มะเร็งต่อมลูกหมากแพร่กระจาย - การรักษา

ตามนิยามแล้ว มะเร็งต่อมลูกหมากที่ลุกลามในบริเวณที่เกิดการแพร่กระจายจะไม่เหมาะสำหรับการรักษาแบบรุนแรง ในอดีต ผู้ป่วยส่วนใหญ่มักได้รับการวินิจฉัยโรคนี้ อย่างไรก็ตาม เมื่อมีการเริ่มใช้การตรวจ PSA สถานการณ์ก็เปลี่ยนไปในทางที่ดีขึ้น อย่างไรก็ตาม แม้จะมีอาการดังกล่าว แต่ก็ยังมีผู้ชายจำนวนมากที่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นโรคนี้ในระยะท้ายๆ

มะเร็งต่อมลูกหมากระยะลุกลามหมายถึงมะเร็งที่แพร่กระจายเกินแคปซูลโดยไม่มีการแพร่กระจายไปยังที่ห่างไกลหรือไปยังต่อมน้ำเหลืองในบริเวณอื่น มะเร็งต่อมลูกหมากระยะแพร่กระจายหมายถึงการแพร่กระจายไปยังต่อมน้ำเหลือง การแพร่กระจายไปยังกระดูก หรือการแพร่กระจายไปยังเนื้อเยื่ออ่อน

วิธีการรักษาหลักสำหรับผู้ป่วยมะเร็งต่อมลูกหมากระยะลุกลามหรือแพร่กระจายคือการบำบัดด้วยฮอร์โมน

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

การรักษาด้วยฮอร์โมนสำหรับมะเร็งต่อมลูกหมาก

ประสิทธิผลของการรักษาด้วยฮอร์โมน (การตอนทางศัลยกรรมและการให้เอสโตรเจน) ในผู้ป่วยมะเร็งต่อมลูกหมากแพร่กระจาย ได้รับการพิสูจน์ครั้งแรกในปีพ.ศ. 2484

ตั้งแต่นั้นมา การบำบัดด้วยฮอร์โมนก็เป็นหนึ่งในวิธีการหลักในการรักษาผู้ป่วยมะเร็งต่อมลูกหมากระยะลุกลาม ปัจจุบัน การใช้ฮอร์โมนบำบัดไม่ได้จำกัดอยู่แค่ผู้ป่วยกลุ่มหนึ่งที่มีโรคที่แพร่กระจายเท่านั้น แต่ยังมีการหารือถึงการใช้ฮอร์โมนบำบัดเป็นยาเดี่ยวหรือเป็นส่วนหนึ่งของการรักษาหลายรูปแบบสำหรับมะเร็งต่อมลูกหมากที่ไม่แพร่กระจายอีกด้วย

พื้นฐานโมเลกุลของการควบคุมฮอร์โมนของต่อมลูกหมาก

การเจริญเติบโต การทำงาน และการขยายตัวของเซลล์ต่อมลูกหมากเป็นไปได้ด้วยการกระตุ้นที่เพียงพอโดยแอนโดรเจน แอนโดรเจนหลักที่หมุนเวียนอยู่ในเลือดคือเทสโทสเตอโรน แม้ว่าจะไม่มีคุณสมบัติก่อมะเร็ง แต่ก็จำเป็นต่อการเติบโตของเซลล์เนื้องอก

แหล่งผลิตแอนโดรเจนหลักในร่างกายของผู้ชายคืออัณฑะ โดยแอนโดรเจนประมาณ 5-10% ถูกสังเคราะห์โดยต่อมหมวกไต เทสโทสเตอโรนในเลือดมากกว่าครึ่งหนึ่งจับกับฮอร์โมนเพศ และประมาณ 40% จับกับอัลบูมิน เทสโทสเตอโรนรูปแบบที่ทำงานได้และไม่จับกับร่างกายมีเพียง 3% เท่านั้น

หลังจากการแพร่กระจายแบบพาสซีฟผ่านเยื่อหุ้มเซลล์ เทสโทสเตอโรนจะถูกแปลงเป็นไดฮโดรเทสโทสเตอโรนโดยเอนไซม์ 5-a-reductase แม้ว่าผลทางสรีรวิทยาของเทสโทสเตอโรนและไดฮโดรเทสโทสเตอโรนจะคล้ายคลึงกัน แต่ตัวหลังนั้นออกฤทธิ์มากกว่า 13 เท่า ผลทางชีวภาพของสารทั้งสองชนิดเกิดขึ้นได้จากการจับกับตัวรับแอนโดรเจนที่อยู่ในไซโทพลาซึมของเซลล์ จากนั้นคอมเพล็กซ์ลิแกนด์-ตัวรับจะเคลื่อนไปที่นิวเคลียสของเซลล์ ซึ่งจะจับกับโซนโปรโมเตอร์เฉพาะของยีน

การหลั่งฮอร์โมนเทสโทสเตอโรนอยู่ภายใต้อิทธิพลของแกนไฮโปทาลามัส-ต่อมใต้สมอง-ต่อมเพศ LHRH ที่หลั่งออกมาจากไฮโปทาลามัสจะกระตุ้นการหลั่ง LH และ FSH ในต่อมใต้สมองส่วนหน้า การทำงานของ LH มุ่งเป้าไปที่การกระตุ้นการหลั่งฮอร์โมนเทสโทสเตอโรนโดยเซลล์ Leydig ในเนื้อเยื่อระหว่างอัณฑะ

การตอบรับเชิงลบกับไฮโปทาลามัสเกิดขึ้นจากแอนโดรเจนและเอสโตรเจนที่หมุนเวียนอยู่ในเลือด ซึ่งก่อตัวจากแอนโดรเจนอันเป็นผลจากการเปลี่ยนแปลงทางชีวภาพ

การควบคุมการสังเคราะห์แอนโดรเจนในต่อมหมวกไตเกิดขึ้นผ่านแกน "ต่อมใต้สมองส่วนไฮโปทาลามัส (คอร์ติโคโทรปินรีลีสซิ่งแฟกเตอร์) (ฮอร์โมนอะดรีโนคอร์ติโคโทรปิก) - ต่อมหมวกไต (แอนโดรเจน)" โดยกลไกป้อนกลับ แอนโดรเจนเกือบทั้งหมดที่หลั่งออกมาจากต่อมหมวกไตจะอยู่ในสถานะที่เชื่อมโยงกับอัลบูมิน กิจกรรมการทำงานของแอนโดรเจนนั้นต่ำมากเมื่อเทียบกับเทสโทสเตอโรนและไดฮโดรเทสโทสเตอโรน ระดับแอนโดรเจนที่หลั่งออกมาจากต่อมหมวกไตจะยังคงอยู่ในระดับเดิมหลังการผ่าตัดอัณฑะทั้งสองข้าง

การขาดแอนโดรเจนของเซลล์ต่อมลูกหมากจะส่งผลให้เกิดภาวะอะพอพโทซิส (การตายของเซลล์ที่ได้รับการตั้งโปรแกรมไว้)

การสร้างการปิดกั้นแอนโดรเจน

ปัจจุบันมีการใช้หลักการหลักสองประการในการสร้างการปิดกั้นแอนโดรเจน:

• การระงับการหลั่งแอนโดรเจนจากอัณฑะผ่านการตอนยาหรือการผ่าตัด
• การยับยั้งการทำงานของแอนโดรเจนที่หมุนเวียนอยู่ในเลือดที่ระดับการโต้ตอบกับตัวรับในเซลล์ต่อมลูกหมาก (แอนติแอนโดรเจน)

การผสมผสานหลักการทั้งสองนี้สะท้อนให้เห็นในแนวคิดเรื่อง “การปิดกั้นแอนโดรเจนสูงสุด (หรือสมบูรณ์)”

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

ระดับฮอร์โมนเทสโทสเตอโรนในเลือดลดลง (การตอน)

การผ่าตัดอัณฑะทั้งสองข้าง

การผ่าตัดอัณฑะทั้งสองข้างทำให้ระดับฮอร์โมนเทสโทสเตอโรนลดลงเหลือต่ำกว่า 50 นาโนกรัมต่อเดซิลิตรในช่วงเวลาสั้นๆ (จากผลการผ่าตัด ระดับฮอร์โมนเทสโทสเตอโรนนี้ถือเป็นการตอน) 24 ชั่วโมงหลังการผ่าตัดตอน ความเข้มข้นของฮอร์โมนเทสโทสเตอโรนจะลดลง 90% ดังนั้นการผ่าตัดอัณฑะทั้งสองข้างจึงถือเป็นมาตรฐาน "ทองคำ" สำหรับการบล็อกฮอร์โมนแอนโดรเจน โดยจะประเมินประสิทธิภาพของวิธีอื่นๆ ทั้งหมดเมื่อเปรียบเทียบกับการผ่าตัดนี้

การผ่าตัดนี้สามารถทำได้แบบผู้ป่วยนอกภายใต้การดมยาสลบเฉพาะที่โดยใช้ 1 ใน 2 วิธี ได้แก่ การผ่าตัดอัณฑะทั้งหมดหรือการผ่าตัดอัณฑะแบบใต้แคปซูลพร้อมรักษาส่วนท่อนเก็บอสุจิและชั้นอวัยวะภายในของเยื่อบุช่องคลอดไว้ การผ่าตัดอัณฑะแบบใต้แคปซูลช่วยให้ผู้ป่วยหลีกเลี่ยงผลกระทบทางจิตใจเชิงลบจากถุงอัณฑะที่ "ว่างเปล่า" แต่ต้องได้รับการดูแลจากแพทย์ระบบทางเดินปัสสาวะเพื่อเอาเนื้อเยื่อภายในอัณฑะที่มีเซลล์ Leydig ออกให้หมด หากทำการผ่าตัดได้อย่างถูกต้องตามหลักเทคนิค ผลลัพธ์ของการผ่าตัดอัณฑะแบบโพรพอยและแบบใต้แคปซูลจะเหมือนกัน

เมื่อไม่นานมานี้ พบว่าการตอนทางศัลยกรรมมีอัตราลดลง ซึ่งสัมพันธ์กับลักษณะการตอนแบบไดอะโทนิกของโรคในระยะเริ่มแรก รวมถึงการใช้แนวทางการรักษาทางเภสัชวิทยาที่มีประสิทธิภาพเทียบเท่ากับการตอน

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

เอสโตรเจน

เอสโตรเจนมีกลไกการออกฤทธิ์หลายองค์ประกอบ:

• การลดการหลั่ง LHRH เนื่องมาจากกลไกการป้อนกลับ:
• การทำให้แอนโดรเจนไม่ทำงาน
• การยับยั้งการทำงานของเซลล์ Leydig โดยตรง:
• ฤทธิ์ทำลายเซลล์โดยตรงต่อเยื่อบุผิวต่อมลูกหมาก (พิสูจน์แล้วในหลอดทดลองเท่านั้น)

เอสโตรเจนที่ใช้กันทั่วไปมากที่สุดคือไดเอทิลสทิลเบสทรอล การใช้เอสโตรเจนมีข้อจำกัดเนื่องจากมีความเป็นพิษต่อหัวใจในระดับสูง และมีความเสี่ยงต่อภาวะแทรกซ้อนทางหลอดเลือด (คุณสมบัติการแข็งตัวของเลือดของเมแทบอไลต์ของเอสโตรเจน) แม้จะใช้ขนาดยาเพียงเล็กน้อย (1 มก.) แม้จะมีประสิทธิผลเทียบเท่ากับการตอนโดยการผ่าตัดก็ตาม

ในปัจจุบันความสนใจในการบำบัดด้วยเอสโตรเจนมีอยู่ 3 ประเด็น

• เมื่อเปรียบเทียบกับตัวกระตุ้นตัวรับ LHRH แล้ว เอสโตรเจนมีราคาถูกกว่าและไม่ก่อให้เกิดผลข้างเคียงอันตราย (โรคกระดูกพรุน ความบกพร่องทางสติปัญญา)
• เอสโตรเจนมีประสิทธิภาพสูงมากในผู้ป่วยมะเร็งต่อมลูกหมากที่ดื้อต่อแอนโดรเจน
• ปัจจุบันมีการค้นพบตัวรับเอสโตรเจนคลาสเบตาชนิดใหม่ ซึ่งคาดว่าเกี่ยวข้องกับการเกิดมะเร็งต่อมลูกหมาก

เพื่อป้องกันพิษของเอสโตรเจนต่อหลอดเลือดและหัวใจ แนะนำให้ใช้ยาฉีดเข้าเส้นเลือด (เพื่อหลีกเลี่ยงการเกิดเมแทบอไลต์ที่เป็นพิษเนื่องจากผลผ่านตับครั้งแรก) รวมไปถึงยาป้องกันหัวใจ อย่างไรก็ตาม การศึกษาวิจัยแสดงให้เห็นว่าการใช้ยาต้านการแข็งตัวของเลือดและยาต้านเกล็ดเลือดโดยพิจารณาจากผลป้องกันหลอดเลือดนั้นไม่ได้ช่วยลดความเสี่ยงของภาวะแทรกซ้อนจากลิ่มเลือดอุดตันได้จริง

[ 21 ], [ 22 ]

สารยับยั้งการปล่อยฮอร์โมน

สารกระตุ้นตัวรับฮอร์โมนปลดปล่อย (LHRH) (บูเซอเรลิน โกเซอเรลิน ลิวโปรเรลิน ทริปโตเรลิน) เป็นอนุพันธ์สังเคราะห์ของ LHRH กลไกการออกฤทธิ์ประกอบด้วยการกระตุ้นตัวรับ LHRH ของต่อมใต้สมองในช่วงแรกและการหลั่ง LH และ FSH ซึ่งจะเพิ่มการผลิตเทสโทสเตอโรนของเซลล์ Leydig หลังจาก 2-4 สัปดาห์ กลไกป้อนกลับจะยับยั้งการสังเคราะห์ LH และ FSH ของต่อมใต้สมอง ส่งผลให้ระดับเทสโทสเตอโรนในเลือดลดลงจนถึงระดับการตอน อย่างไรก็ตาม การใช้สารกระตุ้นตัวรับ LHRH ไม่สามารถบรรลุผลดังกล่าวได้ในประมาณ 10% ของกรณี

การวิเคราะห์ข้อมูลย้อนหลังของการศึกษาวิจัยขนาดใหญ่ 24 รายการซึ่งรวมถึงผู้ป่วยประมาณ 6,600 ราย พบว่าอัตราการรอดชีวิตของผู้ป่วยมะเร็งต่อมลูกหมากที่ได้รับการรักษาด้วยตัวกระตุ้นตัวรับ LHRH เพียงอย่างเดียวนั้นไม่ต่างจากอัตราการรอดชีวิตของผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัดอัณฑะทั้งสองข้าง

อาการ "กำเริบ" ของความเข้มข้นของ LH ในระยะเริ่มต้นและระดับเทสโทสเตอโรนในเลือดจะเริ่มขึ้น 2-3 วันหลังจากฉีดยาเหล่านี้และคงอยู่ได้นานถึง 10-20 วัน อาการ "กำเริบ" ดังกล่าวอาจทำให้อาการของโรคกำเริบจนเป็นอันตรายถึงชีวิตได้ โดยเฉพาะในผู้ป่วยที่เป็นโรคนี้ในรูปแบบที่แพร่หลาย อาการดังกล่าวได้แก่ อาการปวดกระดูก ภาวะกลั้นปัสสาวะไม่อยู่เฉียบพลัน ไตวายเนื่องจากการอุดตันของท่อไต การกดทับไขสันหลัง ภาวะแทรกซ้อนร้ายแรงจากระบบหัวใจและหลอดเลือดเนื่องจากแนวโน้มที่จะเกิดการแข็งตัวของเลือดมากเกินไป มีความแตกต่างระหว่างอาการ "กำเริบทางคลินิก" และ "กำเริบทางชีวเคมี" (ระดับ PSA สูงขึ้น) ผู้ป่วยที่มีเนื้อเยื่อกระดูกเสียหายจำนวนมากซึ่งมีอาการ (ประมาณ 4-10% ของผู้ป่วยที่เป็นโรคระยะ M1) มักมีแนวโน้มที่จะเกิดอาการ "กำเริบทางคลินิก" มากที่สุด

เมื่อใช้ตัวกระตุ้นตัวรับ LHRH จำเป็นต้องกำหนดให้ใช้ยาต้านแอนโดรเจนควบคู่ไปด้วย ซึ่งจะป้องกันผลข้างเคียงที่ไม่พึงประสงค์จากระดับฮอร์โมนเทสโทสเตอโรนที่เพิ่มขึ้น ยาต้านแอนโดรเจนจะใช้เป็นเวลา 21-28 วัน

สำหรับผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงต่อการถูกกดทับไขสันหลังสูง จำเป็นต้องใช้ยาที่ทำให้ระดับฮอร์โมนเทสโทสเตอโรนในเลือดลดลงอย่างรวดเร็ว (การตอนทางศัลยกรรม ยาต้าน LHRH)

ตัวต่อต้านตัวรับฮอร์โมนปลดปล่อย

การให้ยาต้านตัวรับ LHRH (cetrorelix) ส่งผลให้ระดับฮอร์โมนเทสโทสเตอโรนลดลงอย่างรวดเร็วเนื่องจากตัวรับ LHRH ในต่อมใต้สมองถูกปิดกั้น ภายใน 24 ชั่วโมงหลังการให้ยา ความเข้มข้นของ LH จะลดลงเหลือ 84% ด้วยเหตุนี้จึงไม่จำเป็นต้องให้ยาต้านแอนโดรเจน เนื่องจากไม่มีปรากฏการณ์ "อาการกำเริบ"

ประสิทธิผลของการบำบัดเดี่ยวด้วยยาต้าน LHRH นั้นเทียบได้กับการใช้ยากระตุ้น LHRH ร่วมกับยาต้านแอนโดรเจน

ความเป็นไปได้ของการใช้ยาในกลุ่มนี้อย่างแพร่หลายมีความซับซ้อนจากข้อเท็จจริงหลายประการ ยาต้านตัวรับ LHRH ส่วนใหญ่สามารถทำให้เกิดอาการแพ้อย่างรุนแรงที่เกิดจากฮีสตามีนได้ ซึ่งรวมถึงหลังจากการใช้ยาที่ประสบความสำเร็จมาแล้วก่อนหน้านี้ด้วย ดังนั้น ยาเหล่านี้จึงถูกกำหนดให้กับผู้ป่วยที่ปฏิเสธการตอนโดยการผ่าตัด ซึ่งไม่สามารถใช้การรักษาด้วยฮอร์โมนชนิดอื่นได้

เจ้าหน้าที่ทางการแพทย์จะเฝ้าติดตามคนไข้เป็นเวลา 30 นาทีภายหลังการให้ยาเนื่องจากมีความเสี่ยงสูงที่จะเกิดอาการแพ้

สารยับยั้งการสังเคราะห์แอนโดรเจน

Ketoconazole เป็นยาต้านเชื้อราชนิดรับประทานที่ยับยั้งการสังเคราะห์แอนโดรเจนจากต่อมหมวกไตและยับยั้งการสังเคราะห์เทสโทสเตอโรนจากเซลล์ Leydig ผลของยาหลังการใช้ยาจะเกิดขึ้นอย่างรวดเร็ว บางครั้งภายใน 4 ชั่วโมงหลังการใช้ยา นอกจากนี้ ผลของ Ketoconazole ยังสามารถกลับคืนสู่สภาวะปกติได้อย่างรวดเร็ว ดังนั้น จึงจำเป็นต้องให้ยาอย่างต่อเนื่อง (400 มก. ทุก 8 ชั่วโมง) เพื่อรักษาระดับเทสโทสเตอโรนให้อยู่ในระดับต่ำ

Ketoconazole เป็นยาที่มีประสิทธิภาพและเป็นที่ยอมรับได้ค่อนข้างดี โดยยานี้จ่ายให้กับผู้ป่วยที่การรักษาด้วยฮอร์โมนขั้นต้นไม่ได้ผล

แม้ว่าผลจะพัฒนาอย่างรวดเร็ว การรักษาในระยะยาวด้วย ketoconazole ในผู้ป่วยที่ไม่ได้ปรับฮอร์โมนร่วมด้วย (การผ่าตัด การตอนยา) จะทำให้ระดับฮอร์โมนเทสโทสเตอโรนในเลือดค่อยๆ เพิ่มขึ้นสู่ค่าปกติภายใน 5 เดือน

ปัจจุบัน การใช้คีโตโคนาโซลจำกัดเฉพาะกลุ่มผู้ป่วยมะเร็งต่อมลูกหมากที่ดื้อต่อแอนโดรเจน
ผลข้างเคียงของการรักษาด้วยคีโตโคนาโซล ได้แก่ ต่อมเต้านมโตในผู้ชาย อ่อนแรง อ่อนแรงทั่วไป ตับทำงานผิดปกติ การมองเห็นลดลง และคลื่นไส้
เนื่องจากการทำงานของต่อมหมวกไตถูกกด จึงมักกำหนดให้ใช้คีโตโคนาโซลร่วมกับไฮโดรคอร์ติโซน (20 มก. วันละ 2 ครั้ง)

การบำบัดต้านแอนโดรเจน

สารต่อต้านแอนโดรเจนจะปิดกั้นตัวรับภายในเซลล์ที่มีความสัมพันธ์มากกว่าเทสโทสเตอโรน ทำให้เกิดภาวะอะพอพโทซิสของเซลล์ต่อมลูกหมาก

ยาต้านแอนโดรเจนที่รับประทานทางปากแบ่งออกเป็นสองกลุ่มหลัก:

• สารต้านแอนโดรเจนที่มีโครงสร้างสเตียรอยด์ (ไซโปรเทอโรน, เมดรอกซีโปรเจสเตอโรน)
• สารต้านแอนโดรเจนที่ไม่ใช่สเตียรอยด์ (ฟลูตาไมด์, ไบคาลูตาไมด์, นิลูตาไมด์)

สารสเตียรอยด์แอนติแอนโดรเจนยังมีผลกดการทำงานของต่อมใต้สมอง ส่งผลให้ระดับฮอร์โมนเทสโทสเตอโรนลดลง ในขณะที่การใช้ยาที่ไม่ใช่สเตียรอยด์จะช่วยให้ระดับฮอร์โมนเทสโทสเตอโรนอยู่ในเกณฑ์ปกติหรือสูงขึ้นเล็กน้อย

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

สารสเตียรอยด์แอนติแอนโดรเจน

ไซโปรเทอโรนเป็นยาตัวแรกและเป็นที่รู้จักมากที่สุดในกลุ่มแอนโดรเจนที่มีฤทธิ์ยับยั้งตัวรับแอนโดรเจนโดยตรง นอกจากนี้ยังลดความเข้มข้นของฮอร์โมนเทสโทสเตอโรนในเลือดเนื่องจากการกดการทำงานของระบบประสาทส่วนกลาง (คุณสมบัติโปรเจสโตเจน) ไซโปรเทอโรนรับประทานทางปาก ขนาดที่แนะนำคือ 100 มก. วันละ 2-3 ครั้ง

เมื่อให้ยาเดี่ยว ประสิทธิภาพของไซโปรเทอโรนเทียบได้กับฟลูตาไมด์

ผลข้างเคียงของไซโปรเทอโรนเกิดจากภาวะฮอร์โมนเทสโทสเตอโรนต่ำ (ความต้องการทางเพศลดลง หย่อนสมรรถภาพทางเพศ อ่อนล้ามากขึ้น) ผู้ป่วยสูงสุด 10% อาจประสบกับภาวะแทรกซ้อนร้ายแรงจากระบบหัวใจและหลอดเลือด ซึ่งทำให้การใช้ยานี้ถูกจำกัด ภาวะไจเนโคมาสเตียเป็นผลข้างเคียงในผู้ชายน้อยกว่า 20% ที่ใช้ไซโปรเทอโรน วรรณกรรมกล่าวถึงการสังเกตที่หายากของพิษต่อตับที่รุนแรง

สารแอนติแอนโดรเจนที่ไม่ใช่สเตียรอยด์ (สารแอนติแอนโดรเจน "บริสุทธิ์")

การบล็อกตัวรับแอนโดรเจนด้วยแอนโดรเจนที่มีฤทธิ์ต้านแอนโดรเจนจะเพิ่มความเข้มข้นของ LH และเทสโทสเตอโรนประมาณ 1.5 เท่าเนื่องจากกลไกการตอบรับเชิงบวกกับไฮโปทาลามัส การที่ระดับเทสโทสเตอโรนไม่ลดลงช่วยหลีกเลี่ยงผลข้างเคียงหลายประการที่เกิดจากภาวะฮอร์โมนเพศชายต่ำ เช่น การสูญเสียความต้องการทางเพศ สุขภาพไม่ดี และภาวะกระดูกพรุน

แม้ว่าจะไม่ได้มีการเปรียบเทียบโดยตรงระหว่างยาสามชนิดที่ใช้ (bicalutamide, flutamide, nilutamide) ในการรักษาแบบเดี่ยว แต่ยาทั้งสามชนิดมีผลข้างเคียงทางเภสัชวิทยาที่รุนแรงเกือบเท่ากัน ได้แก่ อาการเต้านมโตในผู้ชาย อาการเต้านมโตผิดปกติ อาการร้อนวูบวาบ อย่างไรก็ตาม bcalutamil ปลอดภัยกว่า nilutamide และ flutamide เล็กน้อย

อาการต่อ มนมโตในผู้ชาย ต่อมเต้านมโต และอาการร้อนวูบวาบ เกิดจากการที่ฮอร์โมนเทสโทสเตอโรนส่วนเกินเปลี่ยนเป็นเอสตราไดออลที่
ปลายประสาท ภาวะพิษต่อระบบทางเดินอาหาร (โดยเฉพาะอาการท้องเสีย) พบได้บ่อยในผู้ป่วยที่รับประทานฟลูตามิล ยาต้านแอนโดรเจนทั้งหมดมีพิษต่อตับในระดับต่างๆ (ตั้งแต่ระดับเล็กน้อยไปจนถึงรุนแรง) ดังนั้นจึงจำเป็นต้องตรวจติดตามการทำงานของตับเป็นระยะ

แม้ว่ากลไกการออกฤทธิ์ของสารต้านแอนโดรเจน "บริสุทธิ์" จะไม่เกี่ยวข้องกับการลดลงของระดับฮอร์โมนเทสโทสเตอโรน แต่การรักษาสมรรถภาพทางเพศในระยะยาวนั้นทำได้ในผู้ป่วยเพียง 1 ใน 5 รายเท่านั้น

ไนลูทาไมด์: ปัจจุบันยังไม่มีการศึกษาวิจัยเกี่ยวกับการใช้ยาตัวนี้เป็นยาเดี่ยวในการรักษามะเร็งต่อมลูกหมากเมื่อเปรียบเทียบกับยาต้านแอนโดรเจนตัวอื่นหรือการตอน

การศึกษาล่าสุดเกี่ยวกับการใช้ nilutamide เป็นยาลำดับที่สองในการรักษาผู้ป่วยมะเร็งต่อมลูกหมากที่ดื้อต่อแอนโดรเจน พบว่าตอบสนองต่อการบำบัดได้ดี

ผลข้างเคียงที่ไม่เกี่ยวกับเภสัชวิทยาของนิลูทาไมด์ ได้แก่ ความบกพร่องทางการมองเห็น (การปรับตัวเข้ากับความมืดเป็นเวลานานหลังจากแสงสว่าง - ประมาณ 25% ของผู้ป่วย) ภาวะปอดอักเสบแบบเรื้อรัง (สูงสุดถึงภาวะพังผืดในปอด) อาจเกิดขึ้นได้ในผู้ป่วย 1% ความเป็นพิษต่อตับ คลื่นไส้ และความไวต่อแอลกอฮอล์

ครึ่งชีวิตของนิลูทามายด์คือ 56 ชั่วโมง การขับถ่ายเกิดขึ้นโดยการมีส่วนร่วมของระบบไซโตโครม P450 ของตับ ขนาดยาที่แนะนำคือ 300 มก. วันละครั้งเป็นเวลา 1 เดือน จากนั้นจึงให้ยาบำรุงรักษา 150 มก. วันละครั้ง

ฟลูตาไมด์เป็นยาตัวแรกจากกลุ่มยาต้านแอนโดรเจน "บริสุทธิ์" ฟลูตาไมด์เป็นยาประเภทหนึ่ง ครึ่งชีวิตของเมแทบอไลต์ที่ออกฤทธิ์ 2-ไฮดรอกซีฟลูตาไมด์ คือ 5-6 ชั่วโมง ซึ่งจำเป็นต้องให้ยา 3 ครั้งต่อวัน (250 มก. 3 ครั้งต่อวัน) 2-ไฮดรอกซีฟลูตาไมด์จะถูกขับออกทางไต ไม่เหมือนกับยาต้านแอนโดรเจนชนิดสเตียรอยด์ ตรงที่ไม่มีผลข้างเคียงอันเนื่องมาจากการกักเก็บของเหลวหรือภาวะแทรกซ้อนจากลิ่มเลือดอุดตัน

การใช้ยาฟลูตาไมด์เป็นยาเดี่ยวเมื่อเทียบกับการผ่าตัดอัณฑะและการปิดกั้นแอนโดรเจนสูงสุดไม่ส่งผลต่ออัตราการรอดชีวิตของผู้ป่วยมะเร็งต่อมลูกหมากระยะลุกลาม

ผลข้างเคียงที่ไม่เกี่ยวข้องกับยา เช่น ท้องเสีย ความเป็นพิษต่อตับ (พบได้น้อย - อาการรุนแรง)

Bicalutamide เป็นยาต้านแอนโดรเจนที่ไม่ใช่สเตียรอยด์ที่มีครึ่งชีวิตยาวนาน (6 วัน) Bicalutamide กำหนดให้ใช้วันละครั้งและมีลักษณะเฉพาะคือมีการปฏิบัติตามสูง

ไบคาลูตาไมด์มีฤทธิ์สูงสุดและมีโปรไฟล์ความปลอดภัยดีที่สุดในบรรดาแอนติแอนโดรเจน "บริสุทธิ์" เภสัชจลนศาสตร์ของยาไม่ได้รับผลกระทบจากอายุ การทำงานของไตและตับบกพร่องเล็กน้อยถึงปานกลาง

ในผู้ป่วยส่วนใหญ่ ระดับฮอร์โมนเทสโทสเตอโรนในเลือดยังคงไม่เปลี่ยนแปลง การใช้ไบคาลูทามายด์ในขนาด 150 มก. ในผู้ป่วยที่มีโรคในระยะลุกลามและแพร่กระจายนั้นมีประสิทธิภาพเทียบเท่ากับการตอนโดยการผ่าตัดหรือการใช้ยา ในขณะเดียวกัน ยานี้ยังทนต่อกิจกรรมทางเพศและทางกายได้ดีกว่ามาก อย่างไรก็ตาม อุบัติการณ์ของภาวะไจเนโคมาสเตีย (66.2%) และภาวะเต้านมโตผิดปกติ (72.8%) ในผู้ป่วยกลุ่มนี้ยังคงสูง

ไม่แนะนำให้ใช้ Bicalutamide ในผู้ป่วยที่มีโรคจำกัด เพราะอาจทำให้มีอายุขัยสั้นลง

หลังจากได้รับยาที่ทำให้เกิดภาวะขาดแอนโดรเจน ผลกระทบจะค่อนข้างชัดเจนในผู้ป่วยส่วนใหญ่ เนื่องจากเป้าหมายของการรักษาด้วยฮอร์โมนคือเซลล์ต่อมลูกหมากที่ไวต่อแอนโดรเจน ผลที่ไม่สมบูรณ์หรือหายไปบ่งชี้ว่ามีเซลล์ที่ดื้อต่อแอนโดรเจนอยู่ PSA ซึ่งเป็นเครื่องหมายทางชีวภาพมีความสามารถในการทำนายการตอบสนองต่อการรักษาด้วยฮอร์โมนได้ในระดับหนึ่ง ตัวอย่างเช่น ในผู้ป่วยที่มีค่า PSA การเปลี่ยนแปลงลดลงมากกว่า 80% หลังจากการบำบัดด้วยฮอร์โมน 1 เดือน ทำให้มีอายุขัยยืนยาวขึ้นอย่างมีนัยสำคัญ ตัวบ่งชี้ เช่น ระดับ PSA ต่ำสุดและระดับฮอร์โมนเทสโทสเตอโรนก่อนการรักษาก็มีความสามารถในการทำนายได้เช่นกัน

ความน่าจะเป็นที่จะเกิดมะเร็งต่อมลูกหมากที่ดื้อต่อแอนโดรเจนภายใน 24 เดือนนั้นสูงกว่า 15 เท่าในผู้ป่วยที่ระดับ PSA ไม่ถึงค่าที่ตรวจไม่พบในเลือดระหว่างการรักษาด้วยฮอร์โมน การเพิ่มขึ้นของผลรวม Gleason 1 จุดจะเพิ่มโอกาสในการพัฒนาเป็นมะเร็งที่ดื้อต่อแอนโดรเจน 70%

เมื่อคำนวณความน่าจะเป็นของการดำเนินของโรค จำเป็นต้องคำนึงถึงพลวัตของการเพิ่มขึ้นของระดับ PSA ก่อนเริ่มการรักษาและการลดลงของระดับในระหว่างการรักษาด้วยฮอร์โมน การเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็วของระดับ PSA ก่อนเริ่มการรักษาและการลดลงอย่างช้าๆ ถือเป็นปัจจัยที่มีแนวโน้มว่าจะส่งผลเสียต่ออายุขัยของผู้ป่วย

ผู้ป่วยเกือบทั้งหมดที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษาด้วยฮอร์โมน (มะเร็งต่อมลูกหมากที่ดื้อต่อแอนโดรเจน) จะต้องอยู่ในภาวะปิดกั้นแอนโดรเจน เนื่องจากเซลล์ต่อมลูกหมากยังคงดื้อต่อแอนโดรเจน เซลล์จึงไวต่อแอนโดรเจน ตามรายงานของผู้เขียนบางคน ตัวทำนายอายุขัยของผู้ป่วยกลุ่มนี้ ได้แก่ สถานะทางกายทั่วไป กิจกรรมของ LDH และฟอสฟาเตสอัลคาไลน์ในซีรั่มเลือด ระดับฮีโมโกลบิน และความรุนแรงของการตอบสนองต่อการรักษาทางเลือกที่สอง นอกจากนี้ ตัวทำนายยังได้แก่ การลดลงร้อยละ 50 ของระดับ PSA ระหว่างการให้เคมีบำบัด การมีหรือไม่มีโรคของอวัยวะภายใน และระดับ PSA เริ่มต้น

การรักษาด้วยฮอร์โมนแบบผสมผสาน

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

การปิดกั้นแอนโดรเจนขั้นต่ำ (การปิดกั้นแอนโดรเจนรอบนอก)

ต้องใช้สารยับยั้ง 5-a-reductase และยาต้านแอนโดรเจนที่ไม่ใช่สเตียรอยด์ควบคู่กัน ข้อดีของการรักษาแบบนี้คือช่วยรักษาคุณภาพชีวิตและสมรรถภาพทางเพศให้อยู่ในระดับที่ยอมรับได้

จนกว่าจะได้ผลลัพธ์ขั้นสุดท้ายของการทดลองทางคลินิก ไม่แนะนำให้ใช้รูปแบบการรักษานี้

การปิดกั้นแอนโดรเจนสูงสุด

เมื่อพิจารณาว่าหลังการตอนด้วยการผ่าตัดหรือทางการแพทย์ ระดับแอนโดรเจนที่หลั่งจากต่อมหมวกไตจะยังคงอยู่ในระดับต่ำในเลือด แนวคิดเรื่องการปิดกั้นแอนโดรเจนสูงสุด (การผสมผสานระหว่างการตอนและยาต้านแอนโดรเจน) จึงเป็นเรื่องที่น่าสนใจ

อย่างไรก็ตาม ประโยชน์ทางคลินิกของรูปแบบการรักษาดังกล่าวยังคงเป็นที่น่าสงสัยในทางคลินิกในทางปฏิบัติทุกวัน

การวิจัยเชิงระบบและการวิเคราะห์อภิมานของการศึกษาขนาดใหญ่ที่เพิ่งเสร็จสิ้นลงได้แสดงให้เห็นว่าอัตราการรอดชีวิต 5 ปีของผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาด้วยยาบล็อกแอนโดรเจนสูงสุดนั้นสูงกว่าผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาด้วยยารักษาเพียงชนิดเดียว (การตอน) น้อยกว่า 5%

การใช้การปิดกั้นแอนโดรเจนสูงสุดในผู้ป่วยมะเร็งต่อมลูกหมากในระยะลุกลามเกี่ยวข้องกับความถี่และความรุนแรงของผลข้างเคียงที่สูง รวมทั้งค่าใช้จ่ายในการรักษาที่เพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญ

การรักษาด้วยฮอร์โมนแบบต่อเนื่องหรือเป็นระยะๆ

หลังจากเริ่มการบำบัดภาวะขาดแอนโดรเจนได้ระยะหนึ่ง เซลล์มะเร็งต่อมลูกหมากจะดื้อต่อแอนโดรเจน กล่าวคือ การไม่มีแอนโดรเจนจะไม่กระตุ้นให้เกิดอะพอพโทซิสในเซลล์บางสายอีกต่อไป

แนวคิดของการบำบัดด้วยฮอร์โมนแบบเป็นช่วงๆ มีพื้นฐานอยู่บนสมมติฐานที่ว่า เมื่อหยุดการบำบัดด้วยฮอร์โมน เนื้องอกจะพัฒนาเพิ่มขึ้นเนื่องจากเซลล์ที่ไวต่อแอนโดรเจนแตกตัว ดังนั้น จึงทำให้เกิดปรากฏการณ์การถอนแอนโดรเจนซ้ำแล้วซ้ำเล่า ดังนั้น การเปลี่ยนจากมะเร็งต่อมลูกหมากเป็นมะเร็งที่ดื้อต่อแอนโดรเจนจึงอาจล่าช้าออกไปได้

นอกจากนี้ การรักษาด้วยฮอร์โมนแบบไม่ต่อเนื่องยังช่วยปรับปรุงคุณภาพชีวิตของผู้ป่วยระหว่างรอบการรักษาและลดต้นทุนการรักษาได้อีกด้วย

ความเท่าเทียมกันของแนวทางการรักษาแบบเป็นระยะๆ และต่อเนื่องในการรักษาผู้ป่วยมะเร็งต่อมลูกหมากที่แพร่กระจาย รวมถึงการกลับมาเป็นซ้ำหลังการรักษาแบบรุนแรง ได้รับการยืนยันจากการศึกษาทางคลินิกจำนวนหนึ่ง

จากการศึกษาหนึ่ง พบว่าค่า PSA ต่ำสุดที่เกิดขึ้นหลังจากการรักษาด้วยฮอร์โมนเบื้องต้นเป็นเวลา 9 เดือน ถือเป็นปัจจัยที่ทำนายการรอดชีวิตของผู้ป่วยได้อิสระ โดยค่า PSA ที่ลดลงหลังจากรอบการรักษาเบื้องต้นน้อยกว่า 0.2 นาโนกรัม/มิลลิลิตร น้อยกว่า 4 นาโนกรัม/มิลลิลิตร หรือมากกว่า 4 นาโนกรัม/มิลลิลิตร สอดคล้องกับอัตราการรอดชีวิตโดยเฉลี่ยที่ 75 เดือน 44 เดือน และ 13 เดือน ตามลำดับ ในผู้ป่วยมะเร็งต่อมลูกหมากระยะลุกลาม

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

การรักษาด้วยฮอร์โมนทันทีหรือล่าช้า

ปัจจุบันยังไม่มีความเห็นที่ชัดเจนเกี่ยวกับเวลาเริ่มต้นการรักษาด้วยฮอร์โมน การรักษาด้วยฮอร์โมนที่เสนอไปก่อนหน้านี้แนะนำให้เริ่มการรักษาทันทีหลังจากการรักษาแบบรุนแรงล้มเหลวและหลังจากปรากฏสัญญาณทางคลินิกของการแพร่กระจาย

สถานการณ์นี้สัมพันธ์กับการขาดความเป็นไปได้ในการสรุปผลการศึกษาทางคลินิกอันเนื่องมาจากข้อจำกัดในการปฏิบัติในชีวิตประจำวัน

การดำเนินโรคของมะเร็งต่อมลูกหมากและการใช้การรักษาด้วยฮอร์โมนมีลักษณะเฉพาะหลายประการ

ประการแรก แม้แต่ในผู้ชายที่ฮอร์โมนปกติ มะเร็งต่อมลูกหมากจะลุกลามไปเป็นเวลานาน การศึกษาวิจัยแสดงให้เห็นว่าหลังจากมะเร็งต่อมลูกหมากกลับมาเป็นซ้ำ ต้องใช้เวลาถึง 8 ปีจึงจะเกิดการแพร่กระจาย และอีก 5 ปีนับจากช่วงที่มะเร็งแพร่กระจายจนกระทั่งผู้ป่วยเสียชีวิต

ประการที่สอง ในผู้ชาย 20% ที่เข้ารับการบำบัดมะเร็งต่อมลูกหมากด้วยฮอร์โมน สาเหตุการเสียชีวิตจะไม่เกี่ยวข้องกับโรคนี้ ในขณะที่ผู้ป่วยที่เหลือ สาเหตุการเสียชีวิตคือการเปลี่ยนจากมะเร็งไปเป็นรูปแบบที่ดื้อต่อฮอร์โมน การศึกษาแบบสุ่มที่มีกลุ่มผู้ป่วยล่วงหน้าหนึ่งกรณีแสดงให้เห็นว่า 10 ปีหลังจากเริ่มการบำบัดด้วยฮอร์โมน ผู้ป่วยเพียง 7% เท่านั้นที่ยังมีชีวิตอยู่ อายุขัยเฉลี่ยหลังจากเริ่มการบำบัดด้วยฮอร์โมนคือ 4.4 ปี และหลังจาก 8 ปี ผู้ป่วยประมาณ 4.5% ยังคงมีชีวิตอยู่

ประการที่สาม การบำบัดด้วยฮอร์โมนไม่เป็นอันตราย โดยไม่คำนึงถึงผลข้างเคียงของการบำบัด ผู้ชายที่ได้รับการบำบัดด้วยฮอร์โมนเพื่อรักษามะเร็งต่อมลูกหมากจะมีอายุยืนยาวกว่ามาก ส่งผลให้เสียชีวิตก่อนวัยอันควรจากสาเหตุที่เกี่ยวข้องกับอายุ

ดังนั้นจึงจำเป็นต้องมีแนวทางที่สมเหตุสมผลในการกำหนดเวลาเริ่มต้นการรักษาด้วยฮอร์โมนในผู้ป่วยมะเร็งต่อมลูกหมาก

ปัจจุบันมีจุดยืนที่ชัดเจนมากเกี่ยวกับการรักษาด้วยฮอร์โมนในผู้ป่วยมะเร็งต่อมลูกหมากเฉพาะที่ อายุขัยของผู้ป่วยกลุ่มนี้ที่ได้รับการรักษาด้วยฮอร์โมนจะสั้นกว่าผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาแบบล่าช้าอย่างเห็นได้ชัด เนื่องมาจากการรักษาด้วยฮอร์โมนทำให้ผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงต่อการเสียชีวิตจากมะเร็งต่อมลูกหมากต่ำอยู่แล้ว มีอายุยืนยาวขึ้นอย่างรวดเร็ว

ในสถานการณ์เช่นนี้ ควรหารือกับคนไข้โดยละเอียดเกี่ยวกับการแต่งตั้งการรักษาด้วยฮอร์โมน

มะเร็งต่อมลูกหมากที่มีการแพร่กระจายไปยังต่อมน้ำเหลืองในบริเวณ

ผลลัพธ์ของการรักษาด้วยฮอร์โมนทันทีและล่าช้าในผู้ป่วยโรคระยะ pN1-3 (การตรวจทางจุลพยาธิวิทยาหลังจาก RP) ได้รับการประเมินโดยกลุ่มนักวิจัยจาก Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) และ European Organization for Research and Treatment of Bladder Cancer

การศึกษาครั้งแรกแสดงให้เห็นว่าหลังจากติดตามผลเป็นเวลา 7.1 ปี อัตราการเสียชีวิตในกลุ่มที่เลื่อนการรักษาสูงกว่ากลุ่มที่รับการบำบัดด้วยฮอร์โมนทันที การปรับปรุงการศึกษาครั้งต่อมาแสดงให้เห็นว่าอัตราการรอดชีวิตเฉลี่ยอยู่ที่ 13.9 ปีในกลุ่มที่รับการบำบัดทันที เทียบกับ 11.3 ปีในกลุ่มที่เลื่อนการรักษา แม้จะมีอัตราการเสียชีวิตจากมะเร็งที่ไม่ใช่มะเร็งต่อมลูกหมากสูง (55% เทียบกับ 11% ในกลุ่มที่เลื่อนการรักษา) การบำบัดด้วยฮอร์โมนทันทีก็มีข้อได้เปรียบทางคลินิกที่ชัดเจน

อย่างไรก็ตาม การตีความและความเป็นกลางของผลการศึกษาครั้งนี้มีความจำกัด เนื่องจากกลุ่มผู้ป่วยที่ศึกษามีจำนวนน้อย (ชาย 100 ราย) การขาดการคำนวณความสัมพันธ์ระหว่างอายุขัยและระดับการแบ่งตัวของเซลล์เนื้องอก และไม่มีกลุ่มผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาด้วยฮอร์โมนเพียงอย่างเดียว

การศึกษาวิจัยของกลุ่มองค์กรวิจัยและรักษามะเร็งกระเพาะปัสสาวะแห่งยุโรป (ผู้ป่วย 302 รายที่มีโรคระยะ pN1-3.M0 ที่ไม่ได้รับการรักษาเบื้องต้นของรอยโรคหลัก) พบว่าระยะเวลาการรอดชีวิตโดยเฉลี่ยของผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาด้วยฮอร์โมนทันทีหลังจากการวินิจฉัยคือ 7.8 ปีเมื่อเทียบกับ 6.2 ปีในกลุ่มผู้ป่วยที่ได้รับการบำบัดล่าช้า

มะเร็งต่อมลูกหมากที่ลุกลามในท้องถิ่นและไม่มีอาการ

การศึกษาวิจัยชิ้นหนึ่งซึ่งจัดทำโดยกลุ่มผู้วิจัยโรคมะเร็งต่อมลูกหมากของสภาวิจัยทางการแพทย์ (ผู้ป่วย 934 ราย) ซึ่งเริ่มดำเนินการตั้งแต่ปี 1997 (มีการประเมินผลในปี 2004) แสดงให้เห็นว่าสำหรับผู้ป่วยในกลุ่มนี้ การให้การรักษาด้วยฮอร์โมนทันทีจะมีผลดีต่อทั้งระยะเวลาการอยู่รอดเฉพาะของมะเร็งและความรุนแรงของอาการที่เกี่ยวข้องกับมะเร็งต่อมลูกหมาก อย่างไรก็ตาม เมื่อพิจารณาจากการสังเกตผู้ป่วยในระยะยาว ระยะเวลาการอยู่รอดโดยรวมไม่เปลี่ยนแปลงอย่างมีนัยสำคัญขึ้นอยู่กับระยะเวลาที่เริ่มการรักษาด้วยฮอร์โมน

บทสรุป

• ไม่ควรใช้การรักษาด้วยฮอร์โมนในผู้ชายที่เป็นมะเร็งต่อมลูกหมากแบบเฉพาะที่ เพราะไม่ได้ช่วยให้อัตราการรอดชีวิตโดยรวมดีขึ้น และจะทำให้อัตราการเสียชีวิตจากสาเหตุอื่นๆ แย่ลงเท่านั้น
• สำหรับผู้ป่วยมะเร็งต่อมลูกหมากในระยะลุกลามในท้องถิ่น แพร่กระจายโดยไม่มีอาการ และมีอาการแต่ไม่ได้ระบุระยะ การใช้การรักษาด้วยฮอร์โมนทันทีจะส่งผลให้อัตราการรอดชีวิตจากมะเร็งเพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญ โดยไม่ส่งผลกระทบต่ออัตราการรอดชีวิตโดยรวม
• ในผู้ป่วยมะเร็งต่อมลูกหมากระยะ N+ หลังการผ่าตัดต่อมลูกหมากแบบ RP ช่วงเวลาการรอดชีวิตโดยเฉลี่ยจะยาวนานขึ้นอย่างมีนัยสำคัญหากได้รับการรักษาด้วยฮอร์โมนทันที ส่วนผู้ป่วยที่ไม่ได้รับการรักษาเบื้องต้น ช่วงเวลาการรอดชีวิตที่เพิ่มขึ้นนั้นไม่มีนัยสำคัญ

การติดตามผู้ป่วยมะเร็งต่อมลูกหมากที่ได้รับการรักษาด้วยฮอร์โมน

• ผู้ป่วยจะได้รับการตรวจภายใน 3 และ 6 เดือนหลังจากเริ่มการรักษา ขอบเขตการตรวจขั้นต่ำคือ การกำหนดระดับ PSA การตรวจทวารหนักด้วยนิ้ว และการประเมินอาการอย่างละเอียดถี่ถ้วน เพื่อให้ได้หลักฐานยืนยันประสิทธิผลของการรักษาและผลข้างเคียง
• ผู้ป่วยจะได้รับการตรวจติดตามเป็นรายบุคคล โดยคำนึงถึงอาการ ปัจจัยการพยากรณ์โรค และการรักษาที่กำหนดไว้
• ผู้ป่วยที่เป็นโรคระยะ M0 ที่ตอบสนองต่อการรักษาได้ดี จะได้รับการตรวจ (การประเมินอาการ การตรวจทวารหนัก การตรวจวัด PSA) ทุกๆ 6 เดือน
• ผู้ป่วยที่เป็นโรคระยะ M1 ที่ตอบสนองต่อการรักษาได้ดี จะได้รับการประเมิน (การประเมินอาการ การตรวจทางทวารหนัก การตรวจวัด PSA การนับเม็ดเลือดสมบูรณ์ ครีเอตินิน ฟอสฟาเตสอัลคาไลน์) ทุกๆ 3-6 เดือน
• ในกรณีที่มีสัญญาณของความก้าวหน้าของโรคหรือการตอบสนองต่อการรักษาที่ไม่ดี จำเป็นต้องใช้วิธีการติดตามแบบรายบุคคล
• ไม่แนะนำให้ใช้วิธีการตรวจด้วยเครื่องมือเป็นประจำ (อัลตราซาวนด์, MRI, CT, ออสเตียสซินติกราฟี) ในผู้ป่วยที่มีอาการคงที่

ภาวะแทรกซ้อนของการรักษาด้วยฮอร์โมนสำหรับมะเร็งต่อมลูกหมาก

ผลข้างเคียงของการรักษาด้วยฮอร์โมนสำหรับผู้ป่วยมะเร็งต่อมลูกหมากเป็นที่ทราบกันมานานแล้ว (ตาราง 33-19) ผลข้างเคียงบางประการส่งผลเสียต่อคุณภาพชีวิตของผู้ป่วยโดยเฉพาะคนหนุ่มสาว ในขณะที่ผลข้างเคียงอื่นๆ อาจเพิ่มความเสี่ยงต่อปัญหาสุขภาพที่เกี่ยวข้องกับการเปลี่ยนแปลงตามวัยได้อย่างมาก

ผลข้างเคียงของการรักษาด้วยฮอร์โมน

การตอน
ผลข้างเคียง	การรักษา/การป้องกัน
ความต้องการทางเพศลดลง	เลขที่
ความอ่อนแอ	สารยับยั้งฟอสโฟไดเอสเทอเรส-5 การฉีดเข้าโพรงหลอดเลือด การบำบัดด้วยแรงดันลบเฉพาะที่
อาการร้อนวูบวาบ (ร้อยละ 55-80 ของผู้ป่วย)	ไซโปรเทอโรน โคลนิดีน เวนลาแฟกซีน
อาการต่อมนมโตในผู้ชาย (การปิดกั้นแอนโดรเจนสูงสุด 50% การตอน 10-20%)	การรักษาด้วยรังสีป้องกัน การผ่าตัดเต้านม ทาม็อกซิเฟน ยาต้านอะโรมาเตส
เพิ่มน้ำหนัก	การออกกำลังกาย
กล้ามเนื้ออ่อนแรง	การออกกำลังกาย
ภาวะโลหิตจาง (รุนแรงในผู้ป่วยร้อยละ 13 ที่มีการปิดกั้นแอนโดรเจนสูงสุด)	การเตรียมอีริโทรโพอิเอติน
กระดูกพรุน	การออกกำลังกาย อาหารเสริมแคลเซียมและวิตามินดี ไบสฟอสโฟเนต
ความผิดปกติทางการรับรู้	เลขที่
พยาธิวิทยาของหลอดเลือดหัวใจ (กล้ามเนื้อหัวใจตาย หัวใจล้มเหลว โรคหลอดเลือดสมองอุดตัน หลอดเลือดดำอุดตัน เส้นเลือดอุดตันในปอด)	การให้ยาทางเส้นเลือด, ยาป้องกันการแข็งตัวของเลือด
สารแอนติแอนโดรเจน
สเตียรอยด์
ผลข้างเคียงทางเภสัชวิทยา: ความต้องการทางเพศลดลง, หย่อนสมรรถภาพทางเพศ, มีอาการเต้านมโตในผู้ชายในบางราย
ไม่ใช่ยา
ไม่ใช่สเตียรอยด์
ผลข้างเคียงทางเภสัชวิทยา: เต้านมโต (40-72%), อาการร้อนวูบวาบ (9-13%), อาการเต้านมโตในผู้ชาย (49-66%)	การรักษาด้วยรังสีป้องกัน การผ่าตัดเต้านม ทาม็อกซิเฟน ยาต้านอะโรมาเตส
ไม่ใช่ยา

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

โรคกระดูกพรุน

ความเสี่ยงของการเกิดกระดูกหักในกลุ่มผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาด้วยฮอร์โมนสำหรับมะเร็งต่อมลูกหมากนั้นสูงกว่าประชากรทั่วไปอย่างมีนัยสำคัญ การรักษาด้วยฮอร์โมนเป็นเวลา 5 ปีจะเพิ่มความเสี่ยงของการเกิดกระดูกหัก 1.5 เท่า และเป็นเวลา 15 ปีจะเพิ่มความเสี่ยงของการเกิดกระดูกหักมากกว่า 2 เท่า

การวินิจฉัยโรคกระดูกพรุนเกี่ยวข้องกับการทำการตรวจดูดกลืนรังสีเอกซ์เพื่อตรวจวัดความหนาแน่นของกระดูกต้นขา ซึ่งจะทำในผู้ชายทุกคนที่วางแผนจะรับการรักษาด้วยฮอร์โมน

การออกกำลังกายสม่ำเสมอ เลิกบุหรี่ และรับประทานอาหารเสริมแคลเซียมและวิตามินดีสามารถช่วยเพิ่มความหนาแน่นของแร่ธาตุได้ ควรกำหนดให้ผู้ชายทุกคนที่เป็นโรคกระดูกพรุนได้รับบิสฟอสโฟเนต (โดยเฉพาะกรดโซเลโดรนิก) เพื่อป้องกันโรคกระดูกพรุน

อาการร้อนวูบวาบ

อาการร้อนวูบวาบคือความรู้สึกร้อนบริเวณส่วนบนของร่างกายและศีรษะ โดยอาจมีเหงื่อออกมากขึ้นร่วมด้วย

สันนิษฐานว่าสาเหตุของภาวะแทรกซ้อนนี้คือการเพิ่มขึ้นของโทนของศูนย์อะดรีเนอร์จิกในไฮโปทาลามัส ความเบี่ยงเบนทางพยาธิวิทยาในความเข้มข้นของเบตาเอนดอร์ฟิน และอิทธิพลของเปปไทด์ที่เกี่ยวข้องกับยีนแคลซิโทนินบนศูนย์เทอร์โมเรกูเลเตอร์ของไฮโปทาลามัส

การรักษาอาการร้อนวูบวาบควรทำเฉพาะในผู้ป่วยที่ไม่สามารถทนต่อผลข้างเคียงของการรักษาด้วยฮอร์โมนนี้เท่านั้น

ไซโปรเทอโรน (ขนาดเริ่มต้น 50 มก./วัน จากนั้นปรับเพิ่มเป็น 300 มก./วัน) ช่วยลดความถี่ของอาการร้อนวูบวาบได้อย่างมีนัยสำคัญเนื่องจากฤทธิ์เป็นโปรเจสโตเจน

การใช้เอสโตรเจน (ไดเอทิลสทิลเบสทรอลในปริมาณน้อยที่สุดหรือเอสตราไดออลแบบทาผิวหนัง) มีประสิทธิภาพสูงสุด (มีประสิทธิภาพมากกว่า 90%) อย่างไรก็ตาม ภาวะกล้ามเนื้อตึงและภาวะแทรกซ้อนจากลิ่มเลือดอุดตันรุนแรงอันเนื่องมาจากการใช้เอสโตรเจนมักจำกัดการใช้

ยาต้านอาการซึมเศร้า (โดยเฉพาะยาที่ยับยั้งการดูดซึมเซโรโทนินแบบเลือกสรร เช่น เวนลาแฟกซีน) ช่วยลดความถี่ของอาการร้อนวูบวาบได้ 50 เปอร์เซ็นต์

หน้าที่ทางเพศ

ผู้ป่วยประมาณ 20% ที่ได้รับการรักษาด้วยฮอร์โมนยังคงรักษาระดับความต้องการทางเพศไว้ได้ในระดับหนึ่ง ส่วนความต้องการทางเพศได้รับผลกระทบในทางลบมากกว่า ผู้ป่วยเพียงประมาณ 5% เท่านั้นที่ยังคงมีระดับความสนใจทางเพศสูง

สำหรับกลุ่มผู้ป่วยบางกลุ่ม การใช้ยาต้านฟอสโฟไดเอสเทอเรสชนิด 5 ทางช่องปากและการฉีดอัลโพรสตาดิลเข้าโพรงมดลูกมีประสิทธิผล

อาการไจเนโคมาสเตีย

ภาวะไจเนโคมาสเตียเกิดจากฮอร์โมนเอสโตรเจนในร่างกายมากเกินไป (การบำบัดด้วยฮอร์โมนเอสโตรเจน การเปลี่ยนแอนโดรเจนจากส่วนปลายเป็นเอสโตรเจนในระหว่างการรักษาด้วยยาต้านแอนโดรเจน) ผู้ป่วยมากถึง 66% ที่รับประทานไบคาลูตามิดในขนาด 150 มก. ตรวจพบภาวะไจเนโคมาสเตีย โดยผู้ป่วยมากถึง 72% รายงานว่ามีอาการปวดต่อมน้ำนม

เพื่อป้องกันหรือขจัดอาการเต้านมโตในผู้ชายที่เจ็บปวด ได้มีการศึกษาความเป็นไปได้ในการใช้การฉายรังสี (10 Gy) ซึ่งจะไม่มีประสิทธิภาพหากอาการเต้านมโตในผู้ชายแสดงออกมาแล้ว การดูดไขมันและการผ่าตัดเต้านมยังใช้ในการรักษาภาวะแทรกซ้อนนี้อีกด้วย ทาม็อกซิเฟนใช้เพื่อลดความรุนแรงของอาการเต้านมโต

โรคโลหิตจาง

90% ของผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาด้วยฮอร์โมนเพื่อรักษามะเร็งต่อมลูกหมากพบภาวะโลหิตจางแบบปกติและแบบปกติ โดยทั่วไปจะพบว่าปริมาณฮีโมโกลบินลดลงประมาณ 10% ความเข้มข้นของฮีโมโกลบินจะลดลงหลังจาก 1 เดือนในผู้ชายส่วนใหญ่ (87%) และจะกลับสู่ค่าพื้นฐานหลังจาก 24 เดือนเนื่องจากกลไกการชดเชย

สำหรับการรักษาโรคโลหิตจางไม่ว่าจะมีสาเหตุใดก็ตาม จะใช้การเตรียมอีริโทรโพอีตินแบบรีคอมบิแนนท์ โรคโลหิตจางสามารถกลับคืนสู่สภาวะปกติได้หลังจากหยุดการบำบัดด้วยฮอร์โมนภายใน 1 ปี

[ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]