โรคย้ำคิดย้ำทำ เกิดจากอะไร?

พยาธิสภาพของโรคย้ำคิดย้ำทำ

โรคที่คล้ายกับโรคย้ำคิดย้ำทำได้รับการอธิบายครั้งแรกเมื่อกว่า 300 ปีที่แล้ว ในแต่ละขั้นตอนของการพัฒนาแนวคิดเกี่ยวกับโรคย้ำคิดย้ำทำ โรคเหล่านี้ได้รับการปรับเปลี่ยนตามสภาพแวดล้อมทางปัญญาและวิทยาศาสตร์ในยุคนั้น ในทฤษฎียุคแรก โรคที่คล้ายกับโรคย้ำคิดย้ำทำได้รับการอธิบายโดยประสบการณ์ทางศาสนาที่ผิดเพี้ยน นักเขียนชาวอังกฤษในศตวรรษที่ 18 และปลายศตวรรษที่ 17 เชื่อว่าภาพหมกมุ่นที่หมกมุ่นอยู่กับการดูหมิ่นศาสนาได้รับอิทธิพลจากซาตาน จนถึงทุกวันนี้ ผู้ป่วยบางรายที่หมกมุ่นอยู่กับความมีสติสัมปชัญญะยังคงเชื่อว่าตนเองถูกปีศาจเข้าสิงและพยายามขับไล่วิญญาณชั่วร้ายออกจากตนเอง นักเขียนชาวฝรั่งเศสในศตวรรษที่ 19 ได้อภิปรายเกี่ยวกับโรคย้ำคิดย้ำทำและเน้นย้ำถึงบทบาทสำคัญของความสงสัยและความลังเลใจ ในปี 1837 แพทย์ชาวฝรั่งเศสชื่อ Esquirol ได้ใช้คำว่า folie du doute (โรคแห่งความสงสัย) เพื่ออธิบายกลุ่มอาการเหล่านี้ ต่อมา นักเขียนชาวฝรั่งเศส รวมถึง Pierre Janet ในปีพ.ศ. 2445 ได้เชื่อมโยงการพัฒนาของภาวะย้ำคิดย้ำทำกับการสูญเสียความตั้งใจและพลังงานทางจิตที่ต่ำ

ตลอดศตวรรษที่ 20 ทฤษฎีจิตวิเคราะห์เกี่ยวกับโรคย้ำคิดย้ำทำได้รับความนิยมอย่างมาก ตามทฤษฎีเหล่านี้ ความย้ำคิดย้ำทำและความย้ำทำเป็นกลไกการป้องกันตนเองที่แสดงถึงความพยายามที่ไม่เหมาะสมในการรับมือกับความขัดแย้งทางจิตใต้สำนึกที่ยังไม่ได้รับการแก้ไข ซึ่งเกิดขึ้นในช่วงเริ่มต้นของการพัฒนาทางจิตและเพศ จิตวิเคราะห์เป็นอุปมาอุปไมยที่สวยงามสำหรับกิจกรรมทางจิต แต่ไม่ได้อิงตามหลักฐานจากการวิจัยสมอง ทฤษฎีเหล่านี้สูญเสียความน่าสนใจเนื่องจากไม่ได้นำไปสู่การพัฒนาวิธีการรักษาที่มีประสิทธิภาพและทำซ้ำได้ นักจิตวิเคราะห์มุ่งเน้นไปที่ความหมายเชิงสัญลักษณ์ของความย้ำคิดย้ำทำและความย้ำทำ แต่ไม่ได้ให้ความสนใจเพียงพอต่อรูปแบบของอาการต่างๆ เช่น ความคิดและการกระทำซ้ำๆ ที่ไม่พึงประสงค์ ไร้ความหมาย และรุนแรง อย่างไรก็ตาม เนื้อหาของอาการมีแนวโน้มที่จะบ่งชี้ถึงสิ่งที่สำคัญที่สุดสำหรับผู้ป่วยแต่ละคนหรือสิ่งที่ทำให้เขาหรือเธอกลัว แต่ไม่ได้อธิบายว่าทำไมผู้ป่วยแต่ละคนจึงเกิดโรคย้ำคิดย้ำทำ ในทางกลับกัน เนื้อหาของอาการบางอย่าง เช่น อาการที่เกี่ยวข้องกับการชำระล้างหรือการสะสมของ สามารถอธิบายได้ด้วยการกระตุ้นโปรแกรมการกระทำตามแบบแผน (เช่น การกระทำพฤติกรรมที่ซับซ้อนแต่ยังไม่โตเต็มที่) ซึ่งดำเนินการโดยบริเวณต่างๆ ของสมองที่เกี่ยวข้องกับอาการ OCD

เมื่อเทียบกับจิตวิเคราะห์ แบบจำลองทฤษฎีการเรียนรู้ของโรคย้ำคิดย้ำทำได้รับความนิยมเนื่องจากความสำเร็จของการบำบัดพฤติกรรม การบำบัดพฤติกรรมไม่เกี่ยวข้องกับการตีความทางจิตวิทยาของความหมายของอาการ ตามทฤษฎีพฤติกรรม ความย้ำคิดย้ำทำและการบังคับใจได้รับการเสริมแรงก่อนโดยกลไกของการปรับสภาพแบบคลาสสิกและแบบดำเนินการ อย่างไรก็ตาม ทฤษฎีการเรียนรู้ไม่สามารถอธิบายทุกแง่มุมของโรคย้ำคิดย้ำทำ ตัวอย่างเช่น ทฤษฎีไม่สามารถอธิบายได้ว่าเหตุใดอาการย้ำคิดย้ำทำบางอย่างจึงยังคงอยู่ แม้ว่าอาการดังกล่าวจะทำให้เกิดความวิตกกังวลแทนที่จะลดลง เนื่องจากความย้ำคิดย้ำทำถูกมองว่าเป็นปฏิกิริยาต่อความย้ำคิดย้ำทำ ทฤษฎีการเรียนรู้จึงไม่สามารถอธิบายกรณีที่มีแต่ความบังคับใจเท่านั้น นอกจากนี้ ทฤษฎีไม่สามารถอธิบายได้ว่าเหตุใดอาการย้ำคิดย้ำทำจึงเกิดขึ้นในสมองส่วนออร์แกนิก แม้จะมีข้อจำกัดทางแนวคิดเหล่านี้ ประสิทธิภาพของการบำบัดพฤติกรรมโดยอาศัยการเผชิญหน้า (การนำเสนอสิ่งเร้าที่กลัว) และการป้องกันการตอบสนองนั้นไม่ต้องสงสัยเลย และได้รับการยืนยันจากการศึกษาจำนวนมาก

ในช่วง 30 ปีที่ผ่านมา สารสื่อประสาทเซโรโทนิน (5-hydroxytryptamine, 5-HT) ยังคงเป็นเป้าหมายหลักในการวิจัยกลไกทางเคมีประสาทของโรคย้ำคิดย้ำทำ บทบาทของระบบเซโรโทนินในการพัฒนาโรคย้ำคิดย้ำทำได้รับการยืนยันจากการทดลองยา และเหนือสิ่งอื่นใดคือ ประสิทธิภาพสูงของสารยับยั้งการดูดซึมเซโรโทนินแบบเลือกสรร (selective serotonin reuptake inhibitors หรือ SSRIs) อย่างไรก็ตาม ทฤษฎีเกี่ยวกับพยาธิสภาพที่สร้างขึ้นจากกลไกการออกฤทธิ์ของยาที่มีประสิทธิภาพอาจผิดพลาดได้ เป็นเรื่องสมเหตุสมผลที่จะสันนิษฐานว่า SSRIs อาจมีผลทางการรักษาโดยเพิ่มการทำงานของระบบชดเชยที่ยังคงสมบูรณ์อยู่แทนที่จะแก้ไขข้อบกพร่องหลัก การยืนยันบทบาททางพยาธิสภาพของเซโรโทนินสามารถทำได้โดยการศึกษาการวัดพารามิเตอร์ทางเคมีประสาทโดยตรงหรือโดยการสร้างภาพทางประสาทเชิงหน้าที่ แม้ว่าการศึกษาวิจัยเหล่านี้จะชี้ให้เห็นถึงความผิดปกติของระบบเซโรโทนิน แต่ก็ไม่สามารถระบุลักษณะเฉพาะและระบุข้อบกพร่องที่อยู่เบื้องหลังได้อย่างแม่นยำ ตัวอย่างของการศึกษาวิจัยดังกล่าว ได้แก่ การศึกษาผลทางพฤติกรรมและทางชีวเคมีของเมทาคลอโรฟีนิลไพเพอราซีน ซึ่งเป็นสารกระตุ้น/สารต่อต้านตัวรับเซโรโทนินแบบผสมในโรคย้ำคิดย้ำทำ ผลการศึกษาวิจัยนี้แตกต่างกันอย่างมาก ไม่เพียงแต่ในแต่ละห้องปฏิบัติการเท่านั้น แต่ยังรวมถึงภายในห้องปฏิบัติการด้วย ซึ่งแตกต่างจากโรคตื่นตระหนก ไม่มีหลักฐานบ่งชี้ถึงความผิดปกติของทางเดินนอร์เอพิเนฟรินในโรคย้ำคิดย้ำทำ

ระยะใหม่ในการศึกษาพยาธิสภาพของโรคย้ำคิดย้ำทำเกี่ยวข้องกับการพัฒนาในด้านต่าง ๆ ต่อไปนี้:

1. การศึกษาบทบาทของสารสื่อประสาทอื่น ๆ นอกเหนือจากเซโรโทนิน
2. อธิบายถึงบทบาทของวงจรประสาทในสมอง
3. การระบุประเภทย่อยที่แตกต่างกันของโรคย้ำคิดย้ำทำ
4. การวิจัยเกี่ยวกับกลไกของระบบภูมิคุ้มกัน

ทฤษฎีสมัยใหม่บางประการเกี่ยวกับการเกิดโรคย้ำคิดย้ำทำมีองค์ประกอบเหล่านี้เป็นจำนวนมาก

หลักฐานที่สะสม รวมถึงข้อมูลการสร้างภาพประสาทเชิงหน้าที่ แสดงให้เห็นว่าวงจรประสาทที่เกี่ยวข้องกับปมประสาทฐานและคอร์เทกซ์ออร์บิโตฟรอนทัลมีบทบาทสำคัญในการเกิดโรคย้ำคิดย้ำทำ กิจกรรมการเผาผลาญที่เพิ่มขึ้นของคอร์เทกซ์ออร์บิโตฟรอนทัลและคอร์เทกซ์ซิงกูเลตด้านหน้าเป็นการค้นพบที่สอดคล้องกันมากที่สุดในการศึกษาการถ่ายภาพด้วยเครื่องถ่ายภาพโพซิตรอนเอ็มมิชชัน (PET) และการถ่ายภาพด้วยคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้าเชิงหน้าที่ (fMRI) ในผู้ป่วยโรคย้ำคิดย้ำทำ นักวิจัยบางคนแนะนำว่ากิจกรรมที่เพิ่มขึ้นในบริเวณเหล่านี้เป็นผลมาจากความผิดปกติของนิวเคลียสคอเดต ซึ่งมีความเกี่ยวข้องอย่างใกล้ชิดกับนิวเคลียสเหล่านี้ นักวิทยาศาสตร์ได้เสนอว่าการทำงานที่ผิดปกติของคอร์เทกซ์ออร์บิโตฟรอนทัลและซิงกูเลตนั้นอธิบายได้จากความไม่สมดุลระหว่างเส้นทางตรงและทางอ้อมในวงจรสไตรเอตัม-พัลลิโด-ทาลามิโน-คอร์เทกซ์ เป็นผลให้ข้อมูลที่เข้ามาถูกตีความอย่างผิดพลาดว่าเป็นสัญญาณของปัญหา ความรู้สึกที่เกิดขึ้นว่า "มีบางอย่างผิดปกติ" และความจำเป็นในการแก้ไขบางอย่างเกิดขึ้น ในผู้ป่วยที่มีอาการ OCD กระบวนการนี้แสดงออกมาในรูปแบบของความคิดย้ำคิดย้ำทำที่รบกวนผู้ป่วยและการกระตุ้นพฤติกรรมป้องกันตัวเอง เช่น การตรวจสอบการกระทำของตัวเองซ้ำหรือการล้างมือ

โดยทั่วไปแล้ว โรคย้ำคิดย้ำทำเป็นภาวะที่มีสาเหตุแตกต่างกัน หลักฐานโดยตรงของเรื่องนี้มีอยู่ในการปฏิบัติ ในเอกสารทางวิชาการ พบรายงานมากมายเกี่ยวกับการพัฒนาอาการย้ำคิดย้ำทำในโรคสมองอักเสบจากโรคอีโคโนโม การบาดเจ็บที่กะโหลกศีรษะและสมอง พิษคาร์บอนมอนอกไซด์ โรคหลอดเลือดสมอง โรคไขข้ออักเสบ (โรคไซเดนแฮม) โรคฮันติงตัน และโรคทางระบบประสาทสองข้างอื่นๆ ของปมประสาทฐาน ความแตกต่างอย่างกว้างขวางซึ่งแสดงออกมาในการตอบสนองต่อการรักษา การดำเนินโรค และกลุ่มอาการผิดปกติที่เกิดขึ้นพร้อมกันยังบ่งชี้ถึงความไม่เหมือนกันของโรคย้ำคิดย้ำทำอีกด้วย

นอกจากนี้ ความไม่เป็นเนื้อเดียวกันยังอธิบายได้ด้วยว่าเหตุใดผลการศึกษาเกี่ยวกับการเปลี่ยนแปลงทางประสาทชีววิทยาในโรคย้ำคิดย้ำทำจึงแตกต่างกันมาก แนวทางที่สมเหตุสมผลที่สุดคือการแยกกรณีของโรคย้ำคิดย้ำทำที่เกี่ยวข้องกับ TS หรืออาการกระตุกเรื้อรังเป็นประเภทย่อยที่แยกจากกัน บทบาทของความผิดปกติของโดปามีนใน TS จะกล่าวถึงในภายหลัง จากข้อมูลการทดลองและทางคลินิก นักวิจัยได้แนะนำว่าอาการย้ำคิดย้ำทำในผู้ป่วย TS เกิดจากหรือควบคุมโดยปฏิสัมพันธ์ระหว่างระบบเซโรโทนินและโดปามีน

ในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมา มีการเสนอว่าโรคย้ำคิดย้ำทำบางกรณีที่เกิดขึ้นในวัยเด็กเกิดจากกระบวนการสร้างภูมิคุ้มกันตนเองที่เกิดจากการติดเชื้อ ซึ่งคล้ายกับที่พบในโรค Sydenham's chorea ซึ่งเป็นอาการแสดงของโรคไขข้ออักเสบในระยะหลัง ควรสังเกตว่าอาการย้ำคิดย้ำทำพบได้ในผู้ป่วยโรค Sydenham's chorea มากกว่า 70% การพัฒนาของโรค Sydenham's chorea เกี่ยวข้องกับการสร้างแอนติบอดีต่อสเตรปโตค็อกคัสกลุ่ม A beta-hemolytic ซึ่งทำปฏิกิริยาร่วมกับเซลล์ประสาทในปมประสาทฐานและส่วนอื่น ๆ ของสมอง ชาวสวีเดนเป็นผู้คิดค้นคำว่า PANDAS (โรคทางจิตและประสาทในเด็กที่เกี่ยวข้องกับโรคสเตรปโตค็อกคัส) เพื่ออธิบายกรณีของโรคย้ำคิดย้ำทำที่เริ่มในวัยเด็ก ซึ่งเช่นเดียวกับโรคไซเดนแฮมที่เกิดขึ้นอย่างเฉียบพลันหลังจากการติดเชื้อสเตรปโตค็อกคัส และมีลักษณะเฉพาะคือมีอาการทางระบบประสาทที่มีอาการไม่แน่นอน ทฤษฎีนี้เปิดทางไปสู่ทิศทางใหม่ที่ไม่ต้องสงสัยว่าจะเป็นหัวข้อของการวิจัยอย่างเข้มข้นในอีกไม่กี่ปีข้างหน้า

ในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมา มีแนวโน้มว่าจะขยายขอบเขตของสารสื่อประสาทคาเทโคลามิเนอร์จิกออกไป และศึกษาบทบาทของสารสื่อประสาทชนิดอื่นๆ ในโรคย้ำคิดย้ำทำ ซึ่งรวมถึงนิวโรเปปไทด์ด้วย นักวิทยาศาสตร์ (Leckman et al., 1994) แนะนำว่าโรคย้ำคิดย้ำทำในผู้ป่วยบางรายอาจเกิดจากการทำงานของระบบประสาทที่เปลี่ยนแปลงไปซึ่งเกี่ยวข้องกับออกซิโทซิน ในการศึกษาครั้งหนึ่งพบว่าระดับออกซิโทซินในน้ำไขสันหลังของผู้ป่วยโรคย้ำคิดย้ำทำเดี่ยวๆ สูงกว่าในกลุ่มควบคุมที่มีสุขภาพดีและผู้ป่วยที่มีอาการกระตุก (มีหรือไม่มีโรคย้ำคิดย้ำทำร่วมด้วย) จำเป็นต้องมีการศึกษาวิจัยเพิ่มเติมเกี่ยวกับบทบาทที่เป็นไปได้ของนิวโรเปปไทด์ในพยาธิสรีรวิทยาและการรักษาโรคย้ำคิดย้ำทำ