ความผิดปกติของการเคลื่อนไหวของลูกตาโดยไม่มีภาพซ้อน

หากความผิดปกติของการเคลื่อนไหวของตาไม่ได้มาพร้อมกับภาพซ้อน แสดงว่าอาการดังกล่าวมีลักษณะเหนือนิวเคลียสของแผล หรือที่เรียกว่าความผิดปกติของการจ้องมอง ในการตรวจทางคลินิก จะตรวจพบอัมพาตเฉพาะในการเคลื่อนไหวของตาที่เกิดขึ้นพร้อมกันเท่านั้น โดยตรวจพบความบกพร่องในการเคลื่อนไหวแบบเดียวกันในทั้งสองตา โดยลูกตาจะขนานกันโดยที่ทิศทางการจ้องมองยังคงอยู่ หากมีอาการตาเหล่โดยไม่เห็นภาพซ้อน แสดงว่ามีอาการผิดปกติอีกสองอย่าง คือ ตาเหล่พร้อมกันหรือกล้ามเนื้อตาอ่อนแรงระหว่างนิวเคลียส มาพิจารณาสถานการณ์ทั้งสามนี้ตามลำดับกัน

ก. อัมพาตร่วมด้วย

ภาวะอัมพาตที่เกิดขึ้นพร้อมกัน (การเคลื่อนไหวของลูกตาบกพร่องโดยไม่มีการแยกออกจากกันตามแกนตา) มักเกิดจากความเสียหายของศูนย์กลางเหนือนิวเคลียส

• ก. อัมพาตการมองไปทางด้านข้าง
  • ความเสียหายต่อศูนย์รวมการมองของก้านสมอง (โรคหลอดเลือดสมอง เนื้องอก โรคเส้นโลหิตแข็ง พิษ)
  • ความเสียหายต่อศูนย์จ้องมองของเปลือกสมองส่วนหน้าในบริเวณ 8 ผู้ป่วยจะ “มองไปที่รอยโรค” (โรคหลอดเลือดสมอง เนื้องอก กระบวนการฝ่อ บาดแผล)
• II. อัมพาตของการเพ่งมองขึ้น (และเพ่งมองลง) ต่างจากอัมพาตของกล้ามเนื้อตาส่วนนอกตรงที่มีปรากฎการณ์เบลล์ หรือปรากฎการณ์ "ตาตุ๊กตา"
  • เนื้องอกก้านสมอง
  • ภาวะโพรงสมองคั่งน้ำแบบไม่ติดต่อ
  • อัมพาตเหนือนิวเคลียร์แบบก้าวหน้า
  • โรควิปเปิล
  • โรควิลสัน-โคโนวาลอฟ
  • อาการชักของฮันติงตัน
  • โรคสมองบวมหลายจุดแบบก้าวหน้าในมะเร็ง

B. ความผิดปกติอื่น ๆ ของการมอง:

• ภาวะกล้ามเนื้อตาอ่อนแรง (ภาวะที่ดวงตาแกว่งไปมาบนวัตถุคงที่ ซึ่งสังเกตได้ในโรคของสมองน้อย)
• โรคตาพร่ามัวแต่กำเนิด (กลุ่มอาการโคแกน)
• วิกฤตทางจักษุวิทยา
• การเบี่ยงเบนสายตาจากจิตวิเคราะห์

C. ตาเหล่ร่วม

D. Internuclear ophthalmoplegia (โรคหลอดเลือดที่ก้านสมอง โรคปลอกประสาทเสื่อมแข็ง เนื้องอก หรือพบไม่บ่อย - สาเหตุอื่น)

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

ก. อัมพาตร่วมด้วย

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

ก. อัมพาตการมองไปด้านข้าง

การเคลื่อนไหวของลูกตาที่บกพร่องโดยไม่มีการแยกออกจากกันในแกนตาเรียกว่าอัมพาตร่วม ซึ่งมักเกิดจากความเสียหายของศูนย์การจ้องมองเหนือแกนสมองในก้านสมองหรือคอร์เทกซ์ การสั่นตาในภาวะอัมพาตการจ้องมองมักมาพร้อมกับความผิดปกติอื่นๆ การแยกความแตกต่างจากโรคกล้ามเนื้อตาเสื่อมแบบค่อยเป็นค่อยไป (โรคที่ค่อยๆ ดำเนินไป มักมาพร้อมกับอาการหนังตาตก ความผิดปกติของกล้ามเนื้อคอหอย) กับอัมพาตการเคลื่อนไหวของลูกตาทั้งหมดในแกนขนานนั้นไม่ใช่เรื่องยาก อัมพาตร่วมอาจเกิดจาก:

รอยโรคที่บริเวณศูนย์กลางการมองของก้านสมอง ("นิวเคลียส พารา-อับดูเซนส์") ในส่วนหางของพอนส์ รอยโรคในบริเวณนี้ส่งผลให้ไม่สามารถมองเห็นด้านที่ได้รับผลกระทบได้

สาเหตุ:หลอดเลือด (มักเกิดขึ้นในผู้ป่วยสูงอายุ เกิดขึ้นอย่างฉับพลัน โดยมักมีอาการผิดปกติอื่นๆ ร่วมด้วย), เนื้องอก, โรคเส้นโลหิตแข็ง, การมึนเมา (เช่น คาร์บามาเซพีน)

ความเสียหายต่อศูนย์การมองของเปลือกสมองส่วนหน้าในสนาม 8 เมื่อเกิดการระคายเคือง จะมีการเบี่ยงสายตาและศีรษะไปทางด้านตรงข้าม ซึ่งบางครั้งอาจพัฒนาเป็นอาการชักแบบต่อต้านโรคลมบ้าหมู ความเสียหายที่บริเวณนี้ทำให้การมองและศีรษะเบี่ยงไปทางด้านของรอยโรค เนื่องจากกิจกรรมของสนาม 8 ฝั่งตรงข้ามมีอิทธิพลเหนือกว่า (การเบี่ยงสายตาพร้อมกัน) "ผู้ป่วยมองไปที่รอยโรค" ไม่กี่วันหลังจากเกิดรอยโรค ผู้ป่วยสามารถมองตรงไปข้างหน้าได้ แต่ลูกตายังคงกระสับกระส่ายเมื่อพยายามมองไปในทิศทางตรงข้าม เมื่อเวลาผ่านไป แม้แต่ฟังก์ชันนี้ก็จะกลับมาเป็นปกติ แต่การกระตุกตาที่สังเกตได้ระหว่างการละสายตาจากการเคลื่อนไหวยังคงอยู่ โดยมีองค์ประกอบที่รวดเร็วไปทางด้านตรงข้าม การติดตามการเคลื่อนไหวของดวงตายังคงอยู่

สาเหตุของความเสียหายต่อศูนย์กลางการจ้องมองด้านหน้าได้แก่ โรคหลอดเลือดสมอง เนื้องอก (มักมาพร้อมกับอาการระคายเคือง บางครั้งมีอาการผิดปกติทางจิตแบบหน้าผาก); กระบวนการฝ่อ (ในผู้ป่วยสูงอายุ มาพร้อมกับภาวะสมองเสื่อมและความผิดปกติของเปลือกสมองอื่นๆ โดยเฉพาะทางประสาทจิตวิทยา); การบาดเจ็บ (มีข้อบ่งชี้จากประวัติ บางครั้งเป็นการบาดเจ็บภายนอก กระดูกกะโหลกศีรษะแตก อาการทางสมองที่กระทบกระเทือน มีเลือดในน้ำไขสันหลัง และไม่ค่อยพบความผิดปกติทางระบบประสาทอื่นๆ)

อาการอัมพาตจากการจ้องมองแนวนอนทั้งสองข้าง (ปรากฏการณ์ทางระบบประสาทที่หายาก) ได้รับการอธิบายไว้ในโรคเส้นโลหิตแข็ง โรคกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน เลือดออกที่บริเวณคอหอย การแพร่กระจาย ฝีในสมองน้อย และความผิดปกติแต่กำเนิด

II. อัมพาตของสายตามองขึ้นด้านบน (และมองลงด้านล่าง)

อาการอัมพาตของการมองขึ้น (Parinaud's syndrome เมื่อมีอาการผิดปกติของการมองแบบรวมศูนย์) เช่นเดียวกับการมองลง บ่งชี้ถึงการบาดเจ็บที่เทกเมนตัมของส่วน rostral ของสมองส่วนกลาง อย่างไรก็ตาม ควรสังเกตว่าผู้ป่วยจำนวนมาก โดยเฉพาะผู้ป่วยสูงอายุ ที่มีอาการรุนแรงหรือมีอาการมึนงง มักจะมีอาการกระสับกระส่ายของลูกตาเมื่อมองขึ้น อาการอัมพาตจากการมองในแนวตั้งที่แท้จริงสามารถระบุได้ (และแยกความแตกต่างจากอัมพาตของกล้ามเนื้อตาส่วนนอก) โดยมีอาการดังต่อไปนี้:

ปรากฏการณ์เบลล์ ผู้ตรวจจะยกเปลือกตาบนขึ้นอย่างไม่ตั้งใจ เมื่อคนไข้พยายามจะปิดตาอย่างแรง ตรวจพบว่าลูกตาหมุนขึ้นด้านบนโดยไม่ได้ตั้งใจ ปรากฏการณ์ "ตาเหมือนตุ๊กตา" เมื่อคนไข้จ้องไปที่วัตถุที่อยู่ตรงหน้าดวงตา ผู้ตรวจจะก้มศีรษะคนไข้ไปข้างหน้า ในกรณีนี้ สายตาของคนไข้ยังคงจ้องไปที่วัตถุเนื่องจากการจ้องมองขึ้นด้านบน (แม้ว่าการจ้องมองขึ้นด้านบนโดยสมัครใจจะทำให้เกิดอาการอัมพาต)

สาเหตุของภาวะกล้ามเนื้อตาอ่อนแรงแนวตั้งแบบลุกลามอาจรวมถึง:

เนื้องอกของก้านสมอง (สาเหตุทั่วไปที่แสดงออกโดยความผิดปกติของการมองและการทรงตัว อัมพาตครึ่งซีก ความผิดปกติทางระบบประสาทอื่นๆ รวมทั้งอาการบาดเจ็บของสมองส่วนกลาง อาการปวดหัว อาการของความดันในกะโหลกศีรษะที่สูง และในเนื้องอกไพเนียล ยังแสดงอาการถึงวัยแรกรุ่นก่อนวัยได้ด้วย)

ภาวะโพรงสมองน้ำที่ไม่ติดต่อ (สังเกตอาการของความดันในกะโหลกศีรษะเพิ่มขึ้น ในเด็ก ขนาดศีรษะจะใหญ่ขึ้น)

โรคอัมพาตเหนือนิวเคลียร์แบบก้าวหน้า

โรคสตีล-ริชาร์ดสัน-โอลิเดฟสกี้ (พบในผู้ป่วยสูงอายุ โดยมีโรคพาร์กินสันแบบไม่มีการเคลื่อนไหว สมองเสื่อม และอาการกล้ามเนื้อตาอ่อนแรงภายนอกแบบรุนแรงพบได้ไม่บ่อย)

โรควิปเปิล (ยูเวอไอติส, สมองเสื่อม, โรคทางเดินอาหาร)

โรควิลสัน-โคโนวาลอฟ

อาการชักของฮันติงตัน

โรคสมองเสื่อมหลายจุดแบบก้าวหน้าในโรคมะเร็ง

B. ความผิดปกติทางสายตาอื่น ๆ

ความผิดปกติทางสายตาอื่น ๆ (ซึ่งแสดงออกมาบางส่วนเป็นความยากลำบากในการอ่าน) ควรกล่าวถึงโดยย่อด้วย:

โรคกล้ามเนื้อตาอ่อนแรง เป็นโรคที่ดวงตาจะสั่นเมื่ออยู่กับที่ พบได้ในโรคของสมองน้อย

อาการตาพร่ามัวแต่กำเนิดหรือกลุ่มอาการโคแกน หากต้องการเปลี่ยนการมองไปยังวัตถุอื่น ผู้ป่วยจะต้องหันศีรษะไปไกลกว่าวัตถุที่หยุดนิ่ง เมื่อดวงตาจ้องไปที่วัตถุอีกครั้งจากตำแหน่งที่มีการหมุนศีรษะมากเกินไป ศีรษะจะหันกลับไปในทิศทางที่ถูกต้อง กระบวนการนี้ทำให้เกิดการเคลื่อนไหวของศีรษะที่แปลกประหลาด (ซึ่งต้องแยกความแตกต่างจากอาการกระตุก) รวมถึงความยากลำบากในการอ่านและเขียน (ต้องแยกความแตกต่างจากอาการอเล็กเซียแต่กำเนิด)

วิกฤตทางสายตาคือการที่ดวงตาเบี่ยงไปด้านใดด้านหนึ่งโดยไม่ได้ตั้งใจ หรือบ่อยครั้งเบี่ยงขึ้นไป ก่อนหน้านี้พบอาการนี้ในโรคพาร์กินสันหลังอักเสบ ซึ่งเป็นอาการเริ่มต้นของโรคนี้ (โดยบ่งชี้จากประวัติของโรค เช่น มีไข้สูง มีอาการนอกพีระมิดอื่นๆ ซึ่งช่วยแยกแยะโรคฮิสทีเรียออกจากโรคนี้ได้) ปัจจุบัน สาเหตุที่พบได้บ่อยที่สุดคืออาการข้างเคียงของยารักษาโรคจิตเวช

การจ้องมองที่เบี่ยงเบนทางจิตใจ

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

C. ตาเหล่ร่วม

อาการตาเหล่ร่วมจะมีลักษณะดังนี้ สังเกตได้ตั้งแต่วัยเด็ก

มักมาพร้อมกับการมองเห็นที่ลดลง (ตาขี้เกียจ) เมื่อตรวจการเคลื่อนไหวของลูกตา จะสังเกตเห็นตาเหล่ ซึ่งตาข้างหนึ่งไม่เคลื่อนไหวในทิศทางใดทิศทางหนึ่ง

ในการตรวจการเคลื่อนไหวของตาแยกกัน เมื่อปิดตาข้างหนึ่ง การเคลื่อนไหวของตาอีกข้างหนึ่งก็จะเกิดขึ้นเต็มที่

ตาที่ไม่โฟกัส (ซึ่งผู้ตรวจปิดตาไว้) เบนไปด้านใดด้านหนึ่ง (consensus divergent หรือ convergent strabismus) ปรากฏการณ์นี้อาจเกิดขึ้นสลับกันในทั้งสองตา (consensus alternating strabismus เช่น divergent) และอาจตรวจพบได้จากการทดสอบปิดตา ตาเหล่ยังเป็นผลมาจากความผิดปกติแต่กำเนิดหรือที่เกิดขึ้นในระยะเริ่มต้นของการทรงตัว (สมดุล) ของกล้ามเนื้อตา มักมาพร้อมกับการลดลงของความสามารถในการมองเห็นในตาข้างหนึ่ง และไม่มีความสำคัญทางระบบประสาทโดยเฉพาะ

[ 14 ], [ 15 ]

D. โรคกล้ามเนื้อตาอ่อนแรงระหว่างนิวเคลียส

โรคกล้ามเนื้อตาอ่อนแรงแบบอินเตอร์นิวเคลียร์ทำให้เกิดการรบกวนแกนตาโดยไม่มีอาการเห็นภาพซ้อน การบาดเจ็บของมัดกล้ามเนื้อตามยาวด้านในระหว่างศูนย์การมองของก้านสมองและนิวเคลียสกล้ามเนื้อตาทำให้แรงกระตุ้นการมองด้านข้างจากศูนย์ก้านสมองและนิวเคลียสอะบดูเซนส์ข้างเดียวกันไปขัดขวางนิวเคลียสเส้นประสาทที่สามซึ่งอยู่ในช่องปาก ซึ่งควบคุมกล้ามเนื้อเรกตัสภายในของตาข้างตรงข้าม ตาที่หุบเข้าจะเคลื่อนไปด้านข้างได้ง่าย ตาที่หุบเข้าจะไม่ข้ามเส้นกึ่งกลาง อย่างไรก็ตาม การบรรจบกันจะคงอยู่ทั้งสองข้าง เนื่องจากแรงกระตุ้นไปยังตาทั้งสองข้างจากศูนย์การบรรจบกันที่อยู่ด้านหน้า (นิวเคลียส Perlia) ทำให้ตาที่ "เป็นอัมพาต" เคลื่อนไปพร้อมกับตาที่ "ไม่เป็นอัมพาต"

ภาวะกล้ามเนื้อตาอ่อนแรงระหว่างนิวเคลียสแบบสมบูรณ์เกิดขึ้นได้ยาก แต่ผู้ป่วยหลายรายที่มีภาวะกล้ามเนื้อตาอ่อนแรงระหว่างนิวเคลียสแบบบางส่วนจะมีการเคลื่อนไหวของตาแบบช้าๆ ของลูกตาที่หดเข้าเท่านั้น

สาเหตุของโรคกล้ามเนื้อตาอ่อนแรงจากระหว่างนิวเคลียสมักเกิดจากหลอดเลือดที่ทำลายก้านสมอง โรคปลอกประสาทเสื่อมแข็ง หรือเนื้องอก ในบางกรณีที่พบได้ไม่บ่อยนักที่อาการตาพร่ามัวอาจเกิดจากสาเหตุอื่น เช่น เป็นส่วนหนึ่งของกลุ่มอาการหลอดเลือดแดงอักเสบจากเซลล์ยักษ์

การศึกษาการวินิจฉัยโรคกล้ามเนื้อตาอ่อนแรงระหว่างนิวเคลียส

• การวิเคราะห์เลือดทั่วไปและทางชีวเคมี
• MRI หรือ CT,
• กระตุ้นศักยภาพในรูปแบบต่างๆ
• การตรวจน้ำไขสันหลัง ก้นสมอง ปรึกษาจักษุแพทย์

โรคอัมพาตจากการจ้องมองโดยรวมคือภาวะที่ไม่สามารถขยับการจ้องมองไปในทิศทางใดก็ได้ตามต้องการ (ภาวะกล้ามเนื้อตาอ่อนแรงทั้งหมด) โรคอัมพาตจากการจ้องมองโดยรวมที่เกิดขึ้นโดยลำพังนั้นพบได้น้อย โดยมักจะมาพร้อมกับอาการของการได้รับผลกระทบต่อโครงสร้างที่อยู่ติดกัน

สาเหตุหลัก:ภาวะกล้ามเนื้อตาอ่อนแรง, กลุ่มอาการกิลแลง-บาร์เร, โรคกล้ามเนื้ออ่อนแรง, โรคตาจากต่อมไทรอยด์ (โดยเฉพาะเมื่อรวมกับโรคกล้ามเนื้ออ่อนแรง); กลุ่มอาการกล้ามเนื้อตาอ่อนแรงภายนอกแบบเรื้อรังที่ค่อยๆ แย่ลง; โรควิลสัน-โคโนวาลอฟ; ต่อมใต้สมองโป่งพอง; โรคโบทูลิซึม; บาดทะยัก; โรคทางระบบประสาทแบบเหนือแกนสมองแบบค่อยๆ แย่ลง; พิษจากยากันชัก; โรคสมองเวอร์นิเก้; รอยโรคที่พอนทีนหรือเมโซเดียนเซฟาลอนทั้งสองข้างเฉียบพลัน, ภาวะอะเบตาลิโปโปรตีนในเลือดต่ำ, โรคสมองจากเอชไอวี, โรคอัลไซเมอร์, โรคต่อมหมวกไตเสื่อม, โรคคอร์ติโคบาซาลเสื่อม, โรค Fahr, โรคโกเชอร์, โรค Leigh, โรคมะเร็งระบบประสาท, โรคซิฟิลิสในระบบประสาท, โรคพารานีพลาสติก, โรควิปเปิล

เพื่อชี้แจงการวินิจฉัยจะใช้ MRI การทดสอบกล้ามเนื้ออ่อนแรง และ EMG ต้องแยกโรคโบทูลิซึมออก

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]