โรคตับอักเสบขั้นรุนแรง (ร้ายแรง)

โรคตับอักเสบเฉียบพลันคือโรคตับอักเสบชนิดพิเศษทางคลินิกที่เกิดจากเนื้อตับตายในปริมาณเล็กน้อยหรือจำนวนมากที่เกิดจากสาเหตุใดๆ ก็ตาม และมีลักษณะเฉพาะคืออาการทางคลินิกและอาการทางชีวเคมีที่ซับซ้อนของภาวะตับวายที่ค่อยๆ แย่ลง

โรคตับอักเสบชนิดร้ายแรงมีชื่อเรียกต่างๆ กัน เช่น ตับตายเฉียบพลัน ตับเสื่อมจากพิษ ตับตายจำนวนมากหรือน้อยกว่ามาก ตับเสื่อม ตับฝ่อสีเหลืองเฉียบพลัน เป็นต้น ชื่อที่มีอยู่ทั้งหมดไม่ถือว่าประสบความสำเร็จทั้งหมด เนื่องจากชื่อเหล่านี้สะท้อนถึงการเปลี่ยนแปลงทางสัณฐานวิทยา (เนื้อร้ายของตับ) หรือไม่ครอบคลุมสาระสำคัญของการเกิดโรคที่เกิดจากการเปลี่ยนแปลงในตับเลย (ตับเสื่อมจากพิษ) ในวรรณกรรมต่างประเทศ คำว่า "ตับอักเสบรุนแรง" ใช้เพื่อระบุรูปแบบดังกล่าว นั่นคือ ตับอักเสบที่มีอาการรุนแรง โดยหลักการแล้ว คำศัพท์ดังกล่าวไม่ได้ทำให้เกิดการคัดค้าน แต่คำว่า "รุนแรง" หรือ "รวดเร็ว" ฟังดูร้ายแรงเกินไป โดยเฉพาะอย่างยิ่งเมื่อพิจารณาว่าในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมา โรคนี้มักจะหายขาดได้

แพทย์ยังไม่พอใจกับคำศัพท์ เช่น “โรคตับเสื่อม”, “ตับวาย”, “โรคสมองพอร์ทัล”, “โรคสมองตับ”, “โรคตับอักเสบ”, “ภาวะตับวาย” เป็นต้น

ตามความเห็นของแพทย์ส่วนใหญ่ ตัวอย่างเช่น โรคไวรัสตับอักเสบร่วมกับเนื้อตายของตับในปริมาณมากหรือน้อยกว่าปกติและตับวายแบบค่อยเป็นค่อยไปนั้น เรียกได้ถูกต้องกว่าว่ามะเร็ง เนื่องจากอาการทางคลินิกมีความรุนแรงและอัตราการเสียชีวิตสูง โรคที่เป็นมะเร็งไม่สามารถระบุได้ว่าเป็นโรคที่รุนแรง โรคทั้งสองนี้มีความแตกต่างกันในเชิงคุณภาพ ทั้งในด้านอาการทางคลินิก (ในรูปแบบมะเร็ง จะมีอาการที่ไม่พบในโรคตับอักเสบชนิดอื่นๆ) และในด้านสัณฐานวิทยา (เนื้อตายของตับในปริมาณมาก บางครั้งอาจตรวจพบได้เฉพาะในรูปแบบมะเร็งเท่านั้น) ในทางกลับกัน โรคที่เป็นมะเร็งไม่สามารถระบุได้ด้วยแนวคิดเรื่อง "ตับวาย" หรือ "อาการโคม่าของตับ" คำว่า "รูปแบบมะเร็ง" ใช้เพื่อระบุรูปแบบทางคลินิกที่แยกจากกันของโรคไวรัสตับอักเสบ ในขณะที่แนวคิดเรื่อง "ตับวาย" สะท้อนถึงการทำงานของตับที่ผิดปกติ ตามปกติแล้วจะมีการแยกความแตกต่างระหว่างภาวะตับวายระดับ I, II, III รวมถึงภาวะตับอักเสบชนิดมีภาวะชดเชย ภาวะชดเชยย่อย และภาวะชดเชยไม่เพียงพอของตับอักเสบชนิดมีภาวะชดเชยไม่เพียงพอ ในกรณีที่ตับวายมาพร้อมกับความเสียหายต่อระบบประสาทส่วนกลาง มักจะเรียกว่าอาการโคม่าของตับ ดังนั้น อาการโคม่าของตับจึงเป็นอาการที่รุนแรงมากของภาวะตับวาย ซึ่งเป็นระยะสุดท้าย

รูปแบบร้ายแรงไม่สามารถตีความได้ว่าเป็นภาวะแทรกซ้อนของไวรัสตับอักเสบ เอสพี บ็อตคินเสนอจุดยืนว่าอาการซีดเหลืองเฉียบพลันนั้นสอดคล้องกับแนวคิดเรื่อง "โรคดีซ่านจากหวัด" ซึ่งเป็นรูปแบบที่รุนแรงที่สุด เช่นเดียวกับสาเหตุและสาระสำคัญ ตามแนวคิดสมัยใหม่ ในทุกกรณีแม้แต่ในกรณีที่ไม่รุนแรงที่สุดของไวรัสตับอักเสบ เซลล์ตับจะตาย นั่นคือมี "ตับฝ่อเล็กน้อย" เมื่อพิจารณาถึงสิ่งนี้ รูปแบบร้ายแรงควรได้รับการพิจารณาว่าเป็นรูปแบบที่รุนแรงที่สุดของไวรัสตับอักเสบ

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

สาเหตุของโรคตับอักเสบชนิดร้าย

ในบรรดาปัจจัยที่มีความสามารถในการทำให้เกิดกระบวนการร้ายแรงในตับ ไวรัสที่ทำลายตับเป็นไวรัสชนิดหลักที่โดดเด่น - ตัวการที่ทำให้เกิดโรคตับอักเสบ A, B, C, D และ E ในขณะที่ส่วนแบ่งของไวรัสตับอักเสบชนิดร้ายแรงคือ 60-70%

ไวรัสเริมชนิด 1, 2, 4, 5 และ 6 สามารถระบุได้ว่าเป็นสาเหตุของโรคตับอักเสบเฉียบพลัน

โรคตับอักเสบเฉียบพลันอาจเกิดขึ้นได้จากการที่ตับได้รับสารพิษจากการได้รับพิษจากแอลกอฮอล์ เห็ด สารพิษจากอุตสาหกรรม และยา (ยาต้านซึมเศร้า ยาต้านวัณโรค พาราเซตามอล เป็นต้น) โรคทางเมแทบอลิซึมบางโรค เช่น โรควิลสัน-โคโนวาลอฟ โรคไขมันเกาะตับ ในบางกรณีอาจทำให้เกิดโรคตับอักเสบเฉียบพลันได้ ควรสังเกตว่าตามรายงานของผู้เขียนหลายราย สาเหตุของโรคตับอักเสบเฉียบพลันใน 20-40% ของกรณียังคงไม่ทราบแน่ชัด

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

พยาธิสรีรวิทยา

ขึ้นอยู่กับระดับการแสดงออกและความชุก การตายของตับในโรคตับอักเสบชนิดร้ายอาจมีขนาดใหญ่หรือเล็กกว่าขนาดปกติ ในภาวะเนื้อตายขนาดใหญ่ เยื่อบุผิวเกือบทั้งหมดจะตายหรือเซลล์ขอบเล็กๆ บนขอบของกลีบตับจะยังคงอยู่ ในภาวะเนื้อตายขนาดใหญ่ เซลล์ตับส่วนใหญ่จะถูกทำลาย โดยเฉพาะบริเวณตรงกลางของกลีบตับ

ภาวะเนื้อตายของตับอาจเกิดขึ้นอย่างเฉียบพลันหรือกึ่งเฉียบพลัน ในโรคตับอักเสบจากไวรัส มักพบในช่วงที่อาการทางคลินิกรุนแรงที่สุด ตั้งแต่วันที่ 5 ถึงวันที่ 14 ของโรค แต่น้อยครั้งนักที่ภาวะเนื้อตายของตับอย่างรุนแรงจะเกิดขึ้นในช่วงเริ่มต้นของโรค แม้กระทั่งก่อนที่จะมีอาการตัวเหลือง (แบบรุนแรง) หรือในช่วงปลายของระยะ - ในสัปดาห์ที่ 3-4 นับจากเริ่มมีอาการของโรค (แบบกึ่งเฉียบพลัน)

การตรวจทางพยาธิวิทยาเผยให้เห็นเนื้อตับตายเฉียบพลัน มวลลดลงเกือบครึ่ง แคปซูลมีรอยย่นและมีลักษณะหย่อนยาน ตับดูเหมือนจะแผ่ขยายออกไปบนโต๊ะ เนื้อเยื่อฉีกขาดได้ง่าย ส่วนนี้เผยให้เห็นบริเวณกว้างของสีเหลืองอมน้ำตาลหรือสีแดงเข้มเนื่องจากเนื้อเยื่อถูกแช่ในน้ำดีและความผิดปกติของระบบไหลเวียนโลหิต (เน้นที่ลูกจันทน์เทศ) การตรวจทางจุลพยาธิวิทยาเผยให้เห็นบริเวณกว้างของเนื้อเยื่อเกี่ยวพันที่พังทลายและพังทลายลง โดยมีเพียงขอบเล็กๆ ของเยื่อบุผิวตับที่ยังคงอยู่ตามขอบของกลีบตับ กระบวนการสร้างใหม่ไม่มีอยู่หรือไม่มีนัยสำคัญ เนื้อเยื่อเกี่ยวพันและเรติคูโลเอนโดทีเลียมมักไม่ตาย การเปลี่ยนแปลงของเนื้อตับอาจรุนแรงมากจนการเตรียมการดูเหมือนภาพของการสลายของตับจากศพทั้งหมด

ภาพนี้มักพบเห็นได้ในกรณีที่เสียชีวิตในวันที่ 6-8 ของโรค ในการเสียชีวิตในภายหลัง ตับจะมีขนาดเล็กลงและหย่อนยาน แต่มีความสม่ำเสมอที่ยืดหยุ่นมากขึ้นเล็กน้อย และส่วนตัดจะมีลักษณะด่างเนื่องจากบริเวณเล็กๆ สีแดงบุ๋มลงและสีเหลืองป่องขึ้นเล็กน้อยสลับกัน การตรวจทางเนื้อเยื่อวิทยาเผยให้เห็นบริเวณที่กว้างขวางซึ่งมีการเปลี่ยนแปลงของเนื้อเยื่อตับในระดับต่างๆ โดยมีการขจัดเศษซากเซลล์ออกอย่างค่อยเป็นค่อยไป จนกระทั่งเนื้อเยื่อตับถูกทำลายจนหมดสิ้น

ในภาวะเนื้อตายแบบกึ่งเฉียบพลัน ตับมักจะหนาแน่นโดยไม่มีการลดลงอย่างมีนัยสำคัญของมวลอวัยวะ เมื่อตรวจด้วยกล้องจุลทรรศน์ จะพบความหลากหลายของการเปลี่ยนแปลงทางสัณฐานวิทยาในบริเวณต่างๆ ซึ่งเกิดจากการที่กลีบตับเข้าไปเกี่ยวข้องอย่างค่อยเป็นค่อยไปในกระบวนการเนื้อตาย ร่วมกับเนื้อตายแบบก้อนเนื้อจำนวนมากและก้อนเนื้อน้อย การสร้างเซลล์ตับที่เหลือใหม่จะมองเห็นได้ในบางกลีบ โดยมีเซลล์ที่สร้างใหม่อยู่บริเวณรอบๆ ช่องทางพอร์ทัลเป็นหลัก โดยมีเนื้อเยื่อเกี่ยวพันแพร่กระจายและโครงสร้างเนื้อเยื่อถูกทำลาย ในบริเวณการสร้างเซลล์ใหม่ จะสังเกตเห็นเซลล์ตับที่มีลักษณะเป็นก้อนกลมเล็กๆ ที่มีขนาดเพิ่มขึ้นและมีนิวเคลียสอยู่ตรงกลาง กระบวนการในส่วนต่างๆ ของตับดำเนินไปแตกต่างกัน ในบริเวณส่วนกลาง โดยเฉพาะบริเวณรอบนอกใกล้กับหลอดเลือดขนาดใหญ่ การพัฒนาของกระบวนการทางพยาธิวิทยาจะแซงหน้าการเปลี่ยนแปลงในบริเวณรอบนอกของอวัยวะ นอกจากนี้ กลีบซ้ายของตับมักจะได้รับผลกระทบมากกว่ากลีบขวา หากภาวะเนื้อตายตับเฉียบพลันคงอยู่เป็นเวลานาน (5-6 เดือนขึ้นไป) แสดงว่าเป็นภาวะตับแข็งหลังเนื้อตาย

ในตับอักเสบชนิดร้ายแรง การเปลี่ยนแปลงของเนื้อเยื่อผิดปกติพบได้ไม่เพียงแต่ในตับเท่านั้น แต่ยังพบในไต ม้าม สมอง และอวัยวะอื่นๆ ด้วย ในผู้ป่วยที่เสียชีวิตจากอาการโคม่าจากตับ พบว่าไตมีไขมันและโปรตีนผิดปกติในระดับต่างๆ กัน ซึ่งอาจรวมถึงเนื้อตายของเยื่อบุผิวไตในวงกว้าง ในม้าม พบภาวะเลือดคั่ง เซลล์ประสาทโตเกินขนาด และไขสันหลังอักเสบในโพรงสมอง ในสมอง พบการเปลี่ยนแปลงของเนื้อเยื่อผิดปกติอย่างรุนแรงในเซลล์ประสาท ผนังหลอดเลือดเกลีย โดยพบตำแหน่งที่เด่นชัดในคอร์เทกซ์ บริเวณใต้เปลือกสมองและสมองน้อย ในบางกรณี การตรวจทางเนื้อเยื่อวิทยาของสมองของเด็กที่เสียชีวิตจากอาการโคม่าจากตับ พบว่ามีเซลล์รอบหลอดเลือดแทรกซึมอยู่รอบปมประสาทฐาน ในเยื่อเพีย และเนื้อสมองสีขาวใต้เปลือกสมอง มักพบความผิดปกติของระบบไหลเวียนเลือด การคั่งของเลือด อาการบวมรอบหลอดเลือด การเปลี่ยนแปลงของเนื้อเยื่อไขมันในเซลล์แมคโครเกลียอย่างรุนแรงจนทำให้เซลล์ไขมันตาย รวมถึงเซลล์ไมโครเกลียด้วย ในบางกรณีของภาวะเสื่อมแบบกึ่งเฉียบพลัน การเปลี่ยนแปลงแบบแพร่กระจายของเซลล์แมคโครเกลียจะถูกบันทึกไว้ การเปลี่ยนแปลงทางสัณฐานวิทยาในสมองมักเกี่ยวข้องกับผลพิษที่เกิดขึ้นจากการสลายตัวอย่างรวดเร็วของเนื้อเยื่อตับ

เหตุใดผู้ป่วยบางรายจึงเป็นโรคตับอักเสบ?

คำถามนี้ซับซ้อนมาก เมื่อพิจารณาว่าโรคตับอักเสบเฉียบพลันมักเกิดขึ้นกับเด็กเล็กโดยเฉพาะ และโดยเฉพาะอย่างยิ่งมักเกิดขึ้นกับทารกคลอดก่อนกำหนดอายุ 2-6 เดือน จึงอาจสรุปได้ว่าปัจจัยที่เป็นตัวกำหนดคือความไม่สมบูรณ์ของระบบภูมิคุ้มกันและความอ่อนไหวพิเศษของกระบวนการเผาผลาญที่เกิดขึ้นในสภาวะที่มีเนื้อตับที่แยกความแตกต่างได้ไม่เพียงพอ

ยังจำเป็นต้องคำนึงถึงข้อเท็จจริงที่ว่าในวัยถึง 1 ขวบ เด็กจะมีการเจริญเติบโตอย่างรวดเร็วเป็นพิเศษและมีมวลตับที่เพิ่มขึ้น ซึ่งจะกำหนดความเข้มข้นของกระบวนการเผาผลาญล่วงหน้า และส่งผลให้มีความเสี่ยงต่อการเจริญเติบโตที่เพิ่มมากขึ้นตามไปด้วย

ปัจจัยที่ส่งผลเสียต่อการเกิดโรคตับอักเสบจากไวรัสอาจเป็นการติดเชื้อของเชื้อก่อโรคได้สูง สิ่งสำคัญที่ต้องเน้นย้ำคือ เด็กทุกคนที่เสียชีวิตจากภาวะเนื้อตับตายจำนวนมากได้รับการวินิจฉัยว่าติดไวรัสตับอักเสบบีหรือไวรัสตับอักเสบบีและดี โดยติดเชื้อจากพลาสมาทางเส้นเลือดหรือการถ่ายเลือด บางครั้งอาจติดเชื้อหลายครั้ง กล่าวคือติดเชื้อในปริมาณมาก

เมื่อมองดูครั้งแรก การไม่มี HBsAg ในซีรั่มเลือดของเด็กที่เป็นมะเร็งตับนั้นดูขัดแย้งกัน จากผู้ป่วย 36 รายที่มีเนื้อตับตายจำนวนมากที่เราตรวจ เราตรวจพบ HBsAg ในเด็ก 9 ราย ยิ่งไปกว่านั้น แอนติเจนในผู้ป่วยเหล่านี้ถูกกำหนดในช่วงวันแรกๆ ของโรคเท่านั้น ในการศึกษาครั้งต่อมาในช่วงก่อนโคม่าและโคม่า แอนติเจนดังกล่าวไม่สามารถระบุได้อีกต่อไป ข้อมูลเหล่านี้สามารถอธิบายได้ด้วยการทำลายเนื้อตับทั้งหมด ซึ่งทำหน้าที่เป็นสารตั้งต้นทางสัณฐานวิทยาสำหรับการจำลองไวรัส

เห็นได้ชัดว่าในโรคตับอักเสบขั้นรุนแรง เนื่องจากการสังเคราะห์ HBsAg ที่อ่อนแอในเซลล์ตับที่เสียหายอย่างรุนแรง และการส่งเข้าสู่เลือดไม่เพียงพอ แทนที่จะมีแอนติเจนส่วนเกิน (ซึ่งเกิดขึ้นในรูปแบบที่ไม่รุนแรงและปานกลาง) กลับมีแอนติบอดีที่เกี่ยวข้อง (แอนติ-HBe; แอนติ-HBs และแอนติ-HBV) ส่วนเกิน

ดังนั้น การศึกษาของเราทำให้เราสามารถทำความเข้าใจเกี่ยวกับพยาธิสภาพภูมิคุ้มกันของโรคไวรัสตับอักเสบได้มากขึ้น ในระดับหนึ่ง การศึกษาทำให้เราสามารถพิจารณาได้ว่าการโจมตีของภูมิคุ้มกันต่อตับที่ติดเชื้อมีบทบาทในการพัฒนาของโรคมะเร็งชนิดร้ายแรง นอกจากนี้ ยังมีเหตุผลให้พิจารณาการกระทำของไวรัสและสารเชิงซ้อนกับแอนติบอดีเป็นปัจจัยสำคัญในการพัฒนาของเนื้อตายในตับจำนวนมาก ในกลไกที่ใกล้ชิดของการโต้ตอบระหว่างไวรัสกับเซลล์ตับ กระบวนการกระตุ้นของลิพิดเปอร์ออกซิเดชันและการทำงานของไลโซโซมไฮโดรเลสมีบทบาทนำ

สมมติฐานที่เราเสนอสามารถใช้เป็นพื้นฐานในการสร้างการบำบัดทางพยาธิวิทยาสำหรับโรคไวรัสตับอักเสบชนิดรุนแรง และกลายเป็นจุดเริ่มต้นสำหรับการศึกษาเชิงลึกเพิ่มเติมเกี่ยวกับพยาธิวิทยาของโรค

มะเร็งตับอักเสบเกิดขึ้นได้อย่างไร?

บทบาทของไวรัสตับอักเสบ

คำถามเกี่ยวกับการเกิดโรคของมะเร็งยังคงยากและไม่ค่อยเข้าใจนัก ประการแรก การตอบคำถามว่าอะไรอยู่เบื้องหลังการสลายตัวของเนื้อตับแบบควบคุมไม่ได้ราวกับหิมะถล่ม บทบาทของไวรัสและปัจจัยที่ทำให้เกิดการรุกรานของภูมิคุ้มกันตนเองในไวรัสคืออะไร กลไกขับเคลื่อนของการทำลายเซลล์และการทำลายเซลล์ด้วยตนเองคืออะไรนั้นไม่ใช่เรื่องง่าย

เราพยายามตอบคำถามเหล่านี้โดยอิงจากการศึกษาเชิงลึกเกี่ยวกับการคงอยู่ของไวรัสในตับ การศึกษาเกี่ยวกับการเกิดออกซิเดชันของลิพิด การทำงานของไฮโดรเลสไลโซโซม และการตรึงแอนติบอดีจำเพาะและออโตแอนติบอดีบนเนื้อเยื่อตับ

ในการแยกเชื้อ HBV ที่ได้จากผู้ป่วยโรคตับอักเสบบีขั้นรุนแรง การกลายพันธุ์หลายครั้งและไม่ซ้ำกันในบริเวณพรีคอร์และคอร์ของยีน C รวมถึงในยีนโพลีเมอเรส มักตรวจพบได้บ่อยกว่าอย่างมีนัยสำคัญเมื่อเทียบกับผู้ป่วยโรคตับอักเสบบีแบบปกติ นอกจากนี้ ในกรณีไวรัสตับอักเสบบีขั้นรุนแรง มักพบการละเมิดการสังเคราะห์บริเวณพรีคอร์ 82 เต็มรูปแบบในจีโนมของ HBV

มีหลักฐานการตรวจพบสายพันธุ์ HBVe-minus ที่กลายพันธุ์อย่างโดดเด่นในผู้ป่วยโรคตับอักเสบ B ขั้นรุนแรง

ในกรณีที่เกิดรูปแบบร้ายแรงในไวรัสตับอักเสบเฉียบพลัน นอกจากสายพันธุ์กลายพันธุ์ของเชื้อก่อโรคแล้ว การติดเชื้อแบบผสมยังมีความสำคัญมาก ตัวอย่างเช่น การติดเชื้อร่วมกันกับไวรัสตับอักเสบบีและดี รวมถึงการติดเชื้อซ้ำกับไวรัสตับอักเสบดีเมื่อมี HBV เรื้อรังหรือไวรัสตับอักเสบบีเรื้อรัง อาจทำให้เกิดไวรัสตับอักเสบชนิดรุนแรงได้บ่อยครั้ง

จากการศึกษาพบว่า ในกรณีของการติดเชื้อร่วมด้วยโรคตับอักเสบ B และ D พบว่าผู้ป่วยร้อยละ 14 เป็นโรคชนิดไม่รุนแรง ร้อยละ 18 เป็นโรคชนิดรุนแรง ร้อยละ 30 และเป็นมะเร็ง ร้อยละ 52

การติดเชื้อซ้ำของไวรัสตับอักเสบ D ในผู้ที่เป็นพาหะไวรัส HBV เรื้อรังในรูปแบบรุนแรงพบได้ร้อยละ 42 ของการสังเกต

ตามความเห็นทั่วไปของผู้เชี่ยวชาญด้านตับ โรคตับอักเสบรุนแรงมักเกิดขึ้นร่วมกับไวรัสตับอักเสบ B และ D แต่ก็มีรายงานการเกิดมะเร็งร่วมกับไวรัสตับอักเสบ C ในบางกรณี อย่างไรก็ตาม ในโรคตับอักเสบรุนแรงส่วนใหญ่ มักจะตรวจพบจีโนมของ HCV ร่วมกับไวรัสตับอักเสบ B

โรคตับอักเสบชนิดเอและอีในลำไส้สามารถพัฒนาเป็นแบบรุนแรงได้ค่อนข้างน้อย

ไวรัสตับอักเสบอีมีความเกี่ยวข้องกับอุบัติการณ์ไวรัสตับอักเสบรุนแรงในหญิงตั้งครรภ์ในภูมิภาคที่มีการระบาดของไวรัสตับอักเสบอีสูงถึง 20-40%

โรคตับอักเสบเอเป็นอันตรายอย่างยิ่งสำหรับผู้สูงอายุเนื่องจากอาจเกิดมะเร็งได้

กลไกการพัฒนาของภาวะเนื้อตายตับขนาดใหญ่หรือเล็กกว่าขนาดเฉียบพลันหรือกึ่งเฉียบพลันเป็นหนึ่งในกลไกที่ซับซ้อนที่สุดและมีการศึกษาน้อยที่สุดในสาขาโรคตับ นักวิทยาโรคตับสมัยใหม่ส่วนใหญ่เชื่อมโยงการเกิดภาวะเนื้อตายตับขนาดใหญ่กับกลุ่มอาการไซโตไลติก ซึ่งโดยทั่วไปเข้าใจว่าเป็นชุดของการเปลี่ยนแปลงทั้งหมดในเซลล์ตับ ซึ่งสะท้อนถึงความผิดปกติทางเนื้อเยื่อ ชีวเคมี และฮิวมอรัลในตับ ซึ่งเกิดขึ้นจากการตอบสนองต่อความเสียหายต่อเซลล์ตับจากปัจจัยที่ก้าวร้าว (โดยเฉพาะไวรัสที่ทำลายตับ)

บทความนี้พยายามที่จะนำเสนอการเกิดโรคของเนื้อตับโดยอาศัยการศึกษาเกี่ยวกับการเกิดออกซิเดชันของไขมัน บทบาทของโปรตีเนสไลโซโซม สถานะทางภูมิคุ้มกัน และกระบวนการภูมิคุ้มกันตนเอง

กลุ่มอาการของไขมันเปอร์ออกซิเดชันและไซโตไลซิส

เป็นที่ทราบกันดีว่าสัญญาณหลักและสัญญาณเริ่มแรกของความเสียหายของเซลล์ต่างๆ คือ การเปลี่ยนแปลงในเยื่อหุ้มเซลล์ และหนึ่งในสาเหตุของความผิดปกติเหล่านี้ การเกิดลิพิดเปอร์ออกซิเดชันก็เป็นหนึ่งในสาเหตุแรกๆ

การเกิดเปอร์ออกซิเดชันเกิดขึ้นในเซลล์ใดๆ และในโครงสร้างเยื่อหุ้มเซลล์ต่างๆ กระบวนการนี้มีลักษณะเป็นห่วงโซ่อนุมูลอิสระในสภาวะทางพยาธิวิทยา แต่ในสภาวะทางสรีรวิทยา กระบวนการนี้จะไม่เกิดขึ้น เนื่องจากมีระบบทั้งหมดที่ควบคุมการเกิดเปอร์ออกซิเดชัน โดยทั่วไป กระบวนการภายในร่างกายในระดับคงที่จะถูกควบคุมโดยสารต้านอนุมูลอิสระในเนื้อเยื่อ (โทโคฟีรอล กลูโคคอร์ติคอยด์ เป็นต้น) การมีกลูตาไธโอนเปอร์ออกซิเดชัน ซึ่งย่อยสลายไฮโดรเปอร์ออกไซด์ของไขมันโดยไม่เกิดอนุมูลอิสระ และโครงสร้างเซลล์ที่มีระเบียบอย่างเคร่งครัด อย่างไรก็ตาม ในสภาวะทางพยาธิวิทยาต่างๆ เมื่อผลยับยั้งของสารต้านอนุมูลอิสระลดลงหรือโครงสร้างของเซลล์เปลี่ยนแปลงไป การเกิดเปอร์ออกซิเดชันอาจเร่งตัวขึ้นอย่างรวดเร็ว จนกลายเป็นลักษณะ "ระเบิด" ที่เป็นอันตราย

ในการศึกษาการเกิดเปอร์ออกซิเดชันของไขมันนั้น จะใช้การวัดค่าเคมีเรืองแสงของซีรั่มในเลือด ซึ่งก็คือการเรืองแสงที่อ่อนมากที่เกิดจากไอออนเหล็กที่มีประจุไฟฟ้าสอง ตามที่ Yu. A. Vladimirov และคณะ (1969) กล่าวไว้ การเรืองแสงดังกล่าวเกิดจากการรวมตัวใหม่ของอนุมูลเปอร์ออกไซด์ ดังนั้นความเข้มข้นของอนุมูลเปอร์ออกไซด์จึงเป็นตัวกำหนดอัตราการเกิดเปอร์ออกซิเดชันของไขมัน กิจกรรมของอนุมูลเปอร์ออกไซด์ยังถูกประเมินโดยปริมาณของผลิตภัณฑ์ขั้นสุดท้ายที่เกิดขึ้น ซึ่งก็คือ มาโลนไดอัลดีไฮด์ (MDA) สเปกตรัมของไขมันในซีรั่มในเลือดถูกศึกษาโดยใช้โครมาโทกราฟีแบบชั้นบางบนเจลคงที่ที่ดัดแปลงโดย Yu. A. Byryshkov และคณะ (1966); Yu. E. Veltishev และคณะ (1974) เทคนิคนี้ช่วยให้สามารถระบุฟอสโฟลิปิด คอเลสเตอรอลอิสระ โมโน- ได- และไตรกลีเซอไรด์ เอสเทอร์คอเลสเตอรอล รวมถึง NEFA ได้ ด้วยการบวกแบบง่ายๆ ก็สามารถคำนวณระดับคอเลสเตอรอลและไขมันทั้งหมดได้ ตลอดจนหาค่าสัมประสิทธิ์เอสเทอริฟิเคชันของคอเลสเตอรอลได้

ปรากฏว่าในระยะเฉียบพลันของไวรัสตับอักเสบ จำนวนดัชนีลิพิดเปอร์ออกซิเดชันในซีรั่มเลือดที่สูงขึ้นอย่างมีนัยสำคัญจะเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็วและระดับความสว่างของซีรั่มในเลือดที่อ่อนมากจะเพิ่มขึ้น ระดับการแสดงออกของความผิดปกติที่ตรวจพบขึ้นอยู่กับความรุนแรงของโรคโดยตรง

นอกจากนี้ ยังพบอัตราการเกิดลิพิดเปอร์ออกซิเดชันที่สูงในระหว่างการพัฒนาของภาวะตับเสื่อมในช่วงที่ขนาดตับลดลงอย่างเฉียบพลัน ในระหว่างการพัฒนาของอาการโคม่าที่ตับ อัตราดังกล่าวในผู้ป่วยบางรายมีแนวโน้มลดลง ในเวลาเดียวกัน ในช่วงของอาการโคม่าที่ตับลึก ความเข้มข้นของเคมีเรืองแสงจะลดลงอย่างรวดเร็ว (3 เท่าเมื่อเทียบกับในภาวะก่อนโคม่า) และปริมาณ MDA เพิ่มขึ้นอีกครั้งหลังจากลดลงเล็กน้อย โดยเข้าใกล้ค่าที่สังเกตได้ในรูปแบบที่รุนแรงในช่วงเริ่มต้นของการพัฒนาของเนื้อตับตาย การเปลี่ยนแปลงในระยะสุดท้ายของเนื้อตับตายเหล่านี้ดูเหมือนจะเกี่ยวข้องกับการสลายตัวและการทำลายล้างอย่างสมบูรณ์ของเนื้อของอวัยวะนี้ กระบวนการของลิพิดเปอร์ออกซิเดชันในไวรัสตับอักเสบจะเพิ่มขึ้นเมื่อมีการเปลี่ยนแปลงอย่างมีนัยสำคัญในสเปกตรัมลิพิดของซีรั่มในเลือด ในระยะเฉียบพลัน ในรูปแบบต่างๆ ของโรค ปริมาณไตรกลีเซอไรด์ ฟอสโฟลิปิด NEFA เบต้าไลโปโปรตีน คอเลสเตอรอลอิสระจะเพิ่มขึ้น โดยพร้อมกันนั้นค่าสัมประสิทธิ์เอสเทอริฟิเคชันของคอเลสเตอรอลก็ลดลงด้วย

ความรุนแรงของโรคเหล่านี้รวมถึงดัชนีเปอร์ออกซิเดชันขึ้นอยู่กับความรุนแรงของโรคโดยตรง หากในรูปแบบที่ไม่รุนแรงเนื้อหาของไตรกลีเซอไรด์ฟอสโฟลิปิดโมโนและไดกลีเซอไรด์คอเลสเตอรอลอิสระและไขมันรวมเพิ่มขึ้น 44-62% จากนั้นในรูปแบบปานกลางและรุนแรง - 70-135% เมื่อเทียบกับปกติ เนื้อหาของ PEFA เพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญยิ่งขึ้น ในรูปแบบที่ไม่รุนแรงปริมาณของพวกมันเกินปกติ 2.8 เท่าและในรูปแบบที่รุนแรง - 4.3 เท่า การพึ่งพากันอีกประการหนึ่งคือพลวัตของเอสเทอร์คอเลสเตอรอล ในรูปแบบที่ไม่รุนแรงเนื้อหาของพวกมันอยู่ในช่วงปกติ ในรูปแบบที่รุนแรง - ต่ำกว่าปกติ 40.2% ระดับคอเลสเตอรอลรวมไม่สัมพันธ์กับความรุนแรงของโรค ในทุกรูปแบบจะเพิ่มขึ้น 16-21% ส่วนใหญ่เกิดจากการเพิ่มขึ้นของเศษส่วนอิสระ ซึ่งในรูปแบบอ่อนจะมีเนื้อหาเพิ่มขึ้น 1.6 เท่า และในรูปแบบรุนแรงจะเพิ่มขึ้น 2.2 เท่าเมื่อเทียบกับค่าปกติ ยิ่งรูปแบบของโรครุนแรงมากเท่าใด ค่าสัมประสิทธิ์เอสเทอริฟิเคชันของคอเลสเตอรอลจะลดลงมากขึ้นเท่านั้น

เมื่อเกิดภาวะเนื้อตับตายจำนวนมาก ปริมาณเบตาไลโปโปรตีน เอสเทอร์คอเลสเตอรอล และไตรกลีเซอไรด์จะลดลงอย่างรวดเร็ว โดยเศษส่วนไขมันอื่นๆ ลดลงปานกลางพร้อมกัน ยกเว้นฟอสโฟลิปิดและ PEFA ซึ่งมีปริมาณเพิ่มขึ้นอีกเมื่อเกิดอาการโคม่าจากตับ

เมื่อเปรียบเทียบดัชนีของการเกิดออกซิเดชันของไขมันกับสเปกตรัมไขมันของซีรั่มในเลือดในพลวัตของโรค จะสังเกตเห็นความสัมพันธ์โดยตรงระหว่างความเข้มข้นของการเกิดออกซิเดชันของไขมัน ในด้านหนึ่ง กับปริมาณของ NEFA โมโน- และไดกลีเซอไรด์ ฟอสโฟลิปิด ไตรกลีเซอไรด์ ในอีกด้านหนึ่ง ดังนั้น ดัชนีของเศษส่วนไขมันเหล่านี้จะสูงขึ้น โดยยิ่งซีรั่มมีการเรืองแสงเข้มข้นมากขึ้น และยิ่งมีปริมาณของ MDA มากขึ้น

นอกจากนี้ผู้เขียนหลายท่านยังรวมภาวะขาดออกซิเจนไว้ในปัจจัยที่ส่งเสริมกระบวนการลิพิดเปอร์ออกซิเดชันด้วย

ในระหว่างภาวะขาดออกซิเจน โครงสร้างเยื่อหุ้มเซลล์จะถูกทำลายบางส่วน มีการสะสมของเหล็กลดลง และมีการสร้างสภาวะที่ทำให้ไขมันเปอร์ออกซิเดชันเพิ่มขึ้น

การศึกษาวิจัยได้แสดงให้เห็นถึงภาวะพร่องออกซิเจนในผู้ป่วยไวรัสตับอักเสบ โดยยังไม่มีการระบุลักษณะของภาวะพร่องออกซิเจนอย่างชัดเจน สันนิษฐานว่ามีการพัฒนาของภาวะพร่องออกซิเจนแบบหมุนเวียนร่วมกับความผิดปกติของระบบไหลเวียนเลือดในตับและเนื้อเยื่อเนื่องจากกิจกรรมของกระบวนการออกซิเดชัน-รีดักชันลดลง MV Melk ได้พิสูจน์ความสัมพันธ์โดยตรงระหว่างระดับของอาการมึนเมาและความรุนแรงของภาวะพร่องออกซิเจน

ปรากฏการณ์ของการขาดออกซิเจน การสะสมของธาตุเหล็ก กรดไขมันไม่อิ่มตัว และการเปลี่ยนแปลงที่ชัดเจนในสเปกตรัมไขมัน ก่อให้เกิดเงื่อนไขที่จำเป็นสำหรับการเพิ่มขึ้นของระดับไขมันเปอร์ออกซิเดชันในไวรัสตับอักเสบ

การรบกวนระบบสารต้านอนุมูลอิสระซึ่งเป็นตัวระงับกระบวนการก็มีความสำคัญไม่แพ้กัน ในสภาวะทางสรีรวิทยา สารต้านอนุมูลอิสระจะลดความเข้มข้นของสารเปอร์ออกซิเดชันของไขมัน นักวิจัยบางคนเชื่อมโยงคุณสมบัติต้านอนุมูลอิสระกับสารบางชนิด เช่น โทโคฟีรอล ฮอร์โมนสเตียรอยด์ นักวิจัยบางคนเชื่อว่าคุณสมบัติต้านอนุมูลอิสระมีอยู่ในผลรวมของส่วนประกอบของไขมัน ซึ่งอิทธิพลซึ่งกันและกันจะนำไปสู่การเปลี่ยนแปลงในคุณสมบัติต้านอนุมูลอิสระ

มีการพิสูจน์แล้วว่าสารที่มีหมู่ซัลฟ์ไฮดริล (SH) ในปริมาณมากสามารถทำให้ผลที่เป็นอันตรายของผลิตภัณฑ์จากลิพิดเปอร์ออกซิเดชันเป็นกลางได้ อย่างไรก็ตาม กลไกในการทำให้เปอร์ออกไซด์ที่เป็นพิษเป็นกลางนี้ไม่สามารถเกิดขึ้นได้ในไวรัสตับอักเสบ เนื่องจากปริมาณของหมู่ซัลฟ์ไฮดริลในโรคนี้จะลดลงอย่างรวดเร็ว โดยเฉพาะอย่างยิ่งระดับหมู่ซัลฟ์ไฮดริลในเลือดซีรั่มจะต่ำเป็นพิเศษในภาวะเนื้อตายของตับในปริมาณมากซึ่งอาจถึงแก่ชีวิตได้ ดังนั้น การเพิ่มขึ้นของลิพิดเปอร์ออกซิเดชันและการสะสมของเปอร์ออกไซด์ที่เป็นพิษ ซึ่งก่อให้เกิดความเสียหายต่อเยื่อหุ้มเซลล์ในไวรัสตับอักเสบ จึงสัมพันธ์กับการลดลงของการทำงานของระบบต่อต้านอนุมูลอิสระ

ดังนั้นการศึกษาวิจัยที่ดำเนินการจึงทำให้สามารถระบุความผิดปกติที่สำคัญในกระบวนการเผาผลาญไขมันในไวรัสตับอักเสบ ซึ่งสาระสำคัญอยู่ที่การเพิ่มขึ้นของปริมาณ NEFA โมโน- ได- และไตรกลีเซอไรด์ และคอเลสเตอรอลอิสระในซีรั่มเลือด และกระบวนการเกิดลิพิดเปอร์ออกซิเดชันที่เพิ่มขึ้น ความผิดปกติเหล่านี้ขึ้นอยู่กับความรุนแรงของกระบวนการทางพยาธิวิทยาในตับ สามารถสันนิษฐานได้ว่าเป็นผลจากการแทรกซึมของไวรัสเข้าไปในเซลล์เยื่อบุผิวของตับและการโต้ตอบที่ตามมากับสารตั้งต้นของเซลล์ ทำให้เกิดปฏิกิริยาลูกโซ่เรดิคัล ซึ่งทำหน้าที่เป็นตัวเริ่มต้นของลิพิดเปอร์ออกซิเดชัน ซึ่งเป็นองค์ประกอบที่สำคัญที่สุดของเยื่อหุ้มเซลล์ กลุ่มไฮดรอกซิลที่เกิดขึ้นในกรณีนี้ทำให้เกิด "รู" ขึ้นในชั้นกั้นน้ำของเยื่อหุ้มเซลล์ทางชีวภาพ ก่อนอื่น ความสามารถในการซึมผ่านของเยื่อหุ้มเซลล์สำหรับไอออนไฮโดรเจน โพแทสเซียม โซเดียม และแคลเซียมจะเพิ่มขึ้น เซลล์จะสูญเสียสารออกฤทธิ์ทางชีวภาพ รวมถึงเอนไซม์ ศักยภาพทางชีวภาพของเซลล์ตับจะลดลง โปรตีเนสไลโซโซมจะถูกกระตุ้น ซึ่งอาจกลายเป็นระยะสุดท้ายของการตายของเนื้อตับได้

เอนไซม์โปรตีโอไลติกไลโซโซมและกลุ่มอาการออโตไลซิส

ไลโซโซมประกอบด้วยเอนไซม์ไฮโดรไลติกมากกว่า 60 ชนิด (รวมถึงแคเธปซิน A, B, D, C) ซึ่งสามารถย่อยสารประกอบที่ออกฤทธิ์ทางชีวภาพของทุกกลุ่มหลักได้ และทำให้เซลล์ตาย อย่างไรก็ตาม แนวคิดที่แพร่หลายในปัจจุบันคือไลโซโซมเป็น "ถุง" ที่บรรจุทุกสิ่งที่จำเป็นสำหรับการดำรงอยู่ของเซลล์

โปรตีโอไลซิสภายในเซลล์มีบทบาทสำคัญในการตอบสนองภูมิคุ้มกัน การสังเคราะห์ และการสลายตัวของสารที่ออกฤทธิ์ทางสรีรวิทยา ตัวอย่างเช่น กรดไฮโดรเลสได้รับการพิสูจน์แล้วว่ามีส่วนร่วมในการก่อตัวของไอโซฟอร์มของเอนไซม์บางชนิด รวมถึงสารฮอร์โมนที่มีลักษณะเป็นโปรตีน (ไทรอกซิน อินซูลิน เป็นต้น) ปฏิกิริยาที่เกิดขึ้นในไลโซโซมภายใต้สภาวะทางสรีรวิทยาสามารถอธิบายได้ว่าเป็นการสลายตัวแบบจำกัด ซึ่งเป็นส่วนสำคัญของกระบวนการต่อเนื่องของการต่ออายุเซลล์ มีข้อมูลจำนวนมากที่ได้รับเกี่ยวกับบทบาทของไลโซโซมและเอนไซม์ไลโซโซมในการเร่งกระบวนการของการผลัดเซลล์และการสลายของเซลล์ที่ไม่เหมาะสมทางการทำงาน พลังงานและวัสดุที่ปลดปล่อยในกระบวนการนี้จะใช้ในการสร้างโครงสร้างเซลล์ใหม่ ดังนั้น ไลโซโซมจึง "เปิดทาง" ให้กับการสร้างใหม่ภายในเซลล์ ทำให้เซลล์ปลอดจากผลิตภัณฑ์ที่สลายตัว การแยกโครงสร้างของกรดไฮโดรเลสภายในไลโซโซมมีความสำคัญทางชีวภาพอย่างยิ่ง เนื่องจากช่วยปกป้องโปรตีนภายในเซลล์จากการทำลายของเอนไซม์ของตัวเอง การมีสารยับยั้งการย่อยสลายโปรตีนในเซลล์จะช่วยปกป้องเพิ่มเติม ปัจจุบัน สารยับยั้งแคเธปซิน B, C, D และเอนไซม์ย่อยสลายโปรตีนชนิดอื่นๆ เป็นที่ทราบกันดี

ค่า pH ของสิ่งแวดล้อม ความเข้มข้นของไอออนแคลเซียมและโซเดียมสามารถมีบทบาทสำคัญได้ ไฮโดรเลสไลโซโซมจะถูกกระตุ้นได้ง่ายโดยเฉพาะเมื่อค่า pH เปลี่ยนไปทางด้านกรด เนื่องจากในสภาพแวดล้อมที่เป็นกรด ไฮโดรเลสไม่เพียงแต่จะถูกกระตุ้นเท่านั้น แต่ยังส่งเสริมการเสื่อมสภาพของสารตั้งต้นโปรตีนด้วย จึงทำให้เอนไซม์ไลโซโซมสามารถย่อยสลายได้ สถานะของเยื่อไลโซโซมมีความสำคัญอย่างยิ่งต่อการกระตุ้นไฮโดรเลสไลโซโซม เมื่อไฮโดรเลสไลโซโซมซึมได้มากขึ้นหรือในกรณีที่ไฮโดรเลสแตก การสัมผัสระหว่างเอนไซม์และสารตั้งต้นอาจทำได้ง่ายเป็นพิเศษ ในกรณีนี้ ไฮโดรเลสที่เป็นกรดสามารถแพร่กระจายเข้าไปในไซโทพลาซึมและทำให้เซลล์สลายตัวได้ สันนิษฐานได้ว่ามีสภาวะที่คล้ายคลึงกันในไวรัสตับอักเสบ โดยเฉพาะในกรณีที่มีเนื้อตายในตับจำนวนมากร่วมด้วย

การศึกษาที่ดำเนินการทำให้สามารถเปิดเผยการเปลี่ยนแปลงที่สำคัญมากในระบบกิจกรรมการย่อยสลายโปรตีนและต่อต้านการย่อยสลายโปรตีนของซีรั่มในเลือดในไวรัสตับอักเสบในเด็ก สาระสำคัญของการเปลี่ยนแปลงเหล่านี้คือในระยะเฉียบพลันของโรค กิจกรรมของกรด RNase, leucine aminopeptidase, cathepsins D, C และ cathepsin B ในระดับที่น้อยกว่าจะเพิ่มขึ้นอย่างสม่ำเสมอ ในขณะเดียวกัน กิจกรรมของสารยับยั้ง - a2-macroglobulin - มีแนวโน้มลดลงอย่างเห็นได้ชัด

การเปลี่ยนแปลงที่สังเกตได้นั้นเด่นชัดกว่าในโรคที่รุนแรงมากกว่าในโรคที่ไม่รุนแรง เมื่ออาการทางคลินิกของโรคลดลงและความสามารถในการทำงานของตับกลับคืนมา กิจกรรมของเอนไซม์ไลโซโซมจะลดลง ในขณะที่กิจกรรมของอัลฟา 2-แมโครโกลบูลินจะเพิ่มขึ้น โดยจะเข้าใกล้ค่าปกติในช่วงพักฟื้น แต่เฉพาะในโรคที่ไม่รุนแรงเท่านั้น

การเพิ่มขึ้นของเอนไซม์ไลโซโซมบ่งชี้ถึงการเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็วในความสามารถในการซึมผ่านของเยื่อหุ้มไลโซโซม - "การกักเก็บ" เอนไซม์โปรตีโอไลติก เงื่อนไขถูกสร้างขึ้นสำหรับการกระทำทำลายล้างของเอนไซม์บนเนื้อตับที่ได้รับผลกระทบจากไวรัส อย่างไรก็ตาม ในกรณีที่เกิดขึ้นโดยไม่มีเนื้อตายจำนวนมาก การกระทำทำลายล้างของไฮโดรเลสไลโซโซมจะถูกจำกัดโดยโครงสร้างที่คงอยู่ของเซลล์และเห็นได้ชัดว่าไม่มีสภาพแวดล้อมที่เหมาะสม (ค่า pH ความเข้มข้นของ K+, Ca2+, Na2+ ฯลฯ) เช่นเดียวกับผลยับยั้งของระบบยับยั้ง

ในภาวะเนื้อตายขนาดใหญ่และขนาดเล็กที่เกิดจากกระบวนการเสื่อมสลายในเนื้อตับ การสังเคราะห์สารยับยั้งโปรตีเนสไลโซโซม α2-macroglobulin จะลดลงอย่างรวดเร็วเป็นพิเศษ และสังเกตเห็นการเปลี่ยนแปลงของ pH ไปทางด้านกรด สภาวะที่เหมาะสมที่สุดสำหรับการกระตุ้นและการปล่อยไฮโดรเลสกรดจากช่องว่างไลโซโซมจะเกิดขึ้น ขั้นตอนสุดท้ายของการกระทำดังกล่าวอาจเป็นการสลายตัวของเนื้อตับโดยอัตโนมัติ

ในระยะเริ่มแรกของ necrobiosis ในช่วง "เซลล์ที่มีชีวิต" - "เซลล์ที่ตายแล้ว" การเพิ่มความเข้มข้นของกระบวนการออโตไลติกเกิดขึ้นทั้งเนื่องจากการเพิ่มขึ้นของ "ความสามารถในการโจมตี" ของโปรตีนโดยเอนไซม์และเป็นผลจากการเพิ่มขึ้นของกิจกรรมของเอนไซม์โปรตีโอไลติก ด้วย necrobiosis ที่ลึกขึ้น (ส่วนใหญ่ในช่วง "เซลล์ที่ตายแล้ว" - "เซลล์ที่ตายแล้ว") กิจกรรมของเอนไซม์โปรตีโอไลติกจะลดลงเนื่องจากการสลายตัวของตัวเอง นอกจากนี้ความสามารถของโปรตีเนสในการส่งผลกระทบต่อโปรตีนจะลดลงอย่างรวดเร็วเนื่องจากการแข็งตัวของโปรตีนเกิดขึ้นและสามารถสร้างสารประกอบที่เสถียรและละลายน้ำได้ไม่ดี เห็นได้ชัดว่าในไวรัสตับอักเสบมีปฏิสัมพันธ์ที่ซับซ้อนระหว่างกระบวนการของ necrobiosis การแข็งตัว และโปรตีโอไลซิส necrobiosis และ proteolysis ในเซลล์ดูเหมือนจะพัฒนาพร้อม ๆ กันโดยเสริมซึ่งกันและกัน ในกรณีนี้ เอนไซม์โปรตีโอไลติกอาจเปลี่ยนสถานะฟิสิกเคมีของโครงสร้างเซลล์ ทำให้เกิดการเสื่อมสภาพ และส่งผลให้โปรตีโอไลติกเพิ่มขึ้น วงจรอุบาทว์จึงเกิดขึ้น โดยเซลล์ตับกลายเป็น "เหยื่อ" ของระบบโปรตีโอไลติกของตัวเอง

ข้อสรุปที่สำคัญตามมาจากการวิเคราะห์ผลการตรวจสอบกิจกรรมของโปรตีเนสที่คล้ายทริปซินในเลือด

ในโรคไวรัสตับอักเสบในระยะเฉียบพลันของโรคกิจกรรมของทริปซินไลค์โปรตีเนสจะต่ำกว่าปกติและในรูปแบบที่รุนแรงของโรคจะไม่ได้รับการยืนยันเลย การลดลงของกิจกรรมของทริปซินไลค์โปรตีเนสสามารถอธิบายได้โดยการเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็วเป็นพิเศษในปริมาณของสารยับยั้งในซีรั่มเลือด - 1-แอนติทริปซินซึ่งกิจกรรมในรูปแบบที่ไม่รุนแรงเกินค่าปกติ 0.5-2 เท่าและในรูปแบบที่รุนแรง - เกิน 2-3 เท่า

เมื่ออาการทางคลินิกของโรคไวรัสตับอักเสบลดลงและผลการทดสอบการทำงานของตับกลับมาเป็นปกติ กิจกรรมของสารยับยั้งโปรตีเอสที่คล้ายทริปซินจะลดลง ในขณะที่กิจกรรมของเอนไซม์โปรตีเอสในซีรั่มจะเพิ่มขึ้น ซึ่งใกล้เคียงกับค่าปกติ โปรตีเอสที่คล้ายทริปซินจะกลับมาเป็นปกติอย่างสมบูรณ์ภายในวันที่ 15-20 ของโรค โดยไม่คำนึงถึงความรุนแรง และสารยับยั้งจะเกิดขึ้นในวันที่ 25-30 ของโรค และจะอยู่ในรูปที่ไม่รุนแรงเท่านั้น

ในผู้ป่วยโรคตับอักเสบขั้นรุนแรงในระยะก่อนโคม่าและโดยเฉพาะระยะโคม่า กิจกรรมของทริปซินไลก์โปรตีเนสจะเริ่มเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็ว ในขณะที่กิจกรรมของสารยับยั้งจะลดลงอย่างรวดเร็ว

เรามักมองว่าการเพิ่มขึ้นของกิจกรรมของ α1-antitrypsin ในช่วงที่ไวรัสตับอักเสบมีแนวโน้มดีเป็นปฏิกิริยาป้องกันที่มุ่งเป้าไปที่การยับยั้งกิจกรรมของโปรตีเนสที่คล้ายทริปซิน เช่น ทริปซิน คัลลิเครอิน พลาสมิน เป็นต้น ตำแหน่งนี้ได้รับการยืนยันจากระดับกิจกรรมที่ต่ำของโปรตีเนสในซีรั่มในรูปแบบเล็กน้อย ปานกลาง และรุนแรง ที่ไม่มาพร้อมกับภาวะเนื้อตายของตับ

สังเกตภาพที่แตกต่างกันในผู้ป่วยที่มีเนื้อตายในตับจำนวนมาก การพัฒนาของอาการโคม่าตับ และการเสียชีวิตในเวลาต่อมา ในกรณีเหล่านี้ การลดลงอย่างรวดเร็วของกิจกรรมยับยั้งจะมาพร้อมกับการเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็วของกิจกรรมของโปรตีเนสคล้ายทริปซินในเลือด ซึ่งสร้างเงื่อนไขที่เหมาะสมที่สุดสำหรับการกระทำที่ผิดปกติของโปรตีเนส เป็นที่ทราบกันดีว่าการเพิ่มขึ้นของกิจกรรมของโปรตีเนสคล้ายทริปซินนำไปสู่การก่อตัวของสารตั้งต้นที่เพิ่มขึ้น - สารออกฤทธิ์ทางชีวภาพไคนิน (แบรดีไคนิน, คาลิดิน) ซึ่งทำให้การซึมผ่านของผนังหลอดเลือดเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็ว ลดความดันโลหิตและขับปัสสาวะ ทำให้เกิดอาการปวด หอบหืด และใจสั่น มีเหตุผลทุกประการที่จะเชื่อว่าไคนินที่ถูกกระตุ้นโดยเอนไซม์โปรตีโอไลติกในเลือดมีบทบาทสำคัญในการเกิดโรคโคม่าตับ และโดยเฉพาะอย่างยิ่งในการเกิดกลุ่มอาการเลือดออกในไวรัสตับอักเสบ ดังนั้น เนื่องจากความสามารถในการซึมผ่านของเยื่อหุ้มไลโซโซมที่เพิ่มขึ้นในระยะเฉียบพลันของไวรัสตับอักเสบ ทำให้กิจกรรมของโปรตีเนสที่เป็นกรดของเนื้อเยื่อ - RNase - ในซีรั่มเลือดเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็ว ลิวซีนอะมิโนเปปติเดส (LAP), แคเธปซิน B และ C ในกรณีที่ไวรัสตับอักเสบดำเนินไปในทางที่ดี การกระทำทำลายล้างของโปรตีเนสจะถูกจำกัดด้วยการจัดระเบียบโครงสร้างของเซลล์ตับที่ยังคงสภาพเดิม การผลิต 1-แอนติทริปซินและ α2-แมโครโกลบูลินที่เพียงพอ และอาจไม่มีสภาวะแวดล้อมที่เหมาะสม (ค่า pH ความเข้มข้นของไอออน ฯลฯ)

ในรูปแบบที่เป็นอันตราย เนื่องมาจากกระบวนการทำลายล้างอย่างล้ำลึกในเนื้อตับ การหยุดชะงักของการจัดระเบียบโครงสร้างย่อยของเซลล์ และการลดลงอย่างรวดเร็วของเนื้อหาของสารยับยั้งการสลายโปรตีน จึงสร้างเงื่อนไขที่เหมาะสมที่สุดสำหรับการปล่อยไฮโดรเลสกรดจากช่องว่างไลโซโซมและผลการทำลายล้างต่อสารตั้งต้นโปรตีนภายในเซลล์ตับ ซึ่งในระดับหนึ่งได้รับการอำนวยความสะดวกโดยการเปลี่ยนแปลงค่า pH ไปทางด้านกรด การสะสมของไอออนโซเดียมและแคลเซียมในเซลล์ตับ ระยะสุดท้ายของการทำงานของไฮโดรเลสไลโซโซมในผู้ป่วยโรคตับอักเสบขั้นรุนแรงคือการสลายเนื้อตับโดยอัตโนมัติด้วยการสลายโปรตีนของตัวเองเป็นสารที่ง่ายกว่า เช่น กรดอะมิโนและเปปไทด์ ในทางคลินิก จะแสดงให้เห็นโดยขนาดของตับและมวลของเนื้อตับลดลง อาการพิษเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็ว และการพัฒนาของอาการโคม่าจากตับ การลดลงของกิจกรรมของเอนไซม์ไลโซโซมจนเป็นศูนย์ภายหลังการลดลงอย่างเฉียบพลันของขนาดของตับในช่วงอาการโคม่าของตับขั้นรุนแรง บ่งชี้ถึงการทำลายอุปกรณ์ไลโซโซมของเซลล์ตับอย่างสมบูรณ์ โดยการหยุดกิจกรรมการทำงานในเวลาต่อมา

นี่อาจเป็นความสำคัญทางพยาธิวิทยาหลักของไฮโดรเลสไลโซโซมในตับอักเสบจากไวรัส ซึ่งมาพร้อมกับภาวะเนื้อตายของตับในปริมาณมากหรือปริมาณน้อย

บทบาทของภูมิคุ้มกันเซลล์ในการเกิดโรคตับตายจำนวนมาก

เป็นที่ทราบกันดีว่าการตอบสนองภูมิคุ้มกันของเซลล์มีความสำคัญอย่างมากในการกำหนดแนวทางการดำเนินของโรคไวรัสตับอักเสบ มีข้อเสนอแนะว่าเนื่องจากไวรัสทำลายเซลล์ตับและปรับโครงสร้างใหม่เพื่อสังเคราะห์โปรตีนของไวรัส จึงเกิดปฏิกิริยาภูมิคุ้มกันทำลายเซลล์ตับ โดยกระบวนการทางพยาธิวิทยาจะพัฒนาเป็นภาวะไวเกินชนิดล่าช้า โดยส่วนใหญ่เป็นปฏิกิริยาภูมิคุ้มกันทำลายเซลล์ สาระสำคัญของปฏิกิริยาภูมิคุ้มกันทำลายเซลล์ตับก็คือ จากการโต้ตอบกันระหว่างไวรัสและเซลล์ตับ แอนติเจนที่เกิดจากไวรัสจะปรากฏบนพื้นผิวของเซลล์ตับ เซลล์ T ที่จดจำตัวกำหนดใหม่เหล่านี้จะทำลายเซลล์ตับที่ติดเชื้อ ไวรัสจะถูกปลดปล่อยออกจากเซลล์และแพร่เชื้อไปยังเซลล์ตับอื่นๆ ในทางกลับกัน ส่งผลให้เซลล์ตับหลุดพ้นจากไวรัสโดยแลกมาด้วยการตายของเซลล์ นอกจากนี้ เซลล์ B จะถูกกระตุ้นจากการกระตุ้นเซลล์ T โดยเซลล์ตับที่เสียหาย ซึ่งจะตอบสนองต่อแอนติเจนบนพื้นผิวของเซลล์ตับ รวมถึงไลโปโปรตีนเฉพาะของตับด้วย การสังเคราะห์แอนติบอดีต่อมาโครไลโปโปรตีนนี้ ซึ่งถือเป็นองค์ประกอบปกติของเยื่อหุ้มเซลล์ตับที่สมบูรณ์ เกิดขึ้น แอนติบอดีเหล่านี้เมื่อไปถึงตับจะจับกับพื้นผิวของเซลล์ตับ เนื่องจากกลไกที่น่าจะนำไปสู่ภาวะเนื้อตายได้มากที่สุดคือการจับกับคอมพลีเมนต์ จึงสันนิษฐานว่ามีการกระตุ้นเซลล์ K ด้วย ตามแนวคิดเหล่านี้ กระบวนการทางพยาธิวิทยาในไวรัสตับอักเสบชนิดรุนแรงไม่ได้เกิดจากการจำลองแบบและผลของพิษต่อเซลล์ของไวรัส แต่เกิดจากปฏิกิริยาของเซลล์ที่มีภูมิคุ้มกันต่อตัวกำหนดแอนติเจน

HM Veksler และคณะได้ศึกษาหน้าที่ของลิมโฟไซต์ต่อเซลล์ตับที่สร้างใหม่ของเนื้อเยื่อตับที่เพาะเลี้ยงจากผู้ป่วยโรคตับอักเสบบี (1973) การศึกษาดังกล่าวเผยให้เห็นผลต่อเซลล์ตับที่ชัดเจนของลิมโฟไซต์ต่อเซลล์ตับในผู้ป่วยโรคตับอักเสบเฉียบพลันจากไวรัสร้อยละ 55 และในผู้ป่วยโรคตับแข็งร้อยละ 67 นอกจากนี้ ซีรั่มเลือดที่มี HBsAg ในปริมาณมากและการเตรียม HBsAg ที่บริสุทธิ์ยังกระตุ้นการแบ่งตัวของเซลล์ในเนื้อเยื่อตับและท่อน้ำดีที่เพาะเลี้ยงจากเนื้อเยื่อตับที่เพาะเลี้ยงจากการตรวจชิ้นเนื้อ

จากผลการศึกษาเหล่านี้ ผู้เชี่ยวชาญด้านตับเริ่มเชื่อว่าปัจจัยที่สำคัญที่สุดในการเกิดเนื้อตายในตับจำนวนมากคือการทำงานของเซลล์ที่สร้างภูมิคุ้มกันที่เกี่ยวข้องกับตัวกำหนดแอนติเจนที่สร้างภูมิคุ้มกันของไวรัส ดังนั้น โรคตับอักเสบจากไวรัส รวมถึงไวรัสชนิดรุนแรง อาจถือเป็นโรคทางภูมิคุ้มกันที่เกิดจากปฏิกิริยาของเซลล์ที่สร้างภูมิคุ้มกัน ต้องสันนิษฐานว่าในผู้ป่วยที่มีเนื้อตายในตับจำนวนมาก อนุภาคไวรัสที่เติบโตเต็มที่โดยเฉพาะจะพบมากในเซลล์ตับ จากมุมมองนี้ กลไกหลักของการเกิดเนื้อตายในตับคือการทำลายเซลล์ภูมิคุ้มกัน ซึ่งทำให้เนื้อตับตาย เนื่องจากพบสัญญาณของการไวต่อไลโปโปรตีนเฉพาะตับในผู้ป่วยโรคตับอักเสบส่วนใหญ่ กลไกของการไวต่อแอนติเจนเยื่อหุ้มเซลล์ตับจึงเริ่มถูกพิจารณาว่าเป็นกระบวนการภูมิคุ้มกันอัตโนมัติหลักที่พบได้ทั่วไปในโรคทุกประเภท และมีแนวโน้มสูงสุดที่จะเป็นสาเหตุของความเสียหายของตับในระยะยาว

อย่างไรก็ตาม แม้จะมีข้อมูลเหล่านี้ นักวิทยาตับหลายคนก็ยังคงระมัดระวังในการตีความผลที่ได้เกี่ยวกับความเป็นพิษต่อเซลล์ ความจริงก็คือ ปรากฏการณ์ความเป็นพิษต่อเซลล์ลิมโฟไซต์เป็นกระบวนการที่แพร่หลายทั่วโลกและไม่ควรพิจารณาว่าเป็นสาเหตุหลักของการเกิดโรค นอกจากนี้ ยังจำเป็นต้องคำนึงถึงข้อเท็จจริงที่ว่าในผู้ป่วยที่เสียชีวิตด้วยภาวะเนื้อตายของตับจำนวนมากอย่างรุนแรง ไม่สามารถตรวจพบการแทรกซึมของเซลล์ลิมโฟไซต์จำนวนมากได้ในระหว่างการชันสูตรพลิกศพและระหว่างการตรวจทางสัณฐานวิทยา ขณะเดียวกัน ยังสามารถพบเนื้อเยื่อบุตับที่ตายต่อเนื่องโดยไม่มีการดูดซึมและการรุกรานของเซลล์ลิมโฟไซต์

ผลการศึกษาพบว่าในระยะเฉียบพลันของโรคไวรัสตับอักเสบบี ตรวจพบแอนติเจน HBs บนผิวและแอนติเจน E ที่เกี่ยวข้องกับเยื่อหุ้มชั้นในของไวรัสในเลือด การไหลเวียนของแอนติเจน E มีอายุสั้น (ในช่วง 2 สัปดาห์แรกของโรค) และต่อมามีแอนติบอดีปรากฏขึ้น - แอนติเจน HBE โดยทั่วไป ส่วนประกอบของระบบ e ซึ่งก็คือ HBeAg และแอนติเจน HBe ตรวจพบใน 33.3% ของผู้เข้ารับการตรวจ การไหลเวียนของ HBsAg ในเลือดยาวนานขึ้น (โดยเฉลี่ย 31 วัน) ในขณะเดียวกัน ไทเตอร์ของ HBsAg ในผู้ป่วยรูปแบบปานกลางสูงกว่าในผู้ป่วยรูปแบบไม่รุนแรง ไม่พบแอนติบอดีต่อ HBsAg ในไวรัสตับอักเสบชนิดร้ายแรง ผู้ป่วยส่วนใหญ่ที่ตรวจพบ e-system ในช่วงเริ่มต้นของโรคจะตรวจพบ HBeAg และ HBsAg ในเลือด แต่เมื่ออาการก่อนโคม่าและโคม่าพัฒนาขึ้น แอนติเจนของไวรัสจะไม่ถูกตรวจพบในเลือดอีกต่อไป เมื่อพิจารณาจากการไหลเวียนของส่วนประกอบของไวรัส จะพบว่ามีการเปลี่ยนแปลงในอัตราส่วนเชิงปริมาณของกลุ่มย่อยของลิมโฟไซต์ในพลวัตของไวรัสตับอักเสบบี ดังนั้น ในช่วงทศวรรษแรกและทศวรรษที่สองของโรค นั่นคือ เมื่อโรครุนแรงที่สุด ระดับของ E-POC ในทุกรูปแบบของโรคจะลดลงอย่างมีนัยสำคัญทั้งในแง่ของเปอร์เซ็นต์และค่าสัมบูรณ์ ในช่วงทศวรรษที่สี่ ในกรณีของรูปแบบที่ไม่รุนแรงและปานกลาง ปริมาณ E-POC จะเพิ่มขึ้นเป็นค่าปกติ แต่ในกรณีของรูปแบบที่รุนแรง ปริมาณ E-POC ในช่วงเวลานี้ยังคงไม่กลับสู่ปกติ โดยอยู่ที่ 47.5 ± 6.2% (1354.9 ± 175.3 เซลล์/มม. ³ ) ปริมาณเซลล์ B จะเพิ่มขึ้นอย่างน่าเชื่อถือเมื่อตับอักเสบรุนแรงเฉพาะในรูปแบบที่ไม่รุนแรงเท่านั้น และจะผันผวนภายในช่วงปกติเมื่อตับอักเสบรุนแรงถึงปานกลาง เมื่อถึงช่วงพักฟื้นในระยะแรกในผู้ป่วยในรูปแบบที่รุนแรง ปริมาณเซลล์ B จะเพิ่มขึ้นเป็น 525.4±98.9 เซลล์/มม.3 ^{เทียบกับ} 383.9+33.2 เซลล์/มม.3 ^{เมื่อ}ตับอักเสบรุนแรงถึงรุนแรง (p<0.05 กรัม) โดยทั่วไป พลวัตของปริมาณเซลล์ B มีลักษณะผันผวนเล็กน้อยตลอดช่วงวงจรของโรค เมื่อเปรียบเทียบกับพลวัตในเด็กที่แข็งแรง ปริมาณลิมโฟไซต์ที่ไม่มีตัวรับสำหรับเซลล์ T และ B (เซลล์ที่ไม่มีตัวรับ) เมื่อตับอักเสบรุนแรงถึงรุนแรงจะเกินค่าปกติมากกว่า 2 เท่าในทุกรูปแบบของโรค ในช่วงพักฟื้นในระยะแรก ระดับเซลล์ที่ไม่มีตัวรับยังคงเพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญเมื่อตับอักเสบรุนแรงถึงรุนแรง

ปริมาณของเซลล์ทีลิมโฟไซต์ซึ่งมีบทบาทในการควบคุมความสัมพันธ์ระหว่างเซลล์ที เซลล์ที และเซลล์บี (เซลล์ทีและเซลล์ทีจี) ขึ้นอยู่กับความรุนแรงของโรคเพียงเล็กน้อย ลักษณะเด่นอย่างหนึ่งคือจำนวนเซลล์ทีจีในรูปแบบที่ไม่รุนแรงและปานกลางลดลงโดยเฉลี่ย 1.5 เท่าเมื่อเทียบกับค่าปกติ ซึ่งคิดเป็น 22.7+3.1% (ค่าปกติ 36.8±1.2%) เศษส่วนของเซลล์ทีจียังคงไม่เปลี่ยนแปลงในระหว่างที่เกิดโรค โดยระดับที่จุดสูงสุดของโรคอยู่ที่ 10.8±1.8% (ค่าปกติ 10.7+0.8%)

การตอบสนองของลิมโฟไซต์ต่อตัวกระตุ้นไมโตเจนิกสากล PHA ในผู้ป่วยโรคตับอักเสบบีแบบเป็นวัฏจักรเฉียบพลันยังคงใกล้เคียงปกติ จำนวนลิมโฟไซต์ T ที่โตเต็มที่ในช่วงที่โรคลุกลามคือ 57.2±3.6% โดยมีค่าปกติที่ 62.0±2%

การตอบสนองเฉพาะของเซลล์ T ต่อการกระตุ้นด้วย HBsAg เพิ่มขึ้นเมื่อหายป่วย โดยความถี่ของผล RTML ที่เป็นบวกเพิ่มขึ้นจาก 42% ในสองสัปดาห์แรกของโรคเป็น 60% ในสัปดาห์ที่ 4 ดัชนีการเคลื่อนตัวเฉลี่ยอยู่ที่ 0.75±0.05 (ปกติ 0.99+0.03) เป็นผลให้ตรวจพบความไวเฉพาะต่อแอนติเจนบนพื้นผิวของไวรัสตับอักเสบบีในผู้ป่วย 86% ในระหว่างการตรวจติดตามผลในเดือนที่ 3-9 หลังจากไวรัสตับอักเสบบีเฉียบพลัน การยับยั้งการเคลื่อนตัวของเม็ดเลือดขาวระหว่างการกระตุ้นในหลอดทดลองด้วย HBsAg ยังคงดำเนินต่อไปในผู้ป่วยที่หายป่วยครึ่งหนึ่ง

เมื่อเปรียบเทียบกับรูปแบบที่ไม่ร้ายแรงของโรค ในรูปแบบร้ายแรง ปฏิกิริยาของภูมิคุ้มกันเซลล์และภูมิคุ้มกันของเหลวในผู้ป่วยจะมีลักษณะเฉพาะหลายประการ ดังนั้น ปริมาณ E-POC ซึ่งค่อนข้างต่ำในภาวะก่อนโคม่า จึงมีลักษณะเฉพาะคือลดลงอย่างต่อเนื่อง และในช่วงโคม่าจะต่ำกว่าปกติเกือบ 2 เท่า ในขณะที่จำนวนเซลล์ B จะสูงกว่าปกติ 2 เท่า ปริมาณเชิงปริมาณของกลุ่มย่อยของ E-POC ที่ใช้งานอยู่และ E-POC ที่เสถียรมีการเปลี่ยนแปลงเพียงเล็กน้อยทั้งในพลวัตของโรคและเมื่อเปรียบเทียบกับจำนวนในผู้ป่วยที่มีสุขภาพดี ควบคู่ไปกับการลดลงของจำนวนเซลล์ T จำนวนเซลล์ที่ไม่มีชีวิตจะเพิ่มขึ้น 3 เท่าเมื่อเทียบกับค่าปกติ ในโรคตับอักเสบชนิดร้ายแรง ในช่วงที่มีการพัฒนาของเนื้อร้ายที่ตับอย่างรุนแรงและโดยเฉพาะอย่างยิ่งตับโคม่า จะทำให้ลิมโฟไซต์ไม่สามารถเข้าสู่กระบวนการสร้างแบลสต์ได้อย่างสมบูรณ์ภายใต้อิทธิพลของไฟโตเฮแมกกลูตินิน เอนโดทอกซินสแตฟิโลค็อกคัส และ HBsAg ที่มีการทำงานด้อยกว่า จึงสรุปได้ว่าในโรคตับอักเสบจากไวรัส โดยเฉพาะในรูปแบบร้ายแรง จะทำให้ลิมโฟไซต์ได้รับความเสียหายอย่างรุนแรง

ข้อมูลที่นำเสนอบ่งชี้ถึงความผิดปกติอย่างมีนัยสำคัญในการเชื่อมโยงระหว่างเซลล์กับภูมิคุ้มกันในผู้ป่วยไวรัสตับอักเสบ ซึ่งมาพร้อมกับเนื้อตับตายจำนวนมาก ลักษณะของความผิดปกติที่ตรวจพบยังคงไม่ชัดเจน อาจบ่งชี้ถึงข้อบกพร่องในการเชื่อมโยงระหว่างเซลล์กับภูมิคุ้มกันในผู้ป่วยไวรัสตับอักเสบชนิดร้ายแรง แต่มีแนวโน้มมากกว่าว่าการเปลี่ยนแปลงเหล่านี้เกิดจากความเสียหายต่อเซลล์ภูมิคุ้มกันของเลือดส่วนปลายจากสารพิษ ในเรื่องนี้ คำถามที่เกิดขึ้นคือ เซลล์ลิมโฟไซต์ที่เปลี่ยนแปลงไปอย่างเสื่อมโทรมซึ่งมีเยื่อหุ้มที่เปลี่ยนแปลงไปในทางพยาธิวิทยา ซึ่งไม่สามารถเปลี่ยนเป็นเซลล์เป้าหมายและอพยพได้ โดยมีจำนวนลดลงอย่างรวดเร็วและในปริมาณมากขนาดนั้น จะมีผลทำลายเนื้อเยื่อตับได้อย่างไร จนกระทั่งเนื้อตับตายและแตกสลายอย่างสมบูรณ์ นั่นคือเหตุผลที่สมมติฐานของการรุกรานของภูมิคุ้มกันตนเองร่วมกับเซลล์ภูมิคุ้มกันจำเป็นต้องมีการศึกษาเชิงลึกเพิ่มเติม

บทบาทของออโตแอนติบอดีต่อการเกิดเนื้อตับตายในโรคไวรัสตับอักเสบ

แนวคิดสมัยใหม่เกี่ยวกับธรรมชาติของภูมิคุ้มกันทำลายตับที่เกิดจากความเสียหายของตับนั้นอิงจากการตรวจพบแอนติบอดีต่ออวัยวะที่เกิดขึ้นบ่อยครั้งในไวรัสตับอักเสบ ผู้เขียนหลายคนเชื่อว่าแอนติบอดีต่ออวัยวะมักตรวจพบได้บ่อยกว่าในโรคที่รุนแรง

อย่างไรก็ตาม การตรวจหาแอนติบอดีต่ออวัยวะที่หมุนเวียนอยู่ในเลือดเพียงอย่างเดียวยังไม่สามารถระบุบทบาทที่แท้จริงของแอนติบอดีต่อการเกิดโรคได้ วิธีการศึกษาการเปลี่ยนแปลงทางภูมิคุ้มกันสัณฐานวิทยาโดยตรงในเนื้อเยื่อตับถือเป็นสิ่งที่มีแนวโน้มดีกว่าในเรื่องนี้ ในงานแรกๆ หนึ่งเกี่ยวกับการศึกษาภูมิคุ้มกันทางพยาธิเคมีของเนื้อเยื่อตับในโรคตับอักเสบ ได้มีการใช้แอนติบอดีที่ติดฉลากด้วยสีย้อมเรืองแสงต่อ y-globulin ของมนุษย์ ผลการศึกษาแสดงให้เห็นว่าในไวรัสตับอักเสบเฉียบพลัน พบเซลล์ที่มี y-globulin อยู่ในเนื้อเยื่อตับอยู่เสมอ โดยส่วนใหญ่อยู่ในบริเวณพอร์ทัลแทรนและไซนัสซอยด์ภายในกลีบตับ ตามที่ F. Paronetto (1970) กล่าวไว้ เซลล์ที่สังเคราะห์ y-globulin ไม่เกี่ยวข้องกับไวรัส จำนวนของเซลล์สัมพันธ์กับระดับการทำลายเนื้อเยื่อตับ ผลการศึกษาเหล่านี้ได้รับการยืนยันส่วนใหญ่จากผลงานในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมา ซึ่งใช้ซีรัมโมโนวาเลนต์ที่มีแอนติบอดีต่อ IgA, IgG, IgM

เพื่อกำหนดบทบาทของพฤติกรรมก้าวร้าวต่อการพัฒนาของเนื้อตับตายจำนวนมากในเด็ก จึงได้ทำการศึกษาทางฮิสโตเคมีและอิมมูโนฟลูออเรสเซนต์ของเนื้อเยื่อตับจากเด็ก 12 คนที่เสียชีวิตด้วยอาการโคม่าจากตับ (8 คนในจำนวนนี้มีเนื้อตับตายจำนวนมาก 2 คนมีเนื้อตับตายเล็กน้อย และ 2 คนมีโรคตับอักเสบจากเซลล์ตับแข็งชนิดเซลล์ใหญ่ค้างน้ำดีในระยะกึ่งเฉียบพลัน) นอกเหนือจากวิธีการที่ได้รับการยอมรับโดยทั่วไปในการศึกษาทางสัณฐานวิทยาและฮิสโตเคมีแล้ว ยังมีการใช้แบบตรงของวิธี Coons อีกด้วย

ปัจจัยภูมิคุ้มกันฮิวมอรัล (อิมมูโนโกลบูลินและออโตแอนติบอดี) ได้รับการศึกษาในผู้ป่วยไวรัสตับอักเสบ 153 ราย ผู้ป่วย 12 รายมีอาการรุนแรง 48 รายมีอาการปานกลาง 80 ราย และ 80 รายมีอาการไม่รุนแรง เด็ก 13 รายมีอาการไวรัสตับอักเสบชนิดแฝงหรือชนิดไม่มีเลือด

การกำหนดแอนติบอดีต่ออวัยวะที่หมุนเวียนซ้ำแล้วซ้ำเล่าในพลวัตของโรค ในซีรั่มเดียวกันนี้ มีการศึกษาระดับของ IgA และ IgM

แอนติบอดีต่ออวัยวะต่อตับและกล้ามเนื้อเรียบของลำไส้ถูกกำหนดในปฏิกิริยา PGA ตาม Boyden เนื้อหาของอิมมูโนโกลบูลิน - โดยวิธีการกระจายแบบเรเดียลแบบง่ายในวุ้น การประมวลผลทางสถิติของผลลัพธ์ดำเนินการโดยใช้ระบบหลายช่องสำหรับปฏิกิริยาทางเซรุ่มวิทยาแบบเดี่ยวและหลายแบบโดยคำนึงถึงผลลัพธ์เชิงลบ

วิธีการประมวลผลทางสถิติที่เราใช้จะขึ้นอยู่กับการแจกแจงปกติแบบลอการิทึมของไทเตอร์แอนติบอดี โดยจำนวนลำดับของการเจือจางในหลอดทดลองชุดหนึ่งจะกระจายตามกฎปกติ การหาค่าเฉลี่ยในแต่ละชุดจะดำเนินการหลังจากกำหนดตำแหน่งของหลอดทดลองโดยประเมินปฏิกิริยา 2+ ในแต่ละแถว และคำนึงถึงผลลบ ซึ่งทำให้วัสดุทั้งหมดมีส่วนร่วมในการประมวลผล

ความน่าเชื่อถือของความแตกต่างระหว่างค่าไตเตอร์ของแอนติบอดีในกลุ่มผู้ป่วยแต่ละกลุ่มได้รับการคำนวณโดยใช้เกณฑ์ของนักเรียน ความสัมพันธ์ระหว่างค่าไตเตอร์ของแอนติบอดีต่อเนื้อเยื่อและปริมาณของอิมมูโนโกลบูลินในซีรัมถูกกำหนดบนคอมพิวเตอร์โดยใช้โปรแกรมมาตรฐาน

ผลการศึกษาพบว่าในบุคคลที่มีสุขภาพแข็งแรง แอนติบอดีต่ออวัยวะที่มีค่าไทเตอร์ 1:16 ขึ้นไปนั้นพบได้น้อย โดยพบแอนติบอดีต่อเนื้อเยื่อตับ 2 รายจาก 20 ราย แอนติบอดีต่อเนื้อเยื่อไต 2 ราย และแอนติบอดีต่อกล้ามเนื้อเรียบลำไส้ 1 ราย จากผู้ป่วยไวรัสตับอักเสบ พบว่า แอนติบอดีต่อเนื้อเยื่อตับที่มีค่าไทเตอร์สำหรับการวินิจฉัย (1:16) ขึ้นไปนั้นพบในผู้ป่วย 101 ราย (66%) จาก 153 ราย แอนติบอดีต่อเนื้อเยื่อไต 13 ราย (21.7%) จาก 60 ราย และแอนติบอดีต่อกล้ามเนื้อเรียบลำไส้ 39 ราย (26.4%) จาก 144 ราย แอนติบอดีต่อเนื้อเยื่อตับในผู้ป่วยโรคระยะปานกลางและระยะไม่รุนแรงพบในอัตราใกล้เคียงกัน (พบในผู้ป่วย 36 รายจาก 48 ราย และ 52 รายจาก 80 ราย ตามลำดับ) และพบน้อยกว่าอย่างมีนัยสำคัญในผู้ป่วยโรคระยะรุนแรง (พบในผู้ป่วย 4 รายจาก 12 ราย)

ในช่วงวัฏจักรของโรคไวรัสตับอักเสบ กราฟของระดับแอนติบอดีต่อตับในรูปแบบที่ไม่รุนแรงและปานกลางมีการเพิ่มขึ้นอย่างเห็นได้ชัดในช่วงที่อาการทางคลินิกและทางชีวเคมีของโรคลดลง กราฟของระดับแอนติบอดีต่อกล้ามเนื้อเรียบทำซ้ำกราฟก่อนหน้านี้ แต่ในระดับที่ต่ำกว่า รูปภาพแสดงให้เห็นว่าเมื่อโรคมีความรุนแรงมากขึ้น ระดับแอนติบอดีต่ออวัยวะจะลดลงอย่างมีนัยสำคัญ และระดับแอนติบอดีที่ต่ำที่สุดอยู่ในรูปแบบที่รุนแรงของโรคไวรัสตับอักเสบ ในผู้ป่วยที่เป็นมะเร็ง ระดับแอนติบอดีต่อเนื้อเยื่อตับจะต่ำเป็นพิเศษ และในช่วงที่ตับโคม่าลึก ไม่พบแอนติบอดีต่อตนเอง

ผลลัพธ์ต่อไปนี้ได้มาระหว่างการศึกษาพร้อมกันของระดับอิมมูโนโกลบูลินในซีรั่มในเลือด

ในรูปแบบที่รุนแรงของโรค เมื่ออาการทางคลินิกถึงจุดสูงสุด พบว่าความเข้มข้นของอิมมูโนโกลบูลินของทุกกลุ่มเพิ่มขึ้นในระดับปานกลาง (1.5-1.8 เท่าเมื่อเทียบกับค่าปกติ) โดยมีปริมาณ IgM เท่ากับ 1.72±0.15 g/l - 13.87±0.77 g/l, IgA - 1.35±0.12 g/l ในช่วงระยะแรกของการฟื้นตัว การลดลงของระดับ IgM มีความสำคัญทางสถิติ ความเข้มข้นของ IgA และ IgG ที่เพิ่มขึ้นยังคงอยู่

ในผู้ป่วยที่เป็นมะเร็งในระยะโคม่าที่ตับขั้นลึก ปริมาณอิมมูโนโกลบูลินมีแนวโน้มลดลง โดยมีค่าเฉลี่ย 1.58 เทียบกับ 2.25 กรัม/ลิตรในระยะก่อนโคม่า

ผลการวิเคราะห์ความสัมพันธ์ของค่าไทเตอร์ของแอนติบอดีต่อตับและอิมมูโนโกลบูลินทำให้สามารถกำหนดความสัมพันธ์สูงระหว่างแอนติบอดีต่อตับและ IgM ได้ (ค่าสัมประสิทธิ์สหสัมพันธ์ 0.9 และ 0.8)

เนื่องจากตรวจพบออโตแอนติบอดี (แอนตี้บอดีต่อเนื้อเยื่อ แอนตี้บอดีต่อส่วนประกอบของเซลล์ รูมาตอยด์แฟกเตอร์ ฯลฯ) ในไวรัสตับอักเสบ กลุ่มอิมมูโนโกลบูลินทั้งหมดอาจรวมถึงแอนตี้บอดีต่อเนื้อเยื่อและเซลล์ของโฮสต์ด้วย เป็นที่ทราบกันดีว่าในไวรัสตับอักเสบเฉียบพลัน แอนตี้บอดีต่อกล้ามเนื้อเรียบที่เกิดขึ้นคือแอนตี้บอดี IgM ดังนั้นจึงเป็นไปได้ที่ระดับ IgM ที่ต่ำในผู้ป่วยไวรัสตับอักเสบบีเกิดจากปริมาณแอนตี้บอดีต่ออวัยวะที่ต่ำในซีรั่มเลือด ในผู้ป่วยที่เป็นมะเร็งซึ่งตรวจไม่พบออโตแอนติบอดีหรือตรวจพบในระดับไทเตอร์ต่ำ ปริมาณจะลดลงเมื่อเกิดอาการโคม่าจากตับขั้นรุนแรง

ดังนั้นข้อมูลการวิจัยจึงยืนยันถึงความเป็นไปได้ของปฏิกิริยาภูมิคุ้มกันต่อตนเองในไวรัสตับอักเสบในเด็ก การมีส่วนร่วมของออโตแอนติบอดีในการเกิดเนื้อตายของตับได้รับการยืนยันโดยอ้อมจากการลดลงของระดับไทเทอร์ของออโตแอนติบอดีที่หมุนเวียนอยู่ในกระแสเลือดในรูปแบบที่รุนแรงกว่าของโรค โดยเฉพาะในผู้ป่วยที่เป็นมะเร็ง เห็นได้ชัดว่าระดับความเสียหายของตับในไวรัสตับอักเสบสัมพันธ์กับระดับการตรึงของแอนติบอดีในอวัยวะนั้น ระดับไทเทอร์ที่สูงขึ้นของแอนติบอดีของตับและกล้ามเนื้อเรียบในรูปแบบที่ไม่รุนแรงของไวรัสตับอักเสบอาจสะท้อนถึงระดับการตรึงของแอนติบอดีที่ต่ำ

การศึกษาที่ดำเนินการโดยใช้วิธีแอนติบอดีเรืองแสงยังบ่งชี้ถึงการมีส่วนร่วมของตับในกระบวนการทางภูมิคุ้มกันในโรคไวรัสตับอักเสบ ผู้ป่วยทุกรายที่เสียชีวิตจากเนื้อตายของตับในปริมาณมากและปริมาณน้อยจะมีอิมมูโนโกลบูลิน - เนื้อหาของเซลล์ - ในเนื้อเยื่อตับ ม้าม และต่อมน้ำเหลือง เซลล์เหล่านี้อยู่ทั้งรายบุคคลและเป็นกลุ่มรอบ ๆ เซลล์ตับที่เหลือ รวมถึงในโซนกลางและโซนกลางที่ไม่มีเซลล์ตับอยู่ ลักษณะเฉพาะคือเซลล์ที่มี IgA, IgG และ IgM มีจำนวนเท่ากันโดยประมาณ นอกจากนี้ยังตรวจพบกลุ่มของเซลล์ตับเรืองแสงที่มีอิมมูโนโกลบูลินเกาะอยู่บนพื้นผิวด้วย

จากข้อมูลวรรณกรรมที่ระบุว่าในช่วงหลังคลอดภายใต้สภาวะปกติ ตับจะไม่มีส่วนร่วมในการสร้างภูมิคุ้มกัน และไม่มีเซลล์พลาสมาและไม่ผลิตอิมมูโนโกลบูลิน จึงถือได้ว่าตับในรูปแบบร้ายแรงจะรวมอยู่ในกระบวนการทางภูมิคุ้มกันทางพยาธิวิทยา และการเรืองแสงเฉพาะของกลุ่มเซลล์ตับนั้นดูเหมือนว่าจะเกิดจากการสร้างคอมเพล็กซ์แอนติเจน-แอนติบอดี เป็นที่ทราบกันดีว่าเมื่อคอมพลีเมนต์หรือส่วนประกอบบางส่วนของคอมพลีเมนต์เกาะกลุ่มกับแอนติบอดี จะก่อให้เกิดกระบวนการทางพยาธิวิทยาหลายอย่างที่ก่อให้เกิดเนื้อตาย (เลือดแข็งตัวในหลอดเลือด เม็ดเลือดขาวเกาะกลุ่มกันจนเยื่อหุ้มถูกทำลาย และมีการหลั่งเอนไซม์ไฮโดรไลติกของไลโซโซม การหลั่งฮีสตามีน เป็นต้น) นอกจากนี้ ยังมีความเป็นไปได้ที่แอนติบอดีที่เกาะกลุ่มกันจะส่งผลเสียโดยตรงต่อเซลล์ตับ

ดังนั้น การศึกษาเชิงลึกเกี่ยวกับกระบวนการทางภูมิคุ้มกันในผู้ป่วยไวรัสตับอักเสบชี้ให้เห็นว่าในการตอบสนองต่อแอนติเจนจำนวนมากที่เกิดขึ้นระหว่างการสลายตัวของออโตไลติก แอนติบอดีต่ออวัยวะ ซึ่งส่วนใหญ่มักจะเป็น IgM จะสะสมในซีรั่มเลือดของผู้ป่วย เนื่องจากระดับไทเตอร์ของแอนติบอดีต่ออวัยวะลดลงเมื่อความรุนแรงของโรคเพิ่มขึ้น และพบคอมเพล็กซ์แอนติเจน-แอนติบอดีในส่วนของตับที่ได้รับการรักษาด้วยเซรั่มเรืองแสงแอนติเจน-IgM, IgA และ Ig ที่มีวาเลนต์เดียว จึงสามารถสันนิษฐานได้ว่าออโตแอนติบอดีจะยึดติดกับเนื้อเยื่อตับในไวรัสตับอักเสบ กระบวนการนี้รุนแรงเป็นพิเศษในโรคที่รุนแรง ออโตแอนติบอดีที่ตรึงไว้สามารถทำให้กระบวนการทางพยาธิวิทยาในตับลึกลงไป นี่อาจเป็นจุดที่บทบาทของแอนติบอดีต่ออวัยวะในการเกิดโรคเนื้อตายของตับในไวรัสตับอักเสบปรากฏชัด

สมมติฐานการเกิดโรคเนื้อตับตายจำนวนมากในไวรัสตับอักเสบ

ผลลัพธ์จากการศึกษาเชิงลึกเกี่ยวกับกระบวนการของการเกิดออกซิเดชันของลิพิด มาร์กเกอร์ ไฮโดรเลสไลโซโซมร่วมกับสารยับยั้ง สถานะภูมิคุ้มกัน และการเปลี่ยนแปลงภูมิคุ้มกันตนเอง ทำให้เราสามารถเสนอการเกิดโรคของเนื้อตับได้ดังต่อไปนี้

ไวรัสตับอักเสบเนื่องจากชอบเข้าโจมตีเซลล์เยื่อบุผิวตับ ไวรัสจึงแทรกซึมเข้าไปในเซลล์ตับ ซึ่งเมื่อเกิดปฏิกิริยากับโมเลกุลขนาดใหญ่ของสิ่งมีชีวิต (อาจรวมถึงส่วนประกอบของเยื่อหุ้มเอนโดพลาสมิก เรติคิวลัมที่สามารถเข้าร่วมในกระบวนการกำจัดสารพิษได้ โดยเปรียบเทียบกับสารก่ออันตรายอื่นๆ ดังที่แสดงไว้ในส่วนที่เกี่ยวข้องกับคาร์บอนเตตระคลอไรด์) จะเกิดอนุมูลอิสระขึ้น ซึ่งทำหน้าที่เป็นตัวเริ่มต้นของการเกิดลิพิดเปอร์ออกซิเดชันของเยื่อหุ้มเซลล์ การเกิดลิพิดเปอร์ออกซิเดชันที่เพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็วจะนำไปสู่การเปลี่ยนแปลงโครงสร้างการจัดโครงสร้างส่วนประกอบของลิพิดในเยื่อหุ้มเซลล์อันเนื่องมาจากการก่อตัวของกลุ่มไฮโดรเปอร์ออกไซด์ ทำให้เกิด "รู" ขึ้นในชั้นกั้นไฮโดรโฟบิกของเยื่อหุ้มเซลล์ทางชีวภาพ และส่งผลให้การซึมผ่านของสารเหล่านี้เพิ่มขึ้นตามไปด้วย สารออกฤทธิ์ทางชีวภาพสามารถเคลื่อนที่ไปตามระดับความเข้มข้นได้ เนื่องจากความเข้มข้นของเอนไซม์ภายในเซลล์สูงกว่าในพื้นที่นอกเซลล์หลายสิบเท่าหรือหลายพันเท่า กิจกรรมของเอนไซม์ที่มีหน้าที่ในไซโทพลาสซึม ไมโตคอนเดรีย ไลโซโซม และหน้าที่อื่นๆ จะเพิ่มขึ้นในซีรั่มเลือด การแปลตำแหน่งซึ่งโดยอ้อมบ่งชี้ถึงการลดลงของความเข้มข้นในโครงสร้างภายในเซลล์ และเป็นผลให้ระบอบการเปลี่ยนแปลงทางเคมีด้านพลังงานชีวภาพลดลง การแทนที่โพแทสเซียมภายในเซลล์ด้วยไอออนโซเดียมและแคลเซียมจะเพิ่มการสลายตัวของฟอสโฟรีเลชันออกซิเดชันและส่งเสริมการพัฒนาของกรดภายในเซลล์ (การสะสมของไอออน H)

การเปลี่ยนแปลงปฏิกิริยาของสิ่งแวดล้อมในเซลล์ตับและการหยุดชะงักของการจัดระเบียบโครงสร้างของเยื่อหุ้มเซลล์ย่อยทำให้เกิดการกระตุ้นและการปลดปล่อยของกรดไฮโดรเลส (RNAse, DNAse, cathepsins เป็นต้น) จากช่องว่างไลโซโซม ซึ่งในระดับหนึ่งได้รับการส่งเสริมโดยการลดลงของกิจกรรมของสารยับยั้งโปรตีเอส - a2-macroglobulin และ a1-antitrypsin การทำงานของเอนไซม์โปรตีโอไลติกจะนำไปสู่การสลายของเซลล์ตับในที่สุดพร้อมกับการปลดปล่อยส่วนประกอบของโปรตีน เอนไซม์เหล่านี้สามารถทำหน้าที่เป็นออโตแอนติเจนและร่วมกับไวรัสเฮปาโตโทรปิกกระตุ้นการสร้างแอนติบอดีต่อต้านตับเฉพาะที่สามารถโจมตีเนื้อตับได้ ซึ่งอาจกลายเป็นขั้นตอนสุดท้ายของการเกิดการเปลี่ยนแปลงที่ไม่สามารถย้อนกลับได้ในพื้นที่เนื้อตับ ประเด็นของการทำให้ไวต่อลิมโฟไซต์ T และ B และการมีส่วนร่วมในการก่อโรคของเนื้อตับตายจำนวนมากจำเป็นต้องมีการศึกษาเพิ่มเติม

ผลิตภัณฑ์ของลิพิดเปอร์ออกซิเดชัน ซึ่งปัจจุบันได้รับการพิสูจน์แล้วว่าสามารถควบคุมการซึมผ่านของเยื่อหุ้มเซลล์ได้ เป็นตัวกระตุ้นกระบวนการทางพยาธิวิทยา ผลการวิจัยแสดงให้เห็นว่ากระบวนการเปอร์ออกซิเดชันเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็วตั้งแต่วันแรกของการเกิดไวรัสตับอักเสบ

สมมติฐานเกี่ยวกับบทบาทของการเกิดลิพิดเปอร์ออกไซด์และการตายของเซลล์โดยทั่วไปได้รับการเสนอและพิสูจน์โดย Yu. A. Vladimirov และ AI Archakov (1972) ตามสมมติฐานนี้ ภายใต้เงื่อนไขที่มีออกซิเจนเพียงพอ ความเสียหายของเนื้อเยื่อทุกประเภทในบางระยะรวมถึงการออกซิเดชันแบบอนุมูลอิสระของลิพิด และสิ่งนี้จะทำลายเซลล์เนื่องจากการละเมิดการซึมผ่านของเยื่อหุ้มเซลล์อย่างรุนแรงและการทำให้เอนไซม์และกระบวนการที่สำคัญไม่ทำงาน ผลที่ตามมาของการก่อตัวของลิพิดเปอร์ออกไซด์มากเกินไป ตามที่ผู้เขียนระบุ การสะสมของ Ca2+ ในเซลล์ การแยกตัวของฟอสโฟรีเลชันออกซิเดชันในระยะเริ่มต้น และการเปิดใช้งานไฮโดรเลสไลโซโซมอาจมีความสำคัญอย่างมาก

การศึกษาวิจัยแสดงให้เห็นว่าในโรคไวรัสตับอักเสบ จะมีการทำงานของกรดไฮโดรเลสเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็ว และมีการเคลื่อนตัวตามธรรมชาติของอิเล็กโทรไลต์ตามการไล่ระดับความเข้มข้น

ในสมมติฐานที่เสนอเกี่ยวกับการเกิดโรคเนื้อตายของตับ สาเหตุโดยตรงของการตายของเซลล์ตับในระยะเริ่มต้นของโรคคือปฏิกิริยาแยกตัวของฟอสโฟรีเลชันออกซิเดชัน กระบวนการนี้เกิดขึ้นโดยมีส่วนร่วมของไฮโดรเลสไลโซโซมและมีแนวโน้มสูงสุดในธรรมชาติในระยะเริ่มต้นโดยมีการสลายตัวของเซลล์ตับแต่ละเซลล์โดยอัตโนมัติและการปลดปล่อยคอมเพล็กซ์แอนติเจน อย่างไรก็ตาม ในภายหลัง กระบวนการดังกล่าวจะมีลักษณะแบบถล่มทลาย มีหลายสาเหตุสำหรับกลไกการพัฒนากระบวนการดังกล่าว

ประการแรก การเกิดลิพิดเปอร์ออกซิเดชันโดยธรรมชาติมีลักษณะเป็นลูกโซ่ถล่มลงมา ดังนั้นในช่วงที่โรครุนแรงที่สุด ผลิตภัณฑ์เปอร์ออกไซด์ที่เป็นพิษจะสะสมในปริมาณที่เพียงพอ ผลิตภัณฑ์เปอร์ออกไซด์จะทำให้เกิดการพอลิเมอไรเซชันของโปรตีน ทำลายกลุ่มเอนไซม์ซัลฟ์ไฮดริล ทำลายโครงสร้างการจัดระเบียบของเยื่อหุ้มเซลล์ ซึ่งในที่สุดนำไปสู่การแยกตัวของฟอสโฟรีเลชันออกซิเดชันอย่างสมบูรณ์ ประการที่สอง ในช่วงที่โรครุนแรงที่สุด จะสังเกตเห็นกิจกรรมของไฮโดรเลสไลโซโซมที่สูงเป็นพิเศษ การกระทำทางพยาธิวิทยาของไฮโดรเลสนี้เกิดขึ้นจากการที่โครงสร้างของเซลล์ผิดปกติอย่างสมบูรณ์และกิจกรรมของสารยับยั้งการสลายโปรตีนลดลงอย่างรวดเร็ว และในที่สุด ในช่วงเวลานี้ แอนติบอดีต่อตับที่มีไทเตอร์สูงเพียงพอจะสะสมในเลือด ส่งผลต่อเนื้อตับ

การพัฒนาของเนื้อตายในตับจำนวนมากเกิดขึ้นก่อนการผลิตไวรัสอย่างเข้มข้น ซึ่งเห็นได้จากการมีอยู่ของ HBsAg และ HBeAg ในเลือดในระยะเริ่มแรกของการพัฒนาของไวรัสตับอักเสบชนิดร้ายแรง ในเวลาเดียวกัน จำนวนของเซลล์ทีลิมโฟไซต์จะลดลงอย่างต่อเนื่องพร้อมกับปริมาณเซลล์บีที่เพิ่มขึ้นอย่างชัดเจน และมีการตรวจพบอิมมูโนโกลบูลินที่มีความเข้มข้นสูง โดยเฉพาะ IgM เข้าสู่กระแสเลือด ข้อมูลเหล่านี้สัมพันธ์กันได้ดีกับข้อมูลที่ผู้ป่วยไวรัสตับอักเสบชนิดร้ายแรง B จำนวนมากมีแอนตี้-HBg-IgM มากเกินไป ในขณะที่ในระยะที่โรคดำเนินไปได้ดี แอนตี้-HBe นั้นแทบจะไม่ตรวจพบในระยะเฉียบพลันเลย

การตรวจพบแอนติเจน HBV ในเลือดไม่เพียงพอในระยะสั้นในโรคตับอักเสบรุนแรงนั้นอธิบายได้ยากจากการหยุดการผลิตแอนติเจนอย่างกะทันหัน ซึ่งเป็นไปได้มากที่สุดว่าแอนติเจนเหล่านี้ผลิตขึ้นในปริมาณที่เพียงพอ แต่ถูกบล็อกในเลือดและตับโดยแอนติบอดีที่มากเกินไป ซึ่งบ่งชี้ได้จากการตรวจพบคอมเพล็กซ์ HBsAg-anti-HBs ในเลือด การลดลงของระดับไทเตอร์แอนติบอดีของของเหลวในร่างกาย และการตรึงอิมมูโนโกลบูลินบนเซลล์ตับในผู้ที่เสียชีวิตจากภาวะเนื้อตายในตับอย่างรุนแรง อาจคิดได้ว่าการบุกรุกของเชื้อก่อโรคจำนวนมาก (โดยปกติแล้วในผู้ป่วยที่ได้รับการถ่ายเลือดและส่วนประกอบของเลือด) จะทำให้เกิดปฏิกิริยาภูมิคุ้มกันที่รุนแรงของชนิด IgM ในร่างกาย ซึ่งขึ้นอยู่กับอิทธิพลของเซลล์ T เพียงเล็กน้อย และนำไปสู่การปิดกั้นไวรัสในตำแหน่งเดิม และส่งผลให้เซลล์ที่ติดเชื้อตายในที่สุด เนื่องจากมีไวรัสบุกรุกจำนวนมาก จึงเกิดการทำลายเนื้อเยื่อบุผิวจำนวนมากเนื่องมาจากกลไกที่นำเสนอในแผนภาพ

การลดลงของจำนวนเซลล์ T โดยเฉพาะอย่างยิ่งในผู้ป่วยที่อยู่ในอาการโคม่า ตลอดจนภาวะอัมพาตของความสามารถในการทำงานของลิมโฟไซต์ (การก่อตัวของโรเซตต์ในโทสต์ RBTL และ RTML การขาดการกระจายตัวในซับพอตกูเลชั่นของลิมโฟไซต์ T และการเพิ่มขึ้นของการซึมผ่านของเยื่อหุ้มลิมโฟไซต์ กลายเป็นปรากฏการณ์รองเนื่องจากผลกระทบที่เป็นพิษของสารเมแทบอไลต์และอนุมูลอิสระของการเผาผลาญตัวกลางที่ไม่สมบูรณ์ต่อเซลล์ที่มีภูมิคุ้มกัน)

โดยสรุป ควรเน้นว่าสมมติฐานข้างต้นเกี่ยวกับพยาธิสภาพของโรคในรูปแบบที่รุนแรงสามารถขยายไปยังกรณีของไวรัสตับอักเสบที่มีอาการดีขึ้นได้ โดยมีลักษณะเฉพาะเพียงอย่างเดียวคือการเชื่อมโยงของพยาธิสภาพทั้งหมดเกิดขึ้นที่ระดับคุณภาพที่แตกต่างกัน ซึ่งแตกต่างจากรูปแบบร้ายแรง เมื่อไวรัสตับอักเสบมีอาการดีขึ้น กระบวนการของการเกิดออกซิเดชันของไขมันจะไม่เพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญ การกระตุ้นของกรดไฮโดรเลสจะทำให้เกิดการสลายตัวของเซลล์เองในปริมาณจำกัดเท่านั้น โดยมีการปลดปล่อยคอมเพล็กซ์แอนติเจนเพียงเล็กน้อย ดังนั้นจึงไม่มีการรุกรานตัวเองในปริมาณมาก นั่นคือ การเชื่อมโยงของพยาธิสภาพทั้งหมดที่มีผลลัพธ์ดีขึ้นเกิดขึ้นภายในกรอบโครงสร้างที่เก็บรักษาไว้ของเนื้อตับและความเพียงพอของระบบป้องกัน ดังนั้น กระบวนการนี้จึงไม่มีพลังทำลายล้างเหมือนในไวรัสตับอักเสบที่รุนแรง

อาการของโรคตับอักเสบชนิดร้าย

อาการทางคลินิกของโรคตับอักเสบชนิดร้ายแรงขึ้นอยู่กับอัตราการเกิดเนื้อตับตายจำนวนมาก อัตราการพัฒนาของโรค และระยะของกระบวนการทางพยาธิวิทยา มักจะแยกความแตกต่างระหว่างช่วงเริ่มต้นของโรคหรือช่วงของอาการเริ่มต้น ช่วงเวลาที่เกิดเนื้อตับตายจำนวนมาก (ซึ่งมักจะตรงกับภาวะก่อนโคม่า) และช่วงเวลาที่การทำงานของตับเสื่อมลงอย่างรวดเร็ว ซึ่งแสดงอาการทางคลินิกด้วยอาการโคม่า I และโคม่า II

โรคนี้มักเริ่มต้นอย่างเฉียบพลัน - อุณหภูมิร่างกายสูงขึ้นถึง 38-39 ° C, ง่วงซึม, อ่อนแรง บางครั้งมีอาการง่วงนอน ตามด้วยอาการวิตกกังวลหรือกระสับกระส่าย มีอาการผิดปกติของระบบย่อยอาหาร: คลื่นไส้, อาเจียน (บ่อยครั้งซ้ำ) บางครั้งท้องเสีย อย่างไรก็ตาม อาการเหล่านี้ไม่ได้ปรากฏในวันแรกของโรคทั้งหมด ในบรรดาผู้ป่วยที่เราสังเกตพบ อาการเริ่มเฉียบพลันพบในเกือบ 70% อาเจียนซ้ำพบในครึ่งหนึ่ง วิตกกังวลพร้อมกับอาการง่วงนอน - 40% ท้องเสีย - ในผู้ป่วย 15% ในบางกรณี เมื่อเริ่มเป็นโรค อาการมึนเมาจะหายไปโดยสิ้นเชิง และการเริ่มต้นของโรคถือว่ามีลักษณะเป็นดีซ่าน ระยะเวลาก่อนเป็นไข้ในรูปแบบร้ายแรงนั้นสั้น: นานถึง 3 วัน - 50% นานถึง 5 วัน - ในผู้ป่วย 75%

เมื่ออาการตัวเหลืองปรากฏขึ้น อาการของผู้ป่วยจะแย่ลงอย่างรวดเร็ว โดยมีอาการมึนเมาเพิ่มขึ้น อาเจียนบ่อยขึ้นและมีเลือดปนออกมาด้วย อาการตัวเหลืองจะมาพร้อมกับอาการเลือดออกอย่างรวดเร็ว ขนาดของตับลดลง และมีอาการของภาวะหัวใจและหลอดเลือดล้มเหลว

ความผิดปกติทางจิตและประสาท อาการทางคลินิกหลักและระยะเริ่มต้นของมะเร็งที่กำลังพัฒนาในเด็กเล็กคือความปั่นป่วนทางจิตและการเคลื่อนไหว ซึ่งมีลักษณะคือความวิตกกังวลอย่างรุนแรง ร้องไห้โดยไม่มีสาเหตุ และกรีดร้อง อาการจะกินเวลาหลายชั่วโมงและมักเกิดขึ้นในเวลากลางคืน เด็กจะวิ่งไปรอบๆ ขอให้อุ้มขึ้น มองหาเต้านมของแม่ พยายามดูดอย่างโลภมาก แต่แล้วก็ปฏิเสธเต้านมทันทีด้วยการร้องไห้ เตะขา และหันศีรษะ สาเหตุของความปั่นป่วนนี้ส่วนใหญ่น่าจะมาจากการบาดเจ็บของศูนย์ใต้เปลือกสมอง ซึ่งแสดงอาการในระยะเริ่มต้นของโรคโดยที่ปมประสาทใต้เปลือกสมองและฐานสมองขาดการยับยั้ง เมื่อตับวายและลึกลงไปและเกิดอาการโคม่าจากตับ กระบวนการยับยั้งก็จะเกิดขึ้น โดยแพร่กระจายไปยังต่อมน้ำเหลืองใต้เปลือกสมอง ก้านสมอง และเปลือกสมอง

ความถี่ของอาการทางคลินิกในระยะต่างๆ ของไวรัสตับอักเสบชนิดร้าย (%)

อาการทางคลินิก	ระยะเวลา
	การเริ่มต้นของโรค	ภาวะก่อนโคม่า	อาการโคม่า
ความเฉื่อยชา	100	100	100
อาการเบื่ออาหาร, อ่อนเพลีย	42.2	100	100
อาเจียนซ้ำๆ หรือหลายครั้ง	44.4	66.6	97.7
อาเจียนเป็นเลือด	17.7	66.6	86.6
ความวิตกกังวล	64.4	86.6	95.5
การกลับด้านของการนอนหลับ	26.6	42.2	64.4
เสียงกรี๊ด	26.6	44.4	66.6
อาการชักกระตุก	22,22	53.3	84.6
อุณหภูมิร่างกายเพิ่มสูงขึ้น	48.8	31.3	46.6
หัวใจเต้นเร็ว	45.4	81.5	85.2
ลมหายใจเป็นพิษ	13 3	55.5	86.6
ผื่นเลือดออก	40	62.2	66.6
กระดาษทิชชูเปียก	17.7	33.3	41.5
อาการท้องอืด	26.6	64.4	91.5
ภาวะท้องมาน	-	4.4	8.8
กลิ่นตับ	-	28.8	40.0
อาการวิตกกังวลจนรู้สึกว่างเปล่า	-	6.8	60.4
โรคปัสสาวะไม่ออก	-	-	31.1
เมเลน่า	-	-	15.5
อาการบวมน้ำในปอด	-	-	13.5

ในเด็กโตและผู้ใหญ่ อาการที่บ่งบอกถึงความเสียหายของระบบประสาทส่วนกลาง ได้แก่ ความไม่มั่นคงทางจิต หงุดหงิด และสับสนในเรื่องเวลาและสถานที่ เด็กโตอาจบ่นว่าซึมเศร้าเป็นระยะๆ ความจำเสื่อม และเขียนหนังสือไม่ได้ อาการต่อไปนี้อาจลุกลามมากขึ้น และอาจมีอาการทางจิตเฉียบพลันและเพ้อคลั่งร่วมกับอาการกระสับกระส่าย เพ้อคลั่ง และประสาทหลอน ในระยะสุดท้ายของโรค จะมีอาการกระสับกระส่ายและชัก

จากข้อมูลการวิจัย พบว่าในเด็กช่วงเดือนแรกของชีวิต มีการเปลี่ยนแปลงของระบบประสาทส่วนกลาง ซึ่งมีลักษณะอาการต่างๆ เช่น ความวิตกกังวล กรีดร้อง ง่วงนอน คางสั่น ชักกระตุก และในรายที่เป็นรุนแรง อาจมีอาการตอบสนองของเอ็นลดลง หมดสติ และมักจะมีปฏิกิริยาตอบสนองทางพยาธิวิทยาต่างๆ เกิดขึ้น (งวง อาการของบาบินสกี้ เท้าบวม)

อาการสั่นแบบ "กระพือปีก" ซึ่งเป็นลักษณะเฉพาะของมะเร็งในผู้ใหญ่ ซึ่งผู้เขียนหลายคนเชื่อว่ามีความสำคัญอย่างยิ่งต่อการวินิจฉัยอาการโคม่าจากตับที่ใกล้จะเกิดขึ้นนั้น ไม่ปรากฏในเด็กเล็ก โดยปกติเด็กจะมีอาการกระตุกนิ้วแบบไร้การควบคุม โดยส่วนมากจะมีอาการมือสั่น อาการต่างๆ ที่ระบุไว้หลายอย่างซึ่งบ่งชี้ถึงความเสียหายของระบบประสาทส่วนกลางจะปรากฏก่อนที่จะเริ่มเข้าสู่ภาวะโคม่า แต่ส่วนใหญ่และแสดงออกมาอย่างชัดเจนที่สุดในช่วงที่โคม่า

อาการอาเจียนเป็นอาการเฉพาะของโรคตับอักเสบชนิดร้ายแรง หากอาเจียนในช่วงก่อนเป็นไข้ในไวรัสตับอักเสบชนิดไม่รุนแรง ในผู้ป่วยที่เป็นไวรัสตับอักเสบชนิดร้ายแรง อาการดังกล่าวจะเกิดขึ้นซ้ำๆ ตลอดทั้งโรค นอกจากนี้ มักพบการอาเจียนบ่อยครั้งในเด็กเล็ก ในช่วงเริ่มต้นของโรค มักอาเจียนหลังจากรับประทานอาหาร ดื่มเครื่องดื่ม หรือรับประทานยา จากนั้นอาเจียนออกมาเองโดยมักมีสีเหมือนกากกาแฟ เลือดในอาเจียนพบได้เฉพาะในผู้ป่วยที่เป็นไวรัสตับอักเสบชนิดร้ายแรงเท่านั้น อาการนี้บ่งชี้ถึงการเกิดความผิดปกติร้ายแรงในระบบการแข็งตัวของเลือด การผสมเลือดในตอนแรกอาจไม่ชัดเจน โดยจะสังเกตเห็นสีน้ำตาลเข้มเฉพาะในอาเจียนแต่ละส่วนเท่านั้น ดังนั้นบางครั้งอาการสำคัญนี้จึงไม่ได้รับการบันทึกไว้ เมื่อมีเลือดออกในกระเพาะและลำไส้มาก ซึ่งมักเกิดขึ้นในช่วงที่อาการทางคลินิกของไวรัสตับอักเสบชนิดร้ายแรงถึงขีดสุด อาการอาเจียนจะมีสีเข้มขึ้นและเปลี่ยนเป็นสีน้ำตาลเข้ม นอกจากนี้ยังพบอุจจาระสีดำขุ่นอีกด้วย จากการตรวจสังเกตพบว่าเด็กทุกคนอาเจียนซ้ำ โดยอาเจียนเป็นเลือด 77% และอุจจาระเป็นน้ำเหลือง 15%

นอกจากนี้ ยังพบอาการเลือดกำเดาไหล เลือดออกเล็กน้อย และแม้กระทั่งอาการเลือดออกตามไรฟันที่ผิวหนังบริเวณคอ ลำตัว และบริเวณปลายแขนปลายขาซึ่งพบได้น้อยกว่า

อาจมีเลือดออกในเยื่อเมือกของช่องคอหอยและเลือดออกในมดลูก กลุ่มอาการเลือดออกเกิดจากการหยุดชะงักอย่างรวดเร็วของการสังเคราะห์ปัจจัยการแข็งตัวของเลือดในตับและความเสียหายของหลอดเลือดจากพิษ ความสำคัญอย่างมากของภาวะการแข็งตัวของเลือดจากการบริโภค (การแข็งตัวของเลือดในหลอดเลือด) ซึ่งเกิดขึ้นโดยมีปัจจัยการแข็งตัวของเลือดทำงานเพิ่มขึ้น เชื่อกันว่ากระบวนการการแข็งตัวของเลือดเกิดจากทรอมโบพลาสตินที่ปล่อยออกมาจากเซลล์ตับที่ตาย และอาจเกิดจากผลของไวรัสต่อเซลล์บุผนังหลอดเลือดและเกล็ดเลือด

อาการเลือดออกถือเป็นสัญญาณทั่วไปของไวรัสตับอักเสบบีชนิดร้ายแรง จากข้อมูลการวิจัย พบว่าผู้ป่วย 66.6% มีผื่นเลือดออกที่ผิวหนังและเยื่อเมือกที่มองเห็นได้ และจากการตรวจร่างกาย พบว่ามีเลือดออกในอวัยวะภายในในทุกกรณีที่ตรวจพบผลการตรวจทางพยาธิวิทยา โดยส่วนใหญ่พบบริเวณใต้เยื่อหุ้มปอด เยื่อหุ้มหัวใจ เนื้อสมอง ปอด ตับ กระเพาะอาหารและลำไส้ ส่วนน้อยพบที่ไต ม้าม ต่อมไทมัส บางครั้งพบที่ต่อมหมวกไต ตับอ่อน กล้ามเนื้อหัวใจ และเยื่อหุ้มปอด

กลิ่นตับ (Peach's foetor) ถือเป็นสัญญาณบ่งชี้โรคร้ายแรงได้เช่นกัน โดยปกติกลิ่นจะคล้ายกับกลิ่นตับสดดิบ ตรวจพบได้ดีที่สุดจากลมหายใจของผู้ป่วย แต่กลิ่นปัสสาวะ อาเจียน และผ้าปูเตียงสกปรกจะมีกลิ่นที่ใกล้เคียงกัน สันนิษฐานว่าอาการนี้เกิดจากความผิดปกติของการเผาผลาญเมทไธโอนีน ส่งผลให้เมทิลเมอร์แคปแทนสะสมในเลือดและมีกลิ่นเฉพาะตัว กลิ่นที่ปรากฏมักบ่งบอกถึงความเสียหายของตับอย่างรุนแรง แต่ไม่ได้เกิดขึ้นในผู้ป่วยตับอักเสบชนิดร้ายแรงทุกราย อาการนี้พบในผู้ป่วยเพียงหนึ่งในสามเท่านั้น

ไข้มักเกิดขึ้นในระยะสุดท้ายของโรคมะเร็ง แต่บางครั้งก็เกิดขึ้นในช่วงที่ตับมีขนาดลดลงอย่างเฉียบพลัน ซึ่งทำให้เราสามารถคิดเกี่ยวกับความเชื่อมโยงระหว่างการเพิ่มขึ้นของอุณหภูมิร่างกายและการสลายตัวของเนื้อตับได้ ในผู้ป่วยโรคมะเร็งในรูปแบบที่เราสังเกตพบ มีไข้ 46.6% ของผู้ป่วย อุณหภูมิร่างกายสูงถึง 40 °C หรือสูงกว่า ในระยะสุดท้าย ไข้จะคงอยู่และไม่ตอบสนองต่อยาลดไข้ อาจถือได้ว่าภาวะไฮเปอร์เทอร์เมียในผู้ป่วยเหล่านี้เป็นผลมาจากการถูกทำลายอย่างรุนแรงต่อบริเวณไดเอนเซฟาลิกโดยการทำงานของศูนย์ควบคุมอุณหภูมิร่างกายผิดปกติ

ในผู้ป่วยบางราย อาจเกิดโรคได้เมื่ออุณหภูมิร่างกายปกติ บางครั้งอาการไข้จะมาพร้อมกับโรคแทรกซ้อน เช่น โรคทางเดินหายใจเฉียบพลัน โรคปอดบวม เป็นต้น

โดยธรรมชาติแล้วไข้ในรูปแบบร้ายแรงจะไม่มีลักษณะเฉพาะ โดยส่วนใหญ่แล้วอุณหภูมิของร่างกายจะค่อยๆ เพิ่มขึ้นหรือเพิ่มขึ้นทีละน้อย แต่ก็มีบางกรณีที่อุณหภูมิจะสูงขึ้นอย่างรวดเร็วจนสูง

อาการปวดอาจเกิดจากสัญญาณเริ่มต้นของโรคมะเร็งชนิดร้ายแรง ผู้ใหญ่ส่วนใหญ่มักบ่นว่าปวดตื้อๆ บริเวณใต้ชายโครงขวา บางครั้งอาจปวดจี๊ดๆ คล้ายอาการนิ่วในถุงน้ำดีหรือไส้ติ่งอักเสบเฉียบพลัน อาการปวดในเด็กเล็กมักเกิดจากความวิตกกังวลอย่างรุนแรงและกรีดร้องเป็นระยะๆ เมื่อพยายามคลำตับ จะรู้สึกกระสับกระส่ายและกรีดร้องแรงขึ้น

สาเหตุของอาการปวดส่วนใหญ่มักเกิดจากเนื้อตับตายและการสลายตัวของเนื้อเยื่อตับเอง ส่วนที่ไม่สำคัญมากนักคือความเสียหายของท่อน้ำดี แคปซูล และตับอ่อน

ภาษาไทยการลดลงอย่างเฉียบพลันของขนาดตับเป็นหนึ่งในสัญญาณที่บ่งบอกถึงการพัฒนาของมะเร็ง ในผู้ป่วยที่เสียชีวิต จะตรวจพบการลดลงของมวลอวัยวะ 1.5-2 หรือ 3 เท่า สิ่งสำคัญคือต้องใส่ใจกับอัตราการลดขนาดของตับและความสม่ำเสมอ ในระยะเริ่มแรกของโรค ตับมักจะยังคงขยายใหญ่ แต่ความสม่ำเสมอจะลดลง แม้กระทั่งเป็นแป้ง จากนั้น ตับจะเริ่มลดลงอย่างรวดเร็ว และอัตราดังกล่าวสะท้อนถึงพลวัตของการพัฒนาของเนื้อตับตายจำนวนมาก การเสื่อมสลาย และการสลายตัวเอง ในกรณีของมะเร็งเฉียบพลัน ขนาดของตับมักจะลดลงอย่างรวดเร็ว ภายใน 12-24 ชั่วโมง โดยมีการดำเนินของโรคแบบสายฟ้าแลบ - ค่อยเป็นค่อยไป เป็นช่วงๆ โดยแต่ละครั้งที่อวัยวะลดลงจะมาพร้อมกับอาการพิษที่เพิ่มมากขึ้น บางครั้ง เมื่อโรคดำเนินไปอย่างเฉียบพลัน ขนาดของตับจะไม่ลดลงอย่างรวดเร็ว - ภายใน 2-3 วัน ในบางกรณี หากได้รับการรักษาอย่างรวดเร็ว อาจไม่สามารถตรวจพบกระบวนการนี้ได้ เนื่องจากตับมีขนาดเล็กตั้งแต่เข้ารับการรักษา (ส่วนขอบของตับจะคลำได้ที่ส่วนโค้งของซี่โครงและมีลักษณะเป็นแป้ง) โดยปกติแล้ว ตับจะมีขนาดลดลงในกรณีที่ตับโคม่าจากโรคตับอักเสบเรื้อรัง จำเป็นต้องคำนึงถึงสถานการณ์นี้เมื่อวินิจฉัยมะเร็ง

อาการตัวเหลืองเมื่อเกิดมะเร็ง จะเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็วและแสดงอาการสูงสุดในช่วงโคม่า อย่างไรก็ตาม อาการตัวเหลืองแบบมะเร็งก็เกิดขึ้นพร้อมกับอาการดีซ่านที่ค่อนข้างอ่อนแอเช่นกัน โดยปกติจะเกิดขึ้นในช่วงที่โรคดำเนินไปอย่างรุนแรง โดยเนื้อตายจำนวนมากจะเกิดขึ้นในช่วงเริ่มต้นของโรคก่อนเป็นไข้ แต่บางครั้งอาการตัวเหลืองแบบอ่อนก็อาจเกิดขึ้นในช่วงกึ่งเฉียบพลันของมะเร็ง จริงอยู่ที่ในผู้ป่วยดังกล่าว อาการตัวเหลืองจะเด่นชัดในช่วงเริ่มต้นของโรค จากนั้นก่อนที่จะเริ่มโคม่า อาการจะเริ่มลดลงและอาจอ่อนแอลงในช่วงโคม่า ในบางกรณีที่พบได้น้อย สำหรับมะเร็ง อาจสังเกตเห็นอาการตัวเหลืองซ้ำๆ ได้เช่นกัน

เมื่อประเมินอาการดีซ่านเป็นตัวบ่งชี้ความรุนแรง จำเป็นต้องเน้นย้ำว่าในเด็กวัย 1 ปีแรก ปริมาณบิลิรูบินเฉลี่ยในเลือดที่มีรูปแบบมะเร็งจะต่ำกว่าในเด็กโตที่มีรูปแบบโรคที่คล้ายคลึงกันอย่างน่าเชื่อถือ ดังนั้น ตามข้อมูลของเรา ในเด็กเล็ก ตัวบ่งชี้นี้ที่จุดสูงสุดของรูปแบบมะเร็งจะอยู่ระหว่าง 137-222 μmol/l ในขณะที่ในเด็กโตที่มีรูปแบบเดียวกัน ตัวบ่งชี้นี้จะสูงกว่า 250 μmol/l

การเปลี่ยนแปลงในระบบหัวใจและหลอดเลือดพบได้ในผู้ป่วยโรคมะเร็งทุกราย การเปลี่ยนแปลงดังกล่าวมักมีลักษณะเป็นหัวใจเต้นเร็วและความดันโลหิตลดลง โดยมักเป็นความดันซิสโตลิกน้อยกว่าและมักเป็นความดันไดแอสโตลิก ในช่วงโคม่า กิจกรรมของระบบหัวใจและหลอดเลือดอาจลดลงตามประเภทของการหมดสติ ในช่วงที่อาการทางคลินิกรุนแรงที่สุด อาจพบการเต้นผิดจังหวะของชีพจรในรูปแบบของการเต้นนอกระบบซิสโตลร่วมกับหัวใจเต้นเร็ว เชื่อกันว่าการปรากฏของเสียงหัวใจที่สองก่อนเวลาอันควรเนื่องจากหัวใจบีบตัวเร็วขึ้น ("เสียงเคาะแบบนกหัวขวาน") เป็นเรื่องปกติสำหรับโรคมะเร็ง ปรากฏการณ์นี้เกิดจากการละเมิดกระบวนการหดตัวของกล้ามเนื้อหัวใจอย่างร้ายแรง

ในขณะที่มะเร็งลุกลามไปจนถึงระยะสุดท้าย การเปลี่ยนแปลงในระบบหัวใจและหลอดเลือดมักมาพร้อมกับอาการของการทำงานของหัวใจและปอดไม่เพียงพอ ซึ่งจะเห็นได้จากการซีดมากขึ้น ผิวเขียว และอาการบวมน้ำที่ปอด

การเปลี่ยนแปลงของระบบหัวใจและหลอดเลือดในผู้ป่วยมะเร็ง ในแง่หนึ่ง สามารถอธิบายได้ด้วยอิทธิพลภายนอกหัวใจอันเนื่องมาจากความเสียหายของระบบประสาทส่วนกลาง (สมองส่วนกลางและเมดัลลาออบลองกาตา) เช่นเดียวกับระบบประสาทอัตโนมัติ และในอีกแง่หนึ่ง การพัฒนาของกลุ่มอาการตับหัวใจในภาวะตับวายอันเนื่องมาจากความผิดปกติของการเผาผลาญในกล้ามเนื้อหัวใจ (ภาวะหัวใจล้มเหลวแบบพลวัตด้านพลังงานที่เกิดจากความผิดปกติของการเผาผลาญ ATP)

อย่างไรก็ตาม ไม่ว่ากลไกในการสร้างความเสียหายต่อระบบหัวใจและหลอดเลือดจะเป็นอย่างไร ในทางปฏิบัติ สิ่งสำคัญคือต้องทราบว่าการเกิดภาวะหัวใจเต้นเร็วในโรคไวรัสตับอักเสบเป็นสัญญาณที่มีแนวโน้มว่าจะไม่ดี

การเปลี่ยนแปลงทางคลื่นไฟฟ้าหัวใจในรูปแบบมะเร็งแสดงออกโดยการแบนลงและลดลงของคลื่น T การยืดออกของช่วง QT และมักจะลดลงในช่วง ST

การเปลี่ยนแปลงทางพยาธิวิทยาของหัวใจมีลักษณะเฉพาะคือโพรงหัวใจขยายตัวและกระบวนการ dystrophic รุนแรงในกล้ามเนื้อหัวใจ

การเปลี่ยนแปลงของระบบทางเดินหายใจในผู้ป่วยมะเร็งชนิดร้ายแรง ได้แก่ หายใจลำบาก (หายใจมีเสียงเป็นพิษ) เมื่ออาการโคม่ารุนแรงขึ้น การหายใจจะไม่สม่ำเสมอ เช่น หายใจแบบ Kussmaul หรือ Cheyne-Stokes ในระยะสุดท้าย การหายใจอาจช้าลงมาก อาการบวมน้ำในปอดจะปรากฏขึ้นและลุกลามอย่างรวดเร็ว ในผู้ป่วยดังกล่าว จะได้ยินเสียงน้ำมูกไหลที่มีขนาดต่างกันจำนวนมาก มีของเหลวคล้ายฟองไหลออกมาจากปากและจมูก บางครั้งอาจมีเลือดปนมาด้วย (อาการบวมน้ำในปอดแบบมีเลือดออก)

สำหรับการวินิจฉัย สิ่งที่สำคัญอย่างยิ่งคือการเปลี่ยนแปลงในระบบทางเดินหายใจในผู้ป่วยมะเร็งในรูปแบบหายใจลำบากจากพิษ มักจะปรากฏในระยะเริ่มแรกของการตายของตับ

การเปลี่ยนแปลงของไตพบได้ในผู้ป่วยมะเร็งทุกราย ปริมาณปัสสาวะที่ขับออกมาในแต่ละวันจะลดลงอย่างมากตั้งแต่ในระยะเริ่มแรกของโรค ซึ่งมีความสำคัญในการวินิจฉัย บางครั้งอาจเกิดภาวะปัสสาวะไม่ออกเมื่อกระบวนการดำเนินไป ในกรณีเหล่านี้ โรคนี้มักมีการพยากรณ์โรคที่ไม่ดี ในทางกลับกัน การเพิ่มขึ้นของปริมาณปัสสาวะ โดยเฉพาะภาวะปัสสาวะบ่อย อาจถือเป็นสัญญาณบ่งชี้การพยากรณ์โรคที่ดี ซึ่งเป็นภาวะวิกฤตชนิดหนึ่ง หลังจากนั้นการฟื้นตัวจะค่อย ๆ เริ่มขึ้น

ร่วมกับการลดลงของการขับปัสสาวะในรูปแบบมะเร็ง ปริมาณไนโตรเจนที่เหลือจะเพิ่มขึ้นเล็กน้อยพร้อมกับปริมาณอินูลินและครีเอตินินที่ลดลงพร้อมกัน ภาวะโซเดียมในเลือดต่ำและโพแทสเซียมในเลือดต่ำ การไหลเวียนของพลาสมาในไตลดลง และโดยเฉพาะอย่างยิ่งการกรองของไต การเปลี่ยนแปลงเหล่านี้สามารถตีความได้ว่าเป็นกลุ่มอาการของไตจากตับ ความสำคัญอย่างยิ่งในการหยุดชะงักของสถานะการทำงานของไตนั้นถูกมอบให้กับระบบฮอร์โมน โดยเฉพาะระบบเรนิน-แองจิโอเทนซิน-อัลโดสเตอโรน ตามข้อมูลการวิจัย ในผู้ป่วยที่เป็นมะเร็ง การสังเคราะห์ การสลายตัว และการทำให้ฮอร์โมนบางชนิดไม่ทำงานจะถูกขัดขวางอย่างรุนแรง

ในส่วนของคอร์เทกซ์ต่อมหมวกไต พบว่ามีการวางแนวของฮอร์โมนโปรมิเนอรัลคอร์ติคอยด์อย่างชัดเจนพร้อมกับสัญญาณของฮอร์โมนอัลโดสเตอโรนสูงเกินไป การสะสมของฮอร์โมนอัลโดสเตอโรนในเลือดทำให้โซเดียมและโพแทสเซียมคั่งค้าง ซึ่งส่งผลให้ไตดูดซึมน้ำกลับได้มากขึ้น ส่งผลให้ร่างกายคั่งค้างน้ำไว้ ทางคลินิก พบว่าเนื้อเยื่อเคลื่อนตัวช้าและอาจเกิดอาการบวมน้ำในช่องท้องได้ อย่างไรก็ตาม เราพบกลุ่มอาการบวมน้ำในช่องท้องเฉพาะในระยะกึ่งเฉียบพลันของมะเร็งเท่านั้น ในกรณีที่โรคดำเนินไปในระยะเฉียบพลัน การทำงานของไตผิดปกติก็ปรากฏชัดเจนเช่นกัน แต่กลุ่มอาการบวมน้ำในช่องท้องไม่ได้เกิดขึ้น

ต้องสันนิษฐานว่าภาวะไตทำงานผิดปกติในผู้ป่วยมะเร็งมีสาเหตุมาจากหลายปัจจัย ปัจจัยที่สำคัญประการหนึ่งคือการเปลี่ยนแปลงทางสัณฐานวิทยาในเนื้อไต ซึ่งดูเหมือนว่าจะเกิดจากทั้งปฏิกิริยาทางภูมิคุ้มกันที่เกิดจากไวรัสเองและพิษของผลิตภัณฑ์หลายอย่างที่เกิดจากการเผาผลาญที่บกพร่อง ความผิดปกติทางการทำงาน (ส่วนใหญ่เกิดขึ้นนอกไต) ที่เกี่ยวข้องกับการสะสมของอัลโดสเตอโรนและฮอร์โมนต่อต้านการขับปัสสาวะของต่อมใต้สมองในเลือดก็มีความสำคัญเช่นกัน กรดเมตาบอลิกและความไม่สมดุลของน้ำและอิเล็กโทรไลต์ รวมถึงภาวะโปรตีนในเลือดต่ำที่ดำเนินไปอย่างรวดเร็ว มีบทบาทสำคัญ

ดังนั้นในผู้ป่วยมะเร็งชนิดร้ายแรง อาการทางคลินิกที่เกิดขึ้นบ่อยที่สุด ได้แก่ อาการกระสับกระส่ายทางจิต อาเจียนเป็นเลือดซ้ำๆ หัวใจเต้นเร็ว ลมหายใจเป็นพิษ ท้องอืด กลุ่มอาการเลือดออกรุนแรง อุณหภูมิร่างกายสูงขึ้น และปัสสาวะออกน้อยลง สิ่งสำคัญคือต้องเน้นย้ำว่าอาการต่างๆ เช่น อาเจียนเป็นกากกาแฟ อาการง่วงนอน อาการชัก ภาวะอุณหภูมิร่างกายสูง หัวใจเต้นเร็ว ลมหายใจเป็นพิษ กลิ่นตับ และขนาดตับเล็กลง พบได้เฉพาะในมะเร็งชนิดร้ายแรงเท่านั้น หลังจากอาการเหล่านี้หรือพร้อมกัน จะมีอาการมึนงงและมีอาการทางคลินิกเฉพาะคือโคม่าจากตับ

การวินิจฉัยโรคตับอักเสบชนิดร้าย

สำหรับการวินิจฉัยในระยะเริ่มต้นของรูปแบบมะเร็ง อัตราการเกิดดีซ่านและระดับบิลิรูบินในซีรั่มเลือดมีความสำคัญ ในรูปแบบมะเร็ง ปริมาณบิลิรูบินในเลือดจะเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็วและถึงค่าสูงสุดในวันที่ 3-5 นับจากวันที่เริ่มมีอาการดีซ่าน สิ่งที่สำคัญโดยเฉพาะคือการเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็วของระดับบิลิรูบินที่ไม่จับคู่ในซีรั่มเลือด เป็นผลให้อัตราส่วนของปริมาณบิลิรูบินอิสระต่อเนื้อหาของเศษส่วนที่จับคู่จะเข้าใกล้หนึ่ง บางครั้งอาจมากกว่าหนึ่ง ในขณะที่ในผู้ป่วยรูปแบบรุนแรงที่ไม่มีการเกิดเนื้อตายในตับอย่างรุนแรง ตัวบ่งชี้นี้จะน้อยกว่าหนึ่งเสมอ อย่างไรก็ตาม ค่าของตัวบ่งชี้มีความสำคัญในการพยากรณ์โรคเฉพาะในกรณีที่มีปริมาณบิลิรูบินรวมในซีรั่มเลือดสูง ในกรณีนี้ จำเป็นต้องคำนึงถึงความรุนแรงของภาพทางคลินิกด้วย

รูปแบบที่เป็นอันตรายยังมีลักษณะเฉพาะคือการแยกตัวของบิลิรูบินและเอนไซม์ - เมื่อมีบิลิรูบินในซีรั่มในเลือดสูง จะทำให้การทำงานของเอนไซม์ในไซโทพลาสซึม ไมโตคอนเดรีย ไลโซโซม และเอนไซม์อื่นๆ ลดลง กระบวนการนี้เกี่ยวข้องกับการสลายตัวของเนื้อตับ ดังนั้น การกำหนดการทำงานของเอนไซม์ที่มีตำแหน่งย่อยของเซลล์ที่แตกต่างกัน จึงสามารถระบุได้ไม่เพียงแค่บริเวณที่เกิดความเสียหายหลักต่อโครงสร้างเซลล์ของตับเท่านั้น แต่ยังรวมถึงระยะที่ความผิดปกติของการทำงานของเซลล์กลายเป็นสิ่งที่ไม่สามารถย้อนกลับได้

จากข้อมูลการวิจัยพบว่าเอนไซม์ในไซโทพลาสซึม ไมโตคอนเดรีย และไลโซโซมทั้งหมดมีกิจกรรมสูงสุดในช่วงเริ่มต้นของโรคมะเร็ง ต่อมาเมื่ออาการพิษเพิ่มขึ้นและตับหดตัว กิจกรรมของเอนไซม์เหล่านี้จะลดลงอย่างรวดเร็ว ในขณะเดียวกัน พลวัตของการลดลงของกิจกรรมจะแตกต่างกันอย่างมีนัยสำคัญในกลุ่มเอนไซม์ ซึ่งสะท้อนถึงสถานะของโครงสร้างย่อยของเซลล์ต่างๆ สาระสำคัญของความแตกต่างนี้คือ กิจกรรมของเอนไซม์ไลโซโซมจะลดลงอย่างรวดเร็วโดยเฉพาะอย่างยิ่งเมื่อตับหดตัว และไม่สามารถระบุได้เลยในระหว่างอาการโคม่าของตับขั้นรุนแรง ในขณะที่กิจกรรมของเอนไซม์ในไมโตคอนเดรียและไซโทพลาสซึมจะลดลงช้ากว่า และแม้กระทั่งทันทีก่อนเสียชีวิต กิจกรรมที่เพิ่มขึ้นของเอนไซม์เหล่านี้จะถูกระบุในซีรั่มของเลือด ข้อมูลของเราทำให้เราเชื่อได้ว่าการตายของเซลล์ตับในรูปแบบมะเร็งเกิดขึ้นเนื่องจากระบบเอนไซม์ไลโซโซมหมดลง ต่อมาระบบเอนไซม์ไมโตคอนเดรียจะเกิดการจัดระเบียบผิดปกติอย่างสมบูรณ์ และความสามารถในการทำงานของเมทริกซ์ในไซโตพลาสซึมจะถูกเก็บรักษาไว้นานที่สุด

ตัวบ่งชี้ลิพิโดแกรมยังให้ข้อมูลที่เป็นประโยชน์อย่างมาก ในผู้ป่วยที่เป็นมะเร็ง ปริมาณเบตาไลโปโปรตีน ไตรกลีเซอไรด์ คอเลสเตอรอลอิสระและคอเลสเตอรอลที่ผูกกับอีเธอร์จะลดลงอย่างรวดเร็ว ค่าสัมประสิทธิ์เอสเทอริฟิเคชันของคอเลสเตอรอลจะลดลง เบตาไลโปโปรตีนเป็นตัวบ่งชี้โดยเฉพาะ โดยปริมาณจะเริ่มลดลงตั้งแต่ในระยะเริ่มแรกของการตายของตับอย่างรุนแรง เมื่ออาการทางคลินิกและตัวบ่งชี้ทางชีวเคมีปกติยังไม่บ่งชี้ถึงความรุนแรงเฉพาะของความเสียหายของตับ

การเปลี่ยนแปลงในเลือดส่วนปลายอาจมีความสำคัญในการวินิจฉัยโรคตับอักเสบชนิดร้ายแรง ในผู้ป่วยมะเร็ง มักพบภาวะโลหิตจางไมโครไซติกในระยะเริ่มต้น และมีแนวโน้มชัดเจนว่าปริมาณฮีโมโกลบินและเกล็ดเลือดจะลดลง มักพบภาวะเม็ดเลือดขาวสูงในเม็ดเลือดขาว โดยจะพบมากขึ้นในช่วงก่อนโคม่า มักพบภาวะนิวโทรฟิเลียที่เปลี่ยนไปเป็นเซลล์แถบ (บางครั้งพบเป็นเซลล์ชนิดอ่อนและไมอีโลไซต์) ภาวะลิมโฟไซต์ต่ำและอีโอซิโนเพเนีย มักพบว่าค่า ESR ลดลง

สำหรับการวินิจฉัยในระยะเริ่มต้นของรูปแบบมะเร็ง การตรวจหาแอนติบอดีต่อแอนติเจนบนพื้นผิว - anti-HBs - ในการไหลเวียนอิสระก็มีความสำคัญเช่นกัน ตามข้อมูลการวิจัย พบว่า anti-HBs มักตรวจพบตั้งแต่ระยะเริ่มต้นของรูปแบบมะเร็ง ในขณะที่ในระยะที่ไม่ร้ายแรงของโรค แอนติบอดีจะตรวจพบได้ไม่เกิน 2-3 เดือนหลังจากเริ่มมีโรคตับอักเสบ

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

การรักษามะเร็งตับและอาการโคม่าของตับ

ผู้ป่วยที่มีโรคตับอักเสบขั้นรุนแรงและอาการโคม่าจากตับ ควรได้รับการรักษาในหน่วยดูแลผู้ป่วยหนักของคลินิกโรคติดเชื้อ หรือในศูนย์โรคตับเฉพาะทาง

ปริมาณโปรตีนในอาหารของผู้ป่วยจะถูกจำกัดอย่างมากที่ 0.5 กรัมต่อกิโลกรัมต่อวัน โดยเพิ่มเป็น 1.5 กรัมต่อกิโลกรัมเมื่ออาการดีขึ้น เมื่อเกิดอาการโคม่าที่ตับ โปรตีนและไขมันจะถูกแยกออกจากอาหารทั้งหมด เมื่อผู้ป่วยออกจากภาวะโคม่าแล้ว ปริมาณโปรตีนในอาหารประจำวันจะค่อยๆ เพิ่มขึ้นเป็น 20 กรัม จากนั้นเป็น 40-50 กรัม ซึ่งส่วนใหญ่มาจากผลิตภัณฑ์จากนม ค่าพลังงานของอาหารประจำวันคือ 900-1,200 กิโลแคลอรี แนะนำให้ดื่มน้ำผักผลไม้ น้ำต้มโรสฮิป เยลลี่ น้ำผึ้ง ซุปข้น คอทเทจชีสกรอง เนยจืด ควรให้อาหารผู้ป่วยทุก 2 ชั่วโมง โดยให้อาหารในรูปแบบกรอง

เพื่อให้แน่ใจว่าร่างกายได้รับพลังงานเพียงพอในระหว่างโคม่า แพทย์จะฉีดสารละลายกลูโคส 10% เข้าเส้นเลือด หากผู้ป่วยยังคงกลืนได้ แพทย์จะสั่งให้ผู้ป่วยดื่มสารละลายกลูโคส 20-40% พร้อมน้ำผลไม้และผัก

สำหรับโภชนาการทางสายอาหาร จะใช้สารประกอบที่ประกอบด้วยอาร์จินีน นิวคลีโอไทด์พิวรีน กรดไขมันโอเมก้า 3 โภชนาการทางสายอาหารช่วยรักษาชั้นป้องกันของเยื่อบุลำไส้ ซึ่งป้องกันการเคลื่อนย้ายของจุลินทรีย์ก่อโรคเข้าไปในหลอดเลือด

ทำการฆ่าเชื้อลำไส้ เพื่อจุดประสงค์นี้ ผู้ป่วยจะได้รับการสวนล้างลำไส้ให้สะอาด ล้างกระเพาะซ้ำๆ และกำหนดให้ใช้ยาต้านแบคทีเรียชนิดรับประทาน เช่น เพนนิซิลลินกึ่งสังเคราะห์ อะมิโนไกลโคไซด์ เมโทรนิดาโซล เป็นต้น การฆ่าเชื้อลำไส้ในผู้ป่วยโรคตับอักเสบรุนแรงจะช่วยลดความถี่ของภาวะแทรกซ้อนจากการติดเชื้อลงได้ 20%

ไม่มีการบำบัดสาเหตุสำหรับโรคไวรัสตับอักเสบขั้นรุนแรง การใช้สารเตรียมอินเตอร์เฟอรอน-อัลฟารีคอมบิแนนท์ในการสร้างภูมิคุ้มกันต่อพยาธิสภาพของเนื้อตับแบบเฉียบพลันและแบบรุนแรงนั้นไม่มีประสิทธิผล

การล้างพิษเป็นสิ่งสำคัญอันดับแรกในการรักษาผู้ป่วยที่มีโรคตับและโคม่า ในกรณีนี้ การให้สารละลายกลูโคสความเข้มข้นต่ำและสารละลายคริสตัลลอยด์โพลีอิออนทางเส้นเลือดจะรวมกัน การรวมกันของภาวะเลือดคั่ง สารละลายกลูโคส และสารละลายคริสตัลลอยด์โพลีอิออนมีประสิทธิผล เมื่อคำนึงถึงความผิดปกติของระบบไหลเวียนโลหิตที่เกิดขึ้นระหว่างการตายของตับอย่างรุนแรงซึ่งก่อให้เกิดสภาวะที่ทำให้เกิด "ตะกอน" ของเม็ดเลือดแดง การเกิดลิ่มเลือดกระจายตัวตามมา และการสลายตัวเองที่เพิ่มขึ้น การให้สารละลาย dxstran - rheopodiglucin โมเลกุลต่ำจะถูกเพิ่มเข้าไปในการรักษาผู้ป่วยที่มีอาการโคม่าจากตับ ตามที่ AA Mikhailenko และ VI Pokrovsky (1997) การรวม rheopodiglucin เข้าในโปรแกรมการรักษาสำหรับผู้ป่วยที่มีอาการโคม่าจากตับมีส่วนช่วยให้ผู้ป่วย 4 ใน 5 รายที่ได้รับการรักษาฟื้นตัวจากอาการโคม่าเมื่อเทียบกับผู้ป่วย 3 ใน 14 รายที่ไม่ได้รับยานี้

การต่อสู้กับอาการบวมน้ำในสมองจะดำเนินการด้วยความช่วยเหลือของการให้แมนนิทอลสารละลาย 20% ทางเส้นเลือด การให้แมนนิทอลแก่ผู้ป่วยที่มีอาการโคม่าจากตับทำให้สัดส่วนผู้ป่วยที่รอดชีวิตเพิ่มขึ้นจาก 5.9 เป็น 47.1%

โดยคำนึงถึงความผิดปกติของอิเล็กโทรไลต์น้ำในภาวะขาดน้ำรุนแรง จึงจำเป็นต้องตรวจติดตามระดับโพแทสเซียมและแก้ไขภาวะโพแทสเซียมในเลือดต่ำ

สิ่งสำคัญที่ต้องจำไว้คือ การบำบัดด้วยการให้สารน้ำทางเส้นเลือดในผู้ป่วยโรคตับอักเสบชนิดร้ายควรดำเนินการด้วยการควบคุมปริมาณปัสสาวะอย่างเคร่งครัด เนื่องจากการให้ของเหลวมากเกินไปจะกลายเป็นสาเหตุหนึ่งของอาการบวมน้ำในสมองที่เกิดขึ้นร่วมกับภาวะตับวายแบบโคม่า

เนื่องจากการทำงานของตับในการล้างพิษลดลง จึงจำเป็นต้องชดเชยด้วยยา หนึ่งในนั้นคือยาในประเทศ Reamberin ยานี้เป็นยาฉีดเข้าเส้นเลือดรุ่นที่สี่ ซึ่งเป็นสารละลายล้างพิษแบบไอโซโทนิกที่สมดุลโดยใช้กรดซัคซินิก มีฤทธิ์ลดภาวะขาดออกซิเจนและต่อต้านอนุมูลอิสระ Reamberin กระตุ้นระบบเอนไซม์ต่อต้านอนุมูลอิสระและยับยั้งกระบวนการเกิดลิพิดเปอร์ออกซิเดชันในอวัยวะที่ขาดเลือด ทำให้เยื่อหุ้มเซลล์ของสมอง ตับ และไตมีความเสถียร นอกจากนี้ยังมีฤทธิ์ขับปัสสาวะในระดับปานกลาง

ประเด็นที่ถกเถียงกันอย่างหนึ่งเกี่ยวกับการดูแลผู้ป่วยหนักในภาวะโคม่าคือการใช้กลูโคคอร์ติคอยด์ ตั้งแต่มีการตีพิมพ์ผลงานของ H Ducci และ K Catz ในปี 1952 การจ่ายกลูโคคอร์ติคอยด์สำหรับภาวะตับวายจากภาวะโคม่าก็กลายเป็นเรื่องบังคับ นักวิจัยหลายคนสังเกตเห็นความเสี่ยงสูงในการเกิดผลข้างเคียงของกลูโคคอร์ติคอยด์ เช่น การกระตุ้นการย่อยสลายโปรตีนพร้อมกับภาวะอะโซเทเมียที่เพิ่มขึ้น การเกิดภาวะแทรกซ้อนจากการติดเชื้อ และแผลในทางเดินอาหาร

K. Mayer (2000) เชื่อว่ากลูโคคอร์ติคอยด์มีข้อห้ามในโรคตับอักเสบขั้นรุนแรง

จากการสังเกตทางคลินิก พบว่าในทางการแพทย์เด็ก การให้กลูโคคอร์ติคอยด์แก่ผู้ป่วยไวรัสตับอักเสบชนิดร้าย โดยเฉพาะก่อนที่จะเกิดอาการโคม่า จะให้ผลดีและส่งเสริมการรอดชีวิตของผู้ป่วย แนะนำให้ทำการบำบัดด้วยฮอร์โมนเป็นเวลาสั้นๆ (7-10 วัน) โดยกำหนดขนาดยาสูงสุดของกลูโคคอร์ติคอยด์ในวันที่ 1-2 จากนั้นจึงลดขนาดยาลงอย่างมากเป็นเวลา 4-7 วัน

โดยคำนึงถึงบทบาทของเอนไซม์โปรตีโอไลติกในการเกิดโรคในการพัฒนาการสลายตัวเองในโรคตับอักเสบขั้นรุนแรง สารยับยั้งการสลายโปรตีนจะรวมอยู่ในยารักษาโรคไวรัสตับอักเสบชนิดร้าย: อะโปรตินิน (ทราซิลอล, กอร์ดอกซ์, คอนทริคัล) ในขนาดยาที่เหมาะสมกับวัย

วิธีการรักษาโคม่าของตับวิธีหนึ่งคือการใช้ยาสลบเพื่อปกป้องระบบประสาทส่วนกลาง โดยอาศัยการใช้โซเดียมออกซิบิวไทเรต ยานี้ไม่เพียงแต่บรรเทาความปั่นป่วนทางจิตพลศาสตร์เท่านั้น แต่ยังช่วยชะลอการดำเนินไปของภาวะโคม่าด้วย พื้นฐานของการป้องกันระบบประสาทส่วนกลางด้วยยาสลบอาจเป็นการแตกของวงจรอุบาทว์ของแรงกระตุ้นทางพยาธิวิทยาจากศูนย์กลางไปยังส่วนรอบนอกโดยยาสลบ ซึ่งพัฒนาไปสู่ภาวะตับวายแบบโคม่า

ในภาวะโคม่า การหยุดเลือดจะได้รับการแก้ไขโดยใช้เฮปาริน ไฟบริโนเจน กรดอะมิโนคาโปรอิก และการถ่ายพลาสมาสดแช่แข็ง กลไกการออกฤทธิ์ทางการรักษาของพลาสมาเกี่ยวข้องกับผลการล้างพิษ การแก้ไขภาวะขาดโปรตีนในพลาสมา ซึ่งช่วยให้แน่ใจถึงการขนส่ง การทำงานของมะเร็งในเลือด และการทำให้กระบวนการเผาผลาญเป็นปกติ สามารถใช้สารละลายอัลบูมินและโปรตีนที่เข้มข้น (ซึ่งเป็นสารประกอบของเศษส่วนโปรตีนทั้งหมดในพลาสมา) ได้เช่นกัน เนื่องจากมีผลทางเฮโมไดนามิก จึงดีกว่าพลาสมาปกติ ซึ่งทำให้การใช้เป็นที่นิยมในการแก้ไขความผิดปกติของเฮโมไดนามิก อาการบวมน้ำในสมองและปอด

วิธีการล้างพิษนอกร่างกาย เช่น การฟอกไตและการดูดซับเลือด (การดูดซับเลือด) ถูกนำมาใช้ในการรักษาผู้ป่วยที่ตับวายเฉียบพลัน วิธีการเหล่านี้ช่วยลดอาการของโรคสมองเสื่อมในโรคตับเรื้อรังได้อย่างมาก แต่ไม่ได้ผลกับผู้ป่วยที่เป็นโรคตับอักเสบเฉียบพลัน

การใช้พลาสมาเฟอเรซิสปริมาณมากโดยทดแทนพลาสมา 1 ลิตรต่อชั่วโมงเป็นเวลา 3 วัน ช่วยปรับปรุงพารามิเตอร์เฮโมไดนามิกและการไหลเวียนเลือดในสมอง ลดอาการของโรคสมองเสื่อม ระดับบิลิรูบินในซีรั่ม และทำให้เวลาโปรทรอมบินเป็นปกติในผู้ป่วยที่มีภาวะตับวายเฉียบพลัน อย่างไรก็ตาม ไม่พบการลดลงของอัตราการเสียชีวิต

ตับเทียมสำหรับโรคตับอักเสบชนิดร้ายแรง

เซลล์ของมะเร็งตับของมนุษย์และเซลล์ตับของสุกรถูกใช้เป็นตับเทียม พลาสมาหรือเลือดจากผู้ป่วยที่มีภาวะตับวายเฉียบพลันจะถูกส่งผ่านเครือข่ายของหลอดเส้นเลือดฝอยที่บางและซึมผ่านได้ซึ่งวางไว้ในห้องที่มีการเพาะเลี้ยงเซลล์ตับ จุดประสงค์ของการใช้ตับเทียมคือเพื่อสร้างเงื่อนไขสำหรับการฟื้นฟูการทำงานของตับของผู้ป่วยหรือทดแทนการทำงานของตับในการเตรียมการปลูกถ่ายอวัยวะของผู้บริจาค

การใช้ตับเทียมเพิ่งเริ่มใช้เมื่อไม่นานนี้เอง และต้องมีการกำหนดประเด็นทางเทคนิคและพารามิเตอร์ต่างๆ มากมาย มีรายงานว่าเมื่อใช้ระบบที่มีเซลล์ตับหมูในผู้ป่วยที่มีภาวะตับวายเฉียบพลัน พบว่าความดันในกะโหลกศีรษะลดลงและเข้าสู่ระยะของโรคสมองเสื่อม

ยังต้องดูกันต่อไปว่าเป็นไปได้หรือไม่ที่จะฟื้นฟูการทำงานของตับของผู้ป่วยด้วยความช่วยเหลือของตับเทียม หรือจะเป็นเพียงวิธีบรรเทาทุกข์เพื่อประหยัดเวลาในการเตรียมการและการดำเนินการปลูกถ่ายตับเท่านั้น

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

การปลูกถ่ายตับสำหรับโรคตับอักเสบขั้นรุนแรง

การปลูกถ่ายตับจะดำเนินการกับผู้ป่วยโรคตับอักเสบเฉียบพลันที่มีอาการโคม่าและไม่ตอบสนองต่อการรักษา จุดประสงค์ของการปลูกถ่ายคือเพื่อทดแทนการทำงานของตับของผู้ป่วยชั่วคราวในช่วงที่อวัยวะกำลังฟื้นตัวและสร้างใหม่

การผ่าตัดปลูกถ่ายตับครั้งแรกดำเนินการโดย T. Starzl เมื่อปี พ.ศ. 2506 ปัจจุบันมีการดำเนินการปลูกถ่ายตับเป็นประจำในศูนย์การแพทย์เฉพาะทางหลายแห่งในต่างประเทศและในประเทศของเรา

ในเกือบทุกกรณี เราพูดถึงการปลูกถ่ายตับในตำแหน่งปกติ นั่นคือ การปลูกถ่ายตับของผู้บริจาคลงไปในตำแหน่งของตับของผู้รับที่ถูกเอาออก

ปัจจุบันการปลูกถ่ายตับแบบแยกส่วน ซึ่งเป็นการนำตับของผู้บริจาคไปวางไว้ที่โพรงอุ้งเชิงกรานซ้ายเป็นอวัยวะเพิ่มเติม ใช้เฉพาะในบางศูนย์เพื่อรักษาภาวะตับวายขั้นรุนแรงเท่านั้น

ข้อบ่งชี้สำหรับการปลูกถ่ายตับ ข้อห้าม เกณฑ์ความเร่งด่วนของการผ่าตัด และเกณฑ์การคัดเลือกผู้บริจาคตับได้รับการพัฒนาขึ้น หลังจากการผ่าตัดปลูกถ่ายตับเสร็จสิ้น ผู้ป่วยจะถูกส่งตัวไปที่แผนกปลูกถ่ายตับ ซึ่งระยะเวลาพักรักษาตัวโดยเฉลี่ยในช่วงหลังการผ่าตัดที่ไม่มีภาวะแทรกซ้อนคือ 3 สัปดาห์ หลังจากออกจากแผนกศัลยกรรมแล้ว ผู้ป่วยจะถูกส่งตัวไปอยู่ในการดูแลผู้ป่วยนอกของนักบำบัดโรคตับ

พื้นฐานของการบำบัดในช่วงหลังการผ่าตัดปลูกถ่ายคือการกดภูมิคุ้มกันให้เพียงพอเพื่อป้องกันไม่ให้เกิดการปฏิเสธตับที่ได้รับการปลูกถ่าย

ตามรายงานของ SV Gauthier และคณะ (2007) นับตั้งแต่มีการปลูกถ่ายตับครั้งแรกในรัสเซีย (14 กุมภาพันธ์ 1990) มีการผ่าตัดดังกล่าวเกิดขึ้นแล้วมากกว่า 200 ครั้ง รวมถึงเด็ก 123 รายที่มีอายุระหว่าง 6 เดือนถึง 17 ปี การผ่าตัดปลูกถ่ายตับหลายครั้งดำเนินการในกรณีฉุกเฉินในผู้ป่วยไวรัสตับอักเสบรุนแรง ผู้เขียนสังเกตเห็นอัตราการรอดชีวิตของผู้ป่วยหลังการปลูกถ่ายตับสูงถึง 96.8%

ควรเน้นย้ำว่าการปลูกถ่ายตับเป็นการผ่าตัดที่ซับซ้อนทางเทคนิค ซึ่งเป็นวิธีเดียวที่จะช่วยชีวิตคนไข้ที่ตับวายเฉียบพลันได้ ในกรณีที่ร่างกายคนไข้ไม่ตอบสนองต่อการรักษา

การใช้ยาป้องกันตับที่มีฟอสโฟลิปิดในการรักษาผู้ป่วยโรคไวรัสตับอักเสบชนิดร้ายนั้นดูมีแนวโน้มที่ดี จำเป็นที่ยาเหล่านี้จะต้องมีความสามารถในการดูดซึมสูง กล่าวคือต้องเตรียมโดยใช้เทคโนโลยีนาโน ตัวอย่างของยาประเภทนี้คือ นาโนฟอสโฟลิปิด ซึ่งสร้างขึ้นในห้องปฏิบัติการนาโนยาของสถาบันวิจัยเคมีชีวการแพทย์ VN Orekhovich ในนาโนฟอสโฟลิปิด โมเลกุลของฟอสโฟลิปิดจะอยู่ในแกรนูลที่เล็กที่สุดซึ่งวัดได้ 20 นาโนเมตร ในขณะที่สารประกอบแอนะล็อกที่มีอยู่ทั้งหมดของยา (เช่น Essentiale) ประกอบด้วยอนุภาคขนาดมหภาคที่มีขนาดใหญ่กว่าหลายเท่า อาจพิจารณาการใช้นาโนฟอสโฟลิปิดเป็น "กาวเยื่อหุ้มเซลล์" เพื่อเสริมความแข็งแรงให้กับเยื่อหุ้มเซลล์และป้องกันการเกิดพิษในเลือดในระดับเซลล์ในโรคตับอักเสบชนิดรุนแรงที่พิสูจน์แล้วว่าสามารถก่อโรคได้