มะเร็งต่อมลูกหมากระยะลุกลามเฉพาะที่ - การรักษา

มะเร็งต่อมลูกหมากระยะลุกลามในท้องถิ่น คือ มะเร็ง (T3) ที่แพร่กระจายเกินแคปซูลของต่อมลูกหมากโดยมีการบุกรุกเข้าไปในอัมพาต คอของกระเพาะปัสสาวะ ถุงน้ำอสุจิ แต่ไม่มีต่อมน้ำเหลืองเกี่ยวข้องหรือมีการแพร่กระจายไปยังที่อื่น

การศึกษามากมายแสดงให้เห็นว่าผลการรักษาผู้ป่วยมะเร็งต่อมลูกหมากระยะลุกลามเฉพาะที่นั้นด้อยกว่าผู้ป่วยในกลุ่มที่มีความเสี่ยงเฉพาะที่ อย่างไรก็ตาม ความไม่สมบูรณ์แบบของวิธีการตรวจระยะมะเร็งต่อมลูกหมากในระยะนี้ไม่ค่อยทำให้ประเมินระยะทางคลินิกของโรคเกินจริง แต่บ่อยครั้งที่ประเมินต่ำเกินไป

เมื่อพูดถึงผู้ป่วยมะเร็งต่อมลูกหมากระยะ T3 สิ่งสำคัญคือต้องจำไว้ว่าพวกเขาเป็นกลุ่มที่ค่อนข้างหลากหลาย โดยมีเกณฑ์ทางพยาธิวิทยาที่แตกต่างกันซึ่งส่งผลต่อการเลือกวิธีการรักษาและอายุขัยอย่างมาก จนถึงปัจจุบัน วิธีการที่ดีที่สุดสำหรับผู้ป่วยประเภทนี้ยังไม่ได้รับการกำหนด

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

มะเร็งต่อมลูกหมากระยะลุกลามในท้องถิ่น: การผ่าตัด

ตามแนวทางของสมาคมแพทย์ระบบทางเดินปัสสาวะแห่งยุโรป การผ่าตัดต่อมลูกหมากในผู้ป่วยมะเร็งต่อมลูกหมากระยะลุกลามถือว่าเป็นไปได้ (ค่า PSA น้อยกว่า 20 ng/ml; ระยะ T3a: G เท่ากับ 8 หรือต่ำกว่า) ในขณะเดียวกัน งานของผู้เชี่ยวชาญหลายคนได้แสดงให้เห็นว่าการผ่าตัด (เป็นไมโอเทอราพี) มีประสิทธิภาพสูงสุดในกลุ่มผู้ป่วยระยะ T3a ที่มีค่า PSA น้อยกว่า 10 ng/ml ดังนั้น ผู้ป่วย 60% จึงไม่พบอาการกำเริบของโรคภายใน 5 ปี และอัตราการรอดชีวิตโดยรวมภายใน 6-8 เดือนหลังการสังเกตอาการคือ 97.6%

การทำการผ่าตัดต่อมลูกหมากในผู้ป่วยที่มีค่า PSA น้อยกว่า 20 ng/ml และ G เท่ากับ 8 หรือต่ำกว่านั้นอาจมีประโยชน์ แต่โอกาสในการใช้การรักษาเสริม (ด้วยฮอร์โมนหรือการฉายรังสี) นั้นมีสูงมาก

การรักษาทางศัลยกรรมสำหรับผู้ป่วยระยะ T3a ได้แก่ การผ่าตัดต่อมลูกหมากออกพร้อมผ่าตัดต่อมน้ำเหลืองส่วนปลาย ผ่าตัดเอาถุงน้ำอสุจิออกให้หมด ผ่าตัดเอากลุ่มหลอดเลือดและเส้นประสาทออก และตัดส่วนคอของกระเพาะปัสสาวะออก

อุบัติการณ์ของภาวะแทรกซ้อนหลังการผ่าตัดต่อมลูกหมากในผู้ป่วยมะเร็งต่อมลูกหมาก T3 เช่น อาการหย่อนสมรรถภาพทางเพศและกลั้นปัสสาวะไม่อยู่ สูงกว่าการรักษาแบบผ่าตัดเฉพาะที่

สำหรับผู้ป่วยที่มีเนื้องอกที่แยกความแตกต่างได้ดี ปานกลาง และไม่ดี (pT3) อัตราการรอดชีวิตจากมะเร็งเฉพาะใน 10 ปีอยู่ที่ 73, 67 และ 29% ตามลำดับ ทัศนคติต่อการใช้การรักษาแบบนีโอแอดจูแวนต์นั้นไม่ชัดเจน แม้ว่าการใช้จะช่วยลดความถี่ของขอบเขตการผ่าตัดในเชิงบวกได้ 50% แต่ระยะเวลาการรอดชีวิตของผู้ป่วยในกลุ่มนี้ก็ไม่แตกต่างอย่างมีนัยสำคัญจากผู้ที่ได้รับการรักษาด้วยการผ่าตัดเพียงอย่างเดียว ขณะนี้กำลังมีการศึกษาวิจัยเกี่ยวกับประสิทธิผลของการใช้ยาเคมีบำบัดร่วมกันเป็นการรักษาแบบนีโอแอดจูแวนต์ รวมถึงการเพิ่มระยะเวลาเป็น 9-12 เดือน

การใช้การบำบัดเสริม (ฮอร์โมน เคมีบำบัด หรือรังสีบำบัด) โดยเฉพาะในกลุ่มผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูง (G เท่ากับ 8 หรือต่ำกว่า) ระยะ T3a สามารถปรับปรุงผลการรักษาได้อย่างมีนัยสำคัญ จากการศึกษาเมื่อเร็วๆ นี้ พบว่าผู้ป่วยมะเร็งต่อมลูกหมากระยะ T3a ร้อยละ 56-78 ต้องได้รับการรักษาเสริมหลังจากการผ่าตัดต่อมลูกหมากออก โดยมีอัตราการรอดชีวิตจากมะเร็งที่ 5 และ 10 ปีอยู่ที่ 95-98 และ 90-91 ตามลำดับ

ข้อบ่งชี้ในการรักษาเสริม:

• การขยายขอบเขตการผ่าตัด
• ระบุการแพร่กระจายในต่อมน้ำเหลือง
• กลุ่มเสี่ยงสูง (G เท่ากับ 8 หรือน้อยกว่า)
• การบุกรุกของเนื้องอกในถุงน้ำอสุจิ

ปัจจุบันมีการศึกษาวิจัยที่การตัดต่อมลูกหมากร่วมกับการบำบัดเสริมถือเป็นทางเลือกแทนการรักษาแบบไม่รุกรานหลายรูปแบบ (การใช้การฉายรังสีร่วมกับการบำบัดด้วยฮอร์โมน) ในผู้ป่วยระยะ T3a

ดังนั้น การตัดต่อมลูกหมากจึงเป็นวิธีการรักษาผู้ป่วยมะเร็งต่อมลูกหมากระยะลุกลามที่มีประสิทธิภาพ ผู้ป่วยที่เหมาะที่สุดสำหรับการตัดต่อมลูกหมากคือผู้ป่วยที่มีระยะลุกลามของมะเร็งต่อมลูกหมากในระยะลุกลาม เนื้องอกที่แยกความแตกต่างได้ในระดับมากหรือปานกลาง ค่า PSA น้อยกว่า 10 นาโนกรัม/มล.

ในผู้ป่วยอายุน้อย เนื้องอกที่มีการแบ่งแยกได้ไม่ดีหรือการบุกรุกเข้าไปในถุงน้ำอสุจิอาจไม่ถือเป็นข้อห้ามในการผ่าตัดต่อมลูกหมาก

มะเร็งต่อมลูกหมากในระยะลุกลามเฉพาะที่: การรักษาอื่น ๆ

แพทย์รังสีวิทยานิยมใช้การบำบัดด้วยรังสีเป็นวิธีหลักในการรักษาผู้ป่วยมะเร็งต่อมลูกหมากในระยะลุกลาม ขณะเดียวกัน ผู้เชี่ยวชาญหลายคนยังเสนอแนวทางการรักษาหลายรูปแบบ นั่นคือ การผสมผสานระหว่างการฉายรังสีและการรักษาด้วยฮอร์โมน

ดังนั้น จึงจำเป็นต้องใช้แนวทางที่สมดุลในการรักษาผู้ป่วยมะเร็งต่อมลูกหมากระยะ T3a แพทย์จะต้องเปรียบเทียบเกณฑ์ต่างๆ เช่น อายุของผู้ป่วย ข้อมูลการตรวจ ข้อบ่งชี้ในการเลือกวิธีการรักษาเฉพาะ ภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้น จากนั้นจึงเริ่มการรักษาโดยคำนึงถึงความต้องการและความยินยอมของผู้ป่วย

การฉายรังสีรักษามะเร็งต่อมลูกหมาก

การบำบัดด้วยรังสีภายนอกสำหรับมะเร็งต่อมลูกหมากเกี่ยวข้องกับการใช้รังสีแกมมา (โดยปกติคือโฟตอน) ที่ส่งไปยังต่อมลูกหมากและเนื้อเยื่อโดยรอบผ่านสนามลำแสงหลายสนาม การบำบัดด้วยรังสีแบบคอนฟอร์มัลสามมิติ ซึ่งสนามลำแสงจะมุ่งไปที่ต่อมลูกหมาก ได้รับการพัฒนาเพื่อลดความเสียหายจากรังสีต่อกระเพาะปัสสาวะและทวารหนัก รูปแบบการบำบัดด้วยรังสีแบบคอนฟอร์มัลสามมิติที่มีประสิทธิผลมากที่สุดคือการปรับความเข้ม การบำบัดด้วยรังสีแบบปรับความเข้มช่วยให้สามารถระบุตำแหน่งของรังสีในบริเวณที่ซับซ้อนทางเรขาคณิตได้ การปรับความเข้มของรังสีสามารถทำได้โดยใช้เครื่องเร่งอนุภาคเชิงเส้นที่ติดตั้งคอลลิเมเตอร์แบบหลายใบที่ทันสมัยและโปรแกรมพิเศษ: การเคลื่อนที่ของแฟลลิเมเตอร์จะกระจายปริมาณรังสีในบริเวณสนามลำแสงอย่างสม่ำเสมอ ทำให้เกิดเส้นโค้งไอโซโดสเว้า การบำบัดด้วยรังสีอนุภาคหนักซึ่งใช้โปรตอนหรือนิวตรอนพลังงานสูงยังใช้ในการรักษามะเร็งต่อมลูกหมากอีกด้วย

ข้อบ่งชี้ในการฉายรังสี: มะเร็งต่อมลูกหมากในระยะลุกลามและในระยะเฉพาะที่ การรักษาแบบประคับประคองใช้สำหรับมะเร็งที่แพร่กระจายไปยังกระดูก การกดทับไขสันหลัง และมะเร็งที่แพร่กระจายไปยังสมอง การบำบัดด้วยเรดิโอนิวไคลด์ Str ใช้สำหรับการรักษาแบบประคับประคองสำหรับมะเร็งต่อมลูกหมากที่ดื้อต่อฮอร์โมน

ข้อห้ามในการฉายรังสี: อาการทั่วไปของผู้ป่วยรุนแรง มะเร็งลำไส้ใหญ่ กระเพาะปัสสาวะอักเสบและไตอักเสบรุนแรง ปัสสาวะคั่งเรื้อรัง ไตวายเรื้อรัง ข้อห้ามที่เกี่ยวข้องกับการฉายรังสี: เคยเกิดต่อมลูกหมากโตมาก่อน มีอาการอุดตันรุนแรง โรคลำไส้อักเสบ

มีข้อแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญในแนวทางการบำบัดรังสีในหมู่ผู้เขียน ทั้งในเรื่องเทคนิคและวิธีการฉายรังสี ปริมาณรังสีที่ได้รับ และปริมาณรังสีโฟกัสรวม

ผลข้างเคียงร้ายแรงหลักของการฉายรังสีเกี่ยวข้องกับความเสียหายต่อจุลภาคไหลเวียนของกระเพาะปัสสาวะ ทวารหนักและหูรูด และท่อปัสสาวะ ผู้ป่วยประมาณหนึ่งในสามมีอาการของต่อมลูกหมากอักเสบเฉียบพลันและกระเพาะปัสสาวะอักเสบในระหว่างการฉายรังสี ผู้ป่วย 5-10% มีอาการต่อเนื่อง (โรคลำไส้แปรปรวน เลือดออกทางทวารหนักเป็นระยะ อาการระคายเคืองกระเพาะปัสสาวะ และปัสสาวะมีเลือดมากเป็นระยะ) อุบัติการณ์ของภาวะแทรกซ้อนภายหลังการฉายรังสีตามข้อมูลขององค์กรวิจัยและการรักษามะเร็งแห่งยุโรป ได้แก่ กระเพาะปัสสาวะอักเสบ 5.3% ปัสสาวะมีเลือด 4.7% ท่อปัสสาวะตีบ 7.1% กลั้นปัสสาวะไม่อยู่ 5.3% ต่อมลูกหมากอักเสบ 8.2% ท้องเสียเรื้อรัง 3.7% ลำไส้เล็กอุดตัน 0.5% ต่อมน้ำเหลืองที่ขาส่วนล่าง 1.5% ผู้ป่วยประมาณครึ่งหนึ่งมีอาการหย่อนสมรรถภาพทางเพศ ซึ่งโดยปกติจะเกิดขึ้นประมาณ 1 ปีหลังจากการรักษาเสร็จสิ้น เกิดจากความเสียหายของการไหลเวียนเลือดไปยังเส้นประสาทถ้ำและโพรงองคชาต

มะเร็งต่อมลูกหมากเฉพาะที่: การรักษาด้วยรังสี

สำหรับผู้ป่วยที่มีเนื้องอก Tl-2aN0M0 ที่มีคะแนน Gleason 6 หรือต่ำกว่า และค่า PSA ต่ำกว่า 10 ng/mL (กลุ่มเสี่ยงต่ำ) แนะนำให้ใช้การฉายรังสีขนาด 72 Gy จากการพิสูจน์พบว่าอัตราการรอดชีวิตโดยไม่มีอาการกำเริบจะสูงกว่าหากใช้ขนาด 72 Gy หรือมากกว่า เมื่อเทียบกับขนาดน้อยกว่า 72 Gy

จากการศึกษาหลายชิ้น พบว่าหากเนื้องอก T2b มีระดับ PSA 10-20 ng/ml หรือผลรวม Gleason เท่ากับ 7 (กลุ่มเสี่ยงปานกลาง) การเพิ่มขนาดยาเป็น 76-81 Gy จะช่วยปรับปรุงอัตราการรอดชีวิตโดยปราศจากอาการกำเริบเป็นเวลา 5 ปีได้อย่างมีนัยสำคัญโดยไม่ก่อให้เกิดภาวะแทรกซ้อนร้ายแรง ขนาดยา 78 Gy ใช้สำหรับการปฏิบัติในชีวิตประจำวัน

สำหรับเนื้องอก T2c หรือ PSA >20 ng/mL หรือ Gleason score >7 (กลุ่มเสี่ยงสูง) การเพิ่มปริมาณรังสีจะเพิ่มอัตราการรอดชีวิตโดยปราศจากการกลับมาเป็นซ้ำ แต่ไม่ได้ป้องกันการเกิดซ้ำนอกอุ้งเชิงกราน การทดลองแบบสุ่มครั้งหนึ่งจากฝรั่งเศสแสดงให้เห็นว่ามีข้อได้เปรียบที่ 80 Gy เมื่อเทียบกับ 70 Gy

สำหรับการรักษาด้วยรังสีแบบคอนฟอร์มัลพร้อมการเพิ่มปริมาณรังสีนั้น ได้ผลลัพธ์ที่น่าประทับใจ โดยระบุว่าอัตราการรอดชีวิตโดยไม่มีอาการกำเริบใน 5 ปีเพิ่มขึ้นจาก 43% เป็น 62% โดยเพิ่มปริมาณรังสีจาก 70 เป็น 78 Gy สำหรับผู้ป่วยมะเร็งต่อมลูกหมากที่มีความเสี่ยงปานกลางและสูง โดยหากระดับการรุกรานของเนื้องอกหลักอยู่ที่ T1 หรือ T2 มีคะแนน Gleason 7 หรือต่ำกว่า และระดับ PSA 10 ng/mL หรือต่ำกว่า อัตราการรอดชีวิตโดยไม่มีอาการกำเริบจะอยู่ที่ 75%

ไม่มีการทดลองแบบสุ่มที่เสร็จสิ้นแล้วที่แสดงให้เห็นว่าการเพิ่มการบำบัดด้วยแอนติแอนโดรเจนเข้ากับการฉายรังสีมีประโยชน์ต่อผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูงที่เป็นมะเร็งต่อมลูกหมากเฉพาะที่ อย่างไรก็ตาม จากการศึกษาเกี่ยวกับมะเร็งต่อมลูกหมากระยะลุกลามในบริเวณนั้น พบว่าการใช้ฮอร์โมนบำบัดร่วมกับการฉายรังสีได้รับการสนับสนุนในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูงที่เป็นมะเร็งต่อมลูกหมากเฉพาะที่

การบำบัดด้วยแอนโดรเจนเป็นเวลา 6 เดือน (2 เดือนก่อน 2 เดือนระหว่าง และ 2 เดือนหลังการฉายรังสี) ช่วยให้ผลการรักษาในผู้ป่วยมะเร็งต่อมลูกหมากระยะกลางดีขึ้น การบำบัดด้วยรังสีสำหรับมะเร็งต่อมลูกหมากระยะลุกลาม การบำบัดด้วยแอนโดรเจนเป็นเวลา 3 ปี ร่วมกับการฉายรังสี ช่วยให้ผู้ป่วยมะเร็งต่อมลูกหมากระยะลุกลามดีขึ้น การบำบัดด้วยแอนโดรเจนร่วมกันก่อน ระหว่าง และหลังการฉายรังสีเป็นเวลา 28 เดือน เมื่อเทียบกับการบำบัดด้วยฮอร์โมน 4 เดือนก่อนและระหว่างการฉายรังสี จะทำให้การรักษามะเร็งมีประสิทธิภาพดีขึ้น ยกเว้นการรอดชีวิตโดยรวม ประโยชน์ด้านการรอดชีวิตโดยรวมของการบำบัดด้วยฮอร์โมนในระยะยาวร่วมกับการฉายรังสีได้รับการพิสูจน์แล้วในผู้ป่วยมะเร็งต่อมลูกหมากระยะลุกลามที่มีคะแนน Gleason 8-10

การประเมินผลของการฉายรังสีไม่ใช่เรื่องง่าย เนื่องจากเซลล์มะเร็งจะไม่ตายทันทีหลังการฉายรังสี DNA ของเซลล์จะถูกทำลายจนเสียชีวิต และเซลล์จะไม่ตายจนกว่าจะพยายามแบ่งตัวอีกครั้ง ดังนั้น ระดับ PSA จึงค่อยๆ ลดลงในช่วง 2-3 ปีหลังการฉายรังสีเสร็จสิ้น ดังนั้น ระดับ PSA จะถูกตรวจทุก 6 เดือน จนกว่าจะถึงค่าต่ำสุด (nadir) ในผู้ป่วยที่ได้รับการฉายรังสี ต่อมลูกหมากจะไม่ถูกทำลายจนหมด และเยื่อบุผิวที่เหลือจะยังคงผลิต PSA ต่อไป นอกจากนี้ การอักเสบของต่อมลูกหมากอาจทำให้ PSA เพิ่มขึ้นชั่วคราว ซึ่งเรียกว่า "การพุ่งสูงของ PSA"

จุดตัดทางชีวเคมีที่ใช้ในการกำหนดความสำเร็จของการรักษาหลังการฉายรังสีภายนอกนั้นยังคงเป็นที่ถกเถียงกัน โดยระดับ PSA ที่น้อยกว่า 0.5 ng/mL ถือเป็นตัวบ่งชี้ผลลัพธ์ที่ดีหลังจากการฉายรังสีได้ดีที่สุด สมาคมรังสีวิทยาและมะเร็งวิทยาแห่งอเมริกากำหนดให้การกำเริบทางชีวเคมีหลังการฉายรังสีเป็นระดับ PSA ที่มากกว่า 2 ng/mL โดยที่ระดับ PSA นี้ต้องมากกว่าระดับต่ำสุด (nadir) ระดับ PSA หลังการฉายรังสีสามารถคาดการณ์ลักษณะของการกำเริบได้ ในผู้ป่วยที่กำเริบเฉพาะที่ เวลาเพิ่มเป็นสองเท่าของ PSA คือ 13 เดือน ในผู้ป่วยที่กำเริบทั้งระบบคือ 3 เดือน การรักษาด้วยรังสีหลังการผ่าตัดต่อมลูกหมากแบบรุนแรง ปัจจุบันมีการถกเถียงถึงความจำเป็นในการฉายรังสีเสริมหรือการเฝ้ารอด้วยรังสีรักษาในกรณีที่กำเริบหลังการผ่าตัดต่อมลูกหมากแบบรุนแรง ยังไม่มีการทดลองแบบสุ่มที่เปรียบเทียบการฉายรังสีเสริมกับการฉายรังสีรักษาในระยะเริ่มต้นหลังการผ่าตัด มีเพียงหลักฐานที่สนับสนุนว่าการฉายรังสีเสริมช่วยให้รอดชีวิตได้ดีกว่าการสังเกตอาการในผู้ป่วยที่ขอบผ่าตัดเป็นบวก มีการยืดออกนอกกระดูกเชิงกราน และมีการบุกรุกถุงน้ำอสุจิ การฉายรังสีภายนอกแบบกู้ชีพจะใช้สำหรับการกำเริบของโรคจนกว่าระดับ PSA จะถึง 1-1.5 นาโนกรัม/มิลลิลิตร

สำหรับผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูงที่เป็นมะเร็งต่อมลูกหมากเฉพาะที่ อาจใช้การรักษาด้วยรังสีภายในร่วมกับการฉายรังสีภายนอก จากนั้นจึงใช้การรักษาด้วยรังสีภายในก่อน

เมื่อไม่นานมานี้ การบำบัดด้วยรังสีภายนอกด้วยอนุภาคหนัก (โฟตอนและนิวตรอนพลังงานสูง) ได้รับการยอมรับว่าเป็นวิธีการฉายรังสีแบบคอนฟอร์มัลที่มีประสิทธิภาพมากกว่า แต่ยังไม่มีหลักฐานที่ชัดเจนว่าวิธีนี้มีข้อได้เปรียบเหนือการฉายรังสีโฟตอนมาตรฐาน นอกจากนี้ ยังพบอุบัติการณ์การตีบของท่อปัสสาวะเพิ่มขึ้นหลังจากใช้อนุภาคหนัก

งานวิจัยสมัยใหม่กำลังสำรวจความเป็นไปได้ของการใช้รังสีในปริมาณที่สูงขึ้นในโฟกัสที่มีการเผาผลาญมากขึ้น โดยกำหนดโดยการสเปกโตรสโคปีเรโซแนนซ์แม่เหล็ก

ควรสังเกตว่าจุดหลักของการประยุกต์ใช้รังสีรักษามะเร็งต่อมลูกหมากคือเนื้องอกเฉพาะที่ การถือกำเนิดของรังสีรักษาแบบสามมิติและการปรับความเข้มของรังสีซึ่งเป็นหนึ่งในรูปแบบที่สมบูรณ์แบบ ทำให้สามารถเพิ่มปริมาณรังสี ลดภาวะแทรกซ้อนของรังสีรักษาแบบดั้งเดิม และให้ผลการรักษามะเร็งที่แข่งขันกับการรักษาแบบผ่าตัดแบบรุนแรงได้