โรคตับอักเสบเรื้อรัง - การจำแนกประเภท

ในปี 1968 De Groot และคณะได้เผยแพร่การจำแนกประเภทของโรคตับอักเสบเรื้อรังในวารสาร The Lancet ซึ่งได้รับการอนุมัติจากสมาคมยุโรปเพื่อการศึกษาโรคตับ การจำแนกประเภทนี้ขึ้นอยู่กับการระบุรูปแบบทางสัณฐานวิทยาของโรคตับอักเสบเรื้อรัง ผู้เขียนเสนอให้ระบุรูปแบบทางสัณฐานวิทยาของโรคตับอักเสบเรื้อรังต่อไปนี้

1. โรคตับอักเสบเรื้อรังมีลักษณะเฉพาะคือมีการแทรกซึมของเซลล์ลิมฟอยด์เข้าไปในช่องพอร์ทัลอย่างชัดเจน การแทรกซึมเหล่านี้ไม่ทะลุเข้าไปในกลีบตับและไม่ก่อให้เกิดความเสียหายต่อความสมบูรณ์ของแผ่นขอบ (ชั้นของเซลล์ตับที่แยกช่องพอร์ทัลออกจากกลีบตับ) อาจพบการเปลี่ยนแปลงของเซลล์ตับที่มีลักษณะผิดปกติ เซลล์คุปเฟอร์อาจเพิ่มจำนวนขึ้นและเกิดพังผืดในพอร์ทัลได้
2. โรคตับอักเสบเรื้อรังแบบก้าวร้าว (ต่อมาคำว่า "โรคตับอักเสบแบบก้าวร้าว" ถูกแทนที่ด้วยโรคตับอักเสบแบบรุนแรง ด้วยเหตุผลด้านจริยธรรม)

ในโรคตับอักเสบเรื้อรังชนิดนี้ การอักเสบจะเข้าไปจับกับทางเดินของตับ แล้วทำลายแผ่นขอบและบุกรุกเข้าไปในตับ ทำให้เกิดอาการอักเสบตั้งแต่ระดับปานกลางไปจนถึงรุนแรง ขึ้นอยู่กับอาการนี้ ตับอักเสบเรื้อรังที่มีอาการปานกลางและรุนแรงจึงถูกแยกออกในภายหลัง

โรคตับอักเสบเรื้อรังที่มีกิจกรรมปานกลางมีลักษณะเฉพาะคือเซลล์ตับตายเป็นช่วงๆ ในเนื้อตับที่อยู่ติดกับช่องพอร์ทัล โดยทั่วไปการอักเสบแทรกซึมและเนื้อตายเป็นช่วงๆ จะไม่ลึกเกินกลางของกลีบตับ

ในโรคตับอักเสบเรื้อรังที่มีกิจกรรมเด่นชัด ตับหลายกลีบ เชื่อมระหว่างพอร์ทัลเซ็นทรัล (เชื่อมต่อระหว่างพอร์ทัลโซนกับโซนกลางของเซลล์ตับ) และพอร์ทัลเซ็นทรัล (เชื่อมต่อพอร์ทัลโซนที่อยู่ติดกัน) จะเกิดภาวะเนื้อตาย ปัจจัยทั้งหมดเหล่านี้ถูกสร้างขึ้นเพื่อทำลายโครงสร้างของกลีบตับและการพัฒนาของตับแข็งในเวลาต่อมา

ในเวลาต่อมาผู้เขียนจำนวนมากได้ระบุรูปแบบที่เรียกว่าเน่าตายของโรคตับอักเสบเรื้อรัง

ในปี พ.ศ. 2514 ป็อปเปอร์และชาอาร์เนอร์ได้แสดงให้เห็นถึงการมีอยู่ของโรคตับอักเสบเรื้อรังแบบกลีบ โดยมีลักษณะเฉพาะคือมีเนื้อตายขนาดเล็กในโซนที่สองหรือสามของอะซินีและการแพร่กระจายของลิมโฟไซต์แบบกลีบ ซึ่งพบได้บ่อยกว่าการแพร่กระจายของช่องทางพอร์ทัลอย่างมีนัยสำคัญ (ซึ่งเป็นการพบโรคแบบกลีบมากกว่าแบบพอร์ทัลและรอบพอร์ทัล)

ในปี 1974 ที่เมืองอากาปุลโก ประเทศเม็กซิโก ได้มีการนำการจำแนกประเภทโรคตับเรื้อรังระหว่างประเทศมาใช้ การจำแนกประเภทนี้ยังคงใช้หลักการทางสัณฐานวิทยาเดียวกันในการแบ่งโรคตับอักเสบเรื้อรังเป็นชนิดเรื้อรังและชนิดรุนแรง อย่างไรก็ตาม มีการอ้างว่าสาเหตุของโรคตับอักเสบเรื้อรังคือประวัติการติดไวรัสตับอักเสบบีหรือเอเฉียบพลัน โดยยังถือว่าปัจจัยสาเหตุอื่นๆ ยังไม่ได้รับการยืนยัน

ในปี 1994 การประชุมระดับโลกว่าด้วยโรคทางเดินอาหารในลอสแองเจลิสได้นำคำแนะนำของคณะทำงานระหว่างประเทศว่าด้วยการตั้งชื่อและศัพท์เฉพาะใหม่ของโรคตับอักเสบเรื้อรังและตับแข็งมาใช้ โดยแนะนำให้รวมส่วนประกอบของสาเหตุไว้ในการวินิจฉัยโรคตับอักเสบเรื้อรังและตับแข็งในทุกกรณีที่เป็นไปได้

การตั้งชื่อและคำจำกัดความของโรคตับอักเสบเรื้อรัง
(World Congress of Gastroenterology, Los Angeles, 1994)

1. โรคตับอักเสบบีเรื้อรังคือโรคตับอักเสบที่เกิดจากไวรัสตับอักเสบบี (HBV) ที่มีระยะเวลาเป็นนาน 6 เดือนขึ้นไป และอาจนำไปสู่ภาวะตับแข็งหรือมีภาวะตับแข็งร่วมด้วยได้

การแสดงออกที่เชื่อมโยงกับโรคตับแข็งส่วนใหญ่มักจะหมายถึงความเป็นไปได้ดังต่อไปนี้:

• โรคตับอักเสบเรื้อรัง บี ร่วมกับโรคตับแข็งที่มีสาเหตุอื่นอยู่
• โรคตับอักเสบเรื้อรังชนิดบีจะเกิดขึ้นพร้อมๆ กับโรคตับแข็งที่มีลักษณะเดียวกัน และจะกำหนดระดับกิจกรรมของกระบวนการนี้

2. โรคตับอักเสบดีเรื้อรังคือโรคตับอักเสบที่เกิดจากไวรัสตับอักเสบดี (HDV) ร่วมกับการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบี (HBV) ซึ่งมีอาการนาน 6 เดือนขึ้นไป ซึ่งอาจนำไปสู่ภาวะตับแข็งหรืออาจเกี่ยวข้องกับภาวะตับแข็งได้
3. โรคตับอักเสบซีเรื้อรังคือโรคตับอักเสบที่เกิดจากไวรัสตับอักเสบซีซึ่งมีอาการนานกว่า 6 เดือน และอาจนำไปสู่โรคตับแข็งหรือมีภาวะตับแข็งร่วมด้วยได้
4. โรคไวรัสตับอักเสบเรื้อรังที่ไม่ได้ระบุไว้เป็นอย่างอื่น เป็นโรคอักเสบของตับที่กินเวลา 6 เดือนขึ้นไป และเกิดจากไวรัสที่ไม่สามารถระบุหรือไม่ทราบชนิดได้
5. โรคตับอักเสบจากภูมิคุ้มกันคือโรคตับอักเสบที่ไม่หายขาด โดยเกิดขึ้นบริเวณรอบพอร์ทัลเป็นหลัก (มักมีระดับแกมมาโกลบูลินในเลือดสูงและออโตแอนติบอดีของเนื้อเยื่อ) โดยส่วนใหญ่ตอบสนองต่อการบำบัดด้วยภูมิคุ้มกัน
6. โรคตับอักเสบเรื้อรังที่ไม่จัดอยู่ในประเภทไวรัสหรือภูมิคุ้มกันตนเอง เป็นโรคตับอักเสบที่กินเวลาตั้งแต่ 6 เดือนขึ้นไป ซึ่งมีลักษณะของไวรัสตับอักเสบและ/หรือภูมิคุ้มกันตนเอง แต่ไม่สามารถระบุปัจจัยก่อโรคที่เกิดจากไวรัสหรือภูมิคุ้มกันตนเองได้อย่างชัดเจน
7. โรคตับอักเสบเรื้อรังจากยาคือโรคตับอักเสบที่กินเวลานาน 6 เดือนขึ้นไป และเกิดจากผลข้างเคียงของยา ผลข้างเคียงของยาอาจเกิดจาก:

• ผลข้างเคียงโดยตรงจากยาหรือสารเมตาบอไลต์ของยา
• ปฏิกิริยาเฉพาะตัวต่อยาหรือสารเมตาบอไลต์ของยา

8. โรคตับขาดเอนไซม์อัลฟา 2-แอนติทริปซินเป็นโรคตับเรื้อรังที่เกี่ยวข้องกับหรือเกิดจากความผิดปกติของการเผาผลาญโปรตีนที่ถ่ายทอดทางพันธุกรรมแบบด้อย มักมีลักษณะเฉพาะคือระดับเอนไซม์อัลฟา-แอนติทริปซิน (สารยับยั้งเอนไซม์อัลฟา-โปรตีเอสในซีรั่ม) ต่ำผิดปกติ โรคตับอาจนำไปสู่หรือเกี่ยวข้องกับโรคตับอักเสบเรื้อรังหรือตับแข็ง
9. โรคตับแข็งน้ำดีชนิดปฐมภูมิ
10. โรคท่อน้ำดีอักเสบแข็งชนิดปฐมภูมิ
11. โรคตับวิลสัน-โคโนวาลอฟ

เงื่อนไขที่ล้าสมัยและไม่แนะนำให้ใช้ ได้แก่:

• โรคตับอักเสบเรื้อรัง
• โรคตับอักเสบเรื้อรัง
• โรคท่อน้ำดีอักเสบเรื้อรังแบบไม่เป็นหนองและทำลายล้าง
• โรคเยื่อหุ้มท่อน้ำดีอักเสบ
• โรคตับแข็งพอร์ทัล;
• ตับแข็งหลังเนื้อตาย
• โรคตับแข็งหลังตับอักเสบ;
• โรคตับแข็งของ Laennec;
• โรคตับแข็ง

คำแนะนำไม่ให้ใช้คำว่าตับอักเสบเรื้อรังเรื้อรัง ตับอักเสบเรื้อรังที่ยังมีอาการ และตับอักเสบเรื้อรังแบบมีก้อนเนื้อ อธิบายได้จากข้อเท็จจริงที่ว่าหมวดหมู่นี้โดยพื้นฐานแล้วแสดงถึงระบบการประเมินระดับกิจกรรมของกระบวนการอักเสบในตับ รูปแบบทางสัณฐานวิทยาของตับอักเสบเรื้อรังมีความสัมพันธ์กับระดับกิจกรรม

Desmet, Gerber, Hoofiiagle. Manus, Schneuer เสนอการจำแนกประเภทโรคตับอักเสบเรื้อรังในปี 1995 ซึ่งในความเห็นของพวกเขาทำให้สามารถนำข้อมูลทางคลินิก สาเหตุ และเนื้อเยื่อวิทยาที่มีอยู่ทั้งหมดมาใช้ได้ การจำแนกประเภทแบ่งออกเป็น 3 ส่วนหลัก ได้แก่ สาเหตุ ระดับการออกฤทธิ์ และระยะของโรค

ผู้เขียนระบุรูปแบบสาเหตุของโรคตับอักเสบเรื้อรังต่อไปนี้: โรคตับอักเสบบีเรื้อรัง, โรคตับอักเสบซีเรื้อรัง, โรคตับอักเสบดีเรื้อรัง, โรคตับอักเสบจากภูมิคุ้มกันตนเอง (ชนิด 1, 2, 3), โรคตับอักเสบเรื้อรังที่เกิดจากยา, โรคตับอักเสบเรื้อรังที่ไม่ทราบสาเหตุ (โรคตับอักเสบที่ไม่ทราบสาเหตุ)

ระดับของกิจกรรมของโรคตับอักเสบเรื้อรังจะขึ้นอยู่กับความรุนแรง การแสดงออก และความลึกของกระบวนการเน่าตายและการอักเสบ

เพื่อพิจารณาระดับกิจกรรมของโรคตับอักเสบเรื้อรัง ผู้เขียนเสนอให้ใช้ดัชนีฮิสโตโลยี Knodell (ดัชนี HAI)

สาเหตุของโรคตับอักเสบเรื้อรัง

• โรคตับอักเสบเรื้อรัง บี
• โรคตับอักเสบเรื้อรัง D
• โรคตับอักเสบเรื้อรังอี
• โรคตับอักเสบเรื้อรัง G
• โรคตับอักเสบจากภูมิคุ้มกัน
  • ประเภทที่ 1
  • ประเภทที่ 2
  • ประเภท Z
• โรคตับอักเสบจากยา
• โรคตับอักเสบชนิด Cryptogenic

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

ส่วนประกอบของดัชนีกิจกรรมทางเนื้อเยื่อวิทยา (Knodell, 1981)

ส่วนประกอบ	ช่วงเรทติ้งดิจิตอล
1. ภาวะเนื้อตายรอบพอร์ทัลที่มีหรือไม่มีภาวะเนื้อตายเชื่อม	0-10
2. การเสื่อมของกลีบเนื้อและเนื้อตายเฉพาะที่	0-4
3. โรคเนื้อตายจากพอร์ทัล	0-4
4. ภาวะพังผืด	0-4

บันทึก:

1. ระดับของกิจกรรมสะท้อนให้เห็นโดยองค์ประกอบสามประการแรก และองค์ประกอบที่สี่คือขั้นตอนของกระบวนการ
2. ดัชนีกิจกรรมทางเนื้อเยื่อวิทยาจะได้มาจากการรวมตัวเลขของส่วนประกอบสามส่วนแรก

ขึ้นอยู่กับดัชนีทางเนื้อเยื่อวิทยา สามารถแยกแยะกิจกรรมได้ 4 ระดับ: น้อยที่สุด เล็กน้อย ปานกลาง รุนแรง และสามารถสร้างความสัมพันธ์กับรูปแบบของโรคตับอักเสบเรื้อรังตามคำศัพท์เก่าได้

เพื่อประเมินระดับการทำงานของโรคตับอักเสบเรื้อรัง จะใช้ระดับ ALT ในเลือดและข้อมูลทางคลินิกด้วย

• กระบวนการดำเนินไปอย่างอ่อนโยน - กิจกรรม ALT น้อยกว่า 3 บรรทัดฐาน
• ระดับปานกลาง - กิจกรรม ALT อยู่ระหว่าง 3 ถึง 10 ค่าปกติ
• ระดับรุนแรง - มากกว่า 10 บรรทัดฐาน

การประเมินหลักสูตรทางคลินิกจะได้รับการประเมินตามวิธีหลักสามวิธี:

• โดยใช้แบบสอบถามที่มีรายการอาการต่างๆ (อ่อนเพลีย คลื่นไส้ ปวดท้อง เบื่ออาหาร) ผู้ป่วยจะระบุระดับอิทธิพลของอาการเหล่านี้ต่อตนเอง ดังนี้ ไม่มีอิทธิพล (0) หรือ มีอิทธิพลเล็กน้อย (1) ปานกลาง (2) ค่อนข้างสำคัญ (3) มากที่สุด (4)
• โดยใช้มาตราวัดอนาล็อกยาว 10 ซม. ที่มีระดับตั้งแต่ “ไม่มีอาการ” จนถึง “ฉันไม่ได้มีอาการที่รุนแรงกว่านี้” โดยให้ผู้ป่วยทำเครื่องหมายไว้ที่จุดที่สอดคล้องกับความรุนแรงของอาการแต่ละอาการ
• การใช้มาตรา Karnofsky ซึ่งขอให้ผู้ป่วยประเมินอาการของตนเองโดยพิจารณาจากความสามารถในการรับมือกับความท้าทายในชีวิตประจำวัน เช่น การประเมินผลกระทบของอาการของโรคต่อคุณภาพชีวิต

ระยะของโรคตับอักเสบเรื้อรัง

ระยะของโรคตับอักเสบเรื้อรังจะแบ่งตามระดับการแสดงออกและอัตราการเกิดพังผืดและการเกิดตับแข็ง ในโรคตับอักเสบเรื้อรัง เนื้อเยื่อพังผืดจะก่อตัวขึ้นภายในและรอบ ๆ ช่องทางพอร์ทัล ร่วมกับกระบวนการเนื้อตายรอบพอร์ทัล เนื้อตายแบบเป็นขั้นเป็นตอนสามารถแพร่กระจายไปยังช่องทางพอร์ทัลที่อยู่ติดกัน (ผนังกั้นพอร์ทัล) หรือแทรกซึมเข้าไปในกลีบตับและไปถึงหลอดเลือดดำตับส่วนกลาง (ผนังกั้นพอร์ทัลส่วนกลาง)

โรคตับแข็งมีลักษณะเป็นก้อนเนื้อที่สร้างใหม่ขึ้นใหม่ ล้อมรอบด้วยผนังกั้นที่เป็นเส้นใย ส่งผลให้โครงสร้างทางสถาปัตยกรรมเสียหาย เลือดไหลเวียนไม่สะดวก และความดันเลือดในพอร์ทัลสูง

ดังนั้น เมื่อพิจารณาคำแนะนำข้างต้นของการประชุมระดับโลกว่าด้วยโรคทางเดินอาหารในลอสแองเจลิส (1994) ข้อเสนอของ Desmet et al. (1995) สามารถนำเสนอการจำแนกประเภทโรคตับอักเสบเรื้อรังสมัยใหม่ได้ดังนี้:

เครื่องหมายทางซีรัมและตัวแปรของโรคตับอักเสบเรื้อรัง

โรคตับอักเสบเรื้อรัง บี

• ระยะการจำลอง (HBeAg-positive chronic hepatitis) - เครื่องหมายทางซีรัมวิทยา: HBeAg, HBcAbIgM, แอนติเจน pre-S, DNA polymerase, DNA-HBV
• ระยะบูรณาการ (HBeAg-negative chronic hepatitis) - เครื่องหมายทางซีรัมวิทยา: HBsAg, HBcAblgG, HBeAb
• โรคตับอักเสบเรื้อรังที่มี HBeAg เป็นลบพร้อมการจำลองไวรัสที่คงอยู่ (ไวรัส HBVe กลายพันธุ์) - เครื่องหมายทางซีรัมวิทยา: DNA
  โพลิเมอเรส, DNA-HBV, HBcAgM, แอนติเจน pre-S, HBeAb

โรคตับอักเสบเรื้อรัง D

• เครื่องหมายทางซีรัมของเฟสการจำลองแบบ HDV-RNA แอนติบอดีต่อแอนติเจน D IgM และ IgG

โรคตับอักเสบซีเรื้อรัง

• เครื่องหมายทางซีรัมของเฟสการจำลองแบบ: HCV-RNA, HCVcoreAblgM และ IgG

โรคตับอักเสบเรื้อรัง G

• HGV-PHK

โรคตับอักเสบจากภูมิคุ้มกันตนเอง (ชนิดที่ 1)

• แอนติบอดีต่อแอนติเจนนิวเคลียร์หรือกล้ามเนื้อเรียบ

โรคตับอักเสบจากภูมิคุ้มกันตนเอง (ชนิดที่ 2)

• แอนติบอดีต่อไมโครโซมตับ-ไตชนิด I ที่มุ่งเป้าไปที่ไซโตโครม P-450 11 D6

โรคตับอักเสบจากภูมิคุ้มกันตนเอง (ชนิดที่ 3)

• แอนติบอดีต่อแอนติเจนตับที่ละลายน้ำได้

โรคตับอักเสบจากยา

• ในบางกรณี แอนติบอดีต่อนิวเคลียร์และแอนติบอดีต่อไมโครโซมของตับและไต

ระดับการทำงานของโรคตับอักเสบเรื้อรัง

• โรคตับอักเสบเรื้อรังที่มีกิจกรรมน้อย
• โรคตับอักเสบเรื้อรังชนิดไม่รุนแรง
• โรคตับอักเสบเรื้อรังระดับปานกลาง
• โรคตับอักเสบเรื้อรังรุนแรง

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

ระดับ (ระยะ) ของโรคพังผืด

• ไม่มีพังผืด
• แสดงออกอย่างอ่อนแอ
• พังผืดปานกลาง
• ภาวะพังผืดรุนแรง
• โรคตับแข็ง

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]