โรคนิ่วในถุงน้ำดี - การรักษาโดยการผ่าตัด

สำหรับโรคนิ่วในถุงน้ำดีที่ไม่มีอาการ ตลอดจนอาการปวดเกร็งท่อน้ำดีเพียงครั้งเดียวและอาการปวดที่เกิดขึ้นไม่บ่อยนัก แนวทางการรักษาแบบรอและดูอาการถือเป็นแนวทางที่เหมาะสมที่สุด หากมีความจำเป็น อาจทำการทำลายนิ่วในช่องปากในกรณีเหล่านี้

ข้อบ่งชี้ในการรักษาโรคถุงน้ำดีอักเสบโดยการผ่าตัด:

• การมีนิ่วทั้งขนาดใหญ่และเล็กอยู่ในถุงน้ำดีซึ่งมีปริมาตรมากกว่า 1/3 ของถุงน้ำดี
• การดำเนินของโรคที่มีอาการปวดท้องจากท่อน้ำดีบ่อยครั้ง โดยไม่คำนึงถึงขนาดของนิ่ว
• ถุงน้ำดีพิการ;
• โรคนิ่วในถุงน้ำดีที่มีภาวะแทรกซ้อนจากถุงน้ำดีอักเสบและ/หรือท่อน้ำดีอักเสบ
• การรวมกันกับโรคนิ่วในท่อน้ำดี;
• โรคนิ่วในถุงน้ำดีซึ่งมีภาวะแทรกซ้อนจากการเกิดโรค Mirizzi syndrome
• โรคนิ่วในถุงน้ำดีที่มีภาวะแทรกซ้อนคือ อาการบวมน้ำ เยื่อหุ้มถุงน้ำดีอักเสบ
• โรคนิ่วในถุงน้ำดีที่มีภาวะแทรกซ้อน คือ มีรูทะลุ มีรูรั่ว
• โรคนิ่วในถุงน้ำดีที่มีภาวะแทรกซ้อนจากตับอ่อนอักเสบ
• โรคนิ่วในถุงน้ำดีร่วมกับการอุดตันของถุงน้ำดีส่วนรวม
• ท่อน้ำดี

วิธีการรักษาโดยการผ่าตัด: การผ่าตัดถุงน้ำดีแบบส่องกล้องหรือแบบเปิด, การตัดต่อมน้ำเหลืองแบบส่องกล้อง (ใช้รักษานิ่วในท่อน้ำดีและท่อน้ำดี), การทำลายนิ่วด้วยคลื่นกระแทกจากภายนอกร่างกาย

การผ่าตัดถุงน้ำดี ไม่เหมาะสำหรับผู้ที่มีนิ่วแต่ไม่มีอาการ เนื่องจากการผ่าตัดมีความเสี่ยงมากกว่าการเกิดอาการหรือภาวะแทรกซ้อน อย่างไรก็ตาม ในบางกรณี การผ่าตัดถุงน้ำดีแบบส่องกล้องก็ถือว่าเหมาะสมแม้ว่าจะไม่มีอาการทางคลินิกก็ตาม

ในกรณีที่มีอาการของโรคนิ่วในถุงน้ำดี โดยเฉพาะอาการที่เกิดขึ้นบ่อยครั้ง แนะนำให้ผ่าตัดถุงน้ำดีออก ควรพิจารณาทางเลือกการส่องกล้องในกรณีที่มีผู้ป่วยจำนวนมากที่สุด (อาการปวดไม่รุนแรง นอนโรงพยาบาลสั้นลง บาดเจ็บน้อยลง ระยะเวลาหลังผ่าตัดสั้นลง และให้ผลการรักษาที่ดีกว่า)

คำถามเกี่ยวกับระยะเวลาในการผ่าตัดถุงน้ำดีในโรคถุงน้ำดีอักเสบเฉียบพลันยังคงเป็นที่ถกเถียงกันมาจนถึงทุกวันนี้ การผ่าตัดแบบเลื่อนเวลา (6-8 สัปดาห์) หลังจากการรักษาแบบอนุรักษ์นิยมด้วยยาปฏิชีวนะที่จำเป็นเพื่อบรรเทาอาการอักเสบเฉียบพลันถือเป็นวิธีดั้งเดิม อย่างไรก็ตาม มีข้อมูลที่ได้แสดงให้เห็นว่าการผ่าตัดถุงน้ำดีด้วยกล้องในระยะเริ่มต้น (ภายในไม่กี่วันหลังจากเริ่มเกิดโรค) มักมีภาวะแทรกซ้อนเกิดขึ้นไม่น้อย แต่สามารถลดระยะเวลาในการรักษาได้อย่างมาก

การผ่าตัดดังกล่าวจะช่วยกำจัดนิ่วในถุงน้ำดีและปัจจัยที่ก่อให้เกิดนิ่วดังกล่าวออกไป ในสหรัฐอเมริกา มีการผ่าตัดถุงน้ำดีประมาณ 500,000 รายต่อปี ซึ่งเทียบเท่ากับธุรกิจที่มีมูลค่าหลายล้านดอลลาร์

ผู้ป่วยส่วนใหญ่ต้องเข้ารับการผ่าตัดถุงน้ำดีแบบส่องกล้อง ซึ่งเริ่มใช้ในช่วงปลายทศวรรษ 1980 และมาแทนที่การผ่าตัดแบบเปิด การผ่าตัดถุงน้ำดีแบบดั้งเดิมจะใช้เมื่อไม่สามารถผ่าตัดด้วยกล้องได้ ดังนั้นศัลยแพทย์จึงต้องมีทักษะในการผ่าตัดถุงน้ำดีแบบดั้งเดิม

การผ่าตัดถุงน้ำดีตามแผนแบบดั้งเดิม อัตราการเสียชีวิตในผู้ป่วยที่มีอายุต่ำกว่า 65 ปีอยู่ที่ 0.03% และในผู้ป่วยที่มีอายุมากกว่า 65 ปีอยู่ที่ 0.5% การผ่าตัดถุงน้ำดีตามแผนแบบดั้งเดิมเป็นวิธีการรักษานิ่วในถุงน้ำดีที่เชื่อถือได้และมีประสิทธิภาพ การผ่าตัดแก้ไขท่อน้ำดีร่วมในผู้สูงอายุ (มากกว่า 75 ปี) การผ่าตัดฉุกเฉิน ซึ่งมักทำเพื่อรักษาถุงน้ำดีทะลุและเยื่อบุช่องท้องอักเสบ จะเพิ่มความเสี่ยงในการผ่าตัด เพื่อลดความเสี่ยง จึงเสนอวิธีการผ่าตัดตามแผนตั้งแต่เนิ่นๆ สำหรับอาการทางคลินิกของนิ่วในถุงน้ำดี โดยเฉพาะในผู้ป่วยสูงอายุ

การผ่าตัดถุงน้ำดีให้ประสบความสำเร็จต้องอาศัยผู้ช่วยที่มีประสบการณ์ การเข้าถึงที่สะดวก แสงสว่างที่เหมาะสม และความสามารถในการทำการตรวจทางเดินน้ำดีระหว่างผ่าตัด การตรวจดังกล่าวจะทำได้เฉพาะในกรณีที่มีอาการทางคลินิก ภาพรังสี และกายวิภาคของนิ่วในท่อน้ำดีร่วม (choledocholithiasis) หลังจากเปิดท่อน้ำดีร่วมแล้ว ควรทำการส่องกล้องตรวจทางเดินน้ำดี ซึ่งจะช่วยลดโอกาสที่นิ่วจะไหลออกมา

ลักษณะเปรียบเทียบการแทรกแซงต่างๆ ต่อถุงน้ำดีในโรคนิ่วในถุงน้ำดี

วิธี	คำอธิบาย	ข้อดี	ข้อบกพร่อง
การผ่าตัดถุงน้ำดี	การผ่าตัดถุงน้ำดีและนิ่ว	นำไปสู่การรักษาโรคได้อย่างสมบูรณ์ ป้องกันการกำเริบของโรค ความเสี่ยงในการเกิดมะเร็งถุงน้ำดี วิธีนี้เหมาะสมที่สุดสำหรับการรักษาโรคถุงน้ำดีอักเสบเฉียบพลัน
การส่องกล้องตรวจหูชั้นนอก	การเข้าถึงท่อน้ำดีผ่านกล้องที่สอดเข้าไปทางปาก โดยใช้อุปกรณ์พิเศษ จะทำการเปิดหูรูดและนำนิ่วออกจากท่อน้ำดีส่วนรวม	มาตรฐานการวินิจฉัยโรคนิ่วในท่อน้ำดี พักรักษาตัวในโรงพยาบาลสั้นลง พักฟื้นสั้นลง สามารถใช้รักษาโรคท่อน้ำดีอักเสบเฉียบพลันได้
การทำลายนิ่วด้วยคลื่นกระแทก	การใช้คลื่นพลังงานสูงในพื้นที่ส่งผลให้หินถูกบดขยี้	วิธีการรักษาแบบไม่ผ่าตัด	ภาวะแทรกซ้อน: อาการปวดเกร็งในท่อน้ำดี ถุงน้ำดีอักเสบเฉียบพลัน ตับอ่อนอักเสบ นิ่วในท่อน้ำดีพร้อมการเกิดดีซ่านทางกล ปัสสาวะมีเลือดในปัสสาวะน้อยและมาก เลือดออกในตับ ถุงน้ำดี

ในทางปฏิบัติแล้วไม่มีข้อห้ามที่แน่นอนสำหรับการผ่าตัดผ่านกล้อง ข้อห้ามที่เกี่ยวข้อง ได้แก่ ถุงน้ำดีอักเสบเฉียบพลันที่มีระยะเวลานานกว่า 48 ชั่วโมง เยื่อบุช่องท้องอักเสบ ท่อน้ำดีอักเสบเฉียบพลัน โรคดีซ่านจากการอุดกั้น รูรั่วในท่อน้ำดีภายในและภายนอก ตับแข็ง โรคการแข็งตัวของเลือด ตับอ่อนอักเสบเฉียบพลันที่ไม่หายขาด การตั้งครรภ์ โรคอ้วนผิดปกติ หัวใจล้มเหลวในปอดอย่างรุนแรง

การผ่าตัดถุงน้ำดีด้วยกล้อง

ภายใต้การดมยาสลบ โดยสูบคาร์บอนไดออกไซด์เข้าไปในช่องท้อง จากนั้นจะทำการใส่กล้องตรวจช่องท้องและสายเจาะเลือดเข้าไป

ท่อน้ำดีและหลอดเลือดของถุงน้ำดีจะถูกแยกและตัดอย่างระมัดระวัง การหยุดเลือดจะใช้การแข็งตัวของเลือดด้วยไฟฟ้าหรือเลเซอร์ ถุงน้ำดีจะถูกแยกออกจากฐานและนำออกทั้งหมด หากมีนิ่วขนาดใหญ่ที่ทำให้การเอายาออกทางผนังหน้าท้องด้านหน้าทำได้ยาก นิ่วเหล่านี้จะถูกบดขยี้ภายในถุงน้ำดี

ประสิทธิภาพ

การผ่าตัดถุงน้ำดีด้วยกล้องได้ผลดีในผู้ป่วย 95% ในกรณีอื่นๆ การผ่าตัดจะใช้วิธีดั้งเดิม วิธีนี้มักใช้กับถุงน้ำดีอักเสบเฉียบพลัน (34%) โดยเฉพาะหากมีภาวะแทรกซ้อนจากถุงน้ำดีอักเสบ (83%) ในผู้ป่วยดังกล่าว แนะนำให้ทำการส่องกล้องก่อน จากนั้นจึงดำเนินการผ่าตัดทันทีหากจำเป็น สำหรับถุงน้ำดีอักเสบเฉียบพลัน จำเป็นต้องมีแพทย์ส่องกล้องที่มีคุณสมบัติเหมาะสม

ผลลัพธ์

การศึกษาส่วนใหญ่ที่เปรียบเทียบการผ่าตัดถุงน้ำดีแบบส่องกล้องและแบบ "มินิ" พบว่าระยะเวลาในการนอนโรงพยาบาล ระยะเวลาการฟื้นตัว และเวลาในการกลับไปใช้ชีวิตตามปกติหลังการผ่าตัดถุงน้ำดีแบบส่องกล้องลดลงอย่างมีนัยสำคัญ ตัวบ่งชี้สองตัวแรกสำหรับการผ่าตัดถุงน้ำดีแบบส่องกล้องคือ 2-3 วันและ 2 สัปดาห์ตามลำดับ ในขณะที่การผ่าตัดแบบดั้งเดิมคือ 7-14 วันและนานถึง 2 เดือน อย่างไรก็ตาม ในการศึกษาวิจัยอื่นๆ ตัวบ่งชี้เหล่านี้สำหรับการผ่าตัดถุงน้ำดีแบบส่องกล้องและแบบ "มินิ" นั้นใกล้เคียงกัน ค่าใช้จ่ายของเทคนิคการผ่าตัดแบบส่องกล้องนั้นสูงกว่า แต่เนื่องจากข้อดีที่ระบุไว้ จึงทำให้วิธีนี้กลายเป็นวิธีที่ได้รับความนิยม ผลลัพธ์ทางคลินิกของเทคนิคทั้งสองนั้นเท่ากัน

ภาวะแทรกซ้อน

ภาวะแทรกซ้อนเกิดขึ้นได้ 1.6-8% ของผู้ป่วยที่ผ่าตัดถุงน้ำดีด้วยกล้อง ได้แก่ การติดเชื้อที่แผล การบาดเจ็บของท่อน้ำดี (0.1-0.9% โดยเฉลี่ย 0.5%) และการคั่งของนิ่ว อุบัติการณ์ของการบาดเจ็บของท่อน้ำดีจะลดลงตามทักษะของศัลยแพทย์ที่เพิ่มขึ้น แม้ว่าภาวะแทรกซ้อนนี้อาจเกิดขึ้นได้แม้ในศัลยแพทย์ที่มีประสบการณ์ก็ตาม อัตราการเสียชีวิตจากการผ่าตัดถุงน้ำดีด้วยกล้องน้อยกว่า 0.1% ซึ่งถือว่าดีกว่าเทคนิคดั้งเดิม

การทำลายนิ่วด้วยคลื่นกระแทกมีการใช้อย่างจำกัดมาก เนื่องจากมีข้อบ่งชี้ค่อนข้างแคบ มีข้อห้าม และภาวะแทรกซ้อนจำนวนหนึ่ง

นิ่วในถุงน้ำดีสามารถแตกเป็นชิ้นเล็กชิ้นน้อยได้โดยใช้เครื่องกำเนิดคลื่นกระแทกนอกร่างกายแบบไฟฟ้าไฮดรอลิก แม่เหล็กไฟฟ้า หรือพีโซอิเล็กทริก ซึ่งคล้ายกับที่ใช้ในระบบทางเดินปัสสาวะ คลื่นกระแทกจะโฟกัสที่จุดใดจุดหนึ่งด้วยวิธีต่างๆ เลือกตำแหน่งที่เหมาะสมที่สุดของผู้ป่วยและอุปกรณ์เพื่อให้พลังงานตกกระทบนิ่วสูงสุดโดยใช้คลื่นอัลตราซาวนด์ คลื่นจะผ่านเนื้อเยื่ออ่อนโดยสูญเสียพลังงานเพียงเล็กน้อย แต่เนื่องจากนิ่วมีความหนาแน่น จึงดูดซับพลังงานและแตกสลายได้ เนื่องจากมีการปรับปรุงการออกแบบเครื่องสลายนิ่ว จึงไม่จำเป็นต้องให้ยาสลบเพื่อให้ขั้นตอนการรักษาประสบความสำเร็จ ชิ้นส่วนเล็กๆ สามารถผ่านท่อน้ำดีซีสต์และท่อน้ำดีร่วมเข้าไปในลำไส้ได้ ส่วนที่เหลือสามารถละลายได้ด้วยกรดน้ำดีในช่องปาก คลื่นกระแทกทำให้เกิดเลือดออกและบวมที่ผนังถุงน้ำดี ซึ่งจะค่อยๆ ยุบลงเมื่อเวลาผ่านไป

ผลลัพธ์

ปัจจุบันมีการสังเกตการทำลายนิ่วในถุงน้ำดีด้วยคลื่นกระแทกหลายกรณี ซึ่งผลลัพธ์จะแตกต่างกันไปขึ้นอยู่กับแบบจำลองของลิโธทริปเตอร์ คลินิก และองค์กรของการศึกษา ตามรายงาน ผู้ป่วยเพียง 20-25% เท่านั้นที่ตรงตามเกณฑ์การคัดเลือก ซึ่งรวมถึงการมีอยู่ของนิ่วในถุงน้ำดีที่โปร่งแสงไม่เกิน 3 ก้อน โดยมีเส้นผ่านศูนย์กลางรวมสูงสุด 30 มม. ถุงน้ำดีที่ทำงานได้ (ตามการตรวจถุงน้ำดี) อาการเฉพาะ และไม่มีโรคร่วม ลิโธทริปเตอร์จะเล็งไปที่นิ่วโดยใช้เครื่องสแกนอัลตราซาวนด์ เนื้อเยื่อปอดและโครงสร้างกระดูกไม่ควรอยู่ในเส้นทางของคลื่นกระแทก

ในกรณีส่วนใหญ่ คลื่นกระแทกสามารถทำลายนิ่วได้สำเร็จ แม้ว่าอุปกรณ์บางชนิด โดยเฉพาะอุปกรณ์เพียโซอิเล็กทริก อาจต้องใช้หลายครั้ง อย่างไรก็ตาม การทำลายนิ่วโดยใช้อุปกรณ์เพียโซอิเล็กทริกนั้นผู้ป่วยจะทนได้ดีกว่าและสามารถใช้แบบผู้ป่วยนอกได้ การให้กรดน้ำดีทางปากเพิ่มเติม (กรดเออร์โซดีออกซีโคลิกในขนาด 10-12 มก./กก. ต่อวัน) จะทำให้ประสิทธิภาพของการรักษาใน 6 เดือนเพิ่มขึ้นจาก 9 เป็น 21% ในการศึกษาวิจัยอื่นๆ การบำบัดเสริมด้วยกรดเออร์โซดีออกซีโคลิกหรือกรดทั้งสองชนิดร่วมกันได้เริ่มขึ้นหลายสัปดาห์ก่อนขั้นตอนการรักษาและสิ้นสุดลง 3 เดือนหลังจากการขับเศษนิ่วทั้งหมดออก

หลังจากทำหัตถการไปแล้ว 6 และ 12 เดือน นิ่วในถุงน้ำดีสามารถทำลายและขับออกได้หมดใน 40-60 และ 70-90% ของกรณีตามลำดับ ตัวเลขนี้สูงขึ้นสำหรับนิ่วก้อนเดียวที่มีเส้นผ่านศูนย์กลางไม่เกิน 20 มม. การทำลายนิ่วด้วยพลังงานสูง และการบำบัดด้วยยาเพิ่มเติม การหดตัวตามปกติของถุงน้ำดีหลังรับประทานอาหาร (เศษส่วนการขับออกมากกว่า 60%) ยังมาพร้อมกับผลการรักษาที่ดีขึ้น เช่นเดียวกับการผ่าตัดถุงน้ำดี การทำลายนิ่วด้วยคลื่นกระแทกของท่อน้ำดีไม่สามารถขจัดอาการอาหารไม่ย่อย (ท้องอืด คลื่นไส้) ได้ ภายใน 5 ปีหลังจากสิ้นสุดการบำบัดด้วยกรดน้ำดี นิ่วจะปรากฏขึ้นอีกครั้งใน 30% ของกรณี และใน 70% ของกรณี การเกิดซ้ำมีหลักฐานทางคลินิก การเกิดซ้ำของนิ่วในถุงน้ำดีสัมพันธ์กับการระบายนิ่วในถุงน้ำดีไม่หมดและกรดดีออกซีโคลิกในสระกรดน้ำดีในสัดส่วนที่สูงอย่างไม่สมส่วน

ในคลินิกบางแห่ง ขอบที่เป็นหินปูนบนภาพเอ็กซเรย์ไม่ถือเป็นข้อห้ามในการทำลายนิ่ว แต่ประสิทธิภาพของขั้นตอนดังกล่าวในกรณีดังกล่าวจะต่ำกว่า

ภาวะแทรกซ้อน

ภาวะแทรกซ้อนของการทำลายนิ่วในท่อน้ำดีด้วยคลื่นกระแทก ได้แก่ อาการปวดเกร็งที่ตับ (30-60%) จุดเลือดออกที่ผิวหนัง เลือดออกในปัสสาวะ และตับอ่อนอักเสบ (2%) ที่เกี่ยวข้องกับการอุดตันของท่อน้ำดีส่วนรวมจากเศษนิ่ว

การทำลายนิ่วด้วยคลื่นกระแทกจากภายนอกร่างกายใช้ในกรณีต่อไปนี้:

• การมีนิ่วในถุงน้ำดีไม่เกิน 3 ก้อน โดยมีเส้นผ่านศูนย์กลางรวมกันน้อยกว่า 30 มม.
• การมีนิ่วที่ “ลอยขึ้น” ในระหว่างการตรวจถุงน้ำดีช่องปาก (ซึ่งเป็นสัญญาณบ่งชี้ลักษณะเฉพาะของนิ่วคอเลสเตอรอล)
• การทำงานของถุงน้ำดีโดยการตรวจด้วยการตรวจถุงน้ำดีช่องปาก
• การหดตัวของถุงน้ำดีเพิ่มขึ้น 50% ตามผลการตรวจด้วยรังสี

ควรคำนึงไว้ว่าหากไม่ได้รับการรักษาเพิ่มเติมด้วยกรดเออร์โซดีออกซีโคลิก โอกาสที่นิ่วจะกลับมาเป็นซ้ำจะสูงถึง 50% นอกจากนี้ วิธีการดังกล่าวไม่สามารถป้องกันการเกิดมะเร็งถุงน้ำดีในอนาคตได้

การผ่าตัดถุงน้ำดีผ่านผิวหนัง

วิธีนี้พัฒนาขึ้นโดยเปรียบเทียบกับการผ่าตัดไตแบบผ่านผิวหนัง การถ่ายภาพถุงน้ำดีในช่องปากจะทำทันทีก่อนการผ่าตัด ภายใต้การดมยาสลบ ภายใต้การควบคุมด้วยเครื่องเอกซเรย์และอัลตราซาวนด์ จะทำการสวนถุงน้ำดีผ่านช่องท้อง หลังจากขยายทางเดินแล้ว จะใส่กล้องตรวจกระเพาะปัสสาวะแบบแข็ง และนำนิ่วออก หากจำเป็น โดยทำลายนิ่วโดยใช้ไฟฟ้าไฮดรอลิกแบบสัมผัสหรือการทำลายนิ่วด้วยเลเซอร์ วิธีการนี้ช่วยให้สามารถเอาหินออกจากถุงน้ำดีที่ไม่ทำงานหลังจากสวนภายใต้การควบคุมด้วยอัลตราซาวนด์ หลังจากเอาหินออกแล้ว จะใส่สายสวนที่มีบอลลูนไว้ในถุงน้ำดี ซึ่งจะพองตัวขึ้น วิธีนี้ช่วยให้ระบายน้ำได้โดยมีความเสี่ยงน้อยที่สุดที่น้ำดีจะรั่วเข้าไปในช่องท้อง สายสวนจะถูกนำออกหลังจาก 10 วัน

ผลลัพธ์

วิธีดังกล่าวมีประสิทธิผลกับผู้ป่วย 90% จากทั้งหมด 113 ราย พบภาวะแทรกซ้อนใน 13% และไม่มีผลถึงแก่ชีวิต โดยมีระยะเวลาสังเกตอาการเฉลี่ย 26 เดือน ผู้ป่วย 31% กลับมาเป็นนิ่วซ้ำ

การผ่าตัดเปิดปากท่อน้ำดีแบบส่องกล้องมีประโยชน์โดยเฉพาะสำหรับโรคนิ่วในถุงน้ำดี

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]