โรคหูน้ำหนวกชนิดมีหนองในเด็ก

โรคหูชั้นกลางอักเสบ เป็นโรคที่มักเกิดกับเด็กเล็ก โดยเด็กจะมีอาการเจ็บปวดมาก โดยเฉพาะเมื่อไม่สามารถบอกพ่อแม่ได้ว่าเจ็บตรงไหน โรคนี้เป็นโรคที่มีน้ำมูกไหลและเป็นหนอง ซึ่งอันตรายต่อสุขภาพของเด็กมาก เนื่องจากมีโอกาสเกิดซ้ำได้ง่ายกว่า ลองหาสาเหตุว่าทำไมโรคหูชั้นกลางอักเสบเป็นหนองจึงอันตรายต่อเด็ก

ระบาดวิทยา

อุบัติการณ์ของโรคหูน้ำหนวกทั่วโลกอยู่ที่ประมาณ 11% (709 ล้านรายต่อปี) และครึ่งหนึ่งของผู้ป่วยเกิดขึ้นในเด็กอายุต่ำกว่า 5 ปี[ 1 ] หลังจากการนำวัคซีนป้องกันโรคปอดบวมชนิดเฮปตาวาเลนต์คอนจูเกตมาใช้ในสหรัฐอเมริกาในปี พ.ศ. 2543 อัตราการเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลของประเทศด้วยโรคหูน้ำหนวกเฉียบพลันและภาวะแทรกซ้อนในเด็กอายุต่ำกว่า 21 ปีลดลงจาก 3.9 เหลือ 2.6 ต่อ 100,000 คน (P < 0.0001) โดยเฉพาะในเด็กอายุต่ำกว่า 2 ปี (13.6 ต่อ 100,000 คน ระหว่างปี พ.ศ. 2543 ถึง พ.ศ. 2555 ตามลำดับ; P < 0.0001)[ 2 ]

สาเหตุ ของโรคหูน้ำหนวกชนิดมีหนองในเด็ก

โรคหูน้ำหนวกอาจเกิดได้จากหลายสาเหตุ โดยสาเหตุที่พบบ่อยที่สุด ได้แก่:

• ภาวะอุณหภูมิร่างกายต่ำกว่าปกติ การสัมผัสน้ำเย็นขณะว่ายน้ำ
• โรคของไซนัสและโพรงจมูก ซึ่งทำให้เยื่อเมือกในหูชั้นกลางบวม
• ภาวะแทรกซ้อนจากโรคติดเชื้อร้ายแรง (ไข้หวัดใหญ่ หัด)
• อาการแพ้ (เป็นหนองพบได้น้อย);
• อาการบาดเจ็บที่ก่อให้เกิดความเสียหายต่อแก้วหูและทำให้เกิดการติดเชื้อ

ปัจจัยเสี่ยง

ปัจจัยเสี่ยงที่ส่งผลต่อการเกิดโรคหูน้ำหนวก ได้แก่ ภูมิคุ้มกันลดลง ลักษณะทางกายวิภาค เช่น ผนังกั้นจมูกคด การทำงานหนักเกินไป การขาดวิตามิน การสูบบุหรี่มือสอง การมีแบคทีเรียก่อโรคจำนวนมากในช่องจมูก และการดูแลทางการแพทย์ที่ไม่เพียงพอและไม่สามารถเข้าถึงได้ [ 3 ]

กลไกการเกิดโรค

โรคหูน้ำหนวกมักไม่เป็นโรคหลัก เชื้อก่อโรคที่พบบ่อยที่สุดคือ Pseudomonas aeruginosa [ 4 ], [ 5 ] โดยปกติแล้วเชื้อค็อกคัส (สแตฟิโลค็อกคัส นิวโมคอคคัส) และแบคทีเรียก่อโรคอื่นๆ (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae ที่ไม่สามารถระบุชนิดได้ และ Moraxella catarrhalis) [ 6 ], [ 7 ] จะแทรกซึมเข้าไปในหูชั้นกลางจากเยื่อบุจมูกระหว่างการอักเสบของไวรัสหรือแบคทีเรีย (คอหอยอักเสบ กล่องเสียงอักเสบ ต่อมทอนซิลอักเสบ หัด ไข้ผื่นแดง ไข้หวัดใหญ่) น้อยกว่าเนื่องจากการบาดเจ็บที่แก้วหู การติดเชื้อเข้าสู่ร่างกายผ่านท่อหูซึ่งเชื่อมต่ออวัยวะการได้ยินกับโพรงจมูก เมื่อจาม สั่งน้ำมูก ไอ เด็กเล็กมีแนวโน้มที่จะเกิดโรคหูน้ำหนวกเนื่องจากมีท่อยูสเตเชียนสั้นกว่าและอยู่ในแนวนอนมากกว่า ซึ่งเป็นทางที่เชื้อโรคจะลอยขึ้นมาจากโพรงจมูกไปยังหูชั้นกลาง[ 8 ],[ 9 ]

อาการ ของโรคหูน้ำหนวกชนิดมีหนองในเด็ก

อาการของโรคหูน้ำหนวกมักไม่ปรากฏชัดในช่วงวัยแรกเกิด โดยปกติทารกจะแสดงอาการวิตกกังวล หงุดหงิด ร้องไห้ง่าย แต่จะสงบลงเล็กน้อยบริเวณใกล้เต้านม ความสงสัยว่าเป็นโรคหูน้ำหนวกจะเพิ่มมากขึ้นหากทารกเริ่มร้องไห้มากขึ้นเมื่อกดกระดูกอ่อนใกล้ช่องหู เพราะอาการปวดจะรุนแรงขึ้น

ในเด็กที่สามารถอธิบายอาการของตนเองได้ อาการแรกๆ จะแสดงออกมาคือ ปวดจี๊ดๆ ในหู ปวดเป็นพักๆ ปวดแบบเป็นคลื่นและร้าวไปที่ฟัน ตา คอ ปวดศีรษะ การได้ยินอาจลดลง อาจมีอาการเวียนศีรษะ คลื่นไส้ ซึ่งเกี่ยวข้องกับความผิดปกติของระบบการทรงตัว อาจมีอาการอยากอาหารมากขึ้น อ่อนแรงและง่วงนอน

ในโรคหูน้ำหนวกชนิดมีหนอง อุณหภูมิในร่างกายของเด็กอาจสูงขึ้น บางครั้งอาจสูงถึง 40 องศา แต่โรคหูชั้นกลางก็อาจหายไปโดยไม่มีไข้

อาการทั่วไปในเด็กคือหูชั้นกลางอักเสบแบบมีหนองและเยื่อแก้วหูทะลุ หนองในหูจะลามไปยังเนื้อเยื่อ ในที่สุดเยื่อแก้วหูจะบางลงและความสมบูรณ์ของเนื้อเยื่อจะเสื่อมลง เยื่อแก้วหูทะลุอาจเป็นเพียงบางส่วนหรือทั้งหมด อาการนี้แสดงออกมาในรูปแบบของอาการปวดหูและสูญเสียการได้ยิน [ 10 ]

ขั้นตอน

ในระยะพัฒนาการของโรคหูน้ำหนวกจะมีหลายระยะดังนี้:

• หูอื้อ มีไข้ หนาวสั่น แพทย์จะสังเกตเห็นว่าเยื่อแก้วหูมีสีแดงระหว่างการตรวจ
• มีรูพรุน - มีรูปรากฏขึ้นในแก้วหู มีหนองไหลออกมาจากหู อาการจะอ่อนลง อุณหภูมิลดลง อาการปวดจะทุเลาลง
• ฟื้นฟู – มีหนองน้อยลง รูเป็นแผลเป็น การได้ยินกลับมาเป็นปกติ

รูปแบบ

โรคหูน้ำหนวกชนิดมีหนองแบ่งตามตำแหน่งที่เกิดการอักเสบและระยะเวลาของโรคในเด็กได้ดังนี้

• โรคหูชั้นกลางอักเสบเฉียบพลันมีหนองเป็นอาการของโรคติดเชื้อที่หูชั้นกลางโดยมีหนองเกิดขึ้นซึ่งโดยเฉลี่ยแล้วอาการจะหายภายใน 3 สัปดาห์
• โรคหูชั้นกลางอักเสบเรื้อรังแบบมีหนอง – มักเกิดขึ้นหลังจากโรคหูชั้นกลางอักเสบเฉียบพลันที่ไม่ได้รับการรักษาและคงอยู่ได้นานถึงสามเดือน หรือเกี่ยวข้องกับกรดไหลย้อน – เนื้อหาในกระเพาะที่ไหลเข้าไปในโพรงจมูกอย่างถาวร WHO ให้คำจำกัดความของโรคหูชั้นกลางอักเสบเรื้อรังแบบมีหนองว่า “มีน้ำในหูไหลผ่านเยื่อแก้วหูทะลุ มีอาการอย่างน้อยสองสัปดาห์” [ 11 ]
• ข้างเดียว มีผลต่อหูข้างเดียว
• ทั้งสองข้าง - ทารกและเด็กเล็กอายุน้อยกว่า 1 ปีมีความเสี่ยงต่อการแพร่กระจายของการติดเชื้อไปยังหูทั้งสองข้างมากที่สุด เนื่องมาจากโครงสร้างของอวัยวะการได้ยินในวัยนี้: ท่อยูสเตเชียนเป็นคลองที่เชื่อมต่อหูชั้นกลางกับคอหอย กว้างและสั้น ตั้งอยู่ในแนวนอนเมื่อเทียบกับหูชั้นกลาง ท่อยูสเตเชียนทำให้การติดเชื้อแทรกซึมเข้าไปในหูชั้นกลางได้ง่ายขึ้น เนื่องจากเนื้อเยื่อเมือกของท่อยูสเตเชียนมีความหลวมและไวต่อเชื้อจุลินทรีย์ที่ทำให้เกิดโรคได้ง่าย เมื่ออายุ 2 ขวบ เครื่องช่วยฟังจะพัฒนาขึ้น และจำนวนผู้ป่วยโรคหูน้ำหนวกทั้งสองข้างจะลดลง 2 เท่า

ภาวะแทรกซ้อนและผลกระทบ

ผลที่ตามมาของหูชั้นกลางอักเสบแบบมีหนองอาจเกิดขึ้นได้หากไม่ได้รับการรักษาอย่างเหมาะสมหรือเริ่มการรักษาช้า ปัจจัยเหล่านี้ส่งผลให้เกิดความเสียหายต่อเส้นประสาทหู กระดูกหู ซึ่งเป็นอันตรายต่อการสูญเสียการได้ยินหรือสูญเสียการได้ยินอย่างสมบูรณ์ การสูญเสียการได้ยินจากการนำเสียงหรือประสาทรับเสียง [ 12 ] ซึ่งอาจส่งผลต่อพัฒนาการทางภาษาและผลการเรียนของเด็ก ภาวะแทรกซ้อนที่เป็นอันตรายมากขึ้น ได้แก่ เยื่อหุ้มสมองอักเสบ กระดูกหูชั้นกลางอักเสบ

การวินิจฉัย ของโรคหูน้ำหนวกชนิดมีหนองในเด็ก

นอกจากภาพทางคลินิกที่เป็นลักษณะเฉพาะของโรคหูน้ำหนวกที่มีหนองแล้ว การวินิจฉัยยังขึ้นอยู่กับการตรวจช่องหูภายนอกและเยื่อแก้วหูโดยแพทย์หูคอจมูกโดยใช้เครื่องมือพิเศษ (การส่องกล้องตรวจหู) วิธีการใช้เครื่องมืออื่นๆ ได้แก่ การตรวจวัดการได้ยิน ซึ่งกำหนดความสามารถในการเปิดของท่อหูและการเคลื่อนไหวของเยื่อแก้วหูโดยใช้แรงดันอากาศที่แตกต่างกันกับช่องหู [ 13 ]

การกำหนดความชุกของกระบวนการและระดับการทำลายกระดูกจะดำเนินการโดยใช้เอกซเรย์และเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ของกระดูกขมับ [ 14 ]

การประเมินสภาพทั่วไปของร่างกายและผลกระทบของแหล่งที่มาของการติดเชื้อนั้นขึ้นอยู่กับผลการวิเคราะห์ทางคลินิกของปัสสาวะและเลือด ตรวจหาสารคัดหลั่งจากหูที่มีหนองเพื่อหาเชื้อแบคทีเรียเพื่อตรวจสอบความไวต่อยาปฏิชีวนะ

การวินิจฉัยที่แตกต่างกัน

โรคหูน้ำหนวกชนิดมีหนอง โดยเฉพาะชนิดเรื้อรัง มีความแตกต่างจากโรคอื่นๆ หลายชนิดที่อาจมีหนองเกิดขึ้นในหูด้วย:

• เชื้อแบคทีเรีย เชื้อรา ไมริงไจติส
• คอลีสทีโตมาของช่องหูชั้นนอก
• วัณโรคหูชั้นกลางอักเสบแบบทะลุ;
• การผ่าตัดเนื้องอกเคมี

การรักษา ของโรคหูน้ำหนวกชนิดมีหนองในเด็ก

เป้าหมายหลักของการรักษาโรคหูน้ำหนวกแบบมีหนองในเด็กคือการกำจัดแหล่งที่มาของการติดเชื้อ บรรเทาอาการปวด ป้องกันภาวะแทรกซ้อน และแก้ไขการสูญเสียการได้ยินหากเกิดขึ้น ขณะเดียวกันก็รักษาโรคโพรงจมูกด้วย

การรักษาด้วยยาประกอบด้วยการใช้ยาปฏิชีวนะและการรักษาเฉพาะที่ด้วยยาหยอดหู

แนะนำให้เด็กอายุต่ำกว่า 2 ปีทุกคนได้รับการรักษาด้วยยาต้านจุลชีพ และเด็กอายุมากกว่า 2 ปีที่มีอุณหภูมิร่างกายสูงกว่า 39°C มีอาการมึนเมา ปวดหูนานกว่า 48 ชั่วโมง มีหูชั้นกลางอักเสบทั้งสองข้างหรือหูน้ำหนวก มีความผิดปกติของกะโหลกศีรษะและใบหน้า และมีภูมิคุ้มกันบกพร่อง [ 15 ]

แพทย์เท่านั้นที่สามารถสั่งให้ใช้ยานี้เพื่อรักษาโรคหูน้ำหนวกที่มีหนองในเด็กได้หลังจากตรวจคนไข้แล้ว ยานี้อาจเป็นยาเม็ดหรือยารูปแบบอื่น ๆ รวมถึงยาหยอดหูก็ได้ ยานี้ควรรับประทานเป็นเวลานาน (อย่างน้อย 7-10 วัน) เพื่อให้ยาสะสมในบริเวณที่มีปัญหา

ยา

ยาปฏิชีวนะ ได้แก่ เซฟาโลสปอริน (เซฟิกซิม เซฟติบูเทน) แอมพิซิลลิน และอะม็อกซิลลิน

เซฟิซิมเป็นยาผงสำหรับแขวนลอย บรรจุขวดด้วยน้ำต้มสุกจนเต็มปริมาตรครึ่งหนึ่ง (30-35 มล.) ปิดฝาแล้วเขย่า สำหรับเด็กอายุตั้งแต่ 6 เดือนถึง 12 ปี (น้ำหนักไม่เกิน 50 กก.) ขนาดยาที่แนะนำคือ 8 มล. ต่อน้ำหนักตัว 1 กก. สามารถรับประทานได้วันละครั้งหรือแบ่งเป็น 2 ครั้งโดยห่างกัน 12 ชั่วโมง หลังจากอายุนี้ ปริมาณยาคือ 400 มก. ครั้งเดียวหรือ 200 มก. วันละ 2 ครั้ง

ยาอาจทำให้เกิดผลข้างเคียง เช่น ปากแห้ง ลำไส้กระตุก ท้องเสีย ปวดท้อง อาการแพ้ที่ผิวหนัง เวียนศีรษะ ห้ามใช้ในกรณีที่แพ้ยาปฏิชีวนะกลุ่มนี้

อะม็อกซีซิลลินเป็นเพนิซิลลินซึ่งเป็นยาปฏิชีวนะแบบกว้างสเปกตรัมในรูปแบบเม็ดที่ใช้ทำสารแขวนลอย อะม็อกซีซิลลินเป็นยาที่เลือกใช้ เติมน้ำลงในขวดจนถึงเครื่องหมายบนขวดโดยให้มีปริมาตร 100 มล. เด็กอายุต่ำกว่า 2 ปีให้ 125 มล. ซึ่งเป็นครึ่งช้อนตวง อายุ 2-5 ปีให้ 125-250 มล. อายุ 5-10 ปีให้ 250-500 มล. อายุมากกว่า 10 ปีให้ 500 มล. วันละ 3 ครั้ง ระยะเวลาการรักษานานถึง 2 สัปดาห์ ห้ามใช้ในโรคติดเชื้อโมโนนิวคลีโอซิส มะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดลิมโฟไซต์ แพ้ส่วนประกอบของยา ผลข้างเคียงอาจรวมถึงลมพิษ อาการคัน คลื่นไส้ อาเจียน ท้องเสีย ปวดศีรษะ นอนไม่หลับ

การใช้ยาหยอดหูร่วมกับยาปฏิชีวนะเป็นส่วนหนึ่งของการรักษาที่ซับซ้อน บางครั้งแพทย์อาจใช้ยาหยอดหูเฉพาะที่ เช่น otinum otipax หรือ sonopax

Otipax เป็นยาผสมที่มีฤทธิ์ระงับปวดและต้านการอักเสบ ใช้สำหรับเด็กอายุมากกว่า 1 เดือน หยดครั้งละ 4 หยด วันละ 2-3 ครั้ง ระยะเวลาการรักษาสูงสุดคือ 10 วัน ห้ามใช้ในกรณีที่แก้วหูทะลุ

ไดออกซิไดน์เป็นยาหยอดหู ซึ่งเป็นสารต้านเชื้อแบคทีเรียที่มีประสิทธิภาพสำหรับผู้ใหญ่ในรูปแบบของเหลวในแอมเพิล แต่ไม่ใช้สำหรับเด็กเนื่องจากมีความเป็นพิษมากกว่า

หากอุณหภูมิร่างกายสูง ควรรับประทานไอบูโพรเฟน พาราเซตามอล และใช้ยาเหน็บเซเฟคอน

Cefekon D – ยาเหน็บลดไข้ มีคุณสมบัติต้านการอักเสบเล็กน้อย ใช้กับเด็กอายุตั้งแต่ 3 เดือนถึง 12 ปี ขนาดยาขึ้นอยู่กับน้ำหนักตัว ดังนั้นเด็กที่มีน้ำหนัก 5-10 กก. (3-12 เดือน) แนะนำให้ใช้ยาเหน็บ 1 เม็ด 100 มก., 11-16 กก. (1-3 ปี) – ยาเหน็บ 1-2 เม็ด 100 มก., 17-30 กก. (3-10 ปี) – ยาเหน็บ 250 มก. 1 เม็ด, 31-35 กก. (10-12 ปี) – ยาเหน็บ 250 มก. 2 เม็ด

ผลข้างเคียงเกิดขึ้นได้น้อย เช่น ผื่นขึ้นตามตัว บวม ปวดท้องบริเวณลิ้นปี่ คลื่นไส้ หายใจถี่ หลอดลมหดเกร็ง

ความกังวลเกี่ยวกับความเป็นพิษต่อหูจากการใช้อะมิโนไกลโคไซด์ทำให้ American Academy of Otolaryngology แนะนำไม่ให้ใช้อะมิโนไกลโคไซด์ในการรักษาเฉพาะที่สำหรับโรคหูน้ำหนวก เมื่อมีทางเลือกอื่นที่มีประสิทธิภาพอย่างน้อยเท่าเทียมกัน[ 16 ] ควิโนโลนมีโปรไฟล์ด้านความปลอดภัยที่ดีกว่ายาอื่น[ 17 ]

วิตามิน

การเติมวิตามินให้ร่างกายจะช่วยให้รับมือกับการติดเชื้อได้อย่างรวดเร็ว คุณแม่ที่ให้นมบุตรต้องดูแลอาหารให้ครบถ้วน ซึ่งสารอาหารที่มีประโยชน์จะไปถึงทารกพร้อมกับนม เด็กโตควรทานผักและผลไม้ที่มีวิตามินซีเป็นจำนวนมาก และควรให้วิตามินและแร่ธาตุเสริม (เช่น Multi-Tabs baby, VitaMishki immune plus Sea buckthorn, Supradin Kids Bears เป็นต้น) ซึ่งจะช่วยเพิ่มภูมิคุ้มกัน

การรักษาด้วยกายภาพบำบัด

การรักษาทางกายภาพบำบัดยังใช้กับการรักษาโรคหูน้ำหนวกที่มีหนองได้อีกด้วย อาจเป็น UHF สนามแม่เหล็กความถี่ต่ำ [ 18 ] การวิเคราะห์ทางอิเล็กโทรโฟรีซิสทางการแพทย์ การฉายรังสีอัลตราไวโอเลต

การเยียวยาด้วยยาพื้นบ้าน

ในกรณีของโรคหูน้ำหนวกที่มีหนอง การพึ่งพาวิธีพื้นบ้านนั้นเป็นอันตราย การใช้จะต้องได้รับความเห็นชอบจากแพทย์ สำหรับการล้างหู ให้ใช้ยาต้มสมุนไพรที่มีฤทธิ์ต้านการอักเสบและฆ่าเชื้อ ซึ่งได้แก่ คาโมมายล์ [ 19 ] เซจ [ 20 ] ดาวเรือง [ 21 ]

สำหรับยาหยอดหู ให้ใช้น้ำหัวหอมและว่านหางจระเข้ ให้ใช้ผ้าอนามัยชุบทิงเจอร์โพรโพลิสในหูที่เจ็บ ห้ามใช้ผ้าอุ่นประคบหูเพื่อรักษาโรคหูน้ำหนวก

ยาสมุนไพรในการรักษาโรคหูน้ำหนวกได้รับการวิพากษ์วิจารณ์อย่างหนักจากแพทย์หลายราย เนื่องจากคุณสมบัติต้านการอักเสบที่อ้างว่ามีนั้นไม่สามารถทดสอบหรือยืนยันได้ในหลอดทดลอง[ 22 ],[ 23 ]

โฮมีโอพาธี

การศึกษาผลของการรักษาโรคหูน้ำหนวกด้วยโฮมีโอพาธียังมีน้อยและคุณภาพก็จำกัด [ 24 ] ในกรณีนี้ โฮมีโอพาธีจะไม่สามารถทดแทนการรักษาด้วยยาปฏิชีวนะได้ แต่จะช่วยให้ฟื้นตัวได้เร็วขึ้น ในบรรดายาโฮมีโอพาธีดังกล่าว ได้แก่ "คาโมมายล์" "แมกนีเซียฟอสฟอริกา" "เมอร์คิวเรียส" "เกปาร์ซัลเฟอร์" ซึ่งจะช่วยบรรเทาอาการปวดอย่างรุนแรง อาการเต้นเป็นจังหวะ และเสียงดังในหู ขนาดยาจะกำหนดโดยแพทย์โฮมีโอพาธีเป็นรายบุคคล แต่คำแนะนำทั่วไป ได้แก่ 3 เม็ดจากความแรงที่ 12 ถึง 30 ทุก 4 ชั่วโมงจนกว่าอาการจะดีขึ้น

การรักษาด้วยการผ่าตัด

การพัฒนาของโรคหูน้ำหนวกที่มีหนองอาจทำให้จำเป็นต้องเจาะแก้วหู (paracentesis) แนะนำให้เจาะแก้วหูเพื่อวินิจฉัยการอักเสบของหูชั้นกลางจากการทะลุในทารก [ 25 ] การผ่าตัดอื่นๆ จะดำเนินการในกรณีฉุกเฉินเพื่อเอาก้อนหนองและเนื้อเยื่อที่เสียหายออก โดยการผ่าตัดจะช่วยขจัดภาวะแทรกซ้อนที่เกิดขึ้นในภายหลัง

การป้องกัน

มาตรการป้องกัน ได้แก่ การเสริมสร้างภูมิคุ้มกันของร่างกายทารก หลีกเลี่ยงภาวะอุณหภูมิร่างกายต่ำ และรับประทานอาหารที่มีประโยชน์ครบถ้วน ควรสอนให้เด็กสั่งน้ำมูกอย่างถูกต้องเพื่อไม่ให้การติดเชื้อโพรงจมูกและคอหอยลามไปถึงหู โดยสั่งน้ำมูกแต่ละข้างแยกกัน

พยากรณ์

การพยากรณ์โรคจะดีหากได้รับการรักษาอย่างทันท่วงทีและเหมาะสม มิฉะนั้น คุณอาจสูญเสียการได้ยินและอาจเกิดสถานการณ์ที่คุกคามชีวิตได้