โรคตับอักเสบซีเรื้อรัง: การรักษา

การรักษาโรคตับอักเสบซีเรื้อรังต้องใช้การรักษาแบบยาวนานและซับซ้อน อย่างไรก็ตาม น่าเสียดายที่การรักษาไม่ถือว่าน่าพอใจ พบว่าผู้ป่วย 50% พบว่ากิจกรรมของเอนไซม์ทรานซามิเนสในซีรั่มกลับมาเป็นปกติในระหว่างการรักษา ในขณะเดียวกัน ผู้ป่วย 50% มีอาการกำเริบในภายหลัง ทำให้ได้ผลการรักษาที่คงที่ในผู้ป่วยเพียง 25% เท่านั้น หากใช้ระดับ HCV-RNA ในซีรั่มเพื่อติดตาม ประสิทธิภาพของการรักษาโรคตับอักเสบซีเรื้อรังจะลดลง

สามารถประเมินผลได้โดยการกำหนดกิจกรรมของ ALT ในพลวัต น่าเสียดายที่ตัวบ่งชี้นี้ไม่ได้สะท้อนถึงผลของการรักษาโรคตับอักเสบซีเรื้อรังได้อย่างแม่นยำ การตรวจหา HCV-RNA ในพลวัตมีความสำคัญอย่างยิ่ง การตรวจชิ้นเนื้อตับก่อนการรักษาจะช่วยให้ยืนยันการวินิจฉัยได้ ไม่ควรเริ่มการรักษาโรคตับอักเสบซีเรื้อรังในผู้ป่วยที่ผลการตรวจชิ้นเนื้อตับพบความเสียหายเพียงเล็กน้อย และไม่พบ HCV-RNA ในผลการศึกษา PCR ในผู้ป่วยตับแข็ง โอกาสที่การรักษาจะดีขึ้นนั้นต่ำมาก

การคัดเลือกผู้ป่วยเพื่อรับการรักษาโรคตับอักเสบเรื้อรังชนิดซีนั้นซับซ้อนมากและต้องพิจารณาปัจจัยหลายประการ ปัจจัยที่เกี่ยวข้องกับผู้ป่วยที่เอื้ออำนวย ได้แก่ เพศหญิง ไม่มีภาวะอ้วนและไม่มีกิจกรรม GGT ในซีรั่มปกติ การติดเชื้อเป็นระยะเวลาสั้น และไม่มีสัญญาณทางเนื้อเยื่อวิทยาของโรคตับแข็ง ปัจจัยที่เกี่ยวข้องกับไวรัสที่เอื้ออำนวย ได้แก่ ไวรัสในเลือดต่ำ จีโนไทป์ II หรือ III และประชากรไวรัสมีความเป็นเนื้อเดียวกัน

ผลลัพธ์ที่ไม่น่าพอใจที่เกี่ยวข้องกับจีโนไทป์ 1b เกิดจากการกลายพันธุ์ในยีน N55A

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

การรักษาด้วยยาสำหรับโรคตับอักเสบซีเรื้อรัง

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

อินเตอร์เฟอรอน-เอ

แผนการรักษาที่ยอมรับสำหรับโรคตับอักเสบซีเรื้อรังด้วยอินเตอร์เฟอรอนเอคือการฉีด 3 ล้านหน่วยสากล 3 ครั้งต่อสัปดาห์เป็นเวลา 6 เดือน ยังไม่ชัดเจนว่าสามารถปรับปรุงผลลัพธ์ได้หรือไม่โดยการเปลี่ยนแผนการรักษา เช่น โดยการเพิ่มขนาดยาหรือระยะเวลาการรักษา ในการศึกษาวิจัยแบบควบคุม ผู้ป่วยโรคตับอักเสบเรื้อรังชนิดไม่ใช่เอและไม่ใช่บีได้รับอินเตอร์เฟอรอนชุดแรก 3 ล้านหน่วยสากล 3 ครั้งต่อสัปดาห์เป็นเวลา 6 เดือน แบ่งเป็น 3 กลุ่ม กลุ่มที่ 1 ให้การรักษาต่ออีก 6 เดือน กลุ่มที่ 2 ให้ยาในขนาดที่น้อยกว่าเป็นเวลา 12 เดือน และกลุ่มที่ 3 ให้ยาหลอก มีการสังเกตอาการเป็นเวลา 19-42 เดือน ผู้ป่วยจำนวนมากที่ได้รับ 3 ล้านหน่วยสากล 3 ครั้งต่อสัปดาห์เป็นเวลา 12 เดือน พบว่ากิจกรรมของ ALT เป็นปกติ ซีรั่มกลายเป็น HCV RNA ลบ และภาพทางเนื้อเยื่อวิทยาดีขึ้น

ปัจจัยที่สัมพันธ์กับผลประโยชน์ของการรักษาด้วยยาต้านไวรัสสำหรับโรคตับอักเสบเรื้อรังซี

ปัจจัยที่เกี่ยวข้องกับผู้ป่วย

• อายุไม่เกิน 45 ปี
• เพศหญิง
• ไม่เป็นโรคอ้วนมา 5 ปีแล้ว
• การติดเชื้อเกิดขึ้นมาน้อยกว่า
• ไม่มีการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบีร่วม
• การขาดภูมิคุ้มกัน
• การไม่มีโรคพิษสุราเรื้อรัง
• การเพิ่มขึ้นปานกลางในกิจกรรม ALT
• กิจกรรม GGT ปกติ
• การตรวจชิ้นเนื้อตับ: กิจกรรมของกระบวนการต่ำ
• การไม่มีโรคตับแข็ง

ปัจจัยที่เกี่ยวข้องกับไวรัส

• ระดับ HCV-RNA ในซีรั่มต่ำ
• จีโนไทป์ II หรือ III
• ความสม่ำเสมอของประชากรไวรัส
• ธาตุเหล็กในตับต่ำ

3 สูตรการรักษาโรคตับอักเสบเรื้อรังซีด้วย IFN-a (ขนาดเริ่มต้น 3 ล้าน IU 3 ครั้งต่อสัปดาห์เป็นเวลา 6 เดือน)

กลยุทธ์การรักษา	การทำให้ ALT เป็นปกติ, %	การปรับปรุงในการตรวจทางเนื้อเยื่อวิทยา, %	การหายไปของ HCV-RNA, %
รักษาเพิ่มเติมด้วยยาเริ่มต้น 6 เดือน	22.3	69	65
1 ล้าน IU 3 ครั้งต่อสัปดาห์เป็นเวลา 12 เดือน	9.9	47	27
การยุติการรักษา	9.1	38	31

จากการศึกษาอีกกรณีหนึ่ง การยืดระยะเวลาการรักษาจาก 28 สัปดาห์เป็น 52 สัปดาห์ ทำให้สัดส่วนของผู้ป่วยที่มีอาการดีขึ้นอย่างต่อเนื่องเพิ่มขึ้นจาก 33.3% เป็น 53.5% อย่างไรก็ตาม ผู้ป่วย 38% ดื้อต่อการรักษาไวรัสตับอักเสบซีเรื้อรังด้วยอินเตอร์เฟอรอนในระยะยาว การยืดระยะเวลาการรักษาเป็น 60 สัปดาห์ยังทำให้สัดส่วนของผู้ป่วยที่มีอาการต่อเนื่องเพิ่มขึ้นด้วย การรักษาไวรัสตับอักเสบซีเรื้อรังในระยะยาวมีไว้สำหรับผู้ป่วยที่มีระดับไวรัสในเลือดสูงในช่วงก่อนการรักษา

ผลการศึกษาแบบสุ่มที่ดำเนินการในอิตาลีพบว่าผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาด้วย IFN ในปริมาณ 6 ล้านยูนิต 3 ครั้งต่อสัปดาห์เป็นเวลา 6 เดือน มักพบผลลัพธ์ที่คงที่มากขึ้น โดยขึ้นอยู่กับกิจกรรมของ ALT และการรักษาต่อเนื่องนานถึง 12 เดือน ผู้ป่วยเกือบครึ่งหนึ่งมีกิจกรรมของ ALT ที่เป็นปกติอย่างคงที่ HCV-RNA หายไปจากซีรั่ม และภาพทางเนื้อเยื่อวิทยาของตับดีขึ้น อย่างไรก็ตาม ผู้ป่วยเหล่านี้มีอายุค่อนข้างน้อย ติดเชื้อ HCV เป็นระยะเวลาสั้น และมีอุบัติการณ์ตับแข็งต่ำ ผลลัพธ์ที่ดีที่ได้ไม่สามารถสะท้อนภาพรวมได้

ปริมาณอินเตอร์เฟอรอนที่มีประสิทธิภาพสูงสุดและระยะเวลาของการรักษายังไม่ได้รับการยืนยันอย่างชัดเจน จากการวิเคราะห์ข้อมูลย้อนหลังของการศึกษาแบบสุ่ม 20 รายการพบว่าอัตราส่วนประสิทธิผล/ความเสี่ยงที่ดีที่สุดได้มาจากปริมาณ 3 ล้านหน่วยกิต 3 ครั้งต่อสัปดาห์ และระยะเวลาการรักษาอย่างน้อย 12 เดือน โดยผลการรักษาจะคงที่เป็นเวลา 1 ปี หากไม่มีการปรับปรุงใดๆ ภายใน 2 เดือน ไม่ควรดำเนินการรักษาต่อไป ผลลัพธ์จะดีขึ้นเล็กน้อยเมื่อเพิ่มปริมาณยา

ในเด็กที่ได้รับ 5 ล้าน U/ ^m2เป็นเวลา 12 เดือน สามารถทำให้กิจกรรมของ ALT กลับเป็นปกติอย่างต่อเนื่อง และ HCV-RNA หายไปได้ 43% ของกรณี

เมื่อการทำงานของตับดีขึ้นในโรคตับอักเสบซีเรื้อรังและตับแข็ง อุบัติการณ์ของมะเร็งเซลล์ตับก็ลดลง

การมีแอนติบอดีต่อไมโครโซมของต่อมไทรอยด์ก่อนเริ่มการบำบัดด้วยอินเตอร์เฟอรอนเป็นปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดภาวะต่อมไทรอยด์ทำงานผิดปกติในภายหลัง ในกรณีที่ไม่มีแอนติบอดีต่อต่อมไทรอยด์ ความเสี่ยงในการเกิดภาวะต่อมไทรอยด์ทำงานผิดปกติจะลดลงอย่างมีนัยสำคัญ

ในผู้ป่วยที่ผลตรวจ LKM เป็นบวกและมีไวรัสตับอักเสบซีเรื้อรัง ความเสี่ยงในการเกิดอาการไม่พึงประสงค์จากตับจะเพิ่มขึ้นในระหว่างการรักษาด้วยอินเตอร์เฟอรอนสำหรับไวรัสตับอักเสบซีเรื้อรัง อย่างไรก็ตาม ความเสี่ยงนี้ถือว่าน้อยมากเมื่อเทียบกับผลที่คาดว่าจะเกิดขึ้น อย่างไรก็ตาม จำเป็นต้องติดตามการทำงานของตับอย่างใกล้ชิดในผู้ป่วยดังกล่าว

การรักษาโรคตับอักเสบซีเรื้อรังในผู้ป่วยที่อาการกำเริบหรือไม่มีอาการใดๆ หลังจากการรักษาด้วยอินเตอร์เฟอรอนดูเหมือนจะเป็นเรื่องยาก ในผู้ป่วยบางราย อาจดีขึ้นได้โดยเพิ่มขนาดอินเตอร์เฟอรอนเป็น 6 ล้านหน่วย 3 ครั้งต่อสัปดาห์ ในผู้ป่วยรายอื่นๆ ควรพิจารณาการรักษาแบบผสมผสานระหว่างอินเตอร์เฟอรอนและริบาวิริน ในหลายกรณี การสนับสนุนทางจิตใจและการติดตามอย่างสม่ำเสมอก็เพียงพอแล้ว

การผสมผสานระหว่างอินเตอร์เฟอรอนกับริบาวิริน

Ribavirin เป็นอนุพันธ์ของกัวโนซีนที่มีฤทธิ์ต้านไวรัสที่มี RNA และ DNA มากมาย รวมถึงไวรัสตระกูลแฟลวิไวรัสด้วย ในผู้ป่วยที่ติดเชื้อ HCV เรื้อรัง ฤทธิ์นี้จะลดการทำงานของ ALT ชั่วคราว แต่มีผลเพียงเล็กน้อยต่อระดับ HCV-RNA ซึ่งอาจเพิ่มขึ้นได้

การเปลี่ยนรูปแบบการรักษา IFN เพิ่มเติมหลังจากเริ่มใช้ 2 เดือน (3 ล้าน IU 3 ครั้งต่อสัปดาห์) ขึ้นอยู่กับการทำงานของ ALT

กิจกรรม ALT	กลยุทธ์การรักษา
ปกติ	ต่อเนื่องด้วยขนาดยา 3 ล้าน IU
การลดบางส่วน	เพิ่มเป็น 6 ล้านหน่วย
มันไม่ได้ลดลง	การยุติการรักษา

ข้อดีของริบาวิรินคือสามารถรับประทานได้ ผลข้างเคียงมีน้อยมาก เช่น ปวดท้องเล็กน้อย เม็ดเลือดแดงแตก (ควรตรวจระดับฮีโมโกลบินและบิลิรูบินในซีรั่มระหว่างการรักษาโรคตับอักเสบซีเรื้อรัง) และกรดยูริกในเลือดสูง เม็ดเลือดแดงแตกอาจทำให้เหล็กสะสมในตับมากขึ้น

การศึกษาวิจัยพบว่าการใช้ริบาวิรินร่วมกับอินเตอร์เฟอรอนจะช่วยเพิ่มฤทธิ์ต้านไวรัส โดยเฉพาะในผู้ป่วยที่ไม่สามารถให้ผลคงที่ด้วยการใช้อินเตอร์เฟอรอนเพียงอย่างเดียว ริบาวิรินถูกกำหนดให้รับประทานในขนาด 1,000-1,200 มก./วัน แบ่งเป็น 2 ครั้ง โดยขนาดยาของอินเตอร์เฟอรอนคือ 3 ล้านหน่วยสากล 3 ครั้งต่อสัปดาห์ โดยกำหนดให้รับประทานยาทั้งสองชนิดเป็นเวลา 24 สัปดาห์ การรักษาโรคตับอักเสบซีเรื้อรังจะมาพร้อมกับการลดลงของกิจกรรมของ ALT HCV-RNA หายไปอย่างต่อเนื่องในผู้ป่วยร้อยละ 40 และการลดลงของกิจกรรมของกระบวนการอักเสบและเนื้อตายตามข้อมูลการตรวจชิ้นเนื้อตับ การใช้ยาทั้งสองชนิดร่วมกันยังพิสูจน์ได้ว่ามีประสิทธิผลในการกำเริบของโรคหลังจากการรักษาด้วยอินเตอร์เฟอรอนในผู้ป่วยที่ไม่มีตับแข็ง การเปรียบเทียบผลการรักษาด้วยอินเตอร์เฟอรอนเพียงอย่างเดียว ริบาวิรินเพียงอย่างเดียว และการใช้ยาทั้งสองชนิดร่วมกันแสดงให้เห็นว่าริบาวิรินให้ผลชั่วคราว ในขณะที่การใช้ยาหลายชนิดร่วมกันสามารถให้ผลเต็มที่และยาวนานกว่าการใช้อินเตอร์เฟอรอนเพียงอย่างเดียว จากการศึกษาอีกกรณีหนึ่ง การรักษาโรคตับอักเสบเรื้อรังชนิดซีด้วยอินเตอร์เฟอรอนและริบาวิรินเป็นเวลา 6 เดือน ส่งผลให้กิจกรรมของทรานสอะมิเนสในซีรั่มกลับมาเป็นปกติในผู้ป่วย 78% และยังคงดำเนินต่อไปอีก 5 เดือนหลังการรักษา เมื่อรักษาด้วยอินเตอร์เฟอรอนเพียงอย่างเดียว กิจกรรมของทรานสอะมิเนสจะกลับมาเป็นปกติในผู้ป่วย 33% ในขณะที่กิจกรรมของทรานสอะมิเนสจะไม่กลับมาเป็นปกติหากใช้ริบาวิรินเป็นยาตัวเดียว

การศึกษาดังกล่าวได้ดำเนินการกับผู้ป่วยจำนวนเล็กน้อย ปัจจุบันมีการจัดการศึกษาหลายศูนย์เพื่อรวมผู้ป่วยที่ได้รับอินเตอร์เฟอรอนเป็นครั้งแรก ผู้ป่วยที่อินเตอร์เฟอรอนไม่ได้ผล และผู้ป่วยที่อาการกำเริบหลังจากการรักษาด้วยอินเตอร์เฟอรอน ยังคงต้องติดตามดูว่าการใช้อินเตอร์เฟอรอนร่วมกับริบาวิรินซึ่งมีราคาแพงจะมีประสิทธิภาพในการรักษาโรคตับอักเสบซีเรื้อรังหรือไม่ และดีกว่ายาที่มีอยู่ในปัจจุบันหรือไม่

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

กรดเออร์โซดีออกซิโคลิก

กรดเออร์โซดีออกซิโคลิกสามารถปรับปรุงการทำงานของตับในผู้ป่วยโรคตับอักเสบเรื้อรังได้ มีผลดีโดยเฉพาะอย่างยิ่งต่อส่วนประกอบของ "ท่อน้ำดี" โดยลดกิจกรรมของทรานส์อะมิเนสในซีรั่มและ GGT ลดระดับเมตาพลาเซียของท่อน้ำดี ความเสียหายของท่อน้ำดี และการเปลี่ยนแปลงของโครงร่างเซลล์

การเพิ่มกรดเออร์โซดีออกซีโคลิกในการบำบัดด้วยอินเตอร์เฟอรอนจะเพิ่มระยะเวลาที่กิจกรรมของ ALT ยังคงอยู่ในระดับปกติอย่างมีนัยสำคัญ อย่างไรก็ตาม การเพิ่มกรดเออร์โซดีออกซีโคลิกไม่ได้ส่งผลให้ HCV-RNA หายไปจากเลือด และไม่ได้ปรับปรุงภาพทางเนื้อเยื่อวิทยาในตับ

การกำจัดธาตุเหล็กออกจากตับ

โรคตับอักเสบซีเรื้อรังซึ่งการรักษาได้ผลดีด้วยการใช้อินเตอร์เฟอรอน โดยความเข้มข้นของธาตุเหล็กในตับจะต่ำกว่าในผู้ป่วยที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษานี้ ปริมาณธาตุเหล็กที่เพิ่มขึ้นอาจส่งผลต่อสภาวะของกระบวนการออกซิเดชั่นและทำให้เซลล์อ่อนแอ การปล่อยเลือดเพื่อกำจัดธาตุเหล็กร่วมกับการใช้อินเตอร์เฟอรอนอาจเพิ่มประสิทธิภาพของการรักษา (ซึ่งสามารถตัดสินได้จากกิจกรรมของ ALT และระดับของ HCV-RNA ในซีรั่ม) และลดโอกาสการกำเริบของโรค

ยาต้านไวรัสชนิดใหม่

การพัฒนายาต้านไวรัสและวัคซีนชนิดใหม่ถูกขัดขวางเนื่องจากไม่สามารถหาเซลล์เพาะเลี้ยงที่เหมาะสมสำหรับ HCV ได้ อย่างไรก็ตาม ความรู้ด้านชีววิทยาโมเลกุลของ HCV นำไปสู่การระบุฟังก์ชันเฉพาะที่เกี่ยวข้องกับบริเวณบางส่วนของไวรัส ซึ่งรวมถึงตำแหน่งที่คาดว่าไรโบโซมจะเข้าสู่บริเวณที่ไม่เข้ารหัส 5' ตำแหน่งที่มีกิจกรรมของโปรตีเอสและเฮลิเคสในบริเวณ NS3 และโพลีเมอเรส RNA-dependent ที่เกี่ยวข้องกับ NS5 เมื่อมีเทคนิคสำหรับการตรวจสอบฟังก์ชันเหล่านี้แล้ว ก็จะสามารถตรวจสอบกิจกรรมการยับยั้งเฉพาะของสารประกอบใหม่ได้