โรคหางม้า

ในบรรดาภาวะทางพยาธิวิทยาที่ร้ายแรงที่มีลักษณะทางระบบประสาท กลุ่มอาการปวดกระดูกสันหลังเฉียบพลันที่บริเวณกลุ่มเส้นประสาทส่วนเอวของรากประสาทของช่องกระดูกสันหลัง ถูกจำแนกให้เป็นโรค cauda equina (รหัส G83.4 ตาม ICD-10)

Cauda equina คืออะไร? ไขสันหลังสั้นกว่ากระดูกสันหลัง และแพทย์เรียก Cauda equina ว่ารากประสาทที่ออกมาจากปลายด้านล่างของไขสันหลัง ซึ่งได้แก่ lumbar (LI-LV) และ sacral (SI-SV) รากประสาทของกลุ่มเส้นประสาทบริเวณเอว ซึ่งแยกออกเป็นทรงกรวย ทำหน้าที่ควบคุมการทำงานของขาส่วนล่างและอวัยวะในอุ้งเชิงกราน

[ 1 ], [ 2 ]

ระบาดวิทยา

ผู้ที่มีความเสี่ยงต่อหมอนรองกระดูกเคลื่อนมากที่สุด (และการเกิดกลุ่มอาการรากประสาทอักเสบเฉียบพลันทั้งสองข้าง) คือผู้ที่มีอายุ 40–50 ปี โดยมักเกิดในผู้ชายมากกว่าผู้หญิงเล็กน้อย คาดว่ากระดูกสันหลังหัก 10–25% ส่งผลให้เกิดการบาดเจ็บที่ไขสันหลังและอาการปวดเฉียบพลัน

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

สาเหตุ กลุ่มอาการหางม้า

เนื่องจากเป็นกลุ่มอาการที่ซับซ้อนจำนวนมาก กลุ่มอาการ cauda equina (ซึ่งเรียกว่ากลุ่มอาการ caudal หรือกลุ่มอาการรากประสาทสองข้างเฉียบพลัน) จึงมีสาเหตุต่างๆ กัน

นักประสาทวิทยา แพทย์โรคกระดูกสันหลัง และศัลยแพทย์กระดูกสันหลังระบุสาเหตุที่เป็นไปได้ของโรค cauda equina ดังต่อไปนี้:

• ภาวะหมอนรองกระดูกสันหลังเคลื่อน (herniation) ในบริเวณเอว (ปกติจะอยู่ที่ระดับ LIII-LV)
• การบาดเจ็บไขสันหลังที่เกิดจากอุบัติเหตุที่อยู่บริเวณใต้บริเวณเอว
• การเคลื่อนตัวของกระดูกสันหลัง (spondylolisthesis) ซึ่งเกิดจากโรคกระดูกอ่อนเสื่อมของหมอนรองกระดูกสันหลัง หรือโรคข้อกระดูกสันหลังเสื่อม (ข้อผิดรูปของข้อต่อระหว่างกระดูกสันหลังที่เชื่อมต่อกระดูกสันหลัง)
• เนื้องอกของไขสันหลัง (sarcoma, schwannoma) หรือการแพร่กระจายของเนื้องอกร้ายในตำแหน่งต่างๆ ไปยังกระดูกสันหลัง
• การตีบแคบของช่องกระดูกสันหลัง (spinal stenosis) ซึ่งเกิดจากการเปลี่ยนแปลงเสื่อม-เสื่อมของกระดูกสันหลัง
• การอักเสบของไขสันหลัง (โรคเพจเจ็ต โรคเบคเทอริว โรคกระดูกสันหลังอักเสบ โรคซาร์คอยด์ในระบบประสาท โรคเส้นประสาทอักเสบเรื้อรังที่ทำลายไมอีลิน);
• ภาวะไมอีลินของปลายประสาทถูกทำลายในโรค multiple sclerosis ที่ลุกลาม
• ภาวะแทรกซ้อนจากการผ่าตัดประสาทศัลยกรรมกระดูกสันหลังช่วงเอว;
• ผลที่ตามมาของการดมยาสลบทางช่องไขสันหลังระดับภูมิภาค หรือการเจาะน้ำไขสันหลังที่เกิดจากแพทย์

ดังที่ผู้เชี่ยวชาญสังเกตได้ว่า โรค cauda equina มักเกิดขึ้นเมื่อกลุ่มเส้นประสาทถูกกดทับเนื่องจากหมอนรองกระดูกสันหลังเคลื่อน ซึ่งเป็นผลมาจากการเคลื่อนตัวของหมอนรองกระดูกสันหลัง

[ 6 ]

กลไกการเกิดโรค

พยาธิสภาพของกลุ่มอาการคอดัลสัมพันธ์กับการกดทับ (บีบหรือบีบอย่างรุนแรง) ของรากประสาทหลังและรากประสาทด้านท้องของไขสันหลังในบริเวณกลุ่มเส้นประสาทบริเวณเอว และความเสียหายต่อเซลล์ประสาทสั่งการและประสาทรับความรู้สึกและกระบวนการต่างๆ ของเซลล์ประสาท ในกรณีนี้ รากประสาทต่อไปนี้ได้รับผลกระทบ: LI-SII ซึ่งส่งสัญญาณไปยังขาส่วนล่าง รากประสาท SI-SIII ซึ่งส่งสัญญาณไปยังกระเพาะปัสสาวะ รากประสาท SII-SV ของบริเวณกระดูกสันหลังส่วนก้นกบ ซึ่งส่งสัญญาณประสาทไปยังบริเวณฝีเย็บและทวารหนัก

ปัจจัยเสี่ยงหลักในการเกิดโรค cauda equina syndrome ได้แก่ การบาดเจ็บของกระดูกสันหลัง การรับน้ำหนักทางกลที่มากเกินไปหรือเป็นเวลานานบนกระดูกสันหลัง การเปลี่ยนแปลงเสื่อมตามอายุในโครงสร้างของช่องกระดูกสันหลัง รวมถึงโรคมะเร็งในระยะที่แพร่กระจาย

ความร้ายแรงของอาการปวดกลุ่มนี้คือ การกดทับรากประสาทบริเวณหางม้าและความเสียหายของรากประสาทดังกล่าวอาจส่งผลที่ไม่อาจกลับคืนได้และเกิดภาวะแทรกซ้อน เช่น อัมพาตขาส่วนล่าง กลั้นปัสสาวะและอุจจาระไม่อยู่ ภาวะหย่อนสมรรถภาพทางเพศ การทำงานมากเกินไปของกล้ามเนื้อเรียบของผนังกระเพาะปัสสาวะอาจทำให้ปัสสาวะไหลย้อนเข้าไปในไต ซึ่งอาจทำให้เกิดความเสียหายได้ ในกรณีที่รุนแรงเป็นพิเศษ อาจจำเป็นต้องใช้ไม้ค้ำยันหรือรถเข็น

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

อาการ กลุ่มอาการหางม้า

อาการเริ่มแรกของโรคนี้คือมีอาการปวดอย่างรุนแรงและฉับพลันที่ขา (โดยเฉพาะต้นขา) และหลังส่วนล่าง ร้าวไปที่ก้นและฝีเย็บ

และเมื่อเทียบกับอาการปวดที่เพิ่มมากขึ้น อาการทางคลินิกที่เป็นลักษณะเฉพาะของกลุ่มอาการ cauda equina มีดังนี้:

• การสูญเสียความแข็งแรงของกล้ามเนื้อขา (ข้างใดข้างหนึ่งหรือทั้งสองข้าง)
• อาการเสียวซ่า (pasthesia) หรือความรู้สึกชา (hypesthesia) ที่บริเวณฝีเย็บและบริเวณด้านในของต้นขาและหน้าแข้งอันเนื่องมาจากความไม่ไวต่อความรู้สึกของผิวหนังชั้นนอก
• การหดตัวโดยไม่ตั้งใจของเส้นใยกล้ามเนื้อแต่ละเส้นเป็นระยะๆ (fasciculations)
• การอ่อนแรงหรือไม่มีปฏิกิริยาตอบสนอง - กล้ามเนื้อ Biceps Femoris, กระดูกสะบ้า (หัวเข่า), เอ็นร้อยหวาย และกล้ามเนื้อบริเวณฝีเย็บ (ทวารหนักและกล้ามเนื้อ Bulbocavernous)
• ความบกพร่องหรือสูญเสียการทำงานของขาและอวัยวะในอุ้งเชิงกราน (paraplegia)
• ปัญหาเกี่ยวกับการปัสสาวะ (ปัสสาวะคั่งหรือกลั้นไม่อยู่)
• การสูญเสียการควบคุมกระบวนการถ่ายอุจจาระ (ความผิดปกติของหูรูดทวารหนักและภาวะกลั้นอุจจาระไม่อยู่ที่เกี่ยวข้อง)
• อาการเสื่อมสมรรถภาพทางเพศ

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

การวินิจฉัย กลุ่มอาการหางม้า

ความจริงที่ว่าอาการกลุ่มอาการคอดสามารถปรากฏออกมาได้ไม่เพียงแต่ในรูปแบบเฉียบพลันเท่านั้น แต่ยังในรูปแบบที่ค่อยๆ รุนแรงขึ้นด้วย ทำให้เกิดความยากลำบากในการวินิจฉัย

การวินิจฉัยกลุ่มอาการ cauda equina เริ่มต้นด้วยการศึกษาประวัติและอาการทางคลินิก เพื่อประเมินความเสียหายของเส้นประสาทของกลุ่มเส้นประสาท lumbosacral plexus อย่างเป็นกลาง ความไวจะถูกตรวจสอบที่จุดควบคุมในบริเวณที่ได้รับการควบคุมโดยกระบวนการของรากประสาทแต่ละส่วน (ที่ด้านหน้าและด้านในของต้นขา ใต้ข้อเข่า ข้อเท้าและหลังเท้า บนกลุ่มเส้นประสาทเอ็นร้อยหวาย เป็นต้น) การไม่มีความไวในบริเวณเหล่านี้เป็นสัญญาณบ่งชี้ที่ชัดเจนของความเสียหายต่อราก lumbar และ sacral ของหางม้า

การตรวจเลือดที่จำเป็นเป็นการตรวจทั่วไปและการตรวจทางชีวเคมี ส่วนการวินิจฉัยโรคด้วยเครื่องมือ ได้แก่ การเอกซเรย์กระดูกสันหลัง การถ่ายภาพด้วยสารทึบแสง การเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ (CT) และการถ่ายภาพด้วยคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า (MRI)

[ 13 ], [ 14 ]

การวินิจฉัยที่แตกต่างกัน

ในกรณีของโรค cauda equina การวินิจฉัยแยกโรคมีความสำคัญอย่างยิ่งเพื่อแยกความแตกต่างระหว่างอาการปวดที่เกิดจากสาเหตุการกดทับนี้กับอาการปวดที่เกิดจากปฏิกิริยาสะท้อนกลับที่สัมพันธ์กับการระคายเคืองของลำต้นประสาทในโรคต่างๆ ของกระดูกสันหลัง เช่น โรคกระดูกสันหลังเสื่อม โรคข้อเสื่อมแบบกระดูกสันหลังเสื่อม โรคข้อเสื่อมแบบผิดรูปปฐมภูมิ เป็นต้น

การรักษา กลุ่มอาการหางม้า

โรค Cauda equina ถือเป็นภาวะฉุกเฉินทางการแพทย์ที่ต้องได้รับการรักษาทางการแพทย์ทันทีเพื่อป้องกันความเสียหายของเส้นประสาทและอัมพาตที่ไม่สามารถรักษาให้หายได้

ดังนั้นในปัจจุบันการรักษาโรค cauda equina syndrome ที่เกิดจากหมอนรองกระดูกเคลื่อนจึงทำได้โดยการผ่าตัดคลายแรงกดในระยะเริ่มต้น (ซึ่งจำเป็นต้องได้รับการยืนยันโดยการวินิจฉัยที่เหมาะสม) ในกรณีดังกล่าว การรักษาด้วยการผ่าตัดภายใน 6-48 ชั่วโมงหลังจากเริ่มมีอาการจะทำให้สามารถขจัดแรงกดที่รากประสาทได้โดยใช้การผ่าตัดกระดูกสันหลังหรือการผ่าตัดหมอนรองกระดูก ตามคำกล่าวของศัลยแพทย์ด้านกระดูกสันหลัง การรักษาด้วยการผ่าตัดโรค cauda equina syndrome ภายในเวลาที่กำหนดจะช่วยเพิ่มโอกาสในการหลีกเลี่ยงความผิดปกติทางระบบประสาทเรื้อรังได้อย่างมาก

นอกจากนี้ อาจจำเป็นต้องผ่าตัดเพื่อเอาเนื้องอกในกระดูกสันหลังออก และหากทำไม่ได้ จะใช้การฉายรังสีหรือเคมีบำบัด หากกลุ่มอาการเกิดจากกระบวนการอักเสบ เช่น โรคข้ออักเสบติดกระดูกสันหลัง จะใช้ยาต้านการอักเสบ รวมถึงสเตียรอยด์ (เมทิลเพรดนิโซโลนฉีดเข้าเส้นเลือด)

โรค cauda equina syndrome เรื้อรังนั้นรักษาได้ยากกว่ามาก จำเป็นต้องให้ยาแก้ปวดแรงๆ เพื่อบรรเทาอาการปวด และแพทย์แนะนำให้ใช้ยาต้านการอักเสบที่ไม่ใช่สเตียรอยด์ (NSAIDs) เพื่อจุดประสงค์นี้ เช่น Lornoxicam (Xefocam) - 4-8 มก. (1-2 เม็ด) สองหรือสามครั้งต่อวัน ในกรณีที่มีอาการปวดและบาดเจ็บรุนแรงมาก ให้ใช้ยานี้ทางหลอดเลือด ขนาดยาสูงสุดที่อนุญาตต่อวันคือ 16 มก. ข้อห้ามใช้ Lornoxicam ได้แก่ การแพ้ NSAID หอบหืด การแข็งตัวของเลือดไม่ดี โรคแผลในทางเดินอาหาร ตับและไตวาย ผลข้างเคียงที่อาจเกิดขึ้นจากยา ได้แก่ อาการแพ้ ปวดศีรษะ นอนไม่หลับ หูและการมองเห็นลดลง ความดันโลหิตและชีพจรสูงขึ้น หายใจถี่ ปวดท้อง ปากแห้ง เป็นต้น

มีข้อบ่งชี้ในการใช้ยากันชักที่มีกรดแกมมา-อะมิโนบิวทิริก (สารสื่อประสาท GABA) ยาดังกล่าวได้แก่ กาบาเพนติน (Gabagama, Gabantin, Lamitril, Neurontin เป็นต้น) ซึ่งแนะนำให้รับประทานครั้งละ 1 แคปซูล (300 มก.) วันละ 2 ครั้ง ยานี้อาจทำให้เกิดผลข้างเคียง ได้แก่ ปวดศีรษะ หัวใจเต้นเร็ว ความดันโลหิตสูง อ่อนเพลีย คลื่นไส้ อาเจียน เป็นต้น ยานี้มีข้อห้ามในโรคตับและโรคเบาหวาน

หากไม่สามารถขับปัสสาวะออกได้ จะต้องใส่สายสวนปัสสาวะ และต้องใช้ยาลดอาการปัสสาวะผิดปกติ เช่น ออกซิบิวตินิน (ซิบูติน) เพื่อควบคุมการทำงานของกระเพาะปัสสาวะในภาวะที่ระบบประสาททำงานผิดปกติ ยานี้จะช่วยลดอาการปัสสาวะบ่อย และผู้ใหญ่จะรับประทานครั้งละ 1 เม็ด (5 มก.) สูงสุด 3 ครั้งต่อวัน ยานี้จะไม่ใช้กับผู้ป่วยที่มีแผลในลำไส้ใหญ่ ลำไส้อุดตัน และโรคโครห์น การรับประทานออกซิบิวตินินอาจทำให้ปากแห้ง ท้องผูกหรือท้องเสีย รวมถึงปวดศีรษะและคลื่นไส้

วิตามินกลุ่มบีมีผลดีต่อภาวะความรู้สึกอ่อนแรงที่เกิดขึ้นร่วมกับอาการ cauda equina syndrome

การรักษาด้วยกายภาพบำบัดนั้นเป็นไปไม่ได้สำหรับอาการเฉียบพลันของโรค แต่สำหรับกรณีเรื้อรัง การรักษาด้วยกายภาพบำบัดอาจมีประโยชน์ได้ ตราบใดที่ไม่มีส่วนประกอบของการอักเสบ ตัวอย่างเช่น การกระตุ้นด้วยไฟฟ้าเพื่อเพิ่มความตึงของกล้ามเนื้อ นอกจากนี้ กายภาพบำบัดยังใช้เพื่อฟื้นฟูสภาพร่างกายของผู้ป่วยหลังการผ่าตัดอีกด้วย

การป้องกัน

ผู้เชี่ยวชาญเชื่อว่าการป้องกันการเกิดโรคนี้ประกอบด้วยการวินิจฉัยโรคและพยาธิสภาพของกระดูกสันหลังในระยะเริ่มต้นและการรักษาอย่างทันท่วงที

[ 15 ]

พยากรณ์

การพยากรณ์โรคสำหรับการฟื้นตัวจะขึ้นอยู่กับระยะเวลาของผลกระทบจากการกดทับที่รากประสาทและระดับความเสียหายของรากประสาท ดังนั้น ยิ่งระยะเวลาก่อนที่แรงกดที่ทำให้เกิดความเสียหายของเส้นประสาทจะถูกกำจัดออกไปนานเท่าไร ความเสียหายก็จะยิ่งมากขึ้นเท่านั้น และกระบวนการฟื้นตัวก็จะยิ่งยาวนานขึ้นเท่านั้น และด้วยสาเหตุการอักเสบหรือการสูญเสียปลอกไมอีลิน กลุ่มอาการ cauda equina อาจเป็นแบบเรื้อรังและค่อยๆ แย่ลง

[ 16 ]