โรคเลือดออกในทารกแรกเกิด

โรคเลือดออกในทารกแรกเกิดเป็นโรคที่เกิดขึ้นกับเด็กในช่วงแรกเกิด โดยมีอาการเลือดออกมากขึ้นเนื่องจากขาดปัจจัยการแข็งตัวของเลือด ซึ่งกิจกรรมของปัจจัยดังกล่าวขึ้นอยู่กับปริมาณวิตามินเค

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

ระบาดวิทยา

อัตราการเกิดโรคในประเทศเราอยู่ที่ 0.25-1.5% ในต่างประเทศที่เริ่มใช้การให้วิตามินทางเส้นเลือดทันทีหลังคลอดในทางคลินิก อัตราการเกิดโรคเลือดออกลดลงอย่างรวดเร็วเหลือ 0.01% หรือต่ำกว่า

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

สาเหตุของโรคเลือดออกในทารกแรกเกิดคืออะไร?

บทบาททางชีววิทยาของวิตามินเคคือการกระตุ้นกระบวนการแกมมาคาร์บอกซิเลชันของกรดกลูตามิกที่ตกค้างในปัจจัยการแข็งตัวของเลือด ได้แก่ โปรทรอมบิน (ปัจจัย II) โปรคอนเวอร์ติน (ปัจจัย VII) แอนติฮีโมฟิลิกโกลบูลิน B (ปัจจัย IX) และสจ๊วร์ต-พราวเวอร์แฟกเตอร์ (ปัจจัย X) รวมถึงในโปรตีนในพลาสมา C และ S ซึ่งมีส่วนร่วมในกลไกป้องกันการแข็งตัวของเลือด ออสเตโอแคลซินและโปรตีนอื่นๆ เมื่อขาดวิตามินเค จะเกิดอะคาร์บอกซีแฟกเตอร์ II, VII, IX และ X ที่ไม่ทำงาน (โปรตีนที่เหนี่ยวนำโดยการขาดวิตามินเค - PIVKA) ในตับ ซึ่งไม่สามารถจับแคลเซียมและมีส่วนร่วมในการแข็งตัวของเลือดได้อย่างเต็มที่

วิตามินเคแทรกซึมเข้าสู่รกได้ไม่ดีนัก โรคเลือดออกในกระแสเลือดขั้นต้นมักเกิดจากการที่ทารกมีวิตามินเคในปริมาณต่ำ (ไม่เกิน 50% ของผู้ใหญ่) หลังคลอด วิตามินเคจะเข้าสู่ร่างกายพร้อมกับน้ำนมแม่ในปริมาณเล็กน้อย และจุลินทรีย์ในลำไส้จะเริ่มสร้างวิตามินเคอย่างแข็งขันในวันที่ 3-5 ของชีวิตทารก

ปัจจัยที่มีส่วนทำให้เกิดภาวะ K-hypovitaminosis ขั้นต้นในเด็กแรกเกิด ได้แก่ คลอดก่อนกำหนด การให้ยาป้องกันการแข็งตัวของเลือดทางอ้อม ยากันชัก ยาปฏิชีวนะแบบกว้างสเปกตรัมแก่สตรีมีครรภ์ การตั้งครรภ์เกินขนาด โรคตับและลำไส้ โรคลำไส้แปรปรวน

ในภาวะคลอดก่อนกำหนด การสังเคราะห์ของสารตั้งต้นของโพลีเปปไทด์ของปัจจัยพลาสมา (PPPF) ของการแข็งตัวของเลือดในตับของเด็กจะลดลง

ในโรคเลือดออกรอง การหยุดชะงักของการสังเคราะห์ PPPF ของการแข็งตัวของเลือดเกิดขึ้นในโรคตับ (ตับอักเสบ ท่อน้ำดีอุดตัน ฯลฯ) นอกจากนี้ยังมีรูปแบบที่สองของการเกิดโรคเลือดออกรอง - การหยุดชะงักของการสังเคราะห์วิตามินเค ซึ่งเกิดจากการให้อาหารทางเส้นเลือดในระยะยาว กลุ่มอาการการดูดซึมผิดปกติ หรือการให้ยาต้านวิตามินเค - คูมารินและนีโอดิคูมาริน

ในกรณีนี้ จะระบุเด็กที่มีระดับวิตามินเคในเลือดต่ำมากและเด็กที่มีระดับ PIVKA สูง

การเกิดโรค

การหยุดชะงักของการสังเคราะห์ PPPF และ/หรือการหยุดชะงักของการคาร์บอกซิเลชันของกรดกลูตามิกที่เหลือจากการแข็งตัวของ PPPF นำไปสู่การหยุดชะงักของการผลิตปัจจัย II, VII, IX และ X ซึ่งแสดงให้เห็นโดยการเพิ่มขึ้นของเวลาโปรทรอมบิน (PT) และเวลาทรอมโบพลาสตินบางส่วนที่ถูกกระตุ้น (APTT)

อาการของโรคเลือดออกในทารกแรกเกิด

ภาวะเลือดออกในทารกแรกเกิดในระยะเริ่มแรกจะมีลักษณะเด่นคืออาเจียนเป็นเลือด (hematemesis) เลือดออกในปอด เลือดออกในอวัยวะในช่องท้องและช่องหลังเยื่อบุช่องท้อง โดยเฉพาะมักเข้าไปในต่อมหมวกไต ตับ ม้าม ภาวะเลือดออกในทารกแรกเกิดอาจเริ่มตั้งแต่อยู่ในครรภ์มารดา และพบเลือดออกในกะโหลกศีรษะ (ด้วยการตรวจคลื่นเสียงสะท้อนประสาท) และเลือดออกในผิวหนังในทารกตั้งแต่แรกเกิด

รูปแบบคลาสสิกของโรคเลือดออกเป็นลักษณะทั่วไปในเด็กที่กินนมแม่และแสดงอาการในวันที่ 3-5 ของชีวิตโดยอาเจียนเป็นเลือด เลือดออกในลำไส้ อาจมีเลือดออกที่ผิวหนัง (เลือดออกเป็นเลือดหรือเลือดออกเป็นจุด) มีเลือดออกเมื่อสายสะดือที่เหลือหลุดออก มีเลือดออกที่ศีรษะและเลือดคั่งในสมอง ในเด็กที่มีภาวะขาดออกซิเจนอย่างรุนแรง บาดเจ็บจากการคลอด ขาดวิตามินเค อาจแสดงอาการออกมาในรูปแบบของเลือดออกในกะโหลกศีรษะ เลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองชั้นนอก รวมทั้งเลือดออกภายในและเลือดออก

เด็กที่มีเมเลนาอาจมีภาวะบิลิรูบินในเลือดสูงเนื่องจากเม็ดเลือดแดงในลำไส้แตกตัวมากขึ้น เมเลนาเกิดจากแผลเล็ก ๆ บนเยื่อเมือกของกระเพาะอาหารและลำไส้เล็กส่วนต้น ซึ่งทำให้เกิดกลูโคคอร์ติคอยด์มากเกินไปในทารกแรกเกิด (เนื่องจากความเครียดขณะคลอด) ภาวะขาดเลือดในกระเพาะอาหารและลำไส้ กรดไหลย้อนและหลอดอาหารอักเสบมีส่วนทำให้เกิดเมเลนาและอาเจียนเป็นเลือด

อาการทางคลินิกของโรคเลือดออกในระยะท้ายของทารกแรกเกิดอาจรวมถึง: เลือดออกในกะโหลกศีรษะ (มากกว่า 50%) เลือดออกทางผิวหนังอย่างรุนแรง เลือดออกใต้ผิวหนัง อาเจียนเป็นเลือด เลือดออกจากแผลสะดือ ปัสสาวะเป็นเลือด เลือดออกที่ศีรษะ

ภาวะแทรกซ้อนของโรคเลือดออกในทารกแรกเกิด ได้แก่ ภาวะช็อกจากการสูญเสียเลือด ซึ่งแสดงอาการเป็นอาการอ่อนแรง ซีด มักมีอุณหภูมิร่างกายลดลงต่ำกว่าปกติ และความดันโลหิตลดลง

การจำแนกประเภท

โรคนี้แบ่งเป็นแบบปฐมภูมิและทุติยภูมิ โรคเลือดออกปฐมภูมิของทารกแรกเกิดมักเกิดจากปริมาณวิตามินเคในทารกในครรภ์ต่ำและหลังคลอดทารกจะไม่ค่อยได้รับวิตามินเคร่วมกับน้ำนมแม่ และจุลินทรีย์ในลำไส้จะเริ่มสร้างวิตามินเคในวันที่ 3-5 ของชีวิตทารก ในโรคเลือดออกทุติยภูมิ ความผิดปกติของการสังเคราะห์ PPPF ที่ทำให้เลือดแข็งตัวเกิดจากโรคตับ การได้รับสารอาหารทางเส้นเลือดเป็นเวลานาน หรือภาวะการดูดซึมผิดปกติในทารกแรกเกิด

นอกจากนี้ ยังมีโรคในรูปแบบระยะเริ่มต้น ซึ่งมีลักษณะเด่นคือ มีเลือดออกในวันที่ 1-2 ของชีวิต รูปแบบคลาสสิก คือ มีเลือดออกในวันที่ 3-5 ของชีวิต และรูปแบบระยะหลัง ซึ่งมักเป็นรอง โดยอาจมีเลือดออกได้ในวันใดก็ได้ในช่วงทารกแรกเกิด

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

การวินิจฉัยโรคเลือดออกในทารกแรกเกิด

ในการวินิจฉัยโรคเลือดออกในทารกแรกเกิด จะต้องตรวจเวลาการแข็งตัวของเลือด เวลาเลือดออก และจำนวนเกล็ดเลือดก่อน จากนั้นจึงตรวจ PT, APTT, เวลาทรอมบิน (TT) จำนวนเม็ดเลือดแดง ฮีโมโกลบิน และฮีมาโตคริต (เพื่อตรวจหาภาวะโลหิตจาง) ในเวลาต่อมาหรือในเวลาเดียวกัน

โรคเลือดออกมีลักษณะเด่นคือระยะเวลาการแข็งตัวของเลือดยาวนานขึ้น โดยมีระยะเวลาเลือดออกและจำนวนเกล็ดเลือดปกติ การวินิจฉัยยืนยันได้ด้วยการยืดระยะเวลา PT และ APTT ออกไปพร้อมกับ TT ปกติ

มีอาการเสียเลือดมาก อาจเกิดภาวะโลหิตจางได้ แต่จะแสดงอาการเต็มที่ 2-3 วันหลังจากได้รับเลือด

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

การวินิจฉัยแยกโรค

อาการอาเจียนเป็นเลือดและถ่ายอุจจาระเป็นเลือดในทารกต้องแยกความแตกต่างจาก "อาการเลือดไหลออกจากร่างกายของมารดา" ซึ่งเกิดขึ้นกับทารก 1 ใน 3 รายที่มีเลือดในอาเจียนหรืออุจจาระในวันแรกของชีวิต การทดสอบ APT ใช้สำหรับอาการนี้ โดยให้อาเจียนเป็นเลือดหรืออุจจาระเจือจางด้วยน้ำเพื่อให้ได้สารละลายสีชมพูที่มีฮีโมโกลบิน หลังจากปั่นเหวี่ยงแล้ว ให้ผสมของเหลวส่วนบน 4 มล. กับสารละลายโซเดียมไฮดรอกไซด์ 1% 1 มล. การเปลี่ยนสีของเหลว (ประเมินหลังจาก 2 นาที) เป็นสีน้ำตาลบ่งชี้ว่ามีฮีโมโกลบิน A (เลือดของมารดา) และการรักษาสีชมพูไว้บ่งชี้ว่ามีฮีโมโกลบิน G ของทารกในครรภ์ (ต้านทานด่าง) หรือเลือดของเด็ก

การวินิจฉัยแยกโรคยังดำเนินการร่วมกับโรคการแข็งตัวของเลือดชนิดอื่น (ทางพันธุกรรม) โรคเกล็ดเลือดต่ำในทารกแรกเกิด และกลุ่มอาการการแข็งตัวของเลือดแบบแพร่กระจาย (DIC syndrome) โดยจะทำการตรวจการแข็งตัวของเลือดอย่างละเอียด และหากจำเป็น จะทำการตรวจการแข็งตัวของเลือดด้วย

ข้อมูลห้องปฏิบัติการสำหรับกลุ่มอาการเลือดออกที่พบบ่อยที่สุดในทารกแรกเกิด

ตัวบ่งชี้	ค่าปกติสำหรับทารกที่ครบกำหนด	โรคเลือดออก	โรคฮีโมฟิเลีย	ภาวะเกล็ดเลือดต่ำ	โรคกลุ่มDIC
เวลาการแข็งตัว (ตาม Burker)	เริ่มต้น - 4 นาที สิ้นสุด - 4 นาที	ขยายเวลา	ขยายเวลา	บรรทัดฐาน	ขยายเวลา
เวลาเลือดออก	2-4 นาที	บรรทัดฐาน	บรรทัดฐาน	ขยายเวลา	ขยายเวลา
การนับเกล็ดเลือด	150-400x10 9 /ล.	บรรทัดฐาน	บรรทัดฐาน	ลดลง	ลดลง
พีวี	13-16 วินาที	ขยายเวลา	บรรทัดฐาน	บรรทัดฐาน	ขยายเวลา
โทรทัศน์	10-16 วินาที	บรรทัดฐาน	บรรทัดฐาน	บรรทัดฐาน	ขยายเวลา
เอพีทีที	45-60 วินาที	ขยายเวลา	ขยายเวลา	บรรทัดฐาน	ขยายเวลา
ไฟบริโนเจน	1.5-3.0 กรัม/ลิตร	บรรทัดฐาน	บรรทัดฐาน	บรรทัดฐาน	ลดลง
ผลิตภัณฑ์สลายไฟ บริโนเจน/ไฟบริน (FDP)	0-7 มก./มล.	บรรทัดฐาน	บรรทัดฐาน	บรรทัดฐาน	เพิ่มขึ้น

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

การรักษาโรคเลือดออกในทารกแรกเกิด

วิตามินเค 3 (วิคาซอล) ใช้รักษาโรคเลือดออกในทารกแรกเกิด ควรให้สารละลาย 1% ในอัตรา 0.1-0.15 มิลลิลิตร/กิโลกรัม เข้ากล้ามเนื้อ วันละครั้ง เป็นเวลา 2-3 วัน

ในกรณีที่มีเลือดออกรุนแรง เลือดออกมากจนเป็นอันตรายถึงชีวิต จะให้พลาสมาแช่แข็งสด 10-15 มล./กก. หรือการเตรียมคอมเพล็กซ์โปรทรอมบินเข้มข้น (PP5B) 15-30 U/กก. พร้อมกันโดยการฉีดเข้าเส้นเลือดดำแบบโบลัส

เมื่อเกิดอาการช็อกจากการสูญเสียเลือด จะทำการบำบัดโดยการให้น้ำเกลือเป็นครั้งแรก (หลังจากการถ่ายพลาสมาสดแช่แข็งในขนาด 20 มล./กก.) และหากจำเป็น จะมีการถ่ายมวลเม็ดเลือดแดงในอัตรา 5-10 มล./กก.

โรคเลือดออกในทารกแรกเกิดป้องกันได้อย่างไร?

การป้องกันไม่ได้ดำเนินการกับทารกแรกเกิดทุกคน แต่ดำเนินการเฉพาะกับผู้ที่อยู่ในกลุ่มเสี่ยงสูงเท่านั้น ได้แก่ ทารกคลอดก่อนกำหนด โดยเฉพาะทารกคลอดก่อนกำหนดมาก เด็กที่ขาดนมแม่ เด็กที่ได้รับสารอาหารทางเส้นเลือด เด็กที่ได้รับยาปฏิชีวนะ นอกจากนี้ เด็กที่ประสบภาวะขาดออกซิเจนและขาดออกซิเจนอย่างรุนแรงในช่วงก่อนคลอด การบาดเจ็บจากการคลอด เด็กหลังการผ่าตัดคลอด เด็กที่ตั้งครรภ์โดยมีอาการ gestosis ร่วมกับการสังเคราะห์เอสโตรเจนต่ำ รวมทั้งเด็กที่ตั้งครรภ์โดยมีอาการตับอักเสบ โรคลำไส้อักเสบ dysbiosis และลำไส้ dysbiosis ในแม่

ปัจจัยเสี่ยงยังได้แก่การที่แม่รับประทานยาหลายชนิดในระยะสุดท้ายของการตั้งครรภ์ (ยากันชัก ยาป้องกันการแข็งตัวของเลือดทางอ้อม ยาปฏิชีวนะแบบกว้างสเปกตรัม และยาต้านวัณโรค)

เพื่อวัตถุประสงค์ในการป้องกัน ให้ใช้สารละลาย Vikasol 1% ในอัตรา 0.1 มล./กก. ฉีดเข้ากล้ามเนื้อ ครั้งเดียวเป็นเวลา 1-3 วัน

ในสหรัฐอเมริกา ตามคำแนะนำของ American Academy of Pediatrics ตั้งแต่ปี พ.ศ. 2503 วิตามินเค (ไฟโตเมนาไดโอน) (1 มก.) ได้รับการฉีดเข้ากล้ามเนื้อให้กับทารกแรกเกิดทุกคน