โรคลมบ้าหมู - การรักษา

การรักษาด้วยยารักษาโรคลมบ้าหมูสามารถกำจัดโรคได้หมดสิ้นในผู้ป่วย 1 ใน 3 ราย และลดความถี่ของโรคได้อย่างมีนัยสำคัญในผู้ป่วยมากกว่าครึ่งหนึ่งของผู้ป่วยอีก 1 ใน 3 รายที่เหลือ ผู้ป่วยประมาณ 60% ที่ใช้ยากันชักได้อย่างมีประสิทธิภาพและสามารถควบคุมอาการชักได้อย่างสมบูรณ์สามารถหยุดใช้ยาได้ในที่สุดโดยไม่เกิดอาการลมบ้าหมูซ้ำอีก

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

การรักษาด้วยยาสำหรับโรคลมบ้าหมู

เกลือโบรไมด์เป็นยารักษาโรคลมบ้าหมูที่มีประสิทธิภาพตัวแรก ตั้งแต่ปี 1850 โบรไมด์ถูกใช้โดยเข้าใจผิดว่าการลดความต้องการทางเพศจะช่วยลดความรุนแรงของโรคลมบ้าหมู แม้ว่าโบรไมด์จะมีฤทธิ์รักษาโรคลมบ้าหมูได้ แต่ก็เป็นพิษและเลิกใช้เมื่อมีการนำบาร์บิทูเรตมาใช้ 60 ปีต่อมา เดิมทีฟีโนบาร์บิทัลใช้เป็นยาสงบประสาทและยานอนหลับ ในที่สุด ศักยภาพในการป้องกันโรคลมบ้าหมูของโบรไมด์ก็ถูกค้นพบโดยบังเอิญ ยารักษาโรคลมบ้าหมูชนิดอื่น ซึ่งโดยปกติแล้วเป็นอนุพันธ์ทางเคมีของฟีโนบาร์บิทัล ค่อยๆ มีจำหน่าย เช่น ฟีนิโทอิน ซึ่งได้รับการพัฒนาในปี 1938 และเป็นยารักษาโรคลมบ้าหมูชนิดไม่ง่วงนอนตัวแรก ในขณะเดียวกัน คาร์บามาเซพีน ซึ่งเปิดตัวในปี 1950 เดิมทีใช้ในการรักษาภาวะซึมเศร้าและอาการปวด กรดวัลโพรอิกถูกใช้เป็นตัวทำละลายเท่านั้นในช่วงแรก และคุณสมบัติในการป้องกันโรคลมบ้าหมูของโบรไมด์ถูกค้นพบโดยบังเอิญเมื่อนำไปใช้ละลายสารประกอบที่กำลังถูกทดสอบเป็นยารักษาโรคลมบ้าหมู

ศักยภาพในการรักษาโรคลมบ้าหมูด้วยยาได้รับการทดสอบโดยใช้แบบจำลองการทดลองที่สร้างขึ้นในสัตว์ทดลอง เช่น การใช้ไฟฟ้าช็อตสูงสุด ในกรณีนี้ ความสามารถของยาในการยับยั้งอาการชักแบบโทนิกในหนูหรือหนูทดลองที่ถูกไฟฟ้าช็อตจะได้รับการทดสอบ ความสามารถในการป้องกันไฟฟ้าช็อตสูงสุดทำให้สามารถคาดการณ์ประสิทธิภาพของยาในการชักแบบบางส่วนหรือแบบทั่วไปได้ คุณสมบัติต้านโรคลมบ้าหมูของเฟนิโทอินถูกค้นพบโดยใช้วิธีนี้

ในช่วงต้นทศวรรษปี 1950 เอโทซูซิมายด์ได้รับการพิสูจน์แล้วว่ามีประสิทธิภาพในการป้องกันการชักแบบไม่มีสาเหตุ (petit mal) ที่น่าสนใจคือ แม้ว่ายาตัวนี้จะไม่สามารถป้องกันผลกระทบจากไฟฟ้าช็อตได้ แต่สามารถยับยั้งการชักที่เกิดจากเพนทิลีนเตตราโซล (ptz) ได้ ดังนั้น การชักที่เกิดจากเพนทิลีนเตตราโซลจึงกลายมาเป็นแบบจำลองในการประเมินประสิทธิภาพของยาป้องกันการชัก โรคลมบ้าหมูที่เกิดจากยาอื่นๆ เช่น สตริกนิน พิโครทอกซิน อัลลีลกลีซีน และเอ็น-เมทิล-ดี-แอคคาเปต บางครั้งก็ใช้เพื่อทดสอบประสิทธิภาพของการรักษาด้วยยาสำหรับโรคลมบ้าหมูด้วย หากยาตัวหนึ่งป้องกันอาการชักที่เกิดจากยาตัวหนึ่งแต่ป้องกันไม่ได้จากอีกตัวหนึ่ง นั่นอาจบ่งชี้ถึงการเลือกใช้ยาสำหรับอาการชักบางประเภท

เมื่อไม่นานมานี้ มีการใช้รูปแบบอื่นๆ ของอาการชักแบบจุดไฟและรูปแบบอื่นๆ ของอาการชักแบบบางส่วนที่ซับซ้อนเพื่อทดสอบประสิทธิภาพของการรักษาด้วยยาสำหรับโรคลมบ้าหมู ในแบบจำลองอาการชักแบบจุดไฟ ไฟฟ้าช็อตจะถูกส่งผ่านอิเล็กโทรดที่ฝังไว้ในส่วนลึกของสมอง แม้ว่าในตอนแรก ไฟฟ้าช็อตจะไม่ทำให้เกิดการเปลี่ยนแปลงที่หลงเหลืออยู่ แต่เมื่อเกิดขึ้นซ้ำๆ เป็นเวลาหลายวันหรือหลายสัปดาห์ ไฟฟ้าช็อตที่ซับซ้อนจะเกิดขึ้น ซึ่งมักจะคงอยู่และทำให้เกิดอาการชัก ในสถานการณ์นี้ สัตว์จะถูกเรียกว่า "จุดไฟ" (จากคำภาษาอังกฤษว่า kindling ซึ่งแปลว่า จุดไฟ) อาการชักแบบจุดไฟใช้เพื่อประเมินประสิทธิภาพของยาที่อาจมีประโยชน์ในโรคลมบ้าหมูที่ขมับ เนื่องจากกรดไคนิก ซึ่งเป็นอนุพันธ์ของกรดกลูตามิก มีผลเป็นพิษเฉพาะที่ต่อโครงสร้างส่วนลึกของขมับ จึงมักใช้เพื่อสร้างแบบจำลองของโรคลมบ้าหมูที่ขมับด้วย หนูและหนูตะเภาบางสายพันธุ์ถูกนำมาใช้เพื่อสร้างแบบจำลองของโรคลมบ้าหมูประเภทต่างๆ สิ่งที่น่าสนใจเป็นพิเศษในเรื่องนี้คือการสร้างแบบจำลองของการขาดงานในหนู

แม้ว่าจะมีการใช้แบบจำลองการทดลองที่แตกต่างกันในการประเมินประสิทธิผลของยาสำหรับโรคลมบ้าหมูสำหรับอาการชักประเภทต่างๆ แต่ก็ไม่ได้มีความสัมพันธ์กันเสมอไประหว่างผลในแบบจำลองการทดลองกับประสิทธิผลสำหรับโรคลมบ้าหมูประเภทใดประเภทหนึ่งในมนุษย์ โดยทั่วไป ยาที่มีประสิทธิผลในขนาดที่ไม่เป็นพิษในแบบจำลองการทดลองของโรคลมบ้าหมูหลายแบบมักจะมีประสิทธิภาพมากกว่าในทางคลินิก อย่างไรก็ตาม การพิสูจน์ประสิทธิผลในแบบจำลองการทดลองเป็นเพียงขั้นตอนแรกที่จำเป็นในการทดสอบยาในมนุษย์เท่านั้น และไม่ได้รับประกันว่ายาจะปลอดภัยและมีประสิทธิภาพในผู้ป่วยมนุษย์

การพัฒนายารักษาโรคลมบ้าหมูได้ผ่านขั้นตอนต่างๆ มากมาย โบรไมด์เป็นสัญลักษณ์ของยุคแห่งทฤษฎีที่ผิดพลาด ฟีนอบาร์บิทัลเป็นสัญลักษณ์ของการค้นพบโดยบังเอิญ ไพรมีโดนและเมฟอร์บาร์บิทัลเป็นสัญลักษณ์ของการเลียนแบบฟีนอบาร์บิทัล ฟีนิโทอินเป็นสัญลักษณ์ของการทดสอบยารักษาโรคลมบ้าหมูโดยใช้เทคนิคช็อตไฟฟ้าแรงสูง ยารักษาโรคลมบ้าหมูใหม่ๆ ส่วนใหญ่ได้รับการพัฒนาขึ้นด้วยจุดมุ่งหมายเพื่อส่งผลต่อระบบประสาทเคมีในสมองอย่างเฉพาะเจาะจง ดังนั้น วิกาบาทรินและไทอากาบีนจึงช่วยเพิ่มความพร้อมของไซแนปส์ของ GABA ยาตัวแรกจะขัดขวางการเผาผลาญ GABA และตัวที่สองจะขัดขวางการดูดซึม GABA อีกครั้งในเซลล์ประสาทและเซลล์เกลีย การทำงานของลาโมไทรจีนและรีมาเซไมด์เกี่ยวข้องกับการปิดกั้นการปล่อยกลูตาเมตหรือการปิดกั้นตัวรับของกลูตาเมตบางส่วน การกระทำของฟีนิโทอิน คาร์บามาเซพีน กรดวัลโพรอิก เฟลบาเมต ลาโมไทรจีน และยาอื่นๆ บางชนิดมีผลต่อช่องโซเดียมในเซลล์ประสาท ส่งผลให้ช่องโซเดียมเหล่านี้ปิดอยู่เป็นเวลานานขึ้นหลังจากถูกทำให้ไม่ทำงาน การยืดออกนี้ช่วยป้องกันไม่ให้แอกซอนสร้างศักยะงานถัดไปเร็วเกินไป ส่งผลให้ความถี่ของการคายประจุลดลง

การพัฒนาวิธีการรักษาโรคลมบ้าหมูแบบใหม่ในอนาคตน่าจะอาศัยความรู้เกี่ยวกับยีนที่ทำให้เกิดโรคลมบ้าหมูและผลิตภัณฑ์จากยีนดังกล่าว การทดแทนสารประกอบที่ขาดหายไปอันเป็นผลจากการกลายพันธุ์ทางพันธุกรรมอาจสร้างเงื่อนไขในการรักษาโรคลมบ้าหมูได้ ไม่ใช่แค่การระงับอาการลมบ้าหมูเท่านั้น

เมื่อเลือกการรักษาด้วยยาสำหรับโรคลมบ้าหมู ควรพิจารณาหลายประเด็น ประการแรก ควรตัดสินใจว่าควรสั่งจ่ายยาต้านโรคลมบ้าหมูหรือไม่ ตัวอย่างเช่น อาการชักบางส่วนแบบธรรมดาซึ่งแสดงอาการเพียงอาการชาหรือการเคลื่อนไหวร่างกายเพียงเล็กน้อย อาจไม่จำเป็นต้องได้รับการรักษา แม้แต่อาการชักบางส่วนแบบเฉียบพลันหรือซับซ้อนก็อาจไม่จำเป็นต้องได้รับการรักษาหากไม่รบกวนผู้ป่วยและไม่เสี่ยงต่อการหกล้มหรือบาดเจ็บ และผู้ป่วยไม่จำเป็นต้องขับรถหรือทำงานใกล้กับเครื่องจักรอันตราย นอกจากนี้ อาการชักครั้งเดียวก็อาจไม่จำเป็นต้องใช้ยาต้านโรคลมบ้าหมูเช่นกัน เนื่องจากผู้ป่วย 50% ที่มีอาการชักเกร็งกระตุกทั่วไปที่ไม่ทราบสาเหตุโดยไม่มีการเปลี่ยนแปลงใน EEG, MRI และผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการจะไม่เกิดอาการชักซ้ำ หากเกิดโรคลมบ้าหมูซ้ำ ควรเริ่มการรักษาด้วยยาต้านโรคลมบ้าหมู

การรักษาโรคลมบ้าหมูไม่จำเป็นต้องเป็นตลอดชีวิต ในบางกรณี อาจค่อยๆ หยุดยาได้ โดยเฉพาะอย่างยิ่งเมื่อไม่มีโรคลมบ้าหมูมาอย่างน้อย 2-5 ปี ผู้ป่วยไม่มีการเปลี่ยนแปลงโครงสร้างสมองเมื่อตรวจด้วย MRI ไม่มีความผิดปกติทางพันธุกรรมที่ระบุได้ (เช่น โรคลมบ้าหมูแบบไมโอโคลนิกในเด็ก ซึ่งอาการลมบ้าหมูจะคงอยู่ตลอดชีวิต) ไม่มีประวัติอาการชักแบบต่อเนื่อง และไม่มีอาการลมบ้าหมูจากการตรวจ EEG อย่างไรก็ตาม แม้จะอยู่ในภาวะเหล่านี้ ก็มีโอกาส 1 ใน 3 ที่อาการชักจะกลับมาเป็นซ้ำภายใน 1 ปีหลังจากหยุดการรักษาด้วยยาสำหรับโรคลมบ้าหมู ดังนั้น ควรแนะนำให้ผู้ป่วยไม่ขับรถเป็นเวลา 3 เดือนหลังจากหยุดใช้ยาต้านโรคลมบ้าหมู น่าเสียดายที่ผู้ป่วยจำนวนมากลังเลที่จะหยุดใช้ยาต้านโรคลมบ้าหมูเนื่องจากจำเป็นต้องจำกัดการขับขี่

หลักการพื้นฐานในการรักษาด้วยยาสำหรับโรคลมบ้าหมู

• ตัดสินใจว่าเหมาะสมที่จะเริ่มการรักษาด้วยยาหรือไม่
• ประมาณการณ์ระยะเวลาการรักษาที่คาดว่าจะเกิดขึ้น
• หากเป็นไปได้ ควรใช้การบำบัดแบบเดี่ยว
• กำหนดวิธีการรับประทานยาที่ง่ายที่สุด
• เสริมสร้างความเต็มใจของผู้ป่วยในการปฏิบัติตามแผนการรักษาที่แนะนำ
• เลือกใช้ยาที่มีประสิทธิผลสูงสุดโดยคำนึงถึงประเภทของโรคลมบ้าหมู

การใช้ยารักษาโรคลมบ้าหมูควรเรียบง่ายที่สุดเท่าที่จะเป็นไปได้ เพราะยิ่งยามีความซับซ้อนมากเท่าไร ผู้ป่วยก็จะยิ่งปฏิบัติตามได้ยากขึ้นเท่านั้น ดังนั้น เมื่อใช้ยาวันละครั้ง ผู้ป่วยจะมีแนวโน้มที่จะละเมิดกฎการรักษาน้อยกว่าเมื่อต้องใช้ยา 2, 3 หรือ 4 ครั้งต่อวัน กฎการรักษาที่แย่ที่สุดคือต้องใช้ยาหลายตัวในเวลาต่างกัน การบำบัดด้วยยาเดี่ยวซึ่งได้ผลดีกับผู้ป่วยโรคลมบ้าหมูประมาณ 80% นั้นง่ายกว่าการบำบัดด้วยยาหลายชนิดและช่วยให้หลีกเลี่ยงปฏิกิริยาระหว่างยาได้

การรักษาโรคลมบ้าหมูด้วยยาบางชนิดควรเริ่มทีละน้อยเพื่อหลีกเลี่ยงผลข้างเคียง โดยส่วนใหญ่เกี่ยวข้องกับคาร์บามาเซพีน กรดวัลโพรอิก ลาโมไทรจีน ไพรมิโดน โทพิราเมต เฟลบาเมต และวิกาบาทริน โดยขนาดยาสำหรับการรักษาจะถูกเลือกทีละน้อยเป็นเวลาหลายสัปดาห์หรือหลายเดือน ในขณะเดียวกัน การรักษาด้วยฟีนิโทอิน ฟีโนบาร์บิทัล และกาบาเพนตินสามารถเริ่มได้ด้วยขนาดยาสำหรับการรักษา ควรวางแผนการรักษาล่วงหน้าและแจ้งให้ผู้ป่วยและญาติทราบเป็นลายลักษณ์อักษร นอกจากนี้ สิ่งสำคัญคือต้องติดต่อกับผู้ป่วยโดยเฉพาะในช่วงเริ่มต้นการรักษาเมื่อมีโอกาสเกิดผลข้างเคียงมากที่สุด

การเปลี่ยนยาอาจเป็นเรื่องท้าทาย หากต้องค่อยๆ เพิ่มขนาดยาใหม่ โดยปกติไม่แนะนำให้หยุดยาตัวแรกจนกว่าจะถึงขนาดยาใหม่สำหรับการรักษา หากไม่ปฏิบัติตามข้อควรระวังนี้ ผู้ป่วยอาจเกิดอาการชักในช่วงเปลี่ยนผ่าน ข้อเสียของวิธีนี้คือมีความเสี่ยงต่อการเกิดพิษเพิ่มขึ้นเนื่องจากยาทั้งสองชนิดออกฤทธิ์ทับซ้อนกัน ควรเตือนผู้ป่วยเกี่ยวกับความเป็นไปได้ของผลข้างเคียงชั่วคราวและการเกิดโรคลมบ้าหมูเมื่อหยุดยาที่ใช้ก่อนหน้านี้ระหว่างการเปลี่ยนการรักษา

แม้ว่าการวัดระดับยาในเลือดอาจมีประโยชน์ในการปรับการรักษา แต่ไม่ควรใช้เทคนิคนี้มากเกินไป เว้นแต่ผู้ป่วยจะเป็นโรคลมบ้าหมูและมีหลักฐานบ่งชี้ความเป็นพิษของยา โดยปกติแล้วไม่จำเป็นต้องตรวจวัดระดับยาในเลือด เมื่อมีการสั่งยา 2 ชนิดขึ้นไป การวัดระดับยาในเลือดจะมีประโยชน์ในสถานการณ์ที่จำเป็นต้องระบุว่ายาชนิดใดอาจทำให้เกิดพิษ

การเลือกใช้ยารักษาโรคลมบ้าหมู

คาร์บามาเซพีนหรือฟีนิโทอินเป็นยาที่เลือกใช้รักษาอาการชักแบบบางส่วน ในขณะที่กรดวัลโพรอิกเป็นที่นิยมใช้รักษาอาการชักแบบทั่วไปเป็นหลัก แต่มีประสิทธิภาพน้อยกว่าคาร์บามาเซพีนเล็กน้อยในการรักษาอาการชักแบบบางส่วน เนื่องจากยาต้านโรคลมบ้าหมูส่วนใหญ่มีประสิทธิภาพใกล้เคียงกัน จึงสามารถเลือกใช้ยาได้ตามผลข้างเคียงที่อาจเกิดขึ้น ความสะดวกในการใช้ และต้นทุน ควรเน้นว่าคำแนะนำที่นำเสนอนั้นสะท้อนถึงความคิดเห็นของผู้เขียน คำแนะนำบางประการสำหรับการใช้ยาบางชนิดสำหรับอาการชักบางประเภทยังไม่ได้รับการอนุมัติอย่างเป็นทางการจากสำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา (FDA)

อาการชักแบบบางส่วน

คาร์บามาเซพีนและฟีนิโทอินเป็นยาที่ใช้กันทั่วไปในการรักษาอาการชักบางส่วน หากยาตัวใดตัวหนึ่งไม่ได้ผล ควรพิจารณาใช้ยาตัวอื่นเป็นยาเดี่ยวแทน กรดวัลโพรอิกบางครั้งใช้เป็นตัวที่สามเมื่อใช้เป็นยาเดี่ยว โดยทั่วไป หากคาร์บามาเซพีนและฟีนิโทอินไม่ได้ผล ยาตัวใดตัวหนึ่งจะใช้ร่วมกับกรดวัลโพรอิก กาบาเพนติน ลาโมไทรจีน วิกาบาทริน หรือโทพิราเมต แม้ว่าจะใช้ยาฟีโนบาร์บิทัลและไพรมีโดนเป็นยาเสริมหรือเป็นยาเดี่ยวตัวที่สอง แต่ก็อาจทำให้เกิดอาการง่วงซึมได้มาก เฟลบาเมตอาจใช้ได้ผลเป็นยาเดี่ยวเช่นกัน แต่สามารถทำให้เกิดโรคโลหิตจางและตับเสียหายได้

การเปรียบเทียบระหว่างฟีนิโทอิน คาร์บามาเซพีน ฟีโนบาร์บิทัล และไพรมีโดนในการทดลองทางคลินิกขนาดใหญ่ พบว่ายาทั้งสี่ชนิดมีประสิทธิภาพใกล้เคียงกัน แม้ว่าผู้ป่วยที่ใช้ไพรมีโดนจะมีแนวโน้มที่จะออกจากการศึกษาเนื่องจากอาการง่วงนอนมากกว่าก็ตาม อย่างไรก็ตาม โดยรวมแล้ว คาร์บามาเซพีนให้การควบคุมโรคลมบ้าหมูได้ดีที่สุด ผลลัพธ์นี้ได้รับการยืนยันในภายหลังในการศึกษาวิจัยอื่น

อาการชักแบบทั่วไปรอง

สำหรับอาการชักแบบทั่วไปที่เกิดขึ้นในภายหลัง จะใช้ยาตัวเดียวกันกับอาการชักแบบบางส่วน

การขาดเรียน

ยาที่เลือกใช้สำหรับการขาดงาน (petit mal) คือ ethosuximide เมื่อการขาดงานรวมกับอาการชักเกร็งกระตุก และเมื่อ ethosuximide ไม่ได้ผล กรดวัลโพรอิกจึงถูกนำมาใช้ อย่างไรก็ตาม เนื่องจากอาจเกิดพิษต่อตับและมีราคาค่อนข้างสูง กรดวัลโพรอิกจึงไม่ใช่ยาที่เลือกใช้สำหรับการขาดงานแบบธรรมดา ทั้ง phenytoin และ carbamazepine ไม่มีผลสำหรับการขาดงาน นอกจากนี้ ยาเหล่านี้ยังสามารถทำให้อาการแย่ลงในโรคลมบ้าหมูประเภทนี้ได้ ลาโมไตรจีนยังมีผลสำหรับการขาดงานเช่นกัน แต่ข้อบ่งชี้ดังกล่าวไม่ได้รับการจดทะเบียนอย่างเป็นทางการในสหรัฐอเมริกา แม้ว่าเบนโซไดอะซีพีนจะมีประโยชน์ในการรักษาอาการชักทั่วไป แต่การใช้ยานี้ยังมีข้อจำกัดเนื่องจากมีฤทธิ์สงบประสาทและอาจมีประสิทธิภาพลดลงเนื่องจากเกิดการดื้อยา

อาการชักเกร็งกระตุกทั่วไปแบบปฐมภูมิ

กรดวัลโพรอิกเป็นยาที่ใช้รักษาอาการชักเกร็งกระตุกทั่วไป โดยเฉพาะอาการชักที่มีส่วนประกอบของไมโอโคลนิก ฟีนิโทอิน คาร์บามาเซพีน ฟีโนบาร์บิทัล ลาโมไทรจีน และโทพิราเมต อาจมีประสิทธิภาพในการรักษาโรคลมบ้าหมูประเภทนี้เช่นกัน

อาการชักแบบไมโอโคลนิก

แม้ว่าอาการชักแบบไมโอโคลนิกจะตอบสนองต่อกรดวัลโพรอิกได้ดีกว่า แต่ยาอื่นๆ รวมทั้งเบนโซไดอะซีพีน ลาโมไตรจีน และโทพิราเมต ก็อาจมีประสิทธิผลสำหรับโรคลมบ้าหมูประเภทนี้ได้เช่นกัน

อาการชักแบบอะโทนิก

อาการชักแบบอะโทนิกมักรักษาได้ยาก กรดวัลโพรอิกและเบนโซไดอะซีพีน เช่น โคลนาซีแพม อาจได้ผลในโรคลมบ้าหมูประเภทนี้ ยาใหม่บางชนิด เช่น ลาโมไทรจีน วิกาบาทริน และโทพิราเมต อาจได้ผลเช่นกัน ถึงแม้ว่าเฟลบาเมตจะพิสูจน์แล้วว่าได้ผลในการรักษาอาการชักแบบอะโทนิก แต่การใช้ยานี้ยังมีข้อจำกัดเนื่องจากอาจเกิดพิษได้

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

การรักษาโรคลมบ้าหมูโดยการผ่าตัดประสาท

ยาต้านโรคลมบ้าหมูมีประสิทธิภาพในผู้ป่วย 70-80% ส่วนที่เหลือ การใช้ยาไม่สามารถควบคุมอาการชักได้ดีหรือทำให้เกิดผลข้างเคียงที่ยอมรับไม่ได้ เกณฑ์ในการควบคุมอาการชักที่ดีนั้นคลุมเครือมาก ในหลายรัฐของสหรัฐอเมริกา ผู้ป่วยไม่สามารถขอใบอนุญาตขับขี่ได้หากมีอาการชักอย่างน้อยหนึ่งครั้งในช่วง 12 เดือนที่ผ่านมา ดังนั้นเกณฑ์ในการควบคุมอาการชักที่ดีอาจอยู่ที่การไม่มีอาการชักเป็นเวลา 1 ปี อย่างไรก็ตาม ระดับการควบคุมที่ยอมรับได้มักจะถูกตั้งไว้ต่ำเกินไป ตัวอย่างเช่น แพทย์หลายคนเชื่อว่าอาการชัก 1-2 ครั้งต่อเดือนหรือหลายเดือนเป็นสิ่งที่ยอมรับได้ อย่างไรก็ตาม แม้แต่อาการลมบ้าหมูเพียงครั้งเดียวก็อาจส่งผลกระทบอย่างมีนัยสำคัญต่อคุณภาพชีวิตของผู้ป่วยโรคลมบ้าหมู ในเรื่องนี้ หน้าที่ของผู้เชี่ยวชาญด้านโรคลมบ้าหมูคือการปลูกฝังให้แพทย์ผู้รักษาและผู้ป่วยปรารถนาที่จะควบคุมอาการชักให้ดีขึ้น ไม่ใช่แค่ปรับตัวและยอมรับข้อจำกัดที่เกี่ยวข้องกับอาการชักเป็นครั้งคราวเท่านั้น

ผู้ป่วยโรคลมบ้าหมูที่ไม่สามารถควบคุมอาการชักด้วยยาต้านโรคลมบ้าหมูได้ อาจเป็นผู้มีสิทธิ์รับการรักษาด้วยการผ่าตัด คาดว่ามีผู้ป่วยโรคลมบ้าหมูในสหรัฐอเมริกาประมาณ 100,000 รายที่เข้าเกณฑ์การรักษาด้วยการผ่าตัด เนื่องจากในสหรัฐอเมริกามีการผ่าตัดเพียงไม่กี่พันครั้งต่อปี จึงทำให้ศักยภาพในการรักษาด้วยการผ่าตัดโรคลมบ้าหมูยังไม่ได้รับการใช้ประโยชน์อย่างเต็มที่ แม้ว่าค่าใช้จ่ายในการผ่าตัดที่สูงซึ่งอาจสูงถึง 50,000 ดอลลาร์อาจทำให้ผู้คนหันมาสนใจการรักษานี้น้อยลง แต่การวิเคราะห์ทางเศรษฐกิจแสดงให้เห็นว่าหลังจากการผ่าตัดสำเร็จแล้ว ค่าใช้จ่ายจะคืนทุนได้ภายใน 5 ถึง 10 ปี หากผู้ป่วยกลับไปทำงานได้และใช้ชีวิตได้ตามปกติ ค่าใช้จ่ายจะคืนทุนได้เร็วขึ้น แม้ว่าการผ่าตัดโรคลมบ้าหมูจะเป็นการรักษาเสริม แต่สำหรับผู้ป่วยบางราย การผ่าตัดอาจเป็นวิธีที่มีประสิทธิภาพสูงสุดในการกำจัดโรคลมบ้าหมูให้หมดสิ้นไป

ข้อกำหนดเบื้องต้นสำหรับความสำเร็จของการรักษาโรคลมบ้าหมูด้วยการผ่าตัดคือการระบุตำแหน่งจุดโฟกัสของโรคลมบ้าหมูอย่างแม่นยำ โดยปกติแล้วการผ่าตัดจะกำจัดโรคลมบ้าหมูที่เกิดขึ้นในโครงสร้างขมับส่วนกลางด้านซ้ายหรือด้านขวา ได้แก่ อะมิกดาลา ฮิปโปแคมปัส และคอร์เทกซ์พาราฮิปโปแคมปัส ในอาการชักแบบขมับทั้งสองข้าง การรักษาด้วยการผ่าตัดเป็นไปไม่ได้ เนื่องจากการตัดกลีบขมับทั้งสองข้างจะทำให้เกิดความบกพร่องของความจำอย่างรุนแรง โดยบกพร่องทั้งด้านการจดจำและการสืบพันธุ์ ในการรักษาด้วยการผ่าตัด เส้นทางของกิจกรรมของโรคลมบ้าหมูไม่มีความสำคัญในการตัดสินใจ เป้าหมายของการผ่าตัดคือบริเวณที่ทำให้เกิดกิจกรรมของโรคลมบ้าหมู ซึ่งก็คือจุดโฟกัสของโรคลมบ้าหมู อาการชักแบบเกร็งกระตุกทั่วไปแบบที่สองสามารถกำจัดได้ก็ต่อเมื่อกำจัดจุดโฟกัสที่เป็นต้นเหตุของอาการออกไปเท่านั้น

กลีบขมับเป็นเป้าหมายที่พบบ่อยที่สุดในการผ่าตัดโรคลมบ้าหมู แม้ว่าการผ่าตัดโรคลมบ้าหมูสามารถทำได้สำเร็จกับกลีบสมองส่วนอื่นๆ ของสมอง แต่เป้าหมายและขอบเขตของการผ่าตัดนอกขมับนั้นไม่ได้ถูกกำหนดไว้อย่างชัดเจน ข้อยกเว้น ได้แก่ การผ่าตัดเพื่อเอาเนื้องอกที่ทำให้เกิดโรคลมบ้าหมูออก เช่น เนื้องอกหลอดเลือดขนาดใหญ่ ความผิดปกติของหลอดเลือดแดงและหลอดเลือดดำ แผลเป็นหลังการบาดเจ็บ เนื้องอกในสมอง ฝี หรือบริเวณสมองผิดปกติ

ก่อนพิจารณาการผ่าตัดบริเวณขมับ ควรแยกโรคที่เลียนแบบโรคลมบ้าหมู เช่น อาการชักจากจิตเภท ออกจากกัน EEG มีความสำคัญในเรื่องนี้ เนื่องจากสามารถช่วยระบุตำแหน่งจุดโฟกัสของโรคลมบ้าหมูได้ แม้ว่าค่าพีคระหว่างการชักจะบ่งชี้ตำแหน่งของจุดโฟกัสได้ แต่ก็ไม่สำคัญเท่ากับกิจกรรมทางไฟฟ้าที่บันทึกไว้เมื่อเริ่มมีอาการชัก ดังนั้น ผู้ป่วยที่เข้ารับการผ่าตัดจึงมักเข้ารับการตรวจติดตามด้วยคลื่นไฟฟ้าสมองในโรงพยาบาลเพื่อบันทึกอาการชักทั่วไปไม่กี่อาการ (โดยปกติแล้วจะเป็นช่วงที่หยุดยาต้านโรคลมบ้าหมู) การพยากรณ์โรคสำหรับการรักษาด้วยการผ่าตัดจะดีที่สุดเมื่ออาการชักทั้งหมดเกิดขึ้นในจุดโฟกัสเดียวกันที่บริเวณด้านหน้าหรือตรงกลางของขมับข้างใดข้างหนึ่ง

การตรวจก่อนผ่าตัดที่สำคัญอีกส่วนหนึ่งคือการตรวจ MRI ซึ่งทำเพื่อแยกแยะโรคที่อาจเป็นสาเหตุของอาการชัก รวมถึงตรวจหาโรคเมโสเทมโพรัลสเคอโรซิส แม้ว่าจะไม่สามารถตรวจพบโรคเมโสเทมโพรัลสเคอโรซิสด้วย MRI ได้เสมอไป แต่การมีอยู่ของโรคนี้ก็เป็นข้อโต้แย้งที่สนับสนุนว่ากลีบขมับเป็นต้นเหตุของโรคลมบ้าหมู

การถ่ายภาพรังสีด้วยการปล่อยโพซิตรอน (PET) อาศัยการวัดการใช้กลูโคสในสมอง โดยผู้ป่วยจะได้รับการฉีด 11C-fluorodeoxyglucose เข้าทางเส้นเลือดดำก่อน ซึ่งจะสะสมอยู่ในเซลล์สมอง ไอโซโทปโพซิตรอนจะสลายตัวที่จุดต่างๆ ในสมองที่สารเภสัชรังสีแทรกซึม การถ่ายภาพด้วยรังสีจะใช้เพื่อสร้างภาพการกระจายตัวของกลูโคสกัมมันตภาพรังสี ในผู้ป่วยประมาณ 65% ที่มีจุดโฟกัสโรคลมบ้าหมูในกลีบขมับ จะมีกลูโคสสะสมในจุดนั้นน้อยกว่าระหว่างการโจมตีเมื่อเทียบกับด้านตรงข้าม หากทำการถ่ายภาพรังสีด้วยการปล่อยโพซิตรอนระหว่างการชักแบบบางส่วน จุดโฟกัสโรคลมบ้าหมูจะดูดซับกลูโคสได้มากกว่าบริเวณเดียวกันในสมองด้านตรงข้ามมาก

การทดสอบทางจิตวิทยาประสาทจะดำเนินการเพื่อตรวจหาความบกพร่องในขอบเขตของคำพูด ซึ่งมักจะสะท้อนถึงความเสียหายในซีกสมองที่ถนัด (โดยปกติคือซีกซ้าย) หรือความสามารถในการจดจำรูปภาพ ใบหน้า และรูปร่าง ซึ่งมักจะสะท้อนถึงความเสียหายในซีกสมองด้านขวา การทดสอบบุคลิกภาพก็มีประโยชน์เช่นกันและช่วยให้สามารถวินิจฉัยภาวะซึมเศร้าซึ่งพบได้บ่อยมากในกลุ่มผู้ป่วยเหล่านี้ การฟื้นฟูทางจิตสังคมหลังการผ่าตัดมีความสำคัญต่อความสำเร็จโดยรวมของการรักษา เนื่องจากเป้าหมายของการบำบัดนี้ นอกจากจะบรรเทาอาการลมบ้าหมูแล้ว ยังรวมถึงการปรับปรุงคุณภาพชีวิตด้วย

การทดสอบ Wahl หรือที่เรียกว่าการทดสอบอะโมบาร์บิทัลภายในหลอดเลือดแดงคอโรติด จะทำเพื่อระบุตำแหน่งของฟังก์ชันการพูดและความจำในผู้ป่วยโรคลมบ้าหมูที่เข้ารับการรักษาด้วยการผ่าตัด ฟังก์ชันของสมองซีกใดซีกหนึ่งจะถูกปิดการทำงานโดยการฉีดอะโมบาร์บิทัลเข้าไปในหลอดเลือดแดงคอโรติด ฟังก์ชันการพูดและความจำจะถูกตรวจสอบ 5-15 นาทีหลังจากให้ยา โดยหลักการแล้ว การผ่าตัดสามารถทำได้ที่ขมับของซีกสมองที่ถนัด (ในแง่ของฟังก์ชันการพูด) ได้เช่นกัน แต่ในกรณีนี้ การตัดนีโอคอร์เทกซ์ออกควรระมัดระวังมากกว่าเมื่อทำการแทรกแซงที่ซีกสมองที่ถนัดกว่า ความจำเสื่อมโดยรวมหลังจากการฉีดเข้าไปในหลอดเลือดแดงคอโรติดเป็นสัญญาณอันตรายที่บ่งชี้ถึงความเป็นไปได้ของความบกพร่องทางความจำอย่างรุนแรงหลังการผ่าตัด

ในผู้ป่วยบางราย แม้ว่าจะระบุการรักษาด้วยการผ่าตัด แต่ก็ไม่สามารถระบุตำแหน่งจุดโฟกัสของโรคลมบ้าหมูได้อย่างชัดเจนโดยใช้ขั้วไฟฟ้าบนพื้นผิว แม้จะติดตามด้วย EEG ก็ตาม ในกรณีเหล่านี้ แพทย์อาจใช้วิธีการรุกรานโดยฝังขั้วไฟฟ้าในบริเวณสมองที่เชื่อว่าทำให้เกิดกิจกรรมของโรคลมบ้าหมู หรือวางขั้วไฟฟ้าพิเศษในรูปแบบตารางหรือแถบบนพื้นผิวของสมองโดยตรง ด้วยความช่วยเหลือของขั้วไฟฟ้าเหล่านี้ แพทย์ยังสามารถทำการกระตุ้นไฟฟ้าบริเวณต่างๆ ของสมองเพื่อตรวจสอบการทำงานของบริเวณนั้นๆ ได้อีกด้วย วิธีการนี้มักใช้ในกรณีที่จุดโฟกัสของโรคลมบ้าหมูอยู่ใกล้กับบริเวณการพูดหรือการรับความรู้สึกและการเคลื่อนไหว และต้องกำหนดขอบเขตของบริเวณดังกล่าวด้วยความแม่นยำเป็นพิเศษ โดยปกติแล้วขั้วไฟฟ้าจะวางทิ้งไว้ 1 สัปดาห์แล้วจึงนำออกระหว่างการผ่าตัด ผู้ป่วยโรคลมบ้าหมูเพียงไม่กี่รายเท่านั้นที่ต้องอาศัยความช่วยเหลือของขั้วไฟฟ้าที่วางบนพื้นผิวของสมอง แต่ผู้ป่วยประมาณ 10-40% ต้องใช้วิธีการรุกรานในการบันทึกกิจกรรมไฟฟ้าของสมอง

การรักษาโรคลมบ้าหมูด้วยการผ่าตัดได้ผลดีประมาณ 75% ของผู้ป่วย ผู้ป่วยสามารถหายขาดได้อย่างสมบูรณ์ด้วยการหยุดยาต้านโรคลมบ้าหมู ซึ่งโดยปกติแล้วจะใช้เวลา 1 ปี อย่างไรก็ตาม ผู้ป่วยบางรายยังคงรับประทานยาต้านโรคลมบ้าหมูต่อไป ในขณะที่ผู้ป่วยบางรายอาจยังคงต้องใช้ยาบางชนิดแม้ว่าจะไม่มีโรคลมบ้าหมูก็ตาม อย่างไรก็ตาม การผ่าตัดไม่ได้ให้ผลสำเร็จที่แน่นอนเสมอไป ผู้ป่วยบางรายอาจมีอาการชักซ้ำเป็นระยะๆ (ชักบางส่วน) หรือพบได้น้อยกว่า คือ ชักรุนแรงมากขึ้น ในผู้ป่วยประมาณ 25% การผ่าตัดไม่ได้ผล ซึ่งมักเกิดจากไม่สามารถกำจัดจุดโฟกัสของโรคลมบ้าหมูได้หมดในระหว่างการผ่าตัด หรือเกิดจากอาการชักหลายจุด

นอกจากการผ่าตัดตัดกลีบขมับบางส่วนแล้ว ยังมีการผ่าตัดอื่นๆ อีกด้วย แม้ว่าจะไม่ค่อยบ่อยนัก การตัดเนื้อเยื่อคอร์ปัส คัลโลซัม (การผ่าตัดแยกส่วนสมองหรือที่เรียกกันทั่วไปว่า "การผ่าตัดสมองแยกส่วน") เกี่ยวข้องกับการตัดมัดเส้นใยหลักที่เชื่อมระหว่างซีกขวาและซีกซ้าย การผ่าตัดนี้แทบไม่เคยรักษาโรคลมบ้าหมูได้ แต่สามารถชะลอการเกิดอาการชักและป้องกันไม่ให้อาการชักลุกลามอย่างรวดเร็ว ทำให้ผู้ป่วยมีโอกาสป้องกันตัวเองจากผลที่อาจเกิดขึ้นจากอาการชักได้ ดังนั้น การผ่าตัดแยกส่วนสมองจึงทำขึ้นเพื่อหลีกเลี่ยงความเสียหายระหว่างการชัก ไม่ใช่เพื่อกำจัดอาการชัก

การผ่าตัดตัดสมองซีกหนึ่งเป็นการผ่าตัดเอาสมองซีกหนึ่งออกเกือบทั้งหมด โดยจะทำในผู้ป่วย (โดยปกติจะเป็นเด็ก) ที่มีสมองซีกหนึ่งได้รับความเสียหายอย่างรุนแรง หรือโรคสมองอักเสบแบบ Rasmussen ซึ่งสมองซีกหนึ่งได้รับความเสียหายอย่างรุนแรงและลุกลามไปหลายปี แม้ว่าเด็กจะมีอาการอัมพาตครึ่งซีกหลังการผ่าตัด แต่หากทำการผ่าตัดก่อนอายุ 10 ขวบ การทำงานของสมองก็จะฟื้นตัวได้ดี เด็กเหล่านี้มักจะมีอาการมือไม่คล่องแคล่วและเดินกะเผลกเล็กน้อยเท่านั้น

การรักษาด้วยการผ่าตัดสำหรับโรคลมบ้าหมูนั้นใช้กับผู้ป่วยที่มีการวินิจฉัยโรคลมบ้าหมูได้อย่างแน่ชัด โดยมีอาการชักเฉพาะที่ และโรคลมบ้าหมูจะโฟกัสที่ขมับข้างใดข้างหนึ่ง ผู้ป่วยจะต้องมีแรงจูงใจเพียงพอที่จะเข้ารับการผ่าตัด การผ่าตัดจะทำเฉพาะในกรณีที่การลดลงของจำนวนผู้ป่วยโรคลมบ้าหมูอาจนำไปสู่การเปลี่ยนแปลงวิถีชีวิตอย่างมีนัยสำคัญ ในขณะเดียวกัน ผู้ป่วยควรได้รับแจ้งถึงความเป็นไปได้ของภาวะแทรกซ้อนร้ายแรง ซึ่งพบได้ประมาณ 2% ของผู้ป่วย การรักษาด้วยการผ่าตัดจะใช้เฉพาะในกรณีที่การรักษาด้วยยาไม่ได้ผล อย่างไรก็ตาม เกณฑ์สำหรับการรักษาด้วยยาไม่ได้ผลนั้นกำลังเปลี่ยนแปลงไป เนื่องจากยาต้านโรคลมบ้าหมูมีมากขึ้น ก่อนหน้านี้ หากไม่สามารถควบคุมโรคลมบ้าหมูของผู้ป่วยได้ด้วยยาเฟนิโทอิน เฟโนบาร์บิทัล และคาร์บามาเซพีน ผู้ป่วยก็ถือเป็นผู้สมควรได้รับการผ่าตัด เมื่อมีการเปิดตัวยาใหม่หลายตัว คำถามที่เกิดขึ้นก็คือ ผู้ป่วยควรได้รับการส่งตัวไปผ่าตัดหลังจากได้รับการรักษาด้วยยาทดลองทั้งหมดแล้วเท่านั้นหรือไม่ เนื่องจากการผ่าตัดอาจใช้เวลานานถึง 5-10 ปี จึงไม่น่าจะคุ้มค่าที่จะเลื่อนการผ่าตัดออกไปนานขนาดนั้น ในทางปฏิบัติ ผู้ป่วยส่วนใหญ่ที่มีอาการชักบางส่วนแบบซับซ้อนที่ไม่ตอบสนองต่อคาร์บามาเซพีนหรือฟีนิโทอินอาจได้รับการรักษาโดยการใช้ยาชนิดใหม่ แม้ว่าจะไม่ได้ทำให้อาการชักหายไปทั้งหมดก็ตาม ปัจจุบัน แพทย์ผู้เชี่ยวชาญด้านโรคลมบ้าหมูส่วนใหญ่แนะนำให้ลองใช้ยาชนิดใหม่เพียงหนึ่งหรือสองชนิดเท่านั้นก่อนส่งผู้ป่วยเข้ารับการผ่าตัด

อาหารคีโตเจนิกสำหรับโรคลมบ้าหมู

ในช่วงต้นศตวรรษที่ 20 พบว่าจำนวนผู้ป่วยโรคลมบ้าหมูลดลงระหว่างการอดอาหาร อาหารคีโตเจนิกได้รับการออกแบบเพื่อเลียนแบบการเปลี่ยนแปลงทางชีวเคมีที่เกิดขึ้นระหว่างการอดอาหาร โดยเกี่ยวข้องกับการกีดกันสมองจากคาร์โบไฮเดรตโดยให้คาร์โบไฮเดรตในระดับต่ำในอาหารที่บริโภคในขณะที่บริโภคไขมันและโปรตีนในระดับสูง ผลจากการเปลี่ยนแปลงทางชีวเคมีที่เกิดขึ้น สมองจึงต้านทานโรคลมบ้าหมูได้มากขึ้น แม้ว่าจะมีการโฆษณาผลของอาหารคีโตเจนิกซึ่งได้ผลในหลายกรณีอย่างกว้างขวาง แต่ก็ไม่ได้นำไปสู่การปรับปรุงในผู้ป่วยส่วนใหญ่ การศึกษาแสดงให้เห็นว่าอาหารคีโตเจนิกมีประสิทธิภาพมากกว่าในเด็กอายุต่ำกว่า 12 ปีที่มีอาการชักแบบอะโทนิกหรือโทนิก และมีผลน้อยลงหลังจากวัยแรกรุ่น การยึดมั่นกับอาหารเพียงบางส่วนไม่ได้นำมาซึ่งผลลัพธ์ - เพื่อให้ประสบความสำเร็จ จำเป็นต้องปฏิบัติตามข้อกำหนดทั้งหมดอย่างเคร่งครัด ความปลอดภัยของอาหารในระยะยาวยังไม่ได้รับการยืนยัน อาจทำให้ระดับไตรกลีเซอไรด์และคอเลสเตอรอลในเลือดสูงขึ้น ยับยั้งการเจริญเติบโต และนำไปสู่การสลายแคลเซียมในกระดูก ในบางกรณี หากได้ผลดี สามารถหยุดรับประทานอาหารดังกล่าวได้หลังจาก 2 ปี สามารถรับประทานอาหารร่วมกับยารักษาโรคลมบ้าหมูได้ แต่สามารถใช้เป็นวิธีการรักษาเพียงอย่างเดียวก็ได้ การรับประทานอาหารภายใต้การดูแลของบุคลากรทางการแพทย์ที่มีประสบการณ์เป็นเงื่อนไขบังคับสำหรับการใช้วิธีการรักษานี้

ไบโอฟีดแบ็กสำหรับการรักษาโรคลมบ้าหมู

มีการพยายามหลายครั้งในการใช้ไบโอฟีดแบ็กรูปแบบต่างๆ เพื่อรักษาโรคลมบ้าหมู รูปแบบที่ง่ายที่สุดคือการใช้เครื่องจักรพิเศษเพื่อช่วยให้ผู้ป่วยควบคุมความตึงของกล้ามเนื้อหรืออุณหภูมิร่างกาย ซึ่งอาจมีประโยชน์สำหรับผู้ป่วยโรคลมบ้าหมูบางราย ไบโอฟีดแบ็กอีกรูปแบบหนึ่งใช้ EEG เพื่อฝึกให้ผู้ป่วยเปลี่ยนแปลงลักษณะเฉพาะบางประการของ EEG แม้ว่าเทคนิคไบโอฟีดแบ็กจะไม่เป็นอันตราย แต่ยังไม่มีการพิสูจน์ประสิทธิภาพในการทดลองทางคลินิกที่มีการควบคุม

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]