โรคปอดบวมในชุมชนที่ได้รับรุนแรง

โรคปอดบวมที่ได้มาจากชุมชนเป็นโรคติดเชื้อที่พบมากที่สุดในมนุษย์ อุบัติการณ์ของโรคปอดบวมในชุมชนในยุโรปมีตั้งแต่ 2 ถึง 15 ต่อคน 1000 ปีในรัสเซียถึง 10-15 на 1000 คนต่อปี ตัวบ่งชี้นี้สูงกว่าผู้ป่วยสูงอายุมาก 25-44 на 1000 คนต่อปีในผู้ป่วยที่มีอายุมากกว่า 70 ปีขึ้นไป 68-114 на 1000 ต่อปีในผู้ป่วยสูงอายุในบ้านพยาบาลดูแลบ้านในสหรัฐอเมริกาในแต่ละปีจะถูกบันทึก 5-6000000 กรณีของ CAP กับ 20% ของผู้ป่วยที่จำเป็นต้องใช้ในโรงพยาบาล โดยประมาณการคร่าวๆสำหรับทุก ๆ 100 กรณีของโรคปอดบวมในชุมชนที่ได้รับ (โรคปอดอักเสบชุมชน, ความซับซ้อนโดยไม่เพียงพอทางเดินหายใจเฉียบพลัน, โรคปอดอักเสบชุมชนซับซ้อนที่มีการติดเชื้อรุนแรงหรือช็อก) บัญชีสำหรับประมาณ 20 ผู้ป่วยที่ต้องรักษาในโรงพยาบาลของที่เกี่ยวกับ 10% - в หน่วยดูแลเข้ม.

รหัส ICD-10

• J13 โรคปอดบวมที่เกิดจาก Streptococcus pneumoniae
• J14 โรคปอดบวมที่เกิดจาก Haemophilus influenzae
• J15 โรคปอดอักเสบจากแบคทีเรียไม่ได้จำแนกไว้ที่ใด
  • J15.0 โรคปอดบวมที่เกิดจาก Klebsiella pneumoniae
  • J15.1 โรคปอดบวมที่เกิดจาก Pseudomonas spp.
  • J15.2 โรคปอดบวมที่เกิดจาก Staphylococcus spp.
  • J15.6 โรคปอดบวมจากแบคทีเรียแกรมลบแอโรบิกอื่น ๆ
  • J15.7 โรคปอดบวมที่เกิดจาก Mycoplasma pneumoniae
  • J15.8 โรคปอดอักเสบจากแบคทีเรียอื่น ๆ
  • J15.9 โรคปอดบวมจากแบคทีเรียสาเหตุที่ไม่ระบุรายละเอียด
• J16.0 โรคปอดบวมที่เกิดจาก Chlamydia spp.
• J16.8 โรคปอดบวมที่เกิดจากเชื้อก่อโรคอื่น ๆ
• А48.1 โรค Legionnaires '

การประเมินความรุนแรงและความเสี่ยงต่อการเสียชีวิตของโรคปอดบวมในชุมชน

ประเมินวัตถุประสงค์ของความรุนแรงของสภาพของผู้ป่วย - เป็นเครื่องมือที่จำเป็นสำหรับการกำหนดกฎระเบียบของผู้ป่วย, การแก้ปัญหาการขนส่งมันตำแหน่งที่เหมาะสมของการรักษาผู้ป่วย (แผนกเฉพาะหน่วยดูแลเข้ม ฯลฯ ) เพื่อเปรียบเทียบผลของการเกิดโรคขึ้นอยู่กับวิธีการของการรักษาคุณภาพของการดูแล .

การใช้เครื่องชั่งความรุนแรงของโรคปอดบวมรวมทั้งข้อเสนอแนะของการประชุมประนีประนอมของระบบทางเดินหายใจสามารถลดต้นทุนการรักษาได้อย่างมากและลดความผิดปกติของการรักษาได้อย่างมาก

หนึ่งในมาตราส่วนที่ใช้กันมากที่สุดในการประเมินความรุนแรงและการพยากรณ์โรคของโรคปอดบวมที่ได้รับในชุมชนคือระดับ PSI (Pneumonia Severity Index) ที่เสนอโดย Fine ในปี 2540 การใช้อัลกอริทึมนี้เป็นไปได้ที่จะจำแนกผู้ป่วยตามปัจจัยเสี่ยงที่มีอยู่ ตามเกณฑ์นี้เกณฑ์หลักสำหรับความรุนแรงของโรคปอดบวมคืออายุพยาธิสภาพพร้อมกันการเปลี่ยนแปลงในพารามิเตอร์ที่สำคัญ อย่างไรก็ตามการนับ PSI ต้องการการศึกษาในห้องปฏิบัติการเพิ่มเติมการวิเคราะห์ก๊าซในเลือดและการถ่ายภาพรังสีในปอด ยิ่งผู้ป่วยมีคะแนนมากเท่าใดโอกาสในการพยากรณ์โรคที่ไม่ดีก็มีมากขึ้นเท่านั้น ผู้ป่วยที่เป็นโรคปอดบวมเป็นโรคปอดบวมประเภทที่ 5 มีอาการปอดบวมรุนแรงและจำเป็นต้องได้รับการบำบัดอย่างเข้มข้น

สเกลดัชนีความรุนแรงของโรคปอดบวมเพื่อประเมินความรุนแรงของผู้ป่วยโรคปอดบวมที่ได้มาจากชุมชน

ลักษณะของผู้ป่วย	จุด	ลักษณะของผู้ป่วย	จุด
อายุของผู้ชาย	อายุในปี	อัตราการหายใจ> 30 ครั้งต่อนาที	20
อายุของสตรี	อายุในปีลบ 10	ความดันโลหิต <90 มิลลิเมตรปรอท	20
พักอยู่ในบ้านพักคนชรา	10	อุณหภูมิร่างกาย <36 ° C หรือ> 40 ° C	15
เนื้องอกที่ร้ายแรง	30	Hematocrit <30%	30
โรคตับ	20	PH <7,35	30
ภาวะหัวใจล้มเหลว	10	ยูเรีย> 11 mmol / l	20
โรคหลอดเลือดสมอง	10	ซีรั่มโซเดียมในเลือด <130 meq / L	20
โรคไต	10	Hematocrit <30%	10
อาการสมองทั่วไป	30	ราว2 <60 มิลลิเมตรปรอท	10
อัตราการเต้นของหัวใจ> 125 ต่อนาที	10	Plevralnyyvypot	10

ความผิดปกติของผู้ป่วยที่เป็นโรคปอดบวมในชุมชนขึ้นอยู่กับการประเมินผลของผู้ป่วยในระดับความรุนแรงของโรคปอดบวม

ชั้นเรียนความเสี่ยง	เครื่องหมาย	การตาย%	สถานที่บำบัด
ผม	ผู้ป่วยที่มีอายุมากกว่า 50 ปีโดยไม่ต้องเป็นโรคร่วมและการเปลี่ยนแปลงของสัญญาณชีพ	0.1	คนไข้นอก
ครั้งที่สอง	<70	0.6	คนไข้นอก
III	71-90	0.9	โรงพยาบาล
IV	91-130	9.3	โรงพยาบาล
V	> 130	27.0	โรงพยาบาล

ดัชนีขอบถนน-65 ประกอบด้วยห้าหุ้น (สี่และเป็นหนึ่งในห้องปฏิบัติการทางคลินิก) ซึ่งได้รับการแสดงที่จะมีการพยากรณ์โรคปอดบวมที่มีศักยภาพสูงในผู้ป่วยที่รักษาในโรงพยาบาล ตัวบ่งชี้เหล่านี้สะท้อนถึงอายุ, ODN และสัญญาณของภาวะติดเชื้อรุนแรงหรือภาวะช็อก ผู้ป่วยที่มี 0-1 จุดที่เรียกว่ามีความเสี่ยงต่ำสุด (การตาย 1.5%) ในขณะที่ผู้ที่มี 2 หรือ 3-5 จุดที่มีความเสี่ยงของการเสียชีวิต 9 และ 22% ตามลำดับ ผู้ป่วยที่มีคะแนน 4-5 คะแนนควรได้รับการบำบัดในสภาวะของไอซียู แบบย่อดัชนี CRB-65 (ไม่รวมดัชนียูเรียเป็นเกณฑ์การประเมินผล) เป็นอย่างดีและได้รับการตรวจสอบค่าพยากรณ์โรคสูง ดัชนีขอบ-65 และ CRB-65 มีข้อได้เปรียบเมื่อเทียบกับ PSI ดัชนีจะขึ้นอยู่กับความรุนแรงของ CAP มากกว่า comorbidity ที่หลีกเลี่ยงเบาของโรคปอดบวมรุนแรงในผู้ป่วยที่อายุน้อยกว่าหรือข้อผิดพลาดที่อาจเกิดขึ้นอันเนื่องมาจากการป่วย undiagnosed ในนอกจากนี้ของพวกเขา ง่ายต่อการคำนวณ

ในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมาได้มีการนำเสนอระบบ PS-CURXO-80 ใหม่โดยใช้ตัวชี้วัดแปดตัว ตามข้อมูลเบื้องต้นขนาดนี้เป็นเครื่องมือที่น่าเชื่อถือมากขึ้นในการระบุตัวชี้วัดสำหรับการรักษาตัวในโรงพยาบาลของผู้ป่วยใน ICU มากกว่าเครื่องชั่ง PSI และ CURB-65

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

การจำแนกและคำจำกัดความ

การจำแนกประเภทของโรคปอดบวมแบ่งเป็นหลายกลุ่มขึ้นอยู่กับสภาวะของการเกิดโรค:

• โรคปอดบวมที่ได้มาจากชุมชน (ซื้อนอกสถานบริการสาธารณสุข)
• Nosocomial (hospital) pneumonia (ได้รับในสถาบันทางการแพทย์),
• ปอดบวมความทะเยอทะยาน,
• โรคปอดบวมในผู้ที่มีภูมิคุ้มกันบกพร่อง

การจำแนกประเภทนี้เป็นเหตุผลที่ทำให้เกิดโรคปอดบวมและแนวทางต่างๆในการเลือกใช้ยาปฏิชีวนะ

โรคปอดบวมนอกโรงพยาบาลทั้งหมดสามารถแบ่งออกได้เป็น 3 กลุ่มตามความรุนแรง:

• ปอดบวมซึ่งไม่จำเป็นต้องรักษาในโรงพยาบาล (ผู้ป่วยโรคปอดบวมที่อ่อนโยนสามารถได้รับการรักษาในการตั้งค่าผู้ป่วยนอก lethality ไม่เกิน 1-5%),
• ปอดบวมซึ่งต้องรักษาในโรงพยาบาลของผู้ป่วยในโรงพยาบาล (ผู้ป่วยโรคเรื้อรังและอาการทางคลินิกที่รุนแรงความเสี่ยงต่อการเสียชีวิตของผู้ป่วยในโรงพยาบาลถึง 12%),
• ปอดบวมซึ่งต้องรักษาในโรงพยาบาลของผู้ป่วยใน ICU (ผู้ป่วยโรคปอดบวมในชุมชนที่ได้รับรุนแรง, lethality ประมาณ 40%)

ดังนั้นปอดบวมในชุมชนที่ได้รับรุนแรงคือโรคปอดบวมที่มีความเสี่ยงสูงต่อการเสียชีวิตและต้องอาศัยการจัดการผู้ป่วยใน ICU

สัญญาณหลักของโรคปอดบวมในชุมชนที่ได้รับซึ่งเป็นตัวกำหนดการตัดสินใจที่จะส่งผู้ป่วยไปยัง ICU:

• การขาดอากาศหายใจ,
• ภาวะติดเชื้อรุนแรงหรือภาวะช็อค,
• ความชุกของการแทรกซึมของปอดตามการฉายรังสีทรวงอก

สมาคมธรณีวิทยาอเมริกันเสนอเกณฑ์สำหรับโรคปอดบวมในชุมชนที่ได้รับรุนแรงการปรับเปลี่ยนเกณฑ์ใหม่จะได้รับด้านล่าง (GOBA / ATB, 2007)

การมีตัวอยางอยางนอยสามตัวหรือหนึ่งตัวอยางหนึ่งยืนยันความสัมพันธที่รุนแรง ปอดบวมซึ่ง ได้แก่ โรคปอดบวมซึ่งต้องใช้ในโรงพยาบาลของผู้ป่วยใน ICU

[9],

เกณฑ์สำหรับโรคปอดบวมในชุมชนที่ได้รับรุนแรง

เกณฑ์การประเมินที่โรงพยาบาลขนาดเล็ก:

• อัตราการหายใจ> 30 ต่อนาที,
• PaO ₂ / FiO ₂ <250 มม. ปรอท บทความ
• multilobar infiltrates (ตามหน้าอกเอ็กซ์เรย์),
• สับสนหรือสับสน,
• ภาวะอุจจาระร่วง (urea nitrogen ในเลือด> 20 mg / dL),
• เม็ดเลือดขาว (นับเม็ดเลือดขาว <4000 ต่อ 1 มม³ ) เป็นผลมาจากการติดเชื้อ,
• thrombocytopenia (เกล็ดเลือด <100 มม. ³ ),
• ภาวะอุณหภูมิร่างกาย (อุณหภูมิของร่างกาย <36 ° C),
• ความกดอากาศต่ำ (ความดันโลหิตตัวในเลือด <90 มิลลิเมตรปรอทหรือความดันโลหิตหย่อนคล้อย 60 มิลลิเมตรปรอท) ถ้ามีการแก้ปัญหา

เกณฑ์ขนาดใหญ่ที่ได้รับการประเมินในโรงพยาบาลหรือในช่วงระยะเวลาทั้งหมดของโรค:

• ความจำเป็นในการระบายอากาศทางกล,
• ช็อกบำบัดด้วย vasopressors

เกณฑ์อื่น ๆ ได้แก่ ภาวะน้ำตาลในเลือด (ในผู้ป่วยที่ไม่มีโรคเบาหวาน), โรคพิษสุราเรื้อรัง, ภาวะ hyponatremia, ภาวะ metabolic acidosis หรือเพิ่มระดับแลคเตท, โรคตับแข็ง, ภาวะ aspiration

[10], [11], [12], [13]

โรคปอดบวมที่รุนแรงได้รับการยอมรับอย่างไร?

อาการที่พบมากที่สุดของโรคปอดบวมในชุมชนคือ:

• ไอ
• การผลิตเสมหะ,
• ไข้
• หายใจถี่,
• ความเจ็บปวดในอก,
• หนาวสั่น
• ไอเป็นเลือด

อาการที่พบได้น้อย:

• ปวดศีรษะ
• ความอ่อนแอ
• อาการปวดกล้ามเนื้อ,
• ปวดข้อ
• ลมหมดสติ
• ท้องเสีย
• คลื่นไส้
• อาเจียน

การตรวจร่างกายเผยไข้ tachypnea, เขียว, หายใจมีเสียง, ความหมองคล้ำสั่นเสียงที่เพิ่มขึ้นและ bronhofonii สัญญาณของปอดไหล

อาการคลาสสิกของโรคปอดบวมปอดบวม:

• การโจมตีอย่างกะทันหัน (24-48 ชั่วโมง),
• ไข้สูง,
• หนาวสั่น
• ปวดเยื่อหุ้มปอด,
• แยกเสมหะสนิม,
• ในระหว่างการตรวจโรคเริมมักพบอาการของโรคปอดรวมและ crepitus

ภาพทางคลินิกของโรคปอดบวมในผู้ป่วยสูงอายุอาจแตกต่างจากในผู้ป่วยเด็ก ในผู้ป่วยที่มีอายุมากกว่า 75 ปีไข้หวัดและไอจะขาดหายไปใน 15% และ 40% ตามลำดับ บางครั้งสัญญาณเฉพาะของโรคปอดบวมในผู้ป่วยสูงอายุคือ tachypnea, tachycardia และสติสับสน (50-75% ของผู้ป่วย)

ภาพรังสีของหน้าอก - "มาตรฐานทองคำ" สำหรับการวินิจฉัยโรคปอดบวม กลุ่มอาการของโรคที่เกี่ยวข้องกับโรคปอดบวมที่เกิดจากแบคทีเรีย "ทั่วไป" เป็นโรคปอดบวมที่มีส่วนเกี่ยวข้องกับการติดขัดของ lobar lobar (เม็ดเลือดขาวที่หนาแน่นเป็นเนื้อเดียวกัน) การแทรกซึมของไตร่ตรองค่อยเป็นค่อยไปหรือ reticulonodular ในเนื้อตายพบได้บ่อยในโรคปอดบวมที่เกิดจากเชื้อจุลินทรีย์ที่ผิดปรกติ อย่างไรก็ตามภาพรังสีเอกซ์เช่นเดียวกับข้อมูลทางคลินิกไม่อนุญาตให้มีการสร้างโรคปอดบวมได้อย่างน่าเชื่อถือ

โดยไม่คำนึงถึงชนิดของเชื้อโรคส่วนใหญ่กระบวนการอักเสบจะมีผลต่อหนองล่างของปอด ในปอดบวมโรคปอดบวมที่ซับซ้อนโดย bacteremia, การมีส่วนร่วมบ่อยมากขึ้นของหลาย lobes และเยื่อหุ้มปอดจะพบในกระบวนการ. ผลการตรวจทางรังสีวิทยาที่มีลักษณะเฉพาะในโรคปอดบวมของ staphylococcal, แผลเรื้อรัง, ฝี, pneumatology, pneumothorax ที่เกิดขึ้นเอง สำหรับโรคปอดบวมที่เกิดจากโรคปอดบวม (K. Pneumoniae) การมีส่วนร่วมของกลีบบน (บ่อยครั้งขึ้นทางด้านขวา) และการทำลายพังผืดในปอดด้วยการก่อตัวของฝีเป็นแบบฉบับ ก่อฝียังพบว่าใน pneumonias เกิดจาก anaerobes เชื้อราเชื้อมัยโคแบคทีเรียและแทบจะไม่เคยเกิดขึ้นกับโรคปอดบวมที่เกิดจาก S. Pneumoniae, M. Pneumoniae, C. Pneumoniae

ไม่ค่อยมีรังสีเอกซ์ทรวงอกในผู้ป่วยปอดบวมได้รับผลลบเท็จ:

• เมื่อผู้ป่วย dehydrating,
• กับ neutropenia,
• กับ pneumocystis ปอดบวม,
• ในระยะเริ่มต้นของโรค (ได้ถึง 24 ชั่วโมงจากการพัฒนาของโรค)

ในกรณีที่ยากลำบากสามารถทำ CT ที่หน้าอกได้เนื่องจากวิธีนี้มีความละเอียดอ่อนมากขึ้น

วิธีวิจัยทางห้องปฏิบัติการ

การตรวจทางห้องปฏิบัติการในห้องไอซียูควรรวมถึงการวิเคราะห์ก๊าซในเส้นเลือดแดงและการนับเม็ดเลือดเบื้องต้น การทดสอบเลือดทั่วไปเป็นการตรวจวินิจฉัยตามปกติในผู้ป่วยปอดบวม จำนวนเม็ดเลือดขาวมากกว่า 15x10 ⁹ / l เป็นข้อโต้แย้งอย่างมากต่อลักษณะแบคทีเรียของโรคปอดบวม (pneumococcal) แม้ว่าค่าที่ต่ำกว่าจะไม่รวมลักษณะแบคทีเรีย การทดสอบทางชีวเคมี (ยูเรียกลูโคสอิเล็กโทรไลต์เครื่องหมายตับ) มักใช้เพื่อประเมินความรุนแรงของโรคและระบุพยาธิสภาพร่วมกัน (ไตหรือตับไม่เพียงพอ)

ไม่สามารถใช้โปรตีน C-reactive ในการวินิจฉัยโรคปอดบวมที่เป็นแบคทีเรียและไม่ติดเชื้อได้ ระดับของมันมีความสัมพันธ์อย่างอ่อนกับความรุนแรงของมัน แต่ทางคลินิกของโรคปอดบวมสอดคล้องกับการเปลี่ยนแปลงความเข้มข้นของโปรตีน C-reactive โปรตีน C-reactive, IL-6 และ procalcitonin มีค่า prognostic ที่เป็นอิสระ

การตรวจจุลชีววิทยา

การศึกษาทางจุลชีววิทยาสามารถช่วยในการเลือกวิธีการรักษาโดยเฉพาะอย่างยิ่งในผู้ป่วยที่รุนแรงที่สุด ผู้ป่วยทุกรายที่มีโรคปอดบวมรุนแรงที่เข้ารับการรักษาในหอผู้ป่วยไอซียูจะได้รับการแนะนำให้ทำการศึกษาด้านจุลชีววิทยาต่อไปนี้:

• การศึกษาเลือด,
• Gram คราบและเสมหะวัฒนธรรมหรือวัสดุจากระบบทางเดินหายใจส่วนล่าง,
• การวิเคราะห์ของเหลวเกี่ยวกับเยื่อหุ้มปอด (ถ้ามี)
• การศึกษา Legionella spp และ S. Pneumoniae แอนติเจนในปัสสาวะ,
• การศึกษาวัสดุจากส่วนล่างของระบบทางเดินหายใจโดย immunofluorescence โดยตรงสำหรับการตรวจหาเชื้อไวรัสไข้หวัดใหญ่และไวรัส RS ในช่วงฤดูหนาว,
• การตรวจสอบสารจากทางเดินหายใจส่วนล่างโดยวิธี PCR หรือเพาะเลี้ยงเพื่อตรวจหา Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae และ Legionella spp. พร้อมกับการทดสอบความน่าเชื่อถือ,
• การทดสอบทางซีรั่มบน Legionella spp. และเชื้อโรคที่ผิดปกติในขั้นต้นและในการเปลี่ยนแปลงในกรณีที่ไม่มีการวินิจฉัย PCR

การศึกษาทางจุลชีววิทยาของเลือด (เลือดที่นำมาจากสองไซต์) ควรดำเนินการก่อนการบำบัดด้วยยาปฏิชีวนะและให้เร็วที่สุด พบเชื้อที่เป็นบวกในเลือด 4-18% ในกรณีที่เชื้อโรคหลักคือ S. Pneumoniae

ตัวอย่างเสมหะที่ได้รับโดยการไอลึกถือว่าเหมาะสำหรับการวิเคราะห์ ในผู้ป่วยที่มีการระบายอากาศแบบเทียมจะมีการใช้เครื่องดูดเสมหะในช่องปากเพื่อตรวจแบคทีเรีย ผลลบของพืชเมื่อใช้วิธีการเหล่านี้จะได้รับใน 30-65% ของทุกกรณี ปัญหาบางอย่างเกี่ยวข้องกับข้อเท็จจริงที่ว่า 10-30% ของผู้ป่วยที่เป็นโรคปอดบวมไม่มีเสมหะและ 15-30% ของผู้ป่วยได้รับยาปฏิชีวนะก่อนที่จะนำเสมหะเพื่อการวิเคราะห์

วิธีการตรวจวิเคราะห์ทางจุลชีววิทยาเป็นการแสดงวิธีการตรวจหาแอนติเจนของจุลินทรีย์ในปัสสาวะ การทดสอบมีอยู่ในปัจจุบันสำหรับการตรวจหาแอนติเจนของ S. Pneumoniae และ Legionella pneumophila serogroup 1 (ความรับผิดชอบสำหรับ 80% ของทุกกรณีของการติดเชื้อ Legionella) ความไวของวิธีการของ 50-84% และความจำเพาะของ - มากกว่า 90%

เป็นวิธีการที่รวดเร็วในการแยกเชื้อจุลินทรีย์บางชนิด (Chlamydophila, Mycoplasma และ Legionella) ออกจากเสมหะและการสูดดมสามารถใช้วิธี PCR ได้ อย่างไรก็ตามวิธีนี้ยังมีมาตรฐานที่ไม่ดีนักและการตีความผลลัพธ์อาจเป็นเรื่องยาก

วิธีการทางเซรุ่มวิทยาไม่ได้ช่วยในการประเมินเบื้องต้นของปัจจัยทางพยาธิวิทยาของโรคปอดบวมและมักไม่แนะนำให้ใช้เป็นประจำ พวกเขาสามารถมีความสำคัญสำหรับการวิเคราะห์ย้อนหลัง การทดสอบทางเรณูมักใช้เพื่อระบุแบคทีเรียที่ผิดปรกติและรวมถึงการประเมินระดับแอนติบอดีต่อ IgG ในชุดตรวจจับคู่ (ในช่วง 2-4 สัปดาห์) พบผู้ป่วยโรคติดเชื้อ M. Pneumoniae ที่เพิ่มขึ้นใน titer hemagglutinins เย็นกว่า 1 64 รายใน 30-60% อย่างไรก็ตามการทดสอบนี้จะกลายเป็นบวกเพียงหนึ่งสัปดาห์หลังจากเริ่มมีอาการ เพื่อให้บรรลุระดับการวินิจฉัยของ IgM ไปยัง pneumoniae M นั้นเป็นสิ่งจำเป็นสำหรับสัปดาห์และสำหรับการเข้าถึง titer วินิจฉัยของ IgM กับ C. Pneumoniae - ประมาณสามสัปดาห์ การตรวจวัดระดับ IgG เดี่ยวกับ Legionella spp. มากกว่า 1 256 จะถือว่าเพียงพอที่จะตรวจพบการติดเชื้อ legionellosis เฉียบพลัน แต่ความไวของวิธีการเป็นเพียง 15%

การขาดการวิเคราะห์เสมหะและการหายใจ - การปนเปื้อนของตัวอย่างด้วยจุลินทรีย์ของช่องปาก การเอาชนะข้อเสียนี้เป็นวิธีการเช่นการทะลุทะลวงทะลุทะลึ่งทะลุด้วยเข็มบางและ bronchoscopy ด้วยการใช้ biopsy ที่ได้รับการป้องกันและ BAL วิธีการทั้งสองวิธีแรกไม่ได้ใช้ในทางปฏิบัติเพราะเป็นการปฏิบัติที่ค่อนข้างบาดแผลและมาพร้อมกับการพัฒนาผลข้างเคียง วิธีการ Bronchoscopic ส่วนใหญ่ใช้ในผู้ป่วยที่เป็นโรคปอดบวมในโรงพยาบาลและโรคปอดบวมในชุมชนที่ใช้ในผู้ป่วยรุนแรงเท่านั้น เมื่อดำเนินการตรวจชิ้นเนื้อแปรงที่มีการป้องกันอย่างมีนัยสำคัญ titer diagnostically ของเชื้อแบคทีเรียสำหรับการวินิจฉัยโรคปอดบวมนับจำนวนของอดีตอาณานิคมหน่วยใน 1 มิลลิลิตรมากกว่า 10 ³ระหว่าง BAL - มากกว่า 10 4

จุลชีววิทยาของโรคปอดบวมในชุมชน

การระบุเชื้อจุลินทรีย์ของเชื้อโรคเป็นไปได้เฉพาะใน 40-60% ของกรณีของ pneumonias ทั้งหมด โครงสร้างของตัวแทนที่เป็นสาเหตุของเชื้อ EP ซึ่งอาศัยผลการศึกษาในอนาคตที่ดำเนินการในยุโรปแสดงไว้ด้านล่าง

สาเหตุของโรคปอดบวมในชุมชน

โรคปอดบวมซึ่งไม่จำเป็นต้องจัดผู้ป่วยให้เป็นโรงพยาบาล	โรคปอดบวมซึ่งต้องเข้ารับการรักษาตัวในโรงพยาบาล	โรคปอดบวมซึ่งต้องเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลไอซียู
Streptococcus pneumoniae	Streptococcus pneumoniae	Streptococcus pneumoniae
เชื้อ Mycoplasma pneumoniae	เชื้อ Mycoplasma pneumoniae	Staphylococcus aureus
Haemophilus influenzae	Chlamydophila pneumoniae	Legionella spp
Chlamydophila pneumoniae	Haemophilus influenzae	แบคทีเรียแกรมลบ
ไวรัส (a)	Legionella spp
	Anaerobes (ด้วยความทะเยอทะยาน)
	ไวรัส (a)

หมายเหตุ - ไวรัสไข้หวัดใหญ่ A และ B, adenoviruses, ไวรัส syncytial ทางเดินหายใจ, ไวรัส parainfluenza

Streptococcus pneumoniae - ตัวแทนสาเหตุหลักของโรคปอดบวมชุมชนที่ได้มาอย่างรุนแรง (ประมาณ 22%), การบัญชีได้ถึงสองในสามของทั้งหมดที่ทำให้เกิดโรคปอดบวมกับเชื้อ Staphylococcus aureus, Legionella pneumophila และแกรมลบแบคทีเรีย (Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, ฯลฯ ) นอกจากนี้ยังมีบทบาทสำคัญในการกำเนิดของหนัก โรคปอดอักเสบชุมชน การติดเชื้อ Legionella spp ส่วนใหญ่จะพบในพื้นที่ที่มีสภาพอากาศที่อบอุ่น (ประเทศเมดิเตอร์เรเนียน) และไม่ค่อย - ในประเทศนอร์ดิก บทบาทของจุลินทรีย์ที่ไม่ใช้ออกซิเจนในแหล่งกำเนิด pneumonias เพิ่มขึ้นเล็ก ๆ แต่สำคัญในโรคปอดอักเสบ - ถึง 50% ของทั้งหมดที่ทำให้เกิดการติดเชื้อไวรัสที่มีความรับผิดชอบประมาณ 5% ของ pneumonias หนัก ในกรณีนี้มีความสำคัญหลักคือเชื้อไวรัสไข้หวัดใหญ่น้อย - ไวรัส parainfluenza, adenoviruses, หายใจ syncytial ไวรัส โรคปอดบวมจากเชื้อไวรัสมีความโดดเด่นที่เกิดขึ้นตามฤดูกาลส่วนใหญ่ในฤดูใบไม้ร่วงและฤดูหนาว

การรู้ถึงปัจจัยทางระบาดวิทยาและสถานการณ์ทางภูมิศาสตร์สามารถช่วยในการสมมติปัจจัยทางพยาธิสภาพของโรคปอดบวมในชุมชน

ปัจจัยเสี่ยงสำหรับการพัฒนาโรคปอดบวมในชุมชนที่รู้จักสาเหตุ

ปัจจัยเสี่ยง	จุลชีพก่อโรค
COPD และ / หรือ bronchocytosis	Haemophilus influenzae, Gram-negative enterobacteria, Pseudomonas aeruginosa
โรงพยาบาลล่าสุด	Gram-negative enterobacteria, Pseudomonas aeruginosa
การรักษาด้วยยาปฏิชีวนะล่าสุด	Gram-negative enterobacteria, Pseudomonas aeruginosa
ความทะเยอทะยานขนาดเล็ก	การติดเชื้อแบบผสม, anaerobes
ความทะเยอทะยานใหญ่โต	Gram-negative enterobacteria, Pseudomonas aeruginosa, anaerobes
ไข้หวัดใหญ่	Staphylococcus aureus, เชื้อ Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae
ติดต่อกับโค	Coxiella burnetii
ติดต่อกับนก	Chlamydia psittaci
การใช้ยาทางหลอดเลือดดำ	Staphylococcus aureus (methicillin-sensitive หรือ methicillin-resistant)
การเดินทางล่าสุดไปยังชายฝั่งทะเลเมดิเตอร์เรเนียน	Legionella spp
การเดินทางล่าสุดไปยังตะวันออกกลางหรือทางใต้ของสหรัฐอเมริกา	Histoplasma cAPSulatum
การรักษาด้วย glucocorticoids ในระยะยาว	Pseudomonas aeruginosa, Aspergillus spp

อัตราส่วนสายพันธุ์ S. Pneumoniae, penicillin ทนสูงกว่า 60% ในบางประเทศ ตามการศึกษารัสเซียอุบัติการณ์ของเชื้อปอดบวมมีความทนทานต่อยาปฏิชีวนะไม่เกิน 10% ของความต้านทาน pneumococci เพื่อ macrolides ในรัสเซียยังต่ำ (6-9%) แต่ในเวลาเดียวกันความต้านทานสูงมากที่จะ tetracycline และร่วม trimoxazole (30 และ 41% ตามลำดับ)

ปัจจัยเสี่ยงต่อการพัฒนาความต้านทานโรคปอดบวมต่อยาปฏิชีวนะ:

• อายุของผู้ป่วยที่มีอายุมากกว่า 65 ปี,
• อยู่ในสถานรับเลี้ยงเด็ก,
• การรักษาด้วยยาปฏิชีวนะβ - lactam สำหรับล่าสุด 3 เดือน,
• โรคพิษสุราเรื้อรัง
• โรคร่วมหลาย

ระดับความต้านทานของ Haemophilus influenzae กับ aminopenicillins ในประเทศของเรามีขนาดเล็กและไม่เกิน 5% อย่างไรก็ตามประมาณ 30% ของทุกสายพันธุ์ของ H. Influenzae ไม่รู้สึกถึง co-trimoxazole

การรักษาโรคปอดบวมในชุมชนที่ได้รับรุนแรง

วัตถุประสงค์ของการรักษา

การกำจัดเชื้อโรคความละเอียดของภาพทางคลินิกของโรคปอดบวมในชุมชนการจัดหาการแลกเปลี่ยนก๊าซอย่างเพียงพอการบำบัดและการป้องกันภาวะแทรกซ้อน

ยาปฏิชีวนะ

การรักษาด้วยวิธีเบื้องต้นควรเป็นเชิงประจักษ์ การเริ่มใช้ยาปฏิชีวนะที่เหมาะสมอย่างรวดเร็วเป็นกุญแจสำคัญในการรักษาที่ประสบความสำเร็จ การรักษาควรเริ่มต้นภายใน 2-4 ชั่วโมงแรกหลังเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลของผู้ป่วยในโรงพยาบาลและภายในหนึ่งชั่วโมงนับจากที่เข้ารับการรักษาในหอผู้ป่วยไอซียู

ทางเลือกแรกของการเตรียมสารต้านจุลชีพจะถูกนำมาใช้เชิงประจักษ์ (นั่นคือจนกว่าจะได้ผลการศึกษาทางจุลชีววิทยา) เนื่องจาก:

• อย่างน้อยครึ่งหนึ่งของกรณีจุลินทรีย์ที่รับผิดชอบไม่สามารถตรวจพบได้ด้วยความช่วยเหลือของวิธีการวิจัยล่าสุดที่ทันสมัยและวิธีการทางจุลชีววิทยาที่มีอยู่จะค่อนข้างไม่สำคัญและไม่รู้สึก,
• ความล่าช้าใด ๆ ในการรักษาโรคปอดบวม etiotropic มาพร้อมกับความเสี่ยงที่เพิ่มขึ้นของภาวะแทรกซ้อนและ lethality ของโรคปอดบวมในขณะที่ทันเวลาการรักษาเชิงประจักษ์ที่เลือกอย่างถูกต้องสามารถปรับปรุงผลของโรค,
• การประเมินภาพทางคลินิกการเปลี่ยนแปลงทางรังสีวิทยาโรคร่วมกันปัจจัยเสี่ยงและความรุนแรงของโรคปอดบวมในกรณีส่วนใหญ่ช่วยให้เราสามารถตัดสินใจได้ถูกต้องเกี่ยวกับการเลือกวิธีการรักษาที่เหมาะสม

ความต้องการที่จำเป็นคือความเพียงพอของการรักษาด้วยยาปฏิชีวนะครั้งแรกเนื่องจากผลลัพธ์ที่ไม่พึงประสงค์มักเกี่ยวข้องกับการใช้ยาปฏิชีวนะที่ไม่เหมาะสมการรักษาด้วยยาต้านเชื้อแบคทีเรียครั้งแรกควรพิจารณา:

• สเปกตรัมที่เป็นไปได้ของเชื้อโรคขึ้นอยู่กับความรุนแรงของโรคปอดบวมและปัจจัยเสี่ยงอื่น ๆ ,
• ลักษณะเฉพาะของความต้านทานต่อเชื้อแบคทีเรีย,
• ความทนทานและความเป็นพิษของยาปฏิชีวนะสำหรับผู้ป่วยรายใดรายหนึ่ง

ในโรคปอดบวมรุนแรงเป็นยาที่กำหนดไว้รวมกันเริ่มต้นของ cephalosporin รุ่นที่สาม (หรือ amoxicillin ร่วมกับกรด clavulanic) และ macrolides ตามการศึกษาย้อนหลังหลายประการเช่นระบบการปกครองที่อาจจะมาพร้อมกับการลดลงของอัตราการเสียชีวิตซึ่งจะมีการอธิบายไม่เพียง แต่กิจกรรมของการผสมยาเสพติดให้กับจุลินทรีย์ทั่วไปและผิดปกติ แต่ยังมีความสามารถในการลดผลกระทบของ proinflammatory macrolides ผลิตภัณฑ์แบคทีเรีย ทางเลือกคือการรวมกันของ cephalosporins รุ่นที่สามและทางเดินหายใจ fluoroquinolones ถ้าคุณสงสัยว่ามีเชื้อ Legionella spp มีการเพิ่มสารไรฟีพ็อกซินเข้าสู่หลอดเลือด

มันเป็นสิ่งสำคัญเพราะต้องใช้ที่แตกต่างกันเริ่มต้นรักษาด้วยยาปฏิชีวนะกำมะลอสำหรับผู้ป่วยที่มีโรคปอดอักเสบชุมชนประจำตัวแกรมรุนแรงของความเสี่ยงปัจจัย enterobacteria และ / หรือ P. Aeruginosa อ้างอิงถึงการศึกษาการปรากฏตัวของสามปัจจัยเสี่ยงที่สี่ (ปอดอุดกั้นเรื้อรัง / ผู้ป่วยในโรงพยาบาลที่ผ่านการรักษาด้วยยาปฏิชีวนะที่ผ่านมาและความทะเยอทะยานโดยประมาณ) หมายถึงความเสี่ยงที่ร้อยละห้าสิบของการติดเชื้อโดย enterobacteria แกรมลบและ P. Aeruginosa การติดเชื้อ P. Aeruginosa ควรจะเป็นพาหะในใจในผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาอย่างต่อเนื่องกับการรักษาด้วย glucocorticoid (> 10 mg ของ prednisone ต่อวัน) เช่นเดียวกับผู้ป่วยจากการสูบบุหรี่ด้วยโรคปอดบวมมีความก้าวหน้าอย่างรวดเร็ว

การรักษาด้วยยาต้านจุลชีพเชิงประจักษ์ของผู้ป่วยด้วยโรคปอดบวมชุมชนที่ได้มามีความเสี่ยงสูงสำหรับ P. Aeruginosa จะรวม cephalosporin รุ่นที่สามที่มีกิจกรรม antipseudomonal (ceftazidime, เซฟีพิม) หรือ carbapenems (imipenem, เมอโรพีเนม) ร่วมกับ ciprofloxacin หรือ aminoglycosides

สูตรการรักษาที่แนะนำสำหรับผู้ป่วยที่มีอาการปอดบวมในชุมชนที่ได้รับรุนแรง

ไม่มีปัจจัยเสี่ยงสำหรับการติดเชื้อ Aeruginosa P

Cefotaxime ใน / หรือเดือดดาลใน / หรือ amoxicillin กับ kislotoy klavulanovoy ใน / และ macrolide ใน / ใน (azithromycin หรือ clarithromycin) cefotaxime ใน / หรือเดือดดาลใน / หรือ amoxicillin กับ klavulanovoy kislotoy ใน / และrespiratornыy ftorhinolon ใน / ใน (moxifloxacin หรือ levofloxacin)

ปัจจัยเสี่ยงต่อการติดเชื้อ P Aeruginosa

Antipseudomonal เบต้า lactam / ใน (ceftazidime หรือเซฟีพิมหรือ piperacillin / tazobactam หรือ imipenem หรือเมอโรพีเนม) และ fluoroquinolone / ใน (ciprofloxacin หรือ levofloxacin) antipseudomonal เบต้า lactam / V (ดูด้านบน) และใน aminoglycoside / กับ azithromycin เบต้า antipseudomonal -lactam / V (ดูด้านบน) และใน aminoglycoside / fluoroquinolone กับระบบทางเดินหายใจ / ใน (levofloxacin หรือ moxifloxacin)

สำหรับผู้ต้องสงสัยทะเยอทะยานกำเนิดโรคปอดบวม amoxicillin กำหนดอย่างรุนแรงกับกรด clavulanic, cefoperazone กับซัลแบคแท, ticarcillin กรด clavulanic, piperacillin / tazobactam, carbapenems (เมอโรพีเนม, imipenem) การรวมกันของเชื้อโรคต่าง ๆ ที่สามารถพบได้ใน 5-38% ของผู้ป่วย แต่ผลกระทบของพวกเขาเกี่ยวกับผลของการเกิดโรคยังไม่ได้รับการจัดตั้งขึ้น

ในเวลาเดียวกันผู้ป่วยโรคปอดบวมในชุมชนที่ได้รับรุนแรงควรพยายามปรับปรุงการวินิจฉัยสาเหตุเนื่องจากวิธีดังกล่าวอาจมีผลต่อผลลัพธ์ของโรค ข้อดีของการบำบัดแบบ "ทิศทาง" ลดจำนวนยาที่กำหนดลดค่าใช้จ่ายในการรักษาลดจำนวนผลข้างเคียงของการรักษาและลดศักยภาพในการเลือกสายพันธุ์ที่ทนต่อจุลินทรีย์ เมื่อแยกเชื้อโรคที่เฉพาะเจาะจงการรักษาที่เหมาะสมจะดำเนินการ

การรักษาที่แนะนำสำหรับเชื้อโรคที่ระบุเฉพาะ

Causative agent	การรักษาที่แนะนำ
Streptococcus pneumoniae ที่ทนปานกลาง <2 mg / dL	ปริมาณสูงของ amoxicillin, cephalosporins รุ่นที่สาม, fluoroquinolones ทางเดินหายใจ
Streptococcus pneumoniae ที่มีความทนทานสูง> 2 mg / dL	Fluoroquinolones ทางเดินหายใจ, vancomycin, linezolid
Staphylococcus aureus มีความไวต่อเชื้อ Methicillin	Cephalosporins รุ่นที่สอง, clindamycin, fluoroquinolones ทางเดินหายใจ
เชื้อ Staphylococcus aureus ที่เป็นแบคทีเรีย Methicillin	Vancomycin อาจเป็นยา rifampicin, linezolid
Ampicillin-resistant Haemophilus influenzae	Amoxicillin / clavulanate และ amoxicillin / sulybaktam, ftorhinolonыrespiratornыe
เชื้อ Mycoplasma pneumoniae	Macrolides, fluoroquinolones ทางเดินหายใจ, doxycycline
Chlamydia pneumoniae	Macrolides, fluoroquinolones ทางเดินหายใจ, doxycycline
Legionella spp	Fluoroquinolones ระบบทางเดินหายใจ macrolides อาจ rifampicin, azithromycin
Coxiella burnetii	Macrolides, fluoroquinolones ทางเดินหายใจ
Enterobactenaceae	Cephalosporins ยุคที่สาม, carbopenems (ยาเลือกในกรณีของผู้ผลิต beta-lactamase ของสเปกตรัมขยาย) beta-lactams ยับยั้งการป้องกัน, fluoroquinolones
Pseudomonas aeruginosa	Antisignagic beta-lactam และ ciprofloxacin หรือ lefofloxacin
Acmetobacter baumannu	Cephalosporins รุ่นที่สามและ aminoglycosides
Burkholderia pseudomallei	Carbopenems, ceftaidime, fluoroquinolones, co-trimoxosol
Anaerobes (ด้วยความทะเยอทะยาน)	Beta-lactams ที่ป้องกันการยับยั้ง, clindamycin, carbopenems

คำตอบของการรักษาด้วยยาต้านจุลชีพขึ้นอยู่กับการตอบสนองต่อระบบภูมิคุ้มกันของร่างกายความรุนแรงของโรคเชื้อโรคสาเหตุความยาวของปอดบวมตามภาพรังสีเอกซ์ มักมีการตอบสนองต่อการรักษาด้วยยาปฏิชีวนะภายในหนึ่งถึงสามวันนับจากเริ่มการรักษา การตอบสนองวัตถุประสงค์รวมถึงการประเมินไข้อาการทางคลินิกตัวชี้วัดในห้องปฏิบัติการและการเปลี่ยนแปลงทางรังสี

[14], [15], [16], [17], [18], [19],

เกณฑ์สำหรับการรักษาเสถียรภาพของผู้ป่วยที่เป็นโรคปอดบวมในชุมชน

• อุณหภูมิของร่างกาย <37.8 ° C,
• ชีพจร <100 ต่อนาที,
• CHDD <24 ต่อนาที
• systolic ความดันโลหิต> 90 mm Hg,
• SaO ₂ > 90% หรือ Pa02> 90 มม. ปรอท,
• ความสามารถในการรับของเหลวและอาหารต่อ OS,
• สถานะทางจิตตามปกติ

ด้วยการรักษาเสถียรภาพของสถานะทางคลินิกจึงเป็นไปได้ที่จะเปลี่ยนจากยาต้านจุลชีพในช่องปากทางหลอดเลือดดำ วิธีนี้ถูกกำหนดให้เป็น "stepwise" therapy ถ้าใช้ยาปฏิชีวนะชนิดเดียวกันหรือใช้เป็น "sequential" therapy ถ้ายาปฏิชีวนะทางหลอดเลือดดำหนึ่งตัวถูกแทนที่ด้วยยารับประทานชนิดอื่น การใช้การรักษาแบบเป็นขั้นตอนหรือตามลำดับสามารถลดต้นทุนการรักษาได้อย่างมากและลดระยะเวลาการพักของผู้ป่วยในโรงพยาบาล ยาปฏิชีวนะในช่องปากที่มีการรักษาด้วยยาตามลำดับควรมีความสามารถในการดูดซึมสูง

ระยะเวลาในการรักษาด้วยยาปฏิชีวนะสำหรับโรคปอดบวมในชุมชนที่ได้รับมักเป็นเวลาไม่น้อยกว่า 10 วัน สำหรับโรคปอดบวมที่เกิดจากเชื้อโรคภายในเซลล์เช่น Legionella spp การรักษาควรจะดำเนินต่อไปอย่างน้อย 14 วัน นอกจากนี้ควรใช้ยาต้านจุลชีพในการรักษาด้วยยาต้านจุลชีพ (14-21 วัน) ในผู้ป่วย AE ที่มีสาเหตุมาจาก S aureus และ Gram-negative bacteria

[20], [21], [22], [23], [24], [25], [26], [27]

การรักษาความผิดปกติของระบบ

ยาต้านแบคทีเรียเป็นพื้นฐานของการรักษาผู้ป่วยปอดบวมอย่างไรก็ตามในสถานการณ์การจัดการผู้ป่วยโรคปอดบวมที่รุนแรงการรักษาเพื่อป้องกันภาวะแทรกซ้อนของโรคปอดบวม (ความผิดปกติทางเดินหายใจช็อกบำบัด ฯลฯ ) มีความสำคัญเป็นอย่างยิ่ง

ในการขาดออกซิเจนในระดับปานกลาง (S O ₂ 80-89%) ภายใต้เงื่อนไขความพยายามที่ระบบทางเดินหายใจที่เพียงพอของผู้ป่วยจิตสำนึกบันทึกและการเปลี่ยนแปลงย้อนกลับอย่างรวดเร็วของการติดเชื้อคือการแก้ไขเป็นไปได้ของ hypoxemia ออกซิเจนสูดดมโดยหน้ากากจมูกง่าย (FiO ₂ 45-50%) หรือมาสก์ด้วยถุงอาหารสัตว์ (FI02 75-90%)

บ่งชี้และแนวทางการระบายอากาศทางกลในโรคปอดบวมที่ได้รับจากชุมชนที่รุนแรงโดยไม่มีความไม่สมมาตรที่มีนัยสำคัญระหว่างปอดไม่แตกต่างจากกลยุทธ์การจัดการผู้ป่วยที่มี ARDS

ทางเลือกในการสนับสนุนระบบทางเดินหายใจแบบดั้งเดิม - NVL พร้อมหน้ากากใบหน้า จากการศึกษาพบว่า NVL สามารถปรับปรุงการแลกเปลี่ยนก๊าซใน 75% ของผู้ป่วยและหลีกเลี่ยงการใส่ท่อช่วยหายใจในผู้ป่วยที่เป็นโรคปอดบวมในชุมชนได้ 60% ผลดีในทางบวกของ NVL สามารถทำได้ในผู้ป่วยที่เป็นโรคปอดบวมที่เป็นโรคปอดบวมในชุมชนที่รุนแรง ความจำเป็นในการใช้ NVP ในผู้ป่วยที่มี pathologies ร่วมกันอื่น ๆ ก็คือการถกเถียงกัน หลักการของการระบายอากาศแบบไม่รุกรานจะเหมือนกับในทุกสถานการณ์อื่น ๆ

ตัวบ่งชี้สำหรับการช่วยหายใจแบบไม่บุกรุกในโรคปอดบวมในชุมชนที่ได้รับ:

• หายใจลำบากในตอนที่เหลือ CRP> 30 ต่อนาที,
• PaO ₂ / FiO ₂ <250 มม. ปรอท,
• ปาโก₂ > 50 มิลลิเมตรปรอทหรือค่า pH <7,3

การใช้ NVP ในโรคปอดบวมที่ได้รับจากชุมชนที่เป็นโรคมีความสมเหตุสมผลในผู้ป่วยโรคปอดอุดกั้นเรื้อรังในกรณีที่มีการระบายอากาศได้ดีและในระยะเริ่มแรกของการพัฒนา ODN

ความยากลำบากโดยเฉพาะอย่างยิ่งจะแสดงโดยปัญหาของการดำเนินการช่วยระบายอากาศให้กับผู้ป่วยที่มี ODN กับพื้นหลังของการบาดเจ็บที่ปอดด้านเดียว (ไม่สมมาตร) หลายวิธีได้รับการเสนอเพื่อปรับปรุงการให้ออกซิเจนในผู้ป่วยที่มีปอดบวมข้างเดียว:

• การใช้ยาทางเภสัชวิทยา (almitrin, สูดดมไนตริกออกไซด์),
• เป็นระยะ ๆ เพื่อให้ผู้ป่วยได้รับตำแหน่งด้านสุขภาพ
• การระบายอากาศแยกต่างหากของปอดโดยคำนึงถึงความสอดคล้องกันและความต้องการที่แตกต่างกันของ PEEP ในปอดที่ "แข็งแรง" และ "ป่วย"

ตัวบ่งชี้สำหรับการระบายอากาศที่เป็นอิสระ (แยก):

• hypoxemia, วัสดุทนไฟสูง FiO ₂และ PEEP,
• การปนเปื้อนของออกซิเจนใน PEP และการเพิ่มสัดส่วนของการไหลเวียนโลหิตของ shunt,
• hyperinflation ของปอดได้รับผลกระทบและการพัฒนาของการล่มสลายของปอดได้รับผลกระทบ,
• การเสื่อมสภาพอย่างมีนัยสำคัญของ hemodynamics ในการตอบสนองต่อการใช้ PEEP

การระบายอากาศชนิดนี้ช่วยให้สามารถเลือกใช้ PEEP เฉพาะในปอดที่ได้รับผลกระทบซึ่งจะช่วยลดความเสี่ยงในการเกิดความผิดปกติของ barotrauma และ hemodynamic เมื่อทำการระบายอากาศแบบอิสระจะมีการใช้ท่อใส่ท่อช่วยหายใจที่มีสองช่องทางและมีปลอกทำพองสองข้อ

ผู้ป่วยที่มีการติดเชื้อที่รุนแรงและช็อกในขั้นตอนแรกของการแก้ปัญหาการรักษาด้วยยาที่จะเติมปริมาณของของเหลวหมุนเวียน (คอลลอยด์มากที่สุด) ในบางกรณีการใช้สารละลายอาจเพียงพอที่จะแก้ไขความผิดปกติของระบบไหลเวียนโลหิต เมื่อพวกเขาไม่ได้ผลให้สั่งยา vasopressors ประสิทธิผลของ corticosteroids โรคปอดบวมชุมชนที่ได้มาอย่างรุนแรงจะไม่ได้รับการพิสูจน์เลย โดย "อาละวาด" ช็อกในกรณีของผู้ต้องสงสัยไม่เพียงพอต่อมหมวกไต (ผู้ป่วยที่มี glucocorticoids แผนกต้อนรับส่วนหน้าก่อนหน้า) ใช้เป็นไปได้ของปริมาณต่ำของ glucocorticoids (hydrocortisone 100 มิลลิกรัมวันละ 3 ครั้งสำหรับ 5-10 วัน)

ท่ามกลางแนะนำใหม่ของการรักษาของผู้ป่วยด้วยโรคปอดบวมชุมชนที่ได้มาอย่างรุนแรงด้วยความตกใจบำบัดน้ำเสียรวมถึงการใช้งานของการเปิดใช้งานโปรตีนซี - อัลฟ่า drotrecogin ยาเสพติดจะแนะนำในผู้ป่วยช็อกกับคะแนนรวมคะแนน APACHE II กว่า 25. การลดอัตราการเสียชีวิตที่ใหญ่ที่สุดในเมื่อใช้อัลฟ่า drotrecogin ที่ระบุไว้ในผู้ป่วยที่มี CAP รุนแรงที่เกิดจาก S. Pneumoniae นอกจากนี้ความรุนแรงของผู้ป่วยโดย APACHE II, ข้อบ่งชี้ที่เพียงพอสำหรับอัลฟา drotrecogin ในผู้ป่วยด้วยโรคปอดบวมชุมชนที่ได้มาอย่างรุนแรงหรือช็อกคือการปรากฏตัวของความล้มเหลวอย่างน้อยสองระบบอวัยวะ

การรักษาด้วยการป้องกันโรค LMWH (ยา enoxaparin โซเดียม 40 มิลลิกรัม / วันแคลเซียมนาโดรพารินหรือ 0.4-0.6 มล. / วัน) ในผู้ป่วยที่มีลิ่มเลือดอุดตัน ODN ช่วยลดความถี่ 15-5.5% และป้องกันภาวะแทรกซ้อน embolic

ด้วยโรคปอดบวมที่ได้รับในชุมชนการใช้ยาเช่น nystatin, NSAIDs, antihistamines ไม่ได้ระบุไว้

การพยากรณ์โรคสำหรับโรคปอดบวมในชุมชนที่ได้รับความรุนแรง?

อัตราการเสียชีวิตของผู้ป่วยที่มีอาการปอดบวมในชุมชนที่เข้ารับการรักษาใน ICU สูงมาก (22-54%) ในการศึกษาในอนาคตเกี่ยวกับการพยากรณ์โรคของผู้ป่วยโรคปอดบวมในชุมชนที่ได้รับรุนแรงค่าพารามิเตอร์หลักที่เกี่ยวข้องกับการพยากรณ์โรคที่ไม่เอื้ออำนวย ได้แก่

• อายุมากกว่า 70 ปี,
• ดำเนินการระบายอากาศทางกล,
• ปอดบวมทวิภาคีท้องถิ่น,
• แบคทีเรีย,
• แบคทีเรีย
• ความจำเป็นในการสนับสนุน inotropic,
• ความไร้ประสิทธิภาพของการรักษาด้วยยาปฏิชีวนะ,
• การติดเชื้อของ P. Aeruginosa

เครื่องมือที่ดีในการทำนายแน่นอนของ CAP กลายเป็นที่ตรวจสอบดัชนี PSI ขอบ-65 และ CRB-65 นอกจากนี้บางขั้นตอนวิธีการง่าย ๆ ยังทำให้มันเป็นไปได้ที่จะระบุผู้ป่วยด้วยโรคปอดบวมชุมชนที่ได้มาอย่างรุนแรงกับความเสี่ยงที่เพิ่มขึ้นของการเสียชีวิตเช่นการปรากฏตัวของสองในสามของพารามิเตอร์ (อัตราการเต้นหัวใจ> 90 ต่อนาทีความดันโลหิต_SYST <80 มิลลิเมตรปรอทและ LDH> 260 IU / L) เพิ่มความเสี่ยงต่อการเสียชีวิตของผู้ป่วย 6 เท่าเมื่อเทียบกับผู้ป่วยที่ไม่มีอาการเหล่านี้

ปัจจัยที่มีผลต่อการคาดการณ์การตายของผู้ป่วยเพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญเมื่อตรวจพบจุลินทรีย์เช่น S. Pneumoniae, Legionella spp. Klebsiella pneumoniae, P. Aeruginosa