โรคตับอักเสบเรื้อรัง บี: อาการ

โรคตับอักเสบเรื้อรัง บี พบมากในผู้ชาย

เชื้อชาติ (ประเทศที่มีอัตราการแพร่เชื้อสูง) การมีเพศสัมพันธ์กับผู้ติดเชื้อ การทำงานที่ต้องสัมผัสกับเลือดของมนุษย์ ประวัติการปลูกถ่ายอวัยวะและเนื้อเยื่อหรือการบำบัดด้วยยาที่กดภูมิคุ้มกัน รักร่วมเพศ และการติดยา บ่งชี้ถึงความเชื่อมโยงที่เป็นไปได้กับไวรัสตับอักเสบบี ความน่าจะเป็นของการเกิดการติดเชื้อเรื้อรังในเด็กที่เกิดจากแม่ที่มี HBeAg บวกอยู่ที่ 80-90% ในผู้ใหญ่ที่มีสุขภาพแข็งแรง ความเสี่ยงของการเกิดโรคเรื้อรังหลังจากเกิดไวรัสตับอักเสบเฉียบพลันนั้นต่ำมาก (ประมาณ 5%) เป็นไปได้ว่าปัจจัยเสี่ยงข้างต้นใดๆ อาจไม่ปรากฏในประวัติการรักษา

โรคตับอักเสบบีเรื้อรังอาจเป็นโรคตับอักเสบบีเรื้อรังที่ยังไม่หายขาด อาการกำเริบเฉียบพลันมักจะไม่รุนแรง ผู้ป่วยที่มีอาการรุนแรงและตัวเหลืองอย่างเห็นได้ชัดมักจะหายเป็นปกติ ส่วนผู้ป่วยที่มีอาการตับอักเสบรุนแรงแต่รอดชีวิต อาการของโรคจะพบได้น้อยหรือไม่พบเลย

หลังจากการโจมตีเฉียบพลัน กิจกรรมของเอนไซม์ทรานส์อะมิเนสในซีรั่มจะ "ผันผวน" ท่ามกลางอาการดีซ่านเป็นระยะๆ อาการอาจแทบไม่ปรากฏ และผู้ป่วยอาจมีเพียงอาการทางชีวเคมีของกระบวนการทำงาน หรืออาจบ่นว่าอ่อนแรงและไม่สบาย ในกรณีนี้ การวินิจฉัยจะเกิดขึ้นหลังจากการตรวจตามปกติ

โรคตับอักเสบเรื้อรังชนิดบีสามารถวินิจฉัยได้ในผู้บริจาคในระหว่างการบริจาคโลหิตหรือการตรวจคัดกรองโลหิตตามปกติ โดยอาศัยการตรวจพบ HBsAg และค่ากิจกรรมของเอนไซม์ทรานส์อะมิเนสในซีรั่มที่สูงปานกลาง

โรคตับอักเสบเรื้อรังมักเป็นโรคที่ "เงียบ" อาการไม่สัมพันธ์กับความรุนแรงของความเสียหายของตับ

ผู้ป่วยประมาณครึ่งหนึ่งมีอาการดีซ่าน ท้องมาน หรือความดันเลือดพอร์ทัลสูง ซึ่งบ่งชี้ถึงกระบวนการที่เกิดขึ้นในขั้นรุนแรง ภาวะสมองเสื่อมพบได้ไม่บ่อยนัก โดยปกติผู้ป่วยจะไม่สามารถบ่งชี้ถึงการโจมตีเฉียบพลันของโรคตับได้ ผู้ป่วยบางรายมีมะเร็งตับ

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

อาการทางคลินิกของการกำเริบและการทำงานของไวรัสอีกครั้ง

ผู้ป่วยที่เป็นโรคตับอักเสบเรื้อรังชนิดบีเรื้อรังอาจมีอาการทางคลินิกของการกำเริบ ซึ่งแสดงอาการอ่อนแรงลงและมักมีกิจกรรมของเอนไซม์ทรานส์อะมิเนสในซีรั่มเพิ่มขึ้น

อาการกำเริบอาจเกี่ยวข้องกับการเปลี่ยนแปลงของซีรัมจากสถานะ HBeAg บวกเป็น HBeAg ลบ การตรวจชิ้นเนื้อตับเผยให้เห็นตับอักเสบเฉียบพลันแบบกลีบ ซึ่งในที่สุดจะดีขึ้น และกิจกรรมของเอนไซม์ทรานซามิเนสในซีรัมลดลง การเปลี่ยนแปลงของซีรัมอาจเกิดขึ้นเองและเกิดขึ้นทุกปีในผู้ป่วย 10-15% หรือเป็นผลจากการบำบัดด้วยยาต้านไวรัส การทดสอบ DNA ของไวรัสตับอักเสบบีอาจยังคงเป็นบวกแม้ว่าจะพบแอนติบอดีต่อ HBe ก็ตาม ในผู้ป่วยบางรายที่ผล HBeAg บวก "อาการกำเริบ" ของการจำลองแบบของไวรัสและการเพิ่มขึ้นของกิจกรรมของเอนไซม์ทรานซามิเนสในซีรัมจะเกิดขึ้นโดยที่ HBeAg ไม่หายไป

นอกจากนี้ ยังมีการอธิบายการกลับมาทำงานของไวรัสโดยธรรมชาติโดยเปลี่ยนจากสถานะ HBeAg ลบไปเป็นสถานะ HBeAg และ HBV-DNA บวก ภาพทางคลินิกแตกต่างกันไปตั้งแต่อาการเล็กน้อยไปจนถึงตับวายขั้นรุนแรง

การที่ไวรัสกลับมาทำงานอีกครั้งเป็นเรื่องยากโดยเฉพาะอย่างยิ่งสำหรับผู้ป่วยที่ติดเชื้อ HIV

การทำงานใหม่สามารถระบุได้ทางเซรุ่มวิทยาโดยดูจากการปรากฏตัวของ anti-HBc IgM ในเลือด

การกลับมาเกิดใหม่อาจเกิดขึ้นจากเคมีบำบัดมะเร็ง เมโธเทร็กเซตขนาดต่ำสำหรับโรคข้ออักเสบรูมาตอยด์ การปลูกถ่ายอวัยวะ หรือการให้คอร์ติโคสเตียรอยด์กับผู้ป่วยที่มีผล HBeAg บวก

อาการป่วยที่รุนแรงเกี่ยวข้องกับการกลายพันธุ์ในบริเวณก่อนแกนหลักของไวรัส เมื่อไม่มีแอนติเจน e อยู่ร่วมกับ DNA ของ HBV

การติดเชื้อซ้ำด้วยไวรัส HDV อาจเกิดขึ้นได้ ซึ่งจะทำให้โรคตับอักเสบเรื้อรังลุกลามเร็วขึ้นอย่างมาก

การติดเชื้อซ้ำด้วย HAV และ HCV ก็เป็นไปได้เช่นกัน

ส่งผลให้การเบี่ยงเบนใดๆ ในระหว่างอาการของโรคในผู้ที่มีไวรัสตับอักเสบบีทำให้มีความเสี่ยงต่อการเกิดมะเร็งเซลล์ตับเพิ่มขึ้น

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

โรคตับอักเสบบีเรื้อรังที่อยู่ในช่วงการจำลองแบบ (HBeAg-positive replicative chronic hepatitis B)

ข้อมูลทางคลินิกและทางห้องปฏิบัติการในโรคตับอักเสบเรื้อรังชนิดบีชนิดนี้สอดคล้องกับโรคตับอักเสบที่ยังมีการเคลื่อนไหว

ผู้ป่วยมักมีอาการอ่อนแรงทั่วไป อ่อนเพลีย อุณหภูมิร่างกายสูงขึ้น (สูงสุด 37.5°C) น้ำหนักลด หงุดหงิด เบื่ออาหาร รู้สึกหนักและปวดบริเวณใต้ชายโครงขวาหลังรับประทานอาหาร รู้สึกขมในปาก ท้องอืด และถ่ายอุจจาระไม่ปกติ ยิ่งกระบวนการทางพยาธิวิทยามีกิจกรรมสูงขึ้น อาการทางพยาธิวิทยาก็จะยิ่งเด่นชัดมากขึ้น

เมื่อตรวจร่างกายผู้ป่วย มักจะสังเกตเห็นอาการผิวหนังและเยื่อบุตาขาวเป็นสีเหลืองชั่วคราว (ไม่บ่อยนัก) น้ำหนักลด และหากตับอักเสบเรื้อรังมีกิจกรรมสูง อาจเกิดอาการเลือดออกได้ (เลือดกำเดาไหล ผื่นเลือดออกตามผิวหนัง) การเกิด "เส้นเลือดฝอยแตก" บนผิวหนัง อาการคันผิวหนัง "ฝ่ามือตับ" และอาการบวมน้ำในช่องท้องมักบ่งชี้ถึงการเปลี่ยนแปลงเป็นตับแข็ง แต่สามารถสังเกตอาการเหล่านี้ได้เมื่อตับอักเสบเรื้อรังมีกิจกรรมรุนแรง

การตรวจร่างกายอย่างละเอียดจะเผยให้เห็นตับโตในระดับความรุนแรงที่แตกต่างกันในผู้ป่วยทุกราย ตับจะเจ็บปวด มีลักษณะยืดหยุ่นหนาแน่น ขอบตับมน อาจคลำม้ามโตได้ แต่ระดับการขยายตัวของตับมักไม่ชัดเจน ตับและม้ามโตที่แสดงออกมาพร้อมกับม้ามโตเกินปกติเป็นลักษณะเฉพาะของโรคตับแข็ง

ในบางกรณี อาจพบอาการคั่งน้ำดีในตับอักเสบบีเรื้อรัง ซึ่งมีลักษณะเด่นคือ ตัวเหลือง คันผิวหนัง บิลิรูบินในเลือดสูง ไขมันในเลือดสูง ระดับเอนไซม์ y-glutamyl transpeptidase และ alkaline phosphatase ในเลือดสูง

ในผู้ป่วยโรคตับอักเสบเรื้อรังบีจำนวนน้อย จะพบรอยโรคของระบบนอกตับที่เกี่ยวข้องกับกระบวนการอักเสบของอวัยวะย่อยอาหาร (ตับอ่อนอักเสบ) ต่อมไร้ท่อ (โรคเชื้อเกรน) ต่อมไทรอยด์ (โรคไทรอยด์อักเสบจากภูมิคุ้มกันผิดปกติของฮาชิโมโตะ) ข้อต่อ (โรคปวดข้ออักเสบ โรคเยื่อหุ้มข้ออักเสบ) ปอด (โรคถุงลมโป่งพอง) กล้ามเนื้อ (โรคกล้ามเนื้ออักเสบ โรคกล้ามเนื้ออักเสบ) หลอดเลือด (โรคเยื่อหุ้มหัวใจอักเสบเป็นปุ่มและโรคหลอดเลือดอักเสบชนิดอื่นๆ) ระบบประสาทส่วนปลาย (โรคเส้นประสาทอักเสบ) และไต (โรคไตอักเสบ)

อย่างไรก็ตาม ควรเน้นย้ำว่ารอยโรคที่เด่นชัดนอกระบบเป็นลักษณะเฉพาะของโรคตับอักเสบจากภูมิคุ้มกันและการเปลี่ยนจากโรคตับอักเสบเรื้อรังเป็นตับแข็ง

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

โรคตับอักเสบบีเรื้อรังในระยะบูรณาการ (HBeAg-negative integrative chronic hepatitis B)

ตับอักเสบเรื้อรังชนิดรวม HBeAg-negative มักมีแนวทางการรักษาที่ดี โดยทั่วไปแล้ว ระยะนี้จะเป็นระยะที่ไม่มีอาการแสดงของโรค โรคตับอักเสบเรื้อรังชนิดนี้มักดำเนินไปโดยไม่มีอาการแสดงที่ชัดเจน มีเพียงผู้ป่วยบางรายเท่านั้นที่บ่นว่าอ่อนแรงเล็กน้อย เบื่ออาหาร ปวดตับเล็กน้อย การตรวจร่างกายผู้ป่วยอย่างเป็นกลางไม่พบการเปลี่ยนแปลงที่สำคัญใดๆ ในอาการ (ไม่มีดีซ่าน น้ำหนักลด ต่อมน้ำเหลืองโต หรืออาการแสดงนอกตับแบบระบบ) อย่างไรก็ตาม ตับโตเกือบทุกครั้ง และพบม้ามโตเล็กน้อยในบางราย มักไม่โตมาก ตามปกติแล้ว ม้ามจะไม่โต พารามิเตอร์ในห้องปฏิบัติการมักจะปกติหรืออยู่ในขอบเขตบนของค่าปกติ ระดับของอะลานีนอะมิโนทรานสเฟอเรสจะไม่เพิ่มขึ้นหรือเพิ่มขึ้นเล็กน้อย และไม่มีการเปลี่ยนแปลงที่สำคัญในพารามิเตอร์ทางภูมิคุ้มกัน

การตรวจชิ้นเนื้อตับพบการแทรกซึมของลิมโฟไซต์-แมโครฟาจของสนามพอร์ทัล พังผืดภายในกลีบและพอร์ทัล และไม่มีการตายของเซลล์ตับ

ตรวจพบเครื่องหมายของระยะการรวมตัวของไวรัสตับอักเสบในซีรั่มเลือด ได้แก่ HBsAg, anti-HBe, anti-HBdgG

การสแกนไอโซโทปรังสีและอัลตราซาวนด์ของตับเผยให้เห็นภาวะตับโตซึ่งมีระดับความรุนแรงแตกต่างกันไป

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

โรคตับอักเสบเรื้อรังชนิด HBeAg-negative (integrative) ที่มีระดับอะลานีนอะมิโนทรานสเฟอเรสในเลือดสูง - โรคตับอักเสบชนิดผสม

ในโรคตับอักเสบเรื้อรังชนิด HBeAg-negative (แบบผสมผสาน) นี้ แม้ว่าจะไม่มีเครื่องหมายของการจำลองแบบของไวรัสตับอักเสบ B แต่ระดับของอะลานีนอะมิโนทรานสเฟอเรสในเลือดที่สูงก็ยังคงมีอยู่ ซึ่งบ่งชี้ถึงการสลายของเซลล์ตับอย่างชัดเจนอย่างต่อเนื่อง โดยทั่วไปแล้ว เป็นที่ยอมรับว่าการรักษาระดับของอะลานีนอะมิโนทรานสเฟอเรสที่สูงไว้โดยไม่มีสัญญาณของการจำลองแบบของไวรัส จำเป็นต้องแยกไวรัสตับอักเสบชนิดอื่นๆ ออกไป (ไวรัสตับอักเสบ B+C แบบผสมผสาน, B+D, B+A เป็นต้น) หรืออาจบ่งชี้ถึงการรวมกันของไวรัสตับอักเสบ B ในระยะการรวมตัวกับโรคตับอื่นๆ (แอลกอฮอล์, ความเสียหายของตับที่เกิดจากยา, มะเร็งตับ เป็นต้น)

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

โรคตับอักเสบชนิด HBeAg-negative ที่มีการจำลองไวรัสที่คงอยู่ (โรคตับอักเสบเรื้อรังชนิด B กลายพันธุ์ชนิด HBeAg-negative)

ในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมา ได้มีการอธิบายความสามารถของไวรัสตับอักเสบบีในการผลิตสายพันธุ์กลายพันธุ์ ไวรัสตับอักเสบบีแตกต่างจากสายพันธุ์ "ป่า" ทั่วไปตรงที่ไม่มีความสามารถในการผลิตแอนติเจนเฉพาะ การกลายพันธุ์ของไวรัสตับอักเสบบีเกิดจากการตอบสนองของร่างกายต่อการติดเชื้อที่ไม่สมบูรณ์ รวมถึงการแนะนำการฉีดวัคซีนป้องกันไวรัสตับอักเสบบี การหยุดการสังเคราะห์แอนติเจนถือเป็นการปรับตัวของไวรัสให้เข้ากับกลไกการปกป้องของสิ่งมีชีวิตขนาดใหญ่ ซึ่งเป็นความพยายามที่จะหลบหนีจากการเฝ้าระวังทางภูมิคุ้มกัน

ไวรัสตับอักเสบบีเรื้อรังชนิด HBeAg ลบกลายพันธุ์มีลักษณะเฉพาะคือสูญเสียความสามารถในการสังเคราะห์ HBeAg ของไวรัส และเกิดขึ้นส่วนใหญ่ในผู้ป่วยที่มีการตอบสนองภูมิคุ้มกันอ่อนแอ

ไวรัสตับอักเสบบีเรื้อรังชนิด HBeAg-negative ที่กลายพันธุ์มีลักษณะเฉพาะดังต่อไปนี้:

• การขาด HBeAg ในซีรั่มเลือด (เนื่องจากมีการผลิตต่ำ จึงยังคงอยู่ในโรคตับอักเสบ) โดยมีเครื่องหมายการจำลองแบบของ HBV
• การตรวจหา HBV DNA ในซีรั่มเลือดของผู้ป่วย
• การมี HBeAb ในซีรั่มของเลือด
• การปรากฏตัวของแอนติเจน HBS ในความเข้มข้นสูง
• การตรวจหา HBeAg ในเซลล์ตับ
• โรคนี้มีอาการทางคลินิกที่รุนแรงกว่าและตอบสนองต่อการรักษาด้วยอินเตอร์เฟอรอนน้อยกว่ามากเมื่อเปรียบเทียบกับโรคตับอักเสบเรื้อรังชนิด B ที่มี HBeAg บวก

F. Bonito, M. Brunetto (1993), Nonaka et al. (1992) รายงานอาการทางคลินิกที่รุนแรงของตับอักเสบบีเรื้อรังชนิด HBeAg ลบ ภาพสัณฐานวิทยาของชิ้นเนื้อตับสอดคล้องกับตับอักเสบบีเรื้อรังชนิด HBeAg บวก และการพัฒนาของความเสียหายของตับที่ทำลายล้างของตับอักเสบชนิดเรื้อรังที่มีฤทธิ์เป็นไปได้

สันนิษฐานว่าในโรคตับอักเสบเรื้อรังชนิด HBeAg ลบที่กลายพันธุ์นั้นมีความเสี่ยงสูงที่จะเกิดมะเร็งตับและเกิดมะเร็งตับได้