โรคข้ออักเสบมีหนอง

คำว่า "โรคข้ออักเสบแบบมีหนอง" หมายถึงภาวะอักเสบและเนื้อตายแบบไม่จำเพาะที่เกิดขึ้นในโพรงข้อและเนื้อเยื่อรอบข้อ โรคข้ออักเสบแบบมีหนองในข้อใหญ่คิดเป็น 12-20% ของโรคที่เกิดจากการผ่าตัดทั้งหมดที่มีหนอง จนถึงปัจจุบัน การรักษายังคงเป็นเรื่องยากมาก โดยเห็นได้จากอัตราการกำเริบของโรคที่สูง โดยอยู่ที่ 6.1-32.3%

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

อะไรทำให้เกิดโรคข้ออักเสบเป็นหนอง?

จุลินทรีย์ก่อโรคที่แทรกซึมเข้าไปในโพรงข้ออาจทำให้เกิดการอักเสบของส่วนต่างๆ ของข้อหรือข้อทั้งหมด โรคข้ออักเสบแบบมีหนอง เชื้อก่อโรคที่พบบ่อยที่สุด ได้แก่ Staphylococcus aureus, E. coli, Streptococcus spp., Enterobacter การศึกษาด้านจุลชีววิทยาพบว่ามีความสัมพันธ์กันระหว่างจุลินทรีย์แกรมลบและแกรมบวกกับการปนเปื้อนของจุลินทรีย์ในของเหลวในข้อและเนื้อเยื่อโดยรอบมากขึ้น (มากถึง 108-109 ตัวจุลินทรีย์ในเนื้อเยื่อ 1 กรัม) จุลินทรีย์แกรมลบเป็นส่วนใหญ่ (Pseudomonas aeruginosa และ Acinetobacter)

โรคข้ออักเสบมีหนองที่ข้อขนาดใหญ่ซึ่งมีสาเหตุมาจากภายนอกและจากภายในร่างกาย โรคข้ออักเสบมีหนองจากภายนอกเกิดขึ้นหลังจากได้รับบาดเจ็บที่ข้อแบบเปิด (หลังการกระทบกระแทกและถูกยิง) หลังจากฉีดยาและรักษาบาดแผลที่ปิดและโรคกระดูกและข้อต่างๆ (หลังฉีดยาและหลังผ่าตัด) โรคข้ออักเสบมีหนองจากภายในร่างกายเป็นภาวะแทรกซ้อนของโรคต่างๆ และอาการแทรกซ้อนของการติดเชื้อในกระแสเลือด

ผู้ป่วยโรคข้ออักเสบหนองในข้อใหญ่ส่วนใหญ่มีสาเหตุมาจากการบาดเจ็บ ในบาดแผลจากกระสุนปืนในข้อใหญ่ ภาวะแทรกซ้อนจากหนองมักเกิดขึ้นบ่อยกว่า (32-35%) เมื่อเทียบกับกระดูกหักแบบเปิดจากสาเหตุอื่น (14-17%) หลังจากการผ่าตัดและฉีดยา ภาวะแทรกซ้อนเหล่านี้จะเกิดขึ้น 6-8% ของผู้ป่วยโรคข้ออักเสบหนองในข้อใหญ่หลังฉีดยานั้นพบได้ค่อนข้างน้อย โดยทั่วไปแล้ว จะเกิดขึ้นหลังจากฉีดยาสเตียรอยด์เข้าไปในช่องข้อ (ส่วนใหญ่มักเป็น Kenalog) เพื่อรักษาโรคข้อเสื่อม โรคข้ออักเสบรูมาตอยด์ และโรคข้อเสื่อมจากเบาหวาน โรคข้ออักเสบหนองในหลังบาดเจ็บส่งผลต่อข้อเท้าในครึ่งหนึ่งของผู้ป่วย ในกลุ่มผู้ป่วยโรคข้ออักเสบหลังฉีดยา ความเสียหายที่ข้อเข่าเป็นส่วนใหญ่

ระยะเวลาและความรุนแรงของโรคข้ออักเสบแบบมีหนองเป็นสาเหตุของการสูญเสียความสามารถในการทำงานอย่างต่อเนื่องในผู้ป่วย 40-45% ของผู้ป่วย ในโครงสร้างโดยรวมของความพิการ โรคข้ออักเสบแบบมีหนองของข้อใหญ่คิดเป็น 11.7-12.5%

ปัจจัยเสี่ยงต่อการติดเชื้อในข้อคือความตึงของข้อและการมีโพรงของเหลวล้อมรอบด้วยเยื่อหุ้มข้อที่มีเครือข่ายเส้นเลือดฝอยจำนวนมาก ขึ้นอยู่กับระยะของการพัฒนาของกระบวนการอักเสบ โรคข้ออักเสบสามารถเกิดขึ้นได้ในรูปแบบของเยื่อหุ้มข้ออักเสบ (การอักเสบของเยื่อหุ้มข้อเท่านั้น) ฝีหนองข้างข้อ ตับอักเสบ ข้อกระดูกอักเสบ ข้ออักเสบและข้อเสื่อม การอักเสบของเยื่อหุ้มข้ออาจเป็นหนองหรือซีรั่ม เมื่อกระบวนการอักเสบแพร่กระจายไปยังกระดูกอ่อนข้อและเนื้อเยื่อกระดูก จะก่อให้เกิดโรคข้อเสื่อมแบบมีหนอง ฝีหนองข้างข้อ กระดูกอักเสบที่เอพิฟิเซียล และตับอักเสบ

อาการของโรคข้ออักเสบมีหนอง

โรคข้ออักเสบแบบมีหนองแสดงอาการได้หลากหลาย โดยอาการจะแตกต่างกันไปตามความชุกของอาการ โรคข้ออักเสบแบบแยกส่วนและความเสียหายของเยื่อหุ้มข้อจะแสดงอาการส่วนใหญ่ด้วยความเจ็บปวดและความเจ็บปวดเมื่อถูกคลำ การเคลื่อนไหวที่เคลื่อนไหวได้จำกัดเนื่องจากความเจ็บปวด ข้อมีปริมาตรเพิ่มขึ้น รอยพับของผิวหนังเรียบขึ้น ภาวะไฮเปอร์เทอร์เมียและเลือดคั่งในผิวหนังจะถูกระบุ การทำลายระบบเอ็นทำให้เกิดการเคลื่อนไหวผิดปกติหรือข้อเคลื่อน วิธีการวินิจฉัยหลักคือการเจาะข้อแล้วจึงตรวจดูรอยเจาะต่อไป ระยะของการพัฒนาของโรคข้ออักเสบแบบมีหนองและขอบเขตของความเสียหายต่อเนื้อเยื่อรอบข้อจะถูกกำหนดโดยวิธีการทางคลินิกและใช้ชุดเกณฑ์วัตถุประสงค์เดียวกันกับในโรคกระดูกอักเสบ ควรสังเกตว่าในโรคข้ออักเสบ MRI มีความไวสูงกว่า CT การส่องกล้องมีความสามารถในการวินิจฉัยที่ดีกว่าในการกำหนดระดับความเสียหายต่อโครงสร้างภายในข้อ

การจำแนกประเภท

โรคข้ออักเสบแบบมีหนองสามารถเกิดขึ้นได้ตั้งแต่ระยะแรก ซึ่งเกิดจากความเสียหายของข้อ และเกิดได้ตั้งแต่ระยะที่สอง ซึ่งเกิดจากกระบวนการอักเสบที่เคลื่อนตัวจากจุดที่อยู่รอบข้างหรืออยู่ไกลออกไป ขึ้นอยู่กับปริมาณเนื้อเยื่อที่เสียหาย โรคข้ออักเสบสามารถแบ่งได้เป็น 3 ประเภท ดังนี้

โรคข้ออักเสบมีหนองโดยไม่มีการเปลี่ยนแปลงทำลายองค์ประกอบของข้อ:

• โดยไม่ก่อให้เกิดความเสียหายต่อเนื้อเยื่อรอบข้อ
• ที่มีอาการอักเสบเป็นหนองและมีแผลเน่าเป็นหนองบริเวณรอบข้อ

โรคข้ออักเสบมีหนองและมีการเปลี่ยนแปลงทำลายแคปซูล เส้นเอ็น และกระดูกอ่อน:

• โดยไม่ก่อให้เกิดความเสียหายต่อเนื้อเยื่อรอบข้อ
• ที่มีอาการอักเสบเป็นหนองและมีแผลเน่าเป็นหนองบริเวณรอบข้อ
• มีรูพรุนเป็นหนองบริเวณรอบข้อ

โรคข้อเข่าเสื่อมแบบมีหนองและมีการเปลี่ยนแปลงทำลายกระดูกอ่อนข้อและกระดูกอักเสบ:

• โดยไม่ก่อให้เกิดความเสียหายต่อเนื้อเยื่อรอบข้อ
• ที่มีอาการอักเสบเป็นหนองและมีแผลเน่าเป็นหนองบริเวณรอบข้อ
• มีรูพรุนเป็นหนองบริเวณรอบข้อ

ความเสียหายของเนื้อเยื่ออ่อนอาจแสดงออกมาในรูปแบบต่อไปนี้: เสมหะรอบข้อ แผลเน่าเปื่อยเป็นหนองหรือเป็นเม็ดเล็ก ๆ ในบริเวณข้อใหญ่ รูพรุนเป็นหนองบริเวณรอบข้อ ความเสียหายของเนื้อเยื่อจะกำหนดลักษณะของการบาดเจ็บหลักในระหว่างการบาดเจ็บ ขนาดของจุดที่มีหนองเป็นหลัก และปริมาณของการผ่าตัด (การสังเคราะห์กระดูกด้วยโลหะแบบจุ่มซึ่งมีความซับซ้อนจากการติดเชื้อเป็นหนองและการรักษาด้วยการผ่าตัดจำนวนมากซึ่งนำไปสู่การเพิ่มขนาดเดิมของแผลในที่สุด)

[ 11 ], [ 12 ]

การรักษาโรคข้ออักเสบมีหนอง

โรคข้ออักเสบแบบมีหนองจะรักษาด้วยวิธีเดียวกับโรคกระดูกอักเสบ

การรักษาด้วยการผ่าตัด

แนวทางการรักษาทางศัลยกรรมนั้นยึดหลักวิธีการรักษาแผลเป็นหนองด้วยการผ่าตัดโดยตรง ประกอบด้วยองค์ประกอบหลักดังต่อไปนี้

• การเจาะข้อต่อ;
• การระบายของเหลวในช่องข้อโดยไหลและดูดออกด้วยท่อที่มีรูพรุน ตามด้วยการล้างช่องข้อเป็นเวลานานด้วยสารละลายยาฆ่าเชื้อและยาปฏิชีวนะ
• การรักษาทางศัลยกรรมที่รุนแรงของบริเวณที่มีหนองโดยการตัดเนื้อเยื่ออ่อนที่ไม่สามารถดำรงชีวิตได้ทั้งหมดออกและตัดส่วนที่มีเนื้อตายออก
• การรักษาเฉพาะที่ของแผลในบริเวณรอบข้อด้วยยาขี้ผึ้งหลายส่วนประกอบที่ทำจากโพลีเอทิลีนไกลคอลหรือในสภาพแวดล้อมที่ไม่มีแบคทีเรียที่ควบคุม
• วิธีการทางกายภาพเพิ่มเติมในการรักษาแผล ได้แก่ การส่งกระแสยาฆ่าเชื้อและยาปฏิชีวนะแบบเป็นจังหวะ การรับคลื่นอัลตราซาวนด์ความถี่ต่ำผ่านสารละลายยาปฏิชีวนะและเอนไซม์โปรติโอไลติก
• การปิดแผลด้วยพลาสติกในระยะเริ่มต้นและการเปลี่ยนเนื้อเยื่ออ่อนที่มีข้อบกพร่องด้วยเนื้อเยื่อหลอดเลือดเต็มชั้น
• ศัลยกรรมกระดูกและเสริมสร้างใหม่

จากการวิเคราะห์ผลการรักษาในระยะก่อนๆ พบว่าความซับซ้อนของการรักษาเกิดจากปัจจัยดังนี้

• ความยากลำบากในการพิจารณาลักษณะและขอบเขตของความเสียหายต่อข้อต่อขนาดใหญ่และเนื้อเยื่อโดยรอบโดยใช้วิธีการวินิจฉัยแบบดั้งเดิม
• ความรุนแรงของโรคและความยากลำบากในการต่อสู้กับการติดเชื้อหนองในโพรง เนื่องมาจากลักษณะทางกายวิภาคและการทำงานของโครงสร้าง
• การใช้การผ่าตัดบรรเทาจำนวนมากที่ออกแบบมาเพื่อการระบายโพรงฟันเท่านั้น แม้ว่าจะเป็นความเสียหายในรูปแบบทำลายล้างก็ตาม
• การเลือกที่ไม่ดีและการหยุดการเคลื่อนไหวเป็นเวลานานในระหว่างการรักษาหลายขั้นตอนซึ่งทำให้ผลการรักษาโรคข้ออักเสบเป็นหนองโดยไม่มีการเปลี่ยนแปลงที่ก่อให้เกิดการทำลายล้างแย่ลงอย่างมาก
• ความรุนแรงของความเสียหายของข้อต่อหลักในรูปแบบโรคข้ออักเสบหลังการฉีดยา

การวางแผนการผ่าตัดและขอบเขตของการรักษาด้วยการผ่าตัดขึ้นอยู่กับผลการตรวจร่างกายผู้ป่วยโดยละเอียด หลักการพื้นฐานของการรักษาด้วยการผ่าตัดสำหรับโรคข้ออักเสบจากหนองในข้อขนาดใหญ่จะแบ่งออกเป็นขั้นตอนเดียวหรือหลายขั้นตอน ขึ้นอยู่กับสถานการณ์ของการผ่าตัด (ขอบเขต ลักษณะ และลักษณะของความเสียหายต่อโครงสร้าง)

วิธีการรักษาโรคข้ออักเสบแบบมีหนองจะเลือกตามประเภทของโรค ในโรคข้ออักเสบแบบมีหนองโดยไม่มีการเปลี่ยนแปลงที่ทำลายล้างในองค์ประกอบของข้อ (ชนิดที่ 1) จะพบเยื่อหุ้มข้ออักเสบและมีหนองไหลซึมในช่องข้อ หลังจากกำหนดขอบเขตของรอยโรคแล้ว จะทำการเจาะและระบายของเหลวในช่องข้อขนาดใหญ่โดยใช้ท่อซิลิโคนที่มีรูพรุน ปลายทั้งสองข้างของท่อจะถูกนำออกมาที่ผิวหนังโดยการเจาะแยกกัน หากจำเป็น ให้ใส่ท่อระบายน้ำหลายท่อขึ้นอยู่กับการกำหนดค่าของข้อที่ได้รับผลกระทบ ในรายที่รุนแรง จะทำการกำจัดของเหลวโดยใช้คลื่นเสียงความถี่สูงหรือ CT ควบคู่กัน จากนั้น จะทำการกำจัดของเหลวด้วยกระแสน้ำและดูดในระยะยาวโดยใช้สารละลายฆ่าเชื้อและยาปฏิชีวนะที่เลือกตามความไวของจุลินทรีย์ต่อสารดังกล่าว ระยะเวลาเฉลี่ยในการล้างช่องข้อคือ 20-25 วัน ควรเน้นย้ำว่าการระบายน้ำด้วยกระแสน้ำและดูดในระยะยาวมีความสำคัญสูงสุดในการรักษาโรคข้ออักเสบแบบแยกส่วนเมื่อยังสามารถรักษาความสมบูรณ์ทางกายวิภาคและการทำงานของข้อที่ได้รับผลกระทบได้ ในช่วงเวลานี้ เมื่อพิจารณาจากการรักษาด้วยยาปฏิชีวนะแบบระบบ ในกรณีส่วนใหญ่ อาการข้ออักเสบแบบมีหนองสามารถหลีกเลี่ยงได้ การรักษาแผลเป็นหนองและทดแทนเนื้อเยื่ออ่อนที่บกพร่องในบริเวณรอบข้อในผู้ป่วยที่มีการอักเสบเป็นหนองและแผลเป็นหนองเน่าในบริเวณนี้ จะดำเนินการตามหลักการของการรักษาแผลเป็นหนอง

การรักษาทางศัลยกรรมสำหรับผู้ป่วยที่มีข้ออักเสบเป็นหนองและการเปลี่ยนแปลงที่ทำลายแคปซูล เส้นเอ็น และกระดูกอ่อน (ประเภท II) ประกอบด้วยการผ่าตัดข้อแบบกว้าง การตัดเนื้อเยื่ออ่อนที่ไม่สามารถดำรงชีวิตได้ การตัดพื้นผิวข้อต่อที่ได้รับผลกระทบ การระบายน้ำออกจากโพรงจะดำเนินการภายใต้การควบคุมด้วยสายตาในลักษณะที่อธิบายไว้ข้างต้นโดยเชื่อมต่อระบบดูด-ส่ง การฟื้นฟูแคปซูลและผิวหนังที่สมบูรณ์จะดำเนินการเป็นหลักหรือในระยะเริ่มต้นโดยใช้หนึ่งในวิธีการของศัลยกรรมตกแต่ง การตรึงหรือการเข้าข้อจะดำเนินการโดยใช้อุปกรณ์พยุงข้อหรืออุปกรณ์ตรึงภายนอก

การรักษาผู้ป่วยที่อาการรุนแรงที่สุดซึ่งกระบวนการเน่าเปื่อยของหนองครอบคลุมทุกส่วนของข้อและลามไปถึงกระดูกที่ประกอบเป็นข้อ ทำให้กระดูกถูกทำลายและกักเก็บ (ประเภท III) ครอบคลุมหลักการทั้งหมดของวิธีการรักษาโรคข้ออักเสบจากหนองแบบผ่าตัดเชิงรุก การผ่าตัดประกอบด้วยการตัดข้อที่ถูกทำลาย การเปิดโฟกัสของหนองให้กว้างโดยการตัดเนื้อเยื่ออ่อนที่ไม่สามารถดำรงชีวิตได้ออก และการตัดส่วนปลายของกระดูกที่ได้รับผลกระทบภายในเนื้อเยื่อที่แข็งแรง หลังจากการรักษาด้วยการผ่าตัดแบบรุนแรงของโฟกัสของหนองแล้ว พื้นผิวแผลที่กว้างขวางและข้อบกพร่องของกระดูกจะเกิดขึ้น หลังจากการตัดพื้นผิวข้อต่อแล้ว ข้อต่อจะทำการยึดข้อต่อโดยใช้เครื่องมือตรึงภายนอก หากข้อบกพร่องของกระดูกเกิน 3 ซม. จะมีการประมาณขนาดของชิ้นส่วนกระดูกพร้อมกับการกดทับในภายหลัง ข้อบกพร่องของกระดูกยาวหรือการสั้นลงของแขนขาที่เกิดขึ้นจะได้รับการแก้ไขโดยใช้วิธีการดึงกระดูกให้คลายตัวของ Ilizarov

การรักษาทางศัลยกรรมสำหรับแผลเน่าเปื่อยบริเวณรอบข้อ รวมไปถึงการตัดเอารูพรุนที่มีหนองออกพร้อมกับผิวหนังที่เปลี่ยนแปลงไปจากแผลเป็น จะทำให้มีการสร้างพื้นผิวแผลที่กว้างขวางและเนื้อเยื่ออ่อนที่บกพร่อง การผ่าตัดตกแต่งแผลและฟื้นฟูผิวหนังบริเวณรอบข้อจึงใช้หลายวิธี ตั้งแต่การผ่าตัดตกแต่งแผลด้วยการใช้แผ่นผิวหนังที่แยกออกจากกันในบริเวณที่ไม่ได้ใช้งาน ไปจนถึงการผ่าตัดตกแต่งแผลด้วยแผ่นผิวหนังที่ส่งเลือดมาหลายแบบ รวมถึงเทคนิคการผ่าตัดด้วยกล้องจุลทรรศน์ ลักษณะของการผ่าตัดเพื่อฟื้นฟูจะขึ้นอยู่กับขนาดของเนื้อเยื่ออ่อนที่บกพร่องจากแผลที่เกิดขึ้น การผ่าตัดตกแต่งขั้นต้นและในระยะเริ่มต้นช่วยให้ปิดพื้นผิวแผลที่กว้างขวางได้เร็วและมีผิวหนังสมบูรณ์ ซึ่งจะสร้างเงื่อนไขที่เหมาะสมที่สุดสำหรับการทำงานของข้อต่อตามปกติหรือการผ่าตัดกระดูกอ่อนและการสร้างหนังด้านได้อย่างมีประสิทธิภาพ

การใช้การผ่าตัดรักษาโรคข้ออักเสบแบบมีหนองด้วยการผ่าตัดแบบแอคทีฟช่วยขจัดจุดที่มีหนองและฟื้นฟูความสามารถในการรองรับของแขนขาที่ได้รับผลกระทบ ในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมา เทคนิคการส่องกล้องได้รับการใช้อย่างมีประสิทธิภาพในการรักษาโรคข้ออักเสบรุนแรงที่มีกระดูกอ่อนข้อที่แข็งแรงและมีกระบวนการอักเสบจำกัด เทคโนโลยีนี้ช่วยให้ปฏิเสธการผ่าตัดข้อแบบเปิดและการผ่าตัดเอาข้อออกในระยะเริ่มต้นในผู้ป่วยจำนวนมาก ซึ่งทำให้ผู้ที่เป็นโรคข้ออักเสบแบบมีหนองได้ผลลัพธ์ที่ดีขึ้น