กลุ่มอาการการแข็งตัวของเลือดในหลอดเลือดแบบแพร่กระจาย (DIC): สาเหตุ อาการ การวินิจฉัย การรักษา

การแข็งตัวของเลือดแบบแพร่กระจาย (DIC, Consumption Coagulopathy, Defibrination Syndrome) เป็นโรคที่มีการสร้างธรอมบินและไฟบรินในเลือดที่ไหลเวียนอย่างชัดเจน ในระหว่างกระบวนการนี้ เกล็ดเลือดจะรวมตัวกันมากขึ้นและมีการใช้ปัจจัยการแข็งตัวของเลือดเพิ่มขึ้น DIC ที่เกิดขึ้นช้า (เป็นสัปดาห์หรือเป็นเดือน) ทำให้เกิดลิ่มเลือดในหลอดเลือดดำและอาการอุดตันเป็นหลัก ส่วน DIC ที่เกิดขึ้นอย่างกะทันหัน (เป็นชั่วโมงหรือเป็นวัน) จะแสดงอาการเป็นเลือดออกเป็นหลัก หากเป็น DIC ที่รุนแรงและเกิดขึ้นอย่างกะทันหัน จะได้รับการวินิจฉัยโดยมีอาการเกล็ดเลือดต่ำ การทำงานของกล้ามเนื้อหัวใจและกล้ามเนื้อหัวใจผิดปกติเป็นเวลานาน ระดับของผลิตภัณฑ์ที่สลายตัวของไฟบรินสูงขึ้น และไฟบริโนเจนลดลง การรักษารวมถึงการแก้ไขสาเหตุพื้นฐานของ DIC และการทดแทนเกล็ดเลือด ปัจจัยการแข็งตัวของเลือด (พลาสมาแช่แข็งสด) และไฟบริโนเจน (ไครโอพรีซิพิเตต) เพื่อควบคุมเลือดออกรุนแรง เฮปารินใช้เป็นการบำบัด (การป้องกัน) สำหรับภาวะการแข็งตัวของเลือดมากเกินไปในผู้ป่วย DIC ที่กำลังพัฒนาอย่างช้าๆ ซึ่งมี (หรือมีความเสี่ยงในการเกิด) ภาวะหลอดเลือดดำอุดตัน

สาเหตุ ดีไอซี

DIC มักเกิดจากปัจจัยเนื้อเยื่อที่ถูกปล่อยออกมาในเลือด ซึ่งทำให้เกิดกระบวนการแข็งตัวของเลือด DIC เกิดขึ้นในสถานการณ์ทางคลินิกต่อไปนี้:

• ภาวะแทรกซ้อนทางสูติกรรม เช่น รกลอกตัว การทำแท้งด้วยยาโดยใช้น้ำเกลือ
• การตายของทารกในครรภ์ การอุดตันของน้ำคร่ำ เนื้อเยื่อรกที่มีกิจกรรมของแฟกเตอร์เนื้อเยื่อเข้าสู่กระแสเลือดของมารดา
• การติดเชื้อ โดยเฉพาะที่เกิดจากจุลินทรีย์แกรมลบ เอนโดทอกซินแกรมลบก่อให้เกิดกิจกรรมของปัจจัยเนื้อเยื่อในเซลล์ฟาโกไซต์ เซลล์บุผนังหลอดเลือด และเซลล์เนื้อเยื่อ
• เนื้องอก โดยเฉพาะมะเร็งต่อมคาร์ซิโนมาที่ผลิตมิวซินของตับอ่อนและต่อมลูกหมาก มะเร็งเม็ดเลือดขาวโพรไมอีโลไซต์ ซึ่งเปิดเผยและปลดปล่อยกิจกรรมของแฟกเตอร์เนื้อเยื่อ
• อาการช็อกที่เกิดจากสาเหตุใดๆ ก็ตามที่ส่งผลให้เกิดการบาดเจ็บของเนื้อเยื่อที่ขาดเลือดและมีการปล่อยปัจจัยเนื้อเยื่อ

สาเหตุที่พบได้น้อยของ DIC ได้แก่ ความเสียหายของเนื้อเยื่ออย่างรุนแรงจากการบาดเจ็บที่ศีรษะ ไฟไหม้ บาดแผลจากความหนาวเย็น หรือบาดแผลจากกระสุนปืน ภาวะแทรกซ้อนของการผ่าตัดต่อมลูกหมากที่มีการปล่อยวัสดุของต่อมลูกหมากที่มีการทำงานของแฟกเตอร์เนื้อเยื่อ (ตัวกระตุ้นพลาสมินเจน) เข้าสู่การไหลเวียนของเลือด การถูกงูกัด ซึ่งเอนไซม์เข้าสู่กระแสเลือดและกระตุ้นแฟกเตอร์การแข็งตัวของเลือดหนึ่งตัวหรือมากกว่านั้น แล้วสร้างธรอมบินหรือเปลี่ยนไฟบริโนเจนเป็นไฟบรินโดยตรง การแตกของเม็ดเลือดในหลอดเลือดอย่างรุนแรง หลอดเลือดแดงใหญ่โป่งพองหรือเนื้องอกหลอดเลือดโพรง (กลุ่มอาการ Kasabach-Merritt) ซึ่งเกี่ยวข้องกับความเสียหายของผนังหลอดเลือดและบริเวณที่มีเลือดคั่ง

DIC ที่เกิดขึ้นอย่างช้าๆ มักแสดงอาการทางคลินิกโดยเป็นภาวะหลอดเลือดดำอุดตัน (เช่น หลอดเลือดดำอุดตัน เส้นเลือดอุดตันในปอด) บางครั้งอาจพบเนื้อเยื่อลิ้นหัวใจไมทรัลงอกออกมา อาการเลือดออกรุนแรงพบได้ไม่บ่อยนัก ในทางตรงกันข้าม DIC ที่รุนแรงและเกิดขึ้นอย่างกะทันหัน เลือดออกเกิดจากเกล็ดเลือดต่ำและระดับของปัจจัยการแข็งตัวของเลือดในพลาสมาและไฟบริโนเจนลดลง เลือดออกในอวัยวะร่วมกับภาวะหลอดเลือดอุดตันในหลอดเลือดฝอยอาจทำให้เกิดเนื้อตายเป็นเลือดออกได้

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

อาการ ดีไอซี

หาก DIC พัฒนาช้า อาจมีอาการเช่น หลอดเลือดดำอุดตันและเส้นเลือดอุดตันในปอด

ใน DIC ที่รุนแรงและเกิดขึ้นอย่างกะทันหัน อาจมีเลือดออกอย่างต่อเนื่องจากบริเวณที่ถูกเจาะผิวหนัง (เช่น การเจาะเข้าเส้นเลือดดำหรือหลอดเลือดแดง) เลือดออกที่บริเวณที่ฉีดยาเข้าเส้นเลือด และอาจมีเลือดออกในทางเดินอาหารอย่างรุนแรง ระบบการสลายไฟบรินแบบช้าๆ ของเส้นใยไฟบรินอาจนำไปสู่การทำลายเม็ดเลือดแดงโดยอัตโนมัติและการแตกของเม็ดเลือดในหลอดเลือดเล็กน้อย บางครั้งการเกิดลิ่มเลือดในหลอดเลือดเล็กและเนื้อตายจากเลือดออกอาจนำไปสู่ภาวะอวัยวะทำงานผิดปกติและอวัยวะหลายส่วนล้มเหลว

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

การวินิจฉัย ดีไอซี

สงสัยว่าเป็น DIC ในผู้ป่วยที่มีเลือดออกโดยไม่ทราบสาเหตุหรือหลอดเลือดดำอุดตัน ในกรณีดังกล่าว จะทำการทดสอบดังต่อไปนี้: จำนวนเกล็ดเลือด, PT, PTT, ระดับไฟบริโนเจน และ D-ไดเมอร์ในพลาสมา (เพื่อบ่งชี้การสะสมและการย่อยสลายของไฟบริน)

DIC ที่พัฒนาช้าทำให้เกิดภาวะเกล็ดเลือดต่ำเล็กน้อย เวลาโปรทรอมบินเพิ่มขึ้นตามปกติหรือเล็กน้อย (โดยปกติผลลัพธ์จะแสดงเป็น INR) และ PTT การสังเคราะห์ไฟบริโนเจนลดลงตามปกติหรือปานกลาง และระดับไดเมอร์ D ในพลาสมาเพิ่มขึ้น เนื่องจากโรคต่างๆ กระตุ้นให้มีการสังเคราะห์ไฟบริโนเจนเพิ่มขึ้นเป็นเครื่องหมายระยะเฉียบพลัน การตรวจพบระดับไฟบริโนเจนที่ลดลงจากการวัดสองครั้งติดต่อกันอาจช่วยในการวินิจฉัย DIC ได้

ภาวะ DIC ที่รุนแรงและเกิดขึ้นอย่างฉับพลัน ส่งผลให้เกิดภาวะเกล็ดเลือดต่ำมากขึ้น ระดับ PT และ PTT เพิ่มขึ้นอย่างเห็นได้ชัด ความเข้มข้นของไฟบริโนเจนในพลาสมาลดลงอย่างรวดเร็ว และระดับ D-ไดเมอร์ในพลาสมาสูง

ระดับแฟกเตอร์ VIII อาจมีประโยชน์ในการแยกความแตกต่างระหว่าง DIC เฉียบพลันที่รุนแรงกับเนื้อตายของตับจำนวนมาก ซึ่งอาจทำให้เกิดความผิดปกติของการแข็งตัวของเลือดที่คล้ายคลึงกัน ระดับแฟกเตอร์ VIII อาจสูงขึ้นในภาวะเนื้อตายของตับเนื่องจากแฟกเตอร์ VIII ถูกผลิตขึ้นในเซลล์ตับและถูกปล่อยออกมาเมื่อเซลล์ตับถูกทำลาย ใน DIC ระดับแฟกเตอร์ VIII จะลดลงเนื่องจากการสร้างโปรตีน C ที่ถูกกระตุ้นโดยธรอมบินทำให้เกิดการสลายโปรตีนของแฟกเตอร์ VIII

[ 9 ], [ 10 ]

การรักษา ดีไอซี

การแก้ไขสาเหตุเบื้องต้นอย่างรวดเร็วเป็นสิ่งสำคัญ (เช่น การใช้ยาปฏิชีวนะแบบกว้างสเปกตรัมสำหรับภาวะติดเชื้อแบคทีเรียแกรมลบที่สงสัย การผ่าตัดมดลูกออกสำหรับภาวะรกลอกตัวก่อนกำหนด) หากได้รับการรักษาอย่างมีประสิทธิภาพ DIC ก็จะหายได้อย่างรวดเร็ว ในกรณีที่มีเลือดออกรุนแรง จำเป็นต้องใช้การบำบัดทดแทนที่เหมาะสม ได้แก่ ก้อนเกล็ดเลือดเพื่อแก้ไขภาวะเกล็ดเลือดต่ำ การแช่แข็งเพื่อทดแทนไฟบริโนเจนและแฟกเตอร์ VIII พลาสมาแช่แข็งสดเพื่อเพิ่มระดับของปัจจัยการแข็งตัวของเลือดอื่นๆ และสารกันเลือดแข็งจากธรรมชาติ (แอนติทรอมบิน โปรตีนซี และเอส) ปัจจุบัน ประสิทธิภาพของการให้แอนติทรอมบินเข้มข้นหรือโปรตีนซีที่ถูกกระตุ้นใน DIC ที่รุนแรงและกำลังพัฒนาอย่างรวดเร็วอยู่ระหว่างการศึกษาวิจัย

โดยทั่วไปเฮปารินจะไม่ถูกระบุใน DIC ยกเว้นในกรณีที่ทารกในครรภ์เสียชีวิตในครรภ์ของสตรีและ DIC ที่เกิดขึ้นพร้อมกับระดับเกล็ดเลือด ไฟบริโนเจน และปัจจัยการแข็งตัวของเลือดที่ลดลงอย่างต่อเนื่อง ในสถานการณ์เหล่านี้ จะให้เฮปารินเป็นเวลาหลายวันเพื่อควบคุม DIC เพิ่มระดับไฟบริโนเจนและเกล็ดเลือด และลดการใช้ปัจจัยการแข็งตัวของเลือดอย่างรวดเร็ว ก่อนการผ่าตัดมดลูก