ภาวะแทรกซ้อนของโรคปอดบวม

ความรุนแรงของโรคและวิธีการดูแลผู้ป่วยโรคปอดบวมนั้นขึ้นอยู่กับการมีภาวะแทรกซ้อนในปอดและนอกปอดเป็นส่วนใหญ่ ภาวะแทรกซ้อนที่สำคัญที่สุด ได้แก่:

1. ภาวะแทรกซ้อนทางปอด:
   1. ภาวะระบบทางเดินหายใจล้มเหลวเฉียบพลัน;
   2. เยื่อหุ้มปอดอักเสบมีของเหลวไหลออกด้านข้างและ/หรือเยื่อหุ้มปอดมีหนอง
   3. ฝีในปอด;
   4. กลุ่มอาการหายใจลำบากเฉียบพลัน.
2. ภาวะแทรกซ้อนนอกปอด:
   1. อาการช็อกจากการติดเชื้อมีพิษ
   2. ภาวะติดเชื้อในกระแสเลือด

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

ภาวะระบบหายใจล้มเหลวเฉียบพลัน

ภาวะระบบทางเดินหายใจล้มเหลวเฉียบพลันเป็นตัวบ่งชี้ความรุนแรงของโรคปอดบวมอย่างไม่ต้องสงสัย และสามารถเกิดขึ้นได้ภายในเวลาไม่กี่ชั่วโมงหรือไม่กี่วันนับจากวันที่เริ่มมีอาการของโรค ภาวะระบบทางเดินหายใจล้มเหลวเฉียบพลันเกิดขึ้นในผู้ป่วยโรคปอดบวมรุนแรงร้อยละ 60-85 และผู้ป่วยมากกว่าครึ่งหนึ่งต้องใช้เครื่องช่วยหายใจ

โรคปอดบวมรุนแรงมักมาพร้อมกับภาวะระบบทางเดินหายใจล้มเหลวแบบมีออกซิเจนต่ำเป็นหลัก (เนื้อปอด) ซึ่งเกิดจากกลไกการก่อโรคหลายประการ:

• การแทรกซึมของถุงลมจำนวนมาก
• การลดลงของพื้นผิวการทำงานทั้งหมดของเยื่อบุถุงลม-หลอดเลือดฝอย
• การละเมิดการแพร่กระจายก๊าซ;
• ความผิดปกติรุนแรงในความสัมพันธ์ระหว่างการระบายอากาศและการไหลเวียนเลือด

กลไกหลังนี้ดูเหมือนจะมีความสำคัญอย่างยิ่งต่อการพัฒนาของภาวะเลือดจางในหลอดเลือดแดงในผู้ป่วยปอดบวม เนื่องจากการรักษาการไหลเวียนของเลือดในถุงลมที่มีการระบายอากาศไม่ดีหรือไม่มีการระบายอากาศทำให้เลือดดำที่ผสมกันถูกระบายออกสู่หลอดเลือดแดงของระบบไหลเวียนเลือดทั่วร่างกายอย่างรวดเร็ว และทำให้เกิดทางแยกถุงลม กลไกนี้มีความสำคัญอย่างยิ่งต่อการนำกลไกนี้ไปใช้ คือการหดตัวของหลอดเลือดที่ขาดออกซิเจนไม่เพียงพอ (รีเฟล็กซ์ Eilech-Liljestrandt) ในบริเวณที่มีการระบายอากาศไม่ดีของปอด ซึ่งจะทำให้อัตราส่วนการระบายอากาศต่อการไหลเวียนเลือดแย่ลง

กลไกอื่นของการเกิดภาวะระบบหายใจล้มเหลวพบได้ในกรณีที่ปอดข้างหนึ่งได้รับความเสียหายจากการอักเสบอย่างรุนแรง ในกรณีดังกล่าว ปริมาณการหายใจที่ปอดที่แข็งแรงและเสียหายได้รับจะแตกต่างกันอย่างมีนัยสำคัญ ด้วยเหตุผลที่ชัดเจน ปอดที่เสียหาย (กล่าวคือ แข็งกว่า) จะได้รับปริมาณการหายใจส่วนเล็กกว่าอย่างมีนัยสำคัญในระหว่างการหายใจเข้า เนื่องจากต้องใช้แรงดันในการเติมที่มากขึ้นอย่างมีนัยสำคัญเพื่อเอาชนะความต้านทานของทางเดินหายใจในปอดที่เสียหาย ส่งผลให้ความสัมพันธ์ระหว่างการระบายอากาศและการไหลเวียนของเลือดหยุดชะงักมากขึ้น และภาวะออกซิเจนในเลือดต่ำในหลอดเลือดแดงจะแย่ลง

กลไกที่อธิบายนี้เป็นเหตุผลว่าทำไมผู้ป่วยบางรายที่ปอดได้รับความเสียหายแบบกระจายไปทั่วข้างเดียวร่วมกับภาวะระบบทางเดินหายใจล้มเหลวจึงมักต้องนอนตะแคงข้างที่แข็งแรง ท่านี้จะทำให้ปริมาตรการหายใจของปอดที่แข็งแรงและปอดที่ได้รับผลกระทบสมดุลกันในระดับหนึ่ง และนอกจากนี้ยังช่วยกระจายการไหลเวียนของเลือดไปยังปอดที่แข็งแรงอีกด้วย เนื่องจากความสัมพันธ์ระหว่างการระบายอากาศและการไหลเวียนของเลือดผิดปกติ ออกซิเจนในเลือดจึงลดลงและดีขึ้นบ้าง

ควรเสริมว่าในภาวะระบบทางเดินหายใจล้มเหลวอย่างรุนแรง เมื่อความผิดปกติของระบบออกซิเจนมาพร้อมกับการลดลงโดยสิ้นเชิงของการระบายอากาศในปอด เช่น เป็นผลจากความเมื่อยล้าอย่างรุนแรงของกล้ามเนื้อทางเดินหายใจ นอกจากภาวะขาดออกซิเจนในเลือดแล้ว ความตึงเครียดของคาร์บอนไดออกไซด์ในเลือดแดงจะเพิ่มขึ้น และเกิดภาวะคาร์บอนไดออกไซด์ในเลือดสูง ในกรณีนี้ เราพูดถึงภาวะระบบทางเดินหายใจล้มเหลวเฉียบพลันแบบผสม

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

ภาวะช็อกจากการติดเชื้อเป็นพิษ

ภาวะช็อกจากการติดเชื้อเป็นพิษเป็นกลุ่มอาการของความไม่เพียงพอของหลอดเลือดเฉียบพลันที่เกิดจากผลของพิษของเชื้อโรคต่อระบบหลอดเลือด ผลกระทบอย่างรุนแรงของพิษแบคทีเรียโดยตรงบนผนังหลอดเลือดทำให้หลอดเลือดดำขยายตัวอย่างเห็นได้ชัดและมีเลือดสะสมในปริมาณมาก โดยเฉพาะอย่างยิ่งในหลอดเลือดของอวัยวะในช่องท้อง ส่งผลให้การไหลเวียนของเลือดไปยังห้องหัวใจด้านขวาลดลง ปริมาณเลือดที่ไหลเวียนลดลง ปริมาตรของจังหวะการเต้นของหัวใจ (SV) และปริมาณเลือดที่ออกจากหัวใจลดลง และการไหลเวียนของเลือดไปยังอวัยวะและเนื้อเยื่อส่วนปลายลดลงอย่างมาก

ดังนั้น จากผลของเชื้อก่อโรคปอดบวมต่อระบบหลอดเลือด ทำให้เกิดภาวะช็อกจากการสูญเสียเลือด ซึ่งมีลักษณะคือ BCC ปริมาณเลือดจากหัวใจ ความดัน CVP (ความดันในห้องโถงด้านขวา) และความดันในการเติมของห้องล่างซ้ายลดลง

ในกรณีที่รุนแรง หากผลพิษของเชื้อโรคติดเชื้อยังคงดำเนินต่อไป ภาวะพร่องออกซิเจนของอวัยวะและเนื้อเยื่อ ซึ่งจะรุนแรงขึ้นจากภาวะระบบทางเดินหายใจล้มเหลวและภาวะขาดออกซิเจนในเลือด ส่งผลให้เกิดความผิดปกติของระบบไหลเวียนโลหิตซึ่งอาจเป็นอันตรายถึงชีวิต กรดเมตาโบลิกในเลือดสูง เกิดกลุ่มอาการ DIC และการทำงานของอวัยวะส่วนปลายหยุดชะงักอย่างรุนแรง

ภาพทางคลินิกของอาการช็อกจากพิษติดเชื้อขึ้นอยู่กับระดับของการไหลเวียนโลหิตล้มเหลว อาการช็อกจากพิษติดเชื้อมักปรากฏในระยะที่อาการปอดบวมรุนแรงที่กลีบปอดหาย โดยเฉพาะอย่างยิ่งเมื่ออุณหภูมิร่างกายลดลงอย่างรวดเร็ว ผู้ป่วยจะมีอาการอ่อนแรงอย่างรุนแรง เวียนศีรษะ หูอื้อ ตาพร่ามัว คลื่นไส้ และอาเจียน หายใจถี่และใจสั่นมากขึ้น และมีเหงื่อเย็นเหนียวๆ จำนวนมาก

ระหว่างการตรวจร่างกาย จะสังเกตเห็นความซีดของผิวหนังและเยื่อเมือกที่มองเห็นได้ ผิวหนังมีสีซีดและเย็น เมื่อตรวจระบบหัวใจและหลอดเลือด จะพบสัญญาณของภาวะช็อกที่เป็นลักษณะเฉพาะหลายประการ ดังนี้

• หัวใจเต้นเร็วสูงสุดถึง 120 ครั้งต่อนาทีหรือมากกว่านั้น;
• ชีพจรคล้ายเส้นด้าย
• การลดความดันโลหิตซิสโตลิกเหลือ 90 มม.ปรอทหรือน้อยกว่า
• ความดันเลือดแดงชีพจรลดลงอย่างมีนัยสำคัญ (สูงถึง 15-20 มม.ปรอท) ซึ่งมักสัมพันธ์กับการลดลงของการทำงานของหัวใจอย่างรวดเร็ว
• เสียงหัวใจที่ดังและอู้อี้

ในกรณีที่รุนแรง อาจเกิดภาวะง่วงซึมหรือถึงขั้นโคม่าได้ ผิวหนังที่เย็น ชื้น และซีดจะมีสีเทาดินซึ่งบ่งบอกถึงความผิดปกติของการไหลเวียนโลหิตบริเวณรอบนอกอย่างรุนแรง

อุณหภูมิร่างกายลดลงต่ำกว่า 36°C หายใจถี่ขึ้น จำนวนครั้งในการหายใจเพิ่มขึ้นเป็น 30-35 ครั้งต่อนาที ชีพจรเต้นเป็นจังหวะ ถี่ บางครั้งเต้นผิดจังหวะ เสียงหัวใจเบามาก ความดันโลหิตซิสโตลิกไม่เกิน 60-50 มม.ปรอท หรือไม่สามารถระบุได้เลย

การทำงานของไตที่ลดลงจะแสดงออกโดยภาวะปัสสาวะน้อย และในกรณีที่รุนแรงมากขึ้นจะมีอาการปัสสาวะไม่ออก โดยมียูเรียและครีเอตินินในเลือดเพิ่มขึ้นอย่างค่อยเป็นค่อยไป และสมดุลกรด-เบสที่ผิดปกติ (กรดเมตาบอลิก)

ภาวะติดเชื้อในกระแสเลือด

ปัจจุบัน ภาวะติดเชื้อในกระแสเลือดหมายถึงการตอบสนองของร่างกายต่อการอักเสบโดยทั่วไป ซึ่งเกิดจากตัวกลางภายในร่างกายและเกิดขึ้นในอวัยวะและระบบที่อยู่ห่างไกลจากบริเวณที่ได้รับความเสียหายหลัก ผลที่ตามมาหลักของปฏิกิริยาอักเสบโดยทั่วไปนี้คือภาวะอวัยวะหลายส่วนล้มเหลว

ตามคำตัดสินของการประชุมฉันทามติของ American College of Chest Physicians และ Society of Critical Care Medicine (1991) แบ่งขั้นตอนของกระบวนการติดเชื้อและการอักเสบในร่างกายออกเป็น 5 ระยะ ดังนี้

• ภาวะแบคทีเรียในกระแสเลือด
• ภาวะติดเชื้อในกระแสเลือด
• ภาวะติดเชื้อรุนแรง
• ภาวะช็อกจากการติดเชื้อ
• ภาวะอวัยวะหลายส่วนล้มเหลว

แต่ละระยะจะมีลักษณะทางคลินิกและผลลัพธ์ของโรคที่แตกต่างกันออกไป ดังนั้น อัตราการเสียชีวิตจากภาวะติดเชื้อในกระแสเลือดโดยเฉลี่ยจะอยู่ที่ 40-35% ส่วนภาวะติดเชื้อในกระแสเลือดรุนแรงจะอยู่ที่ 18-52% และภาวะช็อกจากการติดเชื้อจะอยู่ที่ 46-82%

ควรจำไว้ว่าสาเหตุที่พบบ่อยที่สุดของภาวะติดเชื้อในกระแสเลือด ได้แก่:

• การติดเชื้อในปอด รวมทั้งปอดบวม (ประมาณร้อยละ 45 ของผู้ป่วยภาวะติดเชื้อในกระแสเลือดทั้งหมด)
• การติดเชื้อในช่องท้อง (ประมาณ 20%)
• การติดเชื้อในระบบทางเดินปัสสาวะ (ประมาณ 15%)

ด้านล่างนี้เป็นเครื่องหมายทางคลินิกและห้องปฏิบัติการของ 5 ระยะของกระบวนการติดเชื้อและการอักเสบทั่วไป

ภาวะแบคทีเรียในกระแสเลือดคือภาวะที่มีแบคทีเรียอยู่ในเลือด ซึ่งตรวจพบด้วยวิธีการทางห้องปฏิบัติการพิเศษ

ภาวะติดเชื้อในกระแสเลือดเป็นปฏิกิริยาอักเสบทั่วร่างกายต่อการติดเชื้อ โดยมีอาการไม่เฉพาะเจาะจงดังต่อไปนี้:

• อุณหภูมิร่างกายสูงกว่า 38°C หรือ ต่ำกว่า 36°C;
• อัตราการเต้นของหัวใจมากกว่า 90 ครั้งต่อ 1 นาที;
• อัตราการหายใจมากกว่า 24 ครั้งต่อนาที หรือ PaCO2 น้อยกว่า 32 มม.ปรอท (ภาวะเลือดจับตัวเป็นคาร์บอนไดออกไซด์ในเลือดต่ำ)
• เม็ดเลือดขาวมากกว่า 12 x 10 ⁹ /l หรือ เม็ดเลือดขาวน้อยกว่า 4 x 10 ⁹ /l หรือ แถบเลื่อนไปทางซ้ายมากกว่า 10%

ควรเน้นย้ำว่าตามแนวคิดสมัยใหม่ ภาวะแบคทีเรียในกระแสเลือดไม่ใช่สัญญาณบ่งชี้ภาวะติดเชื้อในกระแสเลือด แต่เป็นเพียงหนึ่งในระยะเริ่มต้นของการตอบสนองการอักเสบทั่วร่างกาย ในสถานการณ์ทางคลินิกจริง พบว่าผู้ป่วยที่ติดเชื้อในกระแสเลือดเพียง 30% เท่านั้นที่ตรวจพบเชื้อแบคทีเรียในเลือด

ภาวะติดเชื้อในกระแสเลือดรุนแรง คือ ภาวะติดเชื้อในกระแสเลือดที่มีความสัมพันธ์กับการทำงานของอวัยวะผิดปกติ เลือดไปเลี้ยงอวัยวะลดลง หรือความดันโลหิตต่ำ (ความดันโลหิตซิสโตลิก 120 มม.ปรอท หรือความดันโลหิตซิสโตลิกลดลงเกิน 40 มม.ปรอทจากระดับเริ่มต้น)

ภาวะช็อกจากการติดเชื้อมีลักษณะคือ ความดันโลหิตแดงต่ำที่คงอยู่แม้จะได้รับการรักษาอย่างเหมาะสมแล้ว ตลอดจนมีความผิดปกติของการไหลเวียนโลหิตอย่างรุนแรงและการขาดออกซิเจนของอวัยวะและเนื้อเยื่อส่วนปลาย และเกิดกรดเมตาโบลิกในเลือดและภาวะปัสสาวะน้อย/ไม่มีปัสสาวะ

เกณฑ์ที่ระบุไว้สำหรับการติดเชื้อในกระแสเลือดนั้นไม่เฉพาะเจาะจง ดังนั้นการวินิจฉัยภาวะแทรกซ้อนนี้จึงทำได้ยากอย่างยิ่ง อย่างน้อยก็จนกว่าจะมีอาการของเลือดไหลเวียนในเนื้อเยื่อน้อยเกินไปและ/หรือความดันโลหิตต่ำอย่างต่อเนื่อง ในกรณีส่วนใหญ่ การประเมินผลการเพาะเชื้อในเลือดเพื่อหาภาวะมีบุตรยากก็ไม่มีประโยชน์เช่นกัน เนื่องจากโดยทั่วไปแล้ว 1/2 หรือ 2/3 ของผู้ป่วยที่ติดเชื้อในกระแสเลือดจะมีผลเป็นลบ

การวินิจฉัยทางคลินิกและทางห้องปฏิบัติการของระยะสุดท้ายของภาวะติดเชื้อ (ภาวะติดเชื้อรุนแรงและช็อกจากการติดเชื้อ) น่าเชื่อถือมากกว่า เนื่องจากในระยะที่ภาวะติดเชื้อมีการลุกลาม อาการของโรคอักเสบที่ไม่เฉพาะเจาะจงจะมาพร้อมกับอาการที่ชัดเจนพอสมควร เช่น ความดันโลหิตต่ำเรื้อรัง เลือดไปเลี้ยงเนื้อเยื่อน้อยเกินไป และอวัยวะภายในทำงานผิดปกติ

จำไว้ว่าในกรณีที่เกิดภาวะติดเชื้อรุนแรงและภาวะช็อกจากการติดเชื้อ อาการทางคลินิกของโรคจะแย่ลงอย่างรวดเร็ว ผู้ป่วยมีอาการของภาวะพิษสุราเรื้อรังเพิ่มขึ้น ภาวะหายใจล้มเหลวเฉียบพลัน และความดันโลหิตต่ำ อ่อนแรง หายใจลำบาก ใจสั่นมากขึ้น เหงื่อออก ตัวซีดหรือซีดมาก อาการเขียวคล้ำบ่งบอกถึงการรบกวนอย่างรุนแรงของการไหลเวียนโลหิตรอบนอก หัวใจเต้นเร็วเกิน 120 ครั้งต่อนาที ชีพจรเต้นเป็นเส้น ความดันโลหิตซิสโตลิกลดลงอย่างมีนัยสำคัญ (ต่ำกว่า 90-60 มม. ปรอท) ปัสสาวะน้อยและปัสสาวะไม่ออก สติสัมปชัญญะมัว (มึนงง โคม่า)

เมื่อไม่นานมานี้ มีการใช้พารามิเตอร์ทางห้องปฏิบัติการใหม่ๆ บางอย่างในการวินิจฉัยภาวะติดเชื้อในกระแสเลือด ซึ่งรวมถึงการกำหนดความเข้มข้นของไซโตไคน์ ซึ่งมีบทบาทหลักในการเกิดปฏิกิริยาอักเสบทั่วไปของร่างกายต่อความเสียหายจากการติดเชื้อ (หรือไม่ติดเชื้อ) พบว่าความเข้มข้นของไซโตไคน์เพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญ ได้แก่ IL-1, IL-6, IL-8, IL-10 รวมถึงปัจจัยเนโครซิสของเนื้องอก (TNF-α) อย่างไรก็ตาม จำเป็นต้องคำนึงถึงบทบาทสากลของไซโตไคน์ในการเกิดกระบวนการทางพยาธิวิทยาอื่นๆ และความเป็นไปได้ในการเพิ่มความเข้มข้นในภาวะหัวใจล้มเหลว ตับอ่อนอักเสบ หลังการผ่าตัดใหญ่ เป็นต้น

การทดสอบวินิจฉัยอีกวิธีหนึ่งที่ใช้ยืนยันการวินิจฉัยภาวะติดเชื้อในกระแสเลือด คือ การกำหนดปริมาณโปรตีนในระยะเฉียบพลันชนิดหนึ่ง ซึ่งก็คือ โปรแคลซิโทนิน ผลการทดสอบแสดงให้เห็นว่าปริมาณโปรตีนชนิดนี้ที่มากกว่า 5 มก./มล. เป็นเครื่องหมายบ่งชี้ภาวะติดเชื้อในกระแสเลือดที่มีความไวและจำเพาะมากกว่าระดับของไซโตไคน์ โปรตีนซีรีแอคทีฟ และตัวบ่งชี้ทางคลินิกบางตัว

สำหรับการประเมินแบบไดนามิกของสภาวะการไหลเวียนของเนื้อเยื่อและประสิทธิผลของการรักษาผู้ป่วยที่ติดเชื้อในกระแสเลือด ขอแนะนำให้กำหนดตัวบ่งชี้ต่อไปนี้:

• ความเข้มข้นของแลคเตตในเลือด (ปกติน้อยกว่า 2 mEq/l)
• การกำหนด PCO2 ของเยื่อบุกระเพาะอาหารในระหว่างการตรวจวัดความดันกระเพาะอาหาร (ปกติจะน้อยกว่า 45 มม.ปรอท)
• การตรวจค่าความอิ่มตัวของเลือดดำผสม (ปกติ 70-80%)
• การกำหนดอัตราการส่งออกซิเจน ( ปกติมากกว่า 600 มล./นาที/ตร.ม. ⁾

ในที่สุด สำหรับการบำบัดอาการช็อกจากการติดเชื้ออย่างเพียงพอเป็นรายบุคคล ในหลายกรณีมีข้อบ่งชี้ให้กำหนดพารามิเตอร์เฮโมไดนามิกหลายอย่างแบบไดนามิก ซึ่งรวมถึงการใช้การสวนหัวใจด้านขวาด้วยสายสวน Swan-Ganz

ภาวะอวัยวะหลายส่วนล้มเหลว

กลุ่มอาการอวัยวะล้มเหลวหลายส่วนคือระยะสุดท้ายของการดำเนินไปของการตอบสนองการอักเสบทั่วร่างกาย (การติดเชื้อในกระแสเลือด) กลุ่มอาการนี้มีลักษณะเฉพาะคือการทำงานผิดปกติอย่างรุนแรงของระบบอวัยวะสองระบบขึ้นไปในผู้ป่วยโรคติดเชื้อเฉียบพลัน (รวมถึงปอดบวม) ซึ่งไม่สามารถรักษาภาวะธำรงดุลได้อีกต่อไปหากไม่มีการแทรกแซงจากภายนอก ภาวะอวัยวะล้มเหลวหลายส่วนเป็นสาเหตุการเสียชีวิตโดยตรงที่พบบ่อยที่สุดในผู้ป่วยที่เข้ารับการรักษาในหอผู้ป่วยวิกฤต

ภาวะผิดปกติของระบบอวัยวะต่างๆ ที่เกิดขึ้นอย่างค่อยเป็นค่อยไปนั้น มักเกิดจากการซึมผ่านของหลอดเลือดที่เพิ่มขึ้นทั่วไปและความเสียหายของเยื่อบุผนังหลอดเลือดอันเป็นผลจากผลกระทบของระดับไซโตไคน์ ลิวโคไตรอีน เมแทบอไลต์ O2 ที่ทำงานอยู่ และผลิตภัณฑ์กรดอะราคิโดนิกที่สูงเกินไปต่ออวัยวะต่างๆ โดยส่วนใหญ่แล้ว ภาวะผิดปกติของระบบประสาทส่วนกลาง ตับ และไต กลุ่มอาการ DIC และกลุ่มอาการหายใจลำบากเฉียบพลันจะเกิดขึ้น ในขณะเดียวกัน ความเสียหายต่อระบบอวัยวะหนึ่งจากการติดเชื้อในกระแสเลือดจะเพิ่มความเสี่ยงต่อการเสียชีวิตโดยเฉลี่ย 15-20%

การประเมินความรุนแรงของโรคปอดบวม

การประเมินความรุนแรงของโรคปอดบวมอย่างเป็นกลางมีความจำเป็นเพื่อพัฒนาวิธีการจัดการผู้ป่วยที่เหมาะสม โดยหลักแล้วเพื่อตัดสินใจว่าควรให้ผู้ป่วยโรคปอดบวมเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลหรือในหอผู้ป่วยวิกฤตหรือไม่ ความรุนแรงของโรคปอดบวมนั้นกำหนดโดยปัจจัยหลายประการ ได้แก่ คุณสมบัติทางชีวภาพของเชื้อก่อโรค กลไกที่เป็นไปได้ของการแพร่เชื้อเข้าไปในระบบทางเดินหายใจของปอด ความชุกของกระบวนการอักเสบในปอด การมีภาวะแทรกซ้อน โรคร้ายแรงร่วมด้วย อายุของผู้ป่วย สถานะทางสังคม เป็นต้น

ปัจจุบัน มาตราส่วนที่ใช้กันอย่างแพร่หลายที่สุดในกลุ่มแพทย์คือ Pneumonia PORT (The Patient Pneumonia Outcomes Research Team - PORT) ซึ่งพัฒนาโดย M. Fine และคณะในปี 1997 มาตราส่วน M. Fine ช่วยให้สามารถจำแนกผู้ป่วยโรคปอดบวมตามความรุนแรงของโรคและการพยากรณ์โรคได้อย่างรวดเร็ว โดยมาตราส่วนดังกล่าวจะคำนึงถึงอายุและเพศของผู้ป่วย การมีโรคร่วม และข้อมูลทางคลินิกและห้องปฏิบัติการที่สะท้อนถึงความรุนแรงของกระบวนการอักเสบในปอด และการมีภาวะแทรกซ้อนที่สำคัญที่สุด

การประเมินความรุนแรงของผู้ป่วยโรคปอดอักเสบที่เกิดในชุมชน (PORT) (ตาม M. Fine et al., 1997)

ลักษณะเด่น	คะแนน
ข้อมูลประชากรศาสตร์
อายุของผู้ชาย	อายุเป็นปี
อายุของผู้หญิง	(อายุเป็นปี - 10)
การอยู่บ้านพักคนชรา	+10 +10+
โรคที่เกี่ยวข้อง
เนื้องอกร้าย	+ 30
โรคตับ	+ 20
ภาวะหัวใจล้มเหลว	+10 +10+
โรคหลอดเลือดสมอง	+10 +10+
โรคไต	+10 +10+
ความบกพร่องทางสติสัมปชัญญะ	+ 20
ชีพจร >125 ครั้งต่อนาที	+10 +10+
อัตราการหายใจ > 30 ครั้งต่อนาที	+ 20
ความดันโลหิตซิสโตลิก < 90 มม.ปรอท	+ 20
อุณหภูมิร่างกาย < 35°C หรือ > 40°C	+ 15
ข้อมูลห้องปฏิบัติการและรังสีวิทยา
ฮีมาโตคริต < 30%	+ 30
ค่าพีเอช < 7.35	+ 30
ยูเรียในซีรั่ม > 10.7 มิลลิโมลต่อลิตร	+ 20
โซเดียมในซีรั่ม <130 mEq/L	+ 20
ระดับน้ำตาลในซีรั่ม > 13.9 มิลลิโมลต่อลิตร	+10 +10+
Pa0 2 < 60 mm Hg. Art. (หรือค่าอิ่มตัว 0 2 < 90%)	+10 +10+
เยื่อหุ้มปอดมีน้ำ	+10 +10+

ตามมาตรา M. Fine ผู้ป่วยโรคปอดบวมทุกรายสามารถจำแนกประเภทได้เป็นหนึ่งใน 5 กลุ่มความรุนแรงของโรคปอดบวม ซึ่งแตกต่างกันตามจำนวนลูกโป่งที่ได้รับมอบหมาย

• ระดับที่ 1 - น้อยกว่า 70 คะแนน (ผู้ป่วยอายุต่ำกว่า 50 ปี ไม่มีโรคร่วมหรืออาการทางคลินิกและห้องปฏิบัติการที่ไม่พึงประสงค์);
• ชั้นประถมศึกษาปีที่ 2 – มากกว่า 70 คะแนน;
• ชั้นประถมศึกษาปีที่ 3 – 71-90 คะแนน;
• ชั้นประถมศึกษาปีที่ 4 - 91-130 คะแนน;
• ชั้นประถมศึกษาปีที่ 5 - มากกว่า 130 คะแนน

พบว่ามีความสัมพันธ์อย่างใกล้ชิดระหว่างระดับ M. Fine และอัตราการเสียชีวิตของผู้ป่วยปอดบวมที่ติดเชื้อในชุมชน ดังนั้น อัตราการเสียชีวิตของผู้ป่วยระดับ I - III อยู่ในช่วง 0.1% ถึง 2.8% เพิ่มขึ้นเป็น 8.2% ในผู้ป่วยระดับ IV และเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็วในผู้ป่วยระดับ V โดยสูงถึง 29.2% ดังนั้น ผู้ป่วยที่มีอาการปอดบวมเล็กน้อยซึ่งจัดอยู่ในระดับ I และ II จึงมีความเสี่ยงต่อการเสียชีวิตต่ำมากและสามารถเข้ารับการรักษาแบบผู้ป่วยนอกได้ ผู้ป่วยปอดบวมระดับปานกลาง (ระดับ III และ IV) จะได้รับการรักษาในโรงพยาบาลเฉพาะทาง ผู้ป่วยที่ได้รับการจัดอยู่ในระดับ V จะมีอาการปอดบวมรุนแรงที่สุด มีความเสี่ยงต่อการเสียชีวิตสูง และแน่นอนว่าต้องเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล ORIG

อัตราการเสียชีวิตของผู้ป่วยโรคปอดอักเสบที่เกิดในชุมชนขึ้นอยู่กับคะแนนความรุนแรงของโรค (ตาม M. Fine et al., 1997)

ระดับ	จำนวนคะแนน	อัตราการเสียชีวิต, %	คำแนะนำสำหรับตำแหน่งการรักษา
ฉัน	<70 อายุต่ำกว่า 50 ปี ไม่มีคะแนนเพิ่ม	0,1	ผู้ป่วยนอก
ครั้งที่สอง	<70	0.6	ผู้ป่วยนอก
ที่สาม	71-90	2.8	ในโรงพยาบาล
สี่	91-130	8.2	ในโรงพยาบาล
วี	มากกว่า 130	29.2	อยู่ในโรงพยาบาล (ICU)

โดยทั่วไปแล้ว มาตรา PORT สะท้อนความรุนแรงของโรคปอดบวมที่เกิดในชุมชนได้ค่อนข้างดี แต่ในทางปฏิบัติ มาตราดังกล่าวไม่สามารถนำมาใช้เพื่อวัตถุประสงค์ในการแบ่งกลุ่มผู้ป่วยอย่างรวดเร็วได้เสมอไป โดยเฉพาะในสถานพยาบาลผู้ป่วยนอก เนื่องจากการนำไปใช้งานนั้นต้องมีการทดสอบในห้องปฏิบัติการหลายครั้ง ดังนั้น จึงมีการนำคำแนะนำอื่นๆ ที่เข้าถึงได้ง่ายกว่ามาใช้ในการประเมินความรุนแรงของโรคปอดบวมในทางปฏิบัติ

ดังนั้น American Thoracic Society จึงได้พัฒนาเกณฑ์สำหรับการระบุกลุ่มผู้ป่วยโรคปอดบวมรุนแรงที่ต้องเข้ารับการรักษาในหอผู้ป่วยวิกฤตโดยไม่มีเงื่อนไข ในกรณีนี้ จะมีการตรวจพบสัญญาณสำคัญและสัญญาณรองของโรคปอดบวมรุนแรง

เกณฑ์รอง ได้แก่:

• จำนวนการเคลื่อนไหวการหายใจ > 30 ครั้งต่อนาที
• ภาวะระบบทางเดินหายใจล้มเหลวรุนแรง (PaO2/FiJ2 < 250)
• ปอดอักเสบสองข้างหรือหลายกลีบ
• ความดันโลหิตซิสโตลิก < 90 มิลลิเมตรปรอท;
• ความดันโลหิตไดแอสโตลิก < 60 mmHg

เกณฑ์สำคัญ ได้แก่:

• ความจำเป็นในการระบายอากาศเทียม (ดูบทที่ 2)
• ปริมาณการแทรกซึมในปอดเพิ่มขึ้นร้อยละ 50 หรือมากกว่าภายใน 48 ชั่วโมงนับจากเริ่มการบำบัด
• ไตวายเฉียบพลัน (การขับปัสสาวะ < 80 มล. ใน 4 ชั่วโมง หรือค่าครีเอตินินในซีรั่ม > 2 มก./ดล. ในกรณีที่ไม่มีข้อบ่งชี้ทางประวัติการมี CRF);
• ช็อกจากการติดเชื้อหรือต้องใช้ยากระตุ้นหลอดเลือดเกิน 4 ชั่วโมง

เกณฑ์สำหรับโรคปอดอักเสบรุนแรงที่เกิดขึ้นในโรงพยาบาลตามผลงานของ SV Yakovlev (2002) ถือเป็นสิ่งที่ควรให้ความสนใจ ตามเกณฑ์เหล่านี้ เพื่อประเมินว่าโรคปอดอักเสบรุนแรง จำเป็นต้องมีอย่างน้อยหนึ่งอาการหลักและอาการเพิ่มเติมในตาราง

เกณฑ์สำหรับโรคปอดอักเสบรุนแรงที่เกิดในชุมชน (ตาม SV Yakovlev, 2002)

เกณฑ์หลัก	เกณฑ์เพิ่มเติม (หากสามารถทดสอบในห้องปฏิบัติการได้)*
ภาวะหายใจล้มเหลวเฉียบพลัน (อัตราการหายใจ > 30 ครั้งต่อนาที และค่าออกซิเจนในเลือดเฮโมโกลบิน < 90%)	ภาวะเม็ดเลือดขาวต่ำ
ความดันโลหิตต่ำในหลอดเลือดแดง (ความดันโลหิตซิสโตลิก < 90 mmHg และ/หรือ ความดันโลหิตไดแอสโตลิก < 60 mmHg)	ภาวะขาดออกซิเจนในเลือด
โรคปอดทั้งสองข้างหรือหลายกลีบ	ฮีโมโกลบิน <100 ก./ล.
ภาวะไตวายเฉียบพลัน	ฮีมาโตคริต < 30%
ความบกพร่องทางสติสัมปชัญญะ
ภาวะทางพยาธิวิทยาร่วมที่รุนแรง (หัวใจล้มเหลว ตับแข็ง เบาหวานเสื่อม ไตวายเรื้อรัง)
แหล่งติดเชื้อนอกปอด (เยื่อหุ้มสมองอักเสบ เยื่อหุ้มหัวใจอักเสบ ฯลฯ)

* เพื่อประเมินว่าโรคปอดบวมรุนแรง จำเป็นต้องมีอาการหลักอย่างน้อย 1 อาการและอาการเพิ่มเติม

ตารางแสดงให้เห็นว่าเกณฑ์ที่เสนอนั้นคำนึงถึงคำแนะนำของ M. Fine et al. และ American Thoracic Society แต่แตกต่างกันตรงที่ความเรียบง่ายและการเน้นในทางปฏิบัติในการแบ่งชั้นของผู้ป่วยโรคปอดบวม ซึ่งสามารถดำเนินการได้สำเร็จแม้ในระยะผู้ป่วยนอกและในแผนกรับเข้ารักษาของโรงพยาบาล

ควรกล่าวเพิ่มเติมว่าโรคปอดอักเสบที่เกิดในชุมชนประมาณร้อยละ 10 และโรคปอดอักเสบจากโรงพยาบาลประมาณร้อยละ 25 สามารถจัดเป็นโรคปอดอักเสบรุนแรงซึ่งต้องได้รับการรักษาในห้องไอซียู

เชื้อโรคที่ทำให้เกิดโรคปอดบวมรุนแรงที่พบบ่อยที่สุด ได้แก่:

• เชื้อนิวโมคอคคัส (Sfrepfococcus pneumoniae)
• แบคทีเรียลีจิโอเนลลา (Legionella spp.);
• สแตฟิโลค็อกคัส ออเรียส;
• เชื้อแบคทีเรีย Pseudomonas aeruginosa
• เคล็บเซียลลา

โรคปอดบวมที่เกิดจากจุลินทรีย์เหล่านี้ โดยเฉพาะอย่างยิ่ง Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus และ Klebsiella มีอัตราการเสียชีวิตสูงมาก (31% ถึง 61%) Haemophilus influenzae, Mycoplasma และ Chlamydia ทำให้เกิดโรคปอดบวมรุนแรงได้น้อยมาก

ข้อมูลเหล่านี้จะต้องนำมาพิจารณาเมื่อประเมินความเสี่ยงต่อผลลัพธ์ที่ไม่พึงประสงค์ที่อาจเกิดขึ้นจากโรคปอดบวม

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]