดน้ำและไตวายเฉียบพลัน ภาวะโซเดียมในเลือดต่ำ ภาวะโพแทสเซียมในเลือดต่ำ ภาวะแคลเซียมในเลือดต่ำ หัวใจเต้นผิดจังหวะ และอาการเกร็ง ยาขับปัสสาวะแบบห่วงยังทำให้เกิดความผิดปกติของระบบการทรงตัวอย่างรุนแรง ความเป็นพิษต่อหูเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็วเมื่อใช้ยาขับปัสสาวะร่วมกับยาปฏิชีวนะอะมิโนไกลโคไซด์หรือเซฟาโลสปอริน ในความดันโลหิตสูงที่เกี่ยวข้องกับโรคไตจากไซโคลสปอริน ยาขับปัสสาวะแบบห่วงอาจแย่ลง และสไปโรโนแลกโทนอาจลดความเป็นพิษต่อไตของไซโคลสปอริน

ยาต้าน ACE และยาบล็อกตัวรับแองจิโอเทนซิน II

ยาในกลุ่ม ACE inhibitor และ angiotensin II receptor blockers มีผลในการปกป้องไตและหัวใจได้ดีที่สุด ยาในกลุ่ม Angiotensin II receptor blockers ยาขับปัสสาวะ ยาบล็อกช่องแคลเซียม และสแตตินจะออกฤทธิ์เพิ่มขึ้น และกรดอะซิทิลซาลิไซลิกและ NSAID จะทำให้ฤทธิ์ลดความดันโลหิตของยาในกลุ่ม ACE inhibitor ลดลง หากไม่สามารถทนต่อยาในกลุ่ม ACE inhibitor ได้ (ไอมีอาการปวด ท้องเสีย อาการบวมน้ำบริเวณผิวหนัง) ยากลุ่มนี้จะถูกแทนที่ด้วยยาในกลุ่ม Angiotensin II receptor blockers (losartan, valsartan, eprosartan) Losartan มีฤทธิ์ลดกรดยูริกในเลือดซึ่งช่วยแก้ไขภาวะกรดยูริกในเลือดสูง Eprosartan มีคุณสมบัติเป็นยาขยายหลอดเลือดส่วนปลาย ยาที่ออกฤทธิ์นานจะถูกเผาผลาญในตับและจึงกำหนดให้ผู้ป่วยที่มีภาวะไตวายเรื้อรังรับประทานยาในขนาดที่เปลี่ยนแปลงเล็กน้อย ได้แก่ fosinopril, benazepril, spirapril, losartan, valsartan, eprosartan ควรลดขนาดยา enalapril, lisinopril, perindopril, cilazapril ตามระดับการลดลงของ CF ยาเหล่านี้มีข้อห้ามใช้ในผู้ป่วยโรคไตขาดเลือด โรคไตแข็งตัวรุนแรง ภาวะโพแทสเซียมในเลือดสูง ไตวายเรื้อรังระยะสุดท้าย (ค่าครีเอตินินในเลือดสูงกว่า 6 มก./ดล.) และผู้ป่วยหลังการปลูกถ่ายไตที่มีความดันโลหิตสูงอันเนื่องมาจากพิษต่อไตจากไซโคลสปอริน การใช้สารยับยั้ง ACE ในภาวะที่ร่างกายขาดน้ำอย่างรุนแรง (โดยใช้ยาขับปัสสาวะในปริมาณสูงเป็นเวลานาน) อาจทำให้เกิดภาวะไตวายเฉียบพลันก่อนไตได้ นอกจากนี้ สารยับยั้ง ACE บางครั้งยังลดฤทธิ์ต้านโลหิตจางของยาอีโพเอตินอีกด้วย

[ 11 ], [ 12 ]

ยาบล็อกช่องแคลเซียม

ข้อดีของตัวบล็อกช่องแคลเซียม ได้แก่ ฤทธิ์ป้องกันหัวใจโดยยับยั้งการสร้างแคลเซียมในหลอดเลือดหัวใจ ฤทธิ์ปรับจังหวะการเต้นของหัวใจให้เป็นปกติในภาวะไตวายเรื้อรัง และไม่มีการคั่งของโซเดียมและกรดยูริก ขณะเดียวกัน เนื่องจากฤทธิ์ต้านการแข็งตัวของเลือดในเชิงลบ จึงไม่แนะนำให้ใช้ตัวบล็อกช่องแคลเซียมในภาวะหัวใจล้มเหลวเรื้อรัง สำหรับความดันโลหิตสูงและความเป็นพิษต่อไตจากไซโคลสปอริน ความสามารถในการส่งผลต่อการหดตัวของหลอดเลือดที่รับความรู้สึกและยับยั้งการหนาตัวของไตมีประโยชน์ ยาส่วนใหญ่ (ยกเว้นอิสราดิพีน เวอราปามิล และนิเฟดิพีน) ใช้ในภาวะไตวายเรื้อรังในขนาดปกติ เนื่องจากการเผาผลาญของยาส่วนใหญ่อยู่ที่ตับ ยาบล็อกช่องแคลเซียมในกลุ่มไดไฮโดรไพริดีน (นิเฟดิปิน แอมโลดิปิน อิสราดิปิน เฟโลดิปิน) จะลดการผลิตเอนโดทีลิน-1 แต่เมื่อเทียบกับยาในกลุ่ม ACE inhibitor ยากลุ่มนี้จะมีผลน้อยกว่าต่อความผิดปกติของการควบคุมการทำงานของไต โปรตีนในปัสสาวะ และกลไกอื่นๆ ของการดำเนินโรคไตวายเรื้อรัง ดังนั้นในระยะอนุรักษ์ของไตวายเรื้อรัง ควรใช้ยาบล็อกช่องแคลเซียมไดไฮโดรไพริดีนร่วมกับยาในกลุ่ม ACE inhibitor หรือยาบล็อกตัวรับแองจิโอเทนซิน II เวอราปามิลหรือดิลไทอาเซม ซึ่งมีฤทธิ์ป้องกันไตและป้องกันอาการเจ็บหน้าอกโดยเฉพาะ เหมาะกับการใช้เป็นยาเดี่ยวมากกว่า ยาเหล่านี้รวมถึงเฟโลดิปิน เป็นยาที่มีประสิทธิภาพและปลอดภัยที่สุดในการรักษาความดันโลหิตสูงจากพิษต่อไตเฉียบพลันและเรื้อรังจากไซโคลสปอรินและทาโครลิมัส ยาเหล่านี้ยังมีผลปรับภูมิคุ้มกันที่ทำให้การจับกินเป็นปกติ

การบำบัดความดันโลหิตสูงของไตขึ้นอยู่กับสาเหตุและอาการทางคลินิกของภาวะไตวายเรื้อรัง

สาเหตุและลักษณะของภาวะไตวายเรื้อรัง	มีข้อห้าม	แสดง
ไอเอชดี	ยาบล็อกปมประสาท ยาขยายหลอดเลือดส่วนปลาย	เบต้าบล็อกเกอร์, แคลเซียมแชนแนลบล็อกเกอร์, ไนโตรกลีเซอรีน
โรคไตขาดเลือด	ยาต้าน ACE ยาบล็อกตัวรับแองจิโอเทนซิน II	ยาบล็อกเบต้า ยาบล็อกช่องแคลเซียม ยาขยายหลอดเลือดส่วนปลาย
ภาวะหัวใจล้มเหลวเรื้อรัง	ยาบล็อกเบต้าแบบไม่จำเพาะ ยาบล็อกช่องแคลเซียม	ยาขับปัสสาวะแบบลูป, สไปโรโนแลกโทน, ยาต้าน ACE, เบตาบล็อกเกอร์, คาร์เวดิลอล
โรคไตจากเบาหวาน	ยาขับปัสสาวะกลุ่มไทอาไซด์ สไปโรโนแลกโทน เบต้าบล็อกเกอร์แบบไม่จำเพาะ ยาบล็อกเกอร์กลุ่มปมประสาท เมทิลโดปา	ลูป, ยาขับปัสสาวะคล้ายไทอาไซด์, ยาต้าน ACE, ยาบล็อกเกอร์ตัวรับแองจิโอเทนซิน II, ยาบล็อกเกอร์ช่องแคลเซียม, โมกโซนิดีน, เนบิโวลอล, คาร์เวดิลอล
โรคไตจากโรคเก๊าต์	ยาขับปัสสาวะไทอาไซด์	ยาต้าน ACE ยาบล็อกตัวรับแองจิโอเทนซิน II ยาบล็อกเบตา ยาขับปัสสาวะแบบห่วง ยาบล็อกช่องแคลเซียม
ต่อมลูกหมากโตชนิดไม่ร้ายแรง	ตัวบล็อกปมประสาท	A1-สารยับยั้งอะดรีเนอร์จิก
โรคไตจากไซโคลสปอริน	ลูป, ยาขับปัสสาวะไทอาไซด์, ยาต้าน ACE	ยาบล็อกช่องแคลเซียม, สไปโรโนแลกโทน, ยาเบตาบล็อกเกอร์
ภาวะต่อมพาราไทรอยด์ทำงานมากเกินไปร่วมกับภาวะแคลเซียมในเลือดสูงที่ควบคุมไม่ได้	ยาขับปัสสาวะไทอาไซด์, เบต้าบล็อกเกอร์	ยาขับปัสสาวะแบบห่วง, ยาบล็อกช่องแคลเซียม

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

เบต้าบล็อกเกอร์ ยาขยายหลอดเลือดส่วนปลาย

ยาเบตาบล็อกเกอร์ ยาขยายหลอดเลือดส่วนปลาย ใช้ในภาวะไตวายเรื้อรังที่มีภาวะไตวายเฉียบพลันรุนแรง โดยมีข้อห้ามใช้ยาในกลุ่ม ACE inhibitor และ angiotensin II receptor blockers ยาเบตาบล็อกเกอร์ส่วนใหญ่ เช่น carvedilol, prazosin, doxazosin และ terazolin ถูกกำหนดให้ใช้กับไตวายเรื้อรังในขนาดยาปกติ ส่วน propranolol ใช้เพื่อบรรเทาภาวะวิกฤตจากความดันโลหิตสูง แม้จะใช้ขนาดยาที่สูงกว่ายาทั่วไปอย่างมีนัยสำคัญ ควรลดขนาดยาของ atenolol, acebutolol, nadolol, betaxolol และ hydralazine เนื่องจากเภสัชจลนศาสตร์ของยาเหล่านี้จะลดลงในไตวายเรื้อรัง ยาเบตาบล็อกเกอร์มีฤทธิ์ต้านอาการเจ็บหน้าอกและต้านภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะอย่างชัดเจน จึงใช้รักษาความดันโลหิตสูงในผู้ป่วยไตวายเรื้อรังที่มีภาวะแทรกซ้อนจากโรคหลอดเลือดหัวใจและภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ ยาที่เลือกสรรเบต้า (atenolol, betaxolol, metoprolol, bisoprolol) มีข้อบ่งใช้สำหรับการรักษาไตวายเรื้อรังอย่างเป็นระบบ สำหรับโรคไตจากเบาหวาน ควรใช้ nebivolol และ carvedilol เนื่องจากมีผลเพียงเล็กน้อยต่อการเผาผลาญคาร์โบไฮเดรต ทำให้จังหวะความดันโลหิตในแต่ละวันเป็นปกติ และสังเคราะห์ NO ในเยื่อบุผนังหลอดเลือดได้ Metoprolol, bisoprolol และ carvedilol ช่วยปกป้องกล้ามเนื้อหัวใจจากผลของการเพิ่มขึ้นของโทนประสาทซิมพาเทติกและ catecholamine ได้อย่างมีประสิทธิภาพ สำหรับโรคกล้ามเนื้อหัวใจจากยูรีเมียที่รุนแรง (เศษส่วนการขับออกน้อยกว่า 30%) ยาเหล่านี้สามารถลดอัตราการเสียชีวิตจากโรคหัวใจได้ 30% เมื่อกำหนดให้ใช้ยา alpha1-adrenergic blockers (doxazosin, alfuzosin, terazosin) ควรคำนึงด้วยว่ายาเหล่านี้มีผลลดความดันโลหิตและช่วยชะลอการเกิดภาวะต่อมลูกหมากโตได้

ข้อห้ามในการใช้ยาบล็อกเกอร์เบต้านอกเหนือไปจากยาที่ทราบกันดีอยู่แล้ว (หัวใจเต้นช้าอย่างรุนแรง การนำไฟฟ้าของหัวใจห้องบนบกพร่อง เบาหวานไม่เสถียร) ในภาวะไตวายเรื้อรัง ได้แก่ ภาวะโพแทสเซียมในเลือดสูง กรดเมตาโบลิกเสื่อม และภาวะต่อมพาราไทรอยด์ทำงานมากเกินไปจากยูเรียรุนแรง ซึ่งมีความเสี่ยงสูงต่อการเกิดหินปูนในระบบการนำไฟฟ้าของหัวใจ

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

การบำบัดภูมิคุ้มกัน

ใช้ในผู้ป่วยที่มีโรคไตอักเสบขั้นต้นและขั้นที่สอง

ในภาวะไตวายเรื้อรัง อาการภายนอกของไตอักเสบรองมักจะไม่มีหรือไม่สะท้อนถึงการทำงานของไต ดังนั้น หากไตวายเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็วในผู้ป่วยที่มีไตอักเสบหลักหรือรองที่มีขนาดไตปกติ ควรพิจารณาถึงการกำเริบของโรคไตอักเสบร่วมกับภาวะไตวายเรื้อรัง การตรวจพบอาการกำเริบรุนแรงของโรคไตอักเสบระหว่างการตรวจชิ้นเนื้อไตต้องใช้การบำบัดด้วยยาที่กดภูมิคุ้มกันอย่างแข็งขัน ควรปรับขนาดยาไซโคลฟอสฟาไมด์ในภาวะไตวายเรื้อรัง ควรกำหนดกลูโคคอร์ติโคสเตียรอยด์และไซโคลสปอรินซึ่งเผาผลาญโดยตับเป็นหลักในขนาดที่ลดลงในภาวะไตวายเรื้อรัง เนื่องจากมีความเสี่ยงต่อความดันโลหิตสูงและความผิดปกติของการไหลเวียนเลือดในไตที่แย่ลง

การรักษาโรคโลหิตจาง

เนื่องจากอาหารโปรตีนต่ำและยาลดความดันโลหิตไม่สามารถแก้ไขภาวะไตวายได้ (บางครั้งยาต้าน ACE จะทำให้ภาวะนี้แย่ลง) จึงมักจำเป็นต้องใช้ยาอีโปเอตินในระยะที่ไม่รุนแรงของไตวายเรื้อรัง ข้อบ่งชี้ในการรักษาด้วยอีโปเอติน ในระยะที่ไม่รุนแรงของไตวายเรื้อรัง จะให้อีโปเอตินฉีดใต้ผิวหนังในปริมาณ 20-100 U/กก. สัปดาห์ละครั้ง จำเป็นต้องพยายามแก้ไขภาวะโลหิตจางให้หายขาดโดยเร็ว (Ht มากกว่า 40%, Hb 125-130 g/l) ภาวะขาดธาตุเหล็กที่เกิดขึ้นจากการรักษาด้วยอีโปเอตินในระยะที่ไม่รุนแรงของไตวายเรื้อรัง มักจะแก้ไขได้โดยการรับประทานเหล็กฟูมาเรตหรือเหล็กซัลเฟตร่วมกับกรดแอสคอร์บิก อีโปเอตินมีฤทธิ์ในการปกป้องหัวใจอย่างเด่นชัด โดยชะลอการโตของผนังซ้ายของหัวใจและลดภาวะกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดในโรคหลอดเลือดหัวใจ อีโปเอตินทำให้ความอยากอาหารเป็นปกติและเพิ่มการสังเคราะห์อัลบูมินในตับ ในเวลาเดียวกัน การจับตัวของยากับอัลบูมินจะเพิ่มขึ้น ซึ่งทำให้ผลของยาเป็นปกติในภาวะไตวายเรื้อรัง อย่างไรก็ตาม ในกรณีของความผิดปกติทางโภชนาการ อาจเกิดภาวะอัลบูมินในเลือดต่ำ ดื้อยาลดความดันโลหิตและยาอื่นๆ ดังนั้นจึงแนะนำให้แก้ไขความผิดปกติเหล่านี้อย่างรวดเร็วด้วยกรดคีโต/กรดอะมิโนที่จำเป็น อีโปเอตินจะมีผลในการปกป้องไตโดยลดภาวะขาดเลือดในไตและทำให้การทำงานของหัวใจเป็นปกติ หากควบคุมความดันโลหิตได้ไม่ดี ความดันโลหิตสูงที่เกิดจากอีโปเอตินจะเร่งอัตราการดำเนินของภาวะไตวายเรื้อรังให้เร็วขึ้น ในการพัฒนาความต้านทานต่ออีโปเอตินที่เกิดจากสารยับยั้ง ACE หรือตัวบล็อกตัวรับแองจิโอเทนซิน II ควรเลือกวิธีการรักษาเป็นรายบุคคล หากใช้สารยับยั้ง ACE เพื่อแก้ไขภาวะความดันโลหิตสูง ควรเปลี่ยนเป็นตัวบล็อกช่องแคลเซียมหรือตัวบล็อกเบตา หากใช้สารยับยั้ง ACE (หรือตัวบล็อกตัวรับแองจิโอเทนซิน II) เพื่อรักษาโรคไตจากเบาหวานหรือกล้ามเนื้อหัวใจอักเสบจากยูเรีย การรักษาจะดำเนินต่อไปโดยเพิ่มขนาดยาอีโพเอติน

การรักษาภาวะแทรกซ้อนจากการติดเชื้อ

ในโรคปอดบวมเฉียบพลันและการติดเชื้อทางเดินปัสสาวะ ควรใช้เพนิซิลลินกึ่งสังเคราะห์หรือเซฟาโลสปอรินรุ่นที่สองและสาม ซึ่งให้ความเข้มข้นที่สามารถฆ่าเชื้อได้ในเลือดและปัสสาวะ และมีความเป็นพิษปานกลาง อาจใช้มาโครไลด์ (เอริโทรไมซิน อะซิโธรมัยซิน คลาริโทรไมซิน) ริแฟมพิซิน และเตตราไซคลินสังเคราะห์ (ดอกซีไซคลิน) ที่ตับเผาผลาญและไม่ต้องปรับขนาดยาอย่างมีนัยสำคัญ ในโรคถุงน้ำหลายใบที่มีการติดเชื้อซีสต์ ให้ใช้เฉพาะยาไลโปฟิลิก (คลอแรมเฟนิคอล มาโครไลด์ ดอกซีไซคลิน ฟลูออโรควิโนโลน คลินดาไมซิน โคไตรมอกซาโซล) ที่ให้ทางหลอดเลือดเท่านั้น ในการติดเชื้อทั่วไปที่เกิดจากเชื้อจุลินทรีย์ฉวยโอกาส (โดยปกติเป็นแบคทีเรียแกรมลบ) จะใช้ยาจากกลุ่มฟลูออโรควิโนโลนหรือยาปฏิชีวนะอะมิโนไกลโคไซด์ (เจนตามัยซิน โทบราไมซิน) ซึ่งมีลักษณะเฉพาะคือมีพิษต่อไตและเป็นพิษต่อทั่วไปในระดับสูง ควรลดขนาดยาที่ไตเผาผลาญตามความรุนแรงของภาวะไตวายเรื้อรัง และควรจำกัดระยะเวลาการใช้ยาไว้ที่ 7-10 วัน จำเป็นต้องปรับขนาดยาสำหรับยาต้านไวรัส (อะไซโคลเวียร์ แกนไซโคลเวียร์ ริบาวิริน) และยาต้านเชื้อรา (แอมโฟเทอริซิน บี ฟลูโคนาโซล) หลายชนิด

การรักษาโรคไตวายเรื้อรังเป็นกระบวนการที่ซับซ้อนมากและต้องอาศัยความร่วมมือจากแพทย์หลายสาขา