โรควิลสัน-โคโนวาลอฟ - การรักษา

ยาที่เลือกใช้สำหรับการรักษาโรควิลสัน-โคโนวาลอฟคือเพนิซิลลามีน ซึ่งจะจับกับทองแดงและเพิ่มการขับออกทางปัสสาวะในแต่ละวันเป็น 1,000-3,000 ไมโครกรัม การรักษาเริ่มต้นด้วยการให้เพนิซิลลามีนไฮโดรคลอไรด์ทางปากในขนาด 1.5 กรัม/วัน แบ่งเป็น 4 โดสก่อนอาหาร อาการจะดีขึ้นอย่างช้าๆ ต้องให้ยาขนาดดังกล่าวต่อเนื่องอย่างน้อย 6 เดือน หากไม่มีอาการดีขึ้น ให้เพิ่มขนาดยาเป็น 2 กรัม/วัน ในผู้ป่วยที่มีความเสียหายต่อระบบประสาทส่วนกลาง 25% อาการอาจแย่ลงในช่วงแรก จากนั้นจึงมีอาการดีขึ้น วงแหวน Kayser-Fleischer จะลดลงหรือหายไป การพูดจะชัดเจนขึ้น อาการสั่นและความแข็งตึงลดลง สถานะทางจิตจะกลับสู่ปกติ ลายมือจะกลับคืนมา ซึ่งเป็นสัญญาณการพยากรณ์โรคที่ดี พารามิเตอร์ทางชีวเคมีของการทำงานของตับจะดีขึ้น การตรวจชิ้นเนื้อจะเผยให้เห็นการลดลงของกิจกรรมของตับแข็ง ไม่พบการปรับปรุงใดๆ ในกรณีที่เนื้อเยื่อได้รับความเสียหายอย่างถาวรก่อนเริ่มการรักษา หรือหากผู้ป่วยไม่ปฏิบัติตามแผนการรักษาที่แนะนำ การรักษาที่ไม่มีประสิทธิภาพสามารถพิจารณาได้ไม่เร็วกว่า 2 ปีของการใช้ยาในปริมาณที่เหมาะสมอย่างสม่ำเสมอ นี่คือระยะเวลาขั้นต่ำที่จำเป็นสำหรับการบำบัดเบื้องต้นที่เหมาะสม

ประสิทธิภาพของการบำบัดดังกล่าวจะตัดสินจากการปรับปรุงภาพทางคลินิก การลดลงของระดับทองแดงอิสระในซีรั่มต่ำกว่า 1.58 μmol/l (10 μg%) (ปริมาณทองแดงทั้งหมดในซีรั่มลบด้วยปริมาณของทองแดงที่จับกับเซอรูโลพลาสมิน) และการลดลงของปริมาณทองแดงในเนื้อเยื่อของร่างกาย ซึ่งจะตัดสินจากการลดลงของการขับถ่ายในแต่ละวันในปัสสาวะเหลือ 500 μg หรือต่ำกว่า ข้อมูลที่ว่าปริมาณทองแดงในตับลดลงถึงค่าปกติหรือไม่นั้นยังขัดแย้งกัน แต่แม้ว่าจะเกิดขึ้น ก็จะเกิดขึ้นหลังจากการรักษาหลายปีเท่านั้น การกำหนดปริมาณทองแดงที่แม่นยำนั้นทำได้ยากเนื่องจากกระจายตัวไม่เท่ากันในตับ หากผลการบำบัดเบื้องต้นเป็นบวก ให้ลดขนาดยาเพนิซิลลามีนลงเหลือ 0.75-1 g/วัน เพื่อตัดสินความยั่งยืนของการปรับปรุงที่เกิดขึ้นในผู้ป่วยที่ตอบสนองต่อการรักษาได้ดี จำเป็นต้องกำหนดระดับทองแดงอิสระในซีรั่มและการขับทองแดงในปัสสาวะเป็นประจำทุกวัน การหยุดใช้เพนิซิลลามีนอาจทำให้โรคแย่ลงจนกลายเป็นโรคร้ายแรงได้

การรักษาโรควิลสัน

• ขนาดเริ่มต้นของเพนิซิลลามีน 1.5 กรัม/วัน
• การติดตามการดำเนินทางคลินิก ระดับทองแดงในซีรั่ม ระดับทองแดงในปัสสาวะ
• การรักษาต่อเนื่อง: ลดขนาดยาลงเหลือ 0.75-1 กรัม/วัน

ผลข้างเคียงของการรักษาด้วยเพนิซิลลามีนสำหรับโรควิลสันเกิดขึ้นในผู้ป่วยประมาณ 20% อาจปรากฏในช่วงไม่กี่สัปดาห์แรกของการรักษาในรูปแบบของอาการแพ้โดยมีไข้และผื่น เม็ดเลือดขาวต่ำ เกล็ดเลือดต่ำ และต่อมน้ำเหลืองโต ผลข้างเคียงเหล่านี้จะหายไปหลังจากหยุดใช้เพนิซิลลามีน หลังจากอาการแพ้หายแล้ว สามารถเริ่มใช้เพนิซิลลามีนอีกครั้งโดยเพิ่มขนาดยาขึ้นเรื่อยๆ ร่วมกับเพรดนิโซโลน โดยจะค่อยๆ หยุดใช้เพรดนิโซโลนหลังจากประมาณ 2 สัปดาห์ นอกจากนี้ เพนิซิลลามีนยังอาจทำให้เกิดโปรตีนในปัสสาวะและโรคลูปัสได้อีกด้วย อาจเกิดการยืดหยุ่นแบบมีรูพรุนและผิวหนังหย่อนคล้อย (ผิวแก่ก่อนวัย) ภาวะแทรกซ้อนดังกล่าวขึ้นอยู่กับขนาดยาที่รับประทาน ดังนั้นจึงไม่แนะนำให้รักษาด้วยขนาดยาเกิน 1 กรัม/วันในระยะยาว หากเกิดผลข้างเคียงของเพนิซิลลามีนที่รุนแรงหรือต่อเนื่อง ให้เปลี่ยนเป็นสารคีเลตทองแดงชนิดอื่น คือ ไทรเอนทีน

จำนวนเม็ดเลือดขาวและเกล็ดเลือดในช่วง 2 เดือนแรกของการรักษาด้วยเพนิซิลลามีนจะถูกกำหนด 2 ครั้งต่อสัปดาห์ จากนั้น 1 ครั้งต่อเดือนเป็นเวลา 6 เดือน หลังจากนั้นจึงทำการศึกษาน้อยลงได้ ในเวลาเดียวกัน โปรตีนในปัสสาวะจะถูกศึกษาตามรูปแบบเดียวกัน อาการทางคลินิกของการขาดไพริดอกซีนในระหว่างการรักษาด้วยเพนิซิลลามีน แม้ว่าจะเป็นไปได้ในทางทฤษฎี แต่ก็พบได้น้อยมาก เมื่อกำหนดเพนิซิลลามีนในปริมาณมาก ไพริดอกซีนอาจถูกเพิ่มเข้าไปในการรักษา

หากไม่สามารถรักษาด้วยเพนิซิลลามีนได้ จะใช้ไตรเอนทีน (เตตระเอทิลีนเตตระมีนไฮโดรคลอไรด์) ซึ่งมีประสิทธิผลน้อยกว่าเพนิซิลลามีนในการกำจัดทองแดงในปัสสาวะ แต่ให้ผลทางคลินิก

การดูดซึมของทองแดงในทางเดินอาหารจะถูกยับยั้งโดยสังกะสี ซึ่งให้ในรูปของอะซิเตท 50 มก. วันละ 3 ครั้งระหว่างมื้ออาหาร แม้จะมีประสบการณ์ที่สะสมมา แต่ประสิทธิภาพทางคลินิกและคุณค่าในการรักษาในระยะยาวก็ยังไม่ผ่านการศึกษาอย่างเพียงพอ ผลข้างเคียงอาจเกิดขึ้นได้ รวมถึงความผิดปกติของระบบทางเดินอาหาร แต่ผลกระทบเหล่านี้ไม่เด่นชัดเท่ากับเพนิซิลลามีน ควรใช้ยานี้เฉพาะในกรณีที่การใช้เพนิซิลลามีนเป็นเวลานานไม่ได้ผล หรือหากมีประวัติอาการไม่พึงประสงค์ในระหว่างการรักษาด้วยเพนิซิลลามีนและไทรเอนทีน

กายภาพบำบัดสามารถนำมาใช้เพื่อฟื้นฟูการเดิน ทักษะการเขียน และกิจกรรมการเคลื่อนไหวทั่วไปได้

แม้ว่าการรับประทานอาหารที่มีทองแดงต่ำอาจไม่จำเป็น แต่คุณก็ควรหลีกเลี่ยงอาหารที่มีทองแดงสูง (ช็อกโกแลต ถั่วลิสง เห็ด ตับ หอย)

หลักการรักษาโรควิลสัน-โคโนวาลอฟ

เมื่อวินิจฉัยแล้ว ควรให้ยาลดปริมาณทองแดงแก่ผู้ป่วย นอกจากนี้ ผู้ป่วยควรหลีกเลี่ยงอาหารที่มีทองแดงสูง เช่น เนื้อแดง ตับ ช็อกโกแลต ถั่ว เห็ด และหอย ควรตรวจสอบปริมาณทองแดงในแหล่งน้ำหลักของผู้ป่วยเป็นประจำ ควรติดตามผู้ป่วยเป็นประจำในช่วงเดือนแรกของการรักษาเพื่อตรวจหาผลข้างเคียงของยาหรืออาการที่แย่ลง D-penicillamine มักใช้เพื่อขจัดทองแดงออกจากร่างกาย การรักษามักเริ่มต้นด้วยขนาด 250 มก. วันละ 4 ครั้ง อย่างไรก็ตาม ใน 10-30% ของกรณี ผู้ป่วยที่มีอาการทางระบบประสาทจะมีอาการแย่ลงในช่วงไม่กี่เดือนแรกของการรักษา อาการแย่ลงนี้อาจเกิดจากระดับทองแดงในซีรั่มที่เพิ่มขึ้นในช่วงแรกเนื่องจากการสะสมของทองแดงในตับและเนื้อเยื่อรอบนอก ซึ่งอาจนำไปสู่ความเสียหายต่อสมองเพิ่มเติม ดังนั้นควรเริ่มการรักษาด้วย D-penicillamine ขนาดต่ำ - 250 มก. 1-2 ครั้งต่อวันภายใต้การควบคุมปริมาณทองแดงอิสระในซีรั่มและการขับทองแดงออกทางปัสสาวะทุกวัน ควรใช้ยา 30-60 นาทีก่อนอาหาร การขับทองแดงออกทางปัสสาวะทุกวันควรคงไว้ที่ 125 mcg จากนั้นเพิ่มขนาดยา D-penicillamine เป็น 1 กรัมต่อวันทันทีที่ระดับทองแดงอิสระในซีรั่มและการขับทองแดงออกทางปัสสาวะทุกวันเริ่มลดลง ในระหว่างการรักษาควรติดตามปริมาณทองแดงและเซอรูโลพลาสมินในซีรั่มรวมถึงการขับทองแดงออกทางปัสสาวะทุกวัน (เพื่อตรวจสอบความสม่ำเสมอของการใช้ยาของผู้ป่วย) เป็นประจำ การตรวจกระจกตาเป็นประจำทุกปีโดยใช้โคมไฟผ่าตัดเพื่อประเมินประสิทธิผลของการรักษา

เนื่องจาก D-penicillamine มีลักษณะอาการข้างเคียงที่มักเกิดขึ้นบ่อยครั้ง จึงจำเป็นต้องทำการตรวจเลือดทางคลินิก 2-3 ครั้งต่อสัปดาห์ในช่วงเดือนแรก โดยรวมถึงการนับจำนวนเรติคิวโลไซต์ การนับเม็ดเลือดขาว การนับเกล็ดเลือด และอย่างน้อยสัปดาห์ละครั้ง - การวิเคราะห์ปัสสาวะ D-penicillamine สามารถทำให้เกิดโรคลูปัส ผิวหนังอักเสบ ปากอักเสบ ต่อมน้ำเหลืองโต เกล็ดเลือดต่ำ เม็ดเลือดขาวต่ำ และภาวะแทรกซ้อนอื่น ๆ

เพื่อขจัดทองแดงส่วนเกินออกจากร่างกาย จะใช้ British anti-lewisite, triethylene-tetramine (triene, trientine) และเพื่อจำกัดปริมาณทองแดงที่เข้าสู่ร่างกาย จะใช้การเตรียมสังกะสี ปริมาณ triene มักจะอยู่ที่ 1-1.5 กรัมต่อวัน การติดตามผลระหว่างการรักษาด้วย triene จะดำเนินการในลักษณะเดียวกับเมื่อใช้ D-penicillamine ยานี้สามารถทำให้ไตทำงานผิดปกติ ไขกระดูกถูกกด และภาวะแทรกซ้อนทางผิวหนัง

สังกะสีอะซิเตท (150 มก./วัน) มักใช้ในกรณีที่แพ้ D-penicillamine หรือ triene สังกะสีอะซิเตทเป็นที่ยอมรับได้ดี ไม่ค่อยก่อให้เกิดผลข้างเคียง และมีประสิทธิผลในการรักษาต่อเนื่อง แต่ไม่แนะนำให้ใช้เป็นการรักษาเบื้องต้น อย่างไรก็ตาม สังกะสีอะซิเตทอาจทำให้กระเพาะอาหารระคายเคือง ซึ่งบางครั้งอาจจำเป็นต้องหยุดใช้ยานี้ กลไกการออกฤทธิ์ของการเตรียมสังกะสีเกี่ยวข้องกับการเหนี่ยวนำเมทัลโลไทโอเนอินในตับ ซึ่งจะทำให้เกิดคีเลตกับทองแดงในลำไส้เล็ก ซึ่งมาจากอาหารหรือน้ำดี ทำให้การขับทองแดงออกทางอุจจาระเพิ่มขึ้น และลดระดับการดูดซึมลง

Tetrathiomolybdate ยังใช้สำหรับการบำบัดเบื้องต้นของผู้ป่วยที่มีความผิดปกติทางระบบประสาทหรือจิตใจที่รุนแรง ไม่เหมือนกับ D-penicillamine ตรงที่ยานี้ไม่มีความเสี่ยงที่จะทำให้เกิดอาการเพิ่มขึ้น Tetrathiomolybdate จะขัดขวางการดูดซึมของทองแดงในลำไส้ (เมื่อรับประทานร่วมกับอาหาร) และเมื่อแทรกซึมเข้าสู่กระแสเลือด จะเกิดสารประกอบที่ไม่เป็นพิษกับทองแดง ซึ่งจะถูกขับออกจากร่างกาย

แม้จะได้รับการรักษาที่ดีที่สุดแล้ว ผู้ป่วยหลายรายก็ยังคงมีอาการผิดปกติทางระบบประสาท เช่น อาการพูดไม่ชัด อาการเกร็ง พาร์กินสัน ชักกระตุก หรืออาการหลายอย่างรวมกัน การรักษาตามอาการในกรณีเหล่านี้จะใช้วิธีการเดียวกันกับการรักษาความผิดปกติในระบบนอกพีระมิดแบบปฐมภูมิ

การปลูกถ่ายตับนั้นระบุไว้สำหรับโรควิลสันในระยะลุกลาม (ซึ่งมักจะทำให้ผู้ป่วยเสียชีวิต) ในกรณีที่การรักษาด้วยเพนิซิลลามีนเป็นเวลา 2-3 เดือนไม่ได้ผลในผู้ป่วยอายุน้อยที่มีภาวะตับแข็งและมีภาวะเซลล์ตับล้มเหลวอย่างรุนแรง หรือในกรณีที่เกิดภาวะตับล้มเหลวอย่างรุนแรงพร้อมกับเม็ดเลือดแดงแตกหลังจากหยุดการรักษาโดยธรรมชาติ อัตราการรอดชีวิตในช่วงปลายปีแรกหลังการปลูกถ่ายตับอยู่ที่ 79% ในผู้ป่วยบางรายแต่ไม่ใช่ทั้งหมด ความรุนแรงของความผิดปกติทางระบบประสาทจะลดลง การปลูกถ่ายช่วยขจัดข้อบกพร่องทางเมตาบอลิซึมที่เกิดขึ้นในตับ ก่อนการปลูกถ่ายตับ สามารถรักษาภาวะไตวายได้ด้วยการกรองเลือดจากหลอดเลือดแดงและหลอดเลือดดำภายหลังการเจือจางและต่อเนื่อง ซึ่งจะขจัดทองแดงจำนวนมากในสารประกอบที่มีเพนิซิลลามีน