มะเร็งต่อมลูกหมากที่ดื้อต่อฮอร์โมน - การรักษา

มะเร็งต่อมลูกหมากที่ดื้อต่อฮอร์โมนเป็นโรคที่มีความหลากหลายซึ่งประกอบด้วยผู้ป่วยหลายกลุ่มย่อยที่มีอายุขัยเฉลี่ยต่างกัน

อายุขัยโดยประมาณของผู้ป่วยมะเร็งต่อมลูกหมากที่ดื้อต่อฮอร์โมนขึ้นอยู่กับภาพทางคลินิก

ภาพทางคลินิก	อายุขัยโดยประมาณของผู้ป่วย
ค่า PSA สูงโดยไม่มีอาการ
ไม่มีการแพร่กระจาย การแพร่กระจายน้อยที่สุด มีการแพร่กระจายจำนวนมาก	24-27 เดือน 16-18 เดือน 9-12 เดือน
ค่า PSA เพิ่มขึ้นอย่างมีอาการ
การแพร่กระจายน้อยที่สุด มีการแพร่กระจายจำนวนมาก	14-16 เดือน 9-12 เดือน

มีการใช้คำศัพท์จำนวนมากเพื่อกำหนดมะเร็งต่อมลูกหมากที่ลุกลามหลังจากการรักษาที่มีประสิทธิผลในเบื้องต้น อย่างไรก็ตาม จำเป็นต้องแยกความแตกต่างระหว่างมะเร็งต่อมลูกหมากที่ไม่ขึ้นกับแอนโดรเจนแต่ไวต่อฮอร์โมนกับมะเร็งต่อมลูกหมากที่ดื้อต่อฮอร์โมนอย่างแท้จริง ในกรณีแรก การจัดการฮอร์โมนรอง (การหยุดแอนโดรเจน เอสโตรเจน และกลูโคคอร์ติคอยด์) มักจะให้ผลที่แตกต่างกัน

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

เกณฑ์สำหรับมะเร็งต่อมลูกหมากที่ดื้อต่อฮอร์โมน

• ระดับฮอร์โมนเทสโทสเตอโรนในซีรั่มตอน
• ผลลัพธ์ 2 รายการขึ้นไป โดยมีระดับ PSA สูงกว่าค่าต่ำสุด 50% ในการทดสอบติดต่อกัน 3 ครั้ง โดยห่างกัน 2 สัปดาห์
• การหยุดยาต้านแอนโดรเจนเป็นเวลาอย่างน้อย 4 สัปดาห์ (จำเป็นเพื่อยืนยันการวินิจฉัยมะเร็งต่อมลูกหมากที่ดื้อต่อฮอร์โมน)
• ค่า PSA ที่เพิ่มขึ้นแม้จะมีการปรับฮอร์โมนรอง (จำเป็นต้องยืนยันการวินิจฉัยมะเร็งต่อมลูกหมากที่ดื้อต่อฮอร์โมน)
• ความก้าวหน้าของการแพร่กระจายไปยังกระดูกหรือเนื้อเยื่ออ่อน

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

การประเมินประสิทธิผลการรักษาผู้ป่วยมะเร็งต่อมลูกหมากที่ดื้อต่อฮอร์โมน

แม้ว่าจะยังไม่มีความเข้าใจอย่างถ่องแท้ว่าการรักษาส่งผลต่อระดับ PSA อย่างไร แต่เครื่องหมายนี้เป็นหนึ่งในตัวทำนายการอยู่รอดของผู้ป่วยหลัก ควรประเมินระดับ PSA ร่วมกับข้อมูลทางคลินิก

ดังนั้น การลดลงของปริมาณ PSA ในระยะยาว (สูงสุด 8 สัปดาห์) มากกว่า 50% ในระหว่างการรักษา มักจะกำหนดอายุขัยของผู้ป่วยให้ยาวนานขึ้นอย่างมีนัยสำคัญ

สำหรับผู้ป่วยที่มีอาการแพร่กระจายไปยังกระดูก ความรุนแรงของอาการปวดที่ลดลงหรืออาการปวดหายไปโดยสิ้นเชิง สามารถใช้เป็นตัวชี้วัดในการประเมินประสิทธิผลของการรักษาได้

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

การปิดกั้นแอนโดรเจนในผู้ป่วยมะเร็งต่อมลูกหมากที่ดื้อต่อฮอร์โมน

ความก้าวหน้าของมะเร็งต่อมลูกหมากท่ามกลางการตอนหมายถึงการเปลี่ยนแปลงของโรคไปเป็นรูปแบบที่ดื้อต่อแอนโดรเจน อย่างไรก็ตาม ก่อนที่จะวินิจฉัยโรคนี้ จำเป็นต้องตรวจสอบให้แน่ใจว่าระดับฮอร์โมนเทสโทสเตอโรนในเลือดสอดคล้องกับระดับการตอน (น้อยกว่า 50 นาโนกรัมต่อเดซิลิตร)

แม้ว่ามะเร็งต่อมลูกหมากจะเปลี่ยนรูปแบบไปเป็นรูปแบบที่ดื้อต่อฮอร์โมน แต่การปิดกั้นแอนโดรเจนยังคงต้องดำเนินต่อไป ข้อมูลที่ระบุว่าการปิดกั้นแอนโดรเจนจะช่วยยืดอายุผู้ป่วยได้นั้นยังขัดแย้งกัน แต่บรรดานักวิทยาศาสตร์ส่วนใหญ่เห็นพ้องต้องกันว่าจำเป็นต้องทำเช่นนั้น

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

การรักษาด้วยฮอร์โมนลำดับที่สอง

สำหรับผู้ป่วยที่มีความก้าวหน้าของมะเร็งต่อมลูกหมากซึ่งมีสาเหตุมาจากการปิดกั้นแอนโดรเจน อาจมีทางเลือกในการรักษาดังต่อไปนี้: การหยุดยาต้านแอนโดรเจน การเพิ่มยาต้านแอนโดรเจนเข้าไปในการบำบัด การรักษาด้วยเอสโตรเจน ยาสลายอะดรีโนเจน และยาใหม่ๆ อื่นๆ ที่กำลังศึกษาอยู่ในปัจจุบัน

ไม่ว่าจะเลือกการรักษาด้วยฮอร์โมนเริ่มต้นอย่างไร (การตอนด้วยยา/การผ่าตัด หรือการบำบัดด้วยไอโอโนที่มีสารต้านแอนโดรเจน) จำเป็นต้องสร้างการปิดกั้นแอนโดรเจนให้มากที่สุดโดยการเพิ่มสารต้านแอนโดรเจนหรืออนุพันธ์ของ LHRH ลงในแผนการรักษาตามลำดับ

ในอนาคต หากใช้ยาต้านแอนโดรเจนฟลูตามิลในการรักษาผู้ป่วย อาจเปลี่ยนเป็นไบคาลูตามิลในปริมาณ 150 มก. แทนได้ โดยเห็นผลในผู้ป่วย 25-40%

เงื่อนไขบังคับสำหรับการเริ่มการรักษาด้วยฮอร์โมนขั้นที่สองคือ การกำหนดปริมาณฮอร์โมนเทสโทสเตอโรนในเลือดและรักษาให้อยู่ในระดับการตอน

ในกรณีที่โรคมีความคืบหน้ามากขึ้น ทางเลือกในการรักษาอย่างหนึ่งคือการหยุดยาต้านแอนโดรเจน ในกรณีนี้ อาการถอนยาต้านแอนโดรเจน (ระดับ PSA ลดลงมากกว่า 50%) เกิดขึ้นในผู้ป่วยมะเร็งต่อมลูกหมากที่ดื้อต่อฮอร์โมนประมาณหนึ่งในสามรายภายใน 4-6 สัปดาห์หลังจากหยุดยา โดยทั่วไประยะเวลาของผลจะไม่เกิน 4 เดือน

เมื่อพิจารณาว่าต่อมหมวกไตสร้างแอนโดรเจนที่หมุนเวียนอยู่ประมาณ 10% การกำจัดแอนโดรเจนออกจากเลือด (การผ่าตัดต่อมหมวกไตทั้งสองข้าง การขจัดยา) สามารถหยุดการลุกลามของมะเร็งต่อมลูกหมากที่ดื้อต่อฮอร์โมนได้ เนื่องจากเซลล์เนื้องอกบางชนิดมักยังคงไวต่อฮอร์โมน เพื่อให้บรรลุเป้าหมายนี้ จึงใช้คีโตโคนาโซลและกลูโคคอร์ติคอยด์ ผู้ป่วยตอบสนองต่อการรักษาด้วยยาดังกล่าวโดยเฉลี่ย 25% (ระยะเวลาประมาณ 4 เดือน)

ในการรักษาแบบที่สอง อาจใช้เอสโตรเจนในปริมาณสูงก็ได้ ซึ่งคาดว่าจะได้ผลจากผลโดยตรงต่อเซลล์เนื้องอกที่เป็นพิษ ผลทางคลินิกที่เกิดขึ้นในผู้ป่วยโดยเฉลี่ยร้อยละ 40 มักมาพร้อมกับภาวะแทรกซ้อนจากระบบหัวใจและหลอดเลือด (หลอดเลือดดำอุดตันบริเวณขาส่วนล่าง กล้ามเนื้อหัวใจตาย)

การรักษาแบบไม่ใช้ยาฮอร์โมน (ยาทำลายเซลล์)

ปัจจุบันมีการใช้ยาเคมีบำบัดหลายรูปแบบเพื่อรักษามะเร็งต่อมลูกหมากในผู้ป่วยที่เป็นโรคที่ดื้อต่อฮอร์โมน การรักษาด้วยโดเซทาเซลเมื่อเทียบกับไมทอกแซนโทรนและการใช้ยาโดเซทาเซลร่วมกับเพรดนิโซโลนจะมีประสิทธิภาพมากกว่าเล็กน้อย (ตามการวิเคราะห์อัตราการรอดชีวิตของผู้ป่วย) โดยทั่วไปแล้ว ความรุนแรงของผลข้างเคียงจะไม่แตกต่างกันเมื่อใช้วิธีการรักษาที่แตกต่างกัน ระยะเวลาการรอดชีวิตโดยเฉลี่ยของผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาด้วยโดเซทาเซลคือ 15.6-18.9 เดือน โดยปกติแล้วระยะเวลาการให้ยาเคมีบำบัดจะพิจารณาเป็นรายบุคคล ควรหารือถึงประโยชน์ที่อาจได้รับจากการใช้ยาเคมีบำบัดและผลข้างเคียงที่อาจเกิดขึ้นกับผู้ป่วยแต่ละราย

ปัจจุบันการรักษาที่ได้ผลดีที่สุดวิธีหนึ่งคือการใช้โดเซทาเซลในขนาด 75 มก./ตร.ม. ทุก 3 สัปดาห์ เมื่อใช้โดเซทาเซล มักเกิดผลข้างเคียง ได้แก่ ภาวะเม็ดเลือดต่ำ อาการบวมน้ำ ความเหนื่อยล้า พิษต่อระบบประสาท และการทำงานของตับผิดปกติ

ก่อนการรักษา จำเป็นต้องยืนยันระดับ PSA ที่เพิ่มขึ้นอย่างต่อเนื่องเป็นสองเท่าเมื่อเทียบกับการรักษาด้วยฮอร์โมน เพื่อการตีความผลการรักษาแบบทำลายเซลล์อย่างถูกต้อง ระดับ PSA ก่อนเริ่มการรักษาควรมากกว่า 5 นาโนกรัม/มล.

ปัจจุบันกำลังมีการศึกษาการใช้โดเซทาเซลร่วมกับแคลซิไตรออล รวมไปถึงการใช้เคมีบำบัดทางเลือก เช่น เพกิเลเต็ดโดกโซรูบิซิน เอสตรามัสทีน ซิสแพลติน คาร์โบแพลติน และสารอื่นๆ ที่ให้ผลลัพธ์ที่น่าพอใจ