อาการแพ้ยา: สาเหตุ อาการ การวินิจฉัย การรักษา

อาการแพ้ยาเป็นปฏิกิริยาทางภูมิคุ้มกัน อาการมีตั้งแต่เล็กน้อยไปจนถึงรุนแรง ได้แก่ ผื่นผิวหนัง อาการแพ้รุนแรง และอาการคลื่นไส้อาเจียน การวินิจฉัยทำได้โดยการตรวจทางผิวหนัง การทดสอบทางผิวหนังเป็นเพียงข้อมูลเบื้องต้น การรักษาประกอบด้วยการหยุดใช้ยา การให้ยาแก้แพ้ (หากจำเป็น) และบางครั้งอาจต้องลดความไวต่อยา

ต้องแยกแยะอาการแพ้ยาจากพิษและผลข้างเคียงที่อาจเกิดขึ้นเมื่อใช้ยาแต่ละชนิดหรือยาหลายชนิดร่วมกัน

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

กลไกการเกิดโรค

โปรตีนบางชนิดและยาโพลีเปปไทด์ส่วนใหญ่ (เช่น อินซูลิน แอนติบอดีเพื่อการรักษา) สามารถกระตุ้นการผลิตแอนติบอดีได้โดยตรง อย่างไรก็ตาม ยาส่วนใหญ่ทำหน้าที่เป็นแฮปเทน ซึ่งจะจับกับโปรตีนในซีรั่มหรือในเซลล์อย่างโคเวเลนต์ ซึ่งรวมถึงโปรตีนที่ประกอบเป็นโมเลกุลของคอมเพล็กซ์ฮิสโตคอมแพทิบิลิตี้หลัก (MHC) การจับนี้ทำให้โปรตีนเหล่านี้มีภูมิคุ้มกัน กระตุ้นการผลิตแอนติบอดีต่อต้านยา การตอบสนองของเซลล์ทีต่อยา หรือทั้งสองอย่าง แฮปเทนยังสามารถจับกับโมเลกุล MHC คลาส II โดยตรงได้ ทำให้เซลล์ทีทำงานได้โดยตรง โปรแฮปเทนจะกลายเป็นแฮปเทนผ่านปฏิกิริยาเมตาบอลิซึม ตัวอย่างเช่น เพนิซิลลินเองไม่ใช่แอนติเจน แต่ผลิตภัณฑ์จากการย่อยสลายหลัก คือ กรดเบนซิลเพนิซิลลิก สามารถรวมกับโปรตีนในเนื้อเยื่อเพื่อสร้างเบนซิลเพนิซิลโลอิล (BPO) ซึ่งเป็นตัวกำหนดแอนติเจนที่สำคัญ ยาบางชนิดจับกับและกระตุ้นตัวรับเซลล์ที (TCR) โดยตรง ความสำคัญทางคลินิกของการจับกับ TCR ที่ไม่ใช่แฮปเทนยังคงต้องพิสูจน์กันต่อไป

ยังไม่ชัดเจนว่าการแพ้ยาในขั้นต้นเกิดขึ้นได้อย่างไรและกลไกภูมิคุ้มกันโดยกำเนิดมีส่วนเกี่ยวข้องในตอนแรกอย่างไร แต่เมื่อยากระตุ้นการตอบสนองของภูมิคุ้มกันแล้ว จะเห็นการตอบสนองต่อยาอื่นๆ ในกลุ่มและระหว่างยาในกลุ่มนั้น ตัวอย่างเช่น ผู้ป่วยที่ไวต่อเพนนิซิลลินมีแนวโน้มที่จะตอบสนองต่อเพนนิซิลลินกึ่งสังเคราะห์ (เช่น อะม็อกซีซิลลิน คาร์เบนิซิลลิน ทิคาร์ซิลลิน) มาก และผู้ป่วยดังกล่าวประมาณ 10% จะมีปฏิกิริยากับเซฟาโลสปอริน ซึ่งมีโครงสร้างเบตาแลกแทมที่คล้ายกัน อย่างไรก็ตาม ปฏิกิริยาที่เห็นได้ชัดบางอย่าง (เช่น ระหว่างยาปฏิชีวนะซัลโฟนาไมด์และยาที่ไม่ใช่ยาปฏิชีวนะ) มีแนวโน้มที่จะเกิดจากความไวต่อปฏิกิริยาภูมิแพ้มากกว่าปฏิกิริยาที่เห็นได้ชัดของภูมิคุ้มกัน ดังนั้น ปฏิกิริยาที่เห็นได้ชัดทั้งหมดจึงไม่ใช่การแพ้ยา ตัวอย่างเช่น อะม็อกซีซิลลินทำให้เกิดผื่น แต่ผื่นไม่ได้เกิดจากภูมิคุ้มกันและไม่ขัดขวางการใช้ยานี้ในอนาคต

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

อาการ แพ้ยา

อาการและอาการแสดงแตกต่างกันขึ้นอยู่กับผู้ป่วยและยา และยาชนิดเดียวกันอาจทำให้เกิดปฏิกิริยาที่แตกต่างกันในผู้ป่วยแต่ละราย อาการที่ร้ายแรงที่สุดคืออาการแพ้รุนแรง ซึ่งมักพบได้บ่อยกว่า คือ ผื่นลมพิษ และไข้ ส่วนอาการแพ้ยาอย่างต่อเนื่องเกิดขึ้นได้น้อย

มีอาการทางคลินิกที่โดดเด่นอื่นๆ อาการป่วยจากซีรั่มมักเริ่ม 7 ถึง 10 วันหลังจากได้รับยา โดยมีลักษณะเด่นคือมีไข้ ปวดข้อ และผื่น กลไกการเกิดโรคเกี่ยวข้องกับการสร้างคอมเพล็กซ์ยาและแอนติบอดีและการทำงานของคอมพลีเมนต์ ผู้ป่วยบางรายอาจมีอาการข้ออักเสบรุนแรง อาการบวมน้ำ หรือมีอาการทางระบบทางเดินอาหาร อาการจะหายเองและคงอยู่ 1 ถึง 2 สัปดาห์ ยาปฏิชีวนะเบตาแลกแทมและซัลโฟนาไมด์ เดกซ์แทรนเหล็ก และคาร์บามาเซพีน เป็นสาเหตุที่พบบ่อยที่สุด

โรคโลหิตจางจากเม็ดเลือดแดงแตกเกิดขึ้นเมื่อมีการสร้างคอมเพล็กซ์แอนติบอดี-ยา-เม็ดเลือดแดง หรือเมื่อยา (เช่น เมทิลโดปา) เปลี่ยนแปลงเยื่อหุ้มเม็ดเลือดแดง ทำให้แอนติเจนที่กระตุ้นให้เกิดการสร้างแอนติบอดีต่อตัวเองถูกเปิดเผย ยาบางชนิดทำให้เกิดความเสียหายต่อปอด โรคไตอักเสบแบบท่อไตและเนื้อเยื่อระหว่างหลอดเป็นอาการแพ้ไตที่พบบ่อย เมธิซิลลิน ยาต้านจุลชีพ และไซเมทิดีนเป็นสาเหตุที่พบบ่อย ไฮดราลาซีนและโพรเคนาไมด์อาจทำให้เกิดกลุ่มอาการคล้ายโรค SLE กลุ่มอาการนี้ค่อนข้างไม่ร้ายแรง โดยไม่ส่งผลกระทบต่อไตและระบบประสาทส่วนกลาง ผลการทดสอบแอนติบอดีต่อนิวเคลียสเป็นบวก เพนิซิลลามีนอาจทำให้เกิดโรค SLE และโรคภูมิต้านทานตนเองอื่นๆ (เช่น โรคกล้ามเนื้ออ่อนแรง)

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

การวินิจฉัย แพ้ยา

การวินิจฉัยจะทำเมื่อเกิดปฏิกิริยากับยาภายในระยะเวลาสั้นๆ ตั้งแต่ไม่กี่นาทีจนถึงไม่กี่ชั่วโมงหลังจากรับประทานยา อย่างไรก็ตาม ผู้ป่วยหลายรายรายงานว่าเกิดปฏิกิริยาในภายหลังโดยไม่ทราบสาเหตุ ในบางกรณี เมื่อไม่สามารถหาสารทดแทนที่เทียบเท่าได้ (เช่น เพนิซิลลินในการรักษาโรคซิฟิลิส) จำเป็นต้องทำการทดสอบทางผิวหนัง

การทดสอบทางผิวหนัง การทดสอบทางผิวหนังในกรณีที่มีอาการแพ้แบบทันที (เกิดจาก IgE) ช่วยในการวินิจฉัยอาการแพ้ต่อยาปฏิชีวนะเบตาแลกแทม ซีรั่มจากต่างประเทศ (จากต่างถิ่น) วัคซีนบางชนิด และฮอร์โมนโพลีเปปไทด์ อย่างไรก็ตาม ผู้ป่วยที่ตอบสนองต่อเพนิซิลลินเพียง 10-20% เท่านั้นที่มีผลการทดสอบทางผิวหนังเป็นบวก สำหรับยาหลายชนิด (รวมทั้งเซฟาโลสปอริน) การทดสอบไม่น่าเชื่อถือ และเนื่องจากการทดสอบวินิจฉัยเฉพาะอาการแพ้ที่เกิดจาก IgE จึงไม่สามารถทำนายการเกิดผื่นแดงที่เกิดจากเชื้อแบคทีเรีย โรคโลหิตจางจากเม็ดเลือดแดงแตก หรือไตอักเสบได้

การทดสอบทางผิวหนังด้วยเพนิซิลลินมีความจำเป็นสำหรับผู้ป่วยที่มีประวัติอาการแพ้เฉียบพลันที่ต้องรับการรักษาด้วยเพนิซิลลิน โดยจะใช้ BPO-polylysine conjugate และเพนิซิลลิน G ร่วมกับฮีสตามีนและน้ำเกลือเป็นตัวควบคุม โดยจะใช้การทดสอบแบบสะกิดก่อน หากผู้ป่วยมีประวัติอาการแพ้รุนแรง ควรเจือจางน้ำยา 100 เท่าสำหรับการทดสอบครั้งแรก หากการทดสอบแบบสะกิดให้ผลเป็นลบ สามารถทำการทดสอบแบบฉีดเข้าชั้นผิวหนังได้ หากการทดสอบทางผิวหนังให้ผลเป็นบวก การรักษาด้วยเพนิซิลลินกับผู้ป่วยอาจทำให้เกิดอาการแพ้อย่างรุนแรง หากผลการทดสอบเป็นลบ แสดงว่าไม่น่าจะเกิดอาการแพ้รุนแรง แต่ก็ไม่ถึงกับตัดออก แม้ว่าการทดสอบทางผิวหนังด้วยเพนิซิลลินจะไม่ทำให้เกิดอาการแพ้แบบ de novo แต่ผู้ป่วยจะต้องได้รับการทดสอบทันทีก่อนเริ่มการบำบัดด้วยเพนิซิลลิน

ในการทดสอบผิวหนังเพื่อหาซีรั่มจากสารแปลกปลอม ผู้ป่วยที่ไม่มีประวัติภูมิแพ้และไม่เคยได้รับซีรั่มจากม้ามาก่อน จะต้องทดสอบด้วยการทดสอบสะกิด โดยใช้สารละลายเจือจาง 1:10 ก่อน หากผลการทดสอบเป็นลบ ให้ฉีดซีรั่มเจือจาง 1:1000 จำนวน 0.02 มิลลิลิตรเข้าชั้นผิวหนัง ในผู้ป่วยที่มีความไวต่อสิ่งเร้า อาจเกิดผื่นลมพิษที่มีเส้นผ่านศูนย์กลางมากกว่า 0.5 ซม. ภายใน 15 นาที ผู้ป่วยทุกรายที่เคยได้รับซีรั่มมาแล้ว ไม่ว่าจะมีอาการแพ้หรือไม่ และมีประวัติสงสัยว่าแพ้ จะต้องทดสอบด้วยสารละลายเจือจาง 1:1000 ก่อน ผลการทดสอบเป็นลบจะตัดความเป็นไปได้ของการเกิดอาการแพ้อย่างรุนแรง แต่ไม่สามารถทำนายการเกิดอาการแพ้จากซีรั่มในอนาคตได้

การทดสอบอื่น ๆ การทดสอบการกระตุ้นยาใช้ยาที่อาจทำให้เกิดอาการแพ้ในปริมาณที่เพิ่มขึ้นจนกระทั่งเกิดอาการแพ้ การทดสอบนี้ดูเหมือนจะปลอดภัยและมีประสิทธิภาพเมื่อดำเนินการภายใต้การดูแล การทดสอบยาทางโลหิตวิทยา ได้แก่ การทดสอบแอนติโกลบูลินโดยตรงและโดยอ้อม การทดสอบยาที่ทำให้เกิดอาการแพ้ประเภทอื่น ๆ (เช่น RAST การปลดปล่อยฮีสตามีน การสลายเม็ดเลือดของเซลล์มาสต์หรือเบโซฟิล การเปลี่ยนแปลงของลิมโฟไซต์) ไม่น่าเชื่อถือหรือเป็นการทดลอง

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

การวินิจฉัยที่แตกต่างกัน

ต้องแยกแยะอาการแพ้ยาจากพิษและผลข้างเคียงที่อาจเกิดขึ้นเมื่อใช้ยาแต่ละชนิดหรือยาหลายชนิดร่วมกัน

การรักษา แพ้ยา

การรักษาประกอบด้วยการหยุดใช้ยาที่ทำให้เกิดอาการแพ้ อาการและอาการบ่นส่วนใหญ่จะชัดเจนขึ้นภายในไม่กี่วันหลังจากหยุดใช้ยา การบำบัดเสริมสำหรับอาการแพ้เฉียบพลันประกอบด้วยยาแก้แพ้สำหรับอาการคัน ยาต้านการอักเสบที่ไม่ใช่สเตียรอยด์สำหรับอาการปวดข้อ กลูโคคอร์ติคอยด์สำหรับอาการแพ้ที่รุนแรงกว่า (เช่น ผิวหนังลอกเป็นขุย หลอดลมหดเกร็ง) และอะดรีนาลีนสำหรับอาการแพ้รุนแรง ภาวะต่างๆ เช่น ไข้จากยา ผื่นผิวหนังที่ไม่คัน และอาการแพ้เล็กน้อยจากระบบอวัยวะอื่นๆ ไม่จำเป็นต้องได้รับการรักษา (สำหรับการรักษาอาการแพ้ทางคลินิกที่เฉพาะเจาะจง โปรดดูบทอื่นๆ ในเอกสารเผยแพร่นี้)

การลดความไว การลดความไวอย่างรวดเร็วอาจจำเป็นในกรณีที่มีความไวที่ชัดเจนและเมื่อจำเป็นต้องใช้ยานี้ในกรณีที่ไม่มีทางเลือกอื่น หากเป็นไปได้ ควรดำเนินการลดความไวร่วมกับแพทย์ผู้เชี่ยวชาญด้านภูมิแพ้ ขั้นตอนนี้จะไม่ดำเนินการกับผู้ป่วยที่มีอาการสตีเวนส์-จอห์นสัน ก่อนการลดความไว ควรมี 0 ₂อะดรีนาลีน และอุปกรณ์ช่วยชีวิตอื่นๆ สำหรับการช่วยชีวิตในกรณีอาการแพ้รุนแรงอยู่เสมอ

การลดความไวต่อยาจะทำโดยค่อยๆ เพิ่มปริมาณสารก่อภูมิแพ้ที่ให้ทุกๆ 30 นาที โดยเริ่มจากปริมาณต่ำสุดที่ทำให้เกิดอาการแพ้แบบไม่แสดงอาการ จากนั้นจึงค่อยเพิ่มปริมาณให้เท่ากับปริมาณที่ใช้ในการรักษา ผลของขั้นตอนนี้ขึ้นอยู่กับการที่ยาอยู่ในซีรั่มของเลือดตลอดเวลา และไม่ควรหยุดการใช้ยา การลดความไวต่อยาจะตามด้วยการให้ยาในปริมาณเต็มตามขนาดที่ใช้ในการรักษา ปฏิกิริยาไวเกินมักจะสังเกตเห็นภายใน 24-48 ชั่วโมงหลังจากหยุดการใช้ยา ปฏิกิริยาเล็กน้อย (เช่น อาการคัน ผื่น) มักจะสังเกตเห็นได้ระหว่างการลดความไวต่อยา

สำหรับเพนนิซิลิน อาจใช้วิธีการรับประทานหรือฉีดเข้าเส้นเลือดดำได้ แต่ไม่แนะนำให้ฉีดเข้าใต้ผิวหนังหรือกล้ามเนื้อ หากผลการทดสอบอินทราเดอร์มอลเป็นบวก ให้ฉีดเข้าเส้นเลือดดำ 100 ยูนิต (หรือ mcg)/มล. ในบอลลูนขนาด 50 มล. (รวม 5,000 ยูนิต) ช้าๆ เป็นครั้งแรก หากไม่มีอาการใดๆ ให้ค่อยๆ เพิ่มอัตราการฉีดจนบอลลูนหมดภายใน 20 ถึง 30 นาที จากนั้นจึงทำซ้ำขั้นตอนด้วยความเข้มข้น 1,000 หรือ 10,000 ยูนิต/มล. ตามด้วยขนาดยาที่ใช้ในการรักษาเต็มจำนวน หากเกิดอาการแพ้ใดๆ ในระหว่างขั้นตอน ควรลดอัตราการฉีดและให้ผู้ป่วยได้รับการบำบัดด้วยยาที่เหมาะสม หากผลการทดสอบสะกิดเพนนิซิลินเป็นบวก หรือหากผู้ป่วยมีอาการแพ้รุนแรง ควรลดขนาดยาเริ่มต้นลง

สำหรับการลดความไวต่อยาต่อระบบทางเดินหายใจ ให้เริ่มด้วยขนาดยา 100 หน่วย (มก.) จากนั้นจึงเพิ่มขนาดยาเป็นสองเท่าทุก ๆ 15 นาที จนถึง 400,000 หน่วย (ขนาดยา 13) จากนั้นจึงให้ยาทางหลอดเลือด และหากเกิดอาการแพ้ ให้รักษาด้วยยาต้านอาการแพ้ชนิดรุนแรงที่เหมาะสม

สำหรับไตรเมโทพริม-ซัลฟาเมทอกซาโซลและแวนโคไมซิน ใช้วิธีเดียวกันกับเพนิซิลลิน

สำหรับซีรั่มจากสารพันธุกรรม หากผลการทดสอบทางผิวหนังของซีรั่มจากสารพันธุกรรมเป็นบวก แสดงว่ามีความเสี่ยงต่อการเกิดอาการแพ้อย่างรุนแรงสูงมาก หากจำเป็นต้องรักษาด้วยซีรั่ม จะต้องเริ่มด้วยการลดความไวก่อน การทดสอบทางผิวหนังใช้เพื่อกำหนดขนาดเริ่มต้นที่เหมาะสมสำหรับการลดความไว โดยเลือกขนาดต่ำสุดที่ได้จากการเจือจาง (ความเข้มข้นที่ไม่มีปฏิกิริยาหรือมีปฏิกิริยาเพียงเล็กน้อย) ฉีดสารละลายนี้ 0.1 มล. ใต้ผิวหนังหรือฉีดเข้าเส้นเลือดดำช้าๆ แม้ว่าการฉีดเข้าเส้นเลือดดำจะไม่ใช่วิธีปกติ แต่ต้องมีการดูแลทางการแพทย์จนกว่าจะได้ความเข้มข้นที่เหมาะสมในการรักษาและอัตราการให้ยา หากไม่มีปฏิกิริยาใดๆ เกิดขึ้นภายใน 15 นาที ให้เพิ่มขนาดยาเป็นสองเท่าหลังจากผ่านไป 15 นาทีเพื่อให้ได้ซีรั่มที่ไม่มีการเจือจาง 1 มล. ให้ทำซ้ำขนาดยานี้เข้ากล้ามเนื้อ และหากไม่มีปฏิกิริยาใดๆ เกิดขึ้นภายใน 15 นาทีถัดไป ให้ฉีดขนาดยาเต็ม หากเกิดปฏิกิริยาขึ้น อาจยังรักษาได้ ให้ลดขนาดยาแล้วจึงให้ยาแก้แพ้ เช่น ยาแก้ลมพิษเฉียบพลัน และจากนั้นจึงค่อยเพิ่มขนาดยาเพียงเล็กน้อย

พยากรณ์

เมื่อเวลาผ่านไป อาการแพ้จะลดลง IgE มีอยู่ในผู้ป่วย 90% ภายใน 1 ปีหลังจากเกิดอาการแพ้ และมีเพียง 20-30% หลังจาก 10 ปีเท่านั้น สำหรับผู้ป่วยที่มีประวัติอาการแพ้รุนแรง แอนติบอดีต่อยาจะคงอยู่ได้นานขึ้น ผู้ป่วยที่มีอาการแพ้ยาควรได้รับการเตือนให้หลีกเลี่ยงการใช้ยาและสวมสร้อยข้อมือระบุตัวตนหรือสร้อยข้อมือ "เตือน" และควรทำเครื่องหมายในประวัติการรักษาด้วย

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]