โรคลูปัสเอริทีมาโทซัสและโรคไตอักเสบจากลูปัส - การรักษา

การรักษาโรคลูปัสเอริทีมาโทซัสและโรคไตอักเสบจากลูปัสขึ้นอยู่กับการทำงานของโรค การเปลี่ยนแปลงทางคลินิกและสัณฐานวิทยาของโรคไตอักเสบ จำเป็นต้องทำการตรวจชิ้นเนื้อไตเพื่อระบุลักษณะของการเปลี่ยนแปลงทางสัณฐานวิทยาเพื่อเลือกวิธีการรักษาที่เหมาะสม รวมถึงประเมินการพยากรณ์โรค การรักษาโรคไตอักเสบจากลูปัสควรสอดคล้องกับการทำงานของโรค กล่าวคือ ยิ่งการทำงานของโรคสูงขึ้นและมีอาการทางคลินิกและสัณฐานวิทยาของโรครุนแรงมากขึ้น ก็ควรสั่งจ่ายยาที่ออกฤทธิ์เร็วยิ่งขึ้น ความก้าวหน้าที่สำคัญในการรักษาโรคไตอักเสบจากลูปัสเกิดขึ้นในช่วง 20 ปีที่ผ่านมาเนื่องมาจากการพัฒนารูปแบบการรักษาที่ซับซ้อน ซึ่งส่วนใหญ่ประกอบด้วยยา 2 กลุ่ม

• กลูโคคอร์ติคอยด์
  • การให้เมทิลเพรดนิโซโลนหรือเพรดนิโซโลน (การรักษาด้วยยาแบบพัลส์ร่วมกับกลูโคคอร์ติคอยด์) ทางเส้นเลือดดำในปริมาณ "ช็อก" ช่วยให้ผู้ป่วยที่เป็นโรคนี้ออกฤทธิ์ได้รวดเร็วขึ้น และช่วยลดระยะเวลาการให้ยาทางปากในปริมาณสูงลง ซึ่งช่วยลดความเสี่ยงในการเกิดอาการไม่พึงประสงค์ได้ ในกรณีที่มีกลุ่มอาการไตเสื่อมลงอย่างรวดเร็ว หรือโดยเฉพาะอย่างยิ่งเมื่อใช้ร่วมกัน การรักษาด้วยยาแบบพัลส์ถือเป็นทางเลือกที่ดีเมื่อเริ่มมีโรค
  • หลังจากการบำบัดด้วยพัลส์แล้ว เพื่อให้ได้ผลที่คงที่ จำเป็นต้องรับประทานกลูโคคอร์ติคอยด์ทางปากต่อไปในขนาด 0.5-1.0 มก./กก. อย่างไรก็ตาม การใช้กลูโคคอร์ติคอยด์เป็นเวลานานอาจทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อนร้ายแรงซึ่งบางครั้งอาจถึงขั้นเสียชีวิตได้
  • ภาวะความดันโลหิตสูงรุนแรงที่เกิดขึ้นพร้อมกันไม่ถือเป็นข้อห้ามในการใช้กลูโคคอร์ติคอยด์ เนื่องจากในกรณีส่วนใหญ่ อาการดังกล่าวจะสะท้อนถึงกิจกรรมของกระบวนการดังกล่าว และจะหายไปเมื่อโรคสงบ
• ยากลุ่มไซโตสแตติกส์เป็นกลุ่มยากลุ่มที่สองซึ่งใช้รักษาโรคไตอักเสบจากโรคลูปัสได้ ยากลุ่มอัลคิลเลตติ้ง (ไซโคลฟอสฟามายด์ ไม่ค่อยพบคลอร์บูติน) และแอนติเมตาบอไลต์ (อะซาไทโอพรีน) มักได้รับการกำหนดให้ใช้ ไมโคฟีโนเลต โมเฟทิล มีการใช้กันมากขึ้นในช่วงหลัง
  • ในกลุ่มยาที่ยับยั้งการทำงานของเซลล์ ไซโคลฟอสฟามายด์จะได้รับการพิจารณาเป็นพิเศษ โดยให้รับประทานหรือฉีดเข้าเส้นเลือด (การรักษาด้วยการกระตุ้น) ไซโคลฟอสฟามายด์ใช้สำหรับโรคไตอักเสบจากโรคลูปัสชนิดรุนแรง โดยเฉพาะโรคไตอักเสบจากโรคลูปัสที่ลุกลามอย่างรวดเร็วและมีอาการทางสัณฐานวิทยาแบบคลาส IV
  • โดยปกติแล้วอะซาไธโอพรีนจะใช้ในรูปแบบที่ค่อยๆ รุนแรงขึ้นและเพื่อการบำบัดรักษา
  • ไมโคฟีโนเลตโมเฟทิลเป็นยาไซโตสแตติกแบบเลือกสรรที่มีผลทางคลินิกคล้ายกับอะซาไทโอพรีน ยานี้กำหนดให้ใช้สำหรับโรคไตอักเสบจากโรคลูปัสที่ยังดำเนินอยู่เป็นทางเลือกแทนอะซาไทโอพรีนและไซโคลฟอสเฟไมด์
  • ไซโคลสปอรินเอมีประสิทธิภาพทางคลินิกเหนือกว่ากลูโคคอร์ติคอยด์เนื่องจากสามารถยับยั้งการผลิตอินเตอร์ลิวคิน-2 ได้โดยการบล็อกที-เฮลเปอร์ อย่างไรก็ตาม ผลของไซโคลสปอรินเอต่อการสังเคราะห์แอนติบอดีต่อดีเอ็นเอดั้งเดิมนั้นมีน้อยมาก สถานการณ์นี้ รวมถึงความเป็นพิษต่อไต ทำให้การใช้ไซโคลสปอรินเอในผู้ป่วยโรคลูปัสเฉียบพลันมีประสิทธิผลจำกัด ไซโคลสปอรินเอสามารถใช้กับโรคไตอักเสบจากโรคลูปัสที่ดำเนินไปอย่างช้าๆ โดยไม่เกิดภาวะความดันโลหิตสูงรุนแรงหรือเนื้อเยื่อไตแข็งอย่างชัดเจน รวมถึงใช้ในการบำบัดต่อเนื่องเป็นยาที่ช่วยลดขนาดยากลูโคคอร์ติคอยด์และลดโปรตีนในปัสสาวะในผู้ป่วยโรคไตอักเสบรุนแรง
• พื้นฐานทางทฤษฎีสำหรับการให้ y-globulin ทางเส้นเลือดดำถือเป็นการเปลี่ยนแปลงโครงสร้างของ anti-idiotype โดยแอนติบอดี anti-idiotypic ยาเหล่านี้ใช้เฉพาะในกรณีที่ดื้อต่อการบำบัดภูมิคุ้มกันแบบเดิม อย่างไรก็ตาม หลังจากอาการดีขึ้น มักจะเกิดอาการกำเริบขึ้นอีก และผู้ป่วยที่เป็นโรคไตจะมีอาการไตเสื่อมลงชั่วคราว ในบางกรณีเป็นผลจากผลของออสโมซิสของกลูโคส

บางครั้งยาต้านการแข็งตัวของเลือดจะใช้ในการรักษาโรคไตอักเสบจากโรคลูปัสที่ซับซ้อน ยาอะมิโนควิโนลีนเพื่อยับยั้งการทำงานของโรคไตอักเสบจากโรคลูปัสไม่ได้ผล และกำหนดให้ใช้เฉพาะกับโรคลูปัสเอริทีมาโทซัสชนิดระบบต่อพ่วงเท่านั้น NSAID ซึ่งยังคงเกี่ยวข้องกับอาการทางนอกไตของโรคจะไม่ใช้สำหรับโรคไตอักเสบจากโรคลูปัส เนื่องจากยาเหล่านี้อาจทำให้การกรองของไตลดลง ในบรรดาวิธีการรักษาภายนอกร่างกาย การแลกเปลี่ยนพลาสมายังคงมีความสำคัญ

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

การรักษาโรคไตอักเสบจากโรคลูปัสสมัยใหม่

การรักษาโรคไตอักเสบจากโรคลูปัสในปัจจุบัน (ทั้งในระยะเริ่มต้นและระยะกำเริบ) ประกอบด้วยการบำบัดภูมิคุ้มกันอย่างเข้มข้น (การบำบัดแบบเหนี่ยวนำ) และการบำบัดต่อเนื่องในระยะยาวและเข้มข้นน้อยกว่า การบำบัดแบบเหนี่ยวนำมีวัตถุประสงค์เพื่อชะลอการเกิดความเสียหาย ฟื้นฟูการทำงานของไต และกระตุ้นให้โรคไตอักเสบจากโรคลูปัสสงบลงโดยควบคุมกิจกรรมทางภูมิคุ้มกันของกระบวนการบำบัด เพื่อให้โรคสงบลงและป้องกันการกำเริบของโรค การบำบัดต่อเนื่องจะถูกกำหนดให้ใช้ร่วมกับยาหรือแผนการรักษาที่มีความเสี่ยงต่อภาวะแทรกซ้อนน้อยลง

การบำบัดแบบเหนี่ยวนำสำหรับโรคไตอักเสบลูปัสรูปแบบที่ออกฤทธิ์ประกอบด้วยการให้การบำบัดด้วยพัลส์ร่วมกับกลูโคคอร์ติคอยด์และไซโคลฟอสฟามายด์ และการบำบัดแบบต่อเนื่องอาจเป็นการบำบัดด้วยพัลส์ต่อเนื่องด้วยไซโคลฟอสฟามายด์ในขนาดที่เล็กลงและในช่วงเวลาที่นานขึ้น หรืออาจทดแทนด้วยอะซาไทโอพรีนหรือไมโคฟีโนเลตโมเฟทิล เกณฑ์การตอบสนองต่อการบำบัดแบบเหนี่ยวนำสำหรับโรคไตอักเสบลูปัสรูปแบบที่แพร่กระจาย ได้แก่ การลดลงของปริมาณเลือดในปัสสาวะ เม็ดเลือดขาวในปัสสาวะ และจำนวนเซลล์ในตะกอนปัสสาวะ การลดลงของหรืออย่างน้อยก็คงที่ของความเข้มข้นของครีเอตินินในเลือด (ในผู้ป่วยที่มีการเปลี่ยนแปลงทางสัณฐานวิทยาที่ไม่สามารถย้อนกลับได้ในเนื้อเยื่อไต ปริมาณครีเอตินินในเลือดอาจไม่เป็นปกติ) รวมถึงการลดลงของโปรตีนในปัสสาวะ อย่างไรก็ตาม การลดลงสูงสุดของการขับโปรตีนจะเกิดขึ้นหลังจากช่วงเวลาที่ยาวนานกว่าการลดลงของ "กิจกรรม" ของตะกอนปัสสาวะอย่างมีนัยสำคัญ และแม้กระทั่งการปรับปรุงการทำงานของไต การหายจากโรคไตจากโรคลูปัสหมายถึงตะกอนในปัสสาวะที่ "ไม่ทำงาน" ค่าครีเอตินินในเลือดไม่เกิน 1.4 มก./ดล. และโปรตีนในปัสสาวะรายวันไม่เกิน 330 มก.

นอกจากการบำบัดที่กดภูมิคุ้มกันแล้ว การบำบัดด้วยการปกป้องไตยังระบุไว้สำหรับโรคไตอักเสบจากโรคลูปัสด้วย โดยมีจุดมุ่งหมายเพื่อลดความเสี่ยงของการดำเนินของโรคไตอักเสบที่ไม่เกี่ยวข้องกับภูมิคุ้มกัน ซึ่งเกิดจากความดันภายในไตสูงในไตส่วนที่ยังเก็บรักษาไว้

• เพื่อจุดประสงค์นี้ จึงกำหนดให้ใช้สารยับยั้ง ACE และตัวบล็อกตัวรับแองจิโอเทนซิน II ซึ่งนอกจากจะมีฤทธิ์ลดความดันโลหิตแล้ว ยังมีฤทธิ์ลดโปรตีนในปัสสาวะอีกด้วย
• วิธีการป้องกันไตอีกวิธีหนึ่ง คือ การควบคุมภาวะไขมันในเลือดสูง (ซึ่งการพัฒนามักสัมพันธ์กับการมีอยู่ของกลุ่มอาการไต และ/หรือแอนติบอดีต่อฟอสโฟลิปิด) ซึ่งจะต้องให้ยาเพื่อลดไขมันในเลือด

การรักษาโรคไตอักเสบจากโรคลูปัส โดยเฉพาะรูปแบบที่ออกฤทธิ์ เกี่ยวข้องกับการรักษาด้วยการกดภูมิคุ้มกัน

• สำหรับการรักษาโรคไตอักเสบจากโรคลูปัสที่มีความรุนแรงอย่างรวดเร็วซึ่งมีการพยากรณ์โรคที่ไม่ดีและขึ้นอยู่กับการใช้
  การบำบัดที่ออกฤทธิ์สูงสุดในเวลาที่เหมาะสม ไซโคลฟอสเฟไมด์ในรูปแบบการบำบัดแบบพัลส์ถือเป็นยาที่ควรเลือกใช้
  • ยาจะถูกให้ในขนาด 15-20 มก./กก. ของน้ำหนักตัว ปรับตามความเข้มข้นของครีเอตินินในเลือดและ SCF (หากปริมาณครีเอตินินในเลือดอยู่ที่ 350 μmol/l หรือมากกว่า และ SCF อยู่ที่ 50 มล./นาที หรือต่ำกว่า ควรลดขนาดยาลง 2 ครั้ง) โดยเว้นระยะเวลา 3-4 สัปดาห์ ร่วมกับการบำบัดด้วยกลูโคคอร์ติคอยด์ ควรให้การรักษาด้วยการกระตุ้นด้วยไซโคลฟอสฟามายด์อย่างต่อเนื่องเป็นเวลาอย่างน้อย 6 เดือน (การบำบัดด้วยการกระตุ้นด้วยไซโคลฟอสฟามายด์ 1 ครั้งต่อเดือน) จากนั้นขึ้นอยู่กับพลวัตของพารามิเตอร์ทางคลินิกและห้องปฏิบัติการ โดยเมื่อไตฟื้นฟูสมบูรณ์และมีอาการทางระบบปัสสาวะเพียงเล็กน้อย (ไม่มีเลือดออกในปัสสาวะ) อาจลดขนาดยาไซโคลฟอสฟามายด์ลง และเพิ่มช่วงเวลาระหว่างการบำบัดด้วยการกระตุ้นด้วยการกระตุ้น (หลังจาก 2 ครั้ง จากนั้นจึงหยุดใช้ยา 3 เดือน) จากนั้นจึงหยุดยาทั้งหมดในภายหลัง
  • การบำบัดด้วยพัลส์ไซโคลฟอสฟามายด์ครั้งแรกควรใช้ร่วมกับการบำบัดด้วยพัลส์เมทิลเพรดนิโซโลน (1 กรัมเป็นเวลา 3 วัน) พร้อมกันกับการจ่ายเพรดนิโซโลนทางปากในขนาด 1 มก./กก. ของน้ำหนักตัวต่อวัน สามารถให้พัลส์เมทิลเพรดนิโซโลนซ้ำได้ในสถานการณ์ที่จำเป็นต้องลดขนาดยากลูโคคอร์ติคอยด์ทางปากอย่างรวดเร็ว (เนื่องจากภาวะแทรกซ้อน) และการทำงานของกระบวนการยังคงสูง หลังจากให้เมทิลเพรดนิโซโลนทางเส้นเลือดแล้ว สามารถลดขนาดยาเพรดนิโซโลนทางปากได้อย่างมาก ควรให้เพรดนิโซโลนทางปากต่อไปในขนาด 1 มก./กก. ของน้ำหนักตัวต่อวันเป็นเวลา 6-8 สัปดาห์ โดยค่อยๆ ลดขนาดลงทีละน้อยทุกๆ 6 เดือน เหลือ 20-30 มก./วัน และใน 6 เดือนถัดมา ให้เหลือขนาดรักษา 5-10 มก./วัน โดยควรใช้เป็นเวลา 2-3 ปี และบางครั้งอาจใช้เป็นเวลา 5 ปีและตลอดชีวิต โดยทั่วไป การบำบัดโรคไตอักเสบจากโรคลูปัสที่ดำเนินไปอย่างรวดเร็วด้วยวิธีนี้ จะทำให้โรคหายขาดทั้งทางคลินิกและทางห้องปฏิบัติการได้ภายใน 1.5-2 ปี
  • ในกรณีที่ไตวายมีภาวะรุนแรงอย่างรวดเร็ว อาจทำการแลกเปลี่ยนพลาสมา (สัปดาห์ละ 3 ครั้ง เป็นเวลา 1-3 สัปดาห์ หรือทุก 2-3 สัปดาห์ รวม 6-8 ครั้ง) โดยควรใช้พลาสมาที่แยกออกมาทดแทนด้วยพลาสมาสดแช่แข็งในปริมาณที่เหมาะสมในอัตรา 15-20 มก./กก. ของน้ำหนักตัว การแลกเปลี่ยนพลาสมาใช้เพื่อแยกสารกระตุ้นภูมิคุ้มกันที่ไหลเวียนอยู่ แต่ยังไม่มีความเห็นพ้องต้องกันว่าควรใช้วิธีนี้ในโรคไตจากโรคลูปัสหรือไม่
  • หากจำเป็น ควรให้ยาที่กดภูมิคุ้มกันร่วมกับการฟอกไตด้วยเครื่องไตเทียม หากพบอาการทางคลินิกและห้องปฏิบัติการของโรค DIC ควรให้พลาสมาแช่แข็งสด (หรือการแลกเปลี่ยนพลาสมา) ร่วมกับการให้ยาต้านการแข็งตัวของเลือด (เฮปาริน) ยาต้านเกล็ดเลือด ยาต้านการสลายโปรตีน และยาต้านรีโอโลยี จำเป็นต้องแก้ไขภาวะความดันโลหิตสูงโดยบังคับใช้ยาต้าน ACE
• ในกรณีของโรคไตอักเสบจากโรคลูปัสที่ค่อยๆ ลุกลามพร้อมกับกลุ่มอาการไตวายหรือทางเดินปัสสาวะทำงาน อาจเกิดโรคที่มีสัณฐานวิทยาแตกต่างกันได้
  • แนวทางการรักษาโรคไตอักเสบจากลูปัสแบบกระจายหรือเฉพาะที่และโรคไตอักเสบจากเมซานจิโอแคปิลลารีควรต้องเข้มงวดเกือบเท่ากับการรักษาโรคไตอักเสบจากลูปัสแบบลุกลามอย่างรวดเร็ว เนื่องจากหากรักษาไม่เพียงพอ โรคอาจลุกลามจนกลายเป็นไตวายได้
  • ในกรณีอื่นๆ ที่มีรูปร่างผิดปกติ (เช่น เยื่อบุผิวและเมซานจิโอโพรลิเฟอเรทีฟ) การรักษาด้วยการกดภูมิคุ้มกันอาจให้ผลไม่รุนแรงนัก โดยให้การรักษาด้วยการกระตุ้นด้วยเมทิลเพรดนิโซโลนและไซโคลฟอสฟามายด์ในช่วงเริ่มต้นการรักษา ตามด้วยเพรดนิโซโลนในขนาด 0.5 มก./กก. ของน้ำหนักตัวต่อวัน ร่วมกับการรักษาด้วยการกระตุ้นด้วยไซโคลฟอสฟามายด์หรือเพรดนิโซโลนในขนาด 50-60 มก./วัน + ไซโคลฟอสฟามายด์ในขนาด 100-150 มก./วัน รับประทานทางปากเป็นเวลา 2-3 เดือน จากนั้นจึงลดขนาดเพรดนิโซโลนรายวันเหลือ 20-30 มก. และไซโคลฟอสฟามายด์เหลือ 100-50 มก. (หรือเปลี่ยนเป็นอะซาไทโอพรีนในขนาดเดียวกัน) และให้การรักษาต่อไปจนกว่าจะหายจากโรค
  • ในกรณีที่ไม่มีการยืนยันทางสัณฐานวิทยาของโรคไตอักเสบจากลูปัส ข้อบ่งชี้สำหรับการรักษาที่ออกฤทธิ์ ได้แก่ กลุ่มอาการไตอักเสบ ภาวะเม็ดเลือดแดงแตกในปัสสาวะรุนแรง ความดันโลหิตสูง และอาการไตเสื่อม ในกรณีของโปรตีนในปัสสาวะแยกเดี่ยวๆ ร่วมกับภาวะเม็ดเลือดแดงแตกในปัสสาวะเล็กน้อย อาจรักษาด้วยยาที่ออกฤทธิ์น้อยกว่าได้ (การรักษาด้วยยาเดี่ยวร่วมกับเพรดนิโซโลนในขนาด 50-60 มก./วัน) แต่ในกรณีของกลุ่มอาการทางเดินปัสสาวะที่ดื้อต่อการรักษา (คงอยู่นานกว่า 8 สัปดาห์) ควรเพิ่มยาที่ยับยั้งการทำงานของเซลล์เข้าไปในการรักษา

ควรลดขนาดยาคอร์ติโคสเตียรอยด์และไซโตสแตติกส์อย่างช้าๆ (ช้ากว่ามากเมื่อเทียบกับโรคไตอักเสบของไบรท์) หลังจากอาการสงบลงแล้ว จำเป็นต้องให้การรักษาต่อเนื่องในระยะยาวในทุกกรณี ข้อบ่งชี้ในการหยุดการรักษาด้วยการกดภูมิคุ้มกันไม่ว่ารูปแบบทางคลินิกและสัณฐานวิทยาของโรคจะเป็นอย่างไรก็ตาม คือ ไม่มีสัญญาณของกิจกรรมของไตอักเสบ (โปรตีนในปัสสาวะไม่เกิน 0.5 กรัม/วัน โดยไม่มีเม็ดเลือดแดงในปัสสาวะ) และไม่มีสัญญาณของกิจกรรมทางซีรัมวิทยาของโรคเป็นเวลาอย่างน้อย 2 ปี

การบำบัดทดแทนไตสำหรับโรคไตอักเสบจากโรคลูปัส

ปัจจุบัน ผู้ป่วยโรคไตอักเสบจากโรคลูปัสเพียง 10-15% เท่านั้นที่จะเกิดภาวะไตวายเรื้อรัง เมื่อเกิดภาวะดังกล่าวขึ้น จำเป็นต้องทำการบำบัดทดแทนไต เช่น การฟอกไตและการปลูกถ่ายไต

ประมาณ 30-35% ของผู้ป่วยโรคไตอักเสบจากลูปัสที่เข้าสู่ระยะไตวายเรื้อรังจะหายจากโรคซิสเต็มิกลูปัสเอริทีมาโทซัส อย่างไรก็ตาม ลักษณะเด่นของโรคไตอักเสบจากลูปัสระยะสุดท้ายซึ่งต่างจากโรคไตอักเสบเรื้อรังคือกระบวนการของโรคลูปัสจะดำเนินไปอย่างต่อเนื่องและสูงในบางกรณี โดยแสดงอาการนอกไต (หรือความผิดปกติทางห้องปฏิบัติการที่แยกจากกัน โดยทั่วไปจะคงอยู่ประมาณ 30% ของผู้ป่วยที่เข้ารับการฟอกไต) แม้จะมีการเกิดโรคไตแข็งซึ่งกำหนดความจำเป็นในการรักษาภูมิคุ้มกันต่อไปในขณะที่ต้องฟอกไตด้วย อัตราการรอดชีวิตของผู้ป่วยโรคไตอักเสบจากลูปัสที่เข้ารับการฟอกไตเทียบได้กับอัตราการรอดชีวิตของผู้ป่วยโรคอื่นๆ และแตกต่างกันไปตั้งแต่ 70 ถึง 90% (อัตราการรอดชีวิต 5 ปี) ประเภทของการบำบัดด้วยการฟอกไต (การฟอกไตด้วยฮีโมรูโลเนฟติสหรือ PD) ไม่มีผลต่ออัตราการรอดชีวิต

การปลูกถ่ายไตจะดำเนินการกับผู้ป่วยที่มีภาวะยูรีเมียอย่างชัดเจน โดยจะต้องไม่มีสัญญาณของโรคซิสเต็มิกลูปัสเอริทีมาโทซัสที่ยังคงดำเนินอยู่ ผลการปลูกถ่ายไตจะเทียบเท่ากับผลในผู้ป่วยกลุ่มอื่น