โรคนิ่วในถุงน้ำดี - การรักษาด้วยยา

การบำบัดด้วยการละลายนิ่วในช่องปากถือเป็นวิธีอนุรักษ์นิยมเพียงวิธีเดียวที่มีประสิทธิผลในการรักษานิ่วในถุงน้ำดี

ในผู้ป่วยนิ่วในถุงน้ำดี พบว่ากรดน้ำดีลดลง ข้อเท็จจริงนี้กระตุ้นให้ศึกษาความเป็นไปได้ในการละลายนิ่วในถุงน้ำดีโดยใช้กรดน้ำดีทางปาก ซึ่งผลลัพธ์ก็ประสบความสำเร็จ กลไกการออกฤทธิ์สลายนิ่วไม่ใช่การเพิ่มปริมาณกรดน้ำดี แต่เป็นการลดระดับคอเลสเตอรอลในน้ำดี กรดเชโนดีออกซีโคลิกยับยั้งการดูดซึมคอเลสเตอรอลในลำไส้และการสังเคราะห์คอเลสเตอรอลในตับ กรดเออร์โซดีออกซีโคลิกยังช่วยลดการดูดซึมคอเลสเตอรอลและยับยั้งการกระตุ้นการสังเคราะห์คอเลสเตอรอลตามปกติ เมื่อรักษาด้วยยาเหล่านี้ การหลั่งกรดน้ำดีจะไม่เปลี่ยนแปลงอย่างมีนัยสำคัญ แต่การหลั่งคอเลสเตอรอลที่ลดลงจะนำไปสู่การเสียสมดุลของน้ำดี นอกจากนี้ กรดเออร์โซดีออกซีโคลิกยังเพิ่มเวลาการตกตะกอนคอเลสเตอรอลอีกด้วย

ข้อบ่งชี้

การบำบัดด้วยกรดน้ำดีทางปากมักจะถูกกำหนดให้เมื่อผู้ป่วยไม่เหมาะกับการผ่าตัดหรือไม่ยินยอมที่จะทำ ผู้ป่วยจะต้องตรงตามเกณฑ์คุณสมบัติและเต็มใจที่จะเข้ารับการรักษาในระยะยาว (อย่างน้อย 2 ปี) เกณฑ์คุณสมบัติ ได้แก่ อาการเล็กน้อยถึงปานกลาง (ไม่มีการกำหนดให้มีการรักษาสำหรับนิ่วที่ "ไม่มีอาการ") นิ่วที่โปร่งแสง โดยเฉพาะนิ่วที่ "ลอย" และนิ่วขนาดเล็กที่มีเส้นผ่านศูนย์กลางไม่เกิน 15 มม. โดยควรเล็กกว่า 5 มม. และมีท่อน้ำดีที่เปิดอยู่

น่าเสียดายที่ไม่มีวิธีการสร้างภาพใดๆ ที่สามารถระบุองค์ประกอบของนิ่วได้อย่างแม่นยำ ในเรื่องนี้ CT มีประโยชน์มากกว่าอัลตราซาวนด์ ดังนั้นเมื่อพิจารณาถึงต้นทุนการรักษาด้วยกรดน้ำดีที่สูง การใช้วิธีนี้จึงสมเหตุสมผล นิ่วที่มีค่าสัมประสิทธิ์การลดทอนต่ำกว่า 100 หน่วยฮาวน์สฟิลด์ (มีปริมาณแคลเซียมต่ำ) มีแนวโน้มที่จะละลายได้มากกว่า

ข้อห้ามในการใช้การบำบัดแบบอนุรักษ์สำหรับโรคนิ่วในถุงน้ำดี:

1. ภาวะนิ่วในถุงน้ำดีแบบซับซ้อน ได้แก่ ถุงน้ำดีอักเสบเฉียบพลันและเรื้อรัง เนื่องจากผู้ป่วยต้องทำความสะอาดท่อน้ำดีและผ่าตัดถุงน้ำดีอย่างรวดเร็ว
2. ถุงน้ำดีหลุด
3. มีอาการปวดท้องจากท่อน้ำดีบ่อย
4. การตั้งครรภ์
5. โรคอ้วนขั้นรุนแรง
6. แผลเปิดในกระเพาะอาหารหรือลำไส้เล็กส่วนต้น
7. โรคตับร่วม - ตับอักเสบเฉียบพลันและเรื้อรัง ตับแข็ง
8. โรคท้องเสียเรื้อรัง
9. มะเร็งถุงน้ำดี
10. การมีนิ่วคอเลสเตอรอลชนิดมีเม็ดสีและมีแคลเซียมในถุงน้ำดี
11. หินที่มีเส้นผ่านศูนย์กลางมากกว่า 15 มิลลิเมตร
12. นิ่วจำนวนมากครอบครองพื้นที่ลูเมนของถุงน้ำดีมากกว่า 50%

กรดเชโนดีออกซิโคลิก

ในผู้ที่ไม่ได้เป็นโรคอ้วน กรดเชโนดีออกซิโคลิกจะใช้ในขนาด 12-15 มก./กก. ต่อวัน ในผู้ที่เป็นโรคอ้วนรุนแรง พบว่ามีปริมาณคอเลสเตอรอลในน้ำดีเพิ่มขึ้น จึงเพิ่มขนาดยาเป็น 18-20 มก./กก. ต่อวัน การให้ยาในตอนเย็นจะได้ผลดีที่สุด เนื่องจากผลข้างเคียงของการรักษาคืออาการท้องเสีย จึงค่อยๆ เพิ่มขนาดยาโดยเริ่มจาก 500 มก./วัน ผลข้างเคียงอื่นๆ ได้แก่ การเพิ่มขึ้นของกิจกรรมของ AST ตามขนาดยา ซึ่งโดยปกติจะลดลงในภายหลัง จำเป็นต้องติดตามกิจกรรมของ AST โดยกำหนดเป็นรายเดือนใน 3 เดือนแรก จากนั้นจึงกำหนดอีกครั้งใน 6, 12, 18 และ 24 เดือนหลังจากเริ่มการรักษา

กรดเออร์โซดีออกซิโคลิก

มันถูกแยกออกมาจากน้ำดีของหมีสีน้ำตาลญี่ปุ่น มันเป็น 7-p-epimer ของกรดเชโนดีออกซีโคลิก และใช้ในปริมาณ 8-10 มก./กก. ต่อวัน โดยเพิ่มขนาดยานี้ในกรณีที่เป็นโรคอ้วนรุนแรง ยานี้ละลายนิ่วที่ผ่านกระบวนการฉายรังสีได้หมดและเร็วกว่ากรดเชโนดีออกซีโคลิกประมาณ 20-30% ไม่มีผลข้างเคียง

ในระหว่างการรักษา พื้นผิวของนิ่วอาจเกิดการสะสมตัวเป็นหินปูน แต่ดูเหมือนว่าจะไม่ส่งผลต่อประสิทธิภาพการรักษา

การบำบัดแบบผสมผสาน

การรวมกันของกรดเชโนดีออกซีโคลิกและกรดเออร์โซดีออกซีโคลิก ซึ่งกำหนดในขนาด 6-8 มก./กก. ต่อวัน มีประสิทธิภาพมากกว่าการบำบัดด้วยกรดเออร์โซดีออกซีโคลิกเพียงอย่างเดียว และหลีกเลี่ยงผลข้างเคียงที่เกี่ยวข้องกับการบำบัดด้วยกรดเชโนดีออกซีโคลิกเพียงอย่างเดียวในปริมาณที่สูงกว่า

ผลลัพธ์

การบำบัดด้วยกรดน้ำดีทางปากมีประสิทธิผลใน 40% ของกรณี และหากคัดเลือกผู้ป่วยอย่างระมัดระวังก็จะได้ผล 60% นิ่วที่ "ลอย" ที่มีเส้นผ่านศูนย์กลางไม่เกิน 5 มม. จะละลายได้เร็วกว่า (หายไปหมดใน 80-90% ของกรณีภายใน 12 เดือน) ส่วนนิ่วที่มีขนาดใหญ่และหนัก ("จม") ต้องใช้เวลาในการรักษานานกว่าหรือไม่ละลายเลย CT สามารถระบุระดับของการสะสมตัวของแคลเซียมและหลีกเลี่ยงการบำบัดด้วยกรดน้ำดีที่ไม่ได้ระบุ

การสลายตัวของนิ่วในถุงน้ำดีสามารถยืนยันได้โดยใช้คลื่นเสียงความถี่สูงหรือการตรวจถุงน้ำดีช่องปาก คลื่นเสียงความถี่สูงเป็นวิธีที่มีความไวกว่า โดยช่วยให้มองเห็นเศษเล็กเศษน้อยที่เหลืออยู่ซึ่งไม่สามารถมองเห็นได้ในระหว่างการตรวจถุงน้ำดี เศษเหล่านี้สามารถใช้เป็นนิวเคลียสสำหรับการก่อตัวของนิ่วใหม่ได้

ระยะเวลาและความรุนแรงของผลของการบำบัดด้วยกรดน้ำดีทางปากนั้นแตกต่างกัน ผู้ป่วยอาจเกิดอาการกำเริบได้ 25-50% (10% ต่อปี) โดยมีโอกาสเกิดอาการสูงสุดในช่วง 2 ปีแรก และมีโอกาสเกิดอาการต่ำสุดในปีที่ 4 หลังจากการรักษาเสร็จสิ้นในช่วงเวลาที่ไกลออกไป

มีรายงานว่าอัตราการเกิดนิ่วซ้ำลดลงเมื่อใช้กรดเออร์โซดีออกซีโคลิกในปริมาณต่ำ (200-300 มก./วัน) เพื่อการป้องกัน การเกิดนิ่วซ้ำเกิดขึ้นบ่อยกว่าในผู้ป่วยที่มีนิ่วหลายก้อนก่อนการรักษา

เงื่อนไขที่เอื้ออำนวยที่สุดสำหรับผลลัพธ์ของการทำลายนิ่วในช่องปาก ได้แก่:

• ในระยะเริ่มแรกของโรค;
• ในกรณีที่ไม่มีภาวะแทรกซ้อนของโรคนิ่วในถุงน้ำดี อาการปวดท่อน้ำดีที่พบได้น้อย อาการปวดระดับปานกลาง
• ในกรณีที่มีนิ่วคอเลสเตอรอลบริสุทธิ์ (“ลอยขึ้น” ในระหว่างการตรวจถุงน้ำดีในช่องปาก)
• ในกรณีที่มีนิ่วที่ไม่ได้เป็นหินปูนในกระเพาะปัสสาวะ (ค่าสัมประสิทธิ์การลดทอนของ CT น้อยกว่า 70 หน่วย Hounsfield)
• สำหรับนิ่วที่มีขนาดไม่เกิน 15 มม. (เมื่อใช้ร่วมกับการทำลายนิ่วด้วยคลื่นกระแทก - สูงสุด 30 มม.) จะพบผลลัพธ์ที่ดีที่สุดสำหรับนิ่วที่มีเส้นผ่านศูนย์กลางไม่เกิน 5 มม. สำหรับนิ่วเดี่ยวที่มีขนาดไม่เกิน 1/3 ของถุงน้ำดี โดยที่ถุงน้ำดียังสามารถหดตัวได้เหมือนเดิม

เกณฑ์การคัดเลือกผู้ป่วยที่เข้มงวดทำให้มีผู้ป่วยกลุ่มเล็กมากที่เป็นโรคที่ไม่มีภาวะแทรกซ้อน ซึ่งมีเพียงประมาณ 15% เท่านั้นที่เป็นโรคนิ่วในถุงน้ำดี ค่าใช้จ่ายที่สูงยังจำกัดการใช้วิธีนี้ด้วย

ระยะเวลาการรักษาอยู่ระหว่าง 6 ถึง 24 เดือนโดยให้ยาต่อเนื่อง ไม่ว่าการรักษาด้วยการละลายนิ่วจะได้ผลดีหรือไม่ก็ตาม การรักษาด้วยการละลายนิ่วจะช่วยลดความรุนแรงของอาการปวดและลดความเสี่ยงในการเกิดถุงน้ำดีอักเสบเฉียบพลันได้ การรักษาจะดำเนินการภายใต้การควบคุมสภาพของนิ่วตามข้อมูลอัลตราซาวนด์ทุก 3-6 เดือน หลังจากนิ่วละลายแล้ว จะทำอัลตราซาวนด์ซ้ำอีกครั้งหลังจาก 1-3 เดือน

หลังจากที่นิ่วละลายแล้ว แนะนำให้รับประทานกรดเออร์โซดีออกซีโคลิกเป็นเวลา 3 เดือน ในปริมาณ 250 มก./วัน

การไม่มีพลวัตเชิงบวกตามข้อมูลอัลตราซาวนด์หลังจากรับประทานยาเป็นเวลา 6 เดือน บ่งชี้ว่าการบำบัดด้วยการสลายนิ่วแบบไม่รับประทานทางช่องปากไม่มีประสิทธิผล และบ่งชี้ว่าต้องหยุดการรักษา

การบำบัดด้วยยาต้านแบคทีเรีย ใช้สำหรับโรคถุงน้ำดีอักเสบเฉียบพลันและโรคท่อน้ำดีอักเสบ

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]