โรคซึมเศร้า - การรักษา

อาการของโรคซึมเศร้ามักจะหายได้เมื่อได้รับการรักษาอย่างเหมาะสม อาการซึมเศร้าระดับเล็กน้อยสามารถรักษาได้ด้วยการสนับสนุนทั่วไปและจิตบำบัด อาการซึมเศร้าระดับปานกลางถึงรุนแรงสามารถรักษาได้ด้วยยา จิตบำบัด หรือทั้งสองอย่างรวมกัน และบางครั้งอาจใช้การบำบัดด้วยไฟฟ้าชักกระตุ้น ผู้ป่วยบางรายอาจต้องใช้ยามากกว่าหนึ่งชนิดหรือหลาย ๆ อย่างร่วมกัน อาการดีขึ้นอาจต้องใช้ยาในขนาดที่แนะนำเป็นเวลา 1 ถึง 4 สัปดาห์ อาการซึมเศร้าโดยเฉพาะในผู้ป่วยที่มีอาการมากกว่าหนึ่งครั้ง มีแนวโน้มที่จะกลับมาเป็นอีก ดังนั้น ในกรณีที่รุนแรง จำเป็นต้องใช้ยารักษาภาวะซึมเศร้าในระยะยาว

ผู้ป่วยโรคซึมเศร้าส่วนใหญ่มักได้รับการรักษาแบบผู้ป่วยนอก ผู้ป่วยที่มีความคิดฆ่าตัวตายรุนแรง โดยเฉพาะผู้ป่วยที่มีครอบครัวให้การสนับสนุนไม่เพียงพอ จำเป็นต้องเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล นอกจากนี้ หากมีอาการทางจิตหรือร่างกายอ่อนล้า จำเป็นต้องเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลด้วย

สำหรับผู้ป่วยที่มีอาการซึมเศร้าซึ่งสัมพันธ์กับการใช้สารเสพติด อาการจะดีขึ้นภายในไม่กี่เดือนหลังจากหยุดใช้สารเสพติด หากภาวะซึมเศร้าเกิดจากความผิดปกติทางกายหรือพิษจากยา ควรมุ่งการรักษาไปที่ความผิดปกติเหล่านี้เป็นหลัก หากไม่แน่ใจเกี่ยวกับการวินิจฉัย หากอาการส่งผลต่อการทำงาน หรือหากมีแนวโน้มฆ่าตัวตายหรือรู้สึกสิ้นหวัง การลองใช้ยาต้านซึมเศร้าหรือยาปรับอารมณ์อาจช่วยได้

[ 1 ], [ 2 ]

การสนับสนุนเบื้องต้น

แพทย์ควรพบผู้ป่วยเป็นประจำทุกสัปดาห์หรือทุก 2 สัปดาห์เพื่อให้การสนับสนุน ข้อมูล และติดตามการเปลี่ยนแปลงของอาการของผู้ป่วย การโทรศัพท์อาจช่วยเสริมการไปพบแพทย์ได้ ผู้ป่วยและครอบครัวอาจกังวลเกี่ยวกับความเป็นไปได้ของความผิดปกติทางจิต แพทย์สามารถช่วยอธิบายได้ว่าภาวะซึมเศร้าเป็นภาวะทางการแพทย์ที่ร้ายแรงซึ่งเกิดจากความผิดปกติทางชีวภาพและต้องได้รับการรักษาเฉพาะ และภาวะซึมเศร้าส่วนใหญ่มักจะหายได้เอง และผลการรักษาจะดี ผู้ป่วยและครอบครัวควรได้รับการรับรองว่าภาวะซึมเศร้าไม่ใช่ข้อบกพร่องทางบุคลิกภาพ (เช่น ความขี้เกียจ) การอธิบายให้ผู้ป่วยทราบว่าหนทางสู่การฟื้นตัวนั้นไม่ง่าย จะช่วยให้ผู้ป่วยรับมือกับความรู้สึกสิ้นหวังในภายหลังได้ และปรับปรุงความร่วมมือกับแพทย์

การสนับสนุนให้ผู้ป่วยค่อยๆ เพิ่มกิจกรรมประจำวัน (เช่น การเดิน การออกกำลังกายสม่ำเสมอ) และการมีปฏิสัมพันธ์ทางสังคม ควรสมดุลกับการยอมรับความปรารถนาของผู้ป่วยที่จะหลีกเลี่ยงกิจกรรมดังกล่าว แพทย์ควรสนับสนุนให้ผู้ป่วยหลีกเลี่ยงการตำหนิตัวเอง และอธิบายว่าความคิดเชิงลบเป็นส่วนหนึ่งของโรคและจะหายเอง

จิตบำบัด

จิตบำบัดแบบรายบุคคล มักทำในรูปแบบของการบำบัดทางความคิดและพฤติกรรม (รายบุคคลหรือกลุ่ม) มักได้ผลดีในการบำบัดภาวะซึมเศร้าเล็กน้อยด้วยตัวของมันเอง การบำบัดทางความคิดและพฤติกรรมได้รับการใช้มากขึ้นเรื่อยๆ เพื่อเอาชนะความเฉื่อยชาและการคิดโทษตัวเองของผู้ป่วยโรคซึมเศร้า อย่างไรก็ตาม การบำบัดทางความคิดและพฤติกรรมมีประสิทธิผลสูงสุดเมื่อใช้ร่วมกับยาต้านอาการซึมเศร้าในการรักษาภาวะซึมเศร้าระดับปานกลางถึงรุนแรง การบำบัดทางความคิดและพฤติกรรมสามารถปรับปรุงทักษะการรับมือและเพิ่มประโยชน์ของการสนับสนุนและคำแนะนำโดยการแก้ไขการบิดเบือนทางความคิดที่ขัดขวางการกระทำในการปรับตัว และโดยการสนับสนุนให้ผู้ป่วยค่อยๆ สร้างบทบาททางสังคมและอาชีพขึ้นมาใหม่ การบำบัดครอบครัวสามารถช่วยลดความขัดแย้งและความตึงเครียดระหว่างคู่สมรสได้ ไม่จำเป็นต้องทำจิตบำบัดระยะยาว เว้นแต่ผู้ป่วยจะมีความขัดแย้งระหว่างบุคคลมาอย่างยาวนานหรือไม่ตอบสนองต่อการบำบัดระยะสั้น

สารยับยั้งการดูดซึมเซโรโทนินแบบเลือกสรร (SSRIs)

ยาเหล่านี้จะปิดกั้นการดูดซึมกลับของเซโรโทนิน [5-hydroxytryptamine (5-HT)] ยากลุ่ม SSRI ได้แก่ ซิทาโลแพรม เอสซิทาโลแพรม ฟลูออกซิทีน พารอกซิทีน และเซอร์ทราลีน แม้ว่ายาเหล่านี้จะมีกลไกการออกฤทธิ์ที่คล้ายคลึงกัน แต่คุณสมบัติทางคลินิกที่แตกต่างกันทำให้การเลือกใช้มีความสำคัญ ยากลุ่ม SSRI มีขอบเขตการรักษาที่กว้าง จ่ายได้ค่อนข้างง่ายและไม่ค่อยต้องปรับขนาดยา (ยกเว้นฟลูวอกซามีน)

การบล็อกการดูดซึมกลับของ 5-HT ก่อนไซแนปส์ทำให้ SSRI กระตุ้นตัวรับเซโรโทนินหลังไซแนปส์ด้วย 5-HT เพิ่มขึ้น SSRI ออกฤทธิ์เฉพาะกับระบบ 5-HT เท่านั้น แต่ไม่เฉพาะกับตัวรับเซโรโทนินชนิดต่างๆ ดังนั้น จึงไม่เพียงแต่กระตุ้นตัวรับ 5-HT ซึ่งเกี่ยวข้องกับฤทธิ์ต้านอาการซึมเศร้าและคลายความวิตกกังวลเท่านั้น แต่ยังกระตุ้น 5-HT ซึ่งมักทำให้เกิดความวิตกกังวล นอนไม่หลับ มีปัญหาทางเพศ และกระตุ้นตัวรับ 5-HT ซึ่งมักทำให้เกิดอาการคลื่นไส้และปวดศีรษะ ดังนั้น SSRI จึงอาจออกฤทธิ์ในลักษณะที่ขัดแย้งกันและทำให้เกิดความวิตกกังวลได้

ผู้ป่วยบางรายอาจมีอาการกระสับกระส่าย ซึมเศร้า และวิตกกังวลมากขึ้นในสัปดาห์หลังจากเริ่มการรักษาด้วย SSRI หรือเพิ่มขนาดยา ผู้ป่วยและคนใกล้ชิดควรได้รับคำเตือนเกี่ยวกับความเป็นไปได้นี้ และควรโทรติดต่อแพทย์หากอาการแย่ลงระหว่างการรักษา ควรติดตามสถานการณ์นี้อย่างใกล้ชิด เนื่องจากผู้ป่วยบางราย โดยเฉพาะเด็กและวัยรุ่น อาจมีความเสี่ยงต่อการฆ่าตัวตายเพิ่มขึ้น หากอาการกระสับกระส่าย ซึมเศร้า และวิตกกังวลที่แย่ลง ไม่ได้รับการตรวจพบและได้รับการรักษาอย่างทันท่วงที การศึกษาเมื่อเร็วๆ นี้ชี้ให้เห็นว่าความคิดฆ่าตัวตาย การกระทำ และการพยายามฆ่าตัวตายเพิ่มขึ้นในเด็กและวัยรุ่นในช่วงไม่กี่เดือนแรกของการใช้ SSRI (ควรใช้ความระมัดระวังในลักษณะเดียวกันนี้กับตัวปรับเปลี่ยนเซโรโทนิน ยาต้านการดูดซึมเซโรโทนิน-นอร์อิพิเนฟริน และยาต้านการดูดซึมโดปามีน-นอร์อิพิเนฟริน) แพทย์จะต้องพิจารณาถึงความต้องการทางคลินิกและความเสี่ยง

อาการเสื่อมสมรรถภาพทางเพศ (โดยเฉพาะอาการถึงจุดสุดยอดได้ยาก ความต้องการทางเพศลดลง และอาการหย่อนสมรรถภาพทางเพศ) เกิดขึ้นในผู้ป่วย 1 ใน 3 รายขึ้นไป ยา SSRI บางชนิดอาจทำให้มีน้ำหนักเพิ่มขึ้น ยาอื่นๆ โดยเฉพาะฟลูออกซิทีน อาจทำให้เบื่ออาหารในช่วงไม่กี่เดือนแรก ยา SSRI มีผลต้านโคลิเนอร์จิก อะดรีโนลิซึม และการนำไฟฟ้าของหัวใจเพียงเล็กน้อย อาการง่วงนอนมีเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีนัยสำคัญ แต่ผู้ป่วยบางรายอาจมีอาการง่วงนอนในตอนกลางวันในช่วงสัปดาห์แรกของการรักษา ผู้ป่วยบางรายอาจมีอาการอุจจาระเหลวและท้องเสีย

ปฏิกิริยาระหว่างยาเกิดขึ้นได้ค่อนข้างน้อย อย่างไรก็ตาม ฟลูออกซิทีน พารอกซิทีน และฟลูวอกซามีน อาจยับยั้งไอโซเอนไซม์ CYP450 ซึ่งอาจทำให้เกิดปฏิกิริยาระหว่างยาได้อย่างมาก ตัวอย่างเช่น ฟลูออกซิทีนและฟลูวอกซามีนอาจยับยั้งการเผาผลาญของเบตาบล็อกเกอร์บางชนิด รวมถึงพรอพราโนลอลและเมโทโพรลอล ซึ่งอาจทำให้เกิดความดันโลหิตต่ำและหัวใจเต้นช้า

สารปรับเปลี่ยนเซโรโทนิน (บล็อกเกอร์ 5-HT)

ยาเหล่านี้จะปิดกั้นตัวรับ 5-HT เป็นหลัก และยับยั้งการดูดซึมกลับของ 5-HT และนอร์เอพิเนฟริน ตัวปรับเซโรโทนิน ได้แก่ เนฟาโซโดน ทราโซโดน และเมอร์ตาซาพีน ตัวปรับเซโรโทนินมีฤทธิ์ต้านอาการซึมเศร้าและคลายความวิตกกังวล และไม่ก่อให้เกิดอาการเสื่อมสมรรถภาพทางเพศ เนฟาโซโดนไม่ยับยั้งการนอนหลับแบบ REM ซึ่งแตกต่างจากยาต้านอาการซึมเศร้าส่วนใหญ่ และช่วยให้รู้สึกพักผ่อนหลังจากนอนหลับ เนฟาโซโดนรบกวนการทำงานของเอนไซม์ตับที่เกี่ยวข้องกับการเผาผลาญยาอย่างมาก การใช้สารนี้อาจทำให้ตับวายได้

Trazodone มีความเกี่ยวข้องอย่างใกล้ชิดกับ nefazodone แต่จะไม่ยับยั้งการดูดซึมกลับของ 5-HT ก่อนไซแนปส์ ซึ่งแตกต่างจาก nefazodone, trazodone ทำให้เกิดอาการแข็งค้าง (1 ใน 1,000 ราย) และเมื่อใช้ร่วมกับยาบล็อกนอร์เอพิเนฟริน อาจทำให้เกิดความดันโลหิตต่ำเมื่อลุกยืน (เมื่ออยู่ในท่าทาง) Trazodone มีคุณสมบัติในการสงบประสาทอย่างเห็นได้ชัด ดังนั้นการใช้ยานี้ในขนาดยาต้านอาการซึมเศร้า (>200 มก./วัน) จึงมีข้อจำกัด โดยส่วนใหญ่มักจะกำหนดให้ใช้ยานี้ในขนาด 50-100 มก. ก่อนนอนในผู้ป่วยโรคซึมเศร้าที่มีอาการนอนไม่หลับ

Mirtazapine ยับยั้งการดูดซึมกลับของเซโรโทนินและบล็อกตัวรับอัตโนมัติของอะดรีเนอร์จิก รวมถึงตัวรับ 5-HT และ 5-HT ผลลัพธ์คือกิจกรรมเซโรโทนินที่มีประสิทธิภาพมากขึ้นและกิจกรรมนอร์เอพิเนฟรินที่เพิ่มขึ้นโดยไม่ทำให้เกิดอาการเสื่อมสมรรถภาพทางเพศและอาการคลื่นไส้ ไม่มีผลข้างเคียงต่อหัวใจ มีปฏิสัมพันธ์กับเอนไซม์ของตับที่เกี่ยวข้องกับการเผาผลาญยาเพียงเล็กน้อย และโดยทั่วไปจะทนได้ดี ยกเว้นอาการง่วงนอนและน้ำหนักขึ้นที่เกิดจากการบล็อกตัวรับฮีสตามีน H

สารยับยั้งการดูดซึมกลับของเซโรโทนินและนอร์เอพิเนฟริน

ยาเหล่านี้ (เช่น เวนลาแฟกซีน ดูล็อกเซทีน) มีกลไกการออกฤทธิ์ 2 แบบกับ 5-HT และนอร์เอพิเนฟริน ซึ่งคล้ายกับยาต้านอาการซึมเศร้าแบบไตรไซคลิก อย่างไรก็ตาม ความเป็นพิษของยาจะใกล้เคียงกับยา SSRI โดยอาการคลื่นไส้เป็นปัญหาที่พบบ่อยที่สุดในช่วงสองสัปดาห์แรก เวนลาแฟกซีนมีข้อได้เปรียบเหนือ SSRI หลายประการ ได้แก่ อาจมีประสิทธิภาพมากกว่าในผู้ป่วยบางรายที่เป็นโรคซึมเศร้ารุนแรงหรือดื้อยา และเนื่องจากเวนลาแฟกซีนจับกับโปรตีนได้น้อยและแทบไม่มีปฏิกิริยากับเอนไซม์ในตับที่เกี่ยวข้องกับการเผาผลาญยา จึงมีความเสี่ยงต่อปฏิกิริยาระหว่างยาต่ำเมื่อใช้ร่วมกับยาอื่น อย่างไรก็ตาม อาการถอนยา (หงุดหงิด วิตกกังวล คลื่นไส้) มักเกิดขึ้นเมื่อหยุดใช้ยาอย่างกะทันหัน ดูล็อกเซทีนมีประสิทธิภาพและผลข้างเคียงคล้ายกับเวนลาแฟกซีน

สารยับยั้งการดูดซึมโดปามีน-นอร์เอพิเนฟริน

ยาเหล่านี้มีผลดีต่อการทำงานของ catecholaminergic, dopaminergic และ noradrenergic โดยอาศัยกลไกที่ยังไม่เข้าใจอย่างสมบูรณ์ ยาเหล่านี้ไม่มีผลต่อระบบ 5-HT

ปัจจุบันบูโพรพิออนเป็นยาตัวเดียวในกลุ่มนี้ ยาตัวนี้มีประสิทธิภาพในผู้ป่วยโรคซึมเศร้าที่มีอาการสมาธิสั้น ผู้ป่วยที่ติดโคเคน และผู้ป่วยที่พยายามเลิกบุหรี่ บูโพรพิออนทำให้เกิดความดันโลหิตสูงในผู้ป่วยจำนวนน้อยมาก และไม่มีผลข้างเคียงต่อระบบหัวใจและหลอดเลือดอื่นๆ บูโพรพิออนอาจทำให้เกิดอาการชักในผู้ป่วย 0.4% ที่รับประทานยาเกิน 150 มก. 3 ครั้งต่อวัน [หรือยาออกฤทธิ์ต่อเนื่อง 200 มก. วันละ 2 ครั้ง หรือ

450 มก. ออกฤทธิ์นาน (XR) ครั้งเดียวต่อวัน ความเสี่ยงจะเพิ่มขึ้นในผู้ป่วยโรคบูลิเมีย บูปโรพิออนไม่มีผลข้างเคียงทางเพศและมีปฏิกิริยากับยาเพียงเล็กน้อย แม้ว่าจะยับยั้งเอนไซม์ CYP2D6 ของตับ อาการกระสับกระส่ายซึ่งพบได้ค่อนข้างบ่อยสามารถลดลงได้ด้วยการใช้รูปแบบออกฤทธิ์ช้าหรือออกฤทธิ์นาน บูปโรพิออนอาจทำให้ความจำระยะสั้นเสื่อมลงตามขนาดยา ซึ่งความจำระยะสั้นจะฟื้นตัวได้เมื่อลดขนาดยาลง

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

ยาต้านซึมเศร้าแบบเฮเทอโรไซคลิก

กลุ่มยาเหล่านี้ ซึ่งเคยเป็นพื้นฐานของการบำบัดมาก่อน ได้แก่ ไตรไซคลิก (อะมิทริปไทลีนและอิมิพรามีนซึ่งเป็นเอมีนระดับตติยภูมิและเมแทบอไลต์ของอะมิทริปไทลีนและเดซิพรามีน) ยาต้านอาการซึมเศร้าประเภทไตรไซคลิกดัดแปลงและเฮเทอโรไซคลิก ยาเหล่านี้จะเพิ่มการพร้อมใช้งานของนอร์เอพิเนฟรินเป็นหลัก และในระดับหนึ่ง 5-HT โดยปิดกั้นการดูดซึมกลับในรอยแยกซินแนปส์ การลดลงในระยะยาวของกิจกรรมของตัวรับอัลฟา-อะดรีเนอร์จิกของเยื่อหุ้มโพสต์ซินแนปส์อาจเป็นผลทั่วไปของกิจกรรมต้านอาการซึมเศร้า แม้ว่ายาเหล่านี้จะไม่ได้ผล แต่ปัจจุบันแทบไม่มีการใช้ยาเหล่านี้ เนื่องจากเป็นพิษเมื่อใช้เกินขนาดและมีผลข้างเคียงมากมาย ผลข้างเคียงที่พบบ่อยที่สุดของยาต้านอาการซึมเศร้าประเภทเฮเทอโรไซคลิกเกี่ยวข้องกับการบล็อกมัสคารินิก บล็อกฮีสตามีน และฤทธิ์อัลฟา-อะดรีโนไลติก เฮเทอโรไซคลิกหลายชนิดมีคุณสมบัติต้านโคลิเนอร์จิกที่เด่นชัด จึงไม่เหมาะสำหรับผู้สูงอายุ ผู้ป่วยต่อมลูกหมากโต ต้อหิน หรือท้องผูกเรื้อรัง ยาต้านอาการซึมเศร้าเฮเทอโรไซคลิกทั้งหมด โดยเฉพาะมาโปรติลีนและคลอมีพรามีน ช่วยลดเกณฑ์การชักได้

สารยับยั้งเอนไซม์โมโนเอมีนออกซิเดส (MAOIs)

ยาเหล่านี้ยับยั้งการดีอะมิเนชันออกซิเดชันของสารอะมีนชีวภาพ 3 กลุ่ม (นอร์เอพิเนฟริน โดพามีน และเซโรโทนิน) และฟีนิลเอทิลอะมีนอื่นๆ ยากลุ่ม MAOIs มีผลเพียงเล็กน้อยหรือแทบไม่มีต่ออารมณ์ปกติ คุณค่าหลักของยากลุ่ม MAOIs คือประสิทธิผลเมื่อยาต้านอาการซึมเศร้าชนิดอื่นไม่มีประสิทธิภาพ (เช่น ในภาวะซึมเศร้าที่ไม่ปกติ เมื่อยา SSRI ล้มเหลว)

ยากลุ่ม MAOI ที่จำหน่ายในสหรัฐอเมริกาในฐานะยาต้านอาการซึมเศร้า (ฟีเนลซีน ทรานิลไซโพรมีน ไอโซคาร์บอกซาซิด) เป็นยาที่ออกฤทธิ์ไม่เต็มที่และไม่จำเพาะเจาะจง (ยับยั้ง MAO-A และ MAO-B) ยาเหล่านี้อาจทำให้เกิดภาวะความดันโลหิตสูงได้หากรับประทานยาซิมพาโทมิเมติกหรืออาหารที่มีไทรามีนหรือโดพามีนร่วมกัน อาการดังกล่าวเรียกว่าปฏิกิริยาของชีส เนื่องจากชีสที่สุกแล้วมีไทรามีนอยู่มาก ยากลุ่ม MAOI ยังไม่ได้รับความนิยมเนื่องจากมีข้อกังวลเกี่ยวกับปฏิกิริยานี้ ยากลุ่ม MAOI ที่มีคุณสมบัติจำเพาะเจาะจงเจาะจงและจำเพาะเจาะจงเจาะจงมากขึ้น (เช่น โมโคลบีไมด์ เบฟลอกซาโทน) ซึ่งยับยั้ง MAO-A ยังไม่มีจำหน่ายอย่างแพร่หลายในสหรัฐอเมริกา ยาเหล่านี้แทบจะไม่ก่อให้เกิดปฏิกิริยาดังกล่าว เพื่อป้องกันความดันโลหิตสูงและภาวะวิกฤตไข้ ผู้ป่วยที่รับประทานยา MAOI ควรหลีกเลี่ยงยาที่มีฤทธิ์กระตุ้นซิมพาโทมิเมติก (เช่น ซูโดอีเฟดรีน) เดกซ์โทรเมธอร์แฟน รีเซอร์พีน เมเปอริดีน เบียร์มอลต์ แชมเปญ เชอร์รี่ เหล้า และอาหารบางชนิดที่มีไทรามีนหรือโดพามีน (เช่น กล้วย ถั่ว สารสกัดจากยีสต์ มะกอกกระป๋อง ลูกเกด โยเกิร์ต ชีส ครีมเปรี้ยว ซอสถั่วเหลือง ปลาเฮอริ่งเค็ม คาเวียร์ ตับ เนื้อหมักอย่างหนัก) ผู้ป่วยควรพกยาเม็ดคลอร์โพรมาซีน 25 มก. และรับประทาน 1 หรือ 2 เม็ดทันทีที่มีอาการของปฏิกิริยาความดันโลหิตสูงก่อนถึงแผนกฉุกเฉินที่ใกล้ที่สุด

ผลข้างเคียงที่พบบ่อย ได้แก่ ภาวะหย่อนสมรรถภาพทางเพศ (พบได้น้อยกว่าใน granylcypromine) ความวิตกกังวล คลื่นไส้ เวียนศีรษะ ขาบวม และน้ำหนักขึ้น ไม่ควรใช้ MAOI ร่วมกับยาต้านอาการซึมเศร้าแบบคลาสสิกอื่นๆ ควรเว้นระยะเวลาอย่างน้อย 2 สัปดาห์ (5 สัปดาห์สำหรับ fluxetine เนื่องจากมีครึ่งชีวิตยาวนาน) ระหว่างการใช้ยาทั้งสองกลุ่ม การใช้ MAOI ร่วมกับยาต้านอาการซึมเศร้าที่ส่งผลต่อระบบเซโรโทนิน (เช่น SSRIs, nefazodone) อาจทำให้เกิดกลุ่มอาการมะเร็งทางระบบประสาท (ภาวะอุณหภูมิร่างกายสูงผิดปกติ กล้ามเนื้อสลาย ไตวาย อาการชัก และในรายที่รุนแรงอาจถึงแก่ชีวิตได้) ผู้ป่วยที่ใช้ MAOI และต้องได้รับการรักษาด้วยยาแก้หอบหืด ยาแก้แพ้ ยาสลบเฉพาะที่หรือยาสลบทั่วไป ควรได้รับการรักษาโดยจิตแพทย์และแพทย์อายุรศาสตร์ ทันตแพทย์ หรือวิสัญญีแพทย์ที่มีประสบการณ์ด้านเภสัชวิทยาประสาท

การเลือกและการสั่งจ่ายยาสำหรับรักษาโรคซึมเศร้า

การเลือกใช้ยาอาจพิจารณาจากลักษณะของการตอบสนองต่อยาต้านอาการซึมเศร้าชนิดที่ใช้ก่อนหน้านี้ กล่าวอีกนัยหนึ่ง SSRIs เป็นยาที่เลือกใช้อันดับแรก แม้ว่า SSRIs ต่างๆ จะมีประสิทธิภาพใกล้เคียงกันในกรณีทั่วไป แต่คุณสมบัติของยาแต่ละชนิดจะกำหนดความเหมาะสมมากกว่าหรือน้อยกว่าสำหรับผู้ป่วยแต่ละราย

หาก SSRI ตัวหนึ่งไม่ได้ผล อาจใช้ SSRI ตัวอื่นแทนได้ แต่ยาต้านซึมเศร้ากลุ่มอื่นน่าจะได้ผลมากกว่า ทรานิลไซโพรมีนในขนาดสูง (20-30 มก. รับประทานวันละ 2 ครั้ง) มักได้ผลในการรักษาอาการซึมเศร้าที่ดื้อยาหลังจากใช้ยาต้านซึมเศร้าตัวอื่นติดต่อกัน ควรให้แพทย์ที่มีประสบการณ์ในการใช้ยา MAOI สั่งจ่าย การสนับสนุนทางจิตใจสำหรับผู้ป่วยและคนที่รักมีความสำคัญอย่างยิ่งในกรณีที่มีอาการซึมเศร้าที่ดื้อยา

อาการนอนไม่หลับซึ่งเป็นผลข้างเคียงที่พบบ่อยของ SSRIs สามารถรักษาได้โดยการลดขนาดยาหรือเพิ่มทราโซโดนหรือยากล่อมประสาทชนิดอื่นในปริมาณเล็กน้อย อาการคลื่นไส้และอุจจาระเหลวที่เกิดขึ้นในช่วงแรกของการรักษา มักจะหายได้ ในขณะที่อาการปวดศีรษะรุนแรงอาจไม่หายเสมอไป จึงต้องใช้ยาในกลุ่มอื่น ควรหยุดใช้ SSRI หากเกิดอาการกระสับกระส่าย (โดยมากมักจะใช้ร่วมกับฟลูออกซิทีน) หากเกิดความต้องการทางเพศ อาการหย่อนสมรรถภาพทางเพศ หรือภาวะไม่ถึงจุดสุดยอดอันเป็นผลจาก SSRIs การลดขนาดยาหรือใช้ยาในกลุ่มอื่นอาจช่วยได้

ยาต้านอาการซึมเศร้า

การตระเตรียม	ขนาดยาเริ่มต้น	ปริมาณการบำรุงรักษา	ข้อควรระวัง
เฮเทอโรไซคลิก			ห้ามใช้ในผู้ป่วยที่มีโรคหลอดเลือดหัวใจ โรคหัวใจเต้นผิดจังหวะบางชนิด ต้อหินมุมปิด ต่อมลูกหมากโตชนิดไม่ร้ายแรง ไส้เลื่อนหลอดอาหาร อาจทำให้เกิดความดันโลหิตตกเมื่อลุกยืน ซึ่งอาจนำไปสู่การหกล้มและกระดูกหัก กระตุ้นฤทธิ์ของแอลกอฮอล์ เพิ่มระดับยาต้านโรคจิตในเลือด
อะมิทริปไทลีน	25 มก. 1 ครั้ง	50 มก. 2 ครั้ง	ทำให้มีน้ำหนักเพิ่มขึ้น
อะม็อกซาพีน	25 มก. 2 ครั้ง	200 มก. 2 ครั้ง	อาจทำให้เกิดผลข้างเคียงนอกพีระมิดได้
คลอมีพรามีน	25 มก. 1 ครั้ง	75 มก. 3 ครั้ง	ลดเกณฑ์การชักเมื่อใช้ขนาดยา >250 มก./วัน
เดซิพรามีน	25 มก. 1 ครั้ง	300 มก. 1 ครั้ง	ห้ามใช้ในผู้ป่วยที่มีอายุต่ำกว่า 12 ปี
โดเซพิน	25 มก. 1 ครั้ง	150 มก. 2 ครั้ง	ทำให้มีน้ำหนักเพิ่มขึ้น
อิมิพรามีน	25 มก. 1 ครั้ง	200 มก. 1 ครั้ง	อาจทำให้เหงื่อออกมากเกินไปและฝันร้ายได้
มาโปรติลีน	75 มก. ครั้งเดียวต่อวัน	225 มก. 1 ครั้ง	-
นอร์ทริปไทลีน	25 มก. 1 ครั้ง	150 มก. 1 ครั้ง	มีประสิทธิภาพในหน้าต่างการรักษา
โพรทริปไทลีน	5 มก. 3 ครั้ง	20 มก. 3 ครั้ง	การกำหนดขนาดยาทำได้ยากเนื่องจากเภสัชจลนศาสตร์มีความซับซ้อน
ไตรมิพรามีน	50 มก. 1 ครั้ง	300 มก. 1 ครั้ง	ทำให้มีน้ำหนักเพิ่มขึ้น
อิมาโอ			เมื่อรับประทานร่วมกับ SSRIs หรือเนฟาโซโดน อาจทำให้เกิดกลุ่มอาการเซโรโทนินได้ ภาวะวิกฤตความดันโลหิตสูงอาจเกิดขึ้นได้เมื่อรับประทานร่วมกับยาต้านซึมเศร้าชนิดอื่น ยาซิมพาโทมิเมติกหรือยาเลือกชนิดอื่น อาหารและเครื่องดื่มบางชนิด
ไอโซคาร์บอกซาซิด	10 มก. 2 ครั้ง	20 มก. 3 ครั้ง	ทำให้เกิดความดันโลหิตตกเมื่อลุกยืน
ฟีเนลซีน	15 มก. ราซ่า	30 มก. 3 ครั้ง	ทำให้เกิดความดันโลหิตตกเมื่อลุกยืน
ทรานิลไซโพรมีน	10 มก. 2 ครั้ง	30 มก. 2 ครั้ง	ทำให้เกิดความดันโลหิตตกเมื่อลุกยืน มีฤทธิ์กระตุ้นคล้ายแอมเฟตามีน อาจนำไปใช้ในทางที่ผิดได้
สสส.อาร์ไอ
เอสซิทาโลแพรม	10 มก. 1 ครั้ง	20 มก. 1 ครั้ง	-
ฟลูออกซิทีน	10 มก. 1 ครั้ง	60 มก. 1 ครั้ง	มีครึ่งชีวิตที่ยาวนานมาก เป็นยาต้านอาการซึมเศร้าชนิดเดียวที่มีประสิทธิภาพพิสูจน์แล้วในเด็ก
ฟลูวอกซามีน	50 มก. 1 ครั้ง	150 มก. 2 ครั้ง	อาจทำให้ระดับยาธีโอฟิลลิน วาร์ฟาริน และโคลซาพีนในเลือดเพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญทางคลินิก
พาโรเซทีน	20 มก. 1 ครั้ง 25MrCR1 ครั้ง	50 มก. 1 ครั้ง ต่อ 62.5 MrCR1 ครั้ง	มีศักยภาพในการโต้ตอบระหว่างเมแทบอไลต์ที่ออกฤทธิ์กับ TCAs คาร์บามาเซพีน ยาต้านโรคจิต และยาต้านภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะชนิด 1C มากกว่า SSRIs อื่นๆ อาจทำให้การหลั่งอสุจิลดลงอย่างเห็นได้ชัด
เซอร์ทราลีน	50 มก. 1 ครั้ง	200 มก. 1 ครั้ง	ในกลุ่ม SSRIs มีอุบัติการณ์อุจจาระเหลวสูงที่สุด
ซิทาโลแพรม	20 มก. 1 ครั้ง	40 มก. 1 ครั้งต่อวัน	ลดโอกาสการเกิดปฏิกิริยาระหว่างยาเนื่องจากมีผลต่อเอนไซม์ CYP450 น้อยลง

สารยับยั้งการดูดซึมกลับของเซโรโทนินและนอร์เอพิเนฟริน

ดูล็อกเซทีน	20 มก. 2 ครั้ง	30 มก. 2 ครั้ง	ความดันโลหิตซิสโตลิกและไดแอสโตลิกเพิ่มขึ้นตามขนาดยาปานกลาง อาจทำให้เกิดอาการปัสสาวะผิดปกติเล็กน้อยในผู้ชาย
เวนลาแฟกซีน	25 มก. 3 ครั้ง 37.5MrXR1 ครั้ง	125 มก. Zraza ใน 225MrXR1 ครั้ง	ความดันโลหิตไดแอสโตลีเพิ่มขึ้นตามขนาดยาปานกลาง ในบางกรณี การเพิ่มขึ้นของความดันโลหิตซิสโตลิก (ไม่ขึ้นอยู่กับขนาดยา) อาการถอนยาเมื่อหยุดยาอย่างรวดเร็ว

สารปรับเปลี่ยนเซโรโทนิน (บล็อกเกอร์ 5-HT)

มิร์ตาซาพีน	15 มก. 1 ครั้ง	45 มก. 1 ครั้ง	ทำให้เกิดการเพิ่มน้ำหนักและอาการง่วงซึม
เนฟาโซโดน	100 มก. 1 ครั้ง	300 มก. 2 ครั้ง	อาจทำให้เกิดภาวะตับวายได้
ทราโซโดน	50 มก. 3 ครั้ง	100-200 มก. 3 ครั้งต่อวัน	อาจทำให้เกิดภาวะอวัยวะเพศแข็งตัว อาจทำให้เกิดความดันโลหิตตกเมื่อลุกยืน

สารยับยั้งการดูดซึมโดปามีนและนอร์เอพิเนฟริน

บูปโรพิออน	100 มก. 2 ครั้ง	150 มิสเตอร์ เอส อาร์ ซราซ่า	มีข้อห้ามใช้ในผู้ป่วยที่เป็นโรคบูลีเมียและมีแนวโน้มชัก
	150MrSR1 ครั้ง	450 มก. XL 1 ครั้ง	อาจโต้ตอบกับ TCAs ทำให้เพิ่มความเสี่ยงต่ออาการชัก อาจทำให้เกิด
	150 มก. XL 1 ครั้ง		ความบกพร่องตามขนาดยาในความจำล่าสุด

MAOIs - สารยับยั้งโมโนเอมีนออกซิเดส, TCAs - สารต้านอาการซึมเศร้าแบบไตรไซคลิก, CR - การออกฤทธิ์ต่อเนื่อง, XR - การออกฤทธิ์ขยายเวลา, 5-HT - 5-hydroxytryptamine (เซโรโทนิน), SR - การออกฤทธิ์ช้า, XL - การออกฤทธิ์ขยายเวลา

ควรให้ SSRIs ซึ่งมักกระตุ้นให้ผู้ป่วยโรคซึมเศร้าจำนวนมากได้รับในตอนเช้า หากให้ยาต้านซึมเศร้าเฮเทอโรไซคลิกเต็มขนาดก่อนนอน จะทำให้ไม่มีอาการง่วงนอนเพิ่มขึ้น ผลข้างเคียงในระหว่างวันจะลดลง และการปฏิบัติตามจะดีขึ้น โดยปกติจะให้ MAOI ในตอนเช้าหรือก่อนอาหารกลางวันเพื่อหลีกเลี่ยงการกระตุ้นมากเกินไป

การตอบสนองทางการรักษาต่อยาต้านอาการซึมเศร้าส่วนใหญ่สังเกตได้ภายใน 2-3 สัปดาห์ (บางครั้งตั้งแต่วันที่ 4 ถึงสัปดาห์ที่ 8) ในกรณีอาการซึมเศร้าระดับเล็กน้อยหรือปานกลางครั้งแรก ควรใช้ยาต้านอาการซึมเศร้าเป็นเวลา 6 เดือน จากนั้นจึงค่อยๆ ลดขนาดลงในช่วง 2 เดือน หากมีอาการซึมเศร้ารุนแรงหรือซ้ำๆ หรือมีความเสี่ยงที่จะฆ่าตัวตายอย่างชัดเจน ควรใช้ยาในปริมาณที่ส่งเสริมการหายจากอาการอย่างสมบูรณ์ระหว่างการรักษาต่อเนื่อง สำหรับอาการซึมเศร้าจากโรคจิต ควรกำหนดให้ใช้ยาต้านอาการซึมเศร้าประเภทเวนลาแฟกซีนหรือเฮเทอโรไซคลิก (เช่น นอร์ทริปไทลีน) ในปริมาณสูงสุดเป็นเวลา 3-6 สัปดาห์ หากจำเป็นอาจเพิ่มยาต้านโรคจิต (เช่น ริสเพอริโดน เริ่มที่ 0.5-1 มก. รับประทานวันละ 2 ครั้ง แล้วค่อยๆ เพิ่มเป็น 4-8 มก. ครั้งเดียวต่อวัน โอแลนซาพีน เริ่มที่ 5 มก. รับประทานวันละ 2 ครั้ง แล้วค่อยๆ เพิ่มเป็น 10-20 มก. ครั้งเดียวต่อวัน ควีเทียพีน เริ่มที่ 25 มก. รับประทานวันละ 2 ครั้ง แล้วค่อยๆ เพิ่มเป็น 200-375 มก. รับประทานวันละ 2 ครั้ง) เพื่อป้องกันการเกิดอาการเคลื่อนไหวผิดปกติช้า ควรกำหนดให้ยาต้านโรคจิตในขนาดที่มีผลน้อยที่สุด และหยุดให้เร็วที่สุด

โดยปกติแล้วจำเป็นต้องให้ยาต้านอาการซึมเศร้าเป็นระยะเวลา 6 ถึง 12 เดือน (นานถึง 2 ปีในผู้ป่วยที่มีอายุมากกว่า 50 ปี) เพื่อป้องกันการกำเริบของโรค ยาต้านอาการซึมเศร้าส่วนใหญ่ โดยเฉพาะยา SSRI ควรค่อยๆ ลดขนาดยาลงทีละน้อย (ลดขนาดยาลง 25% ต่อสัปดาห์) แทนที่จะลดขนาดลงทันที การหยุดยา SSRI อย่างกะทันหันอาจทำให้เกิดอาการกลุ่มอาการเซโรโทนิน (คลื่นไส้ หนาวสั่น ปวดกล้ามเนื้อ เวียนศีรษะ วิตกกังวล หงุดหงิด นอนไม่หลับ อ่อนล้า)

ผู้ป่วยบางรายใช้ยาสมุนไพร สมุนไพรเซนต์จอห์นเวิร์ตอาจใช้ได้ผลกับอาการซึมเศร้าระดับเล็กน้อย แม้ว่าจะมีหลักฐานที่ขัดแย้งกันก็ตาม สมุนไพรเซนต์จอห์นเวิร์ตอาจโต้ตอบกับยาต้านอาการซึมเศร้าชนิดอื่นได้

การบำบัดด้วยไฟฟ้าชักกระตุ้นในการรักษาโรคซึมเศร้า

การบำบัดด้วยไฟฟ้าชักมักใช้ในการรักษาภาวะซึมเศร้ารุนแรงที่มีความคิดฆ่าตัวตาย ภาวะซึมเศร้าที่มีอาการกระสับกระส่ายหรืออาการทางจิตเวชที่ช้าลง ภาวะซึมเศร้าในระหว่างตั้งครรภ์ และในกรณีที่การบำบัดก่อนหน้านี้ไม่ได้ผล ผู้ป่วยที่ปฏิเสธที่จะรับประทานอาหารจะต้องได้รับการบำบัดด้วยไฟฟ้าชักเพื่อป้องกันการเสียชีวิต การบำบัดด้วยไฟฟ้าชักยังมีประสิทธิภาพในการรักษาภาวะซึมเศร้าจากโรคจิตอีกด้วย การบำบัดด้วยไฟฟ้าชัก 6-10 ครั้งมีประสิทธิผลสูง และวิธีนี้สามารถช่วยชีวิตได้ อาการกำเริบอาจเกิดขึ้นได้หลังการบำบัดด้วยไฟฟ้าชัก ดังนั้นจึงจำเป็นต้องให้ยาต่อเนื่องหลังจากการบำบัดด้วยไฟฟ้าชักสิ้นสุดลง

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

การบำบัดด้วยแสงในการรักษาโรคซึมเศร้า

การรักษาด้วยแสงอาจใช้ได้กับผู้ป่วยโรคซึมเศร้าตามฤดูกาล การรักษาสามารถทำได้ที่บ้านโดยใช้หลอดไฟ 2,500-10,000 ลักซ์ที่ระยะห่าง 30-60 ซม. เป็นเวลา 30-60 นาทีต่อวัน (นานกว่านั้นโดยใช้แหล่งกำเนิดแสงที่มีความเข้มข้นน้อยกว่า) สำหรับผู้ป่วยที่เข้านอนดึกและตื่นสายในตอนเช้า การรักษาด้วยแสงจะได้ผลดีที่สุดในตอนเช้า โดยบางครั้งอาจเพิ่มการฉายแสงอีก 5-10 นาทีระหว่างเวลา 15.00-19.00 น.