ภาวะสมองผิดปกติในระยะปริกำเนิด: สาเหตุและการจัดการ

โรคสมองเสื่อมในทารกแรกเกิด (Neonatal encephalopathy) เป็นกลุ่มอาการทางคลินิกของการทำงานของสมองบกพร่องในทารกแรกเกิดที่คลอดครบกำหนดหรือใกล้คลอดในช่วงสัปดาห์แรกของชีวิต มีลักษณะอาการคือมีสติสัมปชัญญะลดลงและ/หรือชัก มักมีอาการหายใจลำบาก น้ำเสียง และรีเฟล็กซ์ลดลง โรคสมองเสื่อมชนิดย่อยที่สำคัญคือภาวะขาดออกซิเจนและขาดเลือด ซึ่งเป็นสาเหตุของภาวะนี้ในสัดส่วนที่สำคัญ แต่ไม่ได้ครอบคลุมสาเหตุทั้งหมด คำศัพท์ที่ถูกต้องเป็นสิ่งสำคัญยิ่ง เพราะจะเป็นตัวกำหนดแนวทางการวินิจฉัย การพยากรณ์โรค และข้อสรุปที่มีผลผูกพันทางกฎหมายเกี่ยวกับความสัมพันธ์กับภาวะขาดออกซิเจนระหว่างคลอด [1]

ในช่วงสองทศวรรษที่ผ่านมา ความเข้าใจเกี่ยวกับสาเหตุและผลกระทบของโรคนี้ได้เปลี่ยนแปลงไปอย่างมาก รายงานจากคณะทำงานร่วมของวิทยาลัยสูตินรีแพทย์และนรีแพทย์แห่งอเมริกา (American College of Obstetricians and Gynecologists) และสถาบันกุมารเวชศาสตร์แห่งอเมริกา (American Academy of Pediatrics) เน้นย้ำถึงหลายวิถีทางที่นำไปสู่การบาดเจ็บที่สมอง และความระมัดระวังในการกล่าวโทษเหตุการณ์ระหว่างคลอดเฉียบพลัน วิธีนี้ช่วยลดอุบัติการณ์ของข้อสรุปย้อนหลังที่ไม่ถูกต้อง และปรับปรุงคุณภาพการดูแลผู้ป่วยระยะก่อนคลอด [2]

ภารกิจหลักของแพทย์คือการระบุกลุ่มอาการได้อย่างรวดเร็ว ประเมินความรุนแรงโดยใช้มาตรา Sarnat แบบดัดแปลง ประเมินความเป็นไปได้ของภาวะขาดออกซิเจนและขาดเลือดโดยพิจารณาจากเกณฑ์ต่างๆ และระบุสาเหตุอื่นๆ ที่สามารถรักษาได้ เช่น ภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ ภาวะติดเชื้อในกระแสเลือด โรคหลอดเลือดสมอง และภาวะพร่องไพริดอกซีน สิ่งนี้จะช่วยกำหนดระยะเวลาเริ่มต้นการบำบัดเพื่อการปกป้องระบบประสาท โดยเฉพาะอย่างยิ่งภาวะอุณหภูมิร่างกายต่ำ [3]

กลยุทธ์การจัดการสมัยใหม่อาศัยกรอบเวลาที่ชัดเจนและเครื่องหมายเป้าหมาย ได้แก่ ข้อมูลก๊าซในเลือดและแลคเตต, EEG แบบบูรณาการแอมพลิจูด, MRI ระยะเริ่มต้น และมาตราส่วน Sarnat การนำส่งไปยังศูนย์ทำความเย็นที่เหมาะสมในช่วงชั่วโมงแรกของชีวิตสามารถลดอัตราการเสียชีวิตและความพิการรุนแรงได้ [4]

รหัสตาม ICD-10 และ ICD-11

ใน ICD-10 ภาวะสมองขาดเลือดและขาดออกซิเจนในทารกแรกเกิดถูกเข้ารหัสในบล็อก P91 "ความผิดปกติทางสมองอื่นๆ ในทารกแรกเกิด" ซึ่งมักเป็น P91.6 โดยอาจมีรายละเอียดเพิ่มเติมโดยใช้สัญลักษณ์ที่อธิบายได้ สิ่งนี้มีความสำคัญต่อการบันทึกความเจ็บป่วยและการบันทึกข้อมูลทางการแพทย์อย่างถูกต้องแม่นยำ [5]

ICD-11 ระบุรหัสสำหรับภาวะสมองขาดเลือดและขาดออกซิเจน (hypoxic-ischemic encephalopathy) ซึ่งเป็นโรคของระบบประสาท และรหัสเฉพาะสำหรับภาวะสมองขาดเลือดในทารกแรกเกิด รหัสที่ใช้กันมากที่สุดคือ 8B24 "ภาวะสมองขาดเลือดและขาดออกซิเจน" และ KB04 "ภาวะสมองขาดเลือดและขาดออกซิเจนในทารกแรกเกิด" โครงสร้างนี้เน้นที่แนวทางทางคลินิกและสาเหตุ [6]

สำหรับกรณีสมองเสียหายจากภาวะขาดออกซิเจนนอกช่วงแรกเกิด จะมีการใช้หมวดหมู่ที่แตกต่างกัน ซึ่งช่วยป้องกันความผิดพลาดทางสถิติและทางคลินิก การเข้ารหัสจะอิงตามอายุ บริบท และสาเหตุที่ได้รับการยืนยันเสมอ [7]

ในสถานการณ์ที่มีการโต้แย้งกัน การปรึกษาแนวทาง ICD-11 ฉบับปัจจุบันจะเป็นประโยชน์ เนื่องจากแนวทางเหล่านี้ระบุหลักการของการประสานงานภายหลังและการเลือกรหัสชั้นนำ ซึ่งช่วยเพิ่มความแม่นยำของการกำหนดสูตรการวินิจฉัย [8]

ระบาดวิทยา

ในประเทศที่มีรายได้สูง อัตราการเกิดภาวะสมองเสื่อมจากภาวะขาดออกซิเจนและขาดเลือดอยู่ที่ประมาณ 1 ถึง 3 รายต่อการเกิดมีชีพ 1,000 ราย โดยอัตราดังกล่าวคงที่ในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมาอยู่ที่ประมาณ 1.7 รายต่อ 1,000 ราย ตามข้อมูลกลุ่มประชากรขนาดใหญ่ ซึ่งสะท้อนถึงขีดจำกัดของการลดลงที่ทำได้กับระดับการดูแลทางสูติศาสตร์และทารกแรกเกิดในปัจจุบัน [9]

ทั่วโลก ภาระยังคงสูงอยู่ ในประเทศที่มีรายได้น้อยและปานกลาง อัตราความชุกของการติดเชื้อมีช่วงกว้าง ตั้งแต่ประมาณ 1.5 ถึงมากกว่า 20 ต่อ 1,000 คน ซึ่งสะท้อนถึงความแตกต่างในการเข้าถึงการดูแลทารกแรกเกิดที่มีคุณภาพและการช่วยชีวิตทารกแรกเกิด ความแตกต่างในคำจำกัดความและการบันทึกข้อมูลยังมีอิทธิพลต่อการประมาณความชุกของการติดเชื้อด้วย [10]

ข้อมูลจากการศึกษาภาระโรคทั่วโลกแสดงให้เห็นว่าอัตราการเสียชีวิตจากความผิดปกติของทารกแรกเกิดลดลงโดยทั่วไประหว่างปี 1990 ถึง 2019 แต่อุบัติการณ์ของโรคสมองเสื่อมในทารกแรกเกิดยังคงสูงในสถานที่ที่มีทรัพยากรจำกัด ซึ่งสนับสนุนความสำคัญของโปรแกรมเพื่อปรับปรุงคุณภาพการดูแลสูติกรรม [11]

แม้จะมีภาวะอุณหภูมิร่างกายต่ำกว่าปกติเพื่อการรักษา อุบัติการณ์ของผลลัพธ์ที่ไม่พึงประสงค์ก็ยังคงมีมาก ดังนั้นความพยายามจึงมุ่งเน้นไปที่การป้องกัน การทำให้การวินิจฉัยในระยะเริ่มแรกเป็นมาตรฐาน และการสำรวจแนวทางการปกป้องระบบประสาทเพิ่มเติม [12]

เหตุผล

สาเหตุของภาวะสมองเสื่อมในทารกแรกเกิดมีสาเหตุหลายประการ ประเภทย่อยที่สำคัญคือภาวะขาดออกซิเจนและขาดเลือด ซึ่งสัมพันธ์กับภาวะขาดออกซิเจนและขาดเลือดเฉียบพลันหรือกึ่งเฉียบพลันในระหว่างหรือก่อนคลอด โดยเฉพาะอย่างยิ่งในภาวะต่างๆ เช่น รกลอกตัวก่อนกำหนด สายสะดือหย่อน และภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะของทารกในครรภ์อย่างรุนแรง อย่างไรก็ตาม ผู้ป่วยส่วนใหญ่มีสาเหตุมาจากกลไกอื่นๆ [13]

สาเหตุอื่นๆ ได้แก่ การติดเชื้อในแม่และทารกแรกเกิด การอักเสบ โรคหลอดเลือดสมองในทารกแรกเกิด เลือดออกในกะโหลกศีรษะ ความผิดปกติของระบบเผาผลาญและอิเล็กโทรไลต์อย่างรุนแรง การได้รับสารพิษ การขาดวิตามินบี 6 และโรคเมตาบอลิซึมที่ถ่ายทอดทางพันธุกรรม การระบุปัจจัยเหล่านี้เป็นสิ่งสำคัญอย่างยิ่ง เนื่องจากหลายปัจจัยจำเป็นต้องได้รับการรักษาเฉพาะ [14]

บทวิจารณ์ร่วมสมัยเน้นย้ำว่าคำว่า "โรคสมองเสื่อมในครรภ์" โดยไม่ระบุสาเหตุไม่ควรเป็นการวินิจฉัยขั้นสุดท้าย คำว่า "โรคสมองเสื่อมในทารกแรกเกิด" เหมาะสมที่สุดก่อน จากนั้นจึงชี้แจงสาเหตุหลังการตรวจวินิจฉัย วิธีนี้ช่วยลดความเสี่ยงในการระบุสาเหตุผิดพลาดและช่วยปรับปรุงคุณภาพของงานวิจัย [15]

เพื่อสร้างการเชื่อมโยงกับเหตุการณ์ขาดออกซิเจนเฉียบพลันในครรภ์ จะใช้เกณฑ์ชุดหนึ่ง ได้แก่ กรดเมตาบอลิกที่เด่นชัดในก๊าซในเลือดจากสายสะดือ คะแนนต่ำบนมาตราส่วนอัปการ์ในนาทีที่ 10 ความจำเป็นในการช่วยชีวิตเป็นเวลานาน รอยโรคที่มีลักษณะเฉพาะบน MRI และอาการทางคลินิกและไฟฟ้าทางสรีรวิทยา [16]

ปัจจัยเสี่ยง

ปัจจัยเสี่ยงของมารดาและสูติกรรม ได้แก่ ภาวะครรภ์เป็นพิษ ภาวะเยื่อหุ้มรกอักเสบ ภาวะรกลอกตัวก่อนกำหนด ความผิดปกติของสายสะดือ การคลอดยากเป็นเวลานาน รวมถึงภาวะการเจริญเติบโตช้าในครรภ์และภาวะขาดออกซิเจนในครรภ์ ปัจจัยเหล่านี้รวมกันจะเพิ่มโอกาสเกิดผลเสียและจำเป็นต้องเพิ่มความระมัดระวัง [17]

ปัจจัยของทารกในครรภ์ ได้แก่ การติดเชื้อในมดลูก โรคโลหิตจาง โรคหลอดเลือดสมอง ความผิดปกติแต่กำเนิด และความบกพร่องทางพันธุกรรมของระบบเผาผลาญ ในบางกรณี อุบัติเหตุทางหลอดเลือดในทารกแรกเกิดอาจเป็นสาเหตุหลัก ซึ่งกำหนดขั้นตอนการวินิจฉัยที่แตกต่างกัน [18]

ปัจจัยด้านองค์กร เช่น การรับรู้ภาวะทุกข์ทรมานของทารกในครรภ์ล่าช้า การเริ่มต้นการช่วยชีวิตที่ล่าช้า การขาดหรือการเคลื่อนย้ายไปยังศูนย์พักฟื้นที่ไม่ทันเวลา ล้วนส่งผลต่อผลลัพธ์เช่นกัน ดังที่แสดงไว้ในการศึกษาวิจัยเกี่ยวกับคุณภาพการดูแล [19]

ในที่สุด ปัจจัยเสี่ยงต่อผลลัพธ์ทางระบบประสาทที่คงอยู่ ได้แก่ ความรุนแรงของระดับ Sarnat ระยะเวลาและความรุนแรงของการรบกวนกิจกรรมไฟฟ้าพื้นหลังของสมองตาม EEG และรูปแบบของความเสียหายตาม MRI [20]

การเกิดโรค

การบาดเจ็บจากภาวะขาดออกซิเจนและขาดเลือด (Hypoxic-ischemic injury) ก่อให้เกิดภาวะขาดพลังงาน ความเป็นพิษต่อเซลล์ประสาท ความเครียดออกซิเดชัน และการอักเสบตามมา กระบวนการนี้พัฒนาเป็นขั้นตอนต่างๆ ได้แก่ การสูญเสียพลังงานปฐมภูมิ ตามด้วยระยะแฝง และระยะล้มเหลวของพลังงานทุติยภูมิ ซึ่งทำให้เกิดการตายของเซลล์ประสาทจำนวนมาก ช่วงเวลาที่เหมาะสมสำหรับการแทรกแซงด้วยภาวะอุณหภูมิร่างกายต่ำกว่าปกติเพื่อการรักษาคือช่วงแรก [21]

ทางสัณฐานวิทยา ทารกที่คลอดครบกำหนดมีแนวโน้มที่จะมีรอยโรคในปมประสาทฐานและทาลามี โดยจะพบที่แขนขาหลังของแคปซูลภายใน หรือพัฒนารูปแบบคอร์ติคัล-ซับคอร์ติคัลที่ "อยู่กึ่งกลาง" รูปแบบนี้สัมพันธ์กับลักษณะและระยะเวลาของภาวะขาดออกซิเจน และมีความสัมพันธ์กับผลลัพธ์ด้านการเคลื่อนไหวและการรับรู้ [22]

การตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจพบความผิดปกติในกิจกรรมเบื้องหลัง โดยมีการเปลี่ยนแปลงไปสู่รูปแบบแรงดันต่ำหรือ "การระงับแบบฉับพลัน" ซึ่งมักเกิดขึ้นกับกิจกรรมชักในระยะเริ่มต้น ระดับและระยะเวลาของภาวะการระงับแบบเบื้องหลังใน EEG สัมพันธ์กับการพยากรณ์โรค ซึ่งยังคงดำเนินต่อไปแม้ในช่วงที่มีภาวะอุณหภูมิร่างกายต่ำกว่าปกติ [23]

ในระดับระบบ มักพบความเสียหายของอวัยวะหลายส่วน เช่น กล้ามเนื้อหัวใจทำงานผิดปกติ ไตวาย และภาวะการแข็งตัวของเลือดผิดปกติ ซึ่งสะท้อนถึงความรุนแรงของภาวะพร่องออกซิเจนขั้นต้นและภาวะสมองขาดเลือดที่ทำให้อาการรุนแรงขึ้น การสนับสนุนอวัยวะเป้าหมายอย่างครอบคลุมเป็นส่วนหนึ่งของการรักษาทางพยาธิวิทยา [24]

อาการ

ภาพทางคลินิกมีตั้งแต่อาการอ่อนเพลียเล็กน้อยและภาวะสะท้อนกลับต่ำ ไปจนถึงอาการมึนงงและโคม่า หายใจลำบาก หยุดหายใจ และอาการชักทั่วไปหรือเฉพาะที่ มาตรา Sarnat แบ่งระดับความรุนแรงออกเป็นระดับเล็กน้อย ปานกลาง และรุนแรงใน 6 ประเด็น เพื่อสร้างมาตรฐานในการประเมินและคัดกรองภาวะอุณหภูมิร่างกายต่ำกว่าปกติ [25]

รูปแบบที่ไม่รุนแรงมักให้ผลลัพธ์ที่ดี แต่ข้อมูลในปัจจุบันบ่งชี้ว่ามีความเสี่ยงต่อภาวะบกพร่องทางสติปัญญาแฝง ซึ่งจำเป็นต้องมีแผนการตรวจติดตามและการแทรกแซงตั้งแต่เนิ่นๆ ดังนั้นจึงควรตรวจติดตามระบบประสาทอย่างระมัดระวังแม้จะมีอาการเพียงเล็กน้อยก็ตาม [26]

ในรูปแบบปานกลางและรุนแรง ความเสี่ยงของอาการชัก ภาวะหายใจล้มเหลว ความจำเป็นในการดูแลอย่างเข้มข้น และผลลัพธ์ด้านพัฒนาการทางระบบประสาทที่ไม่พึงประสงค์นั้นสูง ซึ่งเป็นเหตุผลที่ควรเริ่มการทำความเย็นและการตรวจติดตามคลื่นไฟฟ้าสมองโดยเร็วที่สุด [27]

สิ่งสำคัญคือต้องจำไว้ว่าลักษณะปรากฏของภาวะต่างๆ ในสาเหตุทางเลือกนั้นมีความแปรปรวน ตัวอย่างเช่น ในภาวะติดเชื้อในกระแสเลือด จะมีการเพิ่มไข้และความไม่เสถียรของระบบไหลเวียนเลือดเข้าไปด้วย ในขณะที่ภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ อาการต่างๆ อาจเปลี่ยนแปลงไปและถูกปกปิดไว้เป็นความเสียหายจากภาวะขาดออกซิเจน [28]

รูปแบบและขั้นตอน

การจำแนกประเภท Sarnat ยังคงเป็นมาตรฐานทางคลินิก ได้แก่ การประเมินระดับความรู้สึกตัว กิจกรรมที่เกิดขึ้นเอง โทนของกล้ามเนื้อ รีเฟล็กซ์ การทำงานของระบบประสาทอัตโนมัติ และอาการชัก มาตราส่วนที่ปรับปรุงแล้วช่วยเพิ่มความสามารถในการทำซ้ำและขยายขอบเขตการประยุกต์ใช้ในช่วงชั่วโมงแรกของชีวิต [29]

การจัดระยะช่วยแบ่งกลุ่มความเสี่ยง คาดการณ์ผลลัพธ์ และระบุข้อบ่งชี้สำหรับภาวะอุณหภูมิร่างกายต่ำกว่าปกติ อย่างไรก็ตาม ในยุคที่ภาวะอุณหภูมิร่างกายต่ำลง คุณค่าของการพยากรณ์โรคจากการประเมินทางคลินิกเพียงอย่างเดียวมีการเปลี่ยนแปลงไปบ้าง จำเป็นต้องบูรณาการกับข้อมูล EEG และภาพประสาทวิทยา [30]

ในการปฏิบัติตามปกติ มาตราส่วนจะได้รับการเสริมด้วยเมตริกคลื่นไฟฟ้าสมองเชิงปริมาณและแนวโน้มกิจกรรมพื้นหลังอัตโนมัติ ซึ่งให้ความแม่นยำในการพยากรณ์สูงภายใน 6-12 ชั่วโมงแรก [31]

ฟีโนไทป์ที่อิงตามรูปแบบความเสียหายของ MRI นั้นถูกแยกออกจากกัน เนื่องจากฟีโนไทป์เหล่านี้มีความสัมพันธ์กับประเภทของความผิดปกติในการพัฒนาและช่วยในการวางแผนการฟื้นฟูในระยะเริ่มต้น [32]

ภาวะแทรกซ้อนและผลที่ตามมา

ระยะเฉียบพลันอาจมาพร้อมกับอาการชัก ภาวะหายใจล้มเหลว ความดันโลหิตสูงในปอด กล้ามเนื้อหัวใจทำงานผิดปกติ ไตวายเฉียบพลัน และภาวะการแข็งตัวของเลือดผิดปกติ ภาวะเหล่านี้จำเป็นต้องได้รับการจัดการตามระเบียบปฏิบัติในหอผู้ป่วยหนักทารกแรกเกิด [33]

ผลลัพธ์ระยะยาวประกอบด้วยภาวะสมองพิการ ความบกพร่องทางสติปัญญา โรคลมชัก และความผิดปกติทางการพูดและพฤติกรรม ความรุนแรงของ Sarnat ภาวะกิจกรรมพื้นฐานที่ลดลงเป็นเวลานานบน EEG และความเสียหายของเนื้อเทาลึกบน MRI เป็นตัวทำนายที่สำคัญของผลลัพธ์ที่ไม่ดี [34]

แม้แต่เด็กที่มีอาการเริ่มต้นไม่รุนแรงก็อาจเกิดความบกพร่องทางสติปัญญาเล็กน้อยในช่วงวัยก่อนเรียน ซึ่งเน้นย้ำถึงความจำเป็นในการติดตามในระยะยาวและการแทรกแซงในระยะเริ่มต้น [35]

การฟื้นฟูสมรรถภาพแบบสหสาขาวิชาชีพอย่างครอบคลุมพร้อมการบำบัดทางกายภาพ การบำบัดการประกอบอาชีพ และการบำบัดการพูดตั้งแต่ระยะเริ่มต้น ช่วยปรับปรุงผลลัพธ์การทำงาน โดยเฉพาะอย่างยิ่งการระบุความผิดปกติได้ตั้งแต่ระยะเริ่มต้น [36]

การวินิจฉัย

การวินิจฉัยขึ้นอยู่กับการตรวจทางคลินิกโดยใช้ระดับ Sarnat ข้อมูลเกี่ยวกับเหตุการณ์เฉียบพลันของทารกในครรภ์ ก๊าซในเลือดจากสายสะดือ และเครื่องหมายทางห้องปฏิบัติการในระยะเริ่มต้น เกณฑ์สำหรับภาวะขาดออกซิเจนอย่างรุนแรง ได้แก่ ค่า pH ต่ำและ/หรือภาวะขาดเบสสูงในช่วงชั่วโมงแรกของชีวิต คะแนน Apgar ต่ำภายใน 10 นาที และความจำเป็นในการช่วยชีวิตเป็นเวลานาน [37]

การตรวจคลื่นไฟฟ้าสมองแบบรวมแอมพลิจูดและ/หรือการตรวจคลื่นไฟฟ้าสมองแบบเต็มรูปแบบมีข้อบ่งชี้สำหรับเด็กทุกคนที่มีอาการสมองเสื่อมระดับปานกลางถึงรุนแรง รวมถึงอาการชัก ซึ่งจะช่วยยืนยันการวินิจฉัย ระบุอาการชักแบบเงียบ และช่วยในการพยากรณ์โรค การติดตามวงจรการนอนหลับและวงจรการนอนหลับในระยะยาวในช่วง 24 ชั่วโมงแรกจะช่วยเพิ่มความแม่นยำในการประเมิน [38]

การสร้างภาพประสาทมีบทบาทสำคัญ: อัลตราซาวนด์สมองในระยะเริ่มแรกช่วยแยกแยะภาวะเลือดออกรุนแรงและภาวะโพรงสมองคั่งน้ำ ขณะที่ MRI ในวันที่สามถึงห้าของชีวิตจะเผยให้เห็นรูปแบบความเสียหายของเนื้อเทาส่วนลึกและ/หรือบริเวณขอบสมอง ทำให้สามารถพยากรณ์โรคและวางแผนการฟื้นฟูได้แม่นยำยิ่งขึ้น การตรวจด้วย MRI spectroscopy ช่วยเพิ่มความแม่นยำในการประเมินความเสียหายจากการเผาผลาญอาหาร [39]

การตรวจขั้นสูงประกอบด้วยการตรวจกลูโคส อิเล็กโทรไลต์ แลคเตต แอมโมเนีย เครื่องหมายการอักเสบ และการเพาะเชื้อในเลือด หากสงสัยว่ามีการติดเชื้อ รวมถึงการคัดกรองโรคเมตาบอลิซึม หากอาการทางคลินิกผิดปกติหรือไม่มีอาการขาดออกซิเจน อัลกอริทึมนี้ช่วยป้องกันการมองข้ามสาเหตุที่สามารถรักษาได้ [40]

ตารางที่ 1 เกณฑ์การวินิจฉัยและขีดจำกัด

ส่วนประกอบ	เราประเมินอะไร?	เกณฑ์และหมายเหตุ
ก๊าซในเลือด	ค่า pH, การขาดเบส	ค่า pH ≤ 7.0 และหรือค่าเบสขาด ≥ 16 มิลลิโมลต่อลิตรในชั่วโมงแรกของชีวิต
อัปการ์	ชี้นาทีที่สิบ	น้อยกว่าหรือเท่ากับ 5 คะแนน หรือต้องใช้เครื่องช่วยหายใจ 10 นาที
EEG, อีอีจี	กิจกรรมเบื้องหลัง อาการชัก	พื้นหลังแรงดันไฟต่ำหรือ "การระงับการระเบิด" อาการชักแบบไฟฟ้าคลินิก
การถ่ายภาพประสาท	MRI, สเปกโทรสโคปี MR	รอยโรคของปมประสาทฐานและทาลามัสและ/หรือบริเวณขอบ การเปลี่ยนแปลงของฟอสโฟครีเอทีน
คลินิก	มาตราสารนาถ	ระดับปานกลางหรือรุนแรงตามผลรวมของโดเมน

การวินิจฉัยแยกโรค

โรคสมองเสื่อมในทารกแรกเกิดเป็นกลุ่มอาการ ไม่ใช่อาการของภาวะขาดออกซิเจน ภาวะติดเชื้อในกระแสเลือด เยื่อหุ้มสมองอักเสบ ภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำอย่างรุนแรง ภาวะแคลเซียมในเลือดต่ำ ภาวะโซเดียมในเลือดต่ำ โรคหลอดเลือดสมองเฉียบพลันในทารกแรกเกิด ภาวะเลือดออกในสมอง โรคเมตาบอลิซึม และภาวะขาดไพริดอกซิน จำเป็นต้องแยกสาเหตุออก การวินิจฉัยสาเหตุจะเปลี่ยนแปลงการจัดการและการพยากรณ์โรค [41]

การตรวจคลื่นไฟฟ้าสมองและการสร้างภาพประสาทช่วยแยกแยะรูปแบบภาวะขาดออกซิเจนจากโรคหลอดเลือดสมอง ภาวะเลือดออก และการอักเสบ ในโรคหลอดเลือดสมอง การเปลี่ยนแปลงเฉพาะจุดและการเคลื่อนไหวข้างเคียงบน EEG มักพบได้บ่อยกว่า ในขณะที่รอยโรคที่ขาดออกซิเจนจะพบความผิดปกติเบื้องหลังแบบกระจาย [42]

เครื่องหมายทางห้องปฏิบัติการเป็นแนวทางในการค้นหา: ภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำและภาวะแคลเซียมในเลือดต่ำจำเป็นต้องได้รับการแก้ไขทันที ในขณะที่ผลการตรวจเลือดและน้ำไขสันหลังที่เป็นบวกจำเป็นต้องได้รับการรักษาด้วยยาต้านแบคทีเรีย หากสงสัยว่ามีความผิดปกติทางเมแทบอลิซึมทางพันธุกรรม ควรตรวจคัดกรองกรดอินทรีย์และอะซิลคาร์นิทีนอย่างละเอียด [43]

ในกรณีที่เป็นที่ถกเถียงกัน พลวัตของ EEG และ MRI ซ้ำมีความสำคัญอย่างยิ่ง เนื่องจากรอยโรคบางชนิดจะปรากฏให้เห็นในภายหลัง โดยเฉพาะในเด็กหลังจากภาวะอุณหภูมิร่างกายต่ำกว่าปกติ [44]

การรักษา

การรักษาภาวะสมองขาดออกซิเจนและขาดเลือดในทารกคลอดครบกำหนดและทารกคลอดก่อนกำหนดระยะท้าย เป็นหลักสำคัญ คือ ภาวะอุณหภูมิร่างกายต่ำกว่าปกติ (hypothermia) โดยเริ่มการรักษาภายใน 6 ชั่วโมงแรกหลังคลอด โดยมีอุณหภูมิเป้าหมายประมาณ 33.5 องศาเซลเซียส และให้ความอบอุ่นซ้ำตามการควบคุมเป็นเวลา 72 ชั่วโมง วิธีการนี้ช่วยลดอัตราการเสียชีวิตและความพิการรุนแรง ตามการวิเคราะห์อภิมานและคำแนะนำ [45]

เกณฑ์การคัดเลือกประกอบด้วยอายุครรภ์ 36 สัปดาห์ขึ้นไป น้ำหนัก 1,800 กรัม อาการทางชีวเคมีของภาวะขาดออกซิเจนอย่างรุนแรงในชั่วโมงแรกของชีวิต และภาวะสมองเสื่อมระดับปานกลางหรือรุนแรงทางคลินิก และ/หรือภูมิหลังผิดปกติตามผลการตรวจคลื่นไฟฟ้าสมองแบบแอมพลิจูดอินทิเกรต (Amplitude-Integrated EEG) ในกรณีที่มีข้อสงสัย การตัดสินใจจะดำเนินการโดยปรึกษากับศูนย์ทำความเย็น [46]

การควบคุมอาการชักจะดำเนินการตามระเบียบปฏิบัติ: ฟีโนบาร์บิทอลยังคงเป็นยาหลัก ตามด้วยฟอสฟีนิโทอิน เลเวติราเซตาม และมิดาโซแลม ตามที่ระบุไว้ การทดลองแบบสุ่มแสดงให้เห็นว่าฟีโนบาร์บิทอลมีประสิทธิภาพสูงในการรักษาเบื้องต้นในทารกแรกเกิด แม้ว่าผลข้างเคียงจะต้องมีการเฝ้าระวัง หากไม่พบอาการชักหรืออาการของโรคลมชัก ให้หยุดยาก่อนออกจากโรงพยาบาล [47]

การดูแลผู้ป่วยหนักประกอบด้วยการดูแลให้มีการระบายอากาศและการให้ออกซิเจนอย่างเพียงพอ การรักษาภาวะอุณหภูมิร่างกายปกตินอกช่วงพักฟื้น การแก้ไขระดับกลูโคสและอิเล็กโทรไลต์ การใช้ออกซิเจนอย่างระมัดระวังภายใต้การควบคุมด้วยเครื่องวัดความอิ่มตัวของออกซิเจนในเลือด การสนับสนุนระบบไหลเวียนเลือด และการแก้ไขภาวะการแข็งตัวของเลือดผิดปกติ หากสงสัยว่ามีการติดเชื้อ ให้เริ่มการรักษาด้วยยาต้านแบคทีเรียทันที [48]

ตารางที่ 2 ภาวะอุณหภูมิร่างกายต่ำกว่าปกติเพื่อการรักษา: พารามิเตอร์สำคัญ

พารามิเตอร์	คำแนะนำ
ข้อบ่งชี้	โรคสมองเสื่อมระดับปานกลางหรือรุนแรงที่ ≥ สามสิบหกสัปดาห์ โดยมีเกณฑ์สำหรับภาวะขาดออกซิเจนและ/หรือพื้นหลังผิดปกติตาม EEG ที่รวมแอมพลิจูด
เริ่ม	ในช่วงหกชั่วโมงแรกของชีวิต ควรให้เร็วที่สุดเท่าที่จะเป็นไปได้
เป้า	อุณหภูมิประมาณสามสิบสามองศาครึ่งเป็นเวลาเจ็ดสิบสองชั่วโมง
การอุ่นเครื่อง	ช้าๆ ประมาณครึ่งองศาต่อชั่วโมง ภายใต้การเฝ้าระวัง

ตารางที่ 3 การรักษาอาการชักในทารกแรกเกิดที่มีภาวะสมองเสื่อม

เส้น	การตระเตรียม	ปริมาณการโหลดโดยทั่วไป	ความคิดเห็น
อันดับแรก	ฟีโนบาร์บิทัล	ยี่สิบมิลลิกรัมต่อกิโลกรัมฉีดเข้าเส้นเลือด	มีประสิทธิภาพมากกว่าเลเวติราเซตามในการรักษาเบื้องต้นตามข้อมูล RCT
ที่สอง	ฟอสฟีนิโทอินหรือเลเวติราเซตาม	ยี่สิบมิลลิกรัมต่อกิโลกรัม หรือ หกสิบมิลลิกรัมต่อกิโลกรัม ฉีดเข้าเส้นเลือด	การเลือกขึ้นอยู่กับโรคร่วม เช่น โรคหัวใจ
ทนไฟ	มิดาโซแลม ลิโดเคน และอื่นๆ	ตามระเบียบปฏิบัติของกรมฯ	การทบทวนร่วมกับแพทย์ผู้เชี่ยวชาญด้านทารกแรกเกิดและระบบประสาท

ตารางที่ 4 การดูแลแบบประคับประคองในหอผู้ป่วยหนัก

ทิศทาง	เป้า	หมายเหตุ
การสนับสนุนระบบทางเดินหายใจ	ภาวะคาร์บอนไดออกไซด์ปกติและออกซิเจนเพียงพอ	หลีกเลี่ยงภาวะออกซิเจนในเลือดสูง เน้นการวัดออกซิเจนในเลือดและก๊าซในเลือด
ไดนามิกของระบบไหลเวียนโลหิต	ความดันการไหลเวียนเลือดคงที่	Inotropes ตามที่ระบุไว้ การรักษาด้วยการให้ยาทางเส้นเลือดอย่างระมัดระวัง
การเผาผลาญอาหาร	ภาวะน้ำตาลในเลือดสูงและภาวะโซเดียมในเลือดปกติ	การตรวจสอบบ่อยครั้ง การแก้ไขการละเมิดในระยะเริ่มต้น
การแข็งตัวของเลือด	การป้องกันเลือดออก	การตรวจติดตามเกล็ดเลือดและการแข็งตัวของเลือด การแก้ไขตามข้อบ่งชี้

ตารางที่ 5 สิ่งที่ถือเป็นส่วนเสริมของภาวะอุณหภูมิร่างกายต่ำกว่าปกติในปัจจุบัน

เข้าใกล้	สถานะปัจจุบันของหลักฐาน
สารป้องกันระบบประสาทเสริม เซลล์ และเทคโนโลยีใหม่ๆ อื่นๆ	มีการวิจัยอย่างจริงจังแต่ไม่ใช่กิจวัตรประจำวัน ภาวะอุณหภูมิร่างกายต่ำกว่าปกติยังคงเป็นมาตรฐาน

การป้องกัน

การป้องกันเบื้องต้นมุ่งเป้าไปที่การลดความเสี่ยงของภาวะขาดออกซิเจนเฉียบพลันในครรภ์ ได้แก่ การจัดการการตั้งครรภ์ที่มีคุณภาพสูง การวินิจฉัยและการรักษาการติดเชื้อและครรภ์เป็นพิษอย่างทันท่วงที การติดตามการเจริญเติบโตของทารกในครรภ์ การจัดการการคลอดอย่างมีเหตุผล และความพร้อมสำหรับการแทรกแซงทางสูตินรีเวชฉุกเฉิน [49]

การป้องกันทุติยภูมิเกี่ยวข้องกับการตรวจพบและส่งต่อทารกแรกเกิดที่มีอาการสมองเสื่อมตั้งแต่ระยะแรก ไปยังศูนย์ที่สามารถเข้าถึงบริการตรวจวัดอุณหภูมิร่างกายต่ำ (hypothermia) และการตรวจติดตามระบบประสาท โดยเริ่มให้ความเย็นภายในชั่วโมงแรกหลังคลอด การกำหนดมาตรฐานของโปรโตคอลจะช่วยลดความล่าช้าและปรับปรุงผลลัพธ์ [50]

การป้องกันขั้นตติยภูมิประกอบด้วยการระบุและแก้ไขปัจจัยที่ทำให้ผลลัพธ์แย่ลงในระยะเริ่มต้น เช่น ภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ ภาวะแคลเซียมในเลือดต่ำ โรคโลหิตจาง การติดเชื้อ ตลอดจนการเริ่มการฟื้นฟูและการสนับสนุนจากครอบครัวอย่างทันท่วงที [51]

องค์ประกอบสำคัญในทุกระดับคือการฝึกอบรมพนักงานและการประสานงานสหสาขาวิชาชีพระหว่างสูตินรีแพทย์ แพทย์วิสัญญี แพทย์เฉพาะทางด้านทารกแรกเกิด และแพทย์ระบบประสาท [52]

พยากรณ์

การพยากรณ์โรคขึ้นอยู่กับความรุนแรงเบื้องต้นตามระดับ Sarnat ระยะเวลาของภาวะสมองเสื่อมจากคลื่นไฟฟ้าสมอง (EEG) พื้นฐาน และรูปแบบรอยโรคบน MRI ความเสียหายของเนื้อเทาชั้นลึกและภูมิหลังที่ไม่พึงประสงค์ในระยะยาวสัมพันธ์กับความเสี่ยงสูงที่จะเกิดผลร้ายแรง [53]

ภาวะอุณหภูมิร่างกายต่ำกว่าปกติเพื่อการรักษาจะช่วยลดความเสี่ยงของการเสียชีวิตและความพิการร้ายแรง แต่ไม่สามารถขจัดความเสี่ยงได้ทั้งหมด ดังนั้นการฟื้นฟูในระยะเริ่มต้นและการติดตามแบบไดนามิกโดยทีมสหสาขาวิชาชีพจึงมีความสำคัญอย่างยิ่ง [54]

วิธีการวิเคราะห์ EEG แบบอัตโนมัติและเชิงปริมาณในช่วงชั่วโมงแรกของชีวิตแสดงให้เห็นถึงความแม่นยำในการพยากรณ์โรคที่สูง และมีแนวโน้มที่จะกลายเป็นมาตรฐานสำหรับการตัดสินใจและข้อมูลครอบครัว [55]

แม้จะมีสัญญาณที่ดีในระยะแรก ก็ยังจำเป็นต้องติดตามการทำงานของสมองและภาษาในช่วงวัยเด็ก เนื่องจากความบกพร่องบางอย่างจะปรากฏในภายหลัง การแทรกแซงตั้งแต่เนิ่นๆ จะช่วยพัฒนาผลสัมฤทธิ์ทางการศึกษาและสังคม [56]

คำถามที่พบบ่อย

• "โรคสมองเสื่อมระหว่างคลอด" และ "โรคสมองเสื่อมในทารกแรกเกิด" คือสิ่งเดียวกันหรือไม่?

ไม่ แนวทางปฏิบัติในปัจจุบันแนะนำให้ใช้คำว่า "โรคสมองเสื่อมในทารกแรกเกิด" เป็นการวินิจฉัยแบบกลุ่มอาการในสัปดาห์แรกของชีวิต แล้วจึงระบุสาเหตุ เช่น "เนื่องจากการบาดเจ็บจากภาวะขาดออกซิเจนและขาดเลือด" คำว่า "โรคสมองเสื่อมในทารกแรกเกิด" โดยไม่ระบุสาเหตุ ถือว่าไม่ได้ให้ข้อมูลใดๆ [57]

• เวลาที่เหมาะสมในการเริ่มเกิดภาวะอุณหภูมิร่างกายต่ำกว่าปกติคือเมื่อใด?

โดยเร็วที่สุด แต่ไม่เกินหกชั่วโมงหลังคลอด ระยะเวลา: เจ็ดสิบสองชั่วโมง โดยมีอุณหภูมิเป้าหมายประมาณสามสิบสามองศาครึ่ง และควบคุมภาวะโลกร้อน [58]

• ฉันควรเลือกยากันชักตัวไหนก่อนดี?

ฟีโนบาร์บิทอลยังคงเป็นยาหลักในทารกแรกเกิด รวมถึงผู้ที่มีภาวะสมองขาดเลือดและขาดออกซิเจน หากไม่ได้ผล ให้ใช้ฟอสฟีนิโทอิน เลเวติราเซตาม และมิดาโซแลมตามระเบียบวิธี [59]

• อาการไม่พึงประสงค์ที่พบบ่อยที่สุดจากการทำ MRI มีอะไรบ้าง?

รอยโรคของปมประสาทฐาน ทาลามัส และแขนขาหลังของแคปซูลภายใน โดยเฉพาะอย่างยิ่งเมื่อรวมกับภาวะ EEG พื้นหลังกดเป็นเวลานาน ทำนายความเสี่ยงที่สูงขึ้นของความบกพร่องทางการเคลื่อนไหวและการรับรู้[60]

• จริงหรือที่รูปแบบอ่อนโยนมักจะผ่านไปโดยไม่มีผลตามมา?

ไม่เสมอไป ข้อมูลล่าสุดแสดงให้เห็นถึงความเสี่ยงของปัญหาทางสติปัญญาและพฤติกรรมที่ละเอียดอ่อน ดังนั้นเด็กทุกคนจึงควรได้รับการติดตามและเข้ารับการบำบัดตั้งแต่เนิ่นๆ [61]