กล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน: การรักษา

การรักษาภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลันมีจุดมุ่งหมายเพื่อลดความเสียหาย ขจัดภาวะขาดเลือด จำกัดบริเวณที่เกิดภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน ลดภาระของหัวใจ และป้องกันหรือรักษาภาวะแทรกซ้อน ภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลันเป็นสถานการณ์ฉุกเฉินทางการแพทย์ ผลลัพธ์ขึ้นอยู่กับความเร็วในการวินิจฉัยและการรักษาเป็นส่วนใหญ่

การรักษาภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลันจะดำเนินการพร้อมกันกับการวินิจฉัย จำเป็นต้องให้แน่ใจว่ามีการเข้าถึงหลอดเลือดดำที่เชื่อถือได้ ให้ผู้ป่วยได้รับออกซิเจน (โดยปกติแล้ว 2 ลิตรผ่านทางสายสวนจมูก) และเริ่มติดตามคลื่นไฟฟ้าหัวใจในสายนำเดียว มาตรการก่อนถึงโรงพยาบาลระหว่างการดูแลฉุกเฉิน (รวมทั้งการตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ การเคี้ยวแอสไพริน การสลายลิ่มเลือดในระยะแรก และการส่งตัวไปยังโรงพยาบาลที่เหมาะสม) สามารถลดความเสี่ยงของการเสียชีวิตและภาวะแทรกซ้อนได้

ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการของหัวใจในระยะเริ่มต้นจะช่วยระบุผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงต่ำและสงสัยว่าเป็น ACS (เช่น ผู้ป่วยที่มีผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการของหัวใจและ ECG เป็นลบในระยะแรก) ซึ่งสามารถเข้ารับการรักษาในหน่วยเฝ้าสังเกตตลอด 24 ชั่วโมงหรือศูนย์ดูแลหัวใจได้ ผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูงควรได้รับการส่งตัวไปยังหน่วยที่มีความสามารถในการติดตามอาการหรือหน่วยดูแลผู้ป่วยหนักด้านหัวใจโดยเฉพาะ มีมาตราการแบ่งระดับความเสี่ยงที่ยอมรับได้หลายแบบ โดย Thrombolysis in Myocardial Infarction Risk Score อาจเป็นมาตราที่ใช้กันอย่างแพร่หลายที่สุด ผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงต่อ HSTHM และมีความเสี่ยงปานกลางถึงสูงควรเข้ารับการรักษาในหน่วยดูแลหัวใจ ผู้ป่วยที่มี STHM จะถูกส่งตัวไปยังหน่วยดูแลผู้ป่วยหนักด้านหัวใจโดยเฉพาะ

สำหรับการตรวจติดตามอย่างต่อเนื่องเป็นประจำ อัตราการเต้นของหัวใจ จังหวะ และการตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจแบบลีดเดียวมีประโยชน์ อย่างไรก็ตาม แพทย์บางคนแนะนำให้ตรวจติดตามคลื่นไฟฟ้าหัวใจแบบลีดหลายลีดเป็นประจำพร้อมบันทึกส่วน ST อย่างต่อเนื่องเพื่อตรวจจับการเปลี่ยนแปลงของส่วน ST ชั่วคราว อาการดังกล่าวแม้ในผู้ป่วยที่ไม่มีอาการก็บ่งชี้ถึงภาวะขาดเลือดและอาจช่วยระบุผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูงซึ่งอาจต้องได้รับการประเมินและการรักษาที่เข้มงวดยิ่งขึ้น

พยาบาลที่มีคุณสมบัติเหมาะสมสามารถระบุการเกิดภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะได้จากข้อมูลคลื่นไฟฟ้าหัวใจ และเริ่มการรักษาตามโปรโตคอลที่เหมาะสม เจ้าหน้าที่ทุกคนต้องสามารถทำการช่วยชีวิตผู้ป่วยด้วยเครื่องปั๊มหัวใจได้

โรคที่เกิดร่วมด้วย (เช่น โรคโลหิตจาง หัวใจล้มเหลว) จำเป็นต้องได้รับการรักษาอย่างจริงจังเช่นกัน

หน่วยสำหรับผู้ป่วยดังกล่าวควรเงียบสงบ โดยควรมีห้องเดี่ยวๆ ความเป็นส่วนตัวของการติดตามผู้ป่วยเป็นสิ่งสำคัญ โดยปกติแล้วการเยี่ยมชมและการโทรศัพท์หาสมาชิกในครอบครัวจะจำกัดในช่วงไม่กี่วันแรก นาฬิกาติดผนัง ปฏิทิน และหน้าต่างจะช่วยให้ผู้ป่วยสามารถปรับทิศทางของตนเองได้และป้องกันไม่ให้รู้สึกโดดเดี่ยว เช่นเดียวกับวิทยุ โทรทัศน์ และหนังสือพิมพ์

การพักผ่อนบนเตียงอย่างเคร่งครัดเป็นสิ่งจำเป็นในช่วง 24 ชั่วโมงแรก ในวันแรก ผู้ป่วยที่ไม่มีภาวะแทรกซ้อน (เช่น ภาวะไหลเวียนเลือดไม่เสถียร ภาวะขาดเลือดเรื้อรัง) และผู้ที่ฟื้นฟูการไหลเวียนของเลือดไปยังกล้ามเนื้อหัวใจได้สำเร็จด้วยยาละลายลิ่มเลือดหรือ NOVA สามารถนั่งบนเก้าอี้ เริ่มออกกำลังกายแบบพาสซีฟ และใช้โต๊ะข้างเตียงได้ ในไม่ช้าก็อนุญาตให้เดินไปห้องน้ำและทำงานเอกสารเบาๆ ได้ ในกรณีที่การฟื้นฟูการไหลเวียนของเลือดไม่ได้ผลหรือมีภาวะแทรกซ้อน ผู้ป่วยจะได้รับการกำหนดให้พักผ่อนบนเตียงนานขึ้น แต่ควรเริ่มเคลื่อนไหวโดยเร็วที่สุด (โดยเฉพาะผู้สูงอายุ) การนอนบนเตียงนานขึ้นทำให้สูญเสียความสามารถทางกายอย่างรวดเร็ว ส่งผลให้เกิดความดันโลหิตต่ำเมื่อลุกยืน ประสิทธิภาพลดลง อัตราการเต้นของหัวใจเพิ่มขึ้นขณะออกกำลังกาย และมีความเสี่ยงต่อการเกิดลิ่มเลือดในหลอดเลือดดำส่วนลึกเพิ่มขึ้น การนอนบนเตียงนานขึ้นยังเพิ่มความรู้สึกซึมเศร้าและหมดหนทางอีกด้วย

ความวิตกกังวล อารมณ์แปรปรวน และทัศนคติเชิงลบเป็นเรื่องปกติ แพทย์มักจะสั่งยาคลายเครียดชนิดอ่อน (โดยทั่วไปคือเบนโซไดอะซีพีน) แต่ผู้เชี่ยวชาญหลายคนเชื่อว่ายาเหล่านี้แทบไม่จำเป็น

ภาวะซึมเศร้ามักเกิดขึ้นในวันที่ 3 ของการเจ็บป่วยและ (ในผู้ป่วยเกือบทั้งหมด) ในระหว่างที่ฟื้นตัว หลังจากระยะเฉียบพลันของโรค งานที่สำคัญที่สุดมักจะเป็นการพาผู้ป่วยออกจากภาวะซึมเศร้า การฟื้นฟู และการดำเนินการตามโปรแกรมป้องกันระยะยาว การยืนกรานมากเกินไปที่จะพักผ่อนบนเตียง ไม่เคลื่อนไหวร่างกาย และเน้นย้ำถึงความร้ายแรงของโรคจะทำให้ภาวะซึมเศร้ารุนแรงขึ้น ดังนั้นควรสนับสนุนให้ผู้ป่วยนั่งลง ลุกจากเตียง และเริ่มทำกิจกรรมทางกายที่สามารถทำได้โดยเร็วที่สุด ควรหารือผู้ป่วยอย่างละเอียดเกี่ยวกับอาการของโรค การพยากรณ์โรค และโปรแกรมการฟื้นฟูส่วนบุคคล

การรักษาการทำงานของลำไส้ให้เป็นปกติโดยการกำหนดให้ใช้ยาระบาย (เช่น บิซาโคดิล) เพื่อป้องกันอาการท้องผูกนั้นมีความสำคัญ การกักเก็บปัสสาวะมักเกิดขึ้นในผู้สูงอายุ โดยเฉพาะอย่างยิ่งหลังจากนอนพักบนเตียงหลายวันหรือเมื่อมีการกำหนดให้ใช้ยาอะโทรพีน ในบางครั้งอาจจำเป็นต้องสอดสายสวนปัสสาวะ แต่ส่วนใหญ่แล้วอาการจะดีขึ้นเองเมื่อผู้ป่วยลุกขึ้นหรือลุกนั่งบนโถส้วม

เนื่องจากโรงพยาบาลห้ามสูบบุหรี่ การเข้ารับการรักษาตัวในโรงพยาบาลจึงสามารถช่วยเลิกสูบบุหรี่ได้ ผู้ดูแลผู้ป่วยทุกคนควรสนับสนุนให้ผู้ป่วยเลิกสูบบุหรี่อย่างเด็ดขาด

แม้ว่าผู้ป่วยเกือบทั้งหมดในภาวะเฉียบพลันจะมีอาการเบื่ออาหาร แต่การรับประทานอาหารที่มีรสชาติดีในปริมาณเล็กน้อยก็ช่วยรักษาอารมณ์ดีได้ โดยทั่วไปแล้วแพทย์จะสั่งให้รับประทานอาหารอ่อน (1,500 ถึง 1,800 กิโลแคลอรีต่อวัน) โดยลดปริมาณโซเดียมลงเหลือ 2-3 กรัม ในกรณีที่ไม่มีสัญญาณของภาวะหัวใจล้มเหลว ไม่จำเป็นต้องจำกัดปริมาณโซเดียมหลังจาก 2 หรือ 3 วันแรก แพทย์จะสั่งให้ผู้ป่วยรับประทานอาหารที่มีคอเลสเตอรอลและไขมันอิ่มตัวต่ำเพื่อให้ผู้ป่วยเข้าใจถึงการรับประทานอาหารเพื่อสุขภาพ

เนื่องจากอาการเจ็บหน้าอกที่เกี่ยวข้องกับกล้ามเนื้อหัวใจตายมักจะหายได้ภายใน 12 ถึง 24 ชั่วโมง ดังนั้นอาการเจ็บหน้าอกที่คงอยู่เป็นเวลานานหรือกลับมาเป็นซ้ำจึงควรได้รับการตรวจวินิจฉัยเพิ่มเติม อาการเจ็บหน้าอกอาจบ่งบอกถึงภาวะแทรกซ้อน เช่น ภาวะขาดเลือดเรื้อรัง เยื่อหุ้มหัวใจอักเสบ เส้นเลือดอุดตันในปอด ปอดบวม โรคกระเพาะอักเสบ หรือแผลในกระเพาะ

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

ยาสำหรับโรคกล้ามเนื้อหัวใจตาย

ยาต้านเกล็ดเลือดและยาต้านการแข็งตัวของเลือดมักใช้เพื่อป้องกันการเกิดลิ่มเลือด มักใช้ร่วมกับยาลดอาการขาดเลือด (เช่น เบตาบล็อกเกอร์ ไนโตรกลีเซอรีนฉีดเข้าเส้นเลือด) โดยเฉพาะในกรณีที่มีอาการเจ็บหน้าอกหรือความดันโลหิตสูงอยู่ตลอดเวลา ยาละลายลิ่มเลือดมักใช้ใน STMM แต่ยาเหล่านี้อาจทำให้การพยากรณ์โรคแย่ลงในโรคหลอดเลือดหัวใจตีบแบบไม่เสถียรหรือ HSTMM

อาการเจ็บหน้าอกสามารถบรรเทาได้ด้วยการให้มอร์ฟีนหรือไนโตรกลีเซอรีน มอร์ฟีนฉีดเข้าเส้นเลือดดำขนาด 2 ถึง 4 มก. ซ้ำได้หลังจาก 15 นาทีหากจำเป็น มีประสิทธิภาพมาก แต่สามารถกดการหายใจ ลดการหดตัวของกล้ามเนื้อหัวใจ และเป็นยาขยายหลอดเลือดที่มีประสิทธิภาพสูง ความดันโลหิตต่ำและหัวใจเต้นช้าหลังใช้มอร์ฟีนสามารถรักษาได้โดยการยกแขนขึ้นอย่างรวดเร็ว ไนโตรกลีเซอรีนจะให้ในขั้นแรกโดยให้ใต้ลิ้น จากนั้นหากจำเป็น ให้ฉีดเข้าเส้นเลือดดำต่อไปโดยหยดยา

เมื่อเข้ารับการรักษาในแผนกฉุกเฉิน ผู้ป่วยส่วนใหญ่มักมีระดับความดันโลหิตปกติหรือสูงขึ้นเล็กน้อย ในอีกไม่กี่ชั่วโมงต่อมา ความดันโลหิตจะค่อยๆ ลดลง หากความดันโลหิตสูงยังคงอยู่เป็นเวลานาน แพทย์จะสั่งจ่ายยาลดความดันโลหิต ไนโตรกลีเซอรีนฉีดเข้าเส้นเลือดเป็นยาที่เหมาะ เพราะจะช่วยลดความดันโลหิตและลดภาระงานของหัวใจ อาการความดันโลหิตต่ำอย่างรุนแรงหรือสัญญาณอื่นๆ ของภาวะช็อกเป็นอาการที่ไม่ควรเกิดขึ้น และต้องได้รับการรักษาอย่างเข้มข้นด้วยสารน้ำทางเส้นเลือดและ (บางครั้ง) ยาเพิ่มความดันโลหิต

ยาต้านเกล็ดเลือด

ตัวอย่างของยาต้านเกล็ดเลือด ได้แก่ แอสไพริน โคลพิโดเกรล ทิโคลพิดีน และสารยับยั้งตัวรับไกลโคโปรตีน IIb/IIIa ผู้ป่วยทุกรายจะได้รับแอสไพริน 160–325 มก. ในเบื้องต้น (เม็ดยาปกติ ไม่ใช่แบบละลายเร็ว) เว้นแต่มีข้อห้ามใช้ จากนั้นจึงให้ 81 มก. วันละครั้งเป็นเวลานาน การเคี้ยวเม็ดยาก่อนกลืนจะช่วยเร่งการดูดซึม แอสไพรินช่วยลดความเสี่ยงต่อการเสียชีวิตทั้งในระยะสั้นและระยะยาว หากไม่สามารถสั่งจ่ายยานี้ได้ อาจใช้โคลพิโดเกรล (75 มก. วันละครั้ง) หรือทิโคลพิดีน (250 มก. วันละสองครั้ง) ได้ ปัจจุบัน ทิโคลพิโดเกรลเข้ามาแทนที่ทิโคลพิดีนเป็นส่วนใหญ่ เนื่องจากทิโคลพิดีนมีความเสี่ยงต่อภาวะเม็ดเลือดขาวต่ำ ดังนั้นจึงจำเป็นต้องตรวจนับเม็ดเลือดขาวเป็นประจำ ผู้ป่วยที่มีอาการเจ็บหน้าอกไม่คงที่หรือ HSTMM ที่ไม่ได้วางแผนรับการรักษาด้วยการผ่าตัดในระยะเริ่มต้น จะได้รับการกำหนดให้ใช้กรดอะซิติลซาลิไซลิกและโคลพิโดเกรลร่วมกันเป็นเวลาอย่างน้อย 1 เดือน

สารยับยั้งตัวรับไกลโคโปรตีน IIb/IIIa (abciximab, tirofiban, eptifibatide) เป็นยาต้านเกล็ดเลือดที่มีประสิทธิภาพซึ่งให้ทางเส้นเลือด โดยส่วนใหญ่มักใช้ร่วมกับ NOVA โดยเฉพาะอย่างยิ่งเมื่อต้องใส่สเตนต์ ผลลัพธ์จะดีที่สุดเมื่อให้ยาเหล่านี้อย่างน้อย 6 ชั่วโมงก่อน NOVA หากไม่ได้ทำ NOVA จะสงวนยายับยั้งตัวรับไกลโคโปรตีน IIb/IIIa ไว้สำหรับผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูง โดยเฉพาะผู้ที่มีเครื่องหมายหัวใจสูง ผู้ที่มีอาการต่อเนื่องแม้จะได้รับการบำบัดด้วยยาอย่างเพียงพอ หรือผู้ป่วยที่มีปัจจัยเหล่านี้ร่วมกัน ยาเหล่านี้ให้เป็นเวลา 24 ถึง 36 ชั่วโมง และทำการตรวจหลอดเลือดก่อนสิ้นสุดระยะเวลาการให้ยา ปัจจุบันไม่แนะนำให้ใช้สารยับยั้งตัวรับไกลโคโปรตีน IIb/IIIa ร่วมกับยาละลายลิ่มเลือดเป็นประจำ

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

ยาป้องกันการแข็งตัวของเลือด (สารกันเลือดแข็ง)

โดยทั่วไปแล้วเฮปารินที่มีน้ำหนักโมเลกุลต่ำ (LMWH) หรือเฮปารินที่ไม่ได้แบ่งส่วนจะถูกกำหนดให้ใช้ เว้นแต่จะมีข้อห้ามใช้ (เช่น เลือดออกขณะยังมีอาการอยู่ หรือเคยใช้สเตรปโตไคเนสหรืออะนิสเตรพเลสมาก่อน) สามารถใช้ยาทั้งสองชนิดในโรคหลอดเลือดหัวใจตีบแบบไม่เสถียรและ HSTMM ได้ ใน STMM การเลือกใช้ยาจะขึ้นอยู่กับวิธีการฟื้นฟูการไหลเวียนของเลือดในกล้ามเนื้อหัวใจ เมื่อใช้เฮปารินที่ไม่ได้แบ่งส่วน จำเป็นต้องติดตามเวลาการแข็งตัวของเลือดบางส่วนที่กระตุ้นแล้ว (APTT) เป็นเวลา 6 ชั่วโมง จากนั้นติดตามทุก ๆ 6 ชั่วโมงจนกว่าจะถึง 1.5-2 เท่าของเวลาควบคุม เมื่อกำหนดให้ใช้ LMWH ไม่จำเป็นต้องทดสอบ APTT

ยาละลายลิ่มเลือดที่มีจำหน่ายในสหรัฐอเมริกา

ลักษณะเด่น	สเตรปโตไคเนส	นิสเตรพลาซ่า	อัลเทพลาส	เทเนกเตพลาส
ขนาดยาสำหรับการให้ทางเส้นเลือด	1.5x10 6หน่วยใน 30-60 นาที	30 มก. ใน 5 นาที	15 มก. ฉีดเข้ากล้าม จากนั้นฉีด 0.75 มก./กก. ใน 30 นาทีถัดไป (สูงสุด 50 มก.) จากนั้นฉีด 0.50 มก./กก. ใน 60 นาที (สูงสุด 35 มก.) จนได้ขนาดยาโดยรวม 100 มก.	คำนวณจากน้ำหนักตัว โบลัสครั้งเดียวใน 5 วินาที: <60 กก.-30 มก.; 60-69 กก. - 35 มก.; 70-79 กก. - 40 มก.; 80-89 กก. - 45 มก.; > 90 กก. - 50 มก.
ครึ่งชีวิต, นาที	20	100	6	ครึ่งชีวิตเริ่มต้นอยู่ที่ 20-24 นาที ส่วนครึ่งชีวิตของปริมาณที่เหลือจะเกิดขึ้นใน 90-130 นาที
การโต้ตอบแบบแข่งขันกับโซเดียมเฮปาริน	เลขที่	เลขที่	ใช่	ใช่
อาการแพ้	ใช่ แสดงออก	ใช่ แสดงออก	นานๆ ครั้ง พอประมาณ	นานๆ ครั้ง พอประมาณ
ความถี่ของเลือดออกในสมอง, %	0.3	0.6	0.6	0.5-0.7
อัตราการสร้างหลอดเลือดใหม่ของกล้ามเนื้อหัวใจใน 90 นาที, %	40	63	79	80
จำนวนชีวิตที่ได้รับการช่วยเหลือต่อผู้ป่วย 100 รายที่ได้รับการรักษา	2.5	2.5	3.5	3.5
ค่าใช้จ่ายของยาหนึ่งโดส	ราคาไม่แพง	แพง	แพงมาก	แพงมาก

โซเดียมเอโนซาพารินเป็น LMWH ที่เลือกใช้และมีประสิทธิผลมากที่สุดเมื่อใช้ทันทีที่มาถึงโรงพยาบาล แคลเซียมนาโดรพารินและโซเดียมดาลเทพารินก็มีประสิทธิผลเช่นกัน คุณสมบัติของฮิรูดินและไบวาลิรูดิน ซึ่งเป็นสารป้องกันการแข็งตัวของเลือดโดยตรงชนิดใหม่ จำเป็นต้องมีการศึกษาทางคลินิกเพิ่มเติม

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

เบต้าบล็อกเกอร์

ยาเหล่านี้จะไม่ถูกจ่ายเฉพาะในกรณีที่มีข้อห้ามใช้ (เช่น หัวใจเต้นช้า หัวใจเต้นผิดจังหวะ ความดันโลหิตต่ำ หรือหอบหืด) โดยเฉพาะในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูง

ยาเบตาบล็อกเกอร์ช่วยลดอัตราการเต้นของหัวใจ ความดันโลหิต และการหดตัวของกล้ามเนื้อหัวใจ จึงช่วยลดภาระงานของหัวใจและความต้องการออกซิเจน การให้ยาเบตาบล็อกเกอร์ทางเส้นเลือดดำในช่วงไม่กี่ชั่วโมงแรกจะช่วยปรับปรุงการพยากรณ์โรคโดยลดขนาดของกล้ามเนื้อหัวใจตาย อัตราการกลับมาเป็นซ้ำ การเกิดภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ และความเสี่ยงต่อการเสียชีวิต ขนาดของกล้ามเนื้อหัวใจตายมีผลต่อการทำงานของหัวใจหลังจากฟื้นตัวเป็นส่วนใหญ่

ระหว่างการรักษาด้วยยาบล็อกเกอร์บี-อะดรีเนอร์จิก จำเป็นต้องติดตามความดันโลหิตและอัตราการเต้นของหัวใจอย่างใกล้ชิด หากเกิดภาวะหัวใจเต้นช้าและความดันโลหิตต่ำ ควรลดขนาดยาลง ผลข้างเคียงที่รุนแรงสามารถกำจัดได้หมดสิ้นด้วยการใช้ไอโซโพรทีโนลัม ซึ่งเป็นตัวกระตุ้นบี-อะดรีเนอร์จิก ในขนาด 1-5 มก./นาที

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

ไนเตรต

ในผู้ป่วยบางราย ไนโตรกลีเซอรีนไนเตรตออกฤทธิ์สั้นจะถูกให้เพื่อลดภาระของหัวใจ ยานี้ขยายหลอดเลือดดำ หลอดเลือดแดง และหลอดเลือดแดงขนาดเล็ก ลดภาระก่อนและหลังของห้องล่างซ้าย ส่งผลให้ความต้องการออกซิเจนของกล้ามเนื้อหัวใจลดลงและส่งผลให้เกิดภาวะขาดเลือด แนะนำให้ฉีดไนโตรกลีเซอรีนทางเส้นเลือดดำในช่วง 24-48 ชั่วโมงแรกในผู้ป่วยที่มีภาวะหัวใจล้มเหลว กล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลันรุนแรงมาก่อน เจ็บหน้าอกเรื้อรัง หรือความดันโลหิตสูง ความดันโลหิตอาจลดลงได้ 10-20 มม. ปรอท แต่ไม่ควรต่ำกว่า 80-90 มม. ปรอทในช่วงซิสโตลิก ผู้ป่วยที่มีอาการเจ็บหน้าอกเป็นประจำหรือมีอาการเลือดคั่งในปอดเรื้อรังอาจต้องใช้เป็นเวลานานขึ้น สำหรับผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูง การให้ไนโตรกลีเซอรีนในช่วงไม่กี่ชั่วโมงแรกจะช่วยลดบริเวณที่เกิดอาการขาดเลือดและลดความเสี่ยงต่อการเสียชีวิตในระยะสั้นและระยะยาว โดยทั่วไปจะไม่กำหนดไนโตรกลีเซอรีนให้กับผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงต่ำที่มีภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตายแบบไม่มีภาวะแทรกซ้อน

ยาอื่นๆ

สารยับยั้ง ACE ได้รับการพิสูจน์แล้วว่าสามารถลดความเสี่ยงของการเสียชีวิตในผู้ป่วยที่เป็นโรคกล้ามเนื้อหัวใจตาย โดยเฉพาะในโรคกล้ามเนื้อหัวใจตายส่วนหน้า หัวใจล้มเหลว หรือหัวใจเต้นเร็ว ผลลัพธ์ที่ดีที่สุดมักพบในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูงในช่วงระยะฟื้นตัวระยะแรก สารยับยั้ง ACE จะให้หลังจากทำการสลายลิ่มเลือดไปแล้ว 24 ชั่วโมงขึ้นไป ซึ่งทำให้สามารถใช้ยาได้ในระยะยาว

ยาบล็อกตัวรับแองจิโอเทนซิน II อาจเป็นทางเลือกที่มีประสิทธิภาพสำหรับผู้ป่วยที่ไม่สามารถใช้สารยับยั้ง ACE ได้ (เช่น เนื่องจากอาการไอ) ปัจจุบันยาดังกล่าวไม่ถือเป็นยาตัวแรกในการรักษาภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตาย ข้อห้ามใช้ ได้แก่ ความดันโลหิตต่ำ ไตวาย หลอดเลือดแดงไตตีบทั้งสองข้าง และอาการแพ้

การรักษาโรคหลอดเลือดหัวใจตีบแบบไม่เสถียรและภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตายแบบ non-ST-segment elevation

การให้ยาจะต้องเป็นไปตามที่อธิบายไว้ข้างต้น อาจใช้ LMWH หรือเฮปารินแบบไม่แยกส่วน ผู้ป่วยบางรายอาจใช้ NOVA (บางครั้งใช้ CABG) ก็ได้ ผู้ป่วยบางรายจะไม่ใช้ยาละลายลิ่มเลือดในโรคหลอดเลือดหัวใจตีบแบบไม่เสถียรหรือ HSTHM เนื่องจากความเสี่ยงมีมากกว่าประโยชน์ที่อาจได้รับ

การทำบายพาสหลอดเลือดหัวใจผ่านผิวหนัง

โดยทั่วไปแล้วการตรวจหลอดเลือดด้วย ACE แบบเร่งด่วนจะไม่บ่งชี้สำหรับภาวะเจ็บหน้าอกที่ไม่เสถียรหรือ HSTHM อย่างไรก็ตาม การตรวจหลอดเลือดด้วย ACE ในระยะเริ่มต้น (ภายใน 72 ชั่วโมงหลังจากเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล หากเป็นไปได้) มีข้อบ่งชี้สำหรับผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูง โดยเฉพาะผู้ป่วยที่มีความไม่เสถียรของระบบไหลเวียนเลือด ผู้ที่มีเครื่องหมายหัวใจที่สูงอย่างเห็นได้ชัด หรือทั้งสองอย่าง และในผู้ที่ยังคงมีอาการแม้จะได้รับการรักษาด้วยยาอย่างเต็มประสิทธิภาพแล้ว กลยุทธ์นี้ช่วยให้ผลลัพธ์ดีขึ้น โดยเฉพาะอย่างยิ่งเมื่อใช้สารยับยั้งตัวรับไกลโคโปรตีน IIb/IIIa ด้วย สำหรับผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงปานกลางที่มีภาวะกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดเรื้อรัง การตรวจหลอดเลือดด้วย ACE ในระยะเริ่มต้นมีประโยชน์ในการระบุลักษณะของรอยโรค ประเมินขอบเขตของการเปลี่ยนแปลงอื่นๆ และประเมินการทำงานของห้องล่างซ้าย ซึ่งอาจช่วยกำหนดประโยชน์ที่อาจได้รับจาก ACE หรือ CABG

การรักษาโรคหลอดเลือดหัวใจตีบแบบไม่เสถียรและกล้ามเนื้อหัวใจตายชนิด ST-segment elevation

กรดอะซิทิลซาลิไซลิก เบตาบล็อกเกอร์ และไนเตรตถูกกำหนดให้ใช้ในลักษณะเดียวกับที่อธิบายไว้ข้างต้น โซเดียมเฮปารินหรือ LMWH มักจะถูกใช้เกือบตลอดเวลา และการเลือกใช้ยาขึ้นอยู่กับทางเลือกในการฟื้นฟูการไหลเวียนเลือดไปยังกล้ามเนื้อหัวใจ

ใน STMM การฟื้นฟูการไหลเวียนของเลือดไปยังกล้ามเนื้อหัวใจที่เสียหายอย่างรวดเร็วด้วย NOVA หรือการสลายลิ่มเลือดจะช่วยลดความเสี่ยงของการเสียชีวิตได้อย่างมาก การทำ CABG ฉุกเฉินเป็นทางเลือกที่ดีที่สุดสำหรับผู้ป่วยประมาณ 3% ถึง 5% ที่มีโรคหลอดเลือดหัวใจตีบอย่างรุนแรง (ตรวจพบระหว่างการตรวจหลอดเลือดหัวใจแบบฉุกเฉิน) ควรพิจารณาการทำ CABG ในสถานการณ์ที่ NOVA ล้มเหลวหรือไม่สามารถทำได้ (เช่น การผ่าตัดหลอดเลือดหัวใจแบบเฉียบพลัน) เมื่อทำโดยศัลยแพทย์ที่มีประสบการณ์ การทำ CABG ใน STMM เฉียบพลันจะมีอัตราการเสียชีวิต 4% ถึง 12% และอัตราการเกิดซ้ำ 20% ถึง 43%

การทำบายพาสหลอดเลือดหัวใจผ่านผิวหนัง

หากดำเนินการภายใน 3 ชั่วโมงแรกหลังจากเริ่มมีกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลันโดยบุคลากรที่มีประสบการณ์ NOVA จะมีประสิทธิภาพมากกว่าการสลายลิ่มเลือดและเป็นทางเลือกที่ดีกว่าสำหรับการฟื้นฟูการไหลเวียนเลือดในกล้ามเนื้อหัวใจ อย่างไรก็ตาม หากไม่สามารถดำเนินการ NOVA ได้ภายในระยะเวลาดังกล่าวหรือมีข้อห้ามในการใช้ จะใช้การบำบัดด้วยการสลายลิ่มเลือดทางเส้นเลือด ในบางสถานการณ์ จะทำการรักษาด้วยการสลายลิ่มเลือดก่อน NOVA โดยใช้ NOVA รุ่น "ไม่รุนแรง" ระยะเวลาที่แน่นอนในการสลายลิ่มเลือดก่อน NOVA ยังคงไม่ทราบแน่ชัด

ข้อบ่งชี้สำหรับ NOVA ที่ล่าช้า ได้แก่ ความไม่เสถียรของระบบไหลเวียนเลือด ข้อห้ามในการสลายลิ่มเลือด ภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะจากมะเร็งที่ต้องใส่เครื่องกระตุ้นหัวใจหรือกระตุ้นไฟฟ้าหัวใจซ้ำ และอายุมากกว่า 75 ปี พิจารณาใช้ NOVA หลังการสลายลิ่มเลือดหากอาการเจ็บหน้าอกหรือคลื่นไฟฟ้าหัวใจสูงขึ้นหรือกลับมาเป็นซ้ำ 60 นาทีหรือมากกว่าหลังจากเริ่มการสลายลิ่มเลือด แต่ต้องดำเนินการ NOVA ได้เร็วกว่า 90 นาทีหลังจากอาการกลับมาเป็นซ้ำ หากไม่สามารถใช้ NOVA ได้ ก็สามารถทำการสลายลิ่มเลือดซ้ำได้

หลังจาก NOVA โดยเฉพาะหากมีการใส่สเตนต์ ควรมีการบำบัดเพิ่มเติมด้วย abciximab (สารยับยั้งหลักของตัวรับไกลโคโปรตีน IIb/IIIa) ซึ่งมีระยะเวลา 18-24 ชั่วโมง

ยาละลายลิ่มเลือด (Fibrinolytics)

การฟื้นฟูการไหลเวียนเลือดของกล้ามเนื้อหัวใจด้วยยาละลายลิ่มเลือดจะได้ผลดีที่สุดในช่วงไม่กี่นาทีถึงไม่กี่ชั่วโมงแรกหลังจากเกิดกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน ยิ่งเริ่มใช้ยาละลายลิ่มเลือดเร็วเท่าไรก็ยิ่งดีเท่านั้น เป้าหมายของเวลาตั้งแต่เข้ารับการรักษาจนถึงการให้ยาคือ 30 ถึง 60 นาที ผลลัพธ์ที่ดีที่สุดจะได้ภายใน 3 ชั่วโมงแรก แต่ยาอาจได้ผลนานถึง 12 ชั่วโมง อย่างไรก็ตาม การให้ยาละลายลิ่มเลือดโดยเจ้าหน้าที่ฉุกเฉินที่ผ่านการฝึกอบรมก่อนเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลจะช่วยลดเวลาในการรักษาและปรับปรุงได้ เมื่อใช้ร่วมกับแอสไพริน ยาละลายลิ่มเลือดจะลดอัตราการเสียชีวิตในโรงพยาบาลได้ 30 ถึง 50 เปอร์เซ็นต์ และปรับปรุงการทำงานของหัวใจห้องล่าง

เกณฑ์การตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจสำหรับการสลายลิ่มเลือด ได้แก่ การยกตัวของส่วนต่างๆ ในลีดที่อยู่ติดกัน 2 ลีดขึ้นไป อาการทั่วไปและการบล็อกของแขนงซ้ายที่เกิดขึ้นใหม่ และกล้ามเนื้อหัวใจตายส่วนหลัง (คลื่น R สูงในลีด V และกดส่วนต่างๆ ในลีด V3–V4 ได้รับการยืนยันโดย ECG 15 ลีด) ในผู้ป่วยบางราย ระยะเฉียบพลันของกล้ามเนื้อหัวใจตายจะแสดงอาการด้วยคลื่น T ขนาดใหญ่ การเปลี่ยนแปลงดังกล่าวไม่ถือเป็นข้อบ่งชี้สำหรับการสลายลิ่มเลือดฉุกเฉิน โดยจะทำการตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจซ้ำหลังจาก 20–30 นาทีเพื่อตรวจสอบว่าเกิดการยกตัวของส่วน ST หรือไม่

ข้อห้ามโดยสิ้นเชิงในการสลายลิ่มเลือด ได้แก่ การฉีกขาดของหลอดเลือดแดงใหญ่ เยื่อหุ้มหัวใจอักเสบ โรคหลอดเลือดสมองแตก (เมื่อใดก็ตาม) โรคหลอดเลือดสมองขาดเลือดก่อนหน้านี้ภายใน 1 ปี เลือดออกภายในที่ยังดำเนินอยู่ (ไม่ใช่ขณะมีประจำเดือน) และเนื้องอกในกะโหลกศีรษะ ข้อห้ามที่เกี่ยวข้อง ได้แก่ ความดันโลหิตมากกว่า 180/110 mmHg (ขณะรับการบำบัดด้วยยาลดความดันโลหิต) การบาดเจ็บหรือการผ่าตัดใหญ่ภายใน 4 สัปดาห์ก่อนหน้านี้ แผลในกระเพาะอาหารที่ยังดำเนินอยู่ การตั้งครรภ์ ภาวะเลือดออกผิดปกติ และภาวะการแข็งตัวของเลือดต่ำ (INR > 2) ผู้ป่วยที่ได้รับสเตรปโตไคเนสหรืออะนิสเตรพเลสไม่ควรใช้ยาเหล่านี้ซ้ำ

Tenecteplase, alteplase, reteplase, streptokinase และ anistreplase (สารประกอบตัวกระตุ้นพลาสมินเจนที่ไม่ได้แยกออกมา) ซึ่งให้ทางเส้นเลือดดำเป็นตัวกระตุ้นพลาสมินเจน โดยจะเปลี่ยนพลาสมินเจนสายเดี่ยวเป็นพลาสมินเจนสายคู่ ซึ่งมีฤทธิ์สลายไฟบริน ยาแต่ละตัวมีลักษณะและรูปแบบการให้ยาที่แตกต่างกัน

Tenecteplase และ reteplase เป็นยาที่แนะนำมากที่สุด เนื่องจาก Tenecteplase จะถูกให้ครั้งละ 1 เม็ดในระยะเวลา 5 วินาที และ reteplase จะถูกให้ครั้งละ 2 เม็ด การลดระยะเวลาการให้ยาจะช่วยลดจำนวนข้อผิดพลาดเมื่อเปรียบเทียบกับยาละลายลิ่มเลือดชนิดอื่นๆ ที่มีรูปแบบการให้ยาที่ซับซ้อนกว่า Tenecteplase เช่นเดียวกับ Alteplase มีความเสี่ยงปานกลางต่อเลือดออกในกะโหลกศีรษะ มีอัตราการฟื้นฟูความสามารถในการเปิดของหลอดเลือดที่สูงกว่าเมื่อเทียบกับยาละลายลิ่มเลือดชนิดอื่นๆ แต่มีราคาแพง Reteplase มีความเสี่ยงสูงต่อเลือดออกในสมอง อัตราการฟื้นฟูความสามารถในการเปิดของหลอดเลือดเทียบได้กับ Tenecteplase และมีค่าใช้จ่ายสูง

สเตรปโตไคเนสอาจทำให้เกิดอาการแพ้ได้ โดยเฉพาะถ้าเคยใช้มาก่อนแล้ว และระยะเวลาการให้ยาคือ 30 ถึง 60 นาที อย่างไรก็ตาม ยานี้มีความเสี่ยงต่อเลือดออกในกะโหลกศีรษะต่ำ และมีราคาค่อนข้างถูก แอนิสเตรพเลสมีอุบัติการณ์ของอาการแพ้ที่คล้ายคลึงกันเมื่อเทียบกับสเตรปโตไคเนส มีราคาแพงกว่าเล็กน้อย แต่สามารถให้ยาได้ครั้งละหนึ่งเม็ด ยาทั้งสองชนิดไม่จำเป็นต้องให้โซเดียมเฮปารินร่วมด้วย อัตราการฟื้นฟูการเปิดของหลอดเลือดของยาทั้งสองชนิดนั้นด้อยกว่าตัวกระตุ้นพลาสมิโนเจนชนิดอื่น

Alteplase จะถูกใช้ในรูปแบบเร่งรัดหรือให้ต่อเนื่องนานถึง 90 นาที การให้ Alteplase ร่วมกับโซเดียมเฮปารินทางเส้นเลือดดำจะเพิ่มประสิทธิภาพ ไม่ก่อให้เกิดอาการแพ้ และมีอัตราการฟื้นฟูการเปิด-ปิดของหลอดเลือดได้สูงกว่ายาละลายลิ่มเลือดชนิดอื่น แต่มีราคาแพง

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

สารป้องกันการแข็งตัวของเลือด

ผู้ป่วย STMM ทุกรายจะได้รับเฮปารินแบบไม่แยกส่วนหรือ LMWH ที่ให้ทางเส้นเลือด ยกเว้นผู้ป่วยที่ได้รับสเตรปโตไคเนสหรืออัลเทปเลส และหากมีข้อห้ามใช้อื่นๆ เมื่อกำหนดให้โซเดียมเฮปาริน จะต้องวัดค่า APTT หลังจาก 6 ชั่วโมง จากนั้นจึงวัดทุกๆ 6 ชั่วโมง จนกว่าค่าจะเพิ่มขึ้น 1.5-2 เท่าเมื่อเทียบกับกลุ่มควบคุม LMWH ไม่จำเป็นต้องวัดค่า APTT การให้ยาต้านการแข็งตัวของเลือดสามารถดำเนินต่อไปได้นานกว่า 72 ชั่วโมงในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูงต่อภาวะแทรกซ้อนจากลิ่มเลือดอุดตัน

การใช้เอโนซาพารินโซเดียม LMWH ร่วมกับเทเนกเตพลาสมีประสิทธิผลเท่ากับเฮปารินแบบไม่แยกส่วนและคุ้มต้นทุน ยังไม่มีการศึกษาวิจัยขนาดใหญ่เกี่ยวกับการใช้เอโนซาพารินโซเดียมร่วมกับอัลเทปพลาส รีเทปพลาส หรือ CHOVA การให้ยาใต้ผิวหนังครั้งแรกจะดำเนินการทันทีหลังจากให้ยาทางเส้นเลือด การให้ยาใต้ผิวหนังจะดำเนินต่อไปจนกว่าจะสร้างหลอดเลือดใหม่หรือออกจากโรงพยาบาล ในผู้ป่วยที่มีอายุมากกว่า 75 ปี การใช้เอโนซาพารินโซเดียมร่วมกับเทเนกเตพลาสจะเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดโรคหลอดเลือดสมองแตก สำหรับผู้ป่วยเหล่านี้ ควรใช้เฮปารินแบบไม่แยกส่วนในปริมาณที่คำนวณตามน้ำหนักตัวของผู้ป่วย

ปัจจุบันไม่แนะนำให้ใช้โซเดียมเฮปารินทางเส้นเลือดร่วมกับสเตรปโตไคเนสหรืออัลเทปเลส ประโยชน์ที่อาจได้รับจากโซเดียมเฮปารินใต้ผิวหนังเมื่อเปรียบเทียบกับการไม่ใช้ยาละลายลิ่มเลือดนั้นยังไม่ชัดเจน อย่างไรก็ตาม ในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูงต่อภาวะเส้นเลือดอุดตันในระบบ [เช่น เคยมีภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน มีลิ่มเลือดในหลอดเลือดดำที่ขา ภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ (AF)] การให้โซเดียมเฮปารินทางเส้นเลือดจะช่วยลดโอกาสเกิดเหตุการณ์ลิ่มเลือดอุดตันที่อาจเกิดขึ้นได้

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]