โรคตับอักเสบเรื้อรัง – สาเหตุ

โรคไวรัสตับอักเสบเฉียบพลันในอดีต

สาเหตุที่พบบ่อยที่สุดของโรคตับอักเสบเรื้อรังคือไวรัสตับอักเสบเฉียบพลัน ปัจจุบันมีการศึกษาความเป็นไปได้ที่ไวรัสตับอักเสบเฉียบพลัน 4 ชนิดจากทั้งหมด 7 ชนิด ได้แก่ B, C, D, G จะทำให้เกิดอาการเรื้อรังได้

โรคไวรัสตับอักเสบบีเฉียบพลันในอดีต

ภาวะไวรัสตับอักเสบ บี เฉียบพลันในอดีต ถือเป็นสาเหตุที่พบบ่อยที่สุดของโรคไวรัสตับอักเสบเรื้อรัง

ตามข้อมูลขององค์การอนามัยโลก (WHO) ทั่วโลกมีผู้ติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบี (HBV) มากถึง 300,000,000 ราย จากข้อมูลการวิจัยพบว่ามีผู้ติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบีประมาณ 3 ล้านคนในสาธารณรัฐเบลารุส และมีผู้ติดเชื้อรายใหม่ประมาณ 64,000 คนต่อปี

ไวรัสตับอักเสบบีเฉียบพลันจะพัฒนาไปเป็นไวรัสตับอักเสบเรื้อรังได้ประมาณ 5-10% ของผู้ป่วย

เกณฑ์การคุกคามการเปลี่ยนจากไวรัสตับอักเสบบีเฉียบพลันเป็นเรื้อรัง:

• การมีการติดเชื้อเดลต้าร่วมด้วย
• ความเสียหายของตับจากแอลกอฮอล์ในอดีต การระงับการตอบสนองของภูมิคุ้มกันในโรคตับ โรคทางเลือด โรคเนื้อเยื่อเกี่ยวพันแบบแพร่กระจาย การรักษาด้วยกลูโคคอร์ติคอยด์
• โรคไวรัสตับอักเสบบีเฉียบพลันรุนแรง
• โรคไวรัสตับอักเสบบีเฉียบพลันเป็นระยะเวลานาน (มากกว่า 3 เดือน)
• ภาวะแกมมาโกลบูลินในเลือดสูงตั้งแต่เริ่มแรกและต่อเนื่อง
• การคงอยู่ของ HBsAg ในเลือดนานกว่า 60 วัน และ HBeAg นานกว่า 2 เดือน มีแอนติบอดีต่อ HBcAg class IgM นานกว่า 45 วัน
• ระดับ HBV DNA ในเลือดสูง (ตรวจสอบโดยวิธีปฏิกิริยาลูกโซ่โพลีเมอเรส)
• การมี CIC ในเลือดมากกว่า 10 หน่วย
• ความเข้มข้นของ anti-HBe ต่ำเป็นเอกภาพโดยไม่มีแนวโน้มที่จะเพิ่มไทเตอร์
• การลดลงอย่างต่อเนื่องของจำนวนเซลล์ทีลิมโฟไซต์ในเลือด
• การมี HLA B ₁₈, B ₃₅, B ₇ (ทำให้มีความเสี่ยงต่อโรคตับอักเสบเรื้อรัง), B ₈ (ทำให้มีความเสี่ยงต่อโรคตับอักเสบเรื้อรัง);
• การเพิ่มขึ้นของปริมาณแอนติเจนก่อน SI ในเลือดและการเพิ่มขึ้นของค่าสัมประสิทธิ์ก่อน SIAg/HBsAg (เกณฑ์นี้สำคัญอย่างยิ่งในผู้ป่วย HBVe(-) เช่น ติดเชื้อสายพันธุ์ Mugan ที่สูญเสียความสามารถในการสังเคราะห์ HBeAg)

การติดเชื้อไวรัสตับอักเสบดี ตับอักเสบดีเฉียบพลัน

ไวรัสตับอักเสบดี (D-virus, delta virus) ถูกค้นพบโดย Rizzett ในปี พ.ศ. 2520 โดยโครงสร้างไวรัส D เป็นอนุภาคขนาด 35-37 นาโนเมตร ประกอบด้วยเยื่อหุ้มชั้นนอก (ไขมันและ HBsAg) และส่วนใน

ส่วนภายในของไวรัสตับอักเสบดี (HDV) ประกอบด้วยจีโนมและโปรตีนที่เข้ารหัสการสังเคราะห์แอนติเจนเฉพาะ - HDAg จีโนมเป็น RNA สายเดี่ยวแบบวงกลมขนาดเล็กมาก HDAg ประกอบด้วยโปรตีน 2 ตัวที่มีโซ่กรดอะมิโนที่มีความยาวต่างกัน ซึ่งควบคุมอัตราการสร้างจีโนม โปรตีนที่มีขนาดเล็กกว่าจะกระตุ้น และโปรตีนที่มีขนาดใหญ่กว่าจะยับยั้งการสังเคราะห์จีโนม (โปรตีนจีโนมและโปรตีนแอนติจีโนม)

HDV มีจีโนไทป์ 3 แบบ ได้แก่ I, II และ III ในบรรดาจีโนไทป์ I มี 2 แบบย่อย คือ la และ 1b จีโนไทป์ทั้งหมดอยู่ในซีโรไทป์เดียวกัน ดังนั้นแอนติบอดีที่สร้างขึ้นต่อต้านไวรัสเหล่านี้จึงเป็นสากล

ไวรัสตับอักเสบ D จะเกิดขึ้นเมื่อมีไวรัสตับอักเสบ B อยู่ HDV ฝังอยู่ในเปลือกนอกของ HBV ซึ่งประกอบด้วย HBsAg อย่างไรก็ตาม ตามที่ Smedile (1994) กล่าวไว้ การติดเชื้อ HDV สามารถเกิดขึ้นได้หากไม่มี HBsAg เนื่องจากการขาดโพลีเมอเรสของไวรัสจะถูกชดเชยด้วยโพลีเมอเรสของเซลล์ (เซลล์ตับ)

ไวรัสตับอักเสบดีมีอยู่ในนิวเคลียสของเซลล์ตับ

แหล่งของการติดเชื้อคือผู้ป่วยไวรัสตับอักเสบ บี (เฉียบพลันหรือเรื้อรัง) ที่ติดเชื้อไวรัสดีร่วมด้วย

เส้นทางการแพร่เชื้อ D เหมือนกับไวรัสตับอักเสบ B คือ

• การให้เลือดทางเส้นเลือด การถ่ายเลือดและส่วนประกอบของเลือด;
• ทางเพศ;
• จากแม่สู่ทารกในครรภ์

เส้นทางการติดเชื้อสองเส้นทางสุดท้ายมีความสำคัญน้อยกว่าการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบี

เมื่อไวรัส D เข้าสู่ร่างกายแล้ว จะเข้าสู่นิวเคลียสของเซลล์ตับ ทำให้สมบูรณ์และขยายพันธุ์ในสภาพแวดล้อมของ HBsAg เท่านั้น

ไวรัส D ซึ่งแตกต่างจากไวรัสตับอักเสบ B มีผลโดยตรงต่อเซลล์ตับ

ข้อเท็จจริงนี้อาจมีความสำคัญที่สุดในการก่อโรคไวรัสตับอักเสบเรื้อรังชนิด D กลไกภูมิคุ้มกันตนเองที่เกิดจากแอนติเจน D โดยตรงก็มีความสำคัญเช่นกัน นอกจากนี้ เนื่องจากแอนติเจน D เกิดขึ้นพร้อมกับไวรัสตับอักเสบ B เท่านั้น กลไกการเรื้อรังของไวรัสตับอักเสบ B จึงรวมอยู่ในกระบวนการก่อโรคด้วย

ในกรณีที่ไวรัส D รวมตัวกันเป็นไวรัสตับอักเสบบีเรื้อรัง จะพบว่าอาการรุนแรงขึ้น เปลี่ยนเป็น CAT และตับแข็งได้บ่อยขึ้น เมื่อรวมไวรัส D เข้ากับไวรัสตับอักเสบบีเฉียบพลัน จะพบว่าอาการรุนแรงและรุนแรงขึ้นอย่างรวดเร็วจนกลายเป็นตับแข็ง (ตับแข็งของ HDV)

พื้นที่ที่มีการติดเชื้อเดลต้าประจำถิ่น ได้แก่ มอลโดวา เติร์กเมนิสถาน อุซเบกิสถาน คาซัคสถาน แอฟริกากลางและแอฟริกาใต้ อเมริกาใต้ อินเดียใต้ ตะวันออกกลาง และเมดิเตอร์เรเนียน

การติดเชื้อไวรัสตับอักเสบซี, เคยเป็นไวรัสตับอักเสบซีมาก่อน

ปัจจุบัน ได้มีการพิสูจน์แล้วว่าไวรัสจีเป็นอิสระจากไวรัสตัวอื่น และบทบาทของไวรัสจีในสาเหตุของโรคตับอักเสบเฉียบพลัน โดยเฉพาะโรคตับอักเสบเรื้อรัง เป็นที่ถกเถียงกันอย่างกว้างขวาง ไวรัสตับอักเสบจีติดต่อทางหลอดเลือด ซึ่งเป็นไวรัสที่มี RNA เป็นองค์ประกอบ ในยุโรปและสหรัฐอเมริกา การติดเชื้อไวรัสตับอักเสบจีเกิดขึ้นในผู้ป่วยโรคตับอักเสบบีเรื้อรัง (ร้อยละ 10 ของผู้ป่วย) โรคตับอักเสบซีเรื้อรัง (ร้อยละ 20 ของผู้ป่วย) โรคตับอักเสบจากแอลกอฮอล์ (ร้อยละ 10 ของผู้ป่วย) และผู้ป่วยโรคฮีโมฟิเลียร้อยละ 20 ไวรัสตับอักเสบจีเฉียบพลันอาจกลายเป็นโรคตับอักเสบจีเรื้อรัง ตับแข็ง และอาจกลายเป็นมะเร็งตับได้

การดื่มสุราเกินขนาด

การดื่มแอลกอฮอล์มากเกินไปเป็นสาเหตุสำคัญประการหนึ่งของโรคตับอักเสบเรื้อรัง การเกิดโรคตับอักเสบเรื้อรังจากแอลกอฮอล์มีดังนี้

• ผลกระทบทางตรงของพิษและภาวะเน่าเปื่อยของแอลกอฮอล์ต่อตับ
• มีผลเป็นพิษต่อตับอย่างรุนแรงจากเมแทบอไลต์แอลกอฮอล์อะซีตัลดีไฮด์ (มีพิษมากกว่าแอลกอฮอล์ 30 เท่า)
• การกระตุ้นอย่างรวดเร็วของลิพิดเปอร์ออกซิเดชันในตับภายใต้อิทธิพลของแอลกอฮอล์ การก่อตัวของอนุมูลอิสระที่ทำลายเซลล์ตับและเยื่อหุ้มไลโซโซมอย่างรุนแรง ส่งผลให้เอนไซม์ไลโซโซมถูกปล่อยออกมา ทำให้ความเสียหายต่อเซลล์ตับรุนแรงขึ้น
• การก่อตัวของไฮยาลีนแอลกอฮอล์ในเซลล์ตับและการพัฒนาของปฏิกิริยาภูมิคุ้มกันทำลายเซลล์ทีลิมโฟไซต์ที่ตอบสนองต่อสิ่งนี้
• การยับยั้งการสร้างใหม่ของตับและการกระตุ้นการเกิดพังผืด
• การดื่มแอลกอฮอล์มากเกินไปร่วมกับไวรัสตับอักเสบ B หรือ C บ่อยครั้งส่งผลให้ปัจจัยเหล่านี้สามารถทำให้เกิดโรคได้มากขึ้น

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

ปฏิกิริยาต่อภูมิคุ้มกันตนเอง

ปฏิกิริยาภูมิคุ้มกันตนเองเป็นสาเหตุหลักของโรคตับอักเสบเรื้อรังในกรณีที่ไม่สามารถระบุสาเหตุอื่นได้ โดยทั่วไปแล้ว จะมีการบกพร่องแต่กำเนิดของฟังก์ชัน T-suppressor ของลิมโฟไซต์ ในการเกิดโรคตับอักเสบจากภูมิคุ้มกันตนเอง การก่อตัวของออโตแอนติบอดีต่อส่วนประกอบของเซลล์ตับซึ่งก็คือไลโปโปรตีนเฉพาะตับ แอนติบอดีต่อนิวเคลียส และแอนติบอดีต่อกล้ามเนื้อเรียบมีความสำคัญเป็นอันดับแรก การมี HLA-B ₈, DR ₃ทำให้มีแนวโน้มที่จะเกิดโรคตับอักเสบจากภูมิคุ้มกันตนเอง

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

ผลของยาบำรุงตับ

ยาบางชนิดสามารถทำให้เกิดโรคตับอักเสบเรื้อรังได้

ยาสำหรับตับมักจะแบ่งออกเป็น 2 กลุ่ม:

• สารพิษต่อตับที่แท้จริง
• สารพิษตับที่มีลักษณะเฉพาะ

ในทางกลับกัน พิษต่อตับที่แท้จริงจะถูกแบ่งออกเป็นสองกลุ่มย่อย: การออกฤทธิ์ของพิษต่อตับโดยตรงและโดยอ้อม

สารพิษต่อตับที่มีฤทธิ์เป็นพิษต่อตับโดยตรง ได้แก่:

• พาราเซตามอล;
• ซาลิไซเลต (การใช้ซาลิไซเลต 2 กรัมต่อวัน อาจทำให้เกิดภาวะเนื้อตายในเซลล์ตับเฉพาะที่ในผู้ป่วย 2 ใน 3 ราย)
• สารแอนติเมตาบอไลต์ (เมโทเทร็กเซต, 6-เมอร์แคปโตพิวรีน)
• ยาเตตราไซคลินปริมาณมาก (เพื่อป้องกันความเสียหายของตับ ไม่ควรเกิน 2 กรัมเมื่อรับประทานทางปาก และ 1 กรัมเมื่อฉีดเข้าเส้นเลือด)
• อะมิโอดาโรน (คอร์ดาโรน)

ยาที่ทำลายตับโดยอ้อมจะทำลายตับโดยไปรบกวนกระบวนการเผาผลาญบางอย่าง กลุ่มย่อยนี้ได้แก่ ยาที่ทำลายเซลล์ (พูโรไมซิน เตตราไซคลิน) ยาที่ทำลายน้ำดี (ยาสเตียรอยด์อนาโบลิก คลอร์โพรมาซีน อะมินาซีน คลอร์โพรพาไมด์ โพรพิลไทโอยูราซิล โนโวไบโอซิน เป็นต้น) และยาที่ก่อมะเร็ง

ในกลุ่มของสารพิษในตับที่มีลักษณะเฉพาะนั้น แบ่งได้เป็น 2 กลุ่มย่อย กลุ่มย่อยแรกประกอบด้วยสารยาที่ทำให้ตับเสียหายเนื่องจากปฏิกิริยาแพ้ประเภทไวเกินที่เกิดขึ้นช้า ได้แก่ ฟลูออโรเทน ยาคลายเครียดฟีโนไทอะซีน ยากันชัก (ไดเฟนิน ฟีนาซีไมด์) ยาต้านเบาหวาน (บูคาร์บัน คลอร์โพรพาไมด์) ยาปฏิชีวนะ (ออกซาซิลลิน)

กลุ่มย่อยที่สองได้แก่ ยาที่ทำให้เกิดความเสียหายต่อตับเนื่องจากสารพิษที่เกิดขึ้นระหว่างการเปลี่ยนแปลงทางชีวภาพของยาในตับ (อะเซตามิเฟน, ไอโซไนอาซิด)

ยาเป็นสาเหตุของความเสียหายต่อตับได้หลากหลายประเภท ซึ่งสามารถจำแนกได้ดังนี้:

• การบาดเจ็บตับเฉียบพลันจากยา:
  • โรคตับอักเสบเฉียบพลันคล้ายไวรัส (ไซโตไลติก)
  • การคั่งน้ำดีแบบเรียบง่าย (ท่อน้ำดี)
  • โรคตับอักเสบชนิดน้ำดีแตก (hepatocanalicular)
  • ฟอสโฟลิปิดิโดซิส
• ความเสียหายของตับที่เกิดจากยาเรื้อรัง:
  • โรคตับอักเสบเรื้อรัง
  • โรคตับอักเสบเรื้อรัง
  • โรคน้ำดีอุดตันเรื้อรัง
  • ภาวะพังผืดในตับ;
  • โรคตับแข็ง
• โรคหลอดเลือดตับ:
  • โรคหลอดเลือดดำอุดตัน (Budd-Chiari syndrome)
  • ภาวะถุงน้ำ (ซีสต์ที่เต็มไปด้วยเลือดและติดต่อกับไซนัสของตับ)
  • โรคหลอดเลือดดำตับอุดตัน
• เนื้องอก:
  • ไฮเปอร์พลาเซียโมดูลาร์แบบโฟกัส
  • อะดีโนมา
  • มะเร็งเซลล์ตับ
  • หลอดเลือดมะเร็ง

โรคตับอักเสบเรื้อรังจากยาเกิดขึ้นได้ร้อยละ 9 ของผู้ป่วยโรคตับที่เกิดจากยา และสามารถคงอยู่และมีอาการอยู่ได้

โรคตับอักเสบเรื้อรังที่สามารถเกิดขึ้นได้นั้นสามารถเกิดขึ้นได้จากการใช้ยาออกซิเฟนิซาติน เมทิลโดปา (โดเพกติก, อัลโดเมต), ไอโซไนอาซิด, กรดอะซิทิลซาลิไซลิก, ยาปฏิชีวนะบางชนิด, ซัลโฟนาไมด์, ยาคุมกำเนิดชนิดรับประทาน, และการใช้บาร์บิทูเรต, คาร์บามาเซพีน, ฟีนิลบูทาโซน, อัลโลพูรินอล, ไดฟีนิลไฮแดนโทอิน (ไดเฟนิน), ไฮดราลาซีน, ไดอะซีแพมเป็นเวลานาน

อาการตับอักเสบเรื้อรังที่เกิดขึ้นได้รับการรายงานจากการใช้ยาเมโทเทร็กเซต อะซาไธโอพรีน เตตราไซคลินเป็นเวลานาน และการพัฒนาของอาการดังกล่าวอาจเกิดจากการใช้ยาที่กล่าวถึงข้างต้นที่ทำให้เกิดโรคตับอักเสบเรื้อรังเรื้อรัง

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

รูปแบบของโรคตับอักเสบเรื้อรังที่กำหนดทางพันธุกรรม

รูปแบบของโรคตับอักเสบเรื้อรังที่กำหนดโดยพันธุกรรม (ในโรคฮีโมโครมาโทซิส โรควิลสัน-โคโนวาลอฟ ภาวะขาดเอนไซม์อัลฟา-แอนติทริปซิน)