ปอดอักเสบรุนแรงนอกโรงพยาบาล

โรคปอดบวมจากชุมชนเป็นโรคติดเชื้อที่พบบ่อยที่สุดในมนุษย์ อัตราการเกิดโรคปอดบวมจากชุมชนในยุโรปอยู่ที่ 2-15 รายต่อประชากร 1,000 คนต่อปี ในรัสเซียอยู่ที่ 10-15 รายต่อประชากร 1,000 คนต่อปี ตัวเลขนี้สูงขึ้นอย่างมีนัยสำคัญในผู้ป่วยสูงอายุที่ 25-44 รายต่อประชากร 1,000 คนต่อปีในผู้ป่วยที่มีอายุมากกว่า 70 ปี และสูงถึง 68-114 รายต่อประชากร 1,000 คนต่อปีในผู้ป่วยสูงอายุที่อาศัยอยู่ในบ้านพักคนชราและบ้านพักคนชรา ในสหรัฐอเมริกามีผู้ป่วยโรคปอดบวมจากชุมชน 5-6 ล้านรายต่อปี โดย 20% ของผู้ติดเชื้อต้องเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล จากการประมาณการคร่าวๆ พบว่าในทุกๆ 100 รายของโรคปอดอักเสบที่ได้มาในชุมชน (ปอดอักเสบที่ได้มาในชุมชนที่มีภาวะแทรกซ้อนจากระบบทางเดินหายใจล้มเหลวเฉียบพลัน ปอดอักเสบที่ได้มาในชุมชนที่มีภาวะแทรกซ้อนจากการติดเชื้อในกระแสเลือดรุนแรงหรือภาวะช็อกจากการติดเชื้อ) ผู้ป่วยประมาณ 20 รายต้องได้รับการรักษาในโรงพยาบาล โดยประมาณร้อยละ 10 ของจำนวนนี้ต้องเข้ารับการรักษาในหอผู้ป่วยหนัก

รหัส ICD-10

• J13 โรคปอดบวมจากเชื้อ Streptococcus pneumoniae
• J14 โรคปอดบวมจากเชื้อ Haemophilus influenzae
• J15 โรคปอดบวมจากเชื้อแบคทีเรีย ที่ไม่ได้จำแนกไว้ที่อื่น
  • J15.0 โรคปอดบวมจากเชื้อ Klebsiella pneumoniae
  • J15.1 โรคปอดบวมจากเชื้อ Pseudomonas spp.
  • J15.2 โรคปอดบวมจากเชื้อ Staphylococcus spp.
  • J15.6 โรคปอดบวมจากแบคทีเรียแกรมลบแอโรบิกชนิดอื่น
  • J15.7 โรคปอดบวมจากเชื้อ Mycoplasma pneumoniae
  • J15.8 โรคปอดบวมจากแบคทีเรียอื่น ๆ
  • J15.9 โรคปอดบวมจากเชื้อแบคทีเรียที่ไม่ระบุสาเหตุ
• J16.0 โรคปอดบวมจากเชื้อ Chlamydia spp.
• J16.8 โรคปอดบวมจากเชื้อก่อโรคอื่นที่ระบุไว้
• A48.1 โรคทหารผ่านศึก

การประเมินความรุนแรงและความเสี่ยงของการเสียชีวิตในโรคปอดอักเสบที่เกิดในชุมชน

การประเมินความรุนแรงของอาการของผู้ป่วยอย่างเป็นกลางถือเป็นเครื่องมือที่จำเป็นในการกำหนดแนวทางการจัดการผู้ป่วย การแก้ไขปัญหาการเคลื่อนย้ายผู้ป่วย สถานที่ที่เหมาะสมที่สุดสำหรับการบำบัดผู้ป่วย (แผนกเฉพาะทาง หน่วยดูแลผู้ป่วยหนัก ฯลฯ) เพื่อเปรียบเทียบผลลัพธ์ของโรคโดยพิจารณาจากวิธีการบำบัดและคุณภาพการดูแลที่ให้ไป

การใช้มาตราวัดความรุนแรงของโรคปอดบวม รวมไปถึงคำแนะนำจากการประชุมฉันทามติของสมาคมโรคทางเดินหายใจ สามารถลดต้นทุนการรักษาและลดความล้มเหลวของการรักษาได้อย่างมาก

มาตราวัดที่ใช้กันทั่วไปในการประเมินความรุนแรงและการพยากรณ์โรคปอดบวมที่เกิดในชุมชนคือมาตราวัด PSI (ดัชนีความรุนแรงของโรคปอดบวม) ซึ่งเสนอโดย Fine ในปี 1997 การใช้ขั้นตอนวิธีนี้ทำให้สามารถจำแนกผู้ป่วยตามปัจจัยเสี่ยงที่มีอยู่ได้ โดยเกณฑ์หลักในการประเมินความรุนแรงของโรคปอดบวมคือ อายุ พยาธิสภาพร่วม และการเปลี่ยนแปลงของพารามิเตอร์ที่สำคัญ อย่างไรก็ตาม การคำนวณ PSI ต้องมีการทดสอบในห้องปฏิบัติการเพิ่มเติม การวิเคราะห์ก๊าซในเลือด และการเอ็กซ์เรย์ทรวงอก ยิ่งคะแนนสูงขึ้น โอกาสที่โรคจะพยากรณ์โรคได้ก็ยิ่งต่ำ ผู้ป่วยในกลุ่มที่ 5 มักมีอาการปอดบวมรุนแรงและต้องได้รับการดูแลอย่างเข้มข้น

มาตราวัดโรคปอดบวมเจ็ดสิบสำหรับการประเมินความรุนแรงของผู้ป่วยโรคปอดบวมที่เกิดในชุมชน

ลักษณะอาการของผู้ป่วย	คะแนน	ลักษณะอาการของผู้ป่วย	คะแนน
อายุของผู้ชาย	อายุเป็นปี	อัตราการหายใจ >30 ครั้งต่อนาที	+20
อายุของสตรี	อายุเป็นปีลบ 10	ความดันโลหิต < 90 มม.ปรอท	+20
การอยู่บ้านพักคนชรา	+10	อุณหภูมิร่างกาย <36 องศาเซลเซียส หรือ >40 องศาเซลเซียส	+15
เนื้องอกร้าย	+30	ฮีมาโตคริต <30%	+30
โรคตับ	+20	ค่าพีเอช <7.35	+30
ภาวะหัวใจล้มเหลว	+10	ยูเรีย >11 มิลลิโมลต่อลิตร	+20
โรคหลอดเลือดสมอง	+10	โซเดียมในซีรั่ม <130 mEq/L	+20
โรคไต	+10	ฮีมาโตคริต <30%	+10
อาการทางสมองโดยทั่วไป	+30	PaO2 < 60 มม.ปรอท	+10
อัตราการเต้นของชีพจร >125 ครั้งต่อนาที	+10	เยื่อหุ้มปอดมีน้ำ	+10

อัตราการเสียชีวิตของผู้ป่วยโรคปอดอักเสบที่เกิดในชุมชนขึ้นอยู่กับการประเมินผู้ป่วยโดยใช้มาตราดัชนีความรุนแรงของโรคปอดบวม

ระดับความเสี่ยง	คะแนน	อัตราการเสียชีวิต, %	สถานที่รักษา
ฉัน	ผู้ป่วยที่มีอายุมากกว่า 50 ปี ที่ไม่มีโรคร่วมและอาการสำคัญเปลี่ยนแปลง	0,1	ผู้ป่วยนอก
ครั้งที่สอง	<70	0.6	ผู้ป่วยนอก
ที่สาม	71-90	0.9	เครื่องเขียน
สี่	91-130	9.3	เครื่องเขียน
วี	มากกว่า 130	27.0	เครื่องเขียน

ดัชนี CURB-65 ประกอบด้วยพารามิเตอร์ 5 ตัว (สี่ตัวเป็นค่าทางคลินิกและหนึ่งตัวเป็นค่าห้องปฏิบัติการ) ซึ่งได้รับการพิสูจน์แล้วว่ามีศักยภาพในการพยากรณ์โรคปอดบวมในผู้ป่วยที่เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลได้ดี พารามิเตอร์เหล่านี้สะท้อนถึงอายุ ARF และสัญญาณของการติดเชื้อในกระแสเลือดอย่างรุนแรงหรือภาวะช็อกจากการติดเชื้อ ผู้ป่วยที่มีคะแนน 0-1 ถือว่ามีความเสี่ยงต่ำ (อัตราการเสียชีวิตประมาณ 1.5%) ในขณะที่ผู้ที่มีคะแนน 2 หรือ 3-5 คะแนนถือว่ามีความเสี่ยงต่อการเสียชีวิต 9 และ 22% ตามลำดับ ผู้ป่วยที่มีคะแนน 4-5 คะแนนควรได้รับการรักษาในหอผู้ป่วยหนัก ดัชนี CRB-65 แบบง่าย (โดยไม่ใช้ยูเรียเป็นเกณฑ์ในการประเมิน) ก็ได้รับการตรวจสอบความถูกต้องแล้วเช่นกัน และมีค่าการพยากรณ์โรคที่สูง ดัชนี CURB-65 และ CRB-65 มีข้อได้เปรียบเหนือดัชนี PSI ตรงที่ดัชนีเหล่านี้ใช้พื้นฐานความรุนแรงของ CAP แทนที่จะใช้ภาวะแทรกซ้อน ซึ่งจะช่วยหลีกเลี่ยงการประเมินความรุนแรงของโรคปอดบวมในผู้ป่วยอายุน้อยต่ำเกินไป หรือหลีกเลี่ยงข้อผิดพลาดที่อาจเกิดขึ้นเนื่องจากภาวะแทรกซ้อนที่ไม่ได้รับการตรวจพบ และยังคำนวณได้ง่ายกว่าอีกด้วย

เมื่อไม่นานมานี้ ได้มีการเสนอให้ใช้มาตราส่วน PS-CURXO-80 ใหม่ซึ่งใช้ตัวบ่งชี้ 8 ตัว ตามข้อมูลเบื้องต้น มาตราส่วนนี้ถือเป็นเครื่องมือที่เชื่อถือได้มากกว่าในการกำหนดข้อบ่งชี้ในการเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลของผู้ป่วยใน ICU เมื่อเทียบกับมาตราส่วน PSI และ CURB-65

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

การจำแนกประเภทและคำจำกัดความ

การจำแนกประเภทสมัยใหม่แบ่งโรคปอดบวมออกเป็นหลายกลุ่มขึ้นอยู่กับสภาวะที่เกิดโรค:

• โรคปอดอักเสบที่เกิดในชุมชน (เกิดขึ้นนอกสถานพยาบาล)
• โรคปอดอักเสบในโรงพยาบาล (ที่ได้รับจากสถานพยาบาล)
• โรคปอดอักเสบจากการสำลัก
• โรคปอดบวมในบุคคลที่มีภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่อง

การจำแนกประเภทนี้ขึ้นอยู่กับปัจจัยที่ทำให้เกิดโรคปอดบวมต่างๆ และวิธีการเลือกการบำบัดด้วยยาปฏิชีวนะที่แตกต่างกัน

โรคปอดอักเสบที่เกิดในชุมชนทั้งหมดสามารถแบ่งได้ตามเงื่อนไขเป็น 3 กลุ่มตามความรุนแรง:

• โรคปอดอักเสบที่ไม่ต้องนอนโรงพยาบาล (ผู้ป่วยปอดอักเสบระยะเริ่มต้นสามารถรับการรักษาแบบผู้ป่วยนอกได้ อัตราการเสียชีวิตไม่เกิน 1-5%)
• โรคปอดบวมซึ่งต้องให้ผู้ป่วยเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล (ผู้ป่วยที่มีโรคเรื้อรังและมีอาการทางคลินิกที่ชัดเจน ความเสี่ยงต่อการเสียชีวิตของผู้ป่วยที่ต้องเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลสูงถึง 12%)
• โรคปอดบวมที่ต้องรับการรักษาในห้องไอซียู (ผู้ป่วยโรคปอดอักเสบเรื้อรังที่แพร่ระบาดในชุมชน อัตราการเสียชีวิตอยู่ที่ประมาณ 40%)

โรคปอดอักเสบที่ได้มาในชุมชนอย่างรุนแรงคือโรคปอดอักเสบที่มีลักษณะเสี่ยงต่อการเสียชีวิตสูงและต้องได้รับการดูแลผู้ป่วยในหอผู้ป่วยหนัก

อาการหลักของโรคปอดอักเสบรุนแรงที่ได้มาในชุมชนที่กำหนดการตัดสินใจส่งผู้ป่วยเข้าห้องไอซียู:

• ภาวะระบบหายใจล้มเหลว,
• ภาวะติดเชื้อรุนแรงหรือภาวะช็อกจากการติดเชื้อ
• อัตราการแพร่หลายของการแทรกซึมของปอดจากภาพรังสีทรวงอก

American Thoracic Society ได้เสนอเกณฑ์สำหรับโรคปอดอักเสบรุนแรงที่เกิดขึ้นในชุมชน โดยมีการปรับปรุงเกณฑ์ใหม่ดังต่อไปนี้ (GOBA/ATS, 2007)

การมีอยู่ของเกณฑ์รองอย่างน้อย 3 ข้อหรือเกณฑ์หลัก 1 ข้อ ยืนยันโรคปอดอักเสบที่ได้มาในชุมชนอย่างรุนแรง กล่าวคือ โรคปอดอักเสบที่ต้องให้ผู้ป่วยเข้ารับการรักษาในหอผู้ป่วยหนัก

[ 9 ]

เกณฑ์สำหรับโรคปอดอักเสบเรื้อรังที่ได้มาในชุมชน

เกณฑ์รองที่ประเมินระหว่างการรักษาในโรงพยาบาล:

• อัตราการหายใจ >30 ครั้งต่อนาที
• RaO2 /FiO2 _{< 250 มม}. ปรอท
• การแทรกซึมของกลีบหลายกลีบ (ตามข้อมูลเอกซเรย์ทรวงอก)
• ความสับสนหรือการไม่รู้ทิศทาง
• ภาวะยูเรียในเลือด (ยูเรียไนโตรเจนในเลือด >20 มก./ดล.)
• ภาวะเม็ดเลือดขาวต่ำ (เม็ดเลือดขาว <4000 ใน 1 ลูกบาศก์มิลลิเมตร⁾อันเป็นผลมาจากการติดเชื้อ
• ภาวะเกล็ด เลือดต่ำ (เกล็ดเลือด <100/mm3 ⁾
• ภาวะอุณหภูมิร่างกายต่ำกว่า 36 °C
• ความดันโลหิตต่ำ (ความดันโลหิตซิสโตลิก < 90 mmHg หรือ ความดันโลหิตไดแอสโตลิก < 60 mmHg) หากจำเป็นต้องใช้สารละลาย

เกณฑ์หลักที่ประเมินระหว่างการรักษาในโรงพยาบาลหรือตลอดระยะเวลาการเจ็บป่วย:

• ความจำเป็นในการใช้เครื่องช่วยหายใจ
• ช็อกจากการติดเชื้อที่ต้องใช้ยากระตุ้นหลอดเลือด

เกณฑ์อื่นๆ ที่อาจเป็นไปได้ ได้แก่ ภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ (ในผู้ป่วยที่ไม่มีเบาหวาน) โรคพิษสุราเรื้อรัง ภาวะโซเดียมในเลือดต่ำ กรดในเลือดสูงหรือระดับแลคเตตสูง ตับแข็ง และม้ามไม่แข็งแรง

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

โรคปอดอักเสบรุนแรงจะทราบได้อย่างไร?

อาการปอดอักเสบที่เกิดในชุมชนที่พบบ่อยที่สุด ได้แก่:

• ไอ,
• การผลิตเสมหะ
• ไข้,
• หายใจลำบาก,
• อาการเจ็บหน้าอก,
• อาการหนาวสั่น,
• อาการไอเป็นเลือด

อาการที่พบได้น้อย:

• ปวดศีรษะ,
• ความอ่อนแอ,
• อาการปวดกล้ามเนื้อ
• อาการปวดข้อ
• อาการหมดสติ
• ท้องเสีย,
• อาการคลื่นไส้,
• อาเจียน.

การตรวจร่างกายพบว่ามีไข้ หายใจเร็ว ตัวเขียว หายใจมีเสียงหวีด เสียงเคาะเบาลง เสียงสั่นและหลอดลมดังมากขึ้น และมีอาการของน้ำในช่องเยื่อหุ้มปอด

อาการคลาสสิกของโรคปอดบวมจากเชื้อนิวโมคอคคัส:

• เกิดขึ้นอย่างกะทันหัน (24-48 ชม.)
• ไข้สูง,
• อาการหนาวสั่น,
• อาการปวดเยื่อหุ้มปอด
• การแยกเสมหะที่เป็น "สนิม"
• ระหว่างการตรวจ มักพบโรคเริมที่ริมฝีปาก อาการของการแข็งตัวของเนื้อเยื่อในปอด และเสียงกรอบแกรบ

ภาพทางคลินิกของโรคปอดบวมในผู้ป่วยสูงอายุอาจแตกต่างอย่างมากจากผู้ป่วยที่อายุน้อยกว่า ในผู้ป่วยที่มีอายุมากกว่า 75 ปี จะไม่มีไข้และไอ 15% และ 40% ตามลำดับ บางครั้งอาการเดียวของโรคปอดบวมในผู้ป่วยสูงอายุคือ หายใจเร็ว หัวใจเต้นเร็ว และสับสน (50-75% ของผู้ป่วย)

การเอกซเรย์ทรวงอกถือเป็น "มาตรฐาน" สำหรับการวินิจฉัยโรคปอดบวม การเอกซเรย์ปอดแบบรวมกลุ่ม (การแทรกซึมของเนื้อเยื่อปอดหนาแน่นเป็นเนื้อเดียวกัน) มักพบในโรคปอดบวมที่เกิดจากแบคทีเรีย "ทั่วไป" การแทรกซึมของเนื้อเยื่อปอดแบบฐานสองข้างหรือแบบเรติคูโลโนดูลาร์พบได้บ่อยกว่าในโรคปอดบวมที่เกิดจากจุลินทรีย์ที่ผิดปกติ อย่างไรก็ตาม ภาพเอกซเรย์เช่นเดียวกับข้อมูลทางคลินิก ไม่สามารถระบุสาเหตุของโรคปอดบวมได้อย่างน่าเชื่อถือ

โดยไม่คำนึงถึงชนิดของเชื้อก่อโรค กระบวนการอักเสบมักส่งผลต่อปอดส่วนล่าง ในโรคปอดบวมจากเชื้อนิวโมคอคคัสที่มีการติดเชื้อในกระแสเลือดร่วมด้วย มักพบปอดหลายกลีบได้รับผลกระทบและมีน้ำในช่องเยื่อหุ้มปอด ผลการตรวจทางรังสีวิทยาเฉพาะของโรคปอดบวมจากเชื้อสแตฟิโลคอคคัส ได้แก่ รอยโรคหลายกลีบ การเกิดฝี ปอดบวมจากปอดอักเสบ และปอดบวมที่เกิดขึ้นเอง สำหรับโรคปอดบวมที่เกิดจากเชื้อ K. pneumoniae มักพบที่ปอดส่วนบน (โดยปกติจะอยู่ทางด้านขวา) และเนื้อปอดถูกทำลายจนเกิดฝี การเกิดฝียังพบได้ในโรคปอดบวมที่เกิดจากเชื้อแอนแอโรบ เชื้อรา ไมโคแบคทีเรีย และแทบจะไม่พบในโรคปอดบวมที่เกิดจากเชื้อ S. pneumoniae, M. pneumoniae และ C. pneumoniae

การที่เอกซเรย์ทรวงอกจะให้ผลลบปลอมในผู้ป่วยโรคปอดบวมนั้นพบได้ค่อนข้างน้อย:

• กรณีผู้ป่วยขาดน้ำ
• ในกรณีของภาวะเม็ดเลือดขาวต่ำ
• ในโรคปอดบวมจากเชื้อนิวโมซิสติส
• ในระยะเริ่มแรกของโรค (ไม่เกิน 24 ชั่วโมงหลังจากการเกิดโรค)

ในกรณีที่ซับซ้อน อาจทำการสแกน CT ทรวงอก เนื่องจากวิธีนี้มีความไวมากกว่า

วิธีการวิจัยในห้องปฏิบัติการ

การทดสอบในห้องปฏิบัติการใน ICU ควรรวมถึงการวิเคราะห์ก๊าซในเลือดแดงและพารามิเตอร์พื้นฐานของเลือด การนับเม็ดเลือดสมบูรณ์เป็นการทดสอบวินิจฉัยตามปกติในผู้ป่วยโรคปอดบวม การนับเม็ดเลือดขาวมากกว่า 15x10 ⁹ /l ถือเป็นข้อโต้แย้งที่ชัดเจนในการสนับสนุนการเป็นโรคปอดบวมจากแบคทีเรีย (โดยปกติคือโรคปอดบวมจากเชื้อนิวโมคอคคัส) แม้ว่าค่าที่ต่ำกว่าจะไม่ตัดสาเหตุจากแบคทีเรียออกไป การทดสอบทางชีวเคมีบางอย่าง (ยูเรีย กลูโคส อิเล็กโทรไลต์ เครื่องหมายการทำงานของตับ) มักจะทำเพื่อประเมินความรุนแรงของโรคและระบุพยาธิสภาพร่วม (ไตหรือตับวาย)

ไม่สามารถใช้โปรตีนซี-รีแอคทีฟในการวินิจฉัยแยกโรคปอดบวมจากแบคทีเรียและไม่ใช่แบคทีเรียได้ ระดับของโปรตีนซี-รีแอคทีฟสัมพันธ์กับความรุนแรงได้เล็กน้อย แต่การดำเนินโรคปอดบวมทางคลินิกสัมพันธ์กับการเปลี่ยนแปลงความเข้มข้นของโปรตีนซี-รีแอคทีฟได้ดี โปรตีนซี-รีแอคทีฟ IL-6 และโปรแคลซิโทนินมีค่าการพยากรณ์โรคที่ไม่ขึ้นกับบุคคล

การวิจัยด้านจุลชีววิทยา

การศึกษาด้านจุลชีววิทยาสามารถช่วยชี้นำการตัดสินใจในการรักษา โดยเฉพาะในผู้ป่วยที่อาการหนักที่สุด การศึกษาด้านจุลชีววิทยาต่อไปนี้แนะนำสำหรับผู้ป่วยปอดอักเสบรุนแรงทุกรายที่เข้ารับการรักษาใน ICU:

• การตรวจเลือด,
• การย้อมแกรมและการเพาะเชื้อเสมหะหรือวัสดุทางเดินหายใจส่วนล่าง
• การวิเคราะห์ของเหลวในเยื่อหุ้มปอด (ถ้ามี)
• การศึกษาแอนติเจน Legionella spp และ S. pneumoniae ในปัสสาวะ
• การศึกษาสารจากทางเดินหายใจส่วนล่างโดยใช้วิธีอิมมูโนฟลูออเรสเซนซ์โดยตรงเพื่อตรวจหาไวรัสไข้หวัดใหญ่และไวรัส RS ในช่วงฤดูหนาว
• การตรวจวัสดุทางเดินหายใจส่วนล่างด้วย PCR หรือการเพาะเชื้อเพื่อตรวจหาเชื้อ Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae และ Legionella spp. หากมีวิธีทดสอบที่เชื่อถือได้
• การศึกษาทางเซรุ่มวิทยาสำหรับ Legionella spp. และเชื้อก่อโรคที่ผิดปกติในระยะเริ่มต้นและแบบไดนามิกในกรณีที่ไม่มีการวินิจฉัยด้วย PCR

ควรทำการตรวจเลือดทางจุลชีววิทยา (เก็บเลือดจาก 2 จุด) ก่อนการรักษาด้วยยาต้านแบคทีเรีย และควรทำโดยเร็วที่สุด โดยรวมแล้ว พบว่าการเพาะเชื้อในเลือดเป็นผลบวกใน 4-18% ของกรณี โดยเชื้อ S. pneumoniae เป็นเชื้อก่อโรคหลัก

ตัวอย่างเสมหะที่ได้จากการไออย่างแรงถือว่าเหมาะสมสำหรับการวิเคราะห์ ในผู้ป่วยที่ใช้เครื่องช่วยหายใจ จะใช้เครื่องดูดเสมหะจากหลอดลมเพื่อตรวจแบคทีเรีย ผลการเพาะเชื้อจากวิธีเหล่านี้ให้ผลลบใน 30-65% ของผู้ป่วยทั้งหมด ปัญหาบางประการเกี่ยวข้องกับข้อเท็จจริงที่ว่าผู้ป่วยปอดบวม 10-30% ไม่มีเสมหะ และผู้ป่วยมากถึง 15-30% ได้รับยาปฏิชีวนะก่อนที่จะเก็บเสมหะเพื่อการวิเคราะห์

วิธีการวินิจฉัยทางจุลชีววิทยาแบบด่วนใช้วิธีการตรวจหาแอนติเจนของจุลินทรีย์ในปัสสาวะ ปัจจุบันมีการทดสอบเพื่อตรวจหาแอนติเจน S. pneumoniae และ Legionella pneumophila serogroup 1 (ซึ่งเป็นสาเหตุของการติดเชื้อ Legionella ร้อยละ 80 ของทุกกรณี) โดยวิธีการดังกล่าวมีความไว 50-84% และความจำเพาะมากกว่า 90%

PCR สามารถใช้เป็นวิธีการที่รวดเร็วในการแยกเชื้อจุลินทรีย์บางชนิด (Chlamydophila, Mycoplasma และ Legionella) จากเสมหะและสารคัดหลั่ง อย่างไรก็ตาม วิธีนี้ยังไม่ได้มาตรฐานและการตีความผลอาจทำได้ยาก

การทดสอบทางซีรั่มไม่ได้ช่วยอะไรในการประเมินเบื้องต้นของสาเหตุของโรคปอดบวม และโดยทั่วไปไม่แนะนำให้ใช้เป็นประจำ การทดสอบนี้อาจมีประโยชน์มากสำหรับการวิเคราะห์ย้อนหลัง โดยทั่วไปการทดสอบทางซีรั่มจะทำเพื่อตรวจหาแบคทีเรียที่ผิดปกติ และรวมถึงการประเมินระดับแอนติบอดี IgG ในซีรั่มแบบคู่ (ห่างกัน 2-4 สัปดาห์) พบว่าระดับไทเทอร์ของเฮแมกกลูตินินเย็นเพิ่มขึ้นมากกว่า 1:64 ใน 30-60% ของกรณีในผู้ป่วยที่ติดเชื้อ M. pneumoniae อย่างไรก็ตาม การทดสอบนี้จะให้ผลบวกหลังจากหนึ่งสัปดาห์นับจากเริ่มมีโรค นอกจากนี้ยังใช้เวลาประมาณหนึ่งสัปดาห์เพื่อให้ได้ระดับไทเทอร์ IgM เพื่อการวินิจฉัยต่อเชื้อ M. pneumoniae และใช้เวลาประมาณสามสัปดาห์เพื่อให้ได้ระดับไทเทอร์ IgM เพื่อการวินิจฉัยต่อเชื้อ C. pneumoniae การตรวจพบระดับไทเทอร์ IgG เพียงระดับเดียวต่อเชื้อ Legionella spp. มากกว่า 1:256 ถือว่าเพียงพอสำหรับการตรวจพบการติดเชื้อ Legionella เฉียบพลัน แต่ความไวของวิธีนี้อยู่ที่เพียง 15%

ข้อเสียของการวิเคราะห์เสมหะและการดูดเสมหะคือการปนเปื้อนของตัวอย่างด้วยจุลินทรีย์ในช่องปากและคอหอย วิธีการต่างๆ เช่น การดูดผ่านหลอดลม การดูดด้วยเข็มขนาดเล็กผ่านทรวงอก และการส่องกล้องหลอดลมพร้อมการตัดชิ้นเนื้อแบบแปรงและ BAL สามารถเอาชนะข้อเสียนี้ได้ สองวิธีแรกแทบจะไม่เคยใช้ในทางปฏิบัติ เนื่องจากค่อนข้างสร้างบาดแผลและมีผลข้างเคียงตามมา วิธีการส่องกล้องหลอดลมส่วนใหญ่ใช้ในผู้ป่วยปอดบวมที่เกิดในโรงพยาบาล ส่วนในปอดบวมที่เกิดในชุมชน จะใช้เฉพาะในผู้ป่วยที่ป่วยหนักเท่านั้น เมื่อทำการตรวจชิ้นเนื้อแบบแปรง การไตเตอร์แบคทีเรียที่สำคัญในการวินิจฉัยเพื่อวินิจฉัยปอดบวมจะถือเป็นจำนวนหน่วยที่สร้างโคโลนีใน 1 มล. ที่มากกว่า 10 ³และเมื่อทำ BAL จะมากกว่า10 ⁴

จุลชีววิทยาของโรคปอดอักเสบที่เกิดในชุมชน

การระบุเชื้อก่อโรคด้วยจุลินทรีย์สามารถทำได้เพียง 40-60% ของผู้ป่วยปอดบวมทั้งหมดเท่านั้น โครงสร้างของเชื้อก่อโรค CAP อ้างอิงจากผลการศึกษาเชิงคาดการณ์ที่ดำเนินการในยุโรปแสดงไว้ด้านล่าง

สาเหตุของโรคปอดอักเสบที่เกิดในชุมชน

โรคปอดอักเสบที่ไม่ต้องนอนโรงพยาบาล	โรคปอดบวมที่ต้องเข้ารักษาในโรงพยาบาล	โรคปอดบวมที่ต้องนอนรักษาตัวในห้องไอซียู
สเตรปโตค็อกคัส นิวโมเนีย	สเตรปโตค็อกคัส นิวโมเนีย	สเตรปโตค็อกคัส นิวโมเนีย
ไมโคพลาสมา ปอดบวม	ไมโคพลาสมา ปอดบวม	สแตฟิโลค็อกคัส ออเรียส
ฮีโมฟิลัส อินฟลูเอนเซ	คลาไมโดฟิลา นิวโมเนีย	แบคทีเรีย Legionella spp
คลาไมโดฟิลา นิวโมเนีย	ฮีโมฟิลัส อินฟลูเอนเซ	แบคทีเรียแกรมลบ
ไวรัส (ก)	แบคทีเรีย Legionella spp
	อนาซโรเบส (สำหรับดูด)
	ไวรัส (ก)

หมายเหตุ ก. ไวรัสไข้หวัดใหญ่ชนิด A และ B, อะดีโนไวรัส, ไวรัสซิงซิเชียลทางเดินหายใจ, ไวรัสพาราอินฟลูเอนซา

Streptococcus pneumoniae เป็นสาเหตุหลักของโรคปอดอักเสบเฉียบพลันรุนแรงในชุมชน (ประมาณ 22%) คิดเป็น 2 ใน 3 ของสาเหตุทั้งหมดของโรคปอดอักเสบเฉียบพลันที่มีการติดเชื้อในกระแสเลือด Staphylococcus aureus, Legionella pneumophila และแบคทีเรียแกรมลบ (Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa เป็นต้น) ยังมีบทบาทสำคัญในการก่อให้เกิดโรคปอดอักเสบเฉียบพลันรุนแรงในชุมชนอีกด้วย การติดเชื้อ Legionella spp พบได้ส่วนใหญ่ในภูมิภาคที่มีอากาศอบอุ่น (ประเทศแถบเมดิเตอร์เรเนียน) และพบได้น้อยมากในประเทศแถบยุโรปตอนเหนือ บทบาทของจุลินทรีย์ที่ไม่ใช้ออกซิเจนในการก่อให้เกิดโรคปอดอักเสบเฉียบพลันในชุมชนมีน้อย แต่เพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญในโรคปอดอักเสบจากการสำลัก ซึ่งคิดเป็น 50% ของสาเหตุทั้งหมด การติดเชื้อไวรัสทำให้เกิดโรคปอดอักเสบเฉียบพลันรุนแรงในชุมชนประมาณ 5% ไวรัสไข้หวัดใหญ่มีความสำคัญเป็นอันดับแรก ในขณะที่ไวรัสพาราอินฟลูเอนซา อะดีโนไวรัส และไวรัสซิงซิเชียลทางเดินหายใจมีความสำคัญน้อยกว่า โรคปอดบวมจากไวรัสมีลักษณะเฉพาะตามฤดูกาลที่เกิดขึ้น โดยเฉพาะในฤดูใบไม้ร่วงและฤดูหนาว

ความรู้เกี่ยวกับปัจจัยทางระบาดวิทยาและสถานการณ์ทางภูมิศาสตร์สามารถช่วยแนะนำปัจจัยสาเหตุของโรคปอดบวมที่ติดเชื้อในชุมชนได้

ปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดโรคปอดอักเสบในชุมชนที่มีสาเหตุทราบแน่ชัด

ปัจจัยเสี่ยง	เชื้อโรค
โรคปอดอุดกั้นเรื้อรังและ/หรือหลอดลมอักเสบ	แบคทีเรีย Haemophilus influenzae แกรมลบ Enterobacteria, Pseudomonas aeruginosa
เพิ่งเข้ารักษาตัวในโรงพยาบาล	แบคทีเรียแกรมลบ Enterobacteria, Pseudomonas aeruginosa
การรักษาด้วยยาปฏิชีวนะล่าสุด	แบคทีเรียแกรมลบ Enterobacteria, Pseudomonas aeruginosa
ความทะเยอทะยานเล็กน้อย	การติดเชื้อแบบผสม, อะนาสโรบ
ความปรารถนาอันยิ่งใหญ่	แบคทีเรียแกรมลบ Enterobacteria, Pseudomonas aeruginosa, แบคทีเรียที่ไม่ใช้ออกซิเจน
ไข้หวัดใหญ่	Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae
การติดต่อกับปศุสัตว์	ค็อกซิเอลลา เบอร์เนที
การติดต่อกับนก	หนองในเทียม
การใช้ยาทางเส้นเลือด	สแตฟิโลค็อกคัส ออเรียส (ไวต่อเมธิซิลลินหรือดื้อต่อเมธิซิลลิน)
ทริปเที่ยวชายฝั่งทะเลเมดิเตอร์เรเนียนล่าสุด	แบคทีเรีย Legionella spp
การเดินทางไปตะวันออกกลางหรือตอนใต้ของสหรัฐอเมริกาเมื่อเร็วๆ นี้	ฮิสโตพลาสมา แคปซูลาทัม
การรักษาระยะยาวด้วยกลูโคคอร์ติคอยด์	เชื้อแบคทีเรีย Pseudomonas aeruginosa, Aspergillus spp.

ในบางประเทศ สัดส่วนของเชื้อ S. pneumoniae ที่ดื้อต่อเพนิซิลลินเกิน 60% จากการศึกษาวิจัยของรัสเซีย พบว่าเชื้อนิวโมคอคคัสที่ดื้อต่อเพนิซิลลินมีไม่เกิน 10% นอกจากนี้ เชื้อนิวโมคอคคัสที่ดื้อต่อแมโครไลด์ในรัสเซียยังต่ำ (6-9%) แต่ในขณะเดียวกันเชื้อเตตราไซคลินและโคไตรม็อกซาโซลก็ดื้อต่อยานี้สูงมาก (30% และ 41% ตามลำดับ)

ปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดเชื้อนิวโมคอคคัสดื้อยาปฏิชีวนะ:

• อายุคนไข้เกิน 65 ปี
• พักอยู่บ้านพักคนชรา
• การบำบัดด้วยยาปฏิชีวนะ β-lactam ภายใน 3 เดือนที่ผ่านมา
• พิษสุราเรื้อรัง,
• มีโรคร่วมหลายชนิด

ระดับความต้านทานของเชื้อ Haemophilus influenzae ต่อยาอะมิโนเพนิซิลลินในประเทศของเราก็ต่ำเช่นกัน โดยไม่เกิน 5% อย่างไรก็ตาม ประมาณ 30% ของสายพันธุ์ทั้งหมดของเชื้อ H. influenzae ไม่ไวต่อโคไตรม็อกซาโซล

การรักษาโรคปอดอักเสบเรื้อรังที่เกิดในชุมชน

เป้าหมายการรักษา

การกำจัดเชื้อก่อโรค การแก้ไขภาพทางคลินิกของโรคปอดบวมที่เกิดจากชุมชน การให้การแลกเปลี่ยนก๊าซที่เหมาะสม การบำบัดและการป้องกันภาวะแทรกซ้อน

การบำบัดด้วยยาต้านแบคทีเรีย

การบำบัดเบื้องต้นควรเป็นไปตามประสบการณ์ การเริ่มต้นการบำบัดด้วยยาปฏิชีวนะที่เหมาะสมอย่างรวดเร็วเป็นการรับประกันความสำเร็จในการรักษาที่สำคัญที่สุด ควรเริ่มการบำบัดภายใน 2-4 ชั่วโมงแรกหลังจากเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลและภายใน 1 ชั่วโมงหลังจากเข้ารับการรักษาในแผนกผู้ป่วยหนัก

การเลือกยาต้านจุลินทรีย์เบื้องต้นจะทำโดยอาศัยประสบการณ์ (กล่าวคือ ก่อนที่จะรับผลการทดสอบทางจุลชีววิทยา) เนื่องจาก:

• ในอย่างน้อยครึ่งหนึ่งของกรณี ไม่สามารถระบุจุลินทรีย์ที่รับผิดชอบได้แม้จะใช้วิธีการวิจัยที่ทันสมัยล่าสุด และวิธีการทางจุลชีววิทยาที่มีอยู่ค่อนข้างไม่จำเพาะและไม่ไวต่อความรู้สึก
• ความล่าช้าในการรักษาโรคปอดบวมจากสาเหตุใดๆ จะมาพร้อมกับความเสี่ยงต่อภาวะแทรกซ้อนและการเสียชีวิตจากโรคปอดบวมที่เพิ่มขึ้น ในขณะที่การบำบัดตามประสบการณ์ที่ได้รับการคัดเลือกอย่างถูกต้องและทันท่วงทีสามารถปรับปรุงผลลัพธ์ของโรคได้
• การประเมินภาพทางคลินิก การเปลี่ยนแปลงทางรังสีวิทยา โรคที่เกิดร่วม ปัจจัยเสี่ยง และความรุนแรงของโรคปอดบวมในกรณีส่วนใหญ่ ช่วยให้สามารถตัดสินใจเลือกวิธีการรักษาที่เหมาะสมได้ถูกต้อง

ความเหมาะสมของการบำบัดด้วยยาปฏิชีวนะเบื้องต้นถือเป็นสิ่งสำคัญ เนื่องจากผลลัพธ์ที่ไม่พึงประสงค์มักเกิดจากการใช้ยาปฏิชีวนะอย่างไม่เหมาะสม การบำบัดด้วยยาปฏิชีวนะเบื้องต้นตามประสบการณ์ควรคำนึงถึงสิ่งต่อไปนี้:

• สเปกตรัมของเชื้อโรคที่น่าจะเป็นไปได้มากที่สุดขึ้นอยู่กับความรุนแรงของโรคปอดบวมและปัจจัยเสี่ยงเพิ่มเติม
• ลักษณะเฉพาะของการต้านทานแบคทีเรีย
• ความทนทานและความเป็นพิษของยาปฏิชีวนะสำหรับผู้ป่วยแต่ละราย

ในโรคปอดบวมรุนแรง แพทย์จะสั่งจ่ายเซฟาโลสปอรินรุ่นที่ 3 (หรืออะม็อกซิลลินร่วมกับกรดคลาวูแลนิก) และแมโครไลด์เป็นยาเริ่มต้นในการรักษา จากการศึกษาย้อนหลังหลายฉบับ พบว่าการรักษาแบบนี้อาจช่วยลดอัตราการเสียชีวิตได้ ซึ่งอธิบายได้ไม่เพียงแต่จากฤทธิ์ของยาผสมในการต่อต้านจุลินทรีย์ทั่วไปและจุลินทรีย์ไม่ปกติเท่านั้น แต่ยังรวมถึงความสามารถของแมโครไลด์ในการลดฤทธิ์กระตุ้นการอักเสบของผลิตภัณฑ์แบคทีเรียด้วย การรักษาทางเลือกคือการใช้เซฟาโลสปอรินรุ่นที่ 3 ร่วมกับฟลูออโรควิโนโลนในระบบทางเดินหายใจ หากสงสัยว่าติดเชื้อ Legionella spp. แพทย์จะเติมริแฟมพิซินแบบฉีดเข้าเส้นเลือดให้กับยาเหล่านี้

ในผู้ป่วยโรคปอดบวมจากชุมชนที่รุนแรง การระบุปัจจัยเสี่ยงต่อแบคทีเรียแกรมลบในกลุ่มเอนเทอโรแบคทีเรียซีเอและ/หรือ P. aeruginosa ถือเป็นสิ่งสำคัญ เนื่องจากปัจจัยเหล่านี้กำหนดการบำบัดด้วยยาต้านจุลชีพตามประสบการณ์เบื้องต้นที่แตกต่างกัน จากการศึกษาหนึ่ง พบว่าการมีปัจจัยเสี่ยง 3 ใน 4 ปัจจัย (โรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง/หลอดลมโป่งพอง การเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลเมื่อเร็วๆ นี้ การบำบัดด้วยยาต้านจุลชีพเมื่อเร็วๆ นี้ และสงสัยว่ามีการสำลัก) ส่งผลให้มีความเสี่ยง 50% ที่จะติดเชื้อแบคทีเรียแกรมลบในกลุ่มเอนเทอโรแบคทีเรียซีเอหรือ P. aeruginosa ควรพิจารณาการติดเชื้อ P. aeruginosa ในผู้ป่วยที่ได้รับการบำบัดด้วยกลูโคคอร์ติคอยด์เรื้อรัง (>10 มก. ต่อวันด้วยเพรดนิโซโลน) และในผู้ป่วยโรคปอดบวมที่ลุกลามอย่างรวดเร็วและสูบบุหรี่

การบำบัดด้วยยาต้านจุลชีพเชิงประจักษ์สำหรับผู้ป่วยโรคปอดบวมที่ติดเชื้อในชุมชนและมีความเสี่ยงสูงต่อเชื้อ P. aeruginosa ควรประกอบด้วยเซฟาโลสปอรินรุ่นที่สามที่มีฤทธิ์ต้านเชื้อซูโดโมน (เซฟตาซิดีม เซเฟพิม) หรือคาร์บาเพนัม (อิมิพีเนม เมโรพีเนม) ร่วมกับซิโปรฟลอกซาซินหรืออะมิโนไกลโคไซด์

รูปแบบการรักษาที่แนะนำสำหรับผู้ป่วยโรคปอดอักเสบเรื้อรังจากชุมชน

ไม่มีปัจจัยเสี่ยงต่อการติดเชื้อ P. Aeruginosa	เซโฟแทกซิม IV หรือเซฟไตรแอกโซน IV หรืออะม็อกซิลลิน IV พร้อมกรดคลาวูแลนิกและแมโครไลด์ IV (อะซิโธรมัยซินหรือคลาริโทรมัยซิน) เซโฟแทกซิม IV หรือเซฟไตรแอกโซน IV หรืออะม็อกซิลลิน IV พร้อมกรดคลาวูแลนิกและฟลูออโรควิโนโลนทางเดินหายใจ IV (โมซิฟลอกซาซินหรือเลโวฟลอกซาซิน)
ปัจจัยเสี่ยงต่อการติดเชื้อ P. Aeruginosa	แอนติซูโดโมนอลเบตาแลกแทม IV (เซฟตาซิดีมหรือเซเฟพิมหรือไพเพอราซิลลิน/ทาโซแบคแทมหรืออิมิพีเนมหรือเมโรพีเนม) และฟลูออโรควิโนโลน IV (ซิโปรฟลอก ซาซินหรือเลโวฟลอกซาซิน) แอนติซูโดโมนอลเบตาแลกแทม IV (ดูด้านบน) และอะมิโนไกลโคไซด์ IV ร่วมกับอะซิโธรมัย ซิน แอนติซูโดโมนอลเบตาแลกแทม IV (ดูด้านบน) และอะมิโนไกลโคไซด์ IV ร่วมกับฟลูออโรควิโนโลน IV สำหรับระบบทางเดินหายใจ (โมซิฟลอกซาซินหรือเลโวฟลอกซาซิน)

หากสงสัยว่ามีสาเหตุมาจากการสำลักของโรคปอดบวมจากชุมชนที่รุนแรง แพทย์จะสั่งให้ใช้อะม็อกซิลลินร่วมกับกรดคลาวูแลนิก เซโฟเปราโซนร่วมกับซัลแบคแทม ไทคาร์ซิลลินร่วมกับกรดคลาวูแลนิก ไพเพอราซิลลิน/ทาโซแบคแทม คาร์บาพีเนม (เมโรพีเนม อิมิพีเนม) ผู้ป่วยร้อยละ 5-38 อาจพบการรวมกันของเชื้อก่อโรคต่างๆ แต่ผลกระทบต่อผลลัพธ์ของโรคยังไม่ได้รับการยืนยัน

ในขณะเดียวกัน ในผู้ป่วยโรคปอดอักเสบเรื้อรังจากชุมชน จำเป็นต้องหาทางชี้แจงการวินิจฉัยสาเหตุ เนื่องจากแนวทางดังกล่าวอาจส่งผลต่อผลลัพธ์ของโรคได้ ข้อดีของการบำบัดแบบ "เจาะจง" ได้แก่ การลดจำนวนยาที่ต้องสั่งจ่าย การลดค่าใช้จ่ายในการรักษา การลดจำนวนผลข้างเคียงจากการบำบัด และการลดศักยภาพในการคัดเลือกสายพันธุ์จุลินทรีย์ที่ดื้อยา เมื่อแยกเชื้อก่อโรคเฉพาะได้แล้ว จะทำการรักษาที่เหมาะสม

การรักษาที่แนะนำเมื่อพบเชื้อก่อโรคเฉพาะ

การกระตุ้น	การรักษาที่แนะนำ
Streptococcus pneumoniae ที่ต้านทานปานกลาง <2 mg/dL	อะม็อกซิลลินในปริมาณสูง เซฟาโลสปอรินรุ่นที่ 3 ฟลูออโรควิโนโลนสำหรับระบบทางเดินหายใจ
เชื้อ Streptococcus pneumoniae ที่ดื้อยาสูง >2 mg/dL	ฟลูออโรควิโนโลนในระบบทางเดินหายใจ แวนโคไมซิน ไลน์โซลิด
เชื้อ Staphylococcus aureus ที่ไวต่อเมธิซิลลิน	เซฟาโลสปอรินรุ่นที่สอง คลินดาไมซิน ฟลูออโรควิโนโลนสำหรับระบบทางเดินหายใจ
เชื้อ Staphylococcus aureus ดื้อต่อเมธิซิลลิน	แวนโคไมซิน อาจเป็นริแฟมพิซิน ไลน์โซลิด
เชื้อ Haemophilus influenzae ที่ดื้อต่อแอมพิซิลลิน	อะม็อกซิลลิน/คลาวูลาเนต และอะม็อกซิลลิน/ซัลแบคแทม ฟลูออโรควิโนโลนสำหรับระบบทางเดินหายใจ
ไมโคพลาสมา ปอดบวม	มาโครไลด์, ฟลูออโรควิโนโลนสำหรับระบบทางเดินหายใจ, ดอกซีไซคลิน
คลาไมเดีย นิวโมเนีย	มาโครไลด์, ฟลูออโรควิโนโลนสำหรับระบบทางเดินหายใจ, ดอกซีไซคลิน
แบคทีเรีย Legionella spp	ฟลูออโรควิโนโลนในระบบทางเดินหายใจ แมโครไลด์ อาจเป็นริแฟมพิซิน อะซิโธรมัยซิน
ค็อกซิเอลลา เบอร์เนที	มาโครไลด์ ฟลูออโรควิโนโลนสำหรับระบบทางเดินหายใจ
วงศ์เอนเทอโรแบคเทเนเซีย	เซฟาโลสปอรินรุ่นที่สาม คาร์บาพีเนม (ยาที่เลือกในกรณีของผู้ผลิตเบตาแลกทาเมสแบบสเปกตรัมขยาย) เบตาแลกแทมที่ป้องกันด้วยสารยับยั้ง ฟลูออโรควิโนโลน
ซูโดโมแนสแอรูจิโนซา	แอนติซูโดโมนัลเบต้าแลกแทมและซิโปรฟลอกซาซินหรือเลโฟฟลอกซาซิน
แบคทีเรีย Acmetobacter baumannu	เซฟาโลสปอรินและอะมิโนไกลโคไซด์รุ่นที่สาม
เบอร์กโฮลเดอเรีย ซูโดมัลเลอี	คาร์บาเพนัม เซฟตาซิดีม ฟลูออโรควิโนโลน โคไตรมาซาโซล
แอนแอโรบส์ (โดยการดูด)	สารยับยั้งที่ปกป้องเบต้าแลกแทม คลินดาไมซิน คาร์บาพีเนม

การตอบสนองต่อการรักษาด้วยยาต้านจุลชีพขึ้นอยู่กับการตอบสนองทางภูมิคุ้มกันของร่างกาย ความรุนแรงของโรค เชื้อก่อโรค และระดับของโรคปอดบวมตามภาพเอกซเรย์ โดยทั่วไปการตอบสนองทางอัตวิสัยต่อการรักษาด้วยยาปฏิชีวนะจะสังเกตได้ภายใน 1-3 วันนับจากเริ่มการรักษาด้วย การตอบสนองเชิงวัตถุ ได้แก่ การประเมินไข้ อาการทางคลินิก พารามิเตอร์ทางห้องปฏิบัติการ และการเปลี่ยนแปลงจากภาพเอกซเรย์

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

เกณฑ์การรักษาผู้ป่วยโรคปอดอักเสบจากชุมชนให้คงที่

• อุณหภูมิร่างกาย <37.8 °C,
• ชีพจร <100 ครั้งต่อนาที
• อัตราการหายใจ < 24 ต่อนาที
• ความดันโลหิตซิสโตลิก >90 มม.ปรอท
• SaO ₂ >90% หรือ pa02 >90 มม.ปรอท
• ความสามารถในการรับของเหลวและอาหารต่อระบบ
• สภาพจิตใจปกติ

เมื่ออาการทางคลินิกคงที่ อาจเปลี่ยนจากยาต้านจุลชีพทางเส้นเลือดเป็นยารับประทานได้ วิธีนี้เรียกว่าการบำบัดแบบ "ทีละขั้นตอน" หากใช้ยาปฏิชีวนะชนิดเดียวกัน หรือเรียกว่าการบำบัดแบบ "ต่อเนื่อง" หากเปลี่ยนยาปฏิชีวนะทางเส้นเลือดชนิดหนึ่งเป็นยารับประทานชนิดอื่น การใช้การบำบัดแบบทีละขั้นตอนหรือแบบต่อเนื่องสามารถลดต้นทุนการรักษาได้อย่างมากและลดระยะเวลาในการนอนโรงพยาบาล ยาปฏิชีวนะชนิดรับประทานในการบำบัดแบบต่อเนื่องจะต้องมีปริมาณการดูดซึมสูง

ระยะเวลาของการบำบัดด้วยยาต้านจุลชีพสำหรับโรคปอดอักเสบจากเชื้อก่อโรคในชุมชนที่รุนแรงมักจะอยู่ที่อย่างน้อย 10 วัน สำหรับโรคปอดอักเสบที่เกิดจากเชื้อก่อโรคภายในเซลล์ เช่น Legionella spp ควรให้การบำบัดต่อเนื่องอย่างน้อย 14 วัน นอกจากนี้ ขอแนะนำให้ผู้ป่วยโรคปอดอักเสบจากเชื้อ S. aureus และแบคทีเรียแกรมลบให้การบำบัดด้วยยาต้านจุลชีพเป็นระยะเวลานานขึ้น (14-21 วัน)

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

การรักษาโรคระบบต่างๆ

ยาปฏิชีวนะเป็นพื้นฐานในการบำบัดผู้ป่วยโรคปอดบวม อย่างไรก็ตาม ในสถานการณ์ที่ต้องดูแลผู้ป่วยโรคปอดบวมรุนแรง การรักษาที่มุ่งเป้าไปที่การป้องกันภาวะแทรกซ้อนของโรคปอดบวม (ระบบทางเดินหายใจล้มเหลว ช็อกจากการติดเชื้อ ฯลฯ) มีความสำคัญอย่างยิ่ง

ในกรณีที่มีระดับออกซิเจนในเลือดต่ำปานกลาง (SO ₂ 80-89%) โดยที่ผู้ป่วยต้องใช้ความพยายามหายใจเพียงพอ มีสติสัมปชัญญะครบถ้วน และกระบวนการติดเชื้อกลับคืนสู่สภาวะปกติได้อย่างรวดเร็ว ภาวะออกซิเจนในเลือดต่ำสามารถแก้ไขได้โดยการหายใจเอาออกซิเจนเข้าไปโดยใช้หน้ากากจมูกแบบธรรมดา (FiO ₂ 45-50%) หรือหน้ากากที่มีถุงแบบใช้แล้วทิ้ง (FIO 2 75-90%)

ข้อบ่งชี้และแนวทางการใช้เครื่องช่วยหายใจในผู้ป่วยที่มีโรคปอดอักเสบเรื้อรังจากชุมชนที่ไม่มีความไม่สมมาตรระหว่างปอดอย่างชัดเจนนั้นไม่แตกต่างอย่างมีนัยสำคัญจากวิธีการจัดการผู้ป่วยที่เป็นโรค ARDS

การใช้ NIVL ร่วมกับหน้ากากเป็นทางเลือกอื่นสำหรับการช่วยเหลือทางระบบทางเดินหายใจแบบดั้งเดิม จากการศึกษาหนึ่งพบว่า NIVL ช่วยปรับปรุงการแลกเปลี่ยนก๊าซในผู้ป่วย 75% และหลีกเลี่ยงการใส่ท่อช่วยหายใจในผู้ป่วยโรคปอดอักเสบจากชุมชน 60% การใช้ NIVL มีผลดีต่อผู้ป่วยโรคปอดอุดกั้นเรื้อรังที่ป่วยด้วยโรคปอดอักเสบจากชุมชนรุนแรง ความจำเป็นในการใช้ NIVL ในผู้ป่วยที่มีโรคร่วมอื่นๆ ยังคงเป็นที่ถกเถียงกันอยู่ หลักการของการใช้เครื่องช่วยหายใจแบบไม่รุกรานนั้นเหมือนกับในสถานการณ์อื่นๆ

ข้อบ่งชี้ในการใช้เครื่องช่วยหายใจแบบไม่รุกรานในโรคปอดอักเสบเรื้อรังที่เกิดในชุมชน:

• หายใจลำบากรุนแรงขณะพัก อัตราการหายใจ >30 ครั้งต่อนาที
• PaO2 /FiO2 _< 250 มม.ปรอท_,
• PaCO ₂ >50 mm Hg หรือ pH <7.3

การใช้ NIV ในการรักษาโรคปอดอักเสบที่เกิดในชุมชนอย่างรุนแรงนั้นมีเหตุผลเพียงพอในผู้ป่วยโรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง (COPD) โดยต้องสามารถระบายน้ำทางเดินหายใจได้ดีและอยู่ในระยะเริ่มต้นของการเกิด ARF

ปัญหาในการช่วยหายใจให้กับผู้ป่วย ARF ท่ามกลางความเสียหายของปอดข้างเดียว (ไม่สมมาตร) ถือเป็นเรื่องที่ยากลำบากอย่างยิ่ง มีการเสนอแนวทางหลายประการเพื่อปรับปรุงการจ่ายออกซิเจนให้กับผู้ป่วยปอดอักเสบข้างเดียว:

• การใช้ยาทางเภสัชวิทยา (อัลมิทริน, ไนตริกออกไซด์สูดดม),
• โดยให้ผู้ป่วยนอนหงายด้านที่แข็งแรงเป็นระยะๆ
• การระบายอากาศของปอดแยกกันโดยคำนึงถึงความยืดหยุ่นที่แตกต่างกันและความต้องการ PEEP ที่แตกต่างกันในปอดที่แข็งแรงและ "ป่วย"

ข้อบ่งชี้สำหรับการระบายอากาศของปอดแบบอิสระ (แยก):

• ภาวะขาดออกซิเจนในเลือดที่ดื้อต่อ FiO ₂และ PEEP ที่สูง
• การเสื่อมสภาพของออกซิเจนที่เกิดจาก PEEP และการเพิ่มขึ้นของเศษส่วนการไหลของชันท์
• ภาวะปอดไม่ได้รับผลกระทบมีการขยายตัวมากเกินไปและการพัฒนาของปอดที่ได้รับผลกระทบยุบตัว
• การเสื่อมลงอย่างมีนัยสำคัญในสถานะไดนามิกของระบบไหลเวียนเลือดอันเป็นผลมาจากการให้ PEEP

เครื่องช่วยหายใจประเภทนี้ช่วยให้ใช้ PEEP ได้เฉพาะในปอดที่ได้รับผลกระทบเท่านั้น จึงช่วยลดความเสี่ยงต่อการบาดเจ็บจากความดันอากาศและความผิดปกติของการไหลเวียนเลือด เมื่อทำการช่วยหายใจในปอดแยกกัน จะใช้ท่อช่วยหายใจที่มี 2 ช่องและปลอกแขนเป่าลม 2 อัน

ในผู้ป่วยที่ติดเชื้อรุนแรงและช็อกจากการติดเชื้อ แพทย์จะสั่งจ่ายสารละลายเพื่อเติมปริมาตรของของเหลวที่ไหลเวียน (โดยทั่วไปคือคอลลอยด์) ในระยะแรกของการบำบัด ในบางกรณี การให้สารละลายอาจเพียงพอที่จะแก้ไขความผิดปกติของการไหลเวียนโลหิตได้ หากไม่ได้ผล แพทย์จะสั่งจ่ายยาเพิ่มความดันโลหิต ยังไม่มีการพิสูจน์ประสิทธิภาพของกลูโคคอร์ติคอยด์ในการรักษาโรคปอดบวมจากการติดเชื้อในชุมชนที่รุนแรง ในช็อกจากการติดเชื้อที่ "ดื้อยา" ซึ่งสงสัยว่ามีการทำงานของต่อมหมวกไตไม่เพียงพอ (ผู้ป่วยที่เคยได้รับกลูโคคอร์ติคอยด์มาก่อน) อาจใช้กลูโคคอร์ติคอยด์ในขนาดต่ำ (ไฮโดรคอร์ติโซน 100 มก. วันละ 3 ครั้ง เป็นเวลา 5-10 วัน) ได้

คำแนะนำใหม่สำหรับการรักษาผู้ป่วยโรคปอดอักเสบเรื้อรังที่ติดเชื้อในชุมชนและช็อกจากการติดเชื้อ ได้แก่ การใช้โปรตีน C-drotrecogin alfa ที่ถูกกระตุ้น ยานี้แนะนำสำหรับผู้ป่วยที่มีอาการช็อกจากการติดเชื้อที่มีคะแนนรวมในมาตรา APACHE II มากกว่า 25 การลดอัตราการเสียชีวิตสูงสุดเมื่อใช้ drotrecogin alfa พบในผู้ป่วยที่มี CAP รุนแรงที่เกิดจาก S. pneumoniae นอกจากความรุนแรงของผู้ป่วยตาม APACHE II แล้ว ข้อบ่งชี้ที่เหมาะสมสำหรับการให้ drotrecogin alfa ในผู้ป่วยโรคปอดอักเสบเรื้อรังที่ติดเชื้อในชุมชนและช็อกจากการติดเชื้อคือการมีระบบอวัยวะล้มเหลวอย่างน้อย 2 ระบบ

การบำบัดป้องกันด้วยเฮปารินที่มีน้ำหนักโมเลกุลต่ำ (เอโนซาพารินโซเดียม 40 มก./วัน หรือนาโดรพารินแคลเซียม 0.4-0.6 มล./วัน) ในผู้ป่วย ARF ช่วยลดอุบัติการณ์ของภาวะลิ่มเลือดอุดตันจาก 15% เหลือ 5.5% และป้องกันภาวะแทรกซ้อนจากภาวะลิ่มเลือดอุดตันได้

ในกรณีของโรคปอดอักเสบที่ได้มาในชุมชน การใช้ยา เช่น ไนสแตติน NSAIDs และยาแก้แพ้ ไม่ได้รับการระบุ

โรคปอดอักเสบเฉียบพลันที่ได้มาในชุมชน การพยากรณ์โรคจะเป็นอย่างไร?

อัตราการเสียชีวิตในผู้ป่วยโรคปอดอักเสบรุนแรงที่เกิดในชุมชนซึ่งต้องเข้ารับการรักษาในหอผู้ป่วยวิกฤตนั้นสูง (22-54%) จากการศึกษาเชิงคาดการณ์ที่มุ่งเน้นการพยากรณ์โรคในผู้ป่วยโรคปอดอักเสบรุนแรงที่เกิดในชุมชน พบว่าพารามิเตอร์หลักที่เกี่ยวข้องกับการพยากรณ์โรคที่ไม่พึงประสงค์ ได้แก่:

• อายุเกิน 70 ปี
• การระบายอากาศเทียม
• การแปลตำแหน่งปอดอักเสบทั้งสองข้าง
• ภาวะแบคทีเรียในกระแสเลือด
• ภาวะติดเชื้อในกระแสเลือด
• ความต้องการการสนับสนุน inotropic
• ความไม่มีประสิทธิภาพของการรักษาด้วยยาปฏิชีวนะเบื้องต้น
• การติดเชื้อ P. aeruginosa

ดัชนี PSI, CURB-65 และ CRB-65 ที่ผ่านการตรวจสอบแล้วได้กลายเป็นเครื่องมือที่ดีในการทำนายการดำเนินไปของโรคปอดบวมจากชุมชน นอกจากนี้ อัลกอริทึมที่เรียบง่ายบางอย่างยังช่วยให้สามารถระบุผู้ป่วยโรคปอดบวมจากชุมชนที่รุนแรงซึ่งมีความเสี่ยงต่อการเสียชีวิตเพิ่มขึ้นได้ เช่น การมีตัวบ่งชี้ 2 ใน 3 ตัว (HR> 90 ต่อนาที, ความดันโลหิต _{ซิสโตลิก} < 80 มม.ปรอท และ LDH> 260 หน่วย/ลิตร) จะเพิ่มความเสี่ยงต่อการเสียชีวิตของผู้ป่วยถึง 6 เท่าเมื่อเทียบกับผู้ป่วยที่ไม่มีอาการเหล่านี้

ปัจจัยที่ทำให้เกิดโรคยังส่งผลต่อการพยากรณ์โรคอีกด้วย โดยอัตราการเสียชีวิตของผู้ป่วยเพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญเมื่อตรวจพบจุลินทรีย์ เช่น S. pneumoniae, Legionella spp., Klebsiella pneumoniae, P. aeruginosa