Nosocomial pneumonia

В ตามหลักเกณฑ์ที่ยอมรับในปัจจุบันสำหรับในโรงพยาบาลด้วยโรคปอดบวม (คำพ้อง: โรคปอดบวมโรงพยาบาลช่วยหายใจปอดบวม)) กล่าวถึงเฉพาะกรณีของการติดเชื้อในปอดก็ไม่ได้ก่อนหน้านี้กว่า 48 ชั่วโมงหลังเข้ารับการรักษาที่โรงพยาบาล .. โรงพยาบาลโรคปอดบวม (NP) เชื่อมต่อกับเครื่องช่วยหายใจ (NPIVL) - การอักเสบของปอดก็ไม่ได้ก่อนหน้านี้กว่า 48 ชั่วโมงจากช่วงเวลาของการใส่ท่อช่วยหายใจและจุดเริ่มต้นของการใช้เครื่องช่วยหายใจในกรณีที่ไม่มีอาการของการติดเชื้อในปอดในเวลาของการใส่ท่อช่วยหายใจ อย่างไรก็ตามในหลายกรณีอาการของโรคปอดบวมในโรงพยาบาลในผู้ป่วยผ่าตัดเป็นไปได้ในเวลาก่อนหน้า.

[1], [2]

ระบาดวิทยาของโรคปอดบวมในโรงพยาบาล Nosocomial

โรคปอดบวมในโรงพยาบาลเป็นอันดับที่สองในโครงสร้างของภาวะแทรกซ้อนที่ติดเชื้อในโรงพยาบาลและมีค่า 15-18% ความถี่ของการพัฒนาของผู้ป่วยที่ไม่ผ่าตัดในผู้ป่วยผ่าตัดภายหลังการผ่าตัดเป็น 6% หลังผ่าตัดฉุกเฉิน (การอักเสบและการทำลายล้าง) 15% ของ NP เป็นภาวะแทรกซ้อนที่ติดเชื้อบ่อยที่สุดใน ICU NPIVL ถือเป็น 36% ของทุกกรณีของโรคปอดบวมหลังผ่าตัด ความถี่ของการพัฒนา NRIVV คือ 22-55% ในการผ่าตัดที่วางแผนไว้ด้วยการระบายอากาศทางกลนานกว่า 2 วันในการผ่าตัดช่องท้องฉุกเฉิน - 34.5% ใน ARDS - 55% อุบัติการณ์ของโรคปอดบวมในโรงพยาบาลในผู้ป่วยผ่าตัดหัวใจล้มเหลวที่ไม่ได้ระบายอากาศไม่เกิน 15% ความตายกับ NP เท่ากับ 19-45% (ขึ้นอยู่กับความรุนแรงของโรคและปริมาตรของการผ่าตัด) การเสียชีวิตใน PNIVL ในการผ่าตัดช่องท้องด้วยหนองในมีค่าประมาณ 50-70% ทั้งนี้ขึ้นอยู่กับโรคประจำตัวสาเหตุและความเพียงพอของกลวิธีการรักษา Attributive lethality กับ NPIVL คือ 23% ขึ้นไป ความชุกของ NRIVs ใน ICU เฉพาะช่วงเวลาหนึ่ง ๆ คำนวณโดยสูตร:

ความถี่ของการพัฒนา NPIVL x 1000 / จำนวนวัน IVL ทั้งหมด

ความผิดปกติใน NRIV ขึ้นอยู่กับเชื้อก่อโรคที่ตรวจพบในแผนก

ความผิดปกติของปอดบวมในโรงพยาบาลที่เกี่ยวข้องกับการระบายอากาศแบบเทียมขึ้นอยู่กับเชื้อก่อโรค

จุลชีพก่อโรค	การตาย%
Ps aeruginosa	70-80
แบคทีเรียแกรมบวก	5-20
แบคทีเรียแกรมลบแอโรบิก	20-50

[3], [4], [5], [6], [7]

โครงสร้างทางสัณฐานวิทยาของโรคปอดบวมในโรงพยาบาล

สเปกตรัมของเชื้อโรค NP ขึ้นอยู่กับ "ภูมิทัศน์จุลินทรีย์" ของโรงพยาบาลโดยเฉพาะและห้องไอซียู นอกจากนี้โรคโครงสร้างสาเหตุในโรงพยาบาล pnemonii อิทธิพลที่เกี่ยวข้อง (โดยเฉพาะปอดอุดกั้นเรื้อรัง) และธรรมชาติของกระบวนการทางพยาธิวิทยาพื้นฐานต้องใช้เครื่องช่วยหายใจ (ช็อตที่เจ็บปวดกับความทะเยอทะยานแบคทีเรียรุนแรงแทรกแซงการผ่าตัดในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูง) โดยทั่วไปเมื่อ NPIVL ผู้ป่วยผ่าตัดครอบงำจุลินทรีย์เชิงลบ aeruginosa พ atsinetobakter ตัวแทนครอบครัว Enterobactriaceae มากน้อยระบุ H. Influenzae ท่ามกลาง cocci แกรมบวกในการพัฒนาของ pnemonii ในโรงพยาบาลเป็นสถานที่พิเศษ Staphylococcus aureus ตามบทบาทสาเหตุไกลมากกว่า S. Pneumoniae ในบางกรณี (4-6%) บทบาทในการบำรุงรักษาของเชื้อราโรคปอดบวมเล่นของสกุล Candida ที่

พยาธิสภาพของปอดบวมในโรงพยาบาลที่เกี่ยวข้องกับการระบายอากาศที่ปอดแบบประดิษฐ์

มีสองแหล่งที่มาของการติดเชื้อของผู้ป่วยที่มี ICU:

• ékzogennıy
• éndogennıy

แหล่งที่มาจากภายนอกของการติดเชื้อของปอดรวมถึงวัตถุของสภาพแวดล้อมทั้งทางตรงหรือทางอ้อมในการติดต่อกับทางเดินหายใจของอากาศผู้ป่วยก๊าซทางการแพทย์สูดดมสำหรับอุปกรณ์ระบายอากาศ (หลอดลมและ tracheostomy ท่อช่วยหายใจวงจรหายใจสวนต้นไม้ฟื้นฟูสมรรถภาพ tracheobronchial, หลอดลม) และ จุลินทรีย์ของผู้ป่วยรายอื่นและบุคลากรทางการแพทย์

ภายนอกแหล่งติดเชื้อในปอด - ฟลอรา oropharynx ที่ระบบทางเดินอาหาร, ผิวหนังทางเดินปัสสาวะรูจมูกช่องจมูกและกระตุ้นของเว็บไซต์ทางเลือกของการติดเชื้อ

ความลับที่มีการปนเปื้อนสูงของช่องจมูกหรือคอหอยจะแทรกซึมเข้าไปในต้นลำไส้เล็กส่วนต้นโดยการเกิดจุลภาค อันตรายเพิ่มการหลั่งทะเยอทะยาน oropharyngeal ในผู้ป่วยที่ใช้เครื่องช่วยหายใจเพราะการปรากฏตัวของท่อช่วยหายใจที่ทำลายเยื่อบุหลอดลมและฟังก์ชั่นการละเมิด rotglotki mucociliary และป้องกันไม่ให้ทั้งสอง expectoration ธรรมชาติของเสมหะและการกระทำของการกลืน การล่าอาณานิคมของแบคทีเรีย oropharynx เพิ่มความเสี่ยงของ NPIVL เพราะความเป็นไปได้ของการย้ายถิ่นของแบคทีเรียรอบข้อมือท่อช่วยหายใจ

มีบทบาทสำคัญในการทำให้เกิดโรคปอดบวมในโรงพยาบาลเล่นโยกย้ายของเชื้อแบคทีเรียที่ทำให้เกิดโรคตามเงื่อนไขจากระบบทางเดินอาหาร ในระบบทางเดินอาหารของมนุษย์มีสุขภาพดีมีจุลินทรีย์จำนวนมาก - ทั้งแบบไม่ใช้ออกซิเจนและแอโรบิกพวกเขารักษามอเตอร์เพียงพอหลั่งและฟังก์ชั่นการเผาผลาญของระบบทางเดินอาหารเป็นส่วนหนึ่งของจุลินทรีย์ในลำไส้แบบไม่ใช้ออกซิเจนให้ต้านทานการล่าอาณานิคมและยับยั้งการเจริญเติบโตของที่อาจทำให้เกิดโรคจุลินทรีย์แบคทีเรียแอโรบิก อย่างไรก็ตามภายใต้อิทธิพลของการบาดเจ็บการไหลเวียนโลหิตและความผิดปกติของการเผาผลาญหรือพยาธิสภาพอื่น ๆ ในการพัฒนาผนังลำไส้และการขาดเลือดรบกวนมอเตอร์หลั่งและอุปสรรคการทำงานของลำไส้ มันเกิดขึ้นตั้งรกรากถอยหลังเข้าคลองของจุลินทรีย์ในลำไส้ทางเดินบนทางเดินอาหารเช่นเดียวกับอันเนื่องมาจากความบกพร่อง enterocytes ฟังก์ชั่นอุปสรรคโยกย้ายของเชื้อแบคทีเรียและสารพิษของพวกเขาในพอร์ทัลและการไหลเวียนของระบบ Polisistemny multifactorial วิเคราะห์แบคทีเรียผู้ป่วยไอซียูยืนยันว่าการเปลี่ยนแปลงของการปนเปื้อนของช่องท้อง, ระบบทางเดินอาหารในกระแสเลือดและเนื้อเยื่อปอดขึ้นอยู่กับโรคลำไส้ลักษณะทางสัณฐานวิทยาและการทำงาน

การพัฒนาของการติดเชื้อในปอดสามารถถูกมองว่าเป็นผลมาจากความไม่สมดุลระหว่างปัจจัยที่เอื้อต่อการรุกรานสูดดมในปริมาณมากของจุลินทรีย์รุนแรงสูงและปัจจัยป้องกันการติดเชื้อ เฉพาะในเงื่อนไขของการลดลงอย่างมีนัยสำคัญของปัจจัยการป้องกันเชื้อโรคที่สามารถแสดงให้เห็นถึงความเป็นโรคของพวกเขาและทำให้เกิดการพัฒนาของกระบวนการติดเชื้อ

คุณสมบัติของ Nosocomial Pneumonia in Surgery

• การพัฒนาในช่วงต้น (ใน 3-5 วันแรกของระยะหลังผ่าตัด - 60-70% ของโรคปอดบวมทั้งหมดในโรงพยาบาล)
• การติดเชื้อหลายตัว
• ความยากลำบากในการวินิจฉัยเกี่ยวกับจมูกและส่วนต่างๆ
• ความซับซ้อนของการสั่งการบำบัดเชิงประจักษ์
• อุบัติการณ์ของ IVPVL ในผู้ป่วยที่มีช่องท้องอักเสบในโพรงในช่องท้องเป็น 64%

สาเหตุของอุบัติการณ์สูงของ NT ในผู้ป่วยที่มีภาวะติดเชื้อในช่องท้อง:

• การระบายอากาศเป็นเวลานาน,
• การทำซ้ำและการระงับความรู้สึก,
• การประยุกต์ใช้ "การบุกรุก" ทางการแพทย์และขั้นตอนการวินิจฉัย,
• โรคเด่นชัดของความไม่เพียงพอของลำไส้ predisposing การโยกย้ายของเชื้อจุลินทรีย์ที่ทำให้เกิดโรคและสารพิษของพวกเขาจากระบบทางเดินอาหาร,
• ความเป็นไปได้ของการติดเชื้อ hematogenous และ lymphogenic จาก foci septic foci ในช่องท้อง,
• ดาวน์ซินโดรมของความเสียหายของปอดเฉียบพลันที่เกี่ยวข้องกับการติดเชื้อในช่องท้อง - ดิน "อุดมสมบูรณ์" สำหรับการพัฒนาของโรคปอดบวมในโรงพยาบาล

ปัจจัยที่มีผลต่อการพัฒนาของโรคปอดบวมในโรงพยาบาลในระยะแรก:

• ความรุนแรงของอาการ (คะแนนสูงตาม APACHE II)
• โรคท้องร่วงในช่องท้อง
• ความทะเยอทะยานขนาดใหญ่,
• อายุมากกว่า 60 ปี,
• COPD,
• ความบกพร่องทางสติปัญญา,
• ใส่ท่อช่วยหายใจ,
• การดำเนินการระบายอากาศที่ยาวนาน (มากกว่า 72 ชั่วโมง)
• การใช้เทคนิคการแพทย์และการวินิจฉัยที่รุกรานซึ่งจะเพิ่มความเสี่ยงต่อการติดเชื้อจากภายนอก (exogenous infection)
• การพัฒนาของความทุกข์ทรมานทางเดินหายใจเฉียบพลันซินโดรมเป็นตอบสนองที่ไม่เจาะจงของปอด,
• ความไม่เพียงพอของการรักษาด้วยยาปฏิชีวนะก่อนหน้า,
• การรักษาตัวในโรงพยาบาลเป็นเวลา 6 เดือน,
• การผ่าตัดทรวงอกหรือช่องท้อง,
• nasotracheal และการใส่ท่อใส่จมูก,
• ตำแหน่งที่ด้านหลังกับหัวเตียงลดลง (มุมน้อยกว่า 30 °)

[8], [9], [10], [11], [12]

การวินิจฉัยโรคปอดบวมจากเนื้องอก

แนะนำสุขภาพ A. คณะกรรมการนโยบายวิทยาศาสตร์ของวิทยาลัยแพทยศาสตร์ทรวงอก 2000

ความสงสัยของโรคปอดบวมในโรงพยาบาลในการดำเนินการระบายอากาศควรเกิดขึ้นหากมีอาการอย่างน้อย 2 อาการดังต่อไปนี้:

• เสมหะหนองน้ำ,
• ไข้สูง> 38 องศาเซลเซียสหรือภาวะ hypothermia <36 ° C,
• leukocytosis> 11x10 ⁹ / ml หรือ leukopenia <4x10 ⁹ / ml, เปลี่ยนสูตร leukocyte ไปทางซ้าย (> 20% ของแทงหรือรูปแบบใด ๆ ของเยาวชน)
• paO ₂ / FiO ₂ (ดัชนีการหายใจ) <300

ในกรณีที่ไม่มีอาการข้างต้นไม่จำเป็นต้องมีการตรวจสอบอีกควรแนะนำให้ทำการตรวจตรา (หลักฐานระดับ II)

ในกรณีที่มีอาการข้างต้นอยู่สองอย่างขึ้นไปจำเป็นต้องมีการตรวจเอ็กซ์เรย์ ด้วยการตรวจเอกซเรย์ปกติ - จำเป็นต้องหาสาเหตุอื่นของอาการ (หลักฐานระดับที่ 3)

เมื่อมีการแทรกซึมบน roentgenogram จะมีตัวเลือกยุทธวิธีสองตัว (หลักฐานระดับ III)

ในการปรากฏตัวของแทรกตัวเข้าไปในภาพรังสีทรวงอกควรดำเนินการตรวจสอบทางจุลชีววิทยา (วิธีการเชิงปริมาณดูด endobronchial BAL การป้องกันวิธีการแปรง bronchoscopic) และคำนวณรักษาด้วยยาปฏิชีวนะ (ABT) ผู้ป่วย ABT เพียงพอเชิงประจักษ์ด้วยโรคปอดบวมที่น่าสงสัยว่าการเพิ่มขึ้นของการอยู่รอด (หลักฐานระดับ II) ในกรณีที่ไม่มีการยืนยันแบคทีเรียในผู้ป่วยสภาพมั่นคง ABT สามารถหยุด

เพื่อประเมินการประเมินผลทางคลินิกห้องแล็บและข้อมูลรังสีในผู้ป่วยที่สงสัย NIVIL ควรใช้ CPIS (Clinical Pulmonary Infection Score)

• อุณหภูมิ° C
  • 36,5-38,4 - 0 คะแนน,
  • > 38.5 หรือ <38.9 - 1 จุด,
  • > 39 หรือ <36 - 2 จุด
• เม็ดเลือดขาว x10 ⁹
  • 4-11 - 0 คะแนน,
  • <4 หรือ> 11 - 1 จุด + 1 จุดในรูปแบบเยาวชน
• การหลั่งของระบบทางเดินปัสสาวะ
  • จำเป็นต้อง sanitize LDP <14 ครั้งต่อวัน - 0 คะแนน,
  • ความจำเป็นในการฆ่าเชื้อ TBD> 14 = 1 จุด + 1 จุดถ้าสารคัดหลั่งเป็นหนอง
• pOO2 / FiO2 mmHg
  • > 240 หรือ PLA / ARDS - 0 คะแนน,
  • <240 เมื่อไม่มี PAL / ARDS - 1 จุด
• ภาพรังสีของปอด
  • ไม่มีการแทรกซึม - 0 คะแนน,
  • diffuse infiltrates - 1 จุด,
  • การแทรกซึมในภาษาท้องถิ่น - 2 จุด
• การวิเคราะห์ทางจุลชีววิทยาของการดูดกลืนลำไส้เล็ก (วิธีกึ่งเชิงปริมาณ 0, +, ++ หรือ +++)
  • ไม่มีการเติบโตหรือ 0 - + - 0 คะแนน
  • ++ - +++ - 1 จุด + 1 จุดเมื่อมีการจัดสรรจุลินทรีย์เดียวกัน (Gram staining)

การวินิจฉัยโรค NIVIL ถือว่าได้รับการยืนยันที่ 7 คะแนนขึ้นไปในระดับ CPIS

การพิจารณาว่า CPIS มีความไม่สะดวกในการปฏิบัติงานเป็นประจำรูปแบบที่ปรับเปลี่ยนได้รับการยอมรับมากขึ้นนั่นคือ Doppler (ขนาดของการวินิจฉัยและประเมินความรุนแรงของโรคปอดบวม) ซึ่งแสดงไว้ในตาราง

ความไวของเครื่องชั่งคือ 92%, specificity เท่ากับ 88% คะแนน 6-7 คะแนนสอดคล้องกับความรุนแรงปานกลางของโรคปอดบวม 8-9 - รุนแรง 10 และมากกว่า - โรคปอดบวมที่รุนแรงมาก ค่าวินิจฉัยของ Doppler ได้รับการพิสูจน์แล้ว การใช้งานนี้มีประโยชน์สำหรับการตรวจสอบแบบไดนามิกของผู้ป่วยรวมถึงการประเมินประสิทธิผลของการบำบัดด้วย

ขนาดของการวินิจฉัยและการประเมินความรุนแรงของโรคปอดบวม

ตัวบ่งชี้	ความคุ้มค่า	จุด
อุณหภูมิของร่างกายС	36,0-37,9 38,0-39,0 <36 0 หรือ> 39.0	0 1 2
จำนวนเม็ดเลือดขาว x10 9	4,9-10,9 11 0-17 0 หรือ > 20 sticks > 17.0 หรือมีเยาวชนจำนวนมาก	0 1 2
ดัชนีการหายใจของ pO2 / FiO2	> 300 300-226 225-151 <150	0 1 2 3
การหลั่งของระบบทางเดินปัสสาวะ	+/-	0
	+++	2
แทรกซึมเข้าไปในปอด (ขึ้นอยู่กับผลของการถ่ายภาพรังสี)	ขาด	0
	ในประเทศ	1
	การระบายน้ำทวิภาคีกับฝี	2

ในกลุ่มผู้ป่วยที่มีข้อสงสัยเกี่ยวกับ NPIVL กลุ่มวินิจฉัย 3 กลุ่ม

• กลุ่ม I - การวินิจฉัยโรคปอดบวมมีความน่าเชื่อถือเมื่อมีอาการทางคลินิกรังสีเอ็กซเรย์และจุลชีววิทยาเนื่องจากประสบการณ์ทางคลินิกแสดงให้เห็นถึง 31% ของผู้ป่วย
• II คือการวินิจฉัยโรคปอดบวมที่น่าจะเกิดขึ้นในการมีคลินิกเฉพาะทางห้องปฏิบัติการหรือทางคลินิกและทางรังสีวิทยาหรือห้องปฏิบัติการและห้องปฏิบัติการ "ชุดตรวจวินิจฉัย" นี้สามารถตรวจพบได้ในผู้ป่วย 47%
• III กลุ่ม - วินิจฉัยสงสัยของโรคปอดบวม - มีเพียงคลินิกหรือห้องปฏิบัติการเท่านั้นหรือสัญญาณ radiologic เฉพาะของโรคปอดบวม กลุ่มวินิจฉัยนี้คือ 22% ในกลุ่มผู้ป่วยทั้งหมดที่มีข้อสงสัยเกี่ยวกับ NPIVL

การรักษาด้วยยาต้านจุลชีพเป็นสิ่งจำเป็นสำหรับผู้ป่วยที่มีกลุ่มวินิจฉัย I และ II ด้วยการวินิจฉัยที่น่าสงสัยของโรคปอดบวมในโรงพยาบาลควรมีการตรวจสอบแบบไดนามิกต่อไป

[13], [14]

คุณสมบัติของการวินิจฉัยทางจุลชีววิทยาของโรคปอดบวมในโรงพยาบาล

การสุ่มตัวอย่างของวัสดุสำหรับการตรวจทางจุลชีววิทยาต้องทำก่อนเริ่มต้น (หรือทดแทน) ของการรักษาด้วย antibacterial

สำหรับการเก็บรวบรวมและการตรวจสอบจุลินทรีย์ของวัสดุจาก tracheobronchial tree จะใช้วิธีการดังต่อไปนี้มากที่สุด

[15], [16], [17], [18]

Bronchoscopy วินิจฉัยและล้าง bromo valvular

การศึกษานี้นำมาใช้ก่อนการออกซิเจนด้วย FiO ₂ = 1.0 เป็นเวลา 10-15 นาที ขั้นตอนนี้ดำเนินการภายใต้เงื่อนไขของการระงับความรู้สึกแบบฉีดเข้าเส้นเลือดดำโดยรวมเนื่องจากการใช้ยาชาเฉพาะที่มีข้อ จำกัด ในการฆ่าเชื้อแบคทีเรีย การเก็บตัวอยางจะดําเนินการจากเขตอันตรายสุดทายที่กําหนดจากขอมูลของภาพรังสีและสายตา ในกรณีของการแทรกซึมในปอดแพร่กระจายตัวอย่างของวัสดุที่ถูกนำมาจากปอดตรงของปอดด้านขวาหรือจากส่วนเอ็นของปอดซ้าย สารที่ถอดได้ (ของเหลวที่ระบายน้ำ) ออกจากทางเดินหายใจส่วนล่างจะถูกนำไปใส่ในหลอดที่ผ่านการฆ่าเชื้อและส่งไปยังห้องปฏิบัติการทางจุลชีววิทยาทันที

[19], [20], [21], [22], [23]

เทคนิคการใช้สายสวนปัสสาวะที่ "ตาบอด"

หลังจากได้รับการเติมออกซิเจนก่อนเวลา 5 นาทีที่ FiO ₂ = 1.0 ท่อสวนฉีดเข้าไปใกล้ท่อนำส่งหรือท่อลำไส้เล็กส่วนปลาย หลังจากนั้นให้นำสายสวนภายใน (ด้วยการทำลายฟิล์มซึ่งช่วยปกป้องสายสวนภายในจากการปนเปื้อนถนน) การหายใจเกิดขึ้นโดยใช้เข็มฉีดยาที่ปราศจากเชื้อ 20 มล. ติดกับปลายหลอดอาหารภายใน อุปกรณ์จะถูกนำออกจากท่อนำส่งและระบบทางเดินหายใจส่วนล่างที่ถอดออกได้จากสายสวนภายในจะถูกนำไปใส่ในหลอดที่ผ่านการฆ่าเชื้อแล้วส่งไปยังห้องปฏิบัติการทางจุลชีววิทยาทันที

ความสำคัญในการวินิจฉัยของวัฒนธรรมเชิงปริมาณของ aspiration endotracheal ขึ้นอยู่กับระดับของการปนเปื้อนของเชื้อแบคทีเรียและการใช้ยาปฏิชีวนะในครั้งก่อน

ความไวและความจำเพาะของวิธีการเชิงปริมาณของการวินิจฉัยโรคปอดบวมในโรงพยาบาลที่เกี่ยวข้องกับการระบายอากาศปอดเทียม

เทคนิค	ค่าการวินิจฉัย cfu / ml	ความไว%	จำเพาะ%
ความทะเยอทะยานเชิงปริมาณ	10 5 -10 6	67-91	59-92
"Protected" การตรวจชิ้นเนื้อด้วยแปรง	> 10 3	64-100	60-95
BAL	> 10 4	72-100	69-100
ป้องกัน "BAL"	> 10 4	82-92	VZ-97
"ท่อปัสสาวะป้องกันตาบอด"	> 10 4	100	82.2

วิธีการ Bronchoscopic (รุกราน) ต้องใช้อุปกรณ์พิเศษสถานที่น่าสนใจของบุคลากรเพิ่มเติมและมีความสามารถในการทำซ้ำได้ต่ำ การวินิจฉัย "รุกราน" ของ NPIVL ไม่ได้นำไปสู่การปรับปรุงผลการรักษาในระยะยาวอย่างมีนัยสำคัญ

เกณฑ์สำหรับโรคปอดบวมในโรงพยาบาลที่รุนแรง

• ความผิดปกติของระบบทางเดินหายใจอย่างรุนแรง (BH> 30 ต่อนาที)
• การพัฒนาความล้มเหลวของหลอดเลือดหัวใจ (SBP <100 mmHg, DBP <60 mmHg)
• อุณหภูมิของร่างกาย> 39 ° C หรือ <36 ° C
• การละเมิดความรู้สึก
• ความเสียหายหลายส่วนหรือทวิภาคี
• สัญญาณทางคลินิกของความผิดปกติของอวัยวะ
• hyperleukocytosis (> 30x10 ⁹ / L) หรือ leukopenia (<4x10 ⁹ / l)
• hypoxemia (ราว₂ <60 มิลลิเมตรปรอท)

การรักษาด้วยยาปฏิชีวนะของโรคปอดบวมในโรงพยาบาลในผู้ป่วยผ่าตัด

เพื่อให้ได้รับการบำบัดเชิงประจักษ์ที่เพียงพอควรคำนึงถึงปัจจัยพื้นฐานต่อไปนี้:

• มีผลต่อสาเหตุการตายของผู้ป่วยที่อยู่ใน ICU และระยะเวลาในการช่วยหายใจ,
• คุณลักษณะเฉพาะขององค์ประกอบเฉพาะของเชื้อโรค NPIVD และความไวต่อยาต้านจุลชีพในสถานพยาบาลเฉพาะแห่ง,
• ผลของการรักษาด้วยยาต้านจุลชีพต่อสเปกตรัมทางพยาธิวิทยาของ NPIVL และความไวของเชื้อโรคต่อยาต้านจุลชีพ

แบบแผนของการรักษาด้วยยาปฏิชีวนะเชิงประจักษ์ของโรคปอดบวมในโรงพยาบาลในผู้ป่วยศัลยกรรม

สถานการณ์ทางคลินิก	รูปแบบของยาปฏิชีวนะ
โรคปอดบวมในโรงพยาบาลในผู้ป่วยศัลยกรรม	Cephalosporins รุ่นที่สอง (cefuroxime) III cephalosporins รุ่นมีกิจกรรม antipsevdomonadnoy ไม่มี (เดือดดาล cefotaxime) fluoroquinolones (ciprofloxacin, พีฟลอกซาซิน, levofloxacin) Amoxicillin / Clavulanate
ปอดบวมในโรงพยาบาลในผู้ป่วยที่มี ICU ไม่มีเครื่องช่วยหายใจ	Cephalosporins รุ่นที่สามที่มีฤทธิ์ต้านมะเร็ง (ceftazidime cefoperazone), cephalosporins รุ่นที่ 4, fluoroquinolones Cefoperazone + sulbactam
Nosocomial pneumonia และไม่มี SPON (APACHE II มีค่าน้อยกว่า 15)	III cephalosporins รุ่นมีกิจกรรม antipsevdomonadnoy (ceftazidime, ceftazidime) + amikacin cephalosporins IV รุ่น (เซฟีพิม) cefoperazone + ซัลแบคแท fluoroquinolones (ciprofloxacin)
NP ilv + SPON (APACHE II มากกว่า 15)	Imipenem + cilastatin Meropenem Cephalosporins IV รุ่น (cefepime) ± amikacin Cefoperazone + sulbactam

บันทึก

• ด้วยความสงสัยที่สมเหตุสมผลของ MRSA ยาใด ๆ ที่สามารถเสริมด้วย vancomycin หรือ linezolid
• ที่มีความเสี่ยงสูงต่อการสำลักหรือการตรวจยืนยันด้วยวิธีการตรวจวินิจฉัยทางคลินิกควรใช้ยาต้านแบคทีเรียที่ไม่มีฤทธิ์ต้านเชื้อโรคที่อาศัยออกซิเจนร่วมกับ metronidazole หรือ clindamycin

สาเหตุของการไม่ได้รับการรักษาด้วยยาปฏิชีวนะของโรคปอดบวมในโรงพยาบาล:

• เน้นความสกปรกของการติดเชื้อผ่าตัด,
• ความรุนแรงของอาการป่วย (APACHE II> 25),
• ความต้านทานยาปฏิชีวนะสูงของเชื้อโรค NPIVL,
• ความคงอยู่ของเชื้อโรคที่เป็นปัญหา (MRSA, P. Aeruginosa, Acinetobacter spp, S. Maltophilia),
• จุลินทรีย์ "นอกสเปกตรัม" ของการบำบัดเชิงประจักษ์ (Candida spp., Aspergillus spp, Legionella spp., P. Carinnii),
• การพัฒนาสารฆ่าเชื้อโรค (Enterobacter spp., Pseudomonas spp., เชื้อรา, Clostridium difficile),
• เลือกไม่เพียงพอของยาเสพติด,
• การรักษาด้วยยาปฏิชีวนะที่เพียงพอ, 
• การไม่ปฏิบัติตามสูตรยาของยา (เส้นทางในการให้ยาขนาดเดียวช่วงเวลาระหว่างการบริหาร),
• ปริมาณที่ต่ำและความเข้มข้นของยาปฏิชีวนะในพลาสมาและเนื้อเยื่อ

[24], [25], [26], [27]

การป้องกันโรคปอดบวมที่เกิดจากเนื้องอก

ป้องกัน NPIVL เพียงได้อย่างมีประสิทธิภาพหากมีการดำเนินการในควบคุมการติดเชื้อระบบทั่วไปกอดทุกองค์ประกอบกระบวนการวินิจฉัยทางการแพทย์และมุ่งเป้าไปที่การป้องกันประเภทต่างๆของการติดเชื้อในโรงพยาบาล นี่เป็นเพียงบางส่วนของกิจกรรมที่มุ่งเป้าไปที่การป้องกันโรคปอดบวมในโรงพยาบาลเพียงอย่างเดียว กิจกรรมต่างๆเช่นการยกตัวอย่างเช่นการแยกผู้ป่วยที่มีภาวะแทรกซ้อนติดเชื้อ, การแนะนำของหลักการของ "น้องสาวคนหนึ่ง - ผู้ป่วยรายหนึ่ง" ที่ช่วยลดระยะเวลาก่อนการผ่าตัด, การตรวจสอบเวลาที่เหมาะสมและเพียงพอผ่าตัด foci ทางเลือกสุขาภิบาลของการติดเชื้อของหลักสูตรที่มีบทบาทสำคัญในการป้องกันโรคปอดบวมในโรงพยาบาลที่ได้รับเช่นเดียวกับคนอื่น ๆ รูปแบบของการติดเชื้อในโรงพยาบาล แต่มีลักษณะสากลมากขึ้นและไม่ได้ถูกพิจารณาในเอกสารฉบับนี้

ข้อกำหนดทั้งหมดที่ระบุไว้ในหมวดนี้ขึ้นอยู่กับผลการวิจัยทางวิทยาศาสตร์และประสบการณ์การทำงานคำนึงถึงข้อกำหนดของกฎหมายของสหพันธรัฐรัสเซียและข้อมูลการปฏิบัติระหว่างประเทศ ระบบการจัดอันดับต่อไปนี้ใช้สำหรับขอบเขตของความถูกต้อง

ข้อกำหนดสำหรับการมีผลผูกพันและข้อมูลที่ถูกต้องเชื่อถือได้ปรับปรุงระบบการทดลองทางคลินิกและระบาดวิทยาการศึกษา (ทบทวนอย่างเป็นระบบเมตาของการทดลองควบคุมแบบสุ่ม (RCTs) ดีจัดทดลองของแต่ละบุคคล) ในข้อความที่มีเครื่องหมาย - 1A

ข้อกำหนดสำหรับการมีผลผูกพันและเสียงข้อมูลของจำนวนของการทดลองทางคลินิกและระบาดวิทยาการศึกษาที่น่าสนใจที่มีความน่าจะเป็นข้อผิดพลาดต่ำของระบบและความน่าจะเป็นสูงของสาเหตุ (ศึกษาการศึกษาโดยไม่ต้องศึกษาสุ่ม case-control, ฯลฯ ) และมีพื้นฐานทางทฤษฎีที่น่าเชื่อถือ ในข้อความที่มีเครื่องหมาย - 1B

ข้อกำหนดที่ต้องบังคับใช้โดยกฎหมายของรัฐบาลกลางหรือท้องถิ่นที่บังคับใช้ ในข้อความที่มีเครื่องหมาย - 1B

ข้อกำหนดที่แนะนำสำหรับการดำเนินการซึ่งขึ้นอยู่กับข้อมูลที่คาดว่าจะได้รับจากการศึกษาทางคลินิกหรือทางระบาดวิทยาและมีพื้นฐานทางทฤษฎีบางอย่าง (ขึ้นอยู่กับความเห็นของผู้เชี่ยวชาญที่มีอำนาจ) ในข้อความจะระบุด้วยหมายเลข 2

ความต้องการที่แนะนำสำหรับการดำเนินการตามปกติ แต่ไม่มีหลักฐานแน่ชัดว่าจะใช้หรือไม่ปฏิบัติตามความเห็นของผู้เชี่ยวชาญ ในข้อความที่ระบุด้วยหมายเลข 3

ระบบการจัดอันดับข้างต้นไม่ได้หมายความถึงการประเมินประสิทธิภาพของกิจกรรมและสะท้อนเฉพาะคุณภาพและปริมาณของการศึกษาข้อมูลซึ่งเป็นพื้นฐานสำหรับการพัฒนากิจกรรมที่เสนอ

การต่อสู้กับการติดเชื้อภายในร่างกาย

[28], [29], [30], [31], [32], [33],

การพยากรณ์โรคด้วยความทะเยอทะยาน

• มันควรถอดอุปกรณ์รุกรานเช่นช่วยหายใจ, tracheostomy และ (หรือ) ทางเดินอาหาร (เราจะ orogastralnye, -intestinalnye) ของหลอดทันทีหลังจากออกตัวชี้วัดทางคลินิกสำหรับการใช้งานของพวกเขา (1B)
• ด้วยโรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง (APL) หรืออาการทางระบบทางเดินหายใจเฉียบพลัน (ARDS) ระบบช่วยหายใจแบบไม่บุกรุกจะไม่ได้ผลและเป็นอันตรายถึงชีวิต
• หลีกเลี่ยงการใส่ท่อช่วยหายใจซ้ำในผู้ป่วยที่มีการระบายอากาศด้วยกลไก (1B) ให้มากที่สุดเท่าที่จะเป็นไปได้
• ความเสี่ยงในการพัฒนา NPVIL กับการใส่ท่อช่วยหายใจสูงกว่าเมื่อใช้ orotracheal (1B)
• ความปรารถนาอย่างถาวรของความลับจากพื้นที่ supramangular เป็นที่พึงปรารถนา (1B)
• ก่อนที่จะทำการคลายหลอดลม (mankiet deflation) จำเป็นต้องตรวจสอบให้แน่ใจว่าความลับถูกลบออกจากพื้นที่ supramangular (1B)
• ในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงต่อการเป็นโรคปอดบวมที่ปนเปื้อนสูง (อยู่ใน IVL โดยมี nasagastric, naso-intestinal tube) ส่วนปลายของหัวเตียงควรเพิ่มขึ้น 30-45 ° (1B)
• สำหรับการป้องกันการล่าอาณานิคม oropharyngeal ควรจะ oropharynx เพียงพอห้องน้ำ - เมือก catheter ทะเยอทะยานพิเศษเช่นเดียวกับการประมวลผลการแก้ปัญหายาฆ่าเชื้อ (เช่น 0.12% การแก้ปัญหาของ chlorhexidine bigluconate) ในผู้ป่วยหลังผ่าตัดหัวใจ (2) และผู้ป่วยอื่น ๆ ที่มีความเสี่ยงสูงในการพัฒนาโรคปอดบวม (3) .

การต่อสู้กับการติดเชื้อจากภายนอก

[34], [35]

สุขอนามัยในมือของบุคลากรทางการแพทย์

• สุขอนามัยในมือถือเป็นคำทั่วไปสำหรับกิจกรรมต่างๆรวมถึงการล้างมือการฆ่าเชื้อด้วยมือและการดูแลเครื่องสำอางสำหรับผิวของมือของบุคลากรทางการแพทย์
• ในกรณีที่ต้องมีการปนเปื้อนให้ล้างมือด้วยน้ำและสบู่ในกรณีอื่นควรใช้น้ำยาฆ่าเชื้อด้วยแอลกอฮอล์ (1A) ด้วยมือที่ถูกสุขลักษณะ น้ำยาฆ่าเชื้อมือที่ถูกสุขลักษณะเป็นน้ำยาฆ่าเชื้อในมือของบุคลากรทางการแพทย์โดยมีเป้าหมายเพื่อกำจัดหรือทำลายจุลชีพชั่วคราว
• ควรเป็นมือฆ่าเชื้อโรคที่ถูกสุขลักษณะแม้ว่ามือจะมองเห็นไม่สะอาด (1A)

ควรมีการฆ่าเชื้อด้วยมือที่ถูกสุขลักษณะ:

• ก่อนสัมผัสโดยตรงกับผู้ป่วย,
• ก่อนที่จะใส่ถุงมือที่ปราศจากเชื้อโรคเมื่อใส่หลอดเลือดแดงภายในช่องท้องส่วนกลาง
• ก่อนที่จะวางท่อปัสสาวะ, catheters หลอดเลือดอุปกรณ์ต่อพ่วงหรืออุปกรณ์รุกรานอื่น ๆ ถ้า manipulations เหล่านี้ไม่จำเป็นต้องมีการแทรกแซงการผ่าตัด,
• หลังจากการสัมผัสกับผิวหนังที่ยังคงสภาพของผู้ป่วย (ตัวอย่างเช่นเมื่อวัดชีพจรหรือความดันโลหิตขยับตัวผู้ป่วยเป็นต้น)
• หลังจากถอดถุงมือ (1B)

สุขลักษณะการจัดการมือน้ำยาฆ่าเชื้อเมื่อการดูแลผู้ป่วยควรจะดำเนินการในช่วงการเปลี่ยนแปลงจากพื้นที่ปนเปื้อนของร่างกายของผู้ป่วยในการทำความสะอาดและหลังการสัมผัสกับวัตถุสิ่งแวดล้อม (รวมทั้งอุปกรณ์ทางการแพทย์) ตั้งอยู่ในบริเวณใกล้เคียงของผู้ป่วย (2)

อย่าใช้กับผ้าเช็ดตัว / บอลเช็ดมือที่ทำจากน้ำยาฆ่าเชื้อชุ่มด้วยน้ำยาฆ่าเชื้อ (1B)

มาตรการเพื่อปรับปรุงสุขอนามัยในมือควรเป็นส่วนสำคัญของโปรแกรมการควบคุมการติดเชื้อในสถานพยาบาลและมีการระดมทุนที่สำคัญ (1B)

การดูแลผู้ป่วยด้วย tracheostomy

การผ่าตัดช่องทวารหนักควรดำเนินการภายใต้สภาวะที่ปราศจากเชื้อ (1B)

การเปลี่ยนหลอด tracheostomy ควรทำภายใต้สภาวะปลอดเชื้อหลอด tracheostomy ควรผ่านการฆ่าเชื้อหรือฆ่าเชื้อในระดับสูง (1B)

[36], [37], [38], [39], [40]

การสุขาภิบาลทางเดินอากาศ

เมื่อปฏิบัติตามเงื่อนไขในการใช้ถุงยางอนามัย (tracheobronchial tree - TBD) ควรสวมถุงมือชนิดใช้แล้วที่สะอาดหรือสะอาด (3)

เมื่อใช้ระบบที่เปิดกว้างสำหรับการสำลักทางเดินหายใจให้ใช้ catheters ใช้ครั้งเดียวที่เป็นหมัน (2)

[41], [42], [43]

ดูแลอุปกรณ์ทางเดินหายใจ

ไม่ควรมีข้อบ่งชี้พิเศษ (การปนเปื้อนที่เห็นได้ชัดการทำงานผิดพลาด ฯลฯ ) เพื่อเปลี่ยนวงจรการหายใจเมื่อใช้กับผู้ป่วยรายใดรายหนึ่งโดยขึ้นอยู่กับระยะเวลาการใช้งาน (1A)

ก่อนที่จะใช้วงจรการหายใจซ้ำได้ให้ฆ่าเชื้อหรือฆ่าเชื้อโรคในระดับสูง (1B-B)

จำเป็นต้องถอดคอนเดนเสทในวงจร (1A) ในเวลาที่เหมาะสม

แนะนำให้ใช้ตัวกรองเชื้อแบคทีเรียเมื่อทำการระบายอากาศด้วยกลไก (2)

ควรใช้น้ำกลั่นที่ผ่านการฆ่าเชื้อหรือผ่านการพาสเจอร์ไรส์ (1B) เพื่อเติมสารชลประทาน

ขอแนะนำให้ใช้ตัวกรองความร้อนและความชื้น (TBE) (2)

ระบบปิดลัก (ZAS) ได้รับการออกแบบเพื่อการฟื้นฟู, ล้าง tracheobronchial และการบริโภคต้นไม้ที่ถอดออกได้ tracheobronchial (LDP) สำหรับการวิเคราะห์ทางจุลชีววิทยาในโหมดปิด ie. อีภายใต้เงื่อนไขที่แยกออกจากกันโดยสิ้นเชิงจากสภาพแวดล้อม วัตถุประสงค์ของระบบดังกล่าวก็คือการกำจัดการปนเปื้อนของระบบทางเดินหายใจส่วนล่างผ่านรูของท่อช่วยหายใจที่ที่ "ดั้งเดิม" sanantsii LDP และลดอิทธิพลเชิงลบของขั้นตอนหลอดลมปรับพารามิเตอร์การระบายอากาศในโหมด "ก้าวร้าว" เครื่องช่วยหายใจระบบดูดปิดแบบบูรณาการในวง "ผู้ป่วยที่ใช้เครื่องช่วยหายใจ" ระหว่างน้ำขึ้นน้ำลง กรองและหลอดลม หากเครื่องช่วยหายใจที่มีการใช้ในระหว่างการใช้งานความชื้นใช้ระบบความชื้นนิ่งมีการติดตั้งระหว่างท่อช่วยหายใจและการเชื่อมต่อรูปตัว Y ของวงจรการหายใจ

ดังนั้นจึงได้มีการสร้างช่องว่างปิดผนึกไว้ใน "ช่องระบายอากาศ - ตัวกรองการหายใจ - ระบบช่วยหายใจแบบปิด - ท่อใส่ท่อช่วยหายใจ" ส่วนปลายของระบบมีปุ่มควบคุมสูญญากาศและการเชื่อมต่อที่มีการเชื่อมต่อไปยังหลอดสูญญากาศเครื่องช่วยหายใจและถ้าจำเป็น, อุปกรณ์สำหรับการดูด tracheo-หลอดลมสำหรับห้องปฏิบัติการและวิจัยทางจุลชีววิทยา เนื่องจากระบบความทะเยอทะยานปิดที่เกี่ยวข้องกับการป้องกันของสายสวนสำลักจากการสัมผัสกับสภาพแวดล้อมภายนอกที่จะถูกปกคลุมด้วยแขนป้องกันพิเศษที่มีการปรากฏตัวติ๊ดรายชื่อผู้ติดต่อของมือของบุคลากรที่มีพื้นผิวสายสวน ในขณะเดียวกันอากาศติดอยู่ในแขนป้องกัน (อาจปนเปื้อนกับพืชของผู้ป่วย) การแนะนำของสายสวนเข้าไปในท่อช่วยหายใจที่ถูกลบออกไปยังสภาพแวดล้อมภายนอกและอากาศเข้าจากภายนอกเข้าไปในแขนป้องกันในช่วงสายสวนฉีดจากหลอดลมสามารถในการเปิด , มีการปนเปื้อนกับคนต่างด้าวพืชเพื่อผู้ป่วย ซ้ำการเคลื่อนไหวของอากาศที่ไม่มีสิ่งกีดขวางในทั้งสองทิศทางที่ปรับกำเริบตอนหลอดลมกลายเป็นแหล่งที่มาของการติดเชื้อร่วมกันของผู้ป่วยและรอบช่องกลาง เห็นได้ชัดว่าอากาศที่เคลื่อนที่จากแขนป้องกันและด้านหลังต้องผ่านการทำความสะอาด "จุลินทรีย์" จากมุมมองนี้ในหน่วยดูแลเข้มเป็นที่นิยมที่จะใช้ระบบดูดปิดอย่างแท้จริงซึ่งมีให้กับตัวของตัวเองในตัวกรองแบคทีเรีย, precluding ไปได้ของการร่วมกันของสภาพแวดล้อมการปนเปื้อนห้องไอซียูและของผู้ป่วยเชื้อจุลินทรีย์ที่ทำให้เกิดโรคที่สะสมในช่วงเวลาของการ ASDs ข้อมูลใบสมัครด้วยตัวกรองที่บ่งชี้ถึงการลดลงอย่างมีนัยสำคัญในจำนวนของหลอดลมในโรงพยาบาลและ โรคปอดบวมที่เกี่ยวข้องกับการระบายอากาศเพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญในระยะเวลาเฉลี่ยจากการโจมตีของการระบายอากาศทางกลจนกว่าจะมีลักษณะของตอ vmonii ซึ่งเป็นวิธีที่มีประสิทธิภาพในการป้องกันการติดเชื้อทางเดินหายใจในผู้ป่วยที่มีการระบายอากาศเป็นเวลานาน

[44], [45], [46], [47], [48]