โรคย้ำคิดย้ำทำ - การรักษา

ยาที่ใช้สำหรับโรคย้ำคิดย้ำทำ

ในอดีต โรคย้ำคิดย้ำทำถือเป็นภาวะที่ดื้อต่อการรักษา วิธีการบำบัดทางจิตเวชแบบดั้งเดิมที่ใช้หลักจิตวิเคราะห์มักไม่ประสบผลสำเร็จมากนัก ผลลัพธ์ของการใช้ยาต่างๆ ก็น่าผิดหวังเช่นกัน อย่างไรก็ตาม ในช่วงทศวรรษ 1980 สถานการณ์ได้เปลี่ยนไปเนื่องจากมีวิธีการบำบัดพฤติกรรมและการใช้ยารูปแบบใหม่เกิดขึ้น ซึ่งได้รับการยืนยันประสิทธิภาพในการศึกษาวิจัยขนาดใหญ่ การบำบัดพฤติกรรมที่มีประสิทธิผลมากที่สุดสำหรับโรคย้ำคิดย้ำทำคือวิธีการเปิดเผยและป้องกันการตอบสนอง การเปิดเผยเกี่ยวข้องกับการทำให้ผู้ป่วยอยู่ในสถานการณ์ที่กระตุ้นให้เกิดความรู้สึกไม่สบายใจที่เกี่ยวข้องกับอาการย้ำคิดย้ำทำ ในเวลาเดียวกัน ผู้ป่วยจะได้รับคำแนะนำเกี่ยวกับวิธีต่อต้านการทำพิธีกรรมที่ย้ำคิดย้ำทำ - การป้องกันการตอบสนอง

การรักษาหลักสำหรับโรคย้ำคิดย้ำทำในปัจจุบันคือ คลอมีพรามีน หรือ ยาที่ยับยั้งการดูดซึมเซโรโทนินแบบเลือกสรร (SSRIs) คลอมีพรามีนเป็นยาที่ยับยั้งการดูดซึมเซโรโทนินแบบเลือกสรร ซึ่งเป็นกลุ่มไตรไซคลิก

ยุคสมัยใหม่ของการบำบัดด้วยยาสำหรับโรคย้ำคิดย้ำทำเริ่มขึ้นในช่วงครึ่งหลังของทศวรรษ 1960 ด้วยการสังเกตพบว่าคลอมีพรามีน แต่ไม่ได้ผลกับยาต้านซึมเศร้าแบบไตรไซคลิกชนิดอื่น (เช่น อิมิพรามีน) คลอมีพรามีน ซึ่งเป็นอนุพันธ์ของอิมิพรามีนแบบไตรไซคลิกที่มีคลอรีน 3 ชนิด มีประสิทธิภาพในการยับยั้งการดูดซึมกลับของเซโรโทนินมากกว่าสารตั้งต้นถึง 100 เท่า คุณสมบัติทางคลินิกและทางเภสัชวิทยาที่โดดเด่นของคลอมีพรามีนทำให้เกิดสมมติฐานที่ว่าเซโรโทนินมีบทบาทในการเกิดโรคย้ำคิดย้ำทำ คลอมีพรามีนมีประสิทธิภาพเหนือกว่ายาต้านซึมเศร้าแบบหลอกและแบบไม่มีเซโรโทนินจำนวนมากได้รับการยืนยันจากการศึกษาแบบปกปิดสองชั้น ผลของคลอมีพรามีนต่อโรคย้ำคิดย้ำทำได้รับการศึกษาอย่างละเอียดถี่ถ้วนที่สุด คลอมีพรามีนเป็นยาตัวแรกที่ได้รับการอนุมัติจาก FDA ให้ใช้ในสหรัฐอเมริกาสำหรับโรคย้ำคิดย้ำทำ เดสเมทิลคลอมีพรามีน ซึ่งเป็นสารเมแทบอไลต์หลักของคลอมีพรามีน สามารถยับยั้งการดูดซึมกลับของทั้งเซโรโทนินและนอร์เอพิเนฟรินได้อย่างมีประสิทธิภาพ เมื่อได้รับการรักษาในระยะยาว เดสเมทิลคลอมีพรามีนจะมีความเข้มข้นในพลาสมาสูงกว่ายาหลัก ผลข้างเคียงส่วนใหญ่ของคลอมีพรามีนสามารถคาดการณ์ได้จากปฏิกิริยากับตัวรับต่างๆ เช่นเดียวกับยาต้านอาการซึมเศร้าแบบไตรไซคลิกอื่นๆ คลอมีพรามีนมักทำให้เกิดผลข้างเคียงเนื่องจากการปิดกั้นตัวรับอะเซทิลโคลีน (เช่น ปากแห้งหรือท้องผูก) อย่างไรก็ตาม อาการคลื่นไส้และอาการสั่นพบได้บ่อยในคลอมีพรามีนเช่นเดียวกับในยา SSRI อาจเกิดอาการหย่อนสมรรถภาพทางเพศและภาวะไม่ถึงจุดสุดยอดได้เมื่อใช้ร่วมกับคลอมีพรามีน ผู้ป่วยหลายรายบ่นว่าง่วงนอนและน้ำหนักขึ้น สิ่งที่น่ากังวลเป็นพิเศษคือความเสี่ยงที่คลอมีพรามีนจะทำให้ช่วง QT ยาวนานขึ้นและทำให้เกิดอาการชัก ความเสี่ยงของอาการชักจะเพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญเมื่อใช้เกินขนาด 250 มก./วัน การให้คลอมีพรามีนในปริมาณสูงโดยตั้งใจ (เกินขนาด) อาจถึงแก่ชีวิตได้

ในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมา ได้มีการทดลองทางคลินิกเกี่ยวกับยาต้านอาการซึมเศร้ารุ่นใหม่ที่มีฤทธิ์แรงและยับยั้งการดูดซึมกลับของเซโรโทนินแบบจำเพาะสำหรับโรคย้ำคิดย้ำทำ กลุ่มยานี้ได้แก่ ฟลูวอกซามีน พารอกเซทีน เซอร์ทราลีน ฟลูออกเซทีน และซิทาโลแพรม ซึ่งแตกต่างจากคลอมีพรามีน ยาเหล่านี้ไม่มีตัวใดที่สูญเสียความสามารถในการจำเพาะโดยการบล็อกการดูดซึมกลับของเซโรโทนินในร่างกาย นอกจากนี้ ซึ่งแตกต่างจากคลอมีพรามีนและไตรไซคลิกอื่นๆ ยาเหล่านี้ไม่มีผลสำคัญใดๆ ต่อตัวรับฮีสตามีน อะเซทิลโคลีน และอัลฟา-อะดรีเนอร์จิก จนถึงปัจจุบัน การทดลองทางคลินิกได้พิสูจน์แล้วว่า SSRI ที่มีอยู่ทั้งหมดมีประสิทธิภาพในการรักษาโรคย้ำคิดย้ำทำ เช่นเดียวกับคลอมีพรามีน ฟลูวอกซามีนได้รับการพิสูจน์แล้วว่ามีประสิทธิภาพมากกว่าเดซิพรามีนในการลดอาการย้ำคิดย้ำทำ ในสหรัฐอเมริกา สำนักงานคณะกรรมการอาหารและยาของสหรัฐอเมริกาได้อนุมัติให้ฟลูวอกซามีน ฟลูออกซิทีน พารอกซิทีน และเซอร์ทราลีน ใช้ในผู้ใหญ่ที่เป็นโรคย้ำคิดย้ำทำ ได้รับการยืนยันแล้วว่าฟลูวอกซามีนมีฤทธิ์ต้านโรคย้ำคิดย้ำทำในเด็กด้วย โดยทั่วไปผู้ป่วยจะทนต่อยา SSRI ได้ดี ผลข้างเคียงที่พบบ่อยที่สุด ได้แก่ คลื่นไส้ ง่วงนอน นอนไม่หลับ อาการสั่น และภาวะเสื่อมสมรรถภาพทางเพศ โดยเฉพาะภาวะไม่ถึงจุดสุดยอด อย่างไรก็ตาม ไม่มีข้อกังวลที่ร้ายแรงเกี่ยวกับความปลอดภัยของการรักษา และความเสี่ยงของการใช้ยาเกินขนาดก็ต่ำ

โดยทั่วไปแล้วยาต้านอาการซึมเศร้าที่ไม่ขัดขวางการดูดซึมกลับของเซโรโทนิน (เช่น เดซิพรามีน) จะไม่มีประสิทธิภาพในการรักษาโรคย้ำคิดย้ำทำ ในแง่นี้ โรคย้ำคิดย้ำทำมีความแตกต่างอย่างชัดเจนกับภาวะซึมเศร้าและโรคตื่นตระหนก ซึ่งการศึกษาส่วนใหญ่แสดงให้เห็นว่าตอบสนองต่อยาต้านอาการซึมเศร้าได้ดีพอๆ กัน โดยไม่คำนึงถึงระดับการเลือกใช้คาเทโคลามีนกลับคืน ความแตกต่างเหล่านี้และความแตกต่างอื่นๆ จะปรากฏขึ้นเมื่อเปรียบเทียบประสิทธิภาพของยาและการบำบัดด้วยไฟฟ้าชักกระตุ้น (ECT) ในโรคย้ำคิดย้ำทำ ภาวะซึมเศร้า และโรคตื่นตระหนก อย่างไรก็ตาม อัตราประสิทธิภาพของ SSRIs และคลอมีพรามีนในโรคย้ำคิดย้ำทำนั้นต่ำกว่าในภาวะซึมเศร้าหรือโรคตื่นตระหนก ในขณะที่การตอบสนองต่อการรักษาในโรคซึมเศร้าและโรคตื่นตระหนกมักจะเป็นแบบทั้งหมดหรือไม่มีเลย แต่ในโรคย้ำคิดย้ำทำ การตอบสนองจะค่อยเป็นค่อยไปและมักไม่สมบูรณ์ จากเกณฑ์ความมีประสิทธิภาพที่เข้มงวด พบว่าการปรับปรุงที่สำคัญทางคลินิกด้วย SSRI หรือการรักษาด้วยคลอมีพรามีนพบได้ในผู้ป่วยที่เป็นโรคย้ำคิดย้ำทำเพียง 40-60% เท่านั้น

การปิดกั้นการดูดซึมเซโรโทนินอาจเป็นเพียงขั้นตอนแรกในห่วงโซ่ของกระบวนการที่กำหนดผลต่อต้านอาการย้ำคิดย้ำทำในที่สุด จากการศึกษาทางไฟฟ้าสรีรวิทยาในสัตว์ทดลอง นักวิจัยได้เสนอแนะว่ากลไกการออกฤทธิ์ของ SSRI ในโรคย้ำคิดย้ำทำมีความเกี่ยวข้องกับการส่งผ่านเซโรโทนินที่เพิ่มขึ้นในคอร์เทกซ์ออร์บิโตฟรอนทัล ซึ่งสังเกตได้จากการใช้ยาเหล่านี้เป็นเวลานาน

เนื่องจากปัจจุบันมีสารยับยั้งการดูดซึมเซโรโทนินที่มีประสิทธิภาพอยู่หลายชนิด จึงมีความสำคัญที่จะต้องทราบว่าสารยับยั้งดังกล่าวมีฤทธิ์ต้านอาการย้ำคิดย้ำทำต่างกันหรือไม่ เพื่อจะได้ตัดสินใจเลือกได้ การวิเคราะห์ข้อมูลย้อนหลังของผลการทดลองหลายศูนย์แสดงให้เห็นว่าคลอมีพรามีนมีประสิทธิภาพเหนือกว่าฟลูออกซิทีน เซอร์ทราลีน และฟลูวอกซามีน อย่างไรก็ตาม ควรใช้ผลการวิเคราะห์ข้อมูลย้อนหลังอย่างระมัดระวัง เนื่องจากอาจได้รับอิทธิพลจากความแตกต่างในลักษณะเฉพาะของผู้ป่วยที่รวมอยู่ในทดลองต่างๆ การทดลองคลอมีพรามีนหลายศูนย์ก่อนหน้านี้ดำเนินการในช่วงเวลาที่ไม่มียารักษาที่มีประสิทธิภาพตัวอื่น ในขณะที่การทดลองในภายหลังมักรวมถึงผู้ป่วยที่ดื้อต่อยาตัวอื่น (รวมถึงคลอมีพรามีน) วิธีที่ดีที่สุดในการเปรียบเทียบประสิทธิภาพของยาคือการทดลองแบบสุ่มสองทางแบบตัวต่อตัว ผลการทดลองหลายครั้งที่เปรียบเทียบประสิทธิภาพของ SSRI กับคลอมีพรามีนได้รับการเผยแพร่เมื่อไม่นานนี้ โดยทั่วไป การทดลองเหล่านี้ไม่พบข้อได้เปรียบของคลอมีพรามีนเหนือ SSRI เมื่อพิจารณาถึงผลข้างเคียงแล้ว ผลการศึกษาพบว่าแตกต่างกัน SSRI ก่อให้เกิดผลข้างเคียงร้ายแรงน้อยกว่าคลอมีพรามีน และโดยทั่วไป SSRI จะทนต่อยาได้ดีกว่าคลอมีพรามีน

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

ระยะเริ่มต้นของการรักษาโรคย้ำคิดย้ำทำ

การรับรู้และวินิจฉัยโรคย้ำคิดย้ำทำอย่างถูกต้องเป็นขั้นตอนแรกในการรักษาภาวะนี้อย่างถูกต้อง ตัวอย่างเช่น ผู้ป่วยโรคย้ำคิดย้ำทำมักมีอาการซึมเศร้าและวิตกกังวล และหากแพทย์เอาใจใส่ผู้ป่วยแต่ไม่สังเกตเห็นอาการของโรคย้ำคิดย้ำทำ การรักษาที่แพทย์สั่งก็จะไม่ได้ผล เนื่องจากยาต้านโรคซึมเศร้าบางชนิดและยาคลายความวิตกกังวลบางชนิด (ซึ่งยังมีข้อสงสัยมาก) ไม่ได้มีฤทธิ์ต้านโรคย้ำคิดย้ำทำ ในทางกลับกัน การบำบัดที่มีประสิทธิผลสำหรับโรคย้ำคิดย้ำทำอาจไม่ได้ผลในการรักษาโรคอื่นๆ เช่น โรคหลงผิดในโรคจิตเภทหรือโรคบุคลิกภาพย้ำคิดย้ำทำ

การรักษาโรคย้ำคิดย้ำทำควรเริ่มด้วยการใช้ยา SSRI ในปริมาณที่เหมาะสมเป็นเวลา 10-12 สัปดาห์ ยา SSRI เป็นที่นิยมเพราะทนต่อยาได้ดีกว่าและปลอดภัยกว่าคลอมีพรามีน แต่ก็ไม่ได้ด้อยประสิทธิภาพไปกว่ายาตัวนี้ เมื่อเลือกใช้ยาจากกลุ่ม SSRI ควรเน้นที่โปรไฟล์ของผลข้างเคียงที่คาดว่าจะเกิดขึ้นและลักษณะทางเภสัชจลนศาสตร์ แทบจะเป็นไปไม่ได้เลยที่จะคาดเดาว่ายาตัวใดจะมีประสิทธิภาพมากกว่าสำหรับผู้ป่วยแต่ละราย ในระยะเริ่มต้นของการรักษา ปัญหาหลักคือการทำให้ผู้ป่วยปฏิบัติตามอย่างเคร่งครัด โดยต้องโน้มน้าวให้ผู้ป่วยใช้ยาตามระเบียบการรักษาที่กำหนดอย่างเคร่งครัด ความยากลำบากเฉพาะเกิดขึ้นเนื่องจากอาการต่างๆ แม้ว่าจะทำให้เกิดความไม่สบายอย่างรุนแรงและการทำงานบกพร่อง แต่ก็ยังคงคงอยู่เป็นเวลาหลายปี และผู้ป่วยเกือบจะชินกับอาการเหล่านี้แล้ว ปริมาณยา SSRI สามารถค่อยๆ เพิ่มขึ้นทุกๆ 3-4 วันในระหว่างการรักษาผู้ป่วยนอก (และเร็วขึ้นเล็กน้อยในระหว่างการรักษาผู้ป่วยใน) แต่หากเกิดผลข้างเคียง (โดยเฉพาะอาการคลื่นไส้) อัตราการเพิ่มขนาดยาจะลดลง สามารถให้ฟลูออกซิทีน พารอกซิทีน เซอร์ทราลีน และซิทาโลแพรมได้วันละครั้ง เอกสารกำกับยาแนะนำให้เริ่มให้คลอมีพรามีนและฟลูวอกซามีนด้วยขนาดยาวันละ 2 ครั้ง แต่ในกรณีส่วนใหญ่ ยาเหล่านี้สามารถให้วันละครั้งได้เช่นกัน โดยปกติจะให้ในเวลากลางคืน เนื่องจากยาเหล่านี้มักทำให้เกิดอาการง่วงนอน ในทางตรงกันข้าม ฟลูออกซิทีนมีฤทธิ์กระตุ้น ดังนั้น ควรให้ยาในตอนเช้าเพื่อไม่ให้ยาไปรบกวนการนอนหลับ หากเกิดอาการนอนไม่หลับในขณะที่ใช้ฟลูวอกซามีน ควรปรับเปลี่ยนรูปแบบการใช้ยาโดยให้ให้ยาส่วนใหญ่หรือทั้งหมดในตอนเช้า

แม้ว่าผู้เชี่ยวชาญจะตกลงกันว่าระยะเวลาที่เหมาะสมของการรักษาด้วยยาต้านอาการซึมเศร้าคือ 10-12 สัปดาห์ แต่ยังมีข้อตกลงน้อยกว่าเกี่ยวกับระดับขนาดยาที่เหมาะสม การศึกษายา SSRI และคลอมีพรามีนในขนาดยาคงที่บางกรณี (แต่ไม่ใช่ทั้งหมด) แสดงให้เห็นว่าขนาดยาที่สูงขึ้นมีประสิทธิภาพมากกว่าขนาดยาที่ต่ำกว่าในโรคย้ำคิดย้ำทำ ในกรณีของพารอกเซทีน ขนาดยา 20 มก. ไม่ดีกว่ายาหลอก และขนาดยาที่มีประสิทธิผลต่ำสุดคือ 40 มก./วัน

การศึกษาเกี่ยวกับฟลูออกซิทีนในโรคย้ำคิดย้ำทำพบว่า 60 มก./วันมีประสิทธิภาพมากกว่า 20 มก./วัน แต่ทั้ง 20 และ 40 มก./วันมีประสิทธิภาพมากกว่ายาหลอก อย่างไรก็ตาม ฟลูออกซิทีนที่ 60 มก./วันมีแนวโน้มที่จะก่อให้เกิดผลข้างเคียงมากกว่าขนาดยาที่ต่ำกว่า ในทางปฏิบัติ แนะนำให้กำหนดฟลูออกซิทีนที่ 40 มก./วันเป็นเวลาประมาณ 8 สัปดาห์ จากนั้นจึงตัดสินใจ

ในการเพิ่มขนาดยาต่อไป เพื่อประเมินประสิทธิผลของยาแต่ละชนิดได้อย่างถูกต้อง ควรกำหนดเกณฑ์ความเหมาะสมของการรักษาในการทดลอง การบำบัดด้วยคลอมีพรามีน ฟลูวอกซามีน ฟลูออกซิทีน เซอร์ทราลีน พารอกซิทีน และซิทาโลแพรม ควรใช้เวลา 10-12 สัปดาห์ โดยขนาดยาขั้นต่ำต่อวันคือ 150, 150, 40, 150, 40 และ 40 มก. ตามลำดับ แม้ว่าการบำบัดด้วยฟลูออกซิทีนในขนาด 40 มก./วัน เป็นเวลา 8-12 สัปดาห์จะดูเหมือนเพียงพอ แต่ควรสรุปว่าดื้อต่อฟลูออกซิทีนหลังจากเพิ่มขนาดยาเป็น 80 มก./วันเท่านั้น (โดยต้องให้ผู้ป่วยทนต่อยาได้ดี)

การศึกษาหลายศูนย์เกี่ยวกับฟลูวอกซามีนในวัยรุ่นและเด็กอายุ 8 ปีขึ้นไปที่เป็นโรคย้ำคิดย้ำทำแสดงให้เห็นว่าควรเริ่มการรักษาในวัยนี้ด้วยขนาดยา 25 มก. ในเวลากลางคืน จากนั้นควรเพิ่มขนาดยาทีละ 25 มก. ทุก 3-4 วัน สูงสุดไม่เกิน 200 มก./วัน ควรเริ่มด้วยขนาดยา 75 มก./วัน วันละ 2 ครั้ง โดยให้ยาส่วนใหญ่ในเวลากลางคืน โดยทั่วไปแล้ว ผู้สูงอายุและผู้ป่วยที่มีภาวะตับวายควรใช้ยาในขนาดที่ต่ำกว่า

การบำบัดโรคย้ำคิดย้ำทำในระยะยาว

ยังไม่ชัดเจนว่าผู้ป่วยโรคย้ำคิดย้ำทำควรใช้ยานี้เป็นเวลานานเพียงใดหลังจากที่ตอบสนองต่อการบำบัดตามการทดลอง ในทางปฏิบัติ ผู้ป่วยส่วนใหญ่ยังคงใช้ยาต่อไปอย่างน้อย 1 ปี และในบางกรณีจำเป็นต้องได้รับการรักษาอย่างต่อเนื่อง อัตราการกำเริบของโรคในกรณีที่หยุดยาต้านโรคย้ำคิดย้ำทำกะทันหันนั้นสูงมาก โดยในบางการศึกษาพบว่าสูงถึง 90% ดังนั้น จึงจำเป็นต้องมีการศึกษาวิจัยแบบควบคุมพิเศษเพื่อพิจารณาว่าการหยุดยาอย่างค่อยเป็นค่อยไปเป็นเวลานาน (เช่น 6 เดือนขึ้นไป) ซึ่งมักเกิดขึ้นในทางคลินิก จะส่งผลให้มีอัตราการกำเริบของโรคที่ลดลงหรือไม่ ทางเลือกอื่นสำหรับการหยุดยาอย่างค่อยเป็นค่อยไปแต่สม่ำเสมอคือการลดขนาดยาลงสู่ระดับที่คงที่ใหม่ จากประสบการณ์ทางคลินิกและการศึกษาวิจัยล่าสุด พบว่าขนาดยาบำรุงรักษาในโรคย้ำคิดย้ำทำอาจต่ำกว่าขนาดยาที่จำเป็นในการบรรลุผลการรักษาเบื้องต้น

ผลข้างเคียงอาจเกิดขึ้นได้จากการหยุดใช้คลอมีพรามีน พารอกเซทีน ฟลูวอกซามีน และเซอร์ทราลีนอย่างกะทันหัน อาการถอนยาพบได้ค่อนข้างน้อยจากการหยุดใช้ฟลูออกซิทีนกะทันหัน สาเหตุมาจากครึ่งชีวิตของยาหลักและนอร์ฟลูออกซิทีนซึ่งเป็นเมแทบอไลต์ของยานี้ที่ยาวนานกว่า อาการที่ซับซ้อนระหว่างการหยุดใช้ SSRI นั้นแตกต่างกันไป แต่ส่วนใหญ่มักจะมีอาการคล้ายไข้หวัดใหญ่ เวียนศีรษะ มึนงง นอนไม่หลับ ฝันร้าย หงุดหงิด และปวดศีรษะ ซึ่งจะคงอยู่หลายวัน บางครั้งนานกว่า 1 สัปดาห์ แม้ว่าจะไม่มีรายงานผลข้างเคียงที่ร้ายแรง แต่ผู้ป่วยจะรู้สึกไม่สบายตัวมาก เพื่อลดความเสี่ยงของอาการถอนยา แนะนำให้ค่อยๆ ลดขนาดยาคลอมีพรามีนและ SSRI ทั้งหมด ยกเว้นฟลูออกซิทีน

การแก้ไขผลข้างเคียง

เนื่องจากโรคนี้มีลักษณะเรื้อรัง ผลข้างเคียงเพียงเล็กน้อยของยาอาจส่งผลกระทบอย่างมีนัยสำคัญต่อการปฏิบัติตามและคุณภาพชีวิตของผู้ป่วย จากประสบการณ์ทางคลินิกพบว่าผู้ป่วยส่วนใหญ่มักบ่นว่าน้ำหนักขึ้น ง่วงนอน มีปัญหาทางเพศ (เสื่อมสมรรถภาพทางเพศหรือไม่มีจุดสุดยอด) ปากแห้ง กลั้นปัสสาวะ ท้องผูก และมีอาการสั่น เมื่อรับประทานคลอมีพรามีน ระดับของเอนไซม์ทรานส์อะมิเนสของตับในเลือดอาจเพิ่มขึ้น ดังนั้นควรตรวจตับอย่างน้อยปีละครั้ง คำแนะนำเดียวกันนี้มีความเกี่ยวข้องหากสงสัยว่าเป็นโรคตับอักเสบจากยา เมื่อเพิ่มยาที่เพิ่มความเข้มข้นของสารต้านซึมเศร้าแบบไตรไซคลิกในพลาสมา อาจจำเป็นต้องลดขนาดยาคลอมีพรามีน หากใช้ SSRI เป็นเวลานาน ผู้ป่วยอาจบ่นว่าง่วงนอนในเวลากลางวัน นอนไม่หลับ ไม่มีจุดสุดยอด น้ำหนักขึ้น (ไม่บ่อยเท่ากับคลอมีพรามีน) และมีอาการสั่น อาการง่วงนอนจะเด่นชัดที่สุดในตอนเช้าและมักเกิดขึ้นบ่อยเป็นพิเศษเมื่อทำกิจกรรมซ้ำซาก เช่น การขับรถ เนื่องจากผลข้างเคียงมักขึ้นอยู่กับขนาดยา ขั้นตอนแรกในการรักษาคือการลดขนาดยา ในบางกรณี อาจมีการสั่งจ่ายยาเพิ่มเติมเพื่อแก้ไขอาการนอนไม่หลับหรือภาวะเสื่อมสมรรถภาพทางเพศ

หากผู้ป่วยที่ใช้ SSRI มีอาการนอนไม่หลับ สิ่งสำคัญคือต้องแยกแยะความเป็นไปได้ว่าอาการดังกล่าวอาจเกิดจากการรักษาภาวะซึมเศร้าร่วมหรือความคิดย้ำคิดย้ำทำที่ไม่เพียงพอ หากแยกแยะสาเหตุเหล่านี้ได้ แนะนำให้สั่งยาเพื่อแก้ไขผลข้างเคียงนี้ ยาต้านอาการซึมเศร้าที่ใช้กันมากที่สุดในสถานการณ์นี้คือ ทราโซโดน ซึ่งเป็นอนุพันธ์ของไตรอะโซโลไพริดีน (50-100 มก. ในเวลากลางคืน) เนื่องจากมีฤทธิ์สงบประสาทโดยไม่ทำให้ติดยา ทางเลือกอื่นสำหรับทราโซโดนอาจเป็นเบนโซไดอะซีพีนที่มีฤทธิ์ทำให้หลับ ควรคำนึงว่าฟลูวอกซามีนสามารถเพิ่มความเข้มข้นของไตรอะโซโลเบนโซไดอะซีพีนในพลาสมา (เช่น อัลปราโซแลม) ได้โดยการยับยั้งการเผาผลาญในตับ แต่จะไม่ส่งผลต่อการเผาผลาญของลอราซีแพม โซลพิเด็มมีโครงสร้างที่แตกต่างจากเบนโซไดอะซีพีน แม้ว่าจะเป็นตัวกระตุ้นตัวรับเบนโซไดอะซีพีนก็ตาม ข้อดีเหนือกว่าเบนโซไดอะซีพีนคือตามข้อมูลบางส่วนระบุว่ายานี้ทำให้เกิดการติดยาและผลต่อความจำน้อยกว่า การเกิดภาวะเสื่อมสมรรถภาพทางเพศในผู้ป่วยที่ใช้ยาจิตเวชต้องได้รับการตรวจร่างกายอย่างละเอียดเพื่อระบุสาเหตุ ในกรณีที่อาจเกี่ยวข้องกับการรับประทานยา มีทางเลือกหลายทางให้เลือกใช้ มีรายงานว่าไซโปรเฮปทาดีน ซึ่งเป็นยาแก้แพ้ที่บล็อกตัวรับ 5-HT2 ส่งเสริมการย้อนกลับภาวะไม่ถึงจุดสุดยอดและการหลั่งช้าที่เกิดจากยาเซโรโทนิน โดยเฉพาะอย่างยิ่งฟลูออกซิทีน อย่างไรก็ตาม มักพบอาการง่วงนอนเมื่อรับประทานไซโปรเฮปทาดีน ซึ่งอาจขึ้นอยู่กับขนาดยา ตามการศึกษาวิจัยแบบเปิดขนาดเล็ก โยฮิมบีนซึ่งเป็นตัวต่อต้านตัวรับอะดรีเนอร์จิกอัลฟา-2 สามารถต่อต้านผลข้างเคียงของคลอมีพรามีนและฟลูออกซิทีนต่อระบบทางเพศได้ นอกจากนี้ ยังได้มีการบรรยายถึงกรณีการถดถอยของภาวะเสื่อมสมรรถภาพทางเพศที่เกิดจากฟลูออกซิทีนในผู้ป่วยอายุ 50 ปี ร่วมกับบูโพรพิออนอีกด้วย กลไกของผลประโยชน์ของบูโพรพิออนต่อสมรรถภาพทางเพศยังคงไม่ชัดเจน นอกจากนี้ยังมีรายงานผลประโยชน์ของการหยุดใช้ยา ซึ่งได้รับการยืนยันจากการศึกษาแบบเปิดในผู้ป่วย 30 รายที่มีอาการเสื่อมสมรรถภาพทางเพศจาก SSRI ผู้ป่วยที่รับประทานพารอกเซทีนและเซอร์ทราลีนแต่ไม่รับประทานฟลูออกเซทีน รายงานว่าสมรรถภาพทางเพศดีขึ้นอย่างมีนัยสำคัญหลังจากหยุดใช้ยา 2 วัน

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

แนวทางการรักษาโรคย้ำคิดย้ำทำที่ดื้อยา

แม้จะมีความก้าวหน้าในการบำบัดด้วยยาสำหรับโรคย้ำคิดย้ำทำ แต่ผู้ป่วยประมาณ 50% ไม่สามารถบรรลุผลตามที่ต้องการด้วยยาเพียงชนิดเดียว ยิ่งไปกว่านั้น แม้แต่ในกรณีที่พบผลในเชิงบวก ก็มีเพียงส่วนเล็กน้อยเท่านั้นที่สามารถกำจัดอาการได้หมดสิ้น ในเรื่องนี้ จำเป็นต้องมีแนวทางใหม่ที่ก้าวหน้ายิ่งขึ้นในการบำบัดโรคย้ำคิดย้ำทำที่ดื้อต่อการบำบัดด้วยยา

การเพิ่มขนาดยาและการเปลี่ยนยาต้านอาการซึมเศร้า หาก SSRI หรือคลอมีพรามีนไม่ได้ผลเพียงพอ สามารถเพิ่มขนาดยาได้ถึงระดับสูงสุดที่แนะนำหากสามารถทนต่อยาได้ดี โชคดีที่ SSRIs มักจะปลอดภัยแม้จะใช้ขนาดยาสูง ในทางตรงกันข้าม ไม่ควรกำหนดให้ใช้คลอมีพรามีนในขนาดยาเกิน 250 มก./วันโดยไม่ได้รับการติดตามทางการแพทย์อย่างใกล้ชิด (เช่น การบันทึกคลื่นไฟฟ้าหัวใจเป็นประจำ) และมีข้อบ่งชี้ที่เข้มงวด

แม้ว่าเอกสารอ้างอิงจะกล่าวถึงความเหมาะสมในการจ่าย SSRI เมื่อคลอมีพรามีนไม่ได้ผล แต่ก็มีตัวอย่างมากมายที่ SSRI สามารถปรับปรุงสภาพของผู้ป่วยได้เมื่อยาตัวอื่น เช่น คลอมีพรามีน พิสูจน์แล้วว่าไม่ได้ผล ผู้เขียนรายงานดังกล่าวแนะนำให้จ่าย SSRI ตัวใหม่หากการรักษาทดลองที่เหมาะสมกับตัวแทนในกลุ่มเดียวกันตัวอื่นพิสูจน์แล้วว่าไม่ประสบผลสำเร็จ หากผลไม่ชัดเจน มักแนะนำให้เปลี่ยนไปใช้การบำบัดแบบผสม หากผู้ป่วยไม่สามารถทนต่อ SSRI ตัวใดตัวหนึ่งได้ แนะนำให้ลองใช้ยาตัวอื่นโดยพิจารณาถึงผลข้างเคียงที่อาจเกิดขึ้น

หาก SSRI หรือคลอมีพรามีนไม่ได้ผล อาจพิจารณาใช้ยาต้านอาการซึมเศร้ากลุ่มอื่น ข้อมูลเบื้องต้นระบุว่าเวนลาแฟกซีนมีประสิทธิผลในผู้ป่วยโรคย้ำคิดย้ำทำบางราย ฟีเนลซีนซึ่งเป็นสารยับยั้งเอนไซม์โมโนเอมีนออกซิเดสอาจมีประโยชน์ในการรักษาโรคย้ำคิดย้ำทำได้เช่นกัน แต่ไม่สามารถคาดเดาล่วงหน้าได้ว่ายาจะได้ผลในผู้ป่วยรายใดโดยอ้างอิงจากข้อมูลทางคลินิก

การบำบัดแบบผสมผสาน: การเพิ่มยาอื่นลงใน SSRI หรือคลอมีพรามีน

หากการบำบัดด้วยยา SSRI หรือคลอมีพรามีนเพียงอย่างเดียวมีผลดีขึ้นเพียงบางส่วน หรือหากการบำบัดทดลองด้วยยา SSRI ที่แตกต่างกัน 2 ชุดไม่ประสบผลสำเร็จ แสดงว่าควรใช้การบำบัดแบบผสมผสาน ปัจจุบัน กลยุทธ์การบำบัดแบบผสมผสานส่วนใหญ่เกี่ยวข้องกับการเพิ่มยาตัวที่สองที่สามารถควบคุมการถ่ายทอดเซโรโทนินให้กับยา SSRI หรือคลอมีพรามีนที่แพทย์สั่งไว้ก่อนหน้านี้ เช่น ทริปโตเฟน เฟนฟลูรามีน ลิเธียม บูสพิโรน พินโดลอล หรือ SSRI อื่นๆ นอกจากนี้ ยังสามารถใช้ยาคลายประสาทร่วมด้วยได้

มีรายงานเพียงไม่กี่กรณีที่การเติมทริปโตเฟน ซึ่งเป็นกรดอะมิโนตั้งต้นให้กับเซโรโทนิน มีประสิทธิผล ปัจจุบันในสหรัฐอเมริกาไม่ได้ใช้การเตรียมทริปโตเฟนแบบรับประทาน เนื่องจากมีความเสี่ยงที่จะเกิดกลุ่มอาการกล้ามเนื้ออ่อนแรงจากอิโอซิโนฟิล ซึ่งเป็นโรคร้ายแรงของเลือดและเนื้อเยื่อเกี่ยวพันที่อาจถึงแก่ชีวิตได้

จากการศึกษาแบบเปิดขนาดเล็ก พบว่าการเติม d,1-fenfluramine (Pondimen) หรือ dexfenfluramine (Reduca) ซึ่งช่วยเพิ่มการหลั่งของเซโรโทนินและปิดกั้นการดูดซึมกลับของเซโรโทนินลงใน SSRIs ส่งผลให้มีอาการ OCD ลดลง อย่างไรก็ตาม ยังไม่มีการศึกษาแบบควบคุมใดๆ เกี่ยวกับยาเหล่านี้ ในเดือนกันยายน พ.ศ. 2540 ผู้ผลิต (Wyeth-Ayerst) ได้ถอนยาออกจากตลาดหลังจากมีรายงานเกี่ยวกับภาวะแทรกซ้อนทางหัวใจที่ร้ายแรง นอกจากนี้ ยังอาจเกิดภาวะแทรกซ้อนร้ายแรง เช่น ความดันโลหิตสูงในปอด ผลข้างเคียงจากพิษต่อระบบประสาท และกลุ่มอาการเซโรโทนิน (เมื่อใช้ร่วมกับ SSRIs) ได้

การเสริมด้วยลิเธียมได้รับการพิสูจน์แล้วว่าสามารถเพิ่มประสิทธิภาพของยาต้านอาการซึมเศร้าในภาวะซึมเศร้าได้ มีการแนะนำว่าลิเธียมช่วยเพิ่มประสิทธิภาพยาต้านอาการซึมเศร้าโดยเพิ่มการส่งสัญญาณเซโรโทนินโดยเพิ่มการหลั่งเซโรโทนินก่อนไซแนปส์ในบริเวณสมองบางส่วน แม้ว่าจะมีรายงานที่น่าพอใจในช่วงแรก แต่ประสิทธิภาพของการเสริมด้วยลิเธียมในโรคย้ำคิดย้ำทำยังไม่ได้รับการยืนยันในงานวิจัยที่มีการควบคุม แม้ว่าลิเธียมจะมีประโยชน์จำกัดในโรคย้ำคิดย้ำทำ แต่ก็อาจมีประโยชน์ในผู้ป่วยบางราย โดยเฉพาะผู้ที่มีอาการซึมเศร้าอย่างรุนแรง

จากการศึกษาแบบเปิด 2 ครั้ง การเพิ่มบัสพิโรน ซึ่งเป็นสารกระตุ้นบางส่วนของตัวรับ 5-HT1 เข้ากับฟลูออกซิทีนที่แพทย์สั่งใช้ก่อนหน้านี้ ส่งผลให้ผู้ป่วยที่เป็นโรคย้ำคิดย้ำทำมีอาการดีขึ้น อย่างไรก็ตาม ผลการศึกษาแบบปิดตา 3 ครั้งในเวลาต่อมายังไม่ได้รับการยืนยันผลการศึกษาแบบปิดตา การเพิ่มบัสพิโรนอาจเป็นประโยชน์ต่อผู้ป่วยที่เป็นโรคย้ำคิดย้ำทำร่วมกับโรควิตกกังวลทั่วไป

Pindolol เป็นสารต้านตัวรับเบต้า-อะดรีเนอร์จิกแบบไม่เลือกซึ่งยังมีความสัมพันธ์สูงกับตัวรับ 5-HT1A และบล็อกการทำงานก่อนไซแนปส์ของตัวกระตุ้นตัวรับ 5-HT1A การศึกษาวิจัยบางกรณีแสดงให้เห็นว่า Pindolol สามารถลดหรือเพิ่มประสิทธิภาพของยาต้านอาการซึมเศร้าในภาวะซึมเศร้าได้ การศึกษาวิจัยที่คล้ายกันในโรคย้ำคิดย้ำทำยังไม่สามารถสรุปผลได้อย่างชัดเจน แต่ขณะนี้กำลังมีการศึกษาวิจัยเพิ่มเติมอยู่

ในผู้ป่วยบางรายที่เป็นโรคย้ำคิดย้ำทำที่ดื้อต่อยา SSRI เพียงอย่างเดียว แพทย์จะสั่งยา SSRI สองชนิดพร้อมกัน อย่างไรก็ตาม กลยุทธ์นี้แทบไม่มีหลักฐานเชิงประจักษ์หรือเชิงทฤษฎีรองรับ ประโยชน์ของการสั่งยา SSRI สองชนิดร่วมกับยาหนึ่งชนิดในปริมาณสูงนั้นอธิบายได้ยากโดยอาศัยความเข้าใจในปัจจุบันเกี่ยวกับเภสัชพลศาสตร์ของยาเหล่านี้ จำเป็นต้องมีการทดลองแบบควบคุมแบบปกปิดสองชั้นเพื่อเปรียบเทียบประสิทธิภาพของยาสองชนิดกับยา SSRI ในปริมาณสูงเพียงอย่างเดียว

แม้ว่ายาต้านโรคจิตเพียงอย่างเดียวจะไม่มีประสิทธิภาพในการรักษาโรคย้ำคิดย้ำทำ แต่ก็มีหลักฐานที่เพิ่มมากขึ้นว่าการใช้ยา SSRI ร่วมกับยาต้านโรคจิตอาจมีประโยชน์ในผู้ป่วยบางรายที่เป็นโรคย้ำคิดย้ำทำที่เกี่ยวข้องกับอาการกระตุก การศึกษาวิจัยแบบควบคุมด้วยยาหลอกแบบปกปิดสองชั้นแสดงให้เห็นว่าการเพิ่มฮาโลเพอริดอลเข้ากับฟลูวอกซามีนในผู้ป่วยที่ดื้อยาต้านซึมเศร้าอาจส่งผลให้อาการดีขึ้น การศึกษาวิจัยหนึ่งสุ่มให้ผู้ป่วยที่ดื้อต่อการรักษาด้วยฟลูวอกซามีนเพียงอย่างเดียวได้รับฮาโลเพอริดอลหรือยาหลอกร่วมกับฟลูวอกซามีนในปริมาณคงที่เป็นเวลา 4 สัปดาห์ การใช้ยาฮาโลเพอริดอลร่วมกับฟลูวอกซามีนส่งผลให้อาการของโรคย้ำคิดย้ำทำลดลงมากกว่าในผู้ป่วยที่เป็นโรคกระตุกร่วม จากข้อมูลเบื้องต้น พบว่าริสเปอริดอลซึ่งเป็นยาต้านโรคจิตชนิดหนึ่ง (ริสเปอริดอล) ซึ่งยับยั้งทั้งตัวรับโดปามีนและเซโรโทนิน 5-HT2 สามารถลดอาการของโรคย้ำคิดย้ำทำเมื่อใช้ร่วมกับ SSRI

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

การบำบัดแบบใหม่และทดลองสำหรับโรคย้ำคิดย้ำทำ

มีการรักษาอื่นๆ อีกจำนวนหนึ่งที่ใช้กับโรคย้ำคิดย้ำทำ ที่สำคัญที่สุดคือคลอมีพรามีนฉีดเข้าเส้นเลือด ซึ่งเป็นการรักษาเพียงวิธีเดียวที่มีหลักฐานเชิงประจักษ์ที่น่าเชื่อถือในระดับหนึ่ง การศึกษาล่าสุดได้เริ่มต้นขึ้นเพื่อประเมินประสิทธิภาพของสารตั้งต้น "สารส่งสารที่สอง" อย่างอิโนซิทอลในโรคย้ำคิดย้ำทำ ปัจจุบันมีการทดลองทางคลินิกเกี่ยวกับตัวแทนปรับภูมิคุ้มกัน (เช่น เพรดนิโซโลน พลาสมาเฟอเรซิส อิมมูโนโกลบูลินฉีดเข้าเส้นเลือด) หรือตัวแทนต้านแบคทีเรีย (เช่น เพนนิซิลลิน) ในผู้ป่วยโรคย้ำคิดย้ำทำ PANDAS

การรักษาแบบไม่ใช้ยาสำหรับโรคย้ำคิดย้ำทำ ได้แก่ การรักษาด้วยไฟฟ้าชักกระตุ้น (ECT) และการผ่าตัดประสาท ECT ซึ่งถือเป็นการรักษา "มาตรฐานสูงสุด" สำหรับโรคซึมเศร้า ถือว่ามีคุณค่าจำกัดสำหรับโรคย้ำคิดย้ำทำ แม้จะมีรายงานที่ไม่เป็นทางการว่า ECT มีประสิทธิผลสำหรับผู้ป่วยที่ดื้อยา ในบางกรณี ประโยชน์ของ ECT มีระยะเวลาสั้นๆ

เทคนิคการผ่าตัดประสาทแบบ stereotactic สมัยใหม่ไม่ควรเทียบเท่ากับการแทรกแซงทางประสาทแบบหยาบๆ ที่เคยใช้กันมาก่อน การศึกษาเมื่อไม่นานนี้แสดงให้เห็นว่าการทำลาย cingulum fascicle (cingulotomy) หรือแขนขาส่วนหน้าของแคปซูลภายใน (capsulotomy) โดย stereotactic สามารถนำไปสู่การปรับปรุงทางคลินิกอย่างมีนัยสำคัญในผู้ป่วยบางรายที่เป็นโรคย้ำคิดย้ำทำโดยไม่มีผลข้างเคียงร้ายแรง อย่างไรก็ตาม คำถามจำนวนหนึ่งที่เกี่ยวข้องกับการรักษาทางประสาทด้วยการผ่าตัดสำหรับโรคย้ำคิดย้ำทำยังคงไม่มีคำตอบ:

1. ประสิทธิผลที่แท้จริงของการรักษาด้วยการผ่าตัด (เมื่อเทียบกับยาหลอก) คืออะไร?
2. เทคนิคใด (cingolotomy, capsulotomy, limbic leucotomy) ที่มีประสิทธิภาพและปลอดภัยมากกว่า?
3. เป้าหมายใดเหมาะสมที่สุดที่จะกำหนดเป้าหมาย?
4. สามารถคาดการณ์ประสิทธิผลของการผ่าตัดแบบ Stereotactic ได้จากข้อมูลทางคลินิกหรือไม่?

ในปัจจุบัน การผ่าตัดจิตเวชแบบ Stereotactic ควรพิจารณาเป็นทางเลือกสุดท้ายสำหรับผู้ป่วยที่มีอาการย้ำคิดย้ำทำรุนแรงที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษาที่เหมาะสมและสอดคล้องกันเป็นเวลา 5 ปี โดยใช้ยา SSRI หลายชนิดหรือคลอมีพรามีน การบำบัดพฤติกรรม แผนการรักษาแบบผสมผสานอย่างน้อย 2 แบบ (รวมทั้งการใช้ยา SSRI ร่วมกับการบำบัดพฤติกรรม) การทดลองใช้ MAOI และยาต้านอาการซึมเศร้าชนิดใหม่ (เช่น เวนลาแฟกซีน) หรือ ECT (หากมีภาวะซึมเศร้า)